Hidrocefalia Infancia

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La hidrocefalia en la infancia
1. Prlogo
2. Concepto y fisiopatologa de la Hidrocefalia
3. Manifestaciones clnicas, diagnstico y tratamiento
4. Clasificacin de la Hidrocefalia
. !"cnica de la #entric$lostoma
%. &eri'acin 'entrc$lo peritoneal
(. &eri'acin #entrc$lo )trial
*. &eri'acin #entrc$lo Ple$ral
+. #entric$locisternostoma ,ndoscpica del ---
1.. Hemorragia de la matri/ germinati'a e Hidrocefalia
11. Colapso 'entric$lar sintom0tico
12. -nfeccin del 1istema &eri'ati'o
13. Mane2o )nest"sico de la Hidrocefalia
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Prlogo
La hidrocefalia constituye una de las enfermedades ms frecuentes dentro de la Neurociruga peditrica. u
diagnstico y tratamiento suele ser una prctica cotidiana en el !ue hacer de un Neurocirujano, pero
cuando no se tiene el entrenamiento necesario, ni se dispone de sistemas derivativos seg"n el tipo de
hidrocefalia o en el mejor de los casos no se cuente con la ciruga endoscpica, se puede convertir en una
patologa de difcil control, acompa#arse de alta morbi$mortalidad y llegar a constituir un verdadero
problema de salud. %asado en estos argumentos es !ue nos motivamos a preparar este material didctico.
&l mismo se desarrolla de forma sencilla y re"ne los conocimientos y e'periencias de nuestro servicio, as
como el resultado de revisiones e investigaciones llevadas a cabo por los autores. (e tal forma, el objetivo
es !ue sirva como gua para residentes, especialistas en neurociruga y m)dicos vinculados a la atencin
peditrica. &l libro est estructurado en *+ temas, en ellos se combinan los aspectos tericos y prcticos
necesarios para un mejor abordaje a la enfermedad, as como nos referimos al tratamiento de algunas
complicaciones post !uir"rgicas de difcil control y al manejo anest)sico de la patologa.
Los a$tores.
Capit$lo 1
Concepto y fsiopatologa de la
Hidrocefalia
&l t)rmino hidrocefalia deriva de las palabras griegas ,hidro, !ue significa agua y ,c)falo, cabe-a. .omo
indica su nombre, es una condicin donde la principal caracterstica es la acumulacin e'cesiva de l!uido
en el cerebro /*0. Lo anterior produce un trastorno hidrodinmico y ocasiona un aumento del compartimiento
l!uido dentro del sistema nervioso central justificado por alteraciones en su produccin, circulacin y
absorcin.
&n algunas condiciones hay p)rdida de sustancia cerebral a consecuencia de eventos traumticos, lesiones
vasculares y otros en las !ue se reempla-a el compartimiento paren!uimatoso por l!uido cefalorra!udeo,
sin !ue ocurra un trastorno hidrodinmico1 por lo tanto estas alteraciones como la llamada e' vacuo no son
consideradas hidrocefalias.
&pidemiologa
La prevalencia est estimada en *$*,23. La incidencia de la hidrocefalia como patologa simple cong)nita
es 4 5,6$*,7 por cada *555 nacimientos /los ndices publicados varan entre 5,+ y 8,2 cada *555
nacimientos0 /+0..uando se asocia a una disrrafia espinal puede oscilar entre *,8 a +,6 9 *555 nacidos, la
forma cong)nita ligada al cromosoma :, representa menos del + 3 de todas las hidrocefalias /80.
3ases anatmicas y fisiolgicas
Prod$ccin.
&l L!uido .efalorra!udeo /L.;0< =cupa el +53 del volumen de la cavidad
craneana. &s producido principalmente por los ple'os coroideos de los ventrculos cerebrales,
especialmente los laterales, aun!ue se ha demostrado produccin a e'pensas del ep)ndimo y par)n!uima
cerebral, a un d)bito estable cercano a los +5 ml 9h tanto en el ni#o como en adultos1 No e'isten datos del
volumen de produccin en el periodo neonatal. &sta produccin no est influenciada por las variaciones
fisiolgicas de la Presin >ntracraneal /P>.0 y solo disminuye con niveles muy elevados de esta o gracias a
los mecanismos de compensacin !ue busca el cerebro. &sta secrecin es un fenmeno activo !ue
re!uiere energa pudiendo ser alterado por depresores del metabolismo /?0.
La circ$lacin del LC4
.ada ventrculo lateral se comunica con el tercer ventrculo "nico y mediano, por el agujero de @onro. &l
tercer ventrculo se comunica por un estrecho corredor /el acueducto de ilvio0 con el cuarto ventrculo,
situado entre la protuberancia y el bulbo hacia adelante, y el cerebelo hacia atrs. &l cuarto ventrculo se
abre por un orificio inferior /agujero de @agendie0 y dos orificios laterales /agujeros de LuschAa0, en los
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espacios !ue rodean el enc)falo /espacio subaracnoideo y cisternas de la base0. &l L.; fluye hacia el
espacio subaracnoideo del cerebro y el ra!uis por mecanismos complejos hasta los sitios de absorcin. e
trata de un flujo pulstil dependiendo del flujo vascular en forma de oleadas con movimientos antergrados y
retrgrados /2,B0. &l volumen promedio de L.; en reci)n nacidos es de 25 ml y en ni#os mayores de 65
ml.
4ea5sorcin.
&l L.; es reabsorbido por las vellosidades aracnoideas y granulaciones de Pachionni las cuales son
ap)ndices de aracnoides locali-ados en las conve'idades cerebrales !ue se proyectan en los senos
durales, desde donde retorna el l!uido hacia la circulacin venosa por un fenmeno pasivo !ue depende de
los gradientes de presin entre el espacio subaracnoideo y el seno. La absorcin es lineal por encima de
una presin inicial, igual a la presin venosa sinusal /2 cm. de agua con el paciente en dec"bito0. =tras
vas, como la reabsorcin ependimaria hacia el espacio e'tracelular y los manguitos radiculares de los
nervios espinales, solo funcionan en condiciones patolgicas /C0.
Dl nacimiento las vellosidades aracnoideas no estn aun aptas1 y su maduracin se sigue en conjunto con la
capacidad de absorcin durante los primeros meses de vida. La P>. definida como presin hidrosttica del
L.;, es resultante de la secrecin activa del L.; y de las resistencias opuestas a la circulacin y la
absorcin. La P>. es el punto de e!uilibrio entre la secrecin y la absorcin /70.
&n el periodo neonatal la P>. es de + a ? cm de agua, estabili-ndose a los valores del adulto en la medida
en !ue se osifica el crneo y se cierran las suturas y fontanelas.
6isiopatologa de la hidrocefalia.
(e los conceptos anteriores entendemos !ue, en teora, la hidrocefalia puede aparecer por tres
mecanismos< hiperproduccin de L.;, aumento de la resistencia a la circulacin de L.;, o aumento de la
resistencia a la absorcin por aumento de la presin venosa.
La consecuencia de cual!uiera de los tres mecanismos es un aumento en la presin del L.; para mantener
el e!uilibrio entre la secrecin y la absorcin. Por lo tanto, la dilatacin ventricular no es el resultado de la
desigualdad entre secrecin y absorcin, sino, !ue esta es secundaria al aumento de presin hidrosttica de
L.;. Los mecanismos !ue preceden la dilatacin del sistema son multifactoriales e intervienen en
diferentes momentos de su formacin. &s probable !ue el mecanismo inicial sea la compresin del sector
vascular y una modificacin de la distribucin del L.; y los l!uidos e'tracelulares. D largo pla-o, la
destruccin tisular es la !ue contribuye a la dilatacin de los ventrculos /6$**0.
Hiperprod$ccin de LC4.
La velocidad de produccin del L.; en condiciones normales es apro'imadamente de 5.82 ml por minuto lo
!ue e!uivale a ?75 .. por da .Los papilomas del ple'o coroideo pueden originar hidrocefalia por dos
mecanismos bsicos , la hiperproduccin y el efecto de masa capa- de blo!uear el paso al L.;1 aun!ue
e'isten trabajos abalados por estudios cisternogrficos !ue demuestran el blo!ueo secundario del espacio
subaracnoideo e'istente en algunos papilomas , relacionado con sangramientos previos al inicio de la
dilatacin ventricular e hiperproteinorra!uia . &sto e'plica por !u) despu)s de e'tirpar algunos papilomas
no se revierte la hidrocefalia. =tros autores plantean !ue en condiciones normales las granulaciones
subaracnoidea son capaces de absorber todo el L.; !ue se produce, desarrollndose una hidrocefalia, si
los mecanismos de absorcin son deficientes /*+0. Por lo tanto, a la hora de tratar a un paciente
diagnosticado de hidrocefalia secundaria a un papiloma del ple'o coroide, es necesario tener en cuenta
todos estos aspectos !ue podran influir en su evolucin y pronstico.
)$mento de la resistencia a la circ$lacin de LC4.
(esde los estudios publicados por (orothy ;ussel en *6?6, donde demostr !ue cual!uier patologa !ue
se interponga al libre paso del L.; podra originar una hidrocefalia, pudo aclarar ciertas dudas y abrir
nuevas pautas terap)uticas /*80.
Las hidrocefalias se clasifican seg"n la locali-acin del obstculo, en no comunicantes, cuando el obstculo
es ventricular, y comunicantes cuando el obstculo est ms all de los ventrculos, como en los problemas
de taponamiento en los sitios de absorcin !ue determinan una hidrocefalia tanto interna como e'terna. La
obstruccin puede ser debida a varias patologas.
$ @alformaciones en las vas de pasaje del L.; /estenosis de los @onro, del acueducto, orificios de salida
del cuarto ventrculo o malformacin de .hiari, etc.0
$ Lesin e'pansiva !ue origina una comprensin intrnseca o e'trnseca de las vas de circulacin de L.;
/tumor, !uiste, hematoma, malformaciones, etc.0
$ Proceso inflamatorio hemorrgico o infeccioso !ue lleva a una fibrosis, gliosis, adherencias sobre la va de
circulacin de L.;.
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La gravedad del aumento de la resistencia a la circulacin de L.; y la rapide- en la aparicin de la
perturbacin hidrodinmica influyen en el cuadro clnico, e'istiendo hipertensiones subagudas con
diferentes grados de sufrimiento cerebral crnico /*?0.
)$mento de la resistencia a la a5sorcin por incremento de la
Presin 'enosa.
&l aumento de la presin venosa sinusal tiene como consecuencias<
*$ En aumento en la presin de las venas corticales !ue originan un aumento del volumen vascular
intracraneal.
+$ Dumento de la P>. hasta niveles suficientes para mantener la circulacin del L.;.
8$ &l aumento de la presin venosa sinusal puede ser de origen orgnico /trombosis venosa sinusal,
yugular o cava superior, invasin del seno por tumor, acondroplasia, etc.0 o de origen funcional
/malformacin arteriovenosa de alto flujo0 /*20.
6ases de la hidrocefalia
-nicio
&n condiciones normales e'iste un e!uilibrio entre la presin del L.;, el par)n!uima cerebral y el espacio
subaracnoideo. .uando aparece el obstculo !ue aumenta la resistencia a la circulacin, y el L.; se
continua produci)ndose, se incrementa la presin dentro de los ventrculos y se establece un gradiente de
presin hacia el par)n!uima y el espacio subaracnoideo.
6ase ag$da
&l gradiente de presin establecido, origina una fuer-a radial !ue dilata los ventrculos. &l par)n!uima
cerebral, comparado con un material visco$elstico sufre energas tangenciales !ue determinan un da#o
mecnico.
Ca$sas de hidrocefalia ag$da.
$ Femorragias intraventriculares.
$(escompensacin de tumores intraventricular o muy cercano a los ventrculos.
$ Feridas penetrantes por armas de fuego.
$ Femorragia subaracnoidea.
$ =bstruccin aguda de un sistema derivativo.
$Grauma craneoenceflico con obstruccin de las cisternas de la base.
&l tama#o ventricular alcan-a su m'ima e'presin de 8 a B horas, despu)s de iniciada la causa de
origen. &sto no es un proceso uniforme. La dilatacin inicia en los ventrculos laterales, se e'tiende al >>> y
despu)s al >H ventrculo /*B,*C0.
&'isten factores anatmicos !ue ayudan a esta disposicin. Los ventrculos laterales, especficamente los
cuernos frontales y occipitales son los primeros en dilatarse ya !ue la sustancia blanca adyacente le ofrece
poca resistencia .&sto no ocurre con el >>> ventrculo, el cual se dilata posteriormente gracias a la
oposicin de los n"cleos grises de la base, los cuales obligan a los ventrculos laterales y al propio >>> a
crecer en sentido antero posterior y le da menos opcin a crecer transversalmente. Los recesos supra$
pticos, pineales y suprapineales pueden formar divertculos, ayudando con esto a contrarrestar la
hipertensin endocraneana /*70.
&l >>> ventrculo tiende a crecer posterior gracias a la poca resistencia del cerebelo. &l >H ventrculo crece
dorsalmente ya !ue el tallo cerebral le hace resistencia anterior. =tra teora e'puesta por FaAin plantea,
basndose en la ley de Pascal, !ue la fuer-a producida sobre un rea determinada es igual, a la presin del
l!uido !ue la ejerce por el tama#o de la superficie sobre la !ue act"a /*60, lo !ue nos hara suponer !ue el
crecimiento, en primer lugar, de los ventrculos laterales ante una misma presin, est determinado por su
mayor tama#o.
.om"nmente cuando en una hidrocefalia, el >>> ventrculo o el >H se dilatan ms !ue los laterales e'iste un
atrapamiento de los primeros.
Los fenmenos !ue ocurren en la hidrocefalia aguda se originan debido a una formacin continua de L.; y
a la claudicacin de mecanismos anatmicos fisiolgicos , como la presencia de cisuras , cisternas los
cuales dan un margen de 8 a B horas .(espu)s de este tiempo el crecimiento ventricular es ms lento , el
epitelio ependimario se aplana y se estrecha favoreciendo el paso de L.; al espacio periventricular ,
e'tendi)ndose este edema al centro oval en un periodo !ue va de *6 a +? horas . &l edema periventricular
se debe al )'tasis del flujo intersticial del cerebro, reflujo del l!uido contenido dentro de los ventrculos,
aumento de la presin ventricular y aumento de la permeabilidad de los capilares cerebrales /+5,+*0.
&l espacio subaracnoideo colapsa y se vaca, poniendo la corte-a en contacto con la duramadre y la
bveda sea, infinitamente menos compliante !ue el par)n!uima, /a e'cepcin del reci)n nacido y del
lactante, por sus suturas aun abiertas0 recibiendo la totalidad de la fuer-a radial e'pansiva. La dilatacin se
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detiene, e!uilibrando las presiones a niveles cada ve- ms altos, se forma un cono de presin c)faloI
caudal hasta !ue sobre viene la muerte del paciente /++0.
6ase crnica
>ndependientemente de la causa !ue da origen a la hidrocefalia , la aparicin de modificaciones patolgicas
depende en cierta medida de la edad , mecanismos de adaptacin cerebral , tiempo de instalacin y
duracin de la hidrocefalia .&n los ni#os el tama#o ventricular puede alcan-ar valores incalculables , debido
a la poca maduracin , mielini-acin del cerebro y la capacidad de distensin del crneo , lo cual permite
dilatacin considerable antes de !ue inicien las manifestaciones de hipertensin endocraneana /+80.&l
tama#o del manto cortical puede reducirse a menos de * cm.
La mayora de las hidrocefalias en los ni#os no evolucionan hacia la hipertensin intracraneana terminal,
sino !ue tienden a volverse crnicas, manteniendo una presin aparentemente normal y la dilatacin
estacionarse. &sta evolucin puede e'plicarse por diferentes mecanismos compensadores.
Mecanismos compensadores7
$ .recimiento de la bveda craneal.
$ .ontraccin del volumen vascular cerebral.
$ .recimiento del sistema ventricular.
$ Dtrofia del manto cortical.
$ Jibrosis de los ple'os coroideos y reduccin del volumen de formacin de L.;.
$ &dema periventricular.
$ (ilatacin del canal central de la m)dula, lo !ue favorece el flujo transependimario y la reabsorcin del
L.;.
$ Jenestraciones del eptum Pellucidum.
$ Jormacin de divertculos ventriculares.
&stos mecanismos hacen !ue el gradiente y la hidrocefalia se detengan, la presin se torna normal, con una
dilatacin ventricular fija de grado variable y sobre todo, asintomtica /+?0.
&istorsin de la anatoma 'entric$lar sec$ndaria a la hidrocefalia.
&n la hidrocefalia severa se producen herniaciones del sistema ventricular como mecanismo de
compensacin, formando verdaderos divertculos atriales.
&stos se producen al herniarse las paredes del trgono ventricular por medio de la fisura coroidea al interior
de la cisterna cuadrigeminal y supra cerebelosa.
&l receso suprapineal del >>> ventrculo, tambi)n se puede herniar .&l receso dilatado se e'pande dentro del
espacio incisural posterior, despla-ando la glndula pineal inferiormente y elevando la vena de galeno. Los
grandes divertculos pueden e'tenderse inferiormente y comprimir la lmina cuadrig)mina, aplastando el
tectum en direccin rostro caudal o cerrar el acueducto.
Los recesos de la porcin anterior del >>> ventrculo igualmente se distorsionan, tanto el !uiasmtico como el
infundibular, al crecer se e'tienden inferiormente a las cisternas supraselares 8fig.1.19.
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6ig.1.1. ;@N de crneo !ue muetra dilatacin ventrcular y
formacin de divertculos ventriculares
.
La distensin ventricular origina disyuncin de las c)lulas ependimarias, e'plicando la reabsorcin a trav)s
de la misma. (isminuye la produccin de L.;1 de otro lado, e'iste un aumento progresivo de las
capacidades de absorcin, e'tendida a los espacios peri vasculares y de los nervios espinales /+20. &n
algunos casos la situacin se agrava, con presiones normales o ligeramente altas, pero con ondas
patolgicas de hipertensin. &l gradiente de presin trans ependimaria mantiene o agrava la dilatacin
ventricular, al mismo tiempo !ue en el par)n!uima cerebral se alteran las propiedades mecnicas por
cambios en su composicin y estructura.
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Capit$lo 2
Manifestaciones clnicas,
diagnstico y tratamiento
Manifestaciones clnicas.
Las formas de presentacin varan de acuerdo a la edad y el momento en !ue se reali-a el diagnstico. Las
manifestaciones clnicas dependen de la complian-a de la bveda craneana. i el crneo es indeformable,
la dilatacin es contrarrestada por la disminucin concomitante del volumen vascular, traduci)ndose por un
cuadro de hipertensin endocraneana. Dl contrario si el crneo es distensible, las fuer-as sobre las suturas
llevan a un aumento de su volumen y a un aumento del compartimento del L.;.
,n el lactante y reci"n nacido
La macrocefalia es el signo ms evidente y frecuente, est presente en todas las hidrocefalias crnicas de
los menores de + a#os y se define como un crecimiento del crneo mayor de + desviaciones estndar, lo
cual sirve en el diagnstico diferencial con la macrocefalia constitucional donde el crecimiento craneal
permanece en la misma faja de desviacin. D la hidrocefalia se asocia signos de hipertensin intracraneana<
abombamiento de la fontanela anterior, separacin de las suturas craneanas y la piel del crneo se vuelve
fina y brillante 8fig.2.19
La parlisis de los m"sculos rectos superiores con el signo del sol poniente, signo de Parinaud o un
estrabismo interno es la traduccin de un da#o en el tectum mesoceflico /*0. Las convulsiones pueden
estar presentes en un *53 .&l edema papilar no es tan frecuente como lo es la atrofia y la disminucin de la
agude-a visual .La disminucin del tono de los miembros inferiores, la irritabilidad o el recha-o a los
alimentos con insuficiente ganancia de peso pueden ser la carta de presentacin en este periodo /+0.
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6ig.2.1.Piel del crneo li-a y brillante, ParUsia del recto interno i-!uierdo.
,n ni:os pe;$e:os
&n este periodo las manifestaciones clnicas se hacen ms floridas, por lo !ue son ms fciles
diagnosticarlas.
$ &l crneo crece ms rpidamente !ue el rostro, >rritabilidad, mal control de la cabe-a, nuseas y vmitos.
$ Jontanela tensa y protuberante.
$ Fipertrofia y congestin de las venas del cuero cabelludo< a causa del flujo retrgrado !ue, como
consecuencia de un aumento de la P>., proviene de los senos cerebrales.
$ igno de @acewen< ruido de olla cascada al percutir el crneo /efecto sobre los ventrculos dilatados0.
$ Parlisis de H> par craneal /motor ocular e'terno0< se ha postulado !ue su largo curso intracraneal lo hace
muy sensible a los aumentos de presin intracraneana.
$ igno de Parinaud causado por la presin ejercida del tercero posterior sobre la regin del tectum.
$ ;eflejos hiperactivos.
$ ;espiracin irregular con perodos de apnea.
$ (iastasis de las suturas del crneo /visibles en radiografa simple0.
,n el ni:o mayor
&l sndrome de hipertensin endocraneana aguda es ms frecuente en ni#os y adolescentes por la rigide-
del crneo. Progresa rpidamente y se traduce por cefalea, vmito, alteracin de la conciencia y de los
nervios oculomotores.
&n casos graves aparecen signos de sufrimiento del tallo cerebral, como crisis tnicas por herniacin de las
amgdalas cerebelosas, adems de bradicardia y alteracin del ritmo respiratorio. &sto lo convierte en
urgencia neuro!uir"rgica /8$B0.
Los casos crnicos
&n el lactante, la macrocefalia se asocia a retraso mental en grado variable. &n el ni#o, despu)s de
cerradas las suturas, aparecen cefaleas progresivas en frecuencia, a veces se acompa#an de dolor
abdominal matinal, nuseas y vmitos en proyectil. e presentan adems alteraciones del comportamiento,
disminucin en el rendimiento escolar y a veces alteraciones en la memoria.
&n estados tardos, aparecen alteraciones de la conciencia, como obnubilacin y estupor. &n esta fase se
puede originar la destruccin masiva del tejido cerebral y la atrofia ptica por da#o del nervio /C0.
;ara ve-, se detecta en un ni#o macroceflico, espasticidad por da#o del eje piramidal1 esta origina
alteraciones de la marcha y movimientos anormales. Las alteraciones endocrinas por compresin del eje
hipotlamo$hipofisario en el tercer ventrculo son poco frecuentes y se traducen por un retardo del
crecimiento, obesidad variable y alteraciones en los genitales e'ternos /7,60.
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(iagnstico
&l diagnstico se reali-a tomando en cuenta los signos, sntomas y estudios de neuroimagen.
&s fundamental controlar el permetro ceflico de todo ni#o !ue est en etapa de crecimiento, y en especial
en los ni#os con sospecha de hidrocefalia y sobre todo en !uienes est comprobada0. .omo regla general,
el permetro ceflico de un lactante normal debe ser igual a la distancia e'istente entre el v)rtice de la
cabe-a y los gl"teos /*50.
1it$aciones ;$e hacen sospechar la presencia de Hidrocefalia.
$ .recimiento contin"o de la cabe-a a ra-n de *,+2 cm por semana durante dos semanas consecutivas o
ms de dos centmetros en una semana.
$ Permetro ceflico !ue se acerca a dos desviaciones estndar sobre las medidas normales.
$ Permetro ceflico desproporcionado respecto a la altura o el peso corporal, incluso si est dentro de los
lmites normales para la edad.
!"cnica7 se debe medir el permetro rodeando la frente y el occipucio /sin las orejas0 tres veces
consecutivas y utili-ar el valor ms alto. Luego, se traslada este valor a un grfico de valores medios
normales en funcin de la edad. .ada paciente debe tener un grfico propio en el cual se mar!ue el
crecimiento del permetro ceflico /**0.
,st$dios -maginolgicos.
<ltrasonido transcraneal 8<1=9.
&n d)cadas pasadas el EM transcraneal constitua el estudio de eleccin para el diagnstico de la
hidrocefalia en los reci)n nacidos y ni#os con fontanela abierta. &sto estaba justificado por la
posibilidad de reali-arlo en las mismas salas de terapia intensiva, se necesitaba menos
movimientos de recursos humanos y materiales. &ste tipo de estudio e'ige la presencia de una
ventana snica y entrenamiento del personal m)dico !ue lo reali-a. Giene el inconveniente de
no poderse anali-ar con e'actitud el espacio subaracnoideo de la conve'idad cerebral, superficie
cortical del cerebro, espacio subaracnoideo de la fosa posterior y superficie lateral de los
hemisferios cerebelosos /8C,870. .on el desarrollo de los e!uipos y t)cnicas de neuroimagenes
utili-amos la EM para el seguimiento de la ventriculomegalia, a trav)s del ndice de &vans y la
mensuracin del dimetro de los ventrculos cerebrales. @s recientemente se utili-a en diferentes
centros neuro!uir"rgico como gua en cirugas endoscpica y esterot'ica.
!omografa de Cr0neo.
.onstituye un estudio acompa#ado de mucha sensibilidad para el diagnstico positivo y diferencial de la
hidrocefalia y !ue se ha vuelto imprescindible en la prctica neuro!uir"rgica. D continuacin se citan los
signos ms frecuentes encontrados.
$ (ilatacin ventricular /ndice de &vans V de 5.820.
$ &dema periventricular /edema intersticial0.
$ %orramiento de surcos y giros, con mala diferenciacin entre corte-a y sustancia blanca.
$ igno de @icAey @ouse.
$ &nsanchamiento del radio de los cuernos frontales.
$ Dtrofia cortical /hidrocefalia crnica0.
$ (ivertculos ventriculares.
$ Dl reali-ar medicin en los cuernos frontales a nivel del agujero de @onro, este ser mayor de *+ mm
8fig.2.2a9.
$ Dncho del >>> ventrculo mayor de 2mm 8fig.2.259.
&l ndice ms usado en la atencin m)dica de la hidrocefalia es el de &vans, se reali-a con la t)cnica de
Eltrasonografa /EM0, Gomografa D'ial .omputari-ada /GD.0 y ;esonancia @agn)tica Nuclear /;@N0. &n
todos los casos se mide el mayor espacio en centmetros de los ventrculos a nivel de los cuernos frontales
y se divide por el mayor espacio en centmetros en la tabla interna en ese mismo corte /!ue se encuentra a
nivel parietal0 .i el resultado es mayor de 5.82 se puede plantear !ue e'iste una dilatacin ventricular
8fig.2.2c9 /*+0.
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Fig.2.2. Mediciones de los ventrculos laterales(a) y del III (b). ndice de Evans (c).
4esonancia Magn"tica n$clear.
&ste tipo de estudio nos permite no solo corroborar lo observado en la GD. T EM de regin craneal, sino
tambi)n reali-ar diagnstico diferencial con otras patologas. Presenta mayor resolucin para detectar el
edema peri ventricular y establecer las relaciones anatmicas entre los ventrculos cerebrales, estructuras
vasculares y neurales adyacentes. Giene el inconveniente de la necesidad de sedacin en los ni#os
pe!ue#os /*8,*?0.
&iagnstico diferencial
Para reali-ar el diagnstico de hidrocefalia siempre se e'ige la presencia de ventriculomegalia en ausencia
de atrofia cortical, situacin !ue ocasionalmente se torna difcil, sobre todo en hidrocefalias crnicas no
tratadas, donde uno de los mecanismos de compensacin a la hipertensin endocraneana puede ser
tambi)n la atrofia cortical. &ntonces el m)dico tiene !ue acudir a otras pruebas diagnsticas para reali-ar su
diferencial.
La ventriculomegalia compensadora, ocasionalmente constituye un reto en el diagnstico diferencial de la
hidrocefalia /*20. D continuacin ofrecemos algunos elementos !ue pueden servir para tal propsito.
#entric$lomegalia compensadora.
$ Los cuernos temporales son ms pe!ue#os !ue los frontales y occipitales /tama#o de los
ventrculos no proporcional0.
$ No e'iste el edema intersticial peri ventricular.
$ urcos y giros presentes.
$ &l radio de los cuernos frontales es ms pe!ue#o.
$ &l crecimiento del permetro ceflico es ms lento.
$ Presencia normal del espacio subaracnoideo.
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.omo dato de importancia se puede agregar el antecedente de eventos hip'ico Iis!u)micos perinatales
ms frecuente en la ventriculomegalia compensadora y un crecimiento del crneo ms lento, o en ocasiones
por debajo de lo normal para su edad 8fig.2.39.
Jig.+.8.Hentriculomegalia compensadora , observese la falta del edema periventricular y el borramiento de
surcos y giros.
Los estados !ue pueden ser similares a la hidrocefalia, pero !ue no se deben a una absorcin inadecuada
del L.; son<
Fidranencefalia.
Dnomalas cong)nitas en las !ue los ventrculos estn agrandados, como es el caso de la agenesia del
cuerpo calloso< /ocasionalmente, puede estar asociada a la hidrocefalia, pero ms a menudo slo se trata
de una e'pansin del tercer ventrculo y una separacin de los ventrculos laterales, acompa#ado de
dilatacin de los cuernos occipitales /colpocefalia0
(isplasia septo ptica<
Dnomalas ventriculares de la lnea media como< .avum y !uiste septum pelucidum, .avum septum y !uiste
vergae, .avum septum y !uiste interpositum.
!ratamiento.
Numerosas han sido las formas de tratamiento !ue desde la antigWedad se han utili-ado para mitigar los
sntomas y signos de los ni#os !ue han padecido esta enfermedad. &l desconocimiento de su fisiopatologa
llev a los m)dicos de entonces al uso de sanguijuelas sobre el cuero cabelludo, vendajes compresivos de
la cabe-a, secciones venosas, uso de deshidratantes1 todos estos tratamientos abandonados por los malos
resultados /*B,*C0.
.on el pasar de los a#os el tratamiento m)dico demostr ser inefica-, dndole paso al tratamiento
!uir"rgico, dentro de estas formas las derivaciones del L.; a"n constituyen la primera lnea de tratamiento
para muchos pases del mundo.
&eri'acin e>terna del LC4.
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.onsiste en colocar un cat)ter ventricular /generalmente en el cuerno frontal derecho u occipital0 conectado
a un sistema e'terno, con control por columna hidrosttica del L.; al ser drenado. &s una solucin de
espera, usada en los casos de hidrocefalia temporal en hemorragia subaracnoidea espontnea aguda y en
el tratamiento de una sobre infeccin de sistemas de derivacin. Posteriormente algunos de estos pacientes
necesitarn una derivacin definitiva del L.;. Puede servir tambi)n para la cone'in de un sistema de
monitoreo y vigilancia de la P>., en pacientes en los cuales para indicar la colocacin de una derivacin
definitiva se necesitan argumentos ms slidos !ue el simple cuadro clnico /*7,*60.
Las deri'aciones internas
Permite establecer una comunicacin entre los ventrculos y una cavidad interna, por medio de un cat)ter
con o sin interposicin de una vlvula subcutnea, reguladora de presin. La seleccin de la cavidad
/peritoneo, aurcula derecha, pleura, vejiga, vescula biliar0 depende de las caractersticas de cada paciente
/+50.
1istemas de deri'acin
&eri'acin 'entric$loperitoneal.
&s la derivacin ms utili-ada actualmente. La preferida tanto en adultos como en ni#os debido a la facilidad
para elongar el cat)ter seg"n su crecimiento y tratar sus complicaciones /+*0.
&eri'acin 'entrc$lo atrial.
(el ventrculo al atrio cardaco derecho es el sitio de segunda eleccin en el ni#o, ya !ue re!uiere m"ltiples
intervenciones para elongar el cat)ter atrial. Giene como inconveniente las complicaciones de origen
vascular.
&eri'acin 'entrc$lo ple$ral.
No es una primera opcin, pero es una alternativa viable si no est disponible el peritoneo. &'isten riesgos
de provocar un hidrotra' sintomtico, lo !ue re!uiere la recolocacin del e'tremo distal /++0.
L$m5o peritoneal 8LP9.
lo para tratar hidrocefalias comunicantes< pseudotumor cerebral primario o fstula de L.;. &s de utilidad
en las situaciones en las !ue los ventrculos son pe!ue#os. e refiere en varias publicaciones !ue
favorecen la migracin transforaminal de las amgdalas cerebelosas /+8$+20.
&eri'acin 'entrc$lo receso s$pra hep0tico.
&s una posibilidad conocida, relativamente fcil aun!ue aun no e'pandida y reali-ada como una opcin
com"n, puede sustituir a la derivacin ventrculoIatrial como segunda pauta de tratamiento en los pacientes
con imposibilidad de uso de la va ventrculo$peritoneal /+B$+70.
#esc$la 5iliar, $r"ter o 'e2iga.
;eali-ada slo en casos imprescindibles.
#entric$locisternostoma del --- 5a2o control endoscpico.
&s el tratamiento de primera eleccin en la estenosis del acueducto de ilvio y consiste en comunicar bajo
control visual endoscpico el >>> ventrculo con el espacio subaracnoideo de la base, a nivel de las cisternas
interpedunculares. e ha renovado el inter)s en la ventriculostoma del >>>, gracias al uso ms divulgado de
la ciruga endoscpica, al avance tecnolgico !ue la hace posible ser utili-ada en todas las formas de
hidrocefalia /+6$850.
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Captulo 3
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Clasifcacin de la Hidrocefalia
Las clasificaciones son instrumentos !ue permiten la organi-acin del trabajo m)dico. e originan a partir de
las etiologas, g)nesis de las enfermedades, medios diagnsticos o un motivo importante !ue se escoja
relacionado con la prctica m)dica /*,+0. Jorman parte del flujograma de atencin, diagnstico y terap)utico.
Parten de un concepto, de una interrelacin con una caracteri-acin adecuada del fenmeno !ue estudia.
1egAn momento de -nsta$racin7
$ Prenatales
$ Postnatales /malformativas, infecciosas, hemorrgicas, idiopticas0.
1egAn e'ol$cin<
$ Dguda /hasta una semana0
$ ubagudas /hasta un mes0
$ .rnica /ms de un mes0
1egAn s$ simetra en7
$ im)tricas y asim)tricas.
1egAn la $5icacin anatmica del agente ca$sal y s$ relacin 'entric$lar.
$ >ntraventricular.
$ &'tra ventricular.
1egAn el nAmero de ca'idades 'entric$lares comprometidas en7
$ @onoventricular.
$ %iventricular.
$ Griventricular.
$ Getraventricular.
1egAn la din0mica del l;$ido cefalorra;$deo en7
$ (e alta presin.
$ (e presin media.
$ (e baja presin.
in embargo la clasificacin ms abarcadora y utili-ada para los autores es la !ue correlacionando la
topografa con la etiologa de la hidrocefalia /?$B0.
Clasificacin ,tiolgica B topogr0fica.
Hidrocefalias internas y e>ternas.

H-&4CC,6)L-) @C CCM<@-C)@!, C #,@!4-C<L)4
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C5str$ccin de 6or0menes de L$schDa y Magendie.
81ndrome de &andyEFalDer9

6C4M)1 M-G!)1 &, H-&4CC,6)L-)1
C5str$ccin pro>imal yHo regin cr0neo espinal
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H-&4CC,6)L-) CCM<@-C)@!, C M,!) #,@!4-C<L)4
H-&4CC,6)L-) @C C31!4<C!-#)
La hidrocefalia e'terna se produce cuando e'iste la ruptura espontnea del par)n!uima cerebral o de un
divertculo de pulsin secundaria al efecto de una hidrocefalia interna /C,70.
Los estudios radiolgicos permiten comprender la fisiopatologa de la hidrocefalia, a la ve- !ue facilitan
hacer el diagnostico diferencial con otras patologas y participar en la planificacin del acto !uir"rgico /6$
**0.
D continuacin se presentan imgenes de !)C I 4M@, !ue posibilitarn comprender mejor la clasificacin
de la hidrocefalia.
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6ig.3.1.Fidrocefalia monoventricular /tumoral0 ependimoma.
6ig.3.2..Fidrocefalia biventricular /!uiste aracnoideo selar0.
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6ig.3.3. Fidrocefalia triventricular /estenosis acueductal0.
6ig.3.4. Fidrocefalia metaventricular /infecciosa0.
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6ig.3.. Fidrocefalia no comunicante /post hemorragica0.
6ig.3.% Fidrocefalia no comunicante de origen tumoral
/!uiste coloide !ue obstuye ambos @onro.0
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6ig.3.( Fidrocefalia no comunicante tumoral
/meduloblastoma de fosa posterior0.
6ig.3.* Fidrocefalia no comunicante de causa
malformativa /(andy$NalAer0.
4eferencias 5i5liogr0ficas
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*6<?CCI?78.
Capt$lo 4
Tcnica de la Ventriculostoma
La ventriculostoma constituye una de las t)cnicas ms antiguas y sencillas desarrolladas en la
Neurociruga 1 pero puede tornarse difcil si el cirujano no tiene en cuenta una serie de re!uisitos t)cnicos
y bsicos a la hora de su reali-acin , con lo cual se evita la aparicin de complicaciones durante y
despu)s del procedimiento /*0 .
)spectos generales7
Las indicaciones de la ventriculostoma en las edades peditricas se han ido reduciendo despu)s aparecer
la Gomografa D'ial .omputari-ada /GD.0 y la ;esonancia @agn)tica Nuclear /;@N0. &n a#os anteriores se
canali-aban los ventrculos con intenciones diagnsticas, se reali-aba la ventriculografa y la Hentrculo$
neumografa en ni#os donde se sospechaba una hidrocefalia u otra patologa intracraneal con efecto de
masa /+$20. Dctualmente su indicacin ms frecuente es en casos de hidrocefalia aguda o crnica1 se
deriva el L.; desde los ventrculos al e'terior, peritoneo, o en su defecto a otra cavidad con capacidad de
reabsorcin. Gambi)n se reali-an punciones ventriculares, como tratamiento transitorio en reci)n nacidos
portadores de hidrocefalia cong)nita o secundaria a hemorragia de la matri- germinativa y en los cuales por
su peso, edad o estado general no sean tributarios de un shunt /B,C0.
e utili-a adems como m)todo diagnstico terap)utico al poder medir la P>. y reali-ar drenaje de L.;, en
caso de hipertensin endocraneana /70. Gambi)n se reali-a ventriculostoma en las infecciones del N.,
acompa#adas de hidrocefalia donde permite drenar el L.; y suministrar antimicrobianos al sistema
ventricular /6$**0. &n la ciruga de tumores de la fosa posterior se puede recurrir a ella como paso
intermedio para el drenaje de L.; y control de la P>. /*+,*80. @s recientemente se ha e'tendido su
indicacin a la endoscpica, donde se utili-an los ventrculos cerebrales para la navegacin /*?$*C0.
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Dnatmicamente el sistema ventricular puede ser canulado en cual!uier sitio de la cavidad craniana, solo
!ue tradicionalmente se ha preferido como lugar fundamental los cuernos frontales y occipitales, est esto
en relacin con el entrenamiento, situacin a enfrentar y preferencia del neurocirujano /*7$+50.
En factor muy importante a tener en cuenta es identificar el hemisferio dominante, con ello se evitan da#os
de reas elocuentes cerebrales. La locali-acin de las suturas coronales, lambdoideas, nasion, inion, la
sutura sagital, trago, y la rbita son detalles anatmicos a seguir a la hora de canular los ventrculos
cerebrales /+*,++0.
.omo medidas pre operatorias se aconseja el rasurado del cuero cabelludo, seguido de lavado con agua y
sustancias jabonosas, se aplican sustancias antis)pticas y se cubre con vendaje para trasladarse al
!uirfano. La utili-acin de medicamentos antimicrobianos en la profila'is de la infeccin est en
dependencia del tiempo !uir"rgico, caractersticas del paciente y criterio del neurocirujano /+8$+20.
e prefiere la reali-acin de un tr)pano estndar antes del twist drill , debido a !ue el primero permite mejor
visin , control de la hemostasia , manipulacin del cat)ter , la duramadre se coagula en su centro y
posteriormente se fenestra. La hemostasia debe reali-arse de manera efica- y por planos, hecho !ue
permite visibilidad y salva de complicaciones posteriores. La puncin del par)n!uima cerebral y ventrculos
se reali-a de forma cautelosa y siempre orientando la direccin del cat)ter en tres planos fundamentales<
coronal, sagital y a'ial /+B,+C0.
=tro aspecto a tener en cuenta es la profundidad en !ue se avan-a el cat)ter, para lo cual el cirujano se
puede au'iliar de los ;' simple de crneo o la GD.. Ena ve- reali-ada la puncin ventricular se aconseja
toma de muestra para estudio cito !umico del L.;, ya !ue hasta este momento la posibilidad de
contaminacin es del +3 /+70, seguidamente se aspira apro'imadamente +cc de L.; , proceder !ue
facilita la eliminacin de detritos arrastrados a la punta del cat)ter con la puncin , la velocidad del goteo
puede estar condicionado por la presin y tama#o ventricular as como locali-acin espacial del cat)ter, uso
de medicacin anest)sica y Pco+ , de no obtenerse goteo se recomienda revisin de la t)cnica, de los
puntos de referencias y volver a intentar el canulado. Ena ve- !ue se obtenga goteo normal, se tuneli-a la
glea y se e'teriori-a el cat)ter, a una distancia mnima de cinco cm de su entrada al crneo, lo !ue
disminuye la incidencia de contaminacin, coloni-acin e infeccin. &l cat)ter se aconseja no dejarlo por
ms de siete das al e'terior /+6$850.
#entric$lostoma frontal.
Para reali-ar la puncin ventricular del cuerno frontal se prefiere la posicin supina, la cabe-a se mantiene
en posicin neutral y el cuello se fle'iona de *2 a 85 grados .Posteriormente se toman medidas de asepsia
y antisepsia. .omo punto de referencia se ubica la sutura coronal , el trago, la glabela y la lnea medio
pupilar .Para reali-ar la incisin y la trepanacin se siguen diferentes medidas , dentro de estas la ms
antigua es el punto de Qocher ,el cual se ubica 8 cm detrs de la lnea de insercin del pelo y +.2 cm. de la
sutura sagital. =tros neurocirujanos prefieren reali-ar el tr)pano tomando como referencia un punto !ue se
locali-a a *5 cm de la glabela, sobre la sutura sagital y +.2 cm por fuera de )sta /6ig. 4.1 30. Gambi)n se ha
populari-ado reali-ar el tr)pano a 8 cm por delante de la sutura coronal y +.2 cm por fuera de la lnea media
/6ig. 4.1 )0, con lo !ue se evita el da#o de venas puentes y seno venoso .Ena ve- reali-ado el tr)pano y la
apertura dural, se introduce la punta del cat)ter ,este se orienta en el plano coronal a + cm por delante del
trago y en sentido sagital con la lnea medio pupilar o porcin medial de la rbita .La profundidad debe no
ser mayor de 2 cm, con lo cual la punta del cat)ter !uedar muy cercano al agujero de @onro ipsilateral
/8*,8+0.
Las complicaciones ms frecuentes observadas con el procedimiento son< infecciones, hemorragias
intracerebrales o intraventriculares, neumoencUfalo, obstruccin del cat)ter1 todas evitables si se tienen en
cuenta los aspectos bsicos para la reali-acin de la t)cnica !uir"rgica. /880.
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6ig. 4.1. Puntos de referencias para reali-ar la puncin
Jrontal /D y %0.
#entric$lostoma occipital.
La posicin del paciente ser a tres cuartos prono. e coloca una almohada debajo del hombro, del lado
de la -ona de la canulaciYn ventricular y se rota el cuello al lado contrario, lo !ue facilita la puncin
ventricular. &l orificio de tr)pano se hace tomando como referencia el inion, marcando C,2 a 7 cm
ascendente sobre la lnea media y despu)s ? cm por fuera de )sta 86ig. 4.29. &n los ni#os muy jvenes
donde no se palpe el inion se locali-a la sutura lambdoidea. e marcaran + cm sobre )sta ,buscando la
lnea media y 8 cm por fuera /8?0 .Ena ve- reali-ado el orificio de tr)pano y la apertura dural , se
introduce el cat)ter con la punta orientada en sentido sagital al nasion. e le dar una profundidad de 7 a
*5 cm , !uedando el cat)ter dorso lateral al trgono y avan-ando sobre el cuerpo de los ventrculos
laterales. Para el avance del cat)ter, una ve- canali-ado el ventrculo se recomienda reali-arlo sin el estilete
y dejarlo lo ms cercano al cuerno frontal, con lo !ue se evita el contacto y obstruccin por ple'o coroideo.
Las complicaciones con la canulaciYn del ventrculo occipital son las mismas !ue en el frontal, slo se le
agrega da#o de la cpsula interna y tlamo, en caso de mala orientacin a la hora de dirigir la punta del
cat)ter /82,8B0.
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6ig.4.2. punto de referencia para reali-ar la puncin occipital /.0.
#entric$lostoma a ni'el del trgono 'entric$lar.
&ste tipo de canulacin ventricular constituye una t)cnica poco e'plotada por la mayora de los cirujanos,
pero es una opcin cuando no se puedan utili-ar las convencionales. La posicin del paciente ser en
dec"bito supino con la cabe-a laterali-ada al lado contrario a la -ona de la puncin ventricular, utili-ando
almohadas bajo ese mismo hombro /8C0. &l orificio de tr)pano, as como la incisin se reali-a tomando
como referencia un punto !ue se locali-a a +.2 cm por encima y +.2 cm por detrs de la punta de la oreja
/punto de Qeen9, 86ig.4.39, apertura dural, se dirige la punta del cat)ter a formar ngulo recto con la
corte-a cerebral, y a una profundidad de 2 cm. D este nivel el da#o vascular y del ple'o coroideo es ms
frecuente !ue en las ventriculostoma frontal y occipital /87,860.
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6ig.4.3. Punto de referencia para reali-ar la puncin a
Nivel del trgono ventricular /(0.
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Capit$lo
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Derivacin ventrculo peritoneal
La derivacin ventrculo peritoneal constituye la t)cnica !uir"rgica ms difundida en el tratamiento de la
Fidrocefalia, pudiendo ser utili-ada en todas las edades.
Los primeros pasos en su reali-acin se dan en el a#o *6?5 por .one, !uien empleaba cat)teres de
polietileno los cuales ofrecan ventajas sobre las formas de tratamiento hasta entonces empleadas. &stos
tenan el inconveniente de ser rgidos, lo cual favoreca la obstruccin distal por interposicin del omento,
aracnoiditis, infecciones y perforaciones de intestino, por lo cual el tiempo de vida "til de la derivacin
ventrculo peritoneal era corta y la morbimortalidad muy elevada. &n *6B5 Folter hace un aporte
significativo al sustituir los cat)teres de polietileno por los de silicona con lo !ue se obtuvieron mejores
resultados. e prolongo la vida "til de la derivacin y se redujo la morbimortalidad /*0.
Dun!ue la reali-acin de la t)cnica se puede convertir en un hecho cotidiano, el no cumplimiento de
algunos pasos y re!uisitos puede elevar la morbilidad, as como la necesidad de revisiones sistemticas
/+0.
-ndicaciones de la deri'acin 'entric$loperitoneal.
$Fidrocefalias primarias y secundarias.
&l objetivo de la ciruga va encaminado a derivar la circulacin del L.; desde los ventrculos cerebrales a
la cavidad abdominal /peritoneo0.Godos los sistemas estn constituidos por un cat)ter ventricular, la vlvula,
con o sin reservorio y el cat)ter peritoneal el cual sirve de unin a la vlvula con el peritoneo /fig..19.
6ig..1. .omponentes del istema (erivativo
6lecha pe;$e:aE '0l'$la
6lecha medianaEcat"ter cr0neo a5dominal.
6lecha mayorE cat"ter 'entric$lar.
&s importante minimi-ar el tiempo !uir"rgico, con lo cual se reduce el riesgo de infeccin. Para ello lo ms
eficiente es tener un cirujano !ue intervenga a nivel craneal y otro en el abdomen /80.
&escripcin de la t"cnica7
)nestesia7 Meneral endotra!ueal.
Posicin7 &l paciente se coloca en dec"bito supino, cabe-a laterali-ada hacia el lado contrario del lugar
donde se inserte el cat)ter, se colocan almohadillas bajo la regin cervical, tra' y abdomen, lo cual
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permitir una posicin hori-ontal facilitando la tuneli-acin del tejido celular subcutneo. e reali-a a
continuacin asepsia antisepsia, despu)s de lo cual se colocan los pa#os de campos /fig..29
6ig. .2. Posicin del paciente en la mesa de operaciones.
&i"resis7
-ncisin epicraneal.
e toma como punto de referencia la protuberancia occipital e'terna /inion0, a partir de la cual se mide C
cm por encima de )sta y de 8 cm fuera de la lnea media .Ds se evitar el seno longitudinal superior. &sta
incisin se recomienda reali-ar en forma de bastn de hocAey invertido, de manera tal !ue facilite la
colocacin y proteccin de la vlvula. Ena ve- reali-ada la incisin se har hemostasia y se colocarn los
separadores mecnicos. .on electro corte se incidir el pericrneo de forma tal !ue pueda servir como un
delantar para cubrir y fijar la vlvula. D continuacin se reali-ar un tr)pano, el cual debe ser de 2 mm o
ms, apertura dural y con instrumento romo se reali-a una bolsa subcutnea donde se alojar el cuerpo de
la vlvula. @omentneamente se cubre la -ona !uir"rgica con una gasa o compresa est)ril para ir a la
regin abdominal donde se contin"a con la ciruga /?$B0.
-ncisin a5dominal
&n la cavidad abdominal se toma como referencia y se prefiere por muchos cirujanos tra-ar una lnea !ue
va desde la cresta iliaca, desde su espina antero superior hasta la regin umbilical. &sta lnea se divide en
tres tercios y se escoge la unin del tercio e'terno con el tercio medio /punto de @. %urney0, donde se
reali-a una incisin de 8 cm apro'imadamente. e hace hemostasia y la apertura de la aponeurosis del
oblicuo mayor, se divulsiona sus fibras y se contin"a con el oblicuo menor, fascia transversal y grasa pre
peritoneal hasta llegar al peritoneo. Ena ve- completada esta parte de la ciruga se cubre la -ona con
gasas o compresas para proceder a la tuneli-acin y colocacin del sistema /C0.
Para este fin se utili-a un tuneli-ador metlico y maleable, el cual se adapta a los contornos anatmicos.
Ena ve- introducido su e'tremo pro'imal en la bolsa subcutnea se dirige en sentido c)falo caudal,
atrapado entre los dedos pulgar e ndice, facilitando su despla-amiento y evitando !ue profundice su
punta, la cual puede originar alg"n accidente. Puede !ue sea necesaria la reali-acin de una incisin
intermedia como alternativa, si el tuneli-ador no es lo suficientemente largo o la posicin del paciente
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hace imposible un solo paso. Ena ve- practicada la tuneli-acin se conecta el e'tremo distal del cat)ter a
la gua plstica del tuneli-ador y se hala gentilmente, lo cual deja colocado subcutneamente al cat)ter.
eguidamente se posiciona la vlvula en su bolsa subcutnea /7,60.
&esarrollo7 &l pr'imo paso lo constituye la puncin ventricular, para lo cual servir de ayuda un
conductor metlico !ue viene incluido en el sistema. &l punto de referencia para dirigir el cat)ter es variable
y depende de la preferencia del cirujano y de las condiciones anatmicas del paciente vistas en los estudios
por imgenes de alta resolucin /*5$*+0. La direccin tomada ser en un espacio triangular locali-ado entre
la pupila ipsilateral a la contra lateral y un punto situado *cm por encima del nasion. La puncin se har
gentil y lentamente para evitar da#o vascular y neural /fig. .39.
6ig..3. ventriculostoma occipital. Gomado de Neurosurgical
)perative Dtlas. ;engachary, *66*.
Ena ve- se obtenga la salida de L.; se puede retirar el estilete y continuar sin )l hasta una longitud de 7
a *5 cm /*8,*?0. La inyeccin de antibiticos para la profila'is de la ventriculitis siempre es una buena
opcin, pues no tiene contraindicaciones y s beneficios probados. La droga de eleccin es la Hancomicina
a dosis de *5 mg !ue se instilan a trav)s del sistema al ventrculo.
e recorta el cat)ter ventricular y se une a la vlvula utili-ando sutura no absorbible, se verifica el goteo
por el e'tremo abdominal y se cubre la vlvula con el flap formado por el pericrneo, /*20.
Ena ve- terminada esta fase de la ciruga se procede a preparar la porcin del cat)ter !ue se va
introducir en el peritoneo. Para ello se aconseja primero recortar el cat)ter a una longitud de *2 a +2 cm1 se
debe verificar nuevamente el goteo y luego de cortado se introduce el cat)ter en el peritoneo, ya sea a
trav)s de una puncin utili-ando un trocar !ue se dirige a ?2^ con el plano hori-ontal en direccin al
ombligo, o la mini laparotoma1 dirigiendo la punta del cat)ter hacia el fondo del saco de (ouglas, de modo
!ue el peritoneo es cerrado en forma de bolsa de se#ora /*B,*C0.
1ntesis7 e reali-a cierre por planos en las dos regiones, se escogen suturas a criterio del cirujano y
despu)s se cubren con apsito est)ril ambas regiones /*7$+50.
Ena ve- terminada la ciruga se hace ;' control tanto de regin craneal como abdominal, lo cual permite
detectar complicaciones transoperatorias, tener referencia de la posicin actual del sistema y poder
determinar posteriores movimientos o migracin de sus componentes. /fig..49.
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6ig..4. ;' control el cual permite identificar trayecto y posicin del cat)ter.
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Capit$lo %
Derivacin Ventrculo trial
La (erivacin Hentrculo Dtrial /(HD0, es el procedimiento !uir"rgico mediante el cual se deriva el L.;
desde los ventrculos cerebrales hasta el atrio cardiaco. e introduce como t)cnica en *625 y constituye la
primera forma de tratamiento !uir"rgico para la hidrocefalia !ue pudo predecir los resultados con el uso de
las vlvulas reguladoras de flujo /*$+0.
Dun!ue no constituye en la actualidad una t)cnica !uir"rgica de primera lnea para el tratamiento de la
hidrocefalia, lo fue durante muchos a#os junto a la (erivacin Hentrculo Peritoneal /(HP0, hasta !ue )sta
"ltima demostr ser ms fcil por su reali-acin y el tratamiento de sus complicaciones /80.
-ndicaciones.
.on la populari-acin de la (HP y el desarrollo de la ciruga de mnimo acceso /endoscopa0 las
indicaciones para reali-ar una (HD cada da disminuyen ms. e reali-a slo en circunstancias donde han
fallado las anteriores formas de tratamiento o e'isten contraindicaciones para reali-arlas /?0.
Contraindicaciones para reali/ar &#).
%acteriemias.
>nfeccin del L.;.
Fipertensin pulmonar.
>nsuficiencia cardiaca congestiva.
Drritmias cardiacas.
Dnomalas de los vasos venosos centrales.
Preparacin del paciente.
La preparacin del paciente comien-a con estudios hemo!umicos y del L.;, esto garanti-a estabilidad
hemodinmica, sist)mica y asepsia del L.;. e aconseja el anlisis ecogrfico y angiogrfico de los vasos
venosos del cuello, buscando malformaciones de los mismos y grado de permeabilidad. e estudia la
funcin pulmonar y cardiaca, lo !ue garanti-ar un funcionamiento adecuado despu)s de reali-ada la
ciruga /2,B0. e debe revisar disponibilidad y cantidad suficiente de glbulos para el da de la ciruga, as
como estado del fluoroscopio o en su defecto el e!uipo porttil de ;'.
)nestesia7 Meneral endotra!ueal.
(urante la induccin anest)sica se puede administrar !uimioprofila'is, teniendo en cuenta las
caractersticas y riesgos de la ciruga.
Posicin7 (ec"bito supino, con el cuello ligeramente e'tendido y la cabe-a laterali-ada hacia el lado
i-!uierdo o al lado contrario donde se reali-ar la incisin.
e colocan cal-os debajo de los hombros, esto ayuda al mantenimiento de la posicin del cuello y facilita el
acceso anatmico de las estructuras del cuello. eguidamente se reali-an medidas de asepsia y se colocan
los pa#os de campo /C0.
&i"resis7 e efect"a incisin longitudinal en el borde medial del esternocleidomastoideo /&.@0 derecho, de
+ a 8 cm debajo del ngulo de la mandbula, se reali-a hemostasia y se divulsiona el Platisma de la piel.
eguidamente se procede a abrir las fibras del Platisma, siempre a favor de las mismas, se contin"a por el
borde medial del &.@ hasta e'poner la fascia cervical media, separando medialmente el esfago, tr!uea
y lateralmente el pa!uete vsculo$ nervioso del cuello /70. Ena ve- en este paso de la ciruga se locali-a a la
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vena yugular interna e inmediatamente su afluente, la vena facial. &sta se movili-a y se refiere con hilo de
seda. &n este momento se difiere el proceder para acceder al e'tremo craneal donde se reali-a todos los
pasos mencionados en la t)cnica de la (HP, pero slo hasta la regin del cuello.
&esarrollo7 La vena facial se liga temporalmente a la desembocadura de la yugular, a la distancia de * cm,
utili-ndose para este propsito presillas o hilo de seda. D continuacin se reali-a venotoma del tronco
facial, se libera la ligadura pro'imal a la vena yugular y se introduce la punta del cat)ter. e debe dirigir
buscando el atrio derecho, para tal propsito el cirujano se au'ilia del Jluoroscopio o e!uipo de ;' porttil.
Para definir la posicin definitiva de la punta del cat)ter se toma como referencia el interespacio (B$(C, el
cual coincide con la entrada de la cava superior al atrio derecho, justo a la vlvula tric"spide /60. Dl
introducir el cat)ter en la vena yugular se recomienda llenarlo con solucin salina hipotnica. &sto evita la
entrada de aire al torrente vascular y la formacin de trombos.
Ena ve- !ue se verifi!ue la posicin definitiva de la punta del cat)ter atrial, se conecta a nivel del cuello con
el !ue viene de la regin craneal. e liga la vena facial distal a la entrada del cat)ter y se verifica la
hemostasia /*50.
Gambi)n se prefiere reali-ar la t)cnica a trav)s de la puncin percutnea de la vena yugular interna o en su
defecto la subclavia.
Para canali-ar la yugular interna, el procedimiento se reali-a puncionando con un trcar de cateterismo
venoso central, ? B cm por encima de la clavcula ipsilateral en el borde medial del m"sculo &.@. La
punta del trcar se dirige a la hor!uilla esternal. Ena ve- !ue se canalice la vena se pasa el cat)ter, y
cuando se determine la posicin definitiva de la punta se retira el trcar y se conectan los cat)teres /**0.
@s recientemente numerosos son los trabajos !ue reali-an )sta t)cnica percutnea con la ayuda de la
sonografa /*+$*?0.
1ntesis7 e cierran en dos planos /platisma y piel0, se verifica la hemostasia y se cubre la herida con
apsito est)ril.
&n el mismo saln de operaciones se recomienda reali-ar ;' control de tra' y &QM, los cuales nos
permiten diagnosticar la presencia de complicaciones. &l paciente, una ve- !ue despierte de la anestesia se
lleva a una sala de atencin al grave, al menos por +? hrs.
Complicaciones7
>nfeccin de la herida !uir"rgica.
(isfuncin del sistema.
Drritmias cardiacas.
@igracin y descone'in del cat)ter atrial.
@iocarditis.
epticemias.
Grombo embolismos pulmonares.
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Capt$lo (
Derivacin Ventrculo Pleural
La (erivacin Hentrculo Pleural /(HPL0, es el procedimiento mediante el cual se deriva el L.; desde los
ventrculos cerebrales hasta la cavidad pleural. &sta opcin en el tratamiento de la hidrocefalia infantil, es
poco e'plotada, solo se utili-a como m)todo alternativo cuando ha fallado previamente la (HP,
derivaciones al ;eceso supra heptico o la Hentriculocisternostoma endoscpica del >>>. D"n cuando
constituya un tratamiento de segunda lnea, puede ser la solucin temporal o definitiva para ni#os !ue
sufren de hidrocefalia /*$80.
Contraindicaciones7
&nfermedades pulmonares agudas /infeccin0.
&nfermedades restrictivas o constrictivas de la pleura.
.avidad torcica muy pe!ue#a.
>nsuficiencia cardiaca congestiva.
>nsuficiencia renal.
&nfermedades del tejido conectivo.
Preparacin del paciente7
La preparacin del paciente debe incluir un e'haustivo e'amen clnico del aparato respiratorio y
cardiovascular. (ebe au'iliarse el m)dico de la imaginologa y las pruebas de laboratorio. e precisa
garanti-ar un buen funcionamiento sist)mico y hemodinmico. &l cat)ter de eleccin es el !ue este
provisto de mecanismo anti sifn, de no tenerlo disponible se acudir a uno con mecanismo valvular
regulador de presin /media0 /?,20.
)nestesia7 Meneral endotra!ueal /durante la induccin anest)sica se administra !uimioprofila'is0.
Posicin7 (ec"bito supino, con la cabe-a rotada hacia el lado i-!uierdo de la mesa. e colocaran cal-os
debajo de los hombros y parrilla costal, lo !ue facilita la tuneli-acin del tejido celular subcutneo y el
abordaje a la cavidad torcica /B0. eguidamente se reali-a asepsia del campo !uir"rgico y se colocan los
pa#os de campos.
La ciruga se reali-a en dos tiempos, el craneal y el ple$ral.
&l tiempo craneal fue descrito en la t)cnica para la (HP y hasta la regin infra clavicular es la misma !ue
para la (HPL. &l cat)ter se e'teriori-a a nivel del > o >> espacio intercostal, se cubre con gasa est)ril y se
contin"a con la etapa pleural.
,tapa Ple$ral
&i"resis7 e toma como referencia en la regin torcica la lnea medio clavicular, ya sea medial o lateral a
la misma y a nivel del >H o H espacio intercostal, se reali-a una incisin hori-ontal de + cm
apro'imadamente.
&esarrollo7 e abre la fascia del los pectorales y los m"sculos intercostales hasta visuali-ar la capa
parietal de la pleura. &sta se ve trasl"cida y se insin"a con los movimientos respiratorios. &n este momento
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se ventila al paciente con una Jio+ del *553, por dos o tres minutos y luego se desconecta del ventilador,
lo !ue favorece la separacin del pulmn a la pleura y evita el da#o traumtico del mismo /C,70. e procede
a puncionar la pleura, ya sea con un trocar de ;aimondi o directamente con la punta del cat)ter y se ocluye
el e'tremo distal del mismo para evitar la entrada de aire. e conecta el paciente al ventilador, se o'igena y
se le da presin positiva .eguidamente se monitori-a la Pco+ y la Po+ /60.La longitud intrapleural del
cat)ter se recomienda !ue no pase de de 2cm. e tuneli-a el tejido celular subcutneo desde la incisin de
piel en la etapa pleural hasta donde se e'teriori-o el cat)ter ventricular, se pasa de rev)s el cat)ter pleural.
e inyectan +cc de solucin salina, con el objetivo de eliminar detritos arrastrados hasta la punta del mismo,
verificamos goteo del cat)ter ventricular y se acoplan mediante un conector metlico los dos e'tremos de
cat)ter /*5,**0.
1ntesis7 e revisa la hemostasia, se fija el cat)ter pleural a la aponeurosis de los m"sculos, se suturan las
heridas de piel y se cubren con apsito est)ril.
Complicaciones7
>nfecciones de la piel.
>nfecciones del sistema derivativo.
(isfuncin del sistema.
Graumatismo pulmonar.
Jallo en la reabsorcin pleural 86ig.(.29.
Pleuritis.
(escone'in y migracin del cat)ter.
1eg$imiento del paciente7
&n el propio saln de operaciones reali-amos ;' de tra' buscando complicaciones 86ig.(.1, verificamos la
posicin del cat)ter. &l m)dico se puede au'iliar del EM para buscar l!uido libre en la pleura /*+0. La
monitori-acin de los gases en sangre tambi)n nos ayuda a predecir la evolucin de estos pacientes.
6ig.(.1. ;' de tra' /acostado0 post operatorio, !ue evidencia la
Posicin y funcionamiento del cat)ter pleural derecho.
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6ig.(.2. ;' de tra' en el post operatorio !ue demuestra fallo en la
reabsorcin del L.; /derrame pleural i-!uierdo0.
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Capit$lo *
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Ventriculocisternostoma !ndoscpica del """
La ventriculocisternostoma /H.G0 endoscpica del >>>, es el procedimiento mediante el cual se comunica
endoscpicamente el tercer Hentrculo con las .isternas de la base. e favorece de esta forma el paso del
L.; al espacio subaracnoideo, y se evita el acueducto de ilvio y el >H ventrculo.
;ecuento histrico.
La neuroendoscopia se inicia en los primeros a#os del siglo :>:. urge como pionera del tratamiento de la
hidrocefalia. u historia inicia en *6*5 cuando un urlogo /Lespinasse0 /fig.*.19 usa un cistoscopio para la
e'ploracin de los ventrculos laterales y electrocoagulacin de los ple'os coroideos, de dos ni#os
hidroceflicos /*0. &n *6*7 (andy reporta la avulsin de los ple'os coroideos en cinco ni#os con
hidrocefalia. (e ellos cuatro fallecieron en el acto !uir"rgico. &l procedimiento fue reali-ado con la ayuda de
una lu- frontal y el cistoscopio rgido de Qelly. Jue utili-ado por ve- primera el t)rmino de ventriculoscopia
/+0.
Posteriormente en el a#o *6++ (andy contin"a desarrollando la ciruga endoscpica y utili-a el abordaje
subfrontal para acceder mediante la lmina terminal , al piso del tercer ventrculo .Para tal propsito tena
!ue sacrificar uno de los nervios pticos por lo !ue abandona el proceder /80. En a#o despu)s @i'ter
8fig.*.29 sinteti-ando las ideas de (andy, reali-a la ventriculocisternostoma del >>> ventrculo .Para ello
utili- un ureteroscopio, !ue introdujo a trav)s de la fontanela anterior. &n este caso el paciente fue un ni#o
de 6 meses con una hidrocefalia no comunicante .La puncin del piso del >>> se reali- con una sonda,
imprimiendo movimientos de un lugar a otro. Ena ve- concluido el proceder, se observaron mejora de las
manifestaciones clnicas como la reduccin del permetro ceflico. Gambi)n se pudo comprobar la presencia
de material de contraste en el espacio subaracnoideo, el cual previamente se haba inyectado en los
ventrculos laterales /?,20. &n *6+8 Joy y Mrant toman la primera fotografa de los ventrculos laterales.
&n los a#os posteriores al *6+8 la morbilidad y mortalidad, debido al escaso desarrollo de la ptica y los
instrumentos de ciruga, hacen !ue los resultados no sean tan alentadores. &sto llev a varios
neurocirujanos al abandono de la t)cnica, hecho !ue se generali- cuando aparecieron los sistemas
derivativos en la segunda mitad del siglo :: /B0.
Jue a comien-os de la d)cada del C5 cuando Farold FopAins, un fsico ingl)s, desarroll los sistemas
pticos. &sto fue perfeccionado tiempo despu)s por Muiot, !uien introdujo un sistema de lentes con
capacidad refringente. Lo anterior propicia un nuevo impulso a la endoscopia !ue se utili-a actualmente en
todas las reas de la ciruga.
Mracias a los neuroendoscopios rgidos de FopAins se reinicia la neuroendoscopia a inicios de los 75 /C0.
Mriffith reimpulsa la neuroendoscopia en la neurociruga peditrica y recoge una serie basada en
ventriculostoma del >>> y control de hidrocefalia compleja mediante esta t)cnica.
Los sistemas fle'ibles de fibra ptica desarrollados por JuAushima en *6C8 permitieron la creacin de
neuroendoscopios fle'ibles de dimetros delgados de uno a dos milmetros !ue revolucionaron la
e'ploracin cerebral asociada a la microciruga y la esterot'ica. &sta innovacin sirve de base para !ue en
*6C8 este autor creara el ventriculofibroscopio /70.
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&L desarrollo de los instrumentos !uir"rgicos y la necesidad de encontrar medidas complementarias para
abortar la alta incidencia de infecciones y disfunciones en los sistemas derivativos, despierta nuevamente el
inter)s por la endoscopia micro!uir"rgica. Eries en *6C7 describe las primeras e'periencias clnicas con la
reali-acin de la tercer ventriculostoma .&n *665 Lones y sus colaboradores muestran su e'periencia en el
tratamiento de todas las causas de hidrocefalia no comunicante con la fenestracin del piso del tercer
ventrculo. Posteriormente son varios los trabajos publicados donde e'ponen su e'periencia con la
ventriculostoma del piso del >>> /60.
-ndicaciones de la 'entric$locisternostoma del piso del ---.
Ena adecuada seleccin del candidato para la H.G del piso del >>> es un factor determinante a la hora de
evaluar los resultados .Los avances en la neurorradiloga no slo han permitido reali-ar el diagnstico de
los diferentes tipos de hidrocefalia sino tambi)n conocer su fisiopatologa.
La edad y sobre todo los casos de ni#os menores de un a#o fue un punto discutido en d)cadas anteriores a
la hora de la eleccin del candidato para esta t)cnica. Ta en la actualidad constituye el procedimiento
!uir"rgico de primera eleccin en el tratamiento de la hidrocefalia obstructiva, donde los resultados pueden
variar en dependencia de la etiologa, edad y otros factores /*50.
EHidrocefalias C5str$cti'as p$ras.
,stenosis )c$ed$ctal.
&s la responsable del B$BB3 de las causas de hidrocefalias en los ni#os. @uchos autores han clasificado a
esta patologa en primaria, cuando su origen depende de un problema intrnseco del acueducto1 y
secundaria cuando la permeabilidad del acueducto se ve interferido por patologas sobre todo tumorales de
-onas anatmicas vecinas o en ni#os portadores de hidrocefalias comunicantes con cuernos occipitales
muy grandes donde la anatoma del acueducto de ilvio se distorsiona e interfiere en el flujo del L.;.
,stenosis )c$ed$ctal primaria.
Dun!ue la estenosis primaria del acueducto se considera un problema cong)nito, en ocasiones se puede
ver en ni#os grandes o adolescentes. @uchas son las teoras !ue han tratado de e'plicar )ste fenmeno.
Esualmente se atribuye a traumas craneales, infecciones del N. o pe!ue#as hemorragias del espacio
subaracnoideo, las cuales son capaces de interferir sobre la anatoma del acueducto y empeorar el grado de
estenosis /**0.
,stenosis ac$ed$ctal sec$ndaria.
Patologas sobre todo del orden tumoral de estructuras cercanas al acueducto de ilvio, como gliomas
tectales , Famartomas, Pinealomas , son la causa ms frecuentes de estenosis secundaria del
acueducto .&stas lesiones por lo general, pueden cursar sin manifestaciones clnicas y debutar por una
hidrocefalia .Las @alformaciones Drterio $Henosas /@DH0 , causan raramente estenosis acueductal . Los
vasos de drenaje en su paso al dienc)falo pueden ocluir la circulacin del acueducto, al igual !ue los
aneurismas fusiformes gigantes de la basilar .Las @DH de la vena de Maleno tambi)n pueden ocluir el paso
del L.;, ya sea por la hipertensin venosa o por efecto mecnico sobre la placa tectal.
&l flujo del L.; a trav)s del acueducto tiene dos ciclos, los cuales coinciden con los del cora-n .(urante la
sstole el flujo es descendente, y en la distole, ascendente. .uando e'iste de base una estenosis, la
presin en el acueducto es die- veces mayor !ue en condiciones normales. &sto origina un estr)s
mantenido sobre las paredes, y progresivamente lleva a una gliosis !ue reduce aun ms el dimetro
acueductal /*+0.
Hidrocefalias por t$mores de fosa posterior.
La incidencia preoperatoria de hidrocefalia en tumores de fosa posterior es del B5$753 y despu)s de la
ciruga su incidencia decrece, pero algunos pacientes necesitaran de una derivacin permanente /*5$?530.
Jactores como severidad de la hidrocefalia a la hora del diagnstico, situacin del tumor en relacin al >H
ventrculo, grado de reseccin del tumor, la utili-acin de sustitutos a la hora de la plastia dural y las
infecciones son factores !ue influyen en el riesgo de necesitar derivacin permanente.
&l desarrollo de la hidrocefalia guarda relacin con la oclusin del >H ventrculo o sus orificios de salida por
efecto directo del tumor o en otras circunstancias cuando la lesin es maligna puede sangrar o metasti-ar al
espacio subaracnoideo y blo!uear la circulacin del L.;, lo !ue e'plica por !u) despu)s de ser operados
estos tumores muchos de estos pacientes desarrollan hidrocefalia.
&n un estudio reali-ado por Qhasawneh y col. publicado en el +5*5, donde se les reali- H.G a ?+
pacientes con diagnstico de hidrocefalia secundaria a tumores de fosa posterior, se pudo demostrar !ue
)sta se acompa#a de menos morbilidad, permite control de la presin intracraneal, toma de muestra de
L.; para citolgico, facilita el abordaje de la fosa posterior y redujo la incidencia de hidrocefalia post
!uir"rgica en un 673 /*8,*?0. &n nuestro servicio est protocoli-ado la reali-acin del la H.G antes de
abordar el tumor, cuando e'iste una hidrocefalia sintomtica.
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Hidrocefalia post hemorr0gica del 4eci"n nacido.
&ntre el +5 y el C? 3 de los ni#os !ue sufren una hemorragia intraventricular desarrollan hidrocefalia como
complicacin .&s importante recordar !ue el aumento progresivo del tama#o ventricular no representa
necesariamente un fenmeno de presin y si una situacin creada por la p)rdida de tejido como resultado
de infartos venosos o is!uemia de la sustancia blanca periventricular. &sta evolucin es ms frecuente
cuando se asocia a una encefalopata hip'ico$is!u)mica.
&n otros casos e'iste la combinacin de la p)rdida de volumen con una verdadera hidrocefalia, por lo !ue
surge la disyuntiva si se trata conservadoramente o se procede a la ciruga de la hidrocefalia. &sto se pone
de manifiesto a trav)s de los numerosos trabajos relacionados con la enfermedad y la variabilidad de
conducta.
La hidrocefalia post hemorrgica se origina por la accin de los detritos celulares y productos de la sangre,
los cuales causan fibrosis, aracnoiditis !umica, ependimitis granular, coroiditis y aracnoiditis adhesiva. Lo
anterior compromete la circulacin del L.; por el espacio subaracnoideo. &s posible !ue todos estos
elementos presentes en el espacio subaracnoideo se puedan reabsorber y el espacio pueda abrir,
restituy)ndose la circulacin del L.;. &n otras ocasiones con el seguimiento radiolgico se puede observar
una estenosis del acueducto por el efecto de los productos de la sangre y restos celulares sobre el mismo
/*20.
Dnteriormente cuando un paciente presentaba una historia de hemorragia intra ventricular no se
consideraba dentro de los candidatos para la H.G del piso del tercero por ser la hidrocefalia del tipo
comunicante. &n el a#o +55+ iomin y colaboradores publican un estudio multic)ntrico retrospectivo, de
pacientes con hidrocefalia posthemorrgica !ue fueron tratados con esta t)cnica y los resultados fueron
favorables en un 2B3 .posteriormente mith en el +558, obtiene mejores resultados con un CB3 en los
pacientes intervenidos. &stos autores coinciden en citar la aracnoiditis y la baja presin de estas
hidrocefalias como causa de obstruccin del ostoma /*B0.
Hidrocefalias post infeccin del 1@C.
&l progreso en el conocimiento de la fisiopatologa de las infecciones del N. ha permitido reevaluar a esta
entidad y colocarla dentro de las candidatas a la H.G del >>> y catalogarla como una entidad compleja.
Ena severa distorsin de la anatoma ventricular puede ser el resultado de una meningitis9ventriculitis con la
consecuente hidrocefalia post infecciosa. @uchas veces esa distorsin entorpece la reali-acin de una
tercer ventriculostoma debido a la severa fusin de las estructuras ependimarias secundarias a la
ventriculitis. =casionalmente, esto hace al procedimiento t)cnicamente imposible /*C0.
&n condiciones ideales, el L.; debe estar est)ril y con nula celularidad. Los casos ms difciles
corresponden a los ni#os !ue han permanecido con sistemas de drenaje ventricular e'terno donde se
dificulta realmente la esterili-acin del L.;. Las caractersticas ventriculoscpicas ms comunes en estos
ni#os son< e'udados inflamatorios amarillentos, manchas de hemosiderina en el ep)ndimo y engrosamiento
de las membranas, especialmente del piso del tercer ventrculo. Podemos observar obstruccin del
acueducto de ilvio por pus, hemosiderina o engrosamiento ependimario post infeccioso.
Ena caracterstica casi constante en estos casos es la tabicacin ventricular, causante de la hidrocefalia
multiseptada o multicompartimental. &stos pacientes re!uieren la fenestracin de los septos para lograr una
cavidad "nica comunicable, ya !ue no funciona la tercer ventriculostoma y necesitamos un ventrculo libre
para colocar una (HP.
-nfecciones prenatal.
La to'oplasmosis en una de las entidades !ue con mayor frecuencia afecta prenatalmente al N., el
parsito invade el sistema ventricular originando una ependimitis destructiva. D la ve- se puede e'tender al
par)n!uima cerebral y causar necrosis del mismo .La destruccin cerebral se acompa#a de una dilatacin
e' vacuo de los ventrculos cerebrales, mientras !ue la inflamacin de las leptomennges puede ocasionar
blo!ueo a la circulacin del L.; por el espacio subaracnoideo .=tras veces la forma radiolgica de la
hidrocefalia es una estenosis acueductal, por obstruccin del acueducto, o por efecto secundario de los
ventrculos sobre el cerebro medio. &sto condiciona la distorsin del acueducto e interfiere en el libre flujo a
trav)s de )l /*70.
=tras de las infecciones prenatales !ue afectan al N. son las causadas por .itomegalovirus1 su
incidencia en la produccin de hidrocefalia es entre el *5$*23, fisiopatolgicamente se comporta igual a la
anterior.
-nfeccin @eonatal.
La mayora de las infecciones del L.; en el periodo neonatal se deben a bacterias .En estudio reciente de
las infecciones del N. result ser< estafilococo coagulasa negativa ?83, Mram positivas *63, Mram
negativas *C3 /*60.
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La incidencia de hidrocefalia post infecciosa en las edades peditricas es apro'imadamente entre 25$C23,
la cual se presenta entre dos y tres semanas despu)s del diagnstico de la infeccin y causa una
hidrocefalia de tipo comunicante. Pero en otras ocasiones se desarrolla meses o a#os despu)s de la
resolucin de la infeccin y lo ms frecuente en este periodo es !ue sea una hidrocefalia del tipo no
comunicante. u causa se debe entonces a una estenosis acueductal. &n el peor se los casos se origina
una ventriculitis, lo cual ensombrece ms el pronstico.
-nfeccin post neonatal.
Dlrededor del B5$C23 de las infecciones del N. en este periodo se originan por Faemophilus >nfluen-ae
del tipo %, pero la incidencia de hidrocefalia es menos del *53. e plantea !ue esto est en relacin con la
capacidad del Faemophilus para producir ventriculitis y atrofia de los ple'os coroides, con la consiguiente
reduccin de la produccin del L.;, mientras !ue la incidencia de hidrocefalia post infecciosa por g)rmenes
Mram negativos y virus es mayor. =tra capacidad !ue tienen los virus es la de originar ependimitis granular
y p)rdida de c)lulas ependimarias. &sto puede ocasionar estenosis secundaria del acueducto /+50.
&studios reali-ados en el +55+ por iomin y colaboradores de +C casos a los !ue se le reali- la
ventriculostoma de >>> ventrculo ,*? tuvieron resultados favorables.
Jactores como la severidad de la infeccin, tipo de agente causal y locali-acin no parecen tener accin
directa sobre los resultados1 a diferencia de los casos !ue tenan asociacin con hemorragias. &n )stos slo
el *53 evolucion favorablemente. =tro factor !ue est en estrecha relacin con los resultados es la edad
de los pacientes, evolucionando mejor los ni#os mayores /+*0.
Hidrocefalia asociada a 1ndrome de &andyEFalDer.
La triada clsica de dilatacin !ustica del >H ventrculo, agenesia o hipoplasia del vermis cerebeloso
asociado a hidrocefalia, ha sido el patrn fundamental para el diagnstico del sndrome durante mucho
tiempo, aun!ue se conocen variantes de )l y se ha demostrado en estudios antomo$ patolgicos la
permeabilidad de los agujeros de LuschAa y @agendie en varios casos portadores de la enfermedad. &n
*675 Foffman y colaboradores presentan un estudio de la H.G reali-ada en este tipo de paciente y con un
25 3 de positividad en los resultados. Ena condicin asociada al sndrome y !ue influye en los resultados
de forma negativa es la asociacin a otras malformaciones del N., lo !ue distorsiona la anatoma del piso
del >>>, las cisternas interpeduncular y una bifurcacin de la basilar ms alta de lo normal /++0.
Hidrocefalia en pacientes con Mielomeningocele.
&l 753 de los pacientes !ue sufren de este cuadro desarrollan hidrocefalia y entre el 75$653 necesita
derivacin permanente. &'isten diferentes factores !ue intervienen en la g)nesis de la hidrocefalia en estos
ni#os1 a partir de esto pueden combinarse las formas comunicantes y no comunicantes .&n el .hiari tipo >>,
la estenosis acueductal, el drenaje venoso anmalo y el cierre del mielomeningocele son circunstancias !ue
se vinculan a la fisiopatologa de la hidrocefalia.
La hipoplasia de la fosa y del .erebro posterior ocasiona amontonamiento de estructuras vasculares y
nerviosas. &sto deja poco espacio para la circulacin del L.; y favorece el descenso dentro del canal
cervical superior al >H ventrculo y las amgdalas. &ste conflicto mecnico produce hipertensin venosa e
hidrocefalia del tipo comunicante. Por otro lado la distorsin del tallo por el descenso secundario origina
estenosis acueductal y blo!uea la salida de L.; del >H ventrculo, aportando la parte no comunicante. La
reali-acin de una tercer ventriculostoma en un ni#o portador de hidrocefalia, asociada a un
mielomeningocele, nos enfrenta a varios retos ya !ue la anatoma ventricular es particularmente distinta. e
puede encontrar< ausencia del septum pelucidum, columnas del forni' engrosadas y ocasionalmente
fusionadas, ple'os coroides engrosados con su glomus fuertemente pediculado y vasculari-ado,
alargamiento de la masa intermedia, adhesiones interhipotalmicas !ue complican el abordaje del piso del
>>> ventrculo, !ue es en estos casos grueso y poco trasl"cido, /frecuente asociacin a estenosis acueductal0
/+80.
Ena ve- reali-ada la tercer ventriculostoma a estos pacientes la anatoma intracisternal es bastante
diferente. e encuentra< despla-amiento anterior de la arteria basilar y el tallo cerebral, despla-amiento
inferior del pe' basilar1 engrosamiento de la membrana de Lilie!uist, !ue amerita una fenestracin ms
laboriosa despu)s de ser perforada hacia la cisterna y ocasionalmente podemos ver tejido cerebeloso en el
receso lateral de la cisterna pontina cerca de los cndilos occipitales.
Geo y Lones en *66B reportan B6 pacientes portadores de hidrocefalia por @@. y a los cuales se les reali-
H.G endoscpica del >>>, obteniendo resultados positivos el )l B63 de los casos y sobre todo en pacientes
mayores de B meses de edad y con un dimetro del >>> mayor a ? mm /+?0.
-nstr$mental $sado en la #C! endoscpica del tercero.
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6ig.*.3. .arro de endoscopia !ue porta< @onitor, cmara de vdeo, fuente
de lu-, y maleta de accesorios.
6ig.*.4. .at)terJ Jogarty.
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6ig.*.. &lectrodo de coagulacin, unipolar de *mm.
Fig.8.6. Pin-a para
biopsia, abertura
bilateral , fle'ible
de * mm de
dimetro.
6ig.*.(.
Neuroendoscopio peditrico 85` QD;L G=;R. Mraduado ?mm,
longitud *? cm, con conductor de lu- de fibra ptica incorporado, con
dos canales de trabajo y trocar de puncin.
Godo el instrumental !ue no sea esterili-able se pondr una hora antes de la ciruga en solucin antis)ptica
de &spori'in. Dl t)rmino, se lava con abundante suero y se prueba. (espu)s se colocar en una mesa
au'iliar hasta el momento de reali-ar la ciruga. e tendr disponible cantidad suficiente de solucin de
;inger Lactato a una temperatura ptima de8C`c /+20.
Preparacin del paciente.
La preparacin pre operatoria del paciente comien-a con la reali-acin de una ;@N, o en su defecto una
GD., donde se podr evaluar el tama#o, profundidad y forma de los ventrculos cerebrales, as como la
relacin de la bifurcacin de la %asilar con el piso del >>> /+B0.
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e garanti-a !ue la piel del cuero cabelludo est) libre de infeccin, de e'istir alguna enfermedad crnica,
)sta debe estar compensada. e lleva al saln el paciente con una hemoglobina ptima y se tendr de
reserva cantidad suficiente de glbulos, los cuales se utili-arn slo si es necesario. &n los pacientes
vrgenes de antimicrobiano se valorar el uso de la !uimioprofila'is. &sto deber ser en el momento y con
el antimicrobiano elegido por el cirujano. &l paciente despu)s de la ciruga debe ir a una sala de terapia sus
primeras +? hrs, su permanencia depender de la evolucin.
&escripcin de la !"cnica K$irArgica.
)nestesia< Meneral endotra!ueal.
Posicin7 (ec"bito supino, cabe-a en posicin neutra fle'ionada a 85 grados.
e reali-a incisin en forma de herradura con base posterior + cm por delante de la coronal derecha y + cm
por fuera de la lnea media .&l pr'imo paso consiste en hacer un tr)pano de apro'imadamente * cm de
dimetro y apertura de la duramadre. e locali-a un rea poco vasculari-ada sobre el par)n!uima cerebral y
con el electrocoagulador bipolar se marca la -ona por donde se introduce la vaina del endoscopio /+C0.
D la hora de introducir la vaina se har tomando como referencia la pupila ipsilateral en el plano sagital y el
Monion contra lateral en el plano coronal. Ena ve- penetrada la corte-a cerebral el avance de la vaina se
har lenta y gentilmente. Dl canali-ar el Hentrculo lateral y verificar la salida de L.; se introduce el
endoscopio. e identifica el agujero de @onro, en su margen posterior se encuentra el ple'o coroideo, la
vena tlamo estriada en su porcin interna y la eptal en la e'terna. La regin anterior del @onro lo delimita
el pilar del Jorni' /fig.*.*9.
6ig.*.*. Hisuali-acin del agujero de @onro,
Ple'o .oroides, vena Glamo estriada y eptal.
e avan-a el endoscopio al interior del tercer ventrculo donde se pueden ver dos elevaciones en la
porcin anterior del piso, /los cuerpos @amilares0. e tra-a un tringulo con base hacia los cuerpos
mamilares y v)rtice en el receso del >nfundbulo, en su centro se identifica un rea trasl"cida conocida
como tuber cinereum donde se reali-a la H.G. La puncin debe reali-arse siempre en la lnea media y tan
cerca como sea posible de la Lmina cuadriltera del esfenoides /dorso de la silla0 para evitar el da#o a la
arteria basilar. e aconseja reali-ar el ostoma con un dimetro de ? mm 86ig.*.+9. Ena ve- se realice la
puncin del suelo ventricular se introduce el endoscopio a trav)s del mismo y se abren las dos capas de la
membrana de Lilie!uist. &sto permite alcan-ar la cisterna pre pontina e identificar la arteria basilar /+7,+60.
La irrigacin con solucin de ;inger Lactato se reali-a con mucha precaucin, pues puede distender las
paredes del tercero y traer consigo arritmias cardiacas u originar un cono de presin descendente.
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6ig.*.+. Perforacin pre mamilar del piso de l>>.
Ena ve- terminada la H.G del >>> se revisa la hemostasia y se retira el endoscopio. Posterior a esto se
coloca un fragmento de Felpfoan sobre la corticotoma, se deposita polvo seo en el orificio de tr)pano y se
cierra la piel.
,'al$acin de los res$ltados.
&ste aspecto ocasionalmente resulta dificultoso, ya !ue muchos pacientes necesitan de un periodo de
adaptacin hasta lograr una buena circulacin a trav)s del =stoma de L.; o una efica- reabsorcin del
mismo. &sto e'plica por !u) muchas veces persiste la ventriculomegalia y algunos sntomas y signos, lo
cual puede llevar a diagnosticar un fallo en el procedimiento /850.
Los sntomas y signos de F&. desaparecen inmediatamente despu)s de reali-ada la H.G del >>> y en
particular el Parinaud, mientras !ue el papiledema demorar de dos a tres semanas.
Criterios 4adiolgicos s$geridos por Cinalli en el 2..4 para ha5lar de 5$enos res$ltados.
;educcin del tama#o ventricular entre el *5 y 253 al s)ptimo da.
(esaparicin del edema peri ventricular.
&n estudios pre operatorio el piso del >>> es visto abombado y despu)s de la ciruga es visto lineal.
Los divertculos desaparecen en el post operatorio.
.omien-an a verse los surcos y giros cerebrales borrados anteriormente por el edema del .erebro.
(urante la primera semana el evento ms importante a seguir es la reduccin de los sntomas y del tama#o
ventricular, aun!ue varios autores han observado mejora ostensible de los signos y sntomas sin variacin
en el dimetro ventricular.
Complicaciones.
Las complicaciones !ue aparecen con la reali-acin de la H.G se presentan entre el B y el +53 de los
casos. .omplicaciones mayores /C30, y menores /2$*830 /8*0.
Hemorragias.
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u incidencia es realmente baja pueden originarse por el mismo endoscopio, el frceps, baln, o por
injuria t)rmica al coagular. La lesin de los pe!ue#os vasos ependimarios es la principal causa de
hemorragias. .uando esto ocurre se aconseja irrigar contantemente ;inger Lactato. (e no cesar el
sangrado se procede a una prudente electrocoagulacin1 si por el contrario el sangrado es a e'pensas de
las venas septales, tlamo estriadas o hipotalmicas la irrigacin puede ser inefectiva e interferir en la
visibilidad a la hora de la electrocoagulacin. &n estos casos se debe abandonar el procedimiento y dejar
una ventriculostoma hasta !ue el l!uido est) claro y para poder intentar nuevamente la H.G.
&efectos @e$rolgicos.
&l da#o a las estructuras nerviosas se puede originar de forma directa o indirecta, y ser focal o difuso. u
incidencia es mucho ms baja !ue en las hemorragias. Las lesiones de causa directa ms frecuentemente
vistas son< paresia de pares craneales, disfasias, defecto motor por da#o del rea motora, cpsula interna o
tallo cerebral. &l da#o indirecto aparece cuando se interfiere en la vasculari-acin de estructuras como el
forni', tlamo o cuerpos mamilares.
(entro de las lesiones difusas la confusin y el deterioro del nivel de conciencia son las ms frecuentes.
&stas se originan por una Femorragia ub Dracnoidea /FD0, por da#o del dienc)falo o tallo cerebral .&l
frni' y los cuerpos mamilares establecen cone'iones con el hipocampo, al da#arse son responsable de
disfuncin transitoria de la memoria y de la dificultad para fijar informacin reciente.
La contusin hemorrgica del .erebro por da#o de vasos piales, ocurre en menos del *3 de los casos .&l
da#o de arterias importantes como la %asilar, cerebral posterior, cerebral anterior, pericallosa y los ramos
perforantes de cada una de ellas tambi)n es poco frecuente. La visuali-acin a trav)s del piso del >>> de las
pulsaciones de la basilar y la reali-acin del ostoma en la mitad del piso y sobre la lnea media en un rea
traslucida situada en un tringulo !ue se forma entre los cuerpos mamilares y el receso del infundbulo
minimi-an el riesgo de da#o vascular y del Fipotlamo ..uando ocurre da#o vascular se recomienda retirar
el endoscopio cuidadosamente, dejar una sonda intra ventricular e irrigar mucho ;inger Lactato /8+0.
La injuria del Fipotlamo resulta secundaria a la distorsin de sus n"cleos, por la tensin !ue sobre estos
origina el e'ceso de irrigacin. La bradicardia se ve en el ?53 de las H.G, y aparece por lo general, al
reali-ar la apertura del piso del >>>. (ado este caso rara ve- se necesita interrumpir el proceder.
La ta!uicardia ventricular por fibrilacin y paro se origina cuando ocurre distorsin rpida del neuro eje,
originado por un sndrome de herniacin cerebral. &sto aparece cuando se irriga con rapide- y no hay
drenaje eficiente. Puede aparecer como complicaciones, a las pocas horas despu)s de la ciruga una
diabetes inspida, !ue puede regresa das despu)s .&sto se debe a la lesin de los n"cleos supra pticos y
para ventriculares .=tros disturbios como la amenorrea, secrecin inadecuada de D(F, hiponatremia e
hipotermia son menos frecuentes.
Los trastornos psi!uitricos son e'cepcionales y cuando se ven se asocian a lesiones del Lbulo frontal. Las
convulsiones se ven con menos frecuencia !ue en las (HP.
&l d)ficit neurolgico focal se debe ms al da#o vascular, !ue al efecto mecnico. Lo cual origina da#os en
las vas largas, cpsula interna, y tercer y cuarto nervios craneales o de sus n"cleos .La apertura del piso
del tercero puede traer consigo da#o en las perforantes de la cerebral anterior y ocasionar vaso espasmo,
FD e infarto cerebral /880.
Ctras complicaciones.
La infeccin posterior a la H.G va del *al 23, y cuando se presenta, casi siempre se relaciona con el
antecedente de infecciones previas, de los sistemas derivativos.
La fstula de L.;, vista principalmente en los ni#os, guarda relacin con caractersticas propias de las
edades peditricas como lo son< la piel fina, espacio subaracnoideo poco desarrollado, !ue se puede
corregir con la reali-acin de punciones lumbares seriadas.
La coleccin subdural de L.; despu)s de la H.G se debe a la reduccin de la presin intracraneal en los
ni#os !ue tienen una corte-a muy fina. uelen ser asintomticos y por lo general no necesitan de
tratamiento !uir"rgico. e recomienda para evitar esta complicacin irrigar solucin de ;inger Lactato antes
de e'traer el endoscopio /6ig.*.1.9. /8?0.
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6ig.*.1. .oleccin de L.; subdural despu)s de la GH..
C5str$ccin del Cstoma.
La permanencia en funcionamiento la garanti-a el pulso continuo del L.; a trav)s de los dos
compartimientos, favorecido por el latido de la arteria basilar y sus ramas, vecinas al sitio de comunicacin.
on varios los factores !ue pueden influir en el origen de esta situacin< el tama#o del ostoma, la apertura
de las capas de la membrana de Lilie!uist, hidrocefalia de bajas presiones, hemorragias, infecciones tanto
antes como despu)s de la ciruga /820.
La edad es considerada por algunos autores tambi)n como un factor !ue incide en el cierre del ostoma y
sobre todo cuando se reali-a en ni#os menores de cuatro meses en los !ue principalmente la causa de su
hidrocefalia, se debe a infecciones o hemorragias. Los resultados cuando se reali-a el procedimiento en
pacientes portadores de una estenosis acueductal idioptica son mucho mejores y contin"an mejorando a
medida !ue los pacientes se acercan a los dos a#os de vida. >ndependientemente de !ue el rango de
funcionamiento de la H.G del >>> en ni#os menores de dos a#os puede ir del 253 al C23, la H.G constituye
la primera lnea de tratamiento de la hidrocefalia obstructiva en este grupo de edad. &'iste, en este proceso
menos morbilidad !ue en la derivacin ventrculo peritoneal /8B$870.
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Capit$lo +
Hemorragia de la matri# germinativa e
Hidrocefalia
La hemorragia de la matri- germinativa /F@M0 es una de las complicaciones ms graves y agudas !ue se
pueden producir en los prematuros de poco peso. @ientras !ue en la d)cada de los 75 la incidencia era del ?5$
253. (espu)s de los a#os 65 se describe un descenso al +53 /*0. &s ms frecuente en prematuros de menos
de +7 semanas y suele suceder con ms frecuencia en los cuatro primeros das posparto. Los avances en las
Enidades de .iudades >ntensivos /E.>0 neonatales han conseguido una mayor supervivencia de los prematuros
e'tremos, de manera !ue en los "ltimos a#os, la supervivencia en prematuros de menos de *.255 g es superior
al 753. Pero, frente a esto, la incidencia de F@M es ms elevada, por el mayor n"mero de prematuros de alto
riesgo /+$80.
6isiopatologa7
La F@M por lo general se origina a partir de la matri- germinativa, estructura situada subependimaria
en los ventrculos laterales, cerca de la cabe-a del n"cleo caudado y !ue est irrigada
fundamentalmente, por ramas perforantes de la arteria recurrente de Fuebner, rama de la arteria
cerebral anterior, y otros ramos perforantes de la arteria cerebral media .La matri- germinativa est
constituida fundamentalmente por c)lulas con gran actividad proliferativa, !ue son precursoras de las
neuronas en las semanas *5 y +5 de la vida intrauterina. Ddems de formar los astrocitos y
oligodendroglas en el "ltimo trimestre /?0.
Los elementos de soporte en esta -ona son pobres y estn inmersos en numerosos canales
vasculares de paredes muy finas /en ocasiones sin capas musculares o de colgeno0 y venas !ue
drenan al sistema venoso profundo. &sta -ona carece de mielina y sus capilares son elementos
vasculares muy rudimentarios, condicin !ue predispone el rea a cual!uier no'a.
.uando se produce un sangramiento, )ste se disemina hacia los ventrculos laterales generalmente
de manera asim)trica, la sangre tiende a coleccionarse en la regin de los cuernos occipitales y en la
fosa posterior, pudiendo producir oclusin de la salida de L!uido .efalorra!udeo /L.;0 en el >H
ventrculo por la accin de la masa de sangre o por aracnoiditis !umica. Gambi)n puede ocluirse el
acueducto de ilvio y blo!uearse el espacio subaracnoideo de la conve'idad, de por s inmaduro en
los reci)n nacidos. Godos estos eventos son los !ue pueden provocar una hidrocefalia /2,B0.
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Por otra parte la sangre dentro del ventrculo produce efectos delet)reos por s misma y por su
descomposicin, dentro de los ms importantes tenemos<
(isminucin del flujo sanguneo peri ventricular por aumento de la presin intracraneal
/P>.0.
Liberacin de cido lctico y potasio con acciones nocivas sobre los vasos sanguneos, lo !ue
se agrava por el incremento de la P>..
Liberacin de otros agentes vaso activos en menor cuanta.
(estruccin de la matri- germinativa.
>nfarto peri ventricular hemorrgico.
Necrosis neuronal pontina.
La destruccin de la matri- germinal siempre est presente y la cuanta de la misma est relacionada
directamente con la e'tensin y grado del sangrado. u repercusin sobre el ni#o no slo tiene
significacin inmediata, sino tambi)n a largo pla-o, teniendo en cuenta !ue )sta regin est constituida
por precursores neuronales y gliales1 fundamentalmente de )stas "ltimas. La disminucin del n"mero
de oligodendroglas puede producir alteraciones neurolgicas importantes, no slo por da#o del
par)n!uima, sino tambi)n por mala mielini-acin /C0.
&l infarto hemorrgico peri ventricular aparece en el *2 3 de todas las F@M, ubicado habitualmente en
la sustancia blanca peri ventricular, por atrs y por fuera del ngulo e'terno del ventrculo lateral. &stos
pueden ser unilaterales en el BC3 y el resto, aun!ue bilaterales, son asim)tricos /70.
(urante mucho tiempo se discuti acerca del origen de esta lesin hemorrgica en el par)n!uima
cerebral, en un inicio se crea !ue la misma era una e'tensin del sangramiento de la matri-
germinativa1 sin embargo en la actualidad hay elementos !ue permiten afirmar !ue se trata de un
infarto hemorrgico venoso por las causas siguientes<
&l componente hemorrgico generalmente es peri vascular y sigue estrictamente la distribucin
de las venas medulares en la sustancias blanca peri ventricular.
&l componente hemorrgico tiende a estar ms concentrado cerca del ngulo del ventrculo,
donde las venas son confluentes y finalmente se unen a la vena terminal de la regin sub
ependimal.
&'iste tambi)n otro cuadro propio del ;eci)n Nacido /;N0, la leucomalacia periventricular1 !ue debe
diferenciarse del infarto hemorrgico. e produce como consecuencia de una ano'ia$hipo'ia
importante, la !ue posteriormente puede sangrar, lo !ue hace muy difcil su diferenciacin clnica /60.
in embargo, la simetra del cuadro y la locali-acin en el borde arterial peri ventricular cerca de la
regin del trgono, !ue se puede apreciar por estudios imagenolgicos, contribuye a la diferenciacin.
=tro cuadro !ue se presenta en la F@M, es la necrosis neuronal pontina. Dparece en el ?2 3 de los
casos y prcticamente todos los ni#os mueren por fallo respiratorio. Parece !ue su causa fundamental
es la hipo'emia, trastornos hip'icos is!u)micos o ambos. ;ecordar !ue en la hipo'emia hay un
aporte adecuado de sangre1 pero no est adecuadamente o'igenada. &n la is!uemia, la o'igenacin
de la sangre es buena1 aun!ue el suministro es deficiente /*50.
Patogenia7
Eno de los aspectos !ue ms ha contribuido a mejorar el pronstico de los ni#os con F@M ha sido la
mejor comprensin de su patogenia, la cual tiene un origen multifactorial. Para el anlisis se han
considerado una serie de factores, !ue se dividen en< intravasculares, vasculares y e'travasculares.
6actores -ntra'asc$lares.
;elacionados fundamentalmente con la regulacin del flujo sanguneo cerebral /J.0 y la presin del
lecho microvascular de la matri- germinal. &'isten otros factores relacionados con la funcin de las
pla!uetas y la capacidad de la sangre de formar el cogulo<
a.$ 6l$ct$aciones del 6l$2o 1ang$neo Cere5ral7 e ha se#alado el gran vnculo !ue e'iste entre
las fluctuaciones del Jlujo anguneo .erebral /J.0 y las F@M. &stas variaciones se aprecian
generalmente en ;N portadores de distr)s respiratorio, lo !ue se ha comprobado en investigaciones
con (oppler y al parecer estn relacionadas con la mecnica de la ventilacin. &sto es una alerta ante
cual!uier reci)n nacido con trastornos ventilatorios, pues constituyen un grupo de riesgo, !ue puede
sufrir una F@M /**0.
b.$ ,le'acin del 61C con el a$mento de la tensin arterial sist"mica7 &l ni#o prematuro es
propenso a presentar estas oscilaciones del flujo, as como a elevaciones pasivas de la GD, sobre todo
en las primeras horas de vida .No est bien esclarecido hasta dnde estos trastornos circulatorios son
secundarios respecto a disfunciones de la autorregulacin, a vasodilataciones m'imas por
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hipercapnia, hipo'emia, o la combinacin de estos factores /+*0. e conoce adems !ue muchas
manipulaciones en los reci)n nacidos repercuten en la hemodinmica de los mismos.
c.$ ,le'acin de la presin 'enosa cere5ral 8P#C97 =tro factor contribuyente es la elevacin de
la presin venosa cerebral, !ue se produce secundariamente durante la labor del parto. Ds como
tambi)n la presencia de asfi'ia y complicaciones respiratorias. u importancia est dada por la
anatoma de la porcin venosa de la matri- germinal, pues la direccin del flujo venoso profundo toma
una forma de E en la regin subependimaria, cerca del agujero de @onro y confluyen las venas tlamo
estriadas, medular y septales, para formar las venas cerebrales internas, !ue drenan a la vena magna
de Maleno /*+0.
La presin venosa se incrementa durante la labor del parto por las contracciones uterinas, en un inicio
y posteriormente en el perodo e'pulsivo por las deformidades !ue sufre el crneo a su paso por el
canal del parto. La asfi'ia puede aumentar la presin venosa por fallo cardaco hip'ico$ is!u)mico,
por lesin del miocardio, del subendocardio o de los m"sculos papilares. Los trastornos respiratorios
en los prematuros aumentan la presin venosa, ya sea por la colocacin de un ventilador mecnico,
por la presencia de un neumotra', por anomalas de los mecanismos de la respiracin o durante la
aspiracin de secreciones tra!ueales.
d.$ &ismin$cin del 61C< algunos han citado como otro factor contribuyente a la produccin de
F@M, pero nos parece !ue es ms lgico pensar !ue sea por las variaciones del flujo.
e.$ !rastornos de la f$ncin pla;$etaria o de la coag$lacin7 Los trastornos de la funcin
pla!uetaria$capilar o de la coagulacin en prematuros, indudablemente coadyuvan la presencia de
otras alteraciones /*80.
6actores #asc$lares7
;elacionados directamente con las caractersticas anatmicas de los vasos sanguneos de la matri-
germinal<
a.$ Los capilares de la matri- germinal son d)biles y por tanto de una integridad muy frgil. on
vasos en involucin, es un nido vascular inmaduro !ue evoluciona a capilares maduros, cuando
desaparece la matri- germinal. Pinar y colaboradores. /*?,*20, han podido demostrarlo con el
microscopio electrnico, !ue el hecho de ser vasos en involucin los hace ms susceptibles a la
ruptura1 a esto se adiciona !ue poseen slo una cubierta endotelial, carentes de m"sculo y colgeno lo
!ue aumenta su vulnerabilidad.
b.$ &'isten otros factores !ue posiblemente hagan ms vulnerables los vasos de la matri-
germinal, por un lado el sitio habitual de la hemorragia se encuentra en el borde vascular de las -onas
de irrigacin de las arterias estriadas y talmicas, haciendo susceptible la -ona al insulto is!u)mico y
por tanto ms frgil ante una reperfusin, al mismo tiempo los capilares en general, tienen un alto
re!uerimiento del metabolismo o'idativo , el cual es mayor en los del cerebro , lo !ue aumenta la
fragilidad a dicho nivel.
6actores ,>tra'asc$lares7
e refieren fundamentalmente al espacio !ue rodea la matri- germinal. &n primer lugar el soporte de la
misma es deficiente, gelatinoso, friable. &n segundo lugar, a este nivel hay una gran actividad
fibrinoltica modulada por un sistema proteoltico, !ue es propia de las regiones donde se estn
desarrollando remodelaciones. =tros han sugerido una disminucin de la presin tisular como factor
contribuyente, pero no parece tener solide- y recientemente Feep demostr un aumento de la
interleuAina B en las F@M y la leucomalacia. &sto sugiere la presencia de un cuadro inflamatorio local,
sobre todo en los prematuros menores de +7 semanas /*B0*
H-&4CC,6)L-) PC1! H,MC44)=-)7
Las hemorragias grado >>> y >H, adems de sangre intraventricular, presentan un elevado porcentaje de
hidrocefalia secundaria 8fig.+.19. La hidrocefalia se produce por obstruccin de las vas habituales de
reabsorcin y circulacin del L.; por restos hemticos y detritus. La sangre produce, adems, una
aracnoiditis !umica y reaccin fibrtica, principalmente en la fosa posterior. La presentacin clnica de
la hidrocefalia puede ser aguda, subaguda o crnica /*C0. Geniendo por lo general un inicio s"bito en
las primeras +? a ?7 horas del nacimiento. &l cuadro habitual es la aparicin de convulsiones, paro
cardaco o apnea prolongada, con toma del sensorio, fontanela abombada y cada del hematocrito, sin
e'plicacin aparente. Fay pacientes !ue pueden tener poca o ninguna sintomatologa. Puede
aparecer en un prematuro con una evolucin clnica postparto normal siendo ms frecuente su
aparicin en los !ue tienen cuadros respiratorios asociados, los nacidos de madres jvenes, los bajos
pesos y cuando el perodo gestacional es ms corto. &l 653 de los reci)n nacidos con una edad
gestacional menos de 8+ semanas presentan F@M. Ena fontanela normotensa no e'cluye la
presencia de una F@M /*7,*60.
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&iagnstico7
No necesariamente una dilatacin ventricular, secundaria a la hemorragia, significa un progresivo
aumento de la presin intracraneal. &n este sentido, por ejemplo, la dilatacin ventricular puede
aparecer tambi)n como una hidrocefalia e+ vacuo, por p)rdida de masa cerebral secundaria a infartos
venosos o is!uemia de la sustancia blanca periventricular. La diferenciacin de ambos tipos de
dilatacin ventricular es importante, ya !ue si es hipertensiva, precisa tratamiento /+50.
&n los pacientes con hidrocefalia e+ vacuo no se aprecia fontanela a tensin y el permetro craneal no
se modifica, por lo !ue es muy dudoso !ue se necesite reali-ar tratamientos derivativos. in embargo,
lo habitual en las hidrocefalias secundarias a hemorragia prenatal, es la presencia de fontanela a
tensin, aumento de permetro craneal y diastasis de suturas, acompa#ado de sntomas clnicos
como vmitos, letargia, episodios de apnea y bradicardia. La dilatacin ventricular puede comen-ar en
los primeros das despu)s de la hemorragia, o presentarse de manera progresiva entre la primera y
tercera semana. &n general est bien establecida la vigilancia estrecha de los prematuros y en
especial los !ue constituyen el grupo de alto riesgo. &l ultrasonido es un m)todo diagnstico rpido y
no cruento, !ue se reali-a en la misma E.>$neonatal, sin precisar traslados ni sedacin, Permite
determinar la locali-acin, el tama#o y la e'tensin de la hemorragia, y si e'iste dilatacin ventricular
asociada . u utilidad tambi)n es importante en el seguimiento de estos pacientes1 tiene el
inconveniente de !ue, a pesar de utili-ar las ventanas mastoideas para valorar la fosa posterior,
presenta una serie de limitaciones para detectar hemorragias pe!ue#as locali-adas en ganglios
basales y fosa posterior. Para el diagnstico por ultrasonido se sigue, desde *6C7, la clasificacin de
Papile1 esta permite determinar e'tensin del sangramiento y grado de dilatacin ventricular /+*0.
@ucho se ha discutido acerca de la investigacin ideal a reali-ar en estos pacientes. Dlgunos autores
recomiendan la Gomografa D'ial .omputadori-ada /GD.0 por los detalles !ue puede aportar1 sin
embargo tiene el inconveniente del traslado hacia el departamento de >maginologa y adems de
recibir una cantidad significativa de radiaciones, lo !ue puede ser perjudicial en un paciente inmaduro
/++0. Fay autores !ue prefieren la resonancia magn)tica /;@0 para determinar la e'tensin de las
hemorragias T mejor definicin. Gambi)n para valorar el tiempo transcurrido desde !ue se produjo,
anali-ando el grado de degradacin de la sangre y poder predecir resultado neurolgico a largo pla-o.
Giene como inconveniente la necesidad de sedacin y el tiempo !ue demora reali-ar el estudio.
Clasificacin de Papile 1+(*.
=rado -7 .uando el sangramiento est locali-ado en la matri- germinal, cuando esta es sin o mnima
hemorragia intraventricular.
=rado --7 &l sangramiento es intraventricular y ocupa entre el *5 y el 25 3 del ventrculo.
=rado ---7 &l sangramiento intraventricular es mayor del 25 3 y el ventrculo lateral est distendido.
=rado -#7 D lo anterior se asocia sangramiento intraparen!uimatoso.
Ena ve- establecido el diagnstico de F@M se reali-a seguimiento evolutivo con EM, buscando la
aparicin signos de dilatacin ventricular. Lames et al, sugieren los siguientes criterios para su
diagnstico<
Dtrium ventricular mayor de *5 mm.
bndice de &vans mayor de 5,82.
&l cuerpo del ventrculo lateral, en un plano sagital, a nivel del tlamo mide ms de *5 mm.
&n fase tarda la GD. es "til y permite reali-ar el diagnstico diferencial con otros procesos como la
leucomalacia periventricular y los !uistes porenceflicos /+80.
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6ig. +.1. Femorragia de la matri- germinativa grado >>>.
!ratamientos de la hidrocefalia sec$ndaria a HM=.
!ratamiento m"dico.
La administracin de Dceta-olamida y la Jurosemida se han utili-ado para disminuir, la produccin de
L.;. Gienen efectos secundarios como las alteraciones en el e!uilibrio cido$base, trastornos
hidroelectrolticos, alteraciones gastrointestinales, nefrocalcinosis y letargia .Nhitelaw y colaboradores.
/+?0 reali-aron una revisin sobre la utili-acin de estos frmacos y concluyeron !ue no se
recomendaban en prematuros por las m"ltiples complicaciones !ue pueden producir y por!ue no
reducen la probabilidad de precisar sistemas de derivacin por hidrocefalia. &l "ltimo trabajo publicado
sobre la utili-acin de estos frmacos es de Qennedy /+20 reafirma los resultados anteriores de poner
en entredicho !ue disminuyan la posibilidad de precisar un shunt, adems de !ue se asocia con
aumento de la morbilidad neurolgica.
)gentes fi5rinolticos intra'entric$lares.
&studios e'perimentales con agentes fibrinolticos intraventriculares han demostrado una disminucin
de la dilatacin ventricular secundaria a la hemorragia, por lo !ue tambi)n se han utili-ado en
neonatos. &n otra revisin .ochrane, Nhitelaw y colaboradores anali-aron los estudios !ue aportan
casos problema y casos control, encontraron !ue hasta el a#o +555 slo un estudio cumpla estos
re!uisitos /+B0. Los resultados mostraron !ue, en ambos grupos, la necesidad de derivacin
permanente fue la misma y, adems, se una el riesgo de resangrado .No se han publicado artculos
posteriores a la revisin .ochrane sobre la utili-acin sistemtica de agentes fibrinolticos en la
hemorragia del prematuro.
Nhitelaw public un nuevo proceso en el +558, utili-ando como tratamiento fibrinoltico el activador
tisular del plasmingeno /r$GPD0, combinado con drenaje e irrigacin terapia (;>JG /drenaje, irrigacin
y tratamiento fibrinoltico0, en dosis de 5,2 mg9Ag de r$GPD inyectado en un cat)ter ventricular frontal.
Posteriormente, se reali-aba irrigacin con una solucin artificial de L.; a +5 mL9h, !ue se drenaba
por un cat)ter colocado en el ventrculo contralateral. La irrigacin se mantena durante unas C+$6B
horas. ;eali-aron este tratamiento en un grupo de +? pacientes< uno falleci y, de los restantes, seis
necesitaron derivacin definitiva. &l ndice de infeccin fue del 73 y en dos pacientes se produjo una
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nueva hemorragia. Los autores consideraban !ue era un tratamiento altamente agresivo e invasivo,
pero con menor incidencia de hidrocefalia hipertensiva /+C0.
P$nciones l$m5ares 8PL9.
e postul !ue la e'traccin preco- de L.; podra mejorar el pronstico de los ni#os con hemorragia
ventricular. La e'traccin fsica del L.; !ue contiene sangre y protenas, puede permitir !ue las vas
de salida y reabsorcin del L.; se reabran y favore-ca una mejor circulacin. &sta misma e'traccin
de restos hemticos y protenas podra prevenir las reacciones fibrticas e inflamatorias y reducir el
riesgo de desarrollar una hidrocefalia permanente.
Drtculos recientemente publicados refrendan una mejora en el flujo sanguneo cerebral con la
e'traccin de L.; y es !ui- ms llamativo el aumento del par)n!uima cerebral demostrado mediante
;@ tras el drenaje de L.;. &n *672, QAreusser publica una revisin sobre *B ni#os con F@M, en *+
de los cuales se control la hidrocefalia y no fue preciso implantar sistemas de derivacin /+7,+60. &n
el mismo a#o, Dnwar informa !ue las PL constituan una solucin temporal, pero !ue no haba
diferencia a largo pla-o frente a la colocacin de shunt.
&n la revisin cochrane publicada en +55*, Nhitelaw anali-aba cuatro estudios /850. Ninguno demostr
un efecto significativo del drenaje de L.; por PL. &n cuanto a la necesidad de derivacin1 s se hace
referencia a un 63 de meningitis en un estudio sobre *2C ni#os, en el cual se conclua !ue las PL no
se recomendaban en el tratamiento de la hidrocefalia posthemorrgica.
Posteriormente, no se han publicado trabajos !ue defiendan la reali-acin de las PL. u indicacin
sera e'clusivamente en a!uellos casos en !ue e'iste un aumento de la presin intracraneal y est
totalmente contraindicada la colocacin de sistemas de derivacin ventricular. No hay !ue olvidar !ue
en estos ni#os puede e'istir adems una hemorragia en fosa posterior !ue obstruya la circulacin del
l!uido hacia el ra!uis y, por lo tanto, no sera efica- reali-ar la PL para e'traer L.; /8*,8+0.
P$nciones 'entric$lares.
Las punciones ventriculares estn indicadas en situaciones graves de incremento de la presin
intracraneal. Fidroceflicos en los !ue no hay comunicacin entre los ventrculos y el espacio lumbar,
est)n inestables o !ue no toleran la posicin de dec"bito lateral.
G)cnicamente se reali-a con una aguja del calibre +8 a trav)s del ngulo e'terno de la fontanela, en la
lnea media pupilar. e pueden e'traer *5 cm89Ag en cada puncin. Las punciones se pueden repetir
cuantas veces sean necesarias. &l inconveniente de esta t)cnica es !ue se re!uiere de perforaciones
repetidas del crte' frontal, con riesgo consiguiente de hemorragias o epilepsia /880.
Cat"ter con reser'orio.
Para evitar las punciones ventriculares repetidas, algunos autores prefieren la colocacin de un cat)ter
ventricular conectado a un reservorio subcutneo, tipo =mmaya, !ue permita reali-ar e'tracciones
peridicas de L.; .La puncin de estos reservorios se reali-a de forma peridica cada ?7 horas o bien
dependiendo de las cifras de presin intracraneal .&n el estudio de Fudgins , serie muy amplia en la
!ue se trataron de esta forma *?6 ni#os, un +53 re!uiri revisin por obstruccin, atrapamiento
ventricular e infeccin. La tasa de infeccin fue del 73 y hasta un *+3 de fstulas de L.;. &l 773 de
los ni#os precisaron una derivacin definitiva /8?0.
&n el +55*, ;ichard et al publicaron una serie de B? pacientes a los !ue se colocaron reservorios tipo
=mmaya para reali-ar e'tracciones peridicas de L.;. &l porcentaje de infecciones fue del +*,73 y se
describen dos fallecimientos relacionados con el propio reservorio /820. La utili-acin de los cat)teres
con reservorios tiene, adems de los riesgos de infeccin, obstruccin y despla-amientos1 otros
posibles inconvenientes como es la no contante e'traccin del L.;, sino cada +?$?7 horas, con lo cual
la presin intracraneal oscila.
La colocacin de un reservorio en el mbito craneal precisa reali-ar una diseccin subcutnea amplia
en ni#os en los !ue la propia hidrocefalia ha distendido el crneo y la piel, haci)ndola ms frgil, ms
a"n en los prematuros !ue tienen una piel muy delicada y fina, !ue fcilmente se puede erosionar. (e
ah el riesgo de este procedimiento de provocar fugas de L.; tras repetidas punciones. i para evitar
esto se reali-a tuneli-acin hasta la regin supraclavicular, colocando el reservorio a distancia, se
re!uiere una intervencin !uir"rgica con anestesia general, casi similar a la !ue se reali-ara para
colocar una derivacin definitiva interna /8B0.
&rena2es s$5galeales.
=tro de los tratamientos temporales publicados para la hidrocefalia es la colocacin de los shunt
subgaleal, !ue consisten en situar un cat)ter ventricular conectado a un reservorio ;icAman !ue drena
en el espacio subgaleal, donde se ha dejado una cavidad en la cual el l!uido se acumula y se
reabsorbe posteriormente.
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&n el estudio de Alar, B+ ni#os fueron tratados por este sistema, presentando un *53 de infecciones y
un fallecimiento por infeccin subgaleal con necrosis de la piel1 86 ni#os re!uirieron shunt permanente.
;ahman refirieron !ue en algunos pacientes fue preciso puncionar la coleccin por la tensin
acumulada /8C0. Dmbos trabajos defienden este tratamiento en prematuros de muy poco peso. &n
+552 se publicaron dos artculos sobre la utili-acin de )sta t)cnica. Gubbs efectu una revisin de
*C5 drenajes subgaleales colocados en *8* pacientes peditricos por diversas patologas
/hemorragias, tumores, infeccin valvular0, de los !ue +7 presentaban hidrocefalia secundaria a
hemorragia ventricular neonatal. ;eferan una incidencia de infecciones del 2,63, hemorragia
intraparen!uimatosa del *,*3 y fstulas de L.; del ?,C3 /870.
&n el trabajo de Nillis se reali-aba esta t)cnica en seis ni#os con hidrocefalia post hemorragia. &n
cinco de ellos fue preciso colocar posteriormente una derivacin1 cuatro de los seis pacientes
desarrollaron infecciones /BB,B30, uno del propio sistema subgaleal y los otros tres al convertir el
sistema en una derivacin ventriculoperitoneal. Los autores hacen referencia a un porcentaje de
infecciones global del *3 en las derivaciones implantadas por otras etiologas y sin colocar
previamente un shunt ventriculosubgaleal, motivo por el !ue no aconseja la utili-acin de este sistema.
obre la utili-acin de esta t)cnica, no creemos !ue sea muy aconsejable. Giene la ventaja frente al
cat)ter con reservorio !ue no es preciso puncionar para evacuar el l!uido, pero la distensin a la !ue
se ve sometida la piel por el L.; estancado favorece los riesgos de infeccin y de fuga.
&rena2e 'entric$lar.
.on esta t)cnica se pretende reali-ar una e'traccin constante de L.; de las cavidades ventriculares,
manteniendo una presin intracerebral normal y estable. Eno de los principales inconvenientes es el
riesgo de infeccin /*530, adems de la obstruccin .&n *67C, ;odees publica su e'periencia sobre la
colocacin de estos drenajes en la misma E.> neonatal, para evitar el traslado a !uirfano de estos
prematuros en situacin delicada. En *53 de los ni#os presentaron apnea cuando se insertaron los
cat)teres, un 73 hemorragia y un B3 ventriculitis. La mortalidad de este estudio fue del +C3, aun!ue
no se relacionaba con el drenaje. &l C53 de los +C ni#os !ue sobrevivieron precisaron derivacin
permanente /860.
=tra serie publicada es la de Neninger, !uien anali-a +C pacientes con hidrocefalia secundaria a
hemorragia grado >>> y >H, aconsejaban la tuneli-acin subcutnea para reducir el riesgo de infeccin y
consideraban !ue la cantidad de l!uido e'trado deba ser de *5$*2 cm89Ag, cerrando el drenaje
cuando se reali-aban intervenciones sobre el beb) !ue podran incrementar la presin intracraneal y
producir un sobredrenaje. ;ecomendaban la utili-acin de antibiticos durante todo el tiempo en !ue
permaneciera el drenaje y la reali-acin de seguimientos peridicos del L.; con recuento celular, de
cultivos y recambios del sistema e'terno de forma peridica. ;efirieron la necesidad de reimplantar el
drenaje por salida espontnea u obstruccin. &l drenaje se mantena una media de +8 das, no se hi-o
referencia a infecciones /?50.
&ste mismo grupo public una serie de 8C casos en un perodo posterior al trabajo previo. ;eferan un
2,?3 de tasa de infeccin e insistan en la importancia de continuar el tratamiento antibitico mientras
se mantuviera el drenaje. La incidencia de infeccin referida en la bibliografa, en los "ltimos +2 a#os,
oscila entre 5 y el *53. &l tiempo en el !ue permanece el drenaje vara entre +5 y ?5 das. &n nuestra
propia e'periencia tratamos de reali-ar tratamiento definitivo lo antes posible, de no poder ser as
cambiamos el cat)ter entre siete y die- das.
=tro de los puntos controvertidos es la utili-acin o no de antibiticos profilcticos. ;odes, !ue no los
utili-an, presentan una tasa de infeccin del *53. Ringale recomienda la utili-acin profilctica de
antibiticos, si el drenaje va a ser por largos perodos de tiempo, aconsejando Hancomicina o
Geicoplanina /?*0.
La manipulacin sobre el drenaje debe ser la menor posible y en cuanto a la colocacin del drenaje en
la propia E.> neonatal, puede indicarse en prematuros de alto riesgo en !ue los traslados est)n
contraindicados. Jrente a los riesgos de infeccin de las otras t)cnicas de drenaje de L.;, la
incidencia media de un 23 de infecciones, es aceptable. &stamos de acuerdo en !ue es importante la
tuneli-acin subcutnea, el mantenimiento de los antibiticos y los controles estrictos de la bio!umica
y cultivos de L.;. &n nuestra e'periencia, en prematuros de muy poco peso, hemos reali-ado los
controles bio!umicos de L.; cada ?7 horas en la primera semana y posteriormente cada +? horas.
.uando hemos observado una tendencia a aumentar el recuento de c)lulas blancas se ha procedido a
retirar el drenaje ventricular y colocar un nuevo sistema en el hemisferio contralateral1 esto nos ha
permitido !ue el l!uido se aclare de restos hemticos y protenas, as como !ue el paciente aumente
de peso corporal.
&eri'aciones 'entric$loperitoneal.
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Los sistemas de derivacin interna definitiva siguen siendo una forma importante de tratamiento de la
hidrocefalia secundaria a F@M 86ig.+.29. &stos sistemas no se deben implantar en la fase inicial de la
hidrocefalia, debido al alto ndice de obstruccin ocasionado por la sangre o por complicaciones,
secundarias al poco peso del prematuro y el riesgo de infecciones. La mayora de los trabajos
publicados siguen refiriendo peores resultados en el desarrollo neurolgico de los ni#os con F@M !ue
precisaron una derivacin. Por este motivo, la mayora de los centros son reacios a !ue se colo!uen
sistemas de derivacin internos. Pero no hay !ue olvidar !ue los ni#os !ue desarrollan hidrocefalia son
los !ue presentan las hemorragias ms graves /grado >H0. Por tanto, gran parte de esa falta de
desarrollo es secundaria a la propia hemorragia y no al hecho de colocacin de una derivacin de
L.;. Pero es real !ue, en caso de complicacin de estas derivaciones, las sucesivas revisiones por
infeccin u obstruccin, contribuyen al deterioro progresivo del prematuro. (ependiendo de los
estudios y tratamientos aplicados en la fase inicial de la hidrocefalia, as como de las complicaciones
surgidas durante estos tratamientos, en la bibliografa se puede encontrar !ue entre un *5 y un 823 de
ni#os con hidrocefalia post hemorrgica, esta se va a resolver sin necesidad de colocar un sistema
derivativo definitivo /?+0.
&n la revisin de ;einprecht anali- una serie de CB ni#os, de los cuales ?+ necesitaron derivacin.
.olocaron drenaje ventricular e'terno hasta !ue el ni#o estuviera en condiciones de recibir la
derivacin o vlvula. La necesidad de derivacin fue del BB,C3 y refirieron !ue su incidencia era menor
!ue en las series en !ue se haba colocado cat)ter con reservorio subcutneo. Ddems, hacan
referencia a otras series en !ue se coloc tambi)n drenaje ventricular, con una necesidad de shunt en
el B? y B73, mientras !ue en las series donde se utili- reservorio fue del C2$773 /?80. &l sistema a
implantar preferido por la mayora de las publicaciones son las derivaciones ventriculoperitoneales
/6530. &ste sistema tiene la ventaja de permitir dejar ms cat)ter distal para el crecimiento del ni#o, lo
cual evita las sucesivas revisiones /fig.*5 c0. &l peritoneo es una cavidad ms amplia y con menor
riesgo de infeccin. La cavidad atrial se utili-a en a!uellos casos en los !ue se contraindi!ue la
cavidad peritoneal.
&n cuanto al tipo de derivacin a implantar, las series son muy variadas. (esde los sistemas
neonatales unishunt, la vlvula FaAin o la vlvula Puden-, hasta las vlvulas programables referidas
por algunos autores debido a sus mejores resultados, en cuanto a evitar el hiperdrenaje o los
ventrculos colapsados /??0.
&n cuanto al momento oportuno para reali-ar esta intervencin, se aconseja !ue el prematuro tenga un
peso mnimo de +.555 g y el L.; presente unas protenas inferiores a un gramo. in embargo, otros
autores han reali-ado los implantes incluso con * g y no refieren por ello ms complicaciones. Liechty
hacen referencia a una mortalidad del *53 en ni#os con peso inferior a *.255 g y un **,73 de
infecciones. La propia prematuridad del ni#o se considera un factor de riesgo de desarrollar ms
infecciones y complicaciones /?20. Los trabajos de Gaylor informan !ue la derivacin no debera
implantarse antes de las cinco semanas de vida, por presentar mayor ndice de infecciones. No
encuentran mayor tasa de infeccin en relacin con poco peso. %oop apunta a un *83 de infecciones
en las vlvulas colocadas en el perodo perinatal, frente al 8,C3 de infecciones globales en las
derivaciones implantadas en cual!uier edad /?B,?C0.
=tro de los problemas !ue pueden presentar las vlvulas es la compartimentacin del lecho ventricular,
muy en relacin con las infecciones, drenajes prolongados y el e'ceso de detritus sanguneos .Ena de
las soluciones a este problema pueden ser las fenestraciones endoscpicas de las membranas
intraventriculares, mejor !ue colocar cat)teres adicionales, aun!ue es frecuente !ue estas
fenestraciones sea necesario repetirlas.
&l momento correcto para colocar la derivacin tiene !ue ser pues un balance entre los riesgos de
mantener la hipertensin intracraneal y la menor probabilidad de complicaciones por la derivacin.
Para Liechty, los ni#os a los cuales se les implant una derivacin en las primeras seis semanas
presentaron un mejor desarrollo motor /no mental0, en comparacin con el grupo control al !ue se
implant la derivacin despu)s de las seis semanas /?70. =tros autores, como ;esch, reporta mejores
resultados si el shunt se coloca despu)s de las seis semanas, pero las diferencias no son significativas
/?60. &n lo !ue s coinciden la mayora de los autores es en el riesgo de un peor desarrollo neurolgico
en relacin con revisiones m"ltiples de las derivaciones, bien por obstruccin o por infeccin.
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6ig.+.2. &volucin del tama#o ventricular despu)s de reali-ada (HP.
Criterios para reali/ar p$nciones e'ac$adoras<
Para estudio de L.; si e'iste sospecha clnica de infeccin menngea.
.omo medida descompresiva de emergencia en hidrocefalias de presentacin aguda.
.omo medida de espera mientras se alcan-a el peso o situacin sist)mica considerada
necesaria para la intervencin.
e reali-an el mnimo n"mero imprescindible de punciones para el control de la hipertensin
intracraneal. Fabitualmente es suficiente con una o dos punciones fontanelares por semana con
evacuacin de +5$85 cc de L.; /250.
-ndicacin de &rena2e #entric$lar ,>terno 8&#,9.
>nfeccin menngea confirmada, para tratamiento combinado intravenoso e intratecal y control.
Presentacin aguda, con necesidad de punciones evacuadoras repetidas de forma prolongada
para control de hipertensin intracraneal, en pacientes considerados viables y tras obtencin
de consentimiento informado.
-ndicacin de la deri'acin 'entrc$lo peritoneal.
&'iste un aumento progresivo y patolgico del permetro ceflico V*.2 cm9 semana durante +
semanas junto con aumento de ndices ventriculares en al menos dos ecografas seriadas y
siempre y cuando el ndice tlamo$caudado sea superior a * cm /ventriculomegalia moderada
o grave0.
Peso superior a los +555 g y ms de cinco semanas de vida.
.ompensacin sist)mica.
Li!uido .)falo ;a!udeo est)ril y con cifras de menos de +55 mg 9 dl de protenas.
Contraindicacin para deri'acin 'entrc$lo peritoneal.
>nfeccin sist)mica.
.oagulopatias
Piel inadecuada.
.o$morbilidad severa con repercusin en la e'pectativa de vida.
Dbdomen no viable.
#entric$lostoma del piso del --- 'entrc$lo en la HM=.
Dnteriormente cuando un paciente presentaba una historia de hemorragia intra ventricular, no se
consideraba dentro de los candidatos para la ventriculostoma del piso del tercer ventrculo por ser la
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hidrocefalia del tipo comunicante. &n el a#o +55+ iomin y colaboradores publican un estudio multic)ntrico
retrospectivo de pacientes con hidrocefalia post hemorrgica !ue fueron tratados con esta t)cnica, donde
los resultados fueron favorables en un 2B3 /2*0. Posteriormente myth en el +558, obtiene mejores
resultados con un CB3 de positividad en los pacientes intervenidos. &stos autores coinciden en !ue dentro
de las causas de fallo en la t)cnica usada en estos pacientes, se encuentran la aracnoiditis y la baja
presin de estas hidrocefalias lo !ue interfiere en la permeabilidad del ostoma /2+,280.
P4C@M1!-CC ) L)4=C PL)NC7
Holpe ha establecido cuatro grupos de tratamiento de la hidrocefalia, seg"n el tiempo de instauracin<
=r$po ): dilatacin lentamente progresiva, !ue aparece a las cuatro semanas. ;e!uiere controles con
ultrasonido y, en la mayora de los casos, se produce una detencin espontnea de los ventrculos.
=r$po 3: dilatacin lentamente progresiva persistente, posterior a las cuatro semanas, !ue no se
detiene de forma espontnea y re!uiere tratamientos alternativos.
=r$po C7 dilatacin ventricular rpidamente progresiva. e basa en un crecimiento rpido del
permetro craneal, superior a + cm en una semana, con signos por ultrasonido de hipertensin
intracraneal.
=r$po &: hidrocefalia tarda, !ue puede aparecer a lo largo del primer a#o de vida.
e ha establecido una probabilidad de desarrollar hidrocefalia y de incidencia de mortalidad seg"n el
grado de hemorragia.
(e tal forma !ue en las hemorragias grado > la mortalidad, por la propia hemorragia, es del 23 y la
incidencia de ventriculomegalia es tambi)n del 23. Para el grado >>, la mortalidad asciende al *53 y el
desarrollo de dilatacin ventricular es del +53. &n las hemorragias grado >>> estos porcentajes son del
+5 y 223, respectivamente1 mientras !ue en el grado >H, la mortalidad es del 253 y la posibilidad de
desarrollar hidrocefalia del 753 /2?0.
&n *66C, Picus anali-a los costes producidos tras el seguimiento de prematuros con hemorragia grado
>H, en ni#os nacidos entre *6CC y *67C. Jueron identificados 2+ pacientes, de los cuales sobreviven
*6. Godos presentaron alteraciones motoras e intelectuales graves. Jueron tratados inicialmente con
reservorio y posteriormente con vlvula. &l n"mero de revisiones de las derivaciones fue de 5$+C, con
una media de B,B. En C63 tenan un desarrollo intelectual dos desviaciones estndares por debajo de
la media. (esde el punto de vista motor, un B83 presentaba tetraparesia espstica acusada, y **,
crisis epil)pticas frecuentes.
D la vista de los resultados a largo pla-o, adems de los costes elevados !ue supone, se plantea la
necesidad de informar a los padres el pronstico a largo pla-o, antes de decidir si se reali-an
tratamientos m)dicos agresivos en estos pacientes, lo !ue plantea un problema )tico$legal difcil de
resolver . eg"n @urphy, un 653 de los ni#os con hidrocefalia posthemorrgica presentan alguna
discapacidad motora, en un CB3 es moderada y en un 2B3 es grave. @uchos estudios refieren un
desarrollo neurolgico normal en ni#os con F>H, porcentaje !ue oscila entre el B y el +63 /220.&n la
revisin de ;esch, un +23 de los ni#os presentan un desarrollo normal a la edad de 2 a#os. No
encuentran diferencias entre los resultados valorados al a#o y a los 2 a#os. &l C53 de los ni#os con
hemorragia grado >H muestran graves alteraciones, mientras !ue en los grados >>$>>> el porcentaje
disminuye al 8C3. Para estos autores, los factores de edad gestacional superior a 85 semanas, peso
al nacer superior a *.255 g y colocacin de la derivacin despu)s de las B semanas, tienen mejor
pronstico, aun!ue no hay diferencias estadsticamente significativas /2B0.
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Capit$lo 1.
Colapso ventricular sintom$tico
&l colapso ventricular sintomtico es una de las complicaciones !ue se pueden ver despu)s del uso de los
sistemas derivativos, y es caracteri-ado por la presencia de ventrculos hendidos en estudio de
neuroimgenes, y cefalea crnica o intermitente. e asocian estados discontinuos de hipertensin o
hipotensin intracraneal, con disminucin secundaria de la compliance cerebral1 situacin !ue aumenta la
susceptibilidad de estos pacientes a cambios mnimos de presin intracraneal /*$80.
,pidemiologa.
La frecuencia e'acta del .olapso Hentricular intomtico /.H0, sndrome de ventrculos no compliantes o
slit ventricular como tambi)n se le conoce en las diferentes series revisadas, oscila entre ?y 8C3 /?,20.
Jactores como el n"mero de revisiones !uir"rgicas de los sistemas derivativos, la presin de apertura de
las vlvulas, pacientes derivados en )pocas temprana de su vida y donde la causa de su hidrocefalia es
cong)nita o secundaria a traumas, infecciones y hemorragias intracerebrales parecen influir en su
desarrollo. =tro factor importante es la colocacin del sistema derivativo con las fontanelas abiertas, hecho
!ue demuestra por !u) la patologa se ve con menos frecuencia en adultos /B0.
Manifestaciones Clnicas7
&l inicio de las manifestaciones clnicas en el .H, pueden ser agudas o sub agudas. La cefalea crnica de
grado variable es el sntoma ms frecuente, siendo de locali-acin frontal u occipital, la cual puede ser
precipitada por fiebre, ejercicio fsico o el calor. Dl e'amen fsico se puede constatar ata'ia y papiledema.
&stos episodios estn relacionados con fluctuaciones en las ondas de presin intracraneal los cuales
pueden terminar clnicamente en vmitos, convulsiones, hiperventilacin, ta!uicardia e hipertensin
sist)mica /C$60. (e no interferirse en el curso de la enfermedad se presentan signos y sntomas de
herniacin cerebral.
&l .H se asocia clnico patolgicamente a ciertas circunstancias !ue el m)dico debe conocer, lo !ue
facilita el diagnstico y tratamiento ms racional /*50.
1$Hipotensin intracraneal.
&sta situacin est condicionada por el sobredrenaje ventricular y se caracteri-a por cefalea intensa, la !ue
aparece con la bipedestacin. &sta progresa a medida !ue avan-a el da y se hace ms intensa en horario
de la tarde noche, calmndose con el reposo y sobre todo cuando el ni#o se acuesta y no usa almohada.
La mayora de los casos debutan en la primera d)cada de la vida, e'istiendo un pico entre los ? y C a#os de
edad .&l intervalo entre la colocacin del sistema derivativo y la aparicin de las manifestaciones clnicas va
de meses a a#os, y generalmente despu)s de un periodo donde funcion normalmente su sistema
derivativo. Por lo general la hidrocefalia es de causa cong)nita o secundaria a infecciones, trauma o
hemorragias1 las !ue se derivan en edades tempranas de la vida, para lo !ue se han utili-ado vlvulas de
baja presin /**,*+0.
La presin intracraneal se puede comportar de forma variable, siendo lo ms frecuente !ue tenga valores
bajos o normales. Dl reali-ar puncin del reservorio del sistema, se puede comprobar la no obstruccin del
cat)ter ventricular, al observar el relleno del mismo /*80.
&n estudios >maginolgicos , ya sea el ;' simple de crneo o algunos de alta resolucin como la
Gomografa D'ial .omputari-ada /GD.0 y ;esonancia @agn)tica Nuclear /;@N0 se pueden observar signos
como son< engrosamiento de la bveda craneal , esclerosis de las suturas / principalmente la coronal0 fosa
craneal posterior pe!ue#a , senos paranasales prominentes, microcefalia y craneosinostosis /fig.1..1 0. Las
cisternas de la base pueden estar comprimidas o ausentes, el espacio subaracnoideo es nulo, se observan
engrosamientos menngeos, aracnoideos, distorsin del tronco cerebral, nervios craneales, !uistes
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aracnoideos secundarios, tabicamiento, aislamiento de ventrculos laterales, >H ventrculo atrapado y lo ms
importante, el tama#o ventricular es pe!ue#o o en hendidura /*?$*B0.
6ig.1., 1 .GD. simple craneal !ue muestra signos radiolgicos de hipotensin intracraneal por sobre
drenaje ventricular.
!ratamiento.
e han puesto en prctica diferentes formas de tratamiento, desde cambio del sistema valvular a uno de
mayor presin de apertura, sustitucin por vlvulas con mecanismos antisifn y uso de las programables
como opcin ms reciente. .on la aparicin de la ciruga endoscpica y utili-ando el test de oclusin del
sistema derivativo, una ve- comprobada la dilatacin ventricular, podemos reali-ar ventriculocisternostoma
del tercero y de esta forma no tener !ue prescindir del sistema derivativo /*C0.
2$ C5str$ccin pro>imal intermitente.
&ste puede ser el ms com"n de los problemas !ue acompa#an al .H, la presin intracraneal puede ser
normal o baja e ir aumentando progresivamente con la actividad fsica, acompa#ndose de cefalea la cual
puede ser de intensidad y duracin variable, alivindose cuando se abre el cat)ter ventricular y la presin
intracraneal vuelva a valores normales. &l .H se origina secundario a sobre drenaje, lo cual origina
colapso de las paredes ventriculares !ue estn en contacto con el e'tremo ventricular del cat)ter /*70.
>nicialmente el tratamiento a seguir recomendado es la revisin del e'tremo ventricular seguido del cambio
de la vlvula por una !ue tenga mayor presin de apertura, posea mecanismos antisifn, o sea
programable.
@uchas veces solo se revisa el e'tremo distal, llevando esto a m"ltiples re intervenciones, infecciones u
otras complicaciones .&l paciente mejora transitoriamente para despu)s caer nuevamente en la disfuncin
del sistema derivativo.
e debe tener cuidado especial a la hora de retirar el e'tremo ventricular del cat)ter, como complicacin
puede aparecer una hemorragia ventricular o intraparen!uimatosa. Para evitar tal situacin se aconseja
desconectar la vlvula al cat)ter, introducir un estilete hasta la punta del e'tremo ventricular y dar electro
bipolar. .on esto se evita da#ar los ple'os coroides o tejido cerebral !ue haya invadido el interior del
cat)ter. (espu)s de esta maniobra se retira gentilmente el cat)ter y se le da vuelta de manera !ue al salir
da#e lo menos posible las estructuras encontradas a su paso /*6$+*0.
3E&isf$ncin del sistema deri'ati'o con 'entrc$los de tama:o normal o pe;$e:os.
&sta es la situacin de mayor dificultad !ue puede acompa#ar al .H. .lnicamente estos pacientes corren
un gran riesgo, pues el grado de posibilidad de reconocer esta condicin por pediatras, intensivistas,
radilogos y los propios neurocirujanos es baja .&n muchas ocasiones estos ni#os se encuentran
ingresados en las salas de terapia donde se informa !ue no hay evidencias radiolgicas de disfuncin del
sistema derivativo, ya !ue e'isten ventrculos pe!ue#os o normales /++0.
.lnicamente estos pacientes sufren de cefalea crnica intermitente, la cual es ms intensa en horario de la
ma#ana, acompa#ado de diplopa, reduccin de la agude-a visual, signo de Parinaud, Nistagmos,
papiledema, v)rtigos. Los cuales traducen sntomas y signos de hipertensin endocraneana.
(e progresar esta situacin sin el diagnstico y tratamiento adecuado, el paciente puede perder la visin,
presentar secuelas neurolgicas graves o fallecer /+80.
6isiopatologa.
&'iste acuerdo mayoritario en !ue la causa fundamental de esta variedad clnica es el sobre drenaje de los
sistemas derivativos. &l resultado de este drenaje e'cesivo y prolongado de L.; se traduce en una
disminucin del espacio subaracnoideo, la presin intra ventricular y la amplitud del pulso cerebral /+?,+20.
&l crecimiento del permetro ceflico y de los ventrculos cerebrales re!uiere del impulso continuo !ue le
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brinda el cerebro como motor impulsor 1 situacin !ue se ve comprometida con )l sobredrenaje de l!uido ,
!ue ocasiona falta de elasticidad de la bveda craneal , base y esclerosis temprana de las suturas ,esta
rigide- se trasmite a los senos venosos , meninges y paredes ventriculares , los cuales pierden su
elasticidad ,!uedando el cerebro apretado en su estuche , comportndose clnicamente como un
pseudotumor cerebral /+B0.
&l tratamiento de esta condicin siempre es frustrante tanto para los pacientes, familiares y hasta el mismo
m)dico, por las veces !ue el ni#o es llevado al saln de operaciones y por las complicaciones !ue suelen
acompa#ar las revisiones.
!ratamiento.
&l manejo tradicional de la disfuncin del sistema derivativo con ventrculos de tama#o normal o pe!ue#os,
puede ser tanto m)dico como !uir"rgico. (entro del tratamiento m)dico se incluyen agentes
antimigra#osos, analg)sicos, diur)ticos y esteroides, los cuales pueden aliviar los sntomas durante la crisis,
usndolos por periodos cortos de tiempo mientras se estudia el paciente. La reposicin del cat)ter
ventricular blo!ueado puede ser efectiva en la mayora de los pacientes por lo menos temporalmente /+C$
+60.
La implantacin de un dispositivo antisifn con o sin aumentar la presin de apertura de la vlvula del
sistema es el tratamiento estndar de esta complicacin. =tra forma de tratamiento es la utili-acin de
derivaciones lumbo peritoneales en ni#os con hidrocefalias comunicantes. La descompresin subtemporal
o bi frontal es usualmente reservada para los casos de mayor resistencia al tratamiento /850.
4E )$mento de la presin intracraneal con $n sistema deri'ati'o f$ncional.
%asado en estudios del flujo del sistema derivativo y los halla-gos en la e'ploracin !uir"rgica, estos
pacientes presentan signos y sntomas de hipertensin endocraneana y sin embargo el sistema es
funcional. &ste tipo de condicin se asocia a casos donde e'iste desproporcin crneo$ ceflica, .hiari tipo
>, ='icefalia, sndrome de .rou-on o de Pfeiffer. &l tratamiento consiste en descompresin de los huesos
craneales, en dependencia del lugar de origen donde est) el conflicto de espacio /8*$880.
&iagnstico del C#1.
Para el diagnostico de un .H es necesario tener en cuenta los elementos clnicos anteriormente
planteados, los factores relacionados con su aparicin y los signos radiolgicos. Dl reali-ar puncin del
reservorio de la vlvula, el relleno es lento y en algunas ocasiones no se llena debido a obstruccin pro'imal
del sistema derivativo. La medicin de la P>., vinculado a las manifestaciones clnicas puede ser "til para el
diagnstico diferencial. &l Gest de infusin lumbar muestra una reabsorcin defectuosa del L.;, estando en
relacin con la rigide- de las paredes ventriculares y e'plica por !u) no se distienden las mismas con el
aumento de la P>. /8?0. =tros signos radiolgicos encontrados son1 presencia de seudo .hiari por
herniacin c)falo caudal, realce menngeo por gliosis y pe!ue#as colecciones subdurales bilaterales.
&l estudio del flujo sanguneo cerebral est aumentado como mecanismo de compensacin al volumen
intracerebral, lo cual se ha podido avalar por el mayor dimetro de las venas corticales y el cambio de la
morfologa del seno trasverso al hacerse cncavo en su porcin inferior /82,8B0.
/8C0.
!ratamiento del 8C#19.
Para establecer un tratamiento oportuno y efica- del .H es necesario enmarcar e identificar a !u)
situacin se acompa#a el sndrome, lo cual debe ser tomado en cuenta por el cirujano a la hora de proponer
un tipo de tratamiento. &s tambi)n una necesidad saber diferenciar entre el sobre drenaje del sistema
derivativo, acompa#ado de hipotensin con la hipertensin endocraneana y ventrculos no compliantes, con
lo !ue se evita complicaciones y reintervenciones. La recurrencia del sndrome despu)s del tratamiento
tradicional anteriormente e'puesto es alta. e ha podido comprobar !ue incluso despu)s de las
descompresiones !uir"rgicas mejoran las manifestaciones clnicas, pero el tama#o ventricular no se
modifica /87,860. &sta patologa aun constituye un reto para los neurocirujanos, es necesario seguir
profundi-ando en su fisiopatologa donde a"n !ueda mucho por aclarar.
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Capit$lo 11
"nfeccin del %istema Derivativo
(entro de las complicaciones !ue se pueden ver en el seguimiento de los pacientes operados de
hidrocefalia se encuentra la infeccin de los sistemas derivativos, situacin de difcil control dentro de la
prctica neuro!uir"rgica y !ue se asocia a un alto ndice de morbilidad y mortalidad /*$80.
La incidencia de infeccin de los sistemas derivativos vara en dependencia de las diferentes series
revisadas, pero puede ir desde valores poco representativos hasta el B53 o ms de los casos intervenidos
/?0. Nuestra incidencia en los "ltimos cinco a#os ha oscilado entre el *5 y 823 de los casos donde se ha
utili-ado una derivacin ventrculo peritoneal.
,tiologa.
@s de las dos terceras partes de las infecciones de los sistemas derivativos se relacionan con alguna
especie de &stafilococo. (entro de estas la ms frecuente es el epidermidis, aislado en el ?C$BC3 de los
cultivos. Por orden de frecuencia le sigue el aureus /*+$+630. La infeccin por Mram negativos,
especficamente &scherichia coli, Qlebsiella spp son el otro grupo de bacterias con alta incidencia en las
infecciones de los sistemas, con rango entre /B $ +530. =tros microorganismos como las Pseudomonas,
Proteus, algunas especies de &streptococo con menos frecuencia tambi)n pueden ser aislados /8$730 /2$
C0.
Patogenia.
Los g)rmenes pueden infestar al cat)ter por diferentes vas , ya sea por continuidad , contigWidad de un
foco s)ptico como lo puede ser a partir de infeccin de una herida , piel , rgano, o por va retrgrada , este
"ltimo muy discutido en las "ltimas d)cadas .Pero al !ue ms se le ha dado cr)dito, ha sido a la
coloni-acin durante la ciruga, a punto de partida de g)rmenes !ue viven en la propia piel 1 esto es
avalado por los cultivos del L.; /70.
&'isten varios factores !ue pueden inducir a la coloni-acin del istema (erivativo /(0.&ntre ellos la
presencia de cuerpos e'tra#os como son el propio material de los sistemas y el hilo de sutura, los cuales
interfieren en la respuesta del hospedero tales como< fagocitosis, !uimiota'is y la respuesta inflamatoria de
forma general.
.uando e'iste infeccin de la herida !uir"rgica, tanto por el efecto tisular de la propia ciruga como por la
accin de las bacterias se produce una respuesta inflamatoria local. La porcin vascular de la inflamacin
est mediada por la histamina , bradi!uinina , prostaglandina y otros sustancias vasoactivas derivadas de
las bacterias o c)lulas da#adas , lo cual permite la entrada al rea de protenas plasmticas y leucocitos .La
combinacin del efecto del anti cuerpo y la activacin del complemento por una u otra va dejan !ue
sustancias !uimiotcticas se relacionen directamente con la respuesta celular , donde la fagocitosis
procede a la destruccin de las bacterias /60.
&st demostrado in vitro !ue la presencia del cat)ter ventricular decrece la movilidad de los neutrfilos,
induciendo a su degranulacin, lo !ue afecta su capacidad bactericida.
La coloni-acin de las suturas intrad)rmicas tambi)n es conocida como factor predisponerte,
construy)ndose colonias de bacterias aun!ue no sean responsables manifiestas de la infeccin, pero si de
una reaccin inflamatoria local, la cual se puede e'tender al cat)ter.
La atadura de las colonias al (, es el paso inicial en la patogenia de la infeccin de los sistemas
derivativos. &st atadura depende de las caractersticas fsicas de los (, las bacterias y el milieu. Gambi)n
de otros factores como cambios moleculares, interacciones hidrofbicas y el sitio de la atadura participan
en la patogenia de la infeccin /*5,**0.
&l slime o glycocali' constituye un agregado fibrinoide de las bacterias, compuesto por polisacridos de
bajo y alto peso molecular , !ue ayuda a la nutricin y favorece la atadura de las micro colonias a la
superficie e'terna del cat)ter, modifica la respuesta del anticuerpo al actuar como una resina de intercambio
inico , sitindolas , cuestin !ue e'plica por !u) es tan difcil el tratamiento de )sta patologa, al impedir
!ue los antimicrobianos y la actividad fagoctica cumplan su papel /*+0.
La presencia de hematomas en la piel, tambi)n interfiere en las posibilidades de infeccin, al blo!uear la
!uimiota'is y la respuesta inflamatoria del hospedero.
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La edad igualmente es un factor importante , pues los neonatos , presentan una respuesta inmune
deficiente , la actividad del complemento, y los niveles de >M@ son bajos , beneficiando la infeccin por
g)rmenes Mram negativos /*80.
Manifestaciones Clnicas.
&l C53 de las infecciones del sistema derivativo se presentan durante los dos primeros meses despu)s de
la intervencin y el 753 en los primeros B meses del post operatorio1 raramente la infeccin se presenta
despu)s de este tiempo y de hacerlo hay !ue pensar en lesiones de piel, perforacin de intestino o
apendicitis.
La presentacin de las manifestaciones clnicas de la infeccin de los sistemas derivativos puede ser de
forma variable, estos estn en relacin con el mecanismo de la infeccin, virulencia del g)rmen, respuesta
del hospedero y tipo de derivacin !ue se haya reali-ado.
Los clsicos sntomas de la infeccin como la fiebre y el dolor no se presentan de forma uniforme en la
infeccin de los (. Dun!ue la fiebre es el sntoma ms frecuente, observado hasta un 6+3 su ausencia no
e'cluye el diagnstico. &l dolor, otro sntoma frecuente, casi siempre aparece cuando hay infeccin del
e'tremo distal del (, ya sea peritoneal, pleural o a nivel de la piel y se puede encontrar en ms del B53 de
los casos, aun!ue su ausencia tampoco niega la presencia de infeccin /*?$*B0.
(e forma general las manifestaciones clnicas !ue con mayor frecuencia acompa#an a la infeccin de los
( son las de una disfuncin del mismo. Para agruparlas de forma ms organi-ada, podemos dividirlas en
pro>imales y distales en dependencia de la -ona o parte del sistema afectado.
e le denomina pro'imal cuando involucra el e'tremo ventricular del cat)ter, reservorio y vlvula, mientras
!ue el resto del sistema hasta su terminacin se le denomina porcin distal.
-nfeccin de la porcin pro>imal.
=casionalmente su cuadro clnico puede ser el de una celulitis local, acompa#ada de signos flogsticos,
dehiscencia de la herida, o las de una disfuncin del sistema derivativo. =tras veces aparecen signos y
sntomas de infeccin menngea o de ventriculitis. e puede agregar toma variable del estado de
conciencia. Fay !ue tener en cuenta !ue en el caso de estenosis acueductal o hidrocefalia no comunicante
puede haber infeccin del L.; sin signos menngeos, debido a la no comunicacin del sistema ventricular
con el espacio subaracnoideo.
&n otras circunstancias la carta de presentacin de la infeccin del ( es mediante revisiones sistemticas
por obstrucciones ine'plicables /*C0.
-nfeccin de la herida ;$irArgica.
Las infecciones de la herida !uir"rgica constituyen una situacin muy relacionada a la infeccin del (,
unas veces como mecanismo primario y otras secundarias a la infeccin del shunt.
Patogenia.
&l riesgo de !ue apare-ca una infeccin de la herida !uir"rgica es consecuencia de una serie de factores
relacionados entre s !ue incluyen no slo el grado de contaminacin de la -ona donde se reali-a la incisin,
sino tambi)n de la habilidad del cirujano, del tipo y la duracin de la intervencin, y de todas las
complicaciones !ue puedan aparecer durante )sta /*70. eg"n las recomendaciones del NN> /National
Noso$ comial >nfections urveillance system0 la infeccin de la herida !uir"rgica puede clasificarse en<
uperficial, cuando aparece dentro de los 85 primeros das de la intervencin y afecta slo a la piel
y el tejido subcutneo.
Profunda, cuando se detecta entre el primer mes y el a#o /si se coloc material prot)sico0, y se
e'tiende hasta los tejidos blandos profundos /fascia o m"sculo0.
(e rgano o espacio, cuando la infeccin est locali-ada en estructuras anatmicas no abiertas o
manipuladas durante la intervencin.
&n cual!uiera de estos tipos de infeccin se puede encontrar secrecin purulenta, con aislamiento o no de
los microorganismos implicados, y signos inflamatorios locales o sist)micos. Para !ue se produ-ca una
infeccin de la herida !uir"rgica es necesario !ue la incisin reali-ada a un paciente o hu)sped susceptible
se contamine con microorganismos /riesgo de infeccin elevado cuando el inculo bacteriano es superior a
*5 microorganismos por gramo de tejido0. Por definicin, todas las heridas !uir"rgicas estn contaminadas
por bacterias, pero gracias a los mecanismos de defensa del paciente slo una pe!ue#a proporcin de ellos
desarrolla una infeccin /*6,+50. Los factores predisponentes para el desarrollo de una infeccin de herida
!uir"rgica dependen del paciente /hu)sped susceptible0, de la reali-acin de la incisin y de la presencia de
bacterias en el momento de hacerla0.
Los agentes patgenos implicados en la mayora de las infecciones de herida !uir"rgica proceden de la flora
endgena del paciente, locali-ada en la piel, las membranas mucosas o las vsceras huecas altamente
coloni-adas, como el intestino.
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Fabitualmente, estafilococo aureus y estafilococo epidermidis /o estafilococos coagulasa negativos0 estn
implicados en las infecciones superficiales /ms del 253 de los casos0, mientras !ue los bacilos
gramnegativos /Escherichia coli, -lebsiella spp., .seudo!onas aeruginosa, Enterobacter spp., .roteus
spp.0, Enterococo spp. Los anaerobios /&acteroides del grupo fragilis0 lo estn en las infecciones
profundas, cuando se procede a la apertura de un rgano de la cavidad abdominal. Los hongos, como
Candida spp., raramente causan infeccin de la herida !uir"rgica. Ddems de los microorganismos
mencionados, en determinadas circunstancias hay !ue tener en cuenta la flora e'gena particular de cada
hospital, sobre todo los cocos grampositivos /incluido E* aureus resistente a la meticilina \D;@]0, !ue
puede ser transmitida por el personal m)dico o por los instrumentos y materiales empleados durante la
intervencin /+*0. La transmisin de microorganismos por contaminacin de los sistemas de ventilacin del
!uirfano o por diseminacin hematgena desde un foco a distancia durante el postoperatorio es menos
frecuente.
La propensin del hu)sped a desarrollar una infeccin de la herida !uir"rgica est favorecida por una serie
de factores locales, sist)micos y ambientales. &ntre los factores locales destacan la lesin tisular producida
durante la propia intervencin, la e'istencia de tejido no viable o necrtico !ue favorece la proliferacin de
bacterias, la presencia de cuerpos e'tra#os /drenajes, suturas, grapas0, los hematomas /la liberacin de
hierro f)rrico durante la degradacin de los hemates estimula la proliferacin bacteriana0 y los espacios
muertos. &ntre los factores sist)micos, !ue fundamentalmente modifican o alteran los mecanismos de
defensa del hu)sped, cabe destacar la e'istencia de ZshocA[, hipovolemia e hipotermia como favorecedores
de la infeccin al fomentar la hipo'ia tisular, pero tambi)n se han se#alado otros, como bajo peso,
reali-acin de una transfusin sangunea, la malnutricin, la obesidad /V+53 del peso ideal0, la diabetes, y
el uso de esteroides o inmunosupresores /++0.
Jinalmente, los principales factores ambientales incluyen la electrocoagulacin e'cesiva, la duracin de la
intervencin /V+ horas0, la contaminacin intraoperatoria y la t)cnica !uir"rgica deficiente /habilidad del
cirujano0. &n general, la suma de varios factores de riesgo es lo !ue conduce a la infeccin de la herida
!uir"rgica.
La duracin de la estancia pre!uir"rgica superior a cuatro das es un factor de riesgo relacionado con la
aparicin de infeccin de la herida !uir"rgica. Gambi)n es una variable importante la ciruga contaminada
/sucia0 y la !uimioprofila'is inadecuada. Las prcticas actuales de ingresar al paciente el da previo a la
intervencin, o incluso el mismo da, reali-ar ciruga mayor ambulatoria y profila'is antibitica peri!uir"rgica,
puede evitar hasta un 2B3 de las infecciones de herida !uir"rgica /+8,+?0.
Pre'encin de la infeccin de la herida ;$irArgica.
D partir de la d)cada de *6B5 se empe- a aplicar de forma ms o menos sistemtica la administracin
preoperatoria de antimicrobianos /!uimioprofila'is !uir"rgica0, hecho !ue contribuy claramente a disminuir
progresivamente las infecciones de herida !uir"rgica, a pesar de la complejidad cada ve- mayor de las
intervenciones y de la mayor edad de los pacientes, muchos de ellos con enfermedades debilitantes
/comorbilidad0 o con tratamientos inmunosupresores /+20.
&l principal objetivo de la !uimioprofila'is antimicrobiana en ciruga es disminuir la incidencia de las
infecciones postoperatorias, especialmente las de la herida !uir"rgica en los pacientes de riesgo. Para ello
es importante conocer el tipo de intervenciones !ue ms se benefician con la aplicacin de este tipo de
tratamiento.
(esde hace ya varios a#os se acepta habitualmente la clasificacin establecida por el .olegio Dmericano de
.irujanos, !ue distingue cuatro grandes grupos de ciruga en funcin del grado de contaminacin<
.iruga limpia< la incisin no atraviesa un tejido inflamado ni penetra en una visera normalmente
coloni-adada por bacterias /aparato respiratorio, digestivo o genitourinario0, no se rompe la asepsia
!uir"rgica /t)cnica est)ril0 o se trata de una ciruga programada. &l riesgo de infeccin es mnimo
/inferior al 830 y los patgenos implicados suelen ser contaminantes de la piel, aun!ue tambi)n
pueden ser transmitidos por el ambiente o el e!uipo !uir"rgico.
.iruga limpia$contaminada< la intervencin se practica en cavidades contaminadas sin infeccin
/aparato respiratorio, digestivo o genitourinario0, pero con poca violacin de la t)cnica est)ril1 puede
ser o no ciruga electiva. &l riesgo de infeccin est entre el ?3 y el *53, y los patgenos
contaminantes son bacterias endgenas del propio paciente /generalmente entero bacterias o
anaerobios0.
.iruga contaminada< la ciruga se hace en reas con inflamacin aguda sin pus, o se incide en
heridas crnicas, o cuando al abrir una visera /intestino0 se derrama su contenido por el campo
operatorio, y cuando hay heridas penetrantes abiertas y recientes /menos de cuatro horas de
evolucin0. &l riesgo de infeccin oscila entre el *53 y el +53, y los patgenos proceden del
material vertido desde la vscera perforada.
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.iruga sucia< el cirujano interviene en -onas donde hay pus /supuracin, drenaje de abscesos0, las
vsceras /intestino0 estn perforadas o se trata de heridas traumticas de ms de cuatro horas de
evolucin. &l riesgo de infeccin es del +53 al ?53 y es difcil predecir el patgeno
mayoritariamente implicado.
La administracin de !uimioprofila'is est indicada e'clusivamente en la ciruga limpia$contaminada y la
ciruga limpia, cuando se coloca un material prot)sico o cuando la aparicin de una infeccin de la herida
!uir"rgica puede tener consecuencias catastrficas como en la mayora de las operaciones
neuro!uir"rgicas /+B$+70. Para los pacientes sometidos a ciruga contaminada o sucia se recomienda
tratamiento antibitico prolongado.
La utili-acin de profila'is en los procedimientos !uir"rgicos con tasas de infeccin inferiores al 83 a 23
/ciruga limpia0 es discutible. &n estos casos actualmente se estn aplicando otros ndices !ue calculan el
riesgo de infeccin de la herida !uir"rgica mediante una combinacin del tipo de ciruga /seg"n la
clasificacin anterior0, la duracin de la operacin y el estado de salud del paciente o su comorbilidad en el
momento de la intervencin.
Medidas generales.
La prevencin de la infeccin de la herida !uir"rgica comien-a en el mismo !uirfano, con el rasurado y la
desinfeccin de la piel con una solucin antis)ptica /.lorhe'idina o povidona yodada0. &l cirujano debe
lavarse cuidadosamente las manos y los antebra-os con jabn /povidona yodada al ?3 o gluconato de
clorhe'idina al ?30 o con una solucin alcohlica !ue contenga propanol o etilsulfato de mecetronio, y
adems se deben utili-ar pa#os est)riles. Godo el personal de !uirfano debe llevar gorro, mascarilla,
guantes, bata y cal-as /+60.
La t)cnica !uir"rgica debe ser minuciosa< hemostasia cuidadosa y eliminacin de tejidos desvitali-ados, no
dejar espacios muertos, irrigacin contin"a con solucin salina fisiolgica. &l material de sutura !ue se
recomienda es el monofilamento no absorbible /no cerrar la fascia con seda tren-ada0. e recomienda evitar
sistemas de drenaje, sobre todo drenajes pasivos tipo Penrose, y cierre de la incisin sin tensin. La
aplicacin estricta de estas medidas disminuye la aparicin de infeccin de la herida !uir"rgica, pero no la
evita1 de ah el papel de la !uimio$ profila'is con antibiticos.
.omo ya se ha dicho, el objetivo de la !uimioprofila'is en ciruga es evitar el crecimiento de los
microorganismos en el lugar donde se va reali-ar la incisin. Para ello es necesario !ue las concentraciones
de antibitico en el suero y en los tejidos e'cedan la concentracin mnima inhibitoria /.@>0 de las bacterias
habitualmente encontradas durante la intervencin1 adems, estas concentraciones deben mantenerse
hasta el momento del cierre de la herida /850. La seleccin de un antibitico depende de los micro$
organismos implicados en la infeccin de la herida !uir"rgica y de su patrn de sensibilidad, por lo !ue cada
hospital, con independencia de los documentos de consenso, debe elaborar sus propios protocolos o guas.
&l antibitico elegido debe tener efecto bactericida sobre microorganismos grampositivos y gramnegativos,
ser barato, poco t'ico y con una vida media suficientemente prolongada para mantener unas
concentraciones adecuadas hasta el cierre de la incisin. La mayora de las guas favorecen el uso de
antibiticos con un estrecho margen terap)utico, como son las cefalosporinas de primera generacin
/.efa-olina0 y de segunda generacin /.efuro'ima0.
Las cefalosporinas de tercera generacin no deben administrarse de forma sistemtica en la !uimioprofila'is
!uir"rgica /8*0.
La Hancomicina debe reservarse para los pacientes con alergia demostrada a los betalactmicos /tambi)n a
la .lindamicina0, o cuando en el centro o el servicio e'istan tasas elevadas /V8530 de infeccin por D;@ o
estafilococos coagulasa
negativo resistentes a la meticilina, o se confirme !ue el paciente est coloni-ado antes de la intervencin
por alguno de estos microorganismos.
Kui-s el factor ms importante para prevenir la infeccin de la herida !uir"rgica es el tiempo entre la
administracin del antibitico y el comien-o de la intervencin. &l medicamento debe administrarse durante
los B5 minutos previos a la incisin /preferiblemente durante la induccin anest)sica0 y retirarlo dentro de las
+? horas siguientes a la intervencin1 una administracin ms prolongada no ha demostrado ning"n
beneficio para prevenir la infeccin de la herida !uir"rgica y puede favorecer el desarrollo de resistencias
antimicrobianas, adems de generar un importante gasto sanitario.
&l antimicrobiano siempre se administrar por va intravenosa, en infusin rpida< cinco minutos para los
betalactmicos /.efa-olina, .efuro'ima, Dmo'icilina$cido clavulnico0, 85 minutos para la .lindamicina, las
fluoro!uinolonas y los aminoglucsidos, y ?5 a B5 minutos para la Hancomicina y el @etronida-ol /8+,880.
&l antibitico debe administrarse a una dosis adecuada, preferiblemente ajustada al peso del paciente o al
ndice de masa corporal, y si la operacin dura ms de dos veces la semivida del frmaco debe disponerse
de una dosis adicional intraoperatoria /en general basta una dosis adicional cada cuatro horas de !uirfano
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cuando se administra un betalactmico0. Gambi)n debe administrarse una dosis suplementaria cuando la
cantidad de sangre perdida es superior a un litro /8?0.
-nfeccin de la 'entric$lostoma.
La incidencia de infecciones en ventriculostomias se ha reportado entre *5 y +?3
y cuando son de *5 das o ms hay un riesgo !ue se acerca al *553 /82$8C0. &n los "ltimos a#os se ha
hecho mucho )nfasis en nuestro servicio en los cuidados de las ventriculostomias, incluyendo la t)cnica
est)ril para el manejo de los sistemas y la monitori-acin rutinaria del L.;. D pesar de esto la incidencia de
infeccin de la ventriculostoma es alta.
Los g)rmenes ms comunes aislados en el L.; son las bacterias cocos Mram positivos en un B53 /&.
aureus en un 2530, seguido de las bacterias bacilos Mram negativos como Pseudomonas aeruginosa,
Qlebsiella neumona, Dcinetobacter baumanii /870.
&'isten factores relacionados con la infeccin de la ventriculostoma como son<
Hentriculostoma por ms de die- das.
@anejo higi)nico deficiente de la ventriculostoma.
>nfeccin del cuero cabelludo.
&stado sist)mico del paciente.
.irugas prolongadas.
&iagnstico.
&l concepto de ventriculitis asociada a ventriculostoma se define como un proceso inflamatorio agudo del
sistema ventricular lo cual se refleja en alteraciones del l!uido cefalorra!udeo caracteri-ado por niveles
bajos de glucosa, protenas elevadas, Pleocitosis y cultivos positivos asociado a signos clnicos de
meningitis incluyendo rigide- de nuca, fotofobia, deterioro del estado mental y9o convulsiones /860.&n los
pacientes con derivacin al e'terior es preciso diferenciar ciertas circunstancias asociadas a la infeccin y
!ue necesitan de un ordenamiento diferente as como tambi)n precisan un tratamiento y seguimiento
individual 8ta5la 11,19.
Dtencin especial necesitan las infecciones del ( por Fongos las cuales suelen presentarse solamente
con signos de disfuncin del sistema o evolucionar como una meningitis sub aguda o crnica .&n los casos
de (erivacin al e'terior los sntomas de infeccin pueden estar confinados a la piel, cuadros de obstruccin
a repeticin o por el contrario como una meningitis, ventriculitis y raramente como un absceso cerebral /?50.
!a5la 11.1.&efinicin de infecciones del LC4 en pacientes con 'entric$lostoma.
G)rmino (efinicin
.ontaminacin .ultivo de L.; positivo y9o e'tendido de Mram aislado.
.oloni-acin @"ltiples cultivos positivos de L.; y9o e'tendido de Mram. Perfil !umico y
recuento celular esperado del L.;. Dusencia de sntomas clnicos salvo fiebre.
ospecha de infeccin (eclinacin progresiva de los niveles de glucosa en el L.;. >ncremento del perfil
protenico en el L.;. Pleocitosis progresiva en el L.; Dusencia de cultivo positivo
o &'tendido de Mran en el L.;.
>nfeccin (eclinacin progresiva de los niveles de glucosa en el L.;. >ncremento del perfil
protenico en el L.;. Pleocitosis Progresiva en el L.;. Eno o ms cultivos
positivos o e'tendidos de Mram en el L.;. &scasos sntomas clnicos diferentes de
fiebre.
Hentriculitis %ajos niveles de glucosa, altos niveles de protenas y signos clnicos @eningitis,
incluyendo en el L.;. Jiebre rigide- de nuca, fotofobia, disminucin del estado
mental, .onvulsiones, y9o aspecto moribundo
&iagnostico7
&l diagnstico de la infeccin del sistema derivativo no es un hecho difcil si se conjuga los elementos
clnicos anteriormente e'puestos y nos ayudamos de los e'menes de laboratorio y pruebas
imagenolgicas .La presencia de fiebre en un paciente !ue se ha derivado y la necesidad de re intervencin
debe poner en alerta al neurocirujano y pensar en la posibilidad de infeccin del sistema derivativo. &l
Leucograma puede ayudar y sobre todo orientar en el diagnstico , pero solo en un cuarto de los pacientes
!ue se les reali-a y !ue tienen infeccin del ( el recuento total es superior a +5 555 c)lulas 9 cm8 /?*0. Por
su parte el hemocultivo solo tiene valor cuando se sospeche una infeccin del ( colocado al torrente
vascular. La GD. de crneo nos ayuda a identificar signos de ventriculitis 8fig.11.19. Para el diagnostico
positivo los estudios de mayor sensibilidad son los cultivos del L.;, de la herida, de la punta del cat)ter, el
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M;D@ y .ito!umico del li!uido cefalorra!udeo .&s necesario tener en cuenta !ue la toma de muestra
tiene mayor sensibilidad cuando se toma lo ms cercano a la cavidad craneal /?+,?80.
6ig.11.1. Hentrculos multi tabicados /Hentriculitis0.
!ratamiento.
Las infecciones ventriculares en los ni#os con ventriculostomias son un serio problema para el control de
infecciones intrahospitalaria. &l tratamiento de estos pacientes re!uiere de manejo multidisciplinario, con un
alto costo tanto para el paciente como para el hospital en funcin de la cantidad de das de antibitico
terapia y de estancia hospitalaria, as como aumento en la morbimortalidad.
La persistencia del sangrado, concentracin de protenas /V+55 mg9dl0, falta de recursos para ad!uirir el
sistema valvular permanente y9o malas condiciones generales del paciente /neumona y9o insuficiencia
respiratoria0 son los motivos por los !ue se prolonga la estancia de la ventriculostoma /??0.
.omo tratamiento inicial optamos por usar antibiticos profilcticos, administrndolos intraventricularmente
en pacientes !ue esperan la colocacin de una derivacin permanente. Para tal propsito se utili-a la
Hancomicina a dosis de *5 a +5 mg intra ventricular por da, previo al proceder y tomando las medidas de
higiene se e'traen entre 2 y *5 cc de L.; para estudio cito!umico y bacteriolgico despu)s de lo cual se
cierra la ventriculostoma por 85 minutos, terminado este tiempo se vuelve abrir el sistema /?20.
.uando se diagnstica infeccin de la ventriculostoma seguidamente se debe cambiar el cat)ter y colocarlo
en otro lugar diferente al anterior y e'teriori-arlo lo ms lejos posible de su entrada a la piel del crneo, con
lo !ue se evita la coloni-acin, contaminacin y re infeccin. e han reportado varias series de pacientes
con tratamiento e'itoso de la ventriculitis, administrando la Hancomicina intraventricular a dosis de *5 a +5
mg sin to'icidad del L.; con seguimiento neurolgico, electroencefalogrfico y de neuroimagen de hasta B
meses /?B0. =tros antibiticos usados son la Mentamicina de + a ? mg 9 da, .loranfenicol de +2 a 25 mg 9
da, y para los hongos se emplea Dnfoterisin % a ra-n de 5,+2 a 5,2 9 da diluido en 2 cc de L.;. e
proceder al uso de antimicrobianos de forma sist)mica en dependencia de las condiciones generales del
paciente, manifestaciones enceflicas y criterio del neurocirujano /?C0. &n muchas ocasiones se necesita de
reali-ar ventriculostoma endoscpica para la comunicacin entre los diferentes !uistes !ue se forman como
complicacin a la ventriculitis y as asepti-ar el espacio intra ventricular /?70.
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.uando se cumplan los criterios clnicos, cito!umicos y bacteriolgicos se procede a retirar la
ventriculostoma y reali-ar derivacin definitiva al L.;.
-nfeccin de la porcin distal.
&stas son ms especificas en cuanto a su locali-acin 1 si la infeccin ocurre en una derivacin reali-ada al
torrente vascular /ventrculo atrial0, las manifestaciones clnicas ms frecuentes son la fiebre, toma del
estado general .&l paciente se ve realmente enfermo con signos de bacteriemia , endocarditis , inapetencia
/?60. Godas estas manifestaciones pueden aparecer de forma aguda.
La infeccin en este tipo de derivacin tambi)n puede ser de forma crnica, vistas hasta en un ?3 de los
casos. La nefritis post shunt es otro ejemplo de infeccin crnica del ( , la cual va siempre precedida de
signos de infeccin , su patogenia es similar a la de la endocarditis la cual se produce al depositarse
inmunocomplejos >g@ o >gM en el glom)rulo renal , al activarse el sistema del complemento y la depresin
de factores .8 y .? se produce afinamiento de la membrana basal del glom)rulo y proliferacin de las
c)lulas mesangiales , dando lugar a un sndrome Nefrtico &ste se caracteri-a por la aparicin de cuadros
febriles , eritro elevada , hepato esplenomegalia , proteinuria y hematuria .us manifestaciones clnicas
pueden mejorar al retirar el sistema y tratar la infeccin o pueden dejar da#o permanente en el glom)rulo
/250.
.uando la infeccin del e'tremo distal es en una derivacin al peritoneo o pleura predomina la incapacidad
para reabsorber el L.; por lo tanto los sntomas ms comunes sern los de una disfuncin del (,
completa o funcionando intermitente mente .La infeccin peritoneal puede ser locali-ada dando lugar a la
formacin de !uistes en relacin con la punta del cat)ter /fig.11.29. &n ni#os se puede palpar una masa
dolorosa !ue por lo general interfiere con la defecacin /2*0.
6ig.11.2 .GD. de abdomen !ue muestra la presencia de !uistes
peritoneales de L.; flechas grandes y el cat)ter, flechas pe!ue#as.
Las manifestaciones de infeccin generali-ada del peritoneo pueden simular un abdomen agudo o por el
contrario dar distencin, dolor sobre todo al palpar una -ona locali-ada la cual no tiene !ue estar en relacin
con la punta del cat)ter. La fiebre, vmitos inapetencia entre otras acompa#an el cortejo sintomtico. &stas
manifestaciones clnicas pueden ser casi nulas o por el contrario evolucionar de forma insidiosa durante
das o semanas.
&n otras ocasiones la infeccin del sistema en su porcin distal se sospecha por la necesidad de
reintervenciones por obstruccin ine'plicable del e'tremo abdominal y sobre todo por fistulas de L.;. &stas
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secundarias a la incapacidad para reabsorber del peritoneo. .ircunstancialmente los ni#os son ingresados
y tratados con antimicrobiano con diagnostico de infecciones respiratorias, renales no bien sistemati-adas,
sin !ue se diagnosti!ue una infeccin del hunt /2+.280.
La infeccin del trayecto del ( es fcil de reconocer cuando estamos en la fase de celulitis predominando
el dolor, rubor, tumefaccin, pudiendo acompa#arse de dehiscencia de la herida con o sin secreciones a
trav)s de la misma. e puede asociar manifestaciones sist)micas como fiebre, dolor local y toma del
estado general.
!ratamiento de la infeccin del sistema deri'ati'o.
@uchos son los modelos de tratamiento !ue se han empleado en las infecciones de los sistemas derivativos
la mayora no son prospectivos o randomi-ados, pero todos coinciden en !ue el )'ito est en<
a I@inimi-ar la morbilidad.
b$ @antener la funcionabilidad del sistema hasta cuando sea posible.
.$;esolver la infeccin.
Fistricamente las formas de tratamiento ms utili-adas para tal propsito han sido<
a$ tratamiento antimicrobiano.
b$ .ambio del sistema derivativo y uso de antimicrobiano.
c$&'teriori-ar el sistema y uso de antimicrobiano.
aEtratamiento antimicro5iano.
La mayora de las veces el tratamiento se inicia sin tener en la mano el resultado de un cultivo basndose
el m)dico en las manifestaciones clnicas, e'tendido de Mram y flora bacteriana ms habitual de las
infecciones. Lo ms frecuente es !ue se tome como modelo al &stafilococo.
Harios son los grupos de medicamentos utili-ados todos con resultados disimiles 8ta5la.11.29. Las
cefalosporinas de tercera generacin han sido las ms utili-adas en los "ltimos a#os, tienen la propiedad
de penetrar las meninges inflamadas con relativa facilidad y alcan-ar niveles bactericidas, brindando buena
cobertura para los g)rmenes Mram positivos con la e'cepcin de especies de Pseudomonas, donde se
reserva la .efta-idima. /280.
Las cefalosporinas de primera generacin no tienen la capacidad de penetrar la %arrera Femato$&nceflica
/%F&0, aun con las meninges inflamadas y se ha demostrado !ue el &stafilococo desarrolla resistencia a
estas drogas. Nosotros reservamos esta opcin para las celulitis !ue reci)n comien-an y estn locali-adas
en un sector pe!ue#o.
&l &stafilococo la mayora de las ocasiones es el responsable de la infeccin, ya sea coagulasa positivo o
negativo. @edicamentos como la ;ifampicina han demostrado tener buen espectro para la mayora de las
infecciones por Mram positivo, pero tiene el inconveniente de !ue cuando se usa como monoterapia se
puede desarrollar resistencia antimicrobiana, por lo !ue muchos autores prefieren combinarla a la
Hancomicina /2?0.
La eficacia del tratamiento en las infecciones del sistema derivativo est relacionada con la obtencin de
concentraciones bactericidas en el sitio de infeccin, ya !ue la inhibicin bacteriana puede resultar
insuficiente en un medio donde los mecanismos fagocticos estn ausentes o, al menos, presentes en forma
transitoria.
Penetracin de los anti5iticos al LC4.
&ntre los factores !ue afectan la capacidad de los antibiticos de penetrar la %F& se encuentran su lipofilia
o hidrofilia, el tama#o de las mol)culas, la unin a protenas plasmticas, la presencia de sistemas activos
de transporte en la %F& y fundamentalmente para los compuestos hidroflicos el grado de inflamacin
menngea.
Por otro lado la vida media de los compuestos en el L.; /ya sea si son administrados por va endovenosa o
intraventricular0 no es igual !ue el observado en el plasma, lo !ue permite administrarlos con intervalos ms
prolongados.
i bien hay varias publicaciones de reporte de caso y series de pacientes con infeccin asociada al (H&,
!ue fueron e'itosamente tratados con antibiticos intratecales /.olistin, Hancomicina y DmiAacina0 y9o
intravenoso, hay escasos datos sobre la farmacocin)tica de estos antibiticos en el L.; luego de la
administracin intraventricular o endovenosa /220.
Lipman en su publicacin ZPenetracin en el fluido cerebroespinal de altas dosis de .iprofla'acina en
meningitis[, administraron ?55 mg de .iproflo'acina en forma intravenosa cada 7 horas , dosaron en forma
horaria su concentracin en sangre y L.; en un paciente con meningitis asociada al (H&, mostrando una
concentracin pico del antibitico en el L.; muy posterior a la del plasma, y manteniendo luego una
concentracin constante durante el tratamiento por arriba de la .>@ para el germen involucrado /2B0.
Lim)ne-$@ejas y colaboradores dosaron la concentracin de colistin en plasma y en L.; en un paciente
con ventriculitis luego de la administracin de *55 mg cada B horas, obteniendo en L.; el +23 de la
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concentracin del plasma /270. in embargo resulta elemental conocer el valor absoluto de la .>@, ya !ue,
como sabemos, nos indica la concentracin mnima necesaria del antibitico para inhibir el desarrollo
bacteriano Zen el suero[, de no conocer este valor podramos encontrarnos ante un germen sensible a un
antibitico determinado en sangre pero !ue no consigue la concentracin necesaria en el L.;.
!ratamiento intra'entric$lar.
=tro punto a considerar es la posibilidad de reali-ar un tratamiento intraventricular "nicamente o en forma
combinada intraventricular y endovenosa. No cabe duda !ue ante el aislamiento de un germen en forma
simultnea en L.; y en otra muestra de material biolgico, si se eligiera la administracin de un antibitico
intraventricular debera reali-arse en combinacin con la va endovenosa.
&n cuanto al aislamiento del germen "nicamente en el L.; la administracin intraventricular se
recomienda en<
&n casos en !ue la remocin o reempla-o del (H& no pueda aplicarse, ya !ue est demostrado la
mejora al retirar el foco luego del diagnstico de infeccin.
&n los casos de diagnstico de infeccin asociada al (H& por g)rmenes multirresistentes, en donde
los antibiticos necesarios para su tratamiento tienen baja penetracin al L.; o la misma es
errtica y no puede monitorearse /Hancomicina, DmiAacina, .olistin0 /260.
Pacientes !ue tengan alguna contraindicacin relativa para la administracin sist)mica de un
antimicrobiano /por ejemplo< insuficiencia renal aguda0, abordaje venoso.
&n casos en donde se ha reali-ado un tratamiento endovenoso con el antibitico adecuado seg"n
sensibilidad y no se obtuvo respuesta favorable, por lo !ue la combinacin de ambas vas
aumentara la llegada del antibitico al sitio de accin.
Tratamiento endovenoso.
.on respecto al tratamiento endovenoso, es indiscutido su indicacin en casos donde se ha aislado el
mismo germen en un sitio diferente del L.;, y puede considerarse como primera opcin terap)utica en las
siguientes situaciones<
&n casos de infecciones por g)rmenes cuya sensibilidad nos permite administrar un antibitico con
buena penetracin al L.;.
&n casos en donde la recolocacin de una ventriculostoma sera "nicamente para reali-ar un
tratamiento intraventricular.
(e todos modos puede iniciarse un tratamiento endovenoso "nicamente y monitorearse la evolucin del
paciente y los parmetros del L.; /cultivo y cito!umicos0, y eventualmente combinarse el tratamiento con
la administracin intraventricular de antibiticos.
Jinalmente, cabe aclarar !ue ante la ausencia de una indi cacin absoluta para alguna de las dos vas de
administracin de manera independiente o combinada, es muy importante la e'periencia y la disponibilidad
de medios con !ue cuente el neurocirujano /B5,B*0.
!a5la 1..2. Medicamentos m0s $sados en el tratamiento de las diferentes formas clnicas de
infeccin de los sistemas deri'ati'os.

Medicamento &osis total -nter'alo
Dmpicilina 855$?55 @g 9 Qg . 9 7hrs
.efota'ima +55 @g9 Qg .9 7Frs
.eftria'ona *55 @g 9Qg .9*+ Frs
.efta-idima *25 @g 9Qg .9 7Frs
.loranfenicol 25$*55 @g 9Qg .9 BFrs
Mentamicina ? @g 9Qg .9 7Frs
@etronida-ol 85 @g 9Qg .9 7Frs
='acilina +55 @g 9Qg .9 BFrs
;ifampicina +5 @g 9Qg .9 7Frs
DmiAacina *2 @g 9Qg .9*+ Frs
Grimetropin ulfameto'asol +5 @g 9Qg .9 BFrs
Hancomicina B5 @g 9Qg .9 BFrs
@eronem *55 @g 9Qg c97 Frs
.efepime *25 @g 9Qg .97 Frs
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5E Cam5io del sistema deri'ati'o y $so de antimicro5iano.
Esado por neurocirujanos con resultados variables. &n nuestra e'periencia reservamos esta forma de
tratamiento como m)todo transitorio en las ventriculitis, infecciones y coloni-aciones de las
ventriculostomias. e coloca un nuevo sistema en un lugar diferente al anterior y por un periodo inferior a
siete das.
cE ,>teriori/ar el sistema y $so de antimicro5iano.
&s la forma de tratamiento usada por nosotros y por muchos neurocirujanos en el mundo y tiene sus
argumentos en la fisiopatologa de la infeccin de los sistemas derivativos.
&l tiempo !ue demora la e'teriori-acin del sistema depende de la evolucin clnica, estado general del
paciente, as como las caractersticas cito!umicas y bacteriolgicas del L.;. La toma de muestra se
reali-a diariamente tomando medidas de asepsia para evitar re infecciones. &l tratamiento antimicrobiano a
elegir guardar relacin con los resultados del Mram, cultivos de piel y L.; /B+,B80. Ena ve- este paciente
cumpla los re!uisitos para la derivacin definitiva o se elija para tratamiento endoscpico se lleva al saln de
operaciones.
&$racin del tratamiento.
La duracin del tratamiento no ha sido hasta el momento claramente establecida. &n la mayora de las
publicaciones el objetivo primario ha sido la obtencin de cultivos negativos del L.;, al menos en + o 8
oportunidades luego del inicio del tratamiento y la continuacin del mismo por tres das ms. &n los casos
donde hay dificultad para negativi-ar los cultivos de L.; se puede e'tender el tratamiento hasta B semanas
/B?0.
&n nuestro servicio tomamos como patrn un cito!umico normal con tres cultivos negativo, despu)s de lo
cual mantenemos por tres das el tratamiento antes de tomar una conducta !uir"rgica. .uando se asla un
&stafilococo en el L.;, preferimos e'tender el tratamiento por siete das despu)s del "ltimo cultivo
negativo y un .ito!umico normal. No necesariamente esperamos a tener cifras de protenas en el L.;
inferiores a un gramo para la conducta !uir"rgica y nos ha dado buenos resultados.
No hay actualmente en la literatura pruebas !ue avalen radicalmente el beneficio de una conducta
terap)utica con respecto a la otra. Fay series de pacientes publicadas con buenos resultados !ue recibieron
tratamiento endovenoso y otros con tratamiento intraventricular.
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Capt$lo 12
Mane&o nestsico de la Hidrocefalia
La Fidrocefalia es una de las entidades ms frecuentes !ue enfrenta un anestesilogo en la pediatra. &l
manejo anest)sico inadecuado de estos pacientes interfiere en el acto !uir"rgico y en el post operatorio,
pudiendo dejar discapacidades motoras y mentales !ue sin duda alguna entorpecern en el desarrollo
posterior.
&n el manejo anest)sico debe tenerse en cuenta los principales cambios anatmicos y fisiolgicos propios
de la edad peditrica. &l cerebro del neonato es relativamente grande, apro'imadamente *9*5 del peso
corporal total en contraste a *925 en el adulto. &l cerebro crece rpidamente, su peso alcan-a el 253 del
adulto a los seis meses y C23 a los + 8 a#os /*,+0.
Dl nacimiento, *9? de las neuronas estn presentes, el desarrollo de la corte-a y del tallo cerebral se
completa al a#o de edad. &l proceso de mielini-acin culmina a los 8 a#os. La inmadure- estructural y su
acelerada rata de crecimiento hacen al reci)n nacido y al infante susceptible a da#o cerebral como resultado
de hipo'ia, is!uemia, convulsiones y hemorragias cerebrales. /80. &n el neonato, sobre todo si es
prematuro, la hipo'ia y la hipercapnia alteran la autorregulacin, llegando el flujo sanguneo cerebral a ser
dependiente de la presin. Por tanto, la hipotensin puede resultar en hipo perfusin y la hipertensin en
hemorragia cerebral /?0. Por lo anterior deben evitarse< la superficialidad anest)sica, la sobrecarga de
volumen y la rpida infusin de sustancias hiperosmolares.
&n los medicamentos a utili-ar hay !ue considerar las diferencias dadas por el crecimiento y el desarrollo en
el ni#o !ue producen cambios en la farmacocin)tica y farmacodinamia en la mayor parte de los
medicamentos anest)sicos utili-ados. &l grado de unin a protenas es menor en los reci)n nacidos debido
a menores concentraciones de protena total y alb"mina. &l l!uido en los lactantes es proporcionalmente
mayor con relacin al peso.
La grasa y la masa muscular constituyen una menor proporcin del peso corporal en prematuros y neonatos
a t)rmino1 por lo tanto, los frmacos !ue dependen de la redistribucin hacia el m"sculo y la grasa pueden
tener una vida media ms prolongada. Ena dosis incorrecta puede dar lugar a efectos adversos
prolongados, lo !ue condiciona !ue los medicamentos hidrosolubles tengan un mayor volumen de
distribucin en pacientes pe!ue#os. &sto puede hacer necesaria una dosis inicial /de carga0 ms alta,
basada en el peso, para lograr las concentraciones s)ricas deseadas o la respuesta clnica esperada.
La capacidad para llevar a cabo reacciones metablicas en el hgado est disminuida en neonatos /20. Los
lactantes prematuros y a t)rmino sanos logran una depuracin renal de los medicamentos relativamente
normal hacia las tres o cuatro semanas de edad. e conoce la sensibilidad de los neonatos a la mayor parte
de los sedantes, hipnticos y opioides, !ue en parte est relacionada con una mayor permeabilidad cerebral
/barrera hematoenceflica inmadura0. &s posible !ue la mielini-acin incompleta en los lactantes facilite la
entrada de frmacos cuando la barrera hematoenceflica est intacta. &s necesario reali-ar una valoracin
adecuada en la utili-acin de cual!uier frmaco de accin central en ni#os menores de un a#o. La
induccin por va venosa tiene la ventaja de la rapide-, de la eliminacin de la mscara y de la ausencia de
olores desagradables para el paciente. /B,C0.
La valoracin pre anest)sica se inicia con una buena anamnesis buscando patologas maternas, del parto,
perodo postnatal y alergias as como la historia de la enfermedad actual. e contin"a con el e'amen fsico
completo haciendo )nfasis en el neurolgico, descartando cual!uier otra malformacin asociada y la
revisin de los e'menes para$clnicos con hemograma completo, electrolitos s)ricos, coagulacin y gases
arteriales /70.
&stos ni#os !ue son hospitali-ados frecuentemente muestran una serie de respuestas regresivas y cambios
en el comportamiento !ue pueden permanecer en el postoperatorio como< la ansiedad por separacin
familiar, trastornos del apetito, insomnio, agresin hacia la autoridad y apata /60.
Ena de las principales responsabilidades de un anestesilogo es actuar como un vigilante del paciente
anestesiado durante la ciruga y por ello le corresponde al mismo anali-ar los datos !ue aporta la
monitori-acin y tomar decisiones clnicas. &n cada anestesia del paciente con hidrocefalia se debe reali-ar
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una seleccin meditada y cuidadosa de los monitores apropiados para cada plan, dependiendo del paciente
y su patologa de base aun!ue en esta no se necesita una monitori-acin invasiva.
La vigilancia de los diferentes sistemas tiene como objetivo fundamental identificar las modificaciones
producidas por la administracin de medicamentos anest)sicos, alteraciones secundarias al proceso
!uir"rgico como sangrado transoperatorio, descompresin brusca de los ventrculos, traumatismo por la
tuneli-acin entre otras. Ds como problemas asociados a enfermedades de base de los pacientes.
Ddems se considera el buen manejo de la m!uina de anestesia y el control de la o'igenacin,
ventilacin, circulacin y temperatura /*50.
La depresin frecuente de la funcin cardiovascular durante anestesia del paciente con hidrocefalia
descompensada hace !ue sea imprescindible la evaluacin cuantitativa del aparato cardiovascular
pudi)ndose determinar por monitores !ue registran la actividad el)ctrica y mecnica. &n los infantes la
evaluacin del el color de la piel y el grado de llenado capilar es fiable. .uando palpamos una arteria
perif)rica podemos evaluar las caractersticas del pulso, ritmo cardaco e intensidad del flujo sanguneo.
@ediante la auscultacin se determina el ritmo del cora-n, fuer-a de contraccin y la presin arterial !ue
representa el riego sanguneo del organismo.
Para reali-ar una buena medicin en los ni#os no olvidar< la bolsa de compresin debe circundar cuando
menos la *d+ del bra-o y situarse sobre la arteria y no ser distensible, el manguito inflable debe ser entre +5
$ 253 ms ancho !ue el dimetro del bra-o. La presin arterial puede disminuir bruscamente a medida !ue
se alivia la presin sobre el tronco del enc)falo cuando se cnula inicialmente el ventrculo distendido /**0.
&l empleo de un estetoscopio permite una vigilancia continua de los ruidos respiratorios y cardacos, y
posiblemente distinga cambios antes de cual!uier detector electromagn)tico. La ubicacin ideal para
escuchar los ruidos respiratorios y los tonos cardiacos es en el borde esternal i-!uierdo entre el segundo y
cuarto espacio intercostal. (e hecho no debe inducirse la anestesia general en la hidrocefalia en tanto no se
colo!ue un estetoscopio precordial. @etdicamente se recomienda cambiar a un estetoscopio esofgico
despu)s de la induccin, ya !ue )ste proporciona mejor ac"stica y se debe introducir hasta la porcin media
del esfago /*+0. Foy en da es posible medir las concentraciones inspiradas y espiradas de o'geno, 'ido
nitroso, di'ido de carbono, nitrgeno y agentes voltiles.
&l anestesilogo puede utili-ar el anlisis de gases anest)sicos como una medida fisiolgica o de
profundidad anest)sica, como la respuesta ventilatoria al di'ido de carbono. Ddems el valor absoluto del
di'ido de carbono al final del volumen corriente /&t.=+0, y la forma del capnograma, !ue tambi)n es
suministrada por el anali-ador, y !ue proporciona informacin de vigilancia valiosa, en cuanto al estado
metablico del paciente, embolia gaseosa, blo!ueo neuromuscular, intubacin esofgica, descone'in del
circuito1 se pueden identificar de inmediato por una p)rdida del capnograma y del valor absoluto del .=+.
La anestesia interfiere con la regulacin t)rmica de los pacientes a trav)s de la inhibicin directa de la
respuesta hipotalmica y por vasodilatacin perif)rica empeorando la p)rdida del calor !ue lleva fcilmente
a hipotermia, o sea, temperaturase 8B^..
La consecuencia de la hipotermia incluye disminucin de gasto cardaco, blo!ueo neuromuscular
prolongado, reduccin del metabolismo de anest)sicos no deseados en un paciente a!uejado de
hidrocefalia. La vasoconstriccin perif)rica tambi)n disminuye el flujo sanguneo cerebral !ue en casos
e'tremos puede producir un deterioro de la conciencia distorsionando la evaluacin final de la efectividad en
el proceder. Puede haber disfuncin hipotalmica y aumento postoperatorio del consumo de o'geno.
La situacin se agrava en el ni#o sometido a anestesia, en el cual el umbral para iniciar los mecanismos
compensatorios ante una agresin por fro se disminuye en +.2`c. Ddems prcticamente todos los
anest)sicos inhalatorios producen vasodilatacin agravando la p)rdida de calor. &s importante, entonces,
minimi-ar las p)rdidas de calor en estos pacientes teniendo en cuenta el aumento de la temperatura
ambiental conjuntamente con otras medidas /*80.
&l pulso$o'metro, el cual nos permite detectar en forma temprana la aparicin de hipo'ia en el paciente, es
ya de uso rutinario en nuestros !uirfanos.
&n el paciente con deterioro neurolgico por la hidrocefalia descompensada debe manejarse con una rpida
valoracin y aplicacin de la terap)utica para asegurar las funciones vitales y minimi-ar el da#o neurolgico
sobrea#adido por las elevaciones de la P>..
&n la >nduccin anest)sica se debe tener un buen acceso venoso para la reposicin hidroelectroltica y
sangunea si es necesaria.
La Dtropina es un anti$ colin)rgico utili-ado durante la induccin anest)sica en el ni#o para disminuir las
secreciones, blo!uear los efectos larngeos y vagales, manejar tanto la bradicardia asociada con la
administracin de succinilcolina, como la bradicardia por depresin miocrdica inducida por los anest)sicos
inhalados y el propio efecto de .ushing. /*?0.
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Ena variedad de hipnticos se pueden emplear. Los barbit"ricos han sido e'tensamente estudiados como
agentes neuroprotectores por lo !ue son de eleccin en los pacientes con P>. elevadas al reducir sus
niveles mediante la depresin del J. y la tasa metablica de consumo de o'igeno. &l Giopental en infantes
de *$B meses se utili-a de C$7 mg9Ag de peso, y en infantes menores de + semanas de 8$? mg9Ag. La
induccin de la anestesia con Giopental endovenoso en ni#os sin medicacin pre anest)sica, se consigue
con dosis de 2 a B mg9Ag. La terminacin del efecto clnico depende ms de la redistribucin del frmaco
!ue del metabolismo. in embargo los ni#os pueden metaboli-ar el Giopental ms rpido !ue los adultos
/*20.
&l Propofol es un sedante hipntico de utilidad por sus propiedades para la induccin y el mantenimiento de
la anestesia en los hidroceflicos. &vita o minimi-a la reactividad de los vasos cerebrales, disminuye la tasa
de consumo cerebral de =+, disminuye el J. y el H. !ue permiten un mejor control de la P>. elevada en
estos pacientes y posibilita una recuperacin rpida. &n ni#os sin medicacin pre anest)sica, una dosis de
+.7 $ 8 mg9Ag produce una induccin satisfactoria en la mayor parte de los casos. Los ni#os pe!ue#os /* $ 2
a#os0, re!uieren dosis de induccin levemente ms altas !ue los ni#os mayores /B$*5 a#os01 puede
presentarse una reduccin moderada en la presin arterial media sin !ue se modifi!ue la frecuencia
cardiaca. La principal desventaja clnica de su uso en ni#os es el dolor a la inyeccin sin embargo esto se
puede reducir con la administracin previa de lidocana /5.2 $ * mg9Ag0 o Jentanyl /* $ + fg9Ag0 /*B0.
in embargo en los "ltimos a#os se reeval"a a la Aetamina por su mecanismo de accin y sus efectos
neuronales. &l receptor N@(D es un receptor inotrpico activado principalmente por Mlutamato, el
neurotransmisor e'citatorio ms abundante en el N.. &ste tiene un sitio receptor Jenciclidina al cual se
adhiere la Aetamina, inhibiendo la activacin del Mlutamato y por lo tanto dando proteccin. (e las dos
presentaciones la Aetamina tiene de 8 a ? veces ms afinidad por este sitio, lo cual se refleja en sus
potencias analg)sicas y anest)sicas. &n el caso de receptores no N@(D /!uis!ualato, D@PD o Aainato0,
aun!ue la afinidad de la Aetamina es menor tambi)n se ha demostrado una accin sobre ellos. Dl igual !ue
los N@(D estos receptores estimulan la sntesis de 'ido ntrico el cual es un neurotransmisor tanto a nivel
central como perif)rico del dolor por lo !ue la inhibicin de su sntesis tiene propiedades analg)sicas.
Dl tener la Aetamina un sitio receptor en el N@(D este puede ser un medio para brindar proteccin cerebral.
(esde el punto de vista de los efectos de la Aetamina sola sobre la circulacin cerebral se sabe !ue produce
aumento del J. y de la P>., sin embargo cuando se combina con Propofol, no modifica los efectos de
)ste, manteni)ndose la velocidad del flujo de la arteria cerebral media y la respuesta de los vasos
cerebrales a la concentracin de .=+ /*C0. &ntre otros, son aAai y &ngelhard, los !ue comprueban !ue la
combinacin PropofolIAetamina mantienen ntegro el mecanismo de reactividad al .=+ y la autorregulacin
del flujo sanguneo cerebral. Los efectos adversos de la droga en la presin intracraneal y sobre el flujo
sanguneo cerebral tambi)n son atenuados o revertidos por la ventilacin mecnica subsecuente a la
anestesia.
La dosis recomendada es de * $ 8 mg9Ag por va >H. La duracin del efecto de una sola dosis >H es de 2 $ 7
min. La administracin del frmaco debe acompa#arse de un antisialagogo para disminuir la produccin de
secreciones abundantes. La Aetamina incrementa la frecuencia cardiaca, la presin arterial y el ndice
cardiaco. La reaccin adversa ms frecuente es el vmito postoperatorio. &ste frmaco produce
alucinaciones, sue#os vvidos y reacciones psicolgicas indeseables. &l rea responsable de esto puede ser
la corte-a del cngulo /*70. &n un modelo de ratas, Nagata y colaboradores, demuestran mediante
marcadores de actividad neuronal, !ue los efectos psicomim)ticos de la Aetamina son suprimidos por la
accin del Propofol o con la administracin de ben-odiacepinas. &stos resultados sugieren !ue la Qetamina
no altera de forma adversa la hemodinamia cerebral cuando los pacientes estn sedados y bajo ventilacin
mecnica.
;especto al uso de relajantes despolari-antes, recordar !ue los ni#os, por su mayor volumen de
distribucin, tienen aumentados los re!uerimientos de este tipo de relajante. &n el caso de utili-arlos, se
recomienda usar las dosis normales, evitando las repetidas por la mayor incidencia de bradicardia. &n
relacin a los relajantes no despolari-antes, tener en cuenta !ue la respuesta clnica es impredecible,
algunos son muy sensibles, mientras otros por el contrario son algo resistentes, por lo anterior se
recomienda el uso fraccionado y su manejo de acuerdo a la respuesta de cada paciente. &n la prctica
peditrica el Dtracurio es especialmente "til por su corto tiempo de duracin de accin /+5 I 85 minutos0 ya
!ue este tipo de intervencin habitualmente es de mediana duracin. u degradacin se reali-a a un pF
fisiolgico a componentes inactivos a"n en presencia de alteraciones hepticas o renales, por lo !ue resulta
ideal en neonatos. Libera histamina especialmente cuando se administran dosis mayores a 5.? mg9Ag, por lo
!ue es com"n la presencia de eritema, pero la hipotensin es rara, e'cepto cuando se asocia con Giopental
/*60. No se recomienda usarlo en pacientes asmticos. Las dosis !ue habitualmente se indica es de 5.8 $
5.2 mg9Ag y las dosis subsecuentes de 5 $ *+2 mg9Ag1 infusin 2 $ B fg9Ag9min.
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&l

Hecuronio tambi)n puede elegirse en los pacientes con hidrocefalia por!ue es el relajante muscular !ue
prcticamente no tiene efectos cardiovasculares. Libera cantidades insignificantes de histamina. La duracin
de accin en ni#os es de 82 $ ?2 min, pero puede ser mayor en lactantes /C5 min0. La dosis recomendada
es de 5.52 $ 5.* mg9Ag, puede ser usado en infusin a *25 fg9Ag9hr, los lactantes re!uieren dosis
considerablemente menores de B5 fg9Ag9hr /+50.
&stos pacientes pueden tener una va a)rea difcil por tener una cabe-a prominente. e puede abordar
colocando una almohada debajo del tronco buscando alinear los ejes crneo$cuello$tronco para facilitar la
intubacin. (ebe elegirse una t)cnica anest)sica con hiperventilacin moderada. No estn justificadas
medidas de reduccin en)rgica de la P>. por!ue el colapso de los ventrculos puede hacer !ue sean ms
difciles de alcan-ar con el cat)ter ventricular /+*0.
&l mantenimiento con gases /N+= 2530 a bajas dosis />sofluorano, evoflurano o Falotano0 en
combinacin con narcticos a dosis no muy altas !ue permitan una e'tubacin al final del acto operatorio es
conveniente en este tipo de patologa /++0. La reali-acin del t"nel subcutneo puede provocar un estmulo
doloroso repentino por lo !ue el uso del Jentanyl como analg)sico antes de dicha maniobra es muy
beneficioso. (icho opioide tiene efectos farmacolgicos !ue dependen de la edad sobre todo en prematuros
y lactantes, en comparacin con ni#os mayores. Dl parecer hay dos factores !ue tienen particular
importancia en su eliminacin< el flujo sanguneo heptico y los cambios en el volumen de distribucin
dependiente de la edad.1 el Dlfentanyl es un anlogo cuya principal ventaja parece ser su menor
liposolubilidad y su volumen de distribucin ms pe!ue#o. &n ni#os y en adultos se ha demostrado una
farmacocin)tica dependiente de la dosis, por lo cual proporciona un amplio margen de seguridad /++,+80. La
dosis inicial tiene un margen muy amplio /+5 $ *+5 fg9Ag0 y est determinada por las indicaciones.
&l mantenimiento de la volemia y la presin de perfusin, es una de las constantes orgnicas !ue ms debe
mantener el anestesilogo. Las variaciones fisiolgicas y fisiopatolgicas deben tenerse en cuenta como
matices para adecuarlas a ese grupo de pacientes, pero en general se deben tener en cuenta los principios
bsicos. Las p)rdidas de l!uidos se deben restituir en lo posible antes de la induccin anest)sica pues el
momento de mayor vasodilatacin e hipotensin es cuando vamos a reali-ar la intubacin /+?,+20.
e deben cuantificar permanentemente las p)rdidas sanguneas del paciente e irlas rempla-ando a medida
!ue se producen ya !ue el edema >ntersticial /hidroceflico0 descrito por Jishman aparece en las
hidrocefalias cuando e'iste un aumento de la presin intraventricular provocando el paso de L.; desde el
ventrculo al intersticio periependimario con el consiguiente aumento volum)trico del tejido cerebral.1 para
ello se utili-an soluciones como son el Fartmann, ;inger lactato y la olucin salina /+B0, en una proporcin
de 8<*. .uando las p)rdidas permisibles son sobrepasadas, se acude al rempla-o con glbulos rojos. Para
mantener el volumen sanguneo en caso de sangrado escaso y con el objetivo de no administrar grandes
vol"menes de cristaloides se puede administrar e'pansores plasmticos del tipo alb"mina al 2 3 a una
dosis de *5 cc9Ag.
&n la actualidad la medida a tomar sera la de mantener los pacientes hidroceflicos en estado de normo
volemia, utili-ando preferencialmente cristaloides /+C$+60.
La e'tubacin del paciente electivo, se debe hacer bajo un plano anest)sico adecuado, para evitar el
molesto laringo$espasmo, tan frecuente en ellos y es recomendable al final debido a !ue el e'amen
neurolgico inmediato es el mejor m)todo para diagnosticar cual!uier complicacin acaecida durante la
operacin, pero de haberlas e'istido durante el proceder se deber esperar y se reali-ara en cuidados
intensivos cuando sea conveniente /85,8*0.
Ena ve- terminado el procedimiento !uir"rgico no culmina la responsabilidad del anestesilogo para con el
paciente, ya !ue )ste tiene la obligacin de vigilarlo hasta su traslado a la sala de atencin al grave.
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&edicatoria.
) n$estras familias y a todos los ni:os ;$e han padecido y padecen la enfermedad.
Dutores.
&r. -sael Cla/05al )rmas.
isael0612@yahoo.es
&specialista de segundo grado en Neurociruga. Profesor asistente. Fospital Eniversitrio Peditrico
&duardo Dgramonte Pi#a de .amagWey.
&ra. Oatia Pereira ?im"ne/.
&specialista de primer grado en @edicina Meneral >ntegral. Profesor asistente. Fospital Eniversitario ;en)
Hallejo =rti- de .amagWey.
.o$ autores.
&ra. @ancy Martne/ #illa'icencio.
&specialista de segundo grado en ;adiologa. Profesor consultante. Lefe del servicio de ;adiologa del
hospital peditrico &duardo Dgramonte Pi#a de .amagWey.
&ra. =eorgina 10nche/ )ndA2ar.
www.monografias.com
&specialista de segundo grado en Dnestesiologa y ;eanimacin. Profesor Dsistente. Lefe del servicio de
Dnestesiologa del hospital peditrico &duardo Dgramonte Pi#a de .amagWey.
&ra. -'ett Prince Martne/.
&specialista de primer grado en Gerapia >ntensiva. Profesor asistente. Lefe del servicio de Gerapia >ntensiva
del hospital peditrico &duardo Dgramonte Pi#a de .amagWey.

Hidrocefalia Infancia

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