El movimiento distal de los molares superiores

Los molares se pueden mover en sentido distal aproximadamente 1 mm / mes con poca o
ninguna cooperacin del paciente mediante el uso de intramaxilares comprimidos 100gm de
NiTi o 100 gm con conexin en lazo alambres NiTi (100gm Niti coils or 100gm looped Niti)
contra los molares con el apoyo de un aparato removible, Nance modificado. Cuando los molares
se mueven posteriormente por estos mecanismos intermaxilares, la prdida de anclaje produce un
aumento en el overjet que es generalmente dentro de los lmites aceptables. Aunque los molares
se pueden mover posteriormente a cualquier edad, un tiempo de tratamiento ventajoso es la
denticin mixta tarda.

Una estrategia comn para corregir maloclusiones de Clase II por un protocolo sin
extracciones es mover los molares superiores distalmente en la etapa inicial de
tratamiento para convertir la relacin molar de clase II a una clase I. Debido a que
este enfoque depende de la capacidad de mover molares distalmente, hay dos
observaciones que son particularmente importantes para m. Una es que el
movimiento distal de los primeros molares es ms fcil de lograr antes de la erupcin
de los segundos molares. La segunda es que las fuerzas continuas mueven los dientes
ms rpido que las fuerzas intermitentes. Como por ejemplo Armstrong, rutinariamente
convierte la relacin molar de Clase II a Clase I en 3 a 4 meses con fuerza extra oral
contina en la denticin mixta. Por otro lado, cuando el mismo sistema de fuerza se
coloca en personas en la denticin permanente temprana, advirti que la "respuesta
clnica. . . no justificaba el uso de la fuerza extra oral continua.
En resumen, un tiempo propicio para mover los molares distalmente parece ser la
denticin mixta, antes de la erupcin de los segundos molares; un sistema de eficiente
fuerza para mover los molares distalmente es una fuerza que acta de forma continua.
Muchos aparatos estn disponibles para mover los molares distalmente. El foco de este
artculo estar en el uso de coils(bobinas) de NiTi sper elsticas y alambres de NiTi
sper elsticas desarrollados por Miura, porque se aplican fuerzas que actan
constantemente y requieren poca o ninguna cooperacin del paciente. como tales,
pueden mejorar nuestra capacidad para mover los molares distalmente. Las bobinas
de NiTi sper elsticas se aplican aproximadamente 100gm de fuerza y se colocan
entre los primeros premolares y los primeros molares en 0.016 x 0.022 de alambre (FIG.1)
que se activan mediante la compresin de ellos aproximadamente 10 mm. Esto
significa que las bobinas, en el estado pasivo, son 10 mm ms largo entre el espacio
entre la ala distal del bracket en el primer premolar y el tubo molar. (Esta es una
activacin derivada empricamente, principalmente para evitar la necesidad de
reactivacin como los movimientos distales de la molar). Otro mtodo de activacin
es colocar un cierre deslizante en frente de las bobinas y la compresin de las bobinas
moviendo el bloqueo a 10 mm fijado posteriormente en su posicin. (FIG.2)
Las compresiones de las bobinas deslizan a los molares lo largo del alambre, que
puede ser una seccin o arco de alambre continuo. El extremo distal del alambre se
deja al menos 5 mm ms all de la cara distal de los tubos molares para permitir a los
molares se mueven sobre esta distancia (FIG.1). Para la comodidad del paciente, la
porcin terminal del alambre es doblado en direccin al paladar. En general, hay
poca o ninguna irritacin en el pliegue bucal.
El alambre de NiTi sper elstica es un alambre de 0.018 x 0.025 pulgadas que tambin
se aplica 100 gm de la fuerza. Para mover molares distalmente con este cable, se
hace un "loop" que se abre durante la desactivacin formado en el alambre (Figura
3). Debido a que el alambre no se puede doblar en un sentido convencional, el loop
se realiza de la siguiente manera: dos topes se fijan en el arco de alambre, uno en el
extremo distal del bracket en el primer premolar y el otro en la parte terminal del tubo
molar (FIG 3,A). Esto significa que el espacio entre los topes es de 5 a 6 mm ms largo
que el espacio entre el bracket y el aspecto mesial del tubo molar. El alambre se
inserta dentro del tubo molar, y con un dedo se hacer un loop. El tope mesial se
coloca entonces contra el primer bracket del premolar y se liga (fig. 3, b). Es til enfriar
el alambre con hielo antes de insertar, de manera que el alambre se vuelve ms
suaves y la insercin es ms fcil. Los molares se mueven distalmente como el alambre
"plano" tomando su forma original. El movimiento con el alambre de NiTi es libre de
friccin. Aunque el alambre NiTi sper elstica se puede utilizar como un arco de
alambre de seccin o continua, yo prefiero usar un alambre de seccin porque el
arco del alambre continuo puede producir movimientos que pueden no ser deseable.





FIG. 1. Ilustracin de Superelsticos bobina
NiTi. A, bobinas se comprimen en 0.016 x
0,022 pulgadas entre el segundo premolar y
el primer molar. El alambre se extiende de 5
a 6 mm del tubo debido a la bobina
activada se mover molar lo largo del
alambre. Nota la parte terminal del alambre
es doblado hacia el paladar; se endereza
primero el segundo premolar utilizando para
apoyo de anclaje. B, el movimiento molar
esperado.


















Fig. 2. A.- Una, la bobina de NiTi activado por medio de un cierre deslizante. B y C, y Pre-post radiografia
demuestran movimiento molar. Tenga en cuenta el cambio en la inclinacin axial de los molares y ligero
aumento de overjet. (El tiempo de tratamiento, 4,5 meses.) D y E, Molares estabilizados con un 0,016 x
0,022 pulgadas. Los premolares se han desplazado en direccin distal a la posicin de la clase I.











El anclaje de las bobinas super elsticos de NiTi y alambres de NiTi sper elsticas en un
aparato de Nance modificado. Hasta hace poco, el aparato Nance se fij en
segundos molares temporales, cuando se inici el tratamiento en la denticin mixta
(Fig. 4) y para los primeros premolares despus de su erupcin (Fig. 2).En la actualidad,
se utiliza un aparato de Nance extrable; el marco es un bar transpalatal que se inserta
en cajuelas linguales compatibles en primeras bandas premolares (y en los segundos
bandas molares primarios en la denticin mixta) FIG5. El aparato, se inserta y se retira
de la parte distal de la funda, se extiende anteriormente hasta tocar los incisivos y la
placa de mordida 1mm se aade a ganchos a los molares. Para facilitar la
construccin del modelo de trabajo, la barra transpalatal se divide en dos secciones y
la parte macho de cada seccin se caben en la vaina lingual correspondiente (Fig. 5,
A). Adems, despus de la cementacin del aparato, se retira la porcin de acrlico
del aparato y rebasados para una adaptacin ms anatmica para el paladar.
El anclaje tambin se ha mejorado ligando el segundo premolar, cuando est
presente, para el primer premolar por medio de un alambre de ligadura que rodea el
segundo premolar y est ligado al bracket de la primera molar (fig. 6). La razn de que
los segundos premolares no se utilizan como topes para el aparato de Nance es que el
espacio entre los brackets del segundo premolar y el tubo de los primeros molares es
inconvenientemente pequea. Y si el movimiento molar progresa relativamente poca
se prdida el anclaje, es decir, la ligadura puede ser elimina para liberar el segundo
premolar y permitir que se desplace distalmente.

VELOCIDAD DE MOVIMIENTO
Las primeras coronas molares se mueven distalmente aproximadamente 1 mm / mes,
aunque hay una marcada variacin individual. Como por ejemplo, Bondemark y Kurol
movieron tanto primera y segunda corona molares distalmente de 4 mm en 16
semanas con repeler samario cobalto imanes. El sistema de imanes que tambin es un
dispositivo basado en nom-cooperacin, generalmente se mueve coronas molares
distalmente a un ritmo ligeramente ms lento que las bobinas de NiTi sper elsticas. A
medida que los molares se movan, las inclinaciones axiales de los dientes cambian
distal izando las coronas ms de las races.
Cuando estos mismos investigadores trasladaron los molares distalmente de una
manera ms corporal moviendo los molares a lo largo de un conjunto de cable de
tubo rgido la velocidad de movimiento era slo 0,5 mm / mes. Esto sugiere que un
factor que influye en la velocidad de movimiento distal de la molar es del tipo de
movimiento. Movimiento ms rpido se produce cuando el molar se inclina
distalmente. En un pequeo grupo de pacientes, el uso de los imanes a menudo se
traslad de las coronas de los molares distalmente ms de 1 mm / mes cuando los
segundos molares no hicieron erupcin; esto sugiere que el movimiento se produce
ms fcilmente cuando se mueve un solo diente / lateral.
PUNTOS FINAL
Los molares se deben mover distalmente hasta que tienen ms corregido por aproximadamente 2 mm.
La sobre correccin es necesaria por dos razones principales:
1. La prdida del ancladero invariablemente ocurrir durante la retractacin de los premolares, canino, y
incisivos y la sobre-correccin viene a compensar esta prdida del ancladero. En cierto sentido, la sobre-
correccin es el ancladero preparado. (La prdida del ancladero puede ser minimizada si los premolares y
los caninos estn permitidos para ir a la deriva distally Fig . 2 .)

2. Los molares movidos distalmente por este procedimiento la corona mueve ms posteriorly que la raz (Fig.2).
Despus de la sobre-correccin, el subsiguiente movimiento es hacia adelante para una relacin Clase I molar
porque las coronas se mueven mesialmente ms que las races, como las molares mueven en sentido anterior.

LA ESTABILIZACIN DE LAS MOLARES

Las molares que han sido movidos distalmente tiene una tendencia marcada a regresar mesializado, en particular si
las segundas molares estn presentes. Esta tendencia lbil ha estado documentada por Andreasen y Naessig que
sealo que el 90 % del movimiento distal del molar producido por tocados se perdi en 1 semana cuando el tocado
fue distante y ningn esfuerzo estaba hecho para conservar las posiciones de las muelas.
Para mantener posicin molar, un tocado es recomendado. Y un bloqueado 0.016 x 0.022 pulgadas de travieso
est inserto (Fig. 2). Cuando las molares no son distalizadas gravemente inclinado, uno 10 para 15 el consejo
activo de regreso es usado adems del alto porque el consejo de regreso impide movimiento del mesial de las
coronas. Si las muelas son distally gravemente inclinado, el consejo de regreso es pasivo hecho para evitar
inclinacin excesiva del distal.
Adems, las muelas no son utilizadas como edad de ancla para la Clase las fuerzas para al menos 4 para 5
meses despus de que han sido distally movido porque la prdida del ancladero fcilmente puede ocurrir aun con el
uso de tocado.

Esto refleja que la naturaleza inestable de las muelas inmediatamente despus de ha sido distally movido. En
efecto, recomendamos uno 4 para 5 el mes la pausa en mecnicos de retractacin. sta no es una
inconveniencia porque los premolares y los colmillos van a la deriva distally durante este period1 de tiempo (el
Higo 2). Por esta razn, el tratamiento procede ventajosamente mientras la posicin molar est estabilizada porque
los premolares van a la deriva cerca de o en la Clase que sito y el sentido de colmillos al menos 2 para 3 mm
distally.

LA OPORTUNIDAD DEL MOMENTO DE TRATAMIENTO
Como es indicado previamente, el tiempo ptimo para mover distalmente las molares con
estos aparatos es la etapa mixta de denticin de desarrollo (preferentemente la tarde
denticin mixta) antes de la erupcion de las segundas muelas. (Fig.2). El movimiento de las
molares es lo ms rpido (a veces excediendo 1 / mes mm) y la prdida del anclaje est
menos que nada cuando es comparada con tratamiento despus de la erupcion de las
segundas molares. El punto de vista es coherente con la observacin anteriormente citado
por Armstrong que se liga tocados en pacientes e indico que la respuesta clnica en los inicios
de la denticin permanente no justific el uso de fuerza oral adicional continua.

PRDIDA DE ANCLAJE

La prdida del anclaje quedar de manifiesto como el aumento del overjet (o el apiamiento incisivo) cuando
el superelstico NiTi se enrolla y los alambres superelsticos NiTi se usan para mover distalmente los molares. La
cantidad de prdida del anclaje producida por estos aparatos, no ha sido determinada. Sin
embargo, ha sido cuantificado al usar los imanes para mover la primera y segunda molar
distalmente; El incremento usual del overtjet fue 2 mm cundo la primer y las segundas molar
fueron movidos distalmente a 4 mm. La cantidad similar de anclaje perdido fue tambin
notado en otro informe evaluando el uso de imanes. Esto significa que dos terceras partes del
espacio creado mediante el uso de los imanes de repulsin para mover el primer y segundo
molares distalmente representado movimiento molar y un tercio del espacio representado
prdida de anclaje. Porque el sistema del imn es similar al NiTi superelstico se enrolla y
alambre superelstico NiTi, asumir que la prdida de anclaje con estos aparatos sera
comparable a la cantidad determinada por los imanes que se repelen. Sin embargo, una
advertencia importante es que hay una marcada variacin individual en la respuesta del
paciente. A veces, la prdida del anclaje estar menos de 2 mm. En otros pacientes, puede
estar ms de 2 mm.
De informes anecdticos, una estimacin de la prdida de anclaje que ocurre cuando se
mueven los primero molares distalmente con NiTi se enrolla en la denticin mixta, es que no
ser superior 2 mm en la mayora de personas cuando las molares se mueven distalmente 4 o
5mm. Una posible razn de esta observacin es que los segundos molares no estn cerca a la
erupcin (Fig. 2).

EL CONTROL DEL ANCLAJE
La prdida del anclaje est todo el tiempo evaluado mediante la evaluacin de un
cambio en el overjet. El overjet se mide inmediatamente despus de la colocacin del
aparato despus de la colocacin del aparato y con las revisiones en cada visita. Ningn
esfuerzo est hecho para controlar ancladero incisivo a menos que el overjet se encuentre
aumenta en mas de 2 mm. Si el overtjet incrementa por mas de 2mm, 100 elsticos gm en
relacin clase II se coloca un elstico con la intencin de mantener la posicin incisal. Pueden
estar pegados a los premolares o en un alambre de seccin en el segmento incisivo. Cundo
los elsticos Class II est el ancladero usado, inferior y travieso son soportados. Un mtodo para
el control del anclaje es insertar un lip bumper. Una alternativa, al usar un aparato
verticalmente acanalado, debe colocarse en 5 o 10 de fuerza de torsin lingual de la
corona en el segmento incisivo con resortes en las ranuras verticales de los segundos anexos
del premolar, dirigiendo el distalmente las coronas.

Cuando las segundas molares son presentes, el overjet a presin aumentar ms de 2 mm
en un gran nmero de los pacientes. Esto significa que los elsticos de Class II se usarn para
controlar anclaje en estos pacientes. Sin embargo, normalmente toma al menos hacia
algunos meses para que el overjet aumente mas de 2 mm. Por consiguiente ningn control del
anclaje es necesario en los estadios iniciales de tratamiento.

LA TASA DE XITO
Las tasas de xito de superelstico superelstico de bobinas NiTi para mover distaltalmente
los molares no han sido sistemticamente evaluadas. Mi punto de vista es ese que hay tres
grupos de pacientes relacionados con la edad y la tasa de xito y la pronostico diferente
para cada uno.

1. Cuando los primeros molares son movids distalmente en la etapa de la denticin mista
tarda, el procedimiento es 90 % exitoso. Y la correccin molar puede ser completada
dentro de 4 para 8 meses.

2. En las adolescente, cuando las primeras muelares son movido distalmnte despus de la
erupcion de las segundas muelas, tienden a moverse ms lentamente y la prdida del
anclaje aumenta. La relacin cuspidia de la molar es corregida razonablemente bien.
Las relaciones completas Class II son bastante ms difcil para resolver. En la mayora de
instancias, el tratamiento tiene xito aunque el anclaje incisivo puede requerir que
soporte limite el movimiento hacia adelante de estos dientes a 2 mm.

3. En el adulto, la tasa de xito es altamente variable y ms fracasos son notados.


Para reiterar una observacin importante, la grande variacin individual notada en algunos
informes seala que nuestra habilidad para mover distalmente los molares en cualquier
ciudadano es imprevisible. El xito es anticipado si las segundas molares no se encuentran
erupcionadas. Cundo las segundas molares estn presentes la tasa de movimiento est
menos de 1mm / mes y/o la prdida del anclaje es ' excesiva ', una estrategia alternativa es
seguimiento.

Una opcin es mover slo el segundo molar distalmente. Una vez en posicin correcta se
estabiliza, las primeras molares son luego posteriormente movidos. Este enfoque es ms
conservador que el desplazamiento de ambos, de la primera y segundo molar distalmente es
ms seguro porque la prdida del anclaje tiende a ser menos. Sin embargo, el tiempo de
tratamiento es generalmente aumentado por ah en menos 6 meses porque las molares son
movidas consecutivamente.

Una pregunta obvia surge: Cundo las segundas molares estn presentes, por qu no
rutinariamente se mueven distalmente las molares en modo secuencial siendo este
procedimiento ms seguro ? Las razones son el tiempo de conveniencia y de tratamiento.
Los aparatos son ms simples para colocar en contra de las primeras molares y el tiempo total
de tratamiento es menos si la primera y la segunda molares son movidas simultneamente.
Adems, ambas molares pueden ser movidas distalmente al mismo tiempo con mayor
frecuencia para justificar un intento en mover ambos conjuntamente.
La segunda opcin es cambiar el plan de tratamiento para un protocolo de extraccin a
menos que es contraindicado. El tratamiento de extraccin es usualmente menos
complicado cuando es comparado con el tratamiento de no extraccin que involucra
mover las molares distalmente una a la vez y pudiendo ser completado en menos tiempo.

Conclusin

Los molares rutinariamente se pueden mover distalmente con poca o ninguna
cooperacin del paciente usando bobinas de NiTi superelsticas arco intra o alambre
de NiTi superelstico en combinacin con un aparato de Nance modificado. Debido a
que estos aparatos son intraorales, tambin crean un problema de anclaje, lo que, en
la mayora de los casos, se puede controlar con la intervencin simple. Adems, el
grado de dificultad y pronstico parece estar relacionado a la etapa de desarrollo
dental y edad del paciente. La mayor tasa de xito con las menores complicaciones
ocurre cuando los molares se mueven distalmente en la etapa de denticin mixta de
desarrollo.