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ALIVIO DEL DOLOR Y

CUIDADOS PALIATIVOS EN
NIOS Y NIAS













Mdulo 10

Curso: Actualizacin del Manejo del
Dolor por Cncer

ALIVIO DEL DOLOR Y CUIDADOS
PALIATIVOS EN NIOS Y NIAS
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10. ALIVIO DEL DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS EN NIOS Y NIAS

Los progresos obtenidos en la deteccin, diagnstico, tratamiento y seguimiento de los
tumores malignos del nio o nia y del adolescente, se traducen en un aumento
sostenido del porcentaje de curacin y sobrevida. Esto constituye uno de los logros ms
significativos de los ltimos aos en el campo de la oncologa, tanto a nivel
internacional como en Chile, si consideramos que antes de la dcada del 50 del siglo
XX slo poda curarse un reducido nmero de pacientes peditricos oncolgicos. Hoy
da, en cambio, ms del 65% de los nios y nias enfermos de cncer tiene posibilidades
de curacin.

En nuestro pas, en 1988 se constituy el Programa Nacional Infantil de Drogas
Antineoplsicas (PINDA), que a partir del ao 2002 se transform en la Sub-Comisin
Nacional de Cncer Infantil dependiente del Programa Nacional de Cncer del
Ministerio de Salud. El trabajo protocolizado, unificado y coordinado a nivel nacional,
ha permitido alcanzar cifras de sobrevida globales de 70% en los nios y nias con
cncer, similares a las de pases europeos. La sobrevida alcanzada impone nuevos
desafos con relacin al cuidado integral y, en particular, cuando no existen alternativas
teraputicas que permitan su curacin.

La incidencia de cncer en el nio/a es baja en relacin a otras patologas peditricas de
mayor frecuencia, como las enfermedades respiratorias e infecciosas lo que puede
llevar al pediatra general a no postular el cncer como primera posibilidad diagnstica -.
Sin embargo, la disminucin de la mortalidad infantil por el descenso de las
enfermedades infecciosas y la desnutricin, junto a una mejor atencin del recin
nacido, explican el aumento de la importancia que est adquiriendo el cncer en el
paciente peditrico.
1



10.1 Impacto psicolgico
A pesar del notable aumento de las posibilidades de curacin y expectativas de vida, el
diagnstico de cncer supone siempre un impacto profundo para el nio/a, cuando su
edad le permite comprenderlo, y para su familia. En el imaginario colectivo, el cncer
est asociado a una enfermedad fatal, de muy mal pronstico, y en una primera etapa su
diagnstico causa desesperanza y parlisis en la familia. Esta reaccin luego es
sustituida por mecanismos de defensa, como negacin, ira y negociacin. Pero al recibir
informacin real y al establecer una adecuada relacin con el equipo tratante, la familia
comienza a asumir el diagnstico y el pronstico y a volcar su energa en el tratamiento,
con mayor proteccin y cario hacia el nio/a enfermo y por lo general descuido, no
intencional, de los otros hijos. Por eso es importante que la familia cuente con apoyo
sicolgico, que le lleve a reforzar su resiliencia y disminuir elementos como miedo,
angustia y depresin, que afectarn su salud mental, impactando en el nio/a y en la
recuperacin de su enfermedad
2
.



1
VARGAS P., LAUTARO: Cncer en pediatra. Aspectos generales. Rev. chil. pediatr. v.71 n.4 Santiago jul. 2000.
2
Ibid.
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No debe olvidarse que, al igual que los adultos, el nio/a desea recibir informacin
apropiada a su edad, que le permita comprender cmo el tratamiento afectar su vida
cotidiana y a sus familiares. Diversos estudios indican que los nios/as experimentan
menos miedo y dudas cuando reciben informacin sobre su enfermedad, aunque las
noticias no sean buenas.
Segn explica el doctor Lautaro Vargas (2000)
3
En el nio lo ms importante son los
sntomas ansiosos y de temor al dolor y a la separacin de los padres. En el adolescente
o nio mayor se producen situaciones ms complejas como rebelda y rechazo a la
situacin de la enfermedad y tratamiento. Tambin esto se combina con sentimientos de
frustracin por las limitaciones de su libertad, como tambin pueden aparecer aspectos
depresivos por sentimientos de prdida de su vida cotidiana (fiestas, amistades, escuela,
un futuro lleno de posibilidades), baja autoestima (por ejemplo, los tratamientos
modifican transitoriamente la imagen corporal) y en ocasiones pueden sentirse
amenazados por la posibilidad de muerte prxima.
El tratamiento en sus primeras etapas es muy intensivo, ya que se pretende lograr la
remisin completa y por lo tanto exige hospitalizaciones frecuentes y traslado del
paciente y su familia a los centros oncolgicos acreditados, lo que provoca trastornos en
la rutina de la vida familiar y en la escolaridad de los nios. De ah que el apoyo
psicolgico de estos pacientes y su familia sea muy importante. Tambin la familia debe
recibir de parte del equipo tratante una constante, veraz, prudente y adecuada
informacin que tambin debe extenderse al paciente de acuerdo a su edad. En general,
para no producir los problemas de separacin de los nios de sus padres, gran parte de
los tratamientos se realiza en salas de quimioterapia ambulatoria. Tambin oncologa
peditrica ha sido pionera en nuestro pas en permitir a los padres permanecer el mayor
tiempo posible acompaando a sus hijos durante la hospitalizacin.
10.2 Escala Peditrica de Lansky
La Escala Peditrica de Lansky contribuye a determinar el estado general del nio/a
(performance estatus), representando el grado de autonoma de ste frente a sus
actividades cotidianas. Tambin, dependiendo de su edad, representa el nivel o grado de
vigilia y su conexin con el medio, los estmulos y en particular con las personas
queridas.















3
Ibid.
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LS Descripcin
10
0
Plenamente activo.
90 Limitacin mnima en actividades fsicas extenuantes.
80 Activo, pero se cansa ms rpidamente en juegos extenuantes.
70 Juega menos o dedica menos tiempo a juegos activos.
60
Encamado hasta el 50% del da, muy pocos juegos activos con asistencia y
supervisin.
50
Precisa considerablemente asistencia para cualquier juego activo; es capaz de
participar en juegos reposados.
40 Pasa la mayor parte del da en la cama; capaz de iniciar actividades reposadas.
30
Frecuentemente dormido; precisa notable ayuda para realizar actividades
reposadas.
20 No juega; no se levanta de la cama; participacin pasiva (mirar TV., etc.)
10 No responde a estmulos.
0 Exitus.

Las cuatro ltimas descripciones estn focalizadas hacia la valoracin de la autonoma,
en las actividades de la vida diaria.

10.3 Dolor por cncer en el nio o nia
En los nios y nias, el dolor por cncer es complejo y puede ser incrementado por
mltiples factores, como el entorno fsico, las actitudes de la familia, del cuidador y del
equipo interdisciplinario.

El tratamiento integral del dolor se basa en la condicin holstica del nio/a,
considerando que ste tiene necesidades variables, segn su edad, desarrollo
psicomotor, tipo de tumor maligno, etapa de la enfermedad y la biografa dolorosa.

En tanto, para seleccionar las drogas analgsicas deber ser utilizada la escala
analgsica de la OMS, siendo la intensidad del dolor del nio/a la que determinar el
tipo y la dosis del analgsico. Las dosis analgsicas correctas debern ser
administradas a intervalos regulares por reloj y no por demanda. Se deber usar
va oral para administrar los analgsicos, siempre que sea posible. Cabe considerar
que sobre el 85% de los nios y nias logra aliviar el dolor por cncer con medidas
farmacolgicas de bajo costo y fcil implementacin.

La dosis apropiada de un opioide es la que alivia el dolor. Algunos nios/as pueden
necesitar dosis de opioides consideradas como altas para lograr el alivio, pero el miedo
a la adiccin por opioides es una de las principales razones que evita el suministro de
una analgesia adecuada a los nios/as con dolor severo. Ese miedo exagerado debe ser
eliminado y corregido. Los efectos colaterales de los opioides deben ser tratados en
forma anticipada (preventiva), evaluados en cada control y tratados enrgicamente.
Tanto la reduccin como la suspensin de la dosis de un opioide debe realizarse en
forma gradual, para evitar una crisis de dolor severo o un sndrome de abstinencia.

Aun cuando la comprensin acerca de la muerte en un nio/a vara en las diversas
etapas de su desarrollo, a menudo ellos saben cuando estn muriendo. Las principales
preocupaciones de los nios y nias, de todas las edades con una enfermedad terminal,
son el miedo al abandono y el miedo al sufrimiento. Los profesionales de la salud, por
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consiguiente, debern priorizar los cuidados a estos pequeos pacientes, cautelando su
calidad de vida y la permanencia de las personas que aman junto a ellos.

Como en el caso de los adultos, los cuidados paliativos de los pacientes peditricos
deben ser completos y abordar sus necesidades fsicas, psicolgicas, culturales y
espirituales. Estos cuidados pueden ser proporcionados en el hogar, por miembros de la
familia debidamente capacitados, si as se desea y si se dispone de la organizacin
sanitaria suficiente.

10.3.1 Escalas de evaluacin del dolor

La intensidad del dolor ser evaluada segn la edad del paciente de la siguiente manera:


ESCALAS DE EVALUACIN DOLOR SEGN EDAD

0-3 aos Comportamiento FLACC

3-5 aos Autoevaluacin FLACC

5-13 Autoevaluacin Escala Facial

> 13 Autoevaluacin Escala Visual Anloga, EVA



a) Escala de FLACC

Esta escala se utiliza en nios y nias menores de cinco aos. Est basada en la
observacin de la conducta del nio/a, a travs de su expresin, actitud, postura,
verbalizacin, gemidos y llanto.

El puntaje mximo es de 10 puntos.

Es relevante considerar que algunos cambios de conducta pueden ser reflejo de la
enfermedad o consecuencia de estmulos ambientales distintos al dolor.

Se recomienda observar presencia de actitudes corporales antilgicas y observar
conductas antes y despus de analgsicos. Los nios/as que han vivenciado
procedimientos dolorosos pueden desarrollar conductas estereotipadas frente al dolor
(risa nerviosa, rascarse, apretarse las manos, acostarse rgidos, orinarse, entre otros).








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CATEGORA O 1 2
FACE ( F ) Expresin facial Normal Muecas Afligida

LEGS ( L ) Piernas Relajadas Mviles Flexin

ACTIVITY ( A ) Actividad Normal
Movimiento
permanente Quieto

CRY ( C ) Llanto Sin Llanto Gemidos Llanto

CONSOLABILITY
( C ) Consolabilidad No requiere Distrable No consolable





Homologacin
Descripcin

a escala EVA


0 Muy Feliz, sin dolor
1 - 2 Duele slo un poco
3 - 4 Duele un poco ms
5 - 6 Duele an ms
7 - 8 Duele bastante
9 - 10 Duele tanto como puedas imaginar



b) Escala facial del dolor
Se utiliza con nios que verbalizan, con el fin de evaluar la intensidad del dolor por
cncer y el grado de alivio.

Es un instrumento especfico y sensible, validado y confiable en nios/as mayores de 5
aos y hasta 13 aos. Los lmites de edad pueden variar segn la capacidad de
abstraccin del nio/a.

Presenta seis caritas que muestran distintas expresiones faciales, variando desde la
sonrisa para la ausencia de dolor, hasta el llanto con efusin de lgrimas para el dolor
intenso.

Se presenta la escala al nio/a pidindole que elija la carita que ms se asemeja a su cara
de dolor o a su pena por dolor.





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0 1 2 3 4 5


Homologacin
Descripcin

a escala EVA


0 Muy Feliz, sin dolor

1 - 2 Duele slo un poco

3 - 4 Duele un poco ms

5 - 6 Duele an ms

7 - 8 Duele bastante

9 - 10 Duele tanto como puedas imaginar


10.4 Esquema de tratamiento
El tratamiento del dolor es un proceso continuo, comienza con el diagnstico y contina
durante todo el curso de la enfermedad. El dolor por cncer avanzado infantil requiere
del diagnstico de esta condicin por un especialista. Se inicia con el ingreso al
Programa a travs de la evaluacin del dolor por cncer inicial y al mismo tiempo que
se provee alivio, la causa que lo origina deber ser determinada y tratada cuando sea
posible.

Es muy importante tener en cuenta que en los nios y nias que se encuentran en la
etapa inicial de su enfermedad oncolgica y durante su tratamiento, los procedimientos
diagnsticos y teraputicos son causa del mayor porcentaje de dolor, que habitualmente
es peor por esta causa que el producido por la enfermedad misma. No obstante, el alivio
oportuno y adecuado de este dolor disminuye la ansiedad del nio frente a dichos
procedimientos y mejora la adhesin al tratamiento.







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Se debe seguir el siguiente esquema de tratamiento:

a) Explicar el procedimiento al paciente y sus padres.
b) Utilizar tcnicas de relajacin o hipnosis por personal entrenado si el nio/a lo
requiere y su familia lo consiente.
c) Mantener al paciente acompaado por sus padres y favorecer todas las medidas de
confort en la sala de procedimientos (temperatura adecuada, msica, otros).
d) EMLA local (Eutecana en crema): Mezcla de anestsicos locales tpicos (2,5%
Lidocana y 2,5% Prilocana) que se aplica en la piel con un parche oclusivo, 60
minutos previo al procedimiento (venopuncin, puncin reservorio catter
subcutneo, puncin lumbar, mielograma). La duracin del efecto es de 1-4 hrs.

Las precauciones a considerar en el uso del EMLA son:

- Evitar aplicacin sobre superficies mucosas.
- No usar en menores de 6 meses, por la metahemoglobinemia que pueden
causar los metabolitos de la prilocana.
e) Lidocana: Se aplica subdrmica en caso de puncin sea para mielograma o
biopsia sea, adems del uso de EMLA.
f) Midazolam: Sedante Benzodiazepnico de accin rpida y de corta duracin. Tiene
efecto ansioltico, relajante muscular, hipntico y anticonvulsivante. No tiene efecto
analgsico, por lo que frente a procedimientos que provoquen intenso dolor deber
asociarse a analgsico (Morfina, Ketoprofeno).
La dosis recomendada es 0,05 a 0,2 mg/Kg/dosis EV, administrada lentamente
(1mg/min), 3 a 5 minutos antes del procedimiento. Puede utilizarse una segunda
dosis si no se obtuviera el efecto deseado pero con una dosis mxima de 10 mg. En
caso de desear inhibir efectos no deseados (agitacin, hiperactividad, agresividad,
depresin respiratoria, hipotensin), debe utilizarse como antagonista Flumazenil
0,2 mg en bolo EV, repitiendo la misma dosis un mximo de 4 veces, si no se
revierte el efecto del Midazolam dentro de 1 minuto.
g) Hidrato de Cloral: Es el frmaco de eleccin para sedar pacientes en los que se
realizarn procedimientos no dolorosos, pero que generan ansiedad o temor y en los
que se requiere cooperacin por parte del nio/a menor (Tomografa Axial
Computarizada, Resonancia Magntica, etc.) La dosis es de 50-100 mg/Kg/dosis va
oral o rectal, con una dosis mxima de 2 gr. Debe ser administrada 1 hora antes del
procedimiento. Para su dosificacin se debe considerar la presentacin
farmacolgica disponible en cada centro. Estara contraindicado su uso en
insuficiencia heptica o renal severa.




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10.5 Control del dolor causado por enfermedad o complicacin del tratamiento

Tratamiento no farmacolgico

Debera ser la primera aproximacin en el manejo del dolor, asociado a una relacin
emptica con el paciente y sus padres y a la entrega de informacin clara y oportuna
en cada etapa del tratamiento. Se puede clasificar en:

Cognitivo: Distraccin (juegos, cuentos, canciones, otros), imaginera (el
nio se concentra en una imagen que le genera placer), hipnosis (realizada por
personal entrenado).
De comportamiento: Respiracin profunda relajacin, otros.
Fsico: Tacto, caricias, aplicacin de calor o fro.

Tratamiento farmacolgico

El ptimo manejo del dolor incluye el uso de frmacos, siguiendo los aspectos claves
que a continuacin se indican:

1 Escala analgsica
Implica el uso secuencial de analgsicos de acuerdo a la evaluacin de la intensidad del
dolor. El primer peldao permite el control del dolor leve utilizando analgsicos no
opioides.

El Paracetamol es el frmaco de eleccin en esta situacin, en aquellos pacientes en los
que se puede utilizar la va oral. Si el dolor persiste, un opioide como Codena debe ser
administrado, pudiendo mantenerse la asociacin con Paracetamol u otro
antiinflamatorio no esteroidal. Cuando esta asociacin analgsica no es suficiente debe
plantearse el uso de un opioide como la morfina, utilizando los frmacos necesarios para
el manejo de sntomas asociados.

El siguiente esquema corresponde a la escala analgsica de la OMS:























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2 Administracin reloj en mano
La indicacin de analgsicos debe realizarse con horario definido y no esperar la
reaparicin del sntoma para su indicacin mdica y administracin. Los nios deben
recibir analgesia a intervalos regulares, pudiendo utilizarse dosis extras entre las dosis
prescritas si es necesario. El intervalo de la dosis debe ser determinado de acuerdo a la
severidad del dolor y la duracin del frmaco utilizado.

3 Por va oral
Los analgsicos deben ser administrados a los nios de la forma ms simple y ms
efectiva y por la va que les ocasione menos molestias o dolor, que es la VA ORAL.
El uso de medicamentos por va endovenosa y subcutnea debe ser evitado mientras
pueda utilizarse la va oral. En general, la va intramuscular y rectal no deben ser
usadas.

4 En forma individualizada
La meta es seleccionar la dosis adecuada para cada paciente y sus circunstancias.
Por esta razn es de vital importancia monitorizar regularmente a cada paciente segn
escalas de intensidad del dolor (que ya se han aportado en este documento). En el uso
de opioides, la dosis efectiva que controla el dolor vara ampliamente de un nio/a a
otro.

5 Atencin al detalle
Nunca deben descuidarse los simples, pequeos pero queridos y deseados detalles, que
tienen una enorme importancia en la calidad de la atencin, en la seguridad y
contencin emocional que desea ofrecer al nio/a y a su familia.

En el Anexo Tratamiento Farmacolgico del Nio con Cncer se adjunta informacin
detallada sobre los frmacos a utilizar.