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El documento presenta una revisión teórica sobre la alianza terapéutica y las diferencias culturales entre terapeuta y paciente. Explica que la alianza se ve afectada por las diferencias culturales de forma implícita o como telón de fondo. Describe que el estudio buscó identificar los factores culturales relevantes en el establecimiento y mantenimiento de la alianza desde la perspectiva de terapeutas sistémicos trabajando en salud mental pública en Chile. Finalmente, resume los hallazgos teóricos sobre la alianza
El documento presenta una revisión teórica sobre la alianza terapéutica y las diferencias culturales entre terapeuta y paciente. Explica que la alianza se ve afectada por las diferencias culturales de forma implícita o como telón de fondo. Describe que el estudio buscó identificar los factores culturales relevantes en el establecimiento y mantenimiento de la alianza desde la perspectiva de terapeutas sistémicos trabajando en salud mental pública en Chile. Finalmente, resume los hallazgos teóricos sobre la alianza
El documento presenta una revisión teórica sobre la alianza terapéutica y las diferencias culturales entre terapeuta y paciente. Explica que la alianza se ve afectada por las diferencias culturales de forma implícita o como telón de fondo. Describe que el estudio buscó identificar los factores culturales relevantes en el establecimiento y mantenimiento de la alianza desde la perspectiva de terapeutas sistémicos trabajando en salud mental pública en Chile. Finalmente, resume los hallazgos teóricos sobre la alianza
De Familias y Terapias 19:28 / Dic. 2009-Marzo 2010
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F a m i l i a r /D LQXHQFLD GH ODV GLIHUHQFLDV FXOWXUDOHV entre terapeuta y paciente en la alianza teraputica * Laura Altimir Colao Psicloga Clnica. Magster en Psicologa Clnica Mencin Estudios de la Familia y la Pareja Universidad Diego Portales (laualtimir@mac.com) Es vano y necio hablar de conocer el griego, ya que en nuestra ignoranciano sabemos cmo sonaban las palabras, o dnde exactamente deberamos rer, o cmo actuaban los ac- tores, y entre este pueblo extranjero y nosotros existe no slo una diferencia de raza y lengua, sino una tremenda brecha de tradicin. Cunto ms extrao, entonces, es que deseemos saber griego, que intentemos conocer el griego y nos estemos formando siempre alguna idea sobre el signihcaao ael griego, aunque quien sabe a partir ae que reta:os incongruentes, con que escaso parecido con el verdadero sentimiento del griego. Acerca de no conocer el griego El Lector Comn Virginia Wolf RESUMEN El presente articulo pretenae plantear una reexion respecto tema ae las aife- rencias culturales, entre terapeuta y paciente, que entran en juego en la relacin terapeutica y especihcamente en la Alian:a Terapeutica. Se consiaera el trabafo en el mbito de la Salud Mental Pblica como relevante en trminos del encuentro de realidades diversas, las del terapeuta o terapeutas, por un lado, y las de los pacientes o familias consultantes, por el otro. El estudio realizado se bas en las perspectivas ae terapeutas sistemicos y los factores y fenomenos que puaieron iaentihcar como relevantes para el quehacer clnico al considerar las variables mencionadas. Los fenomenos iaentihcaaos fueron. la aproximacion al encuentro con el paciente, el trabajo con pacientes del servicio pblico; estrategias de manejo de las diferencias culturales, y hnalmente, como fenomeno central, que las aiferencias culturales estan permanentemente implicitas para el terapeuta, o bien, se manihestan como telon de fondo en el trabajo teraputico. Seccin Clnica De Familias y Terapias Dic. 2009-Marzo 2010, 28, 73-82 * El presente artculo es un extracto de la Tesis de Magster en Psicologa Clnica. Mencin Estudios de la Familia y la Pareja realizado para la Universidad Diego Portales 74 De Familias y Terapias 19:28 / Dic. 2009-Marzo 2010 R e v i s t a
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F a m i l i a r INTRODUCCIN La identidad cultural es un conjunto de signifcaciones sociales que han sido interiorizadas por cada sujeto de acuerdo a sus experiencias particulares y nicas de pertenencia a diversos grupos sociales. El contexto familiar constituye el ncleo por medio del cual el sujeto va defniendo su identidad cultural. La religin, la etnia, la educacin, el nivel socio econmico (NSE), el gnero, entre otros factores sociales, infuyen en la experiencia social, y son Iac- tores por medio de los cuales se comparten ciertas creencias, tradiciones y prejuicios. En Chile el trabajo psicoteraputico en el servicio pblico, se aprecia con fre- cuencia que los pacientes y/o las familias consultantes provienen de realidades socio- culturales muy diferentes a las de sus tera- peutas. La diferencia cultural est presente an cuando los grupos sociales no sean tan marcadamente diversos, como ocurre en los pases del Hemisferio Norte donde las diferencias raciales son muy notorias. En la investigacin realizada, acerca de la alianza teraputica y las diferencias culturales, se propone que la teora sist- mica, proporciona una mirada que permite realizar un anlisis de cmo se relacionan los contenidos de las identidades culturales del paciente y del terapeuta en la alianza te- raputica. Esta investigacin fue guiada por algunas preguntas relevantes a su objetivo: La alianza teraputica se ve afectada por las diferencias culturales entre terapeuta y paciente? como se veria aIectada la alianza por estas diIerencias? y como es manejada esta diIerencia para benefciar la alianza? Estudiar la alianza teraputica en la realidad particular del servicio pblico en Chile, puede resultar til porque no hay estudios que aborden cabalmente el fen- meno de la alianza teraputica en este pas (Weinstein, 2002) y an menos informacin acerca de la diversidad cultural y la alianza. La investigacin result en un intento por acercarse a este fenmeno enfocndose en conocer cules son las perspectivas de los terapeutas sistmicos acerca del efecto de las diferencias culturales, entre el terapeuta y el paciente en el establecimiento y evolu- cin de la alianza teraputica? Este intento tiene como objetivo ltimo identifcar los Iactores culturales relevantes en el establecimiento y mantencin de la alianza teraputica para poder utilizarlos eventualmente como herramientas para el manejo de la alianza en el contexto de la sa- lud mental pblica en Chile y en la prctica clnica en general. Para poder abordar esta temtica de estudio, se analiz el desarrollo terico del concepto de alianza teraputica, los hallazgos en relacin al estudio de la alianza y su relacin con diversas variables culturales y luego de realizado el estudio y en virtud de los resultados, se lleg a iden- tifcar varios Ienomenos importantes en el proceso de la alianza teraputica asociados a factores culturales. DESARROLLO TERICO DEL CONCEPTO DE ALIANZA TERAPUTICA La conceptualizacin de alianza tera- putica plantea que sta se forja entre la capacidad de insigth del terapeuta y del paciente y, abarca las dimensiones racional y emocional de la relacin teraputica en funcin del trabajo teraputico. (Sterba, 1934; Greenson, 1965 y Zetzel, 1956). Desarrollos posteriores intentaron unifcar el concepto como un proceso con dimensiones que se dan de manera simul- tnea e interdependiente en la prctica psicoteraputica. Esta nocin terica luego fue reconceptualizada para proporcionar un criterio operacional y medible que abarcara elementos especifcos e inespecifcos de la relacin teraputica, independientemente del modelo terico con el que se trabajara. Surgi entonces una reformulacin trans- terica del concepto (Luborsky, 1976 y Bordin, 1979). 75 De Familias y Terapias 19:28 / Dic. 2009-Marzo 2010 R e v i s t a
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F a m i l i a r La formulacin propuesta por Bordin (1979) defne la alianza como compuesta por tres dimensiones: tareas, objetivos y calidad del vnculo. Los objetivos y metas dirigen o guian el tratamiento hacia un fn y la calidad del vinculo se refere a la cualidad afectiva de la relacin entre el terapeuta y el paciente. Es decir, las dos primeras dimen- siones aluden a lo racional y la tercera a lo emocional. Existiria ademas, una infuencia directa entre las tres dimensiones, donde el acuerdo de paciente y terapeuta respecto a metas y objetivos afecta la calidad del vnculo y la sensacin del paciente de ser comprendido por su terapeuta y, vicever- sa. Como vive este proceso el paciente es central si se observan las difcultades que aparecen en el proceso teraputico. Una dificultad central la constituyen lo que plantea Bordin como rupturas de la alianza teraputica. Entonces, habran dos mbitos en los cuales ocurren las rupturas de la alianza teraputica, los problemas asociados al vnculo y los desacuerdos en relacin a las tareas y objetivos de la terapia. Estas rupturas se generan comnmente por un impasse o crisis en la que hay una accin al interior del proceso teraputico percibida por el paciente como una amenaza a su self y/o a su experiencia subjetiva (Stolorow y Atwood, 1992). HALLAZGOS EN RELACIN AL ESTUDIO DE LA ALIANZA TERAPUTICA A partir de la iniciativa de estudiar la alianza teraputica en sus diversos contex- tos psicoteraputicos en relacin al proceso y al resultado de la terapia, se encontr evidencia que apunta a que el resultado est estrechamente asociado al vnculo terapu- tico o alianza. La calidad de la alianza es un factor predictivo del xito del tratamiento, hallazgo que trasciende el modelo terico desde el cual se trabaje. Estos resultados, sugieren que la alianza es una medida con- fable para evaluar el resultado de la terapia, al mismo tiempo que abre la discusin acerca de la relevancia de examinar cmo interacta con otras variables (Orlinsky, Ronnestad y Willutzki, 2004; Alexander y Luborsky, 1986; Horvath, Gaston y Lu- borsky, 1993; Horvath y Symonds, 1991; Orlinsky, Graw y Parks, 1994; Horvath, 2005 y Hentschel, 2005). Para poder utilizar el concepto de alian- za teraputica en la prctica clnica, hay estudios que han intentado identifcar los momentos crticos de la misma. Uno de estos momentos crticos es descrito como rupturas o fuctuaciones de la alianza que son consi- derados inevitables. Por tanto, es central la habilidad del terapeuta para enfrentar tera- puticamente este tipo de procesos negativos y as reparar la alianza teraputica (Bordin, 1994; Horvath, 1995; Henry y Strupp, 1994, Safran y Muran, 2000, entre otros). Hay factores tanto del terapeuta, como del paciente que entran en juego en la alian- za y que de alguna manera determinan su es- tablecimiento y mantencin. En la relacin terapeuta-paciente entran en interaccin las subjetividades de ambos, por lo cual, surge la idea de que la alianza es una construccin conjunta, que engloba las actitudes, las ex- pectativas, las opiniones y las construccio- nes que ambos van desarrollando respecto al trabajo teraputico. En este contexto, el vnculo y la cosmovisin del otro resultan de importancia para el establecimiento de la alianza teraputica, al mismo tiempo que sta modula la relacin didica (Sexton y Whiston, 1994; Corbella y Botella, 2003). Hay investigaciones que evidencian que el xito en el establecimiento y evolucin de una buena alianza, no estara dado por un engranaje perfecto entre las caractersticas del terapeuta y el paciente, sino ms bien a una complementariedad entre stas (Hor- vath y Luborsky, 1993). Este hallazgo es fundamental para el entendimiento de cmo se establece y mantiene la alianza en todo proceso teraputico y para poder enfrentarse a la diversidad cultural en terapia. 76 De Familias y Terapias 19:28 / Dic. 2009-Marzo 2010 R e v i s t a
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F a m i l i a r Factores como el lenguaje, gnero, etni- cidad y/o raza, religin y/o espiritualidad, orientacion sexual, edad, difcultades Iisi- cas, trauma y realidades socioeconmicas, frecuentemente afectan directamente en la relacin teraputica. Las temticas de raza y cultura, son identifcadas por algunos estudios como particularmente difciles de abordar por los terapeutas. Esto, pues son factores que estn muy directamente rela- cionados a la identidad cultural y familiar tanto del terapeuta como del paciente y que entran en interaccin permanente en el proceso teraputico. Tambin son con- siderados relevantes para el desarrollo de la relacin teraputica, los diversos grados de conciencia de terapeutas y pacientes respecto a las propias identidades culturales (Mishne, 2002 y Day-Vines, et.al., 2007). En una investigacin, el hallazgo ms importante fue el que el reconocimiento de la presencia de elementos culturales durante la terapia incrementa la credibilidad del terapeuta, la satisfaccin del paciente, la profundidad en la apertura del paciente y la motivacin del mismo por asistir a sesiones de seguimiento (Sue y Sundberg, 1996). Si bien en Chile, existen algunas inves- tigaciones que se aproximan al estudio de la alianza teraputica, no hay evidencias respecto a su relacin con factores cultura- les en el contexto de ste pas. En funcin de la pregunta de investiga- cin se recopil informacin relativa a la percepcin de terapeutas sistmicos frente a la problemtica de las diferencias culturales en el establecimiento y mantencin de la alianza teraputica en el contexto del ser- vicio pblico. El anlisis se realiz a partir de la teora fundada, por medio de la cual se generan descripciones y explicaciones que facilitan la comprensin del fenme- no, procurando un aporte terico desde la investigacin para el mbito clnico. RESULTADOS Los resultados de la investigacin arro- jan fundamentalmente tres fenmenos en la problemtica de la alianza teraputica en el contexto de la salud pblica. En virtud del anlisis de estos tres fenmenos, aparece un fenmeno central que los integra. Cmo primer fenmeno los datos apuntaron a la aproximacin al encuentro con el paciente, considerado como un encuentro humano entre dos sujetos que interactan de un modo particular. Dentro del contexto de los momentos crticos de la alianza teraputica, que son identifcados como el establecimiento del compromiso teraputico, el proceso de construccin de la alianza y la delimitacin del espacio teraputico, aparecen ciertas nociones acerca de cmo ocurre este encuentro y hay factores facilitadores y obstaculizadores de la relacin. Los facilitadores son iden- tifcados como: las actitudes del terapeuta de curiosidad, respeto, calidez, empata, fexibilidad y desprejuicio; la confanza y el respeto mutuo; la extensin de la expe- riencia clnica; la motivacin del paciente; la claridad que tenga el paciente respecto a la terapia y al motivo de consulta; y un nivel de compromiso con el propio proceso teraputico que permita trabajar conjunta- mente. Los obstaculizadores del encuentro con el paciente son identifcados como: la falta de experiencia clnica; la prdida de motivacin del paciente; las situaciones de impasse; dudas respecto a la utilidad de la terapia; y el grado de exigencia del paciente. Al darse el fenmeno del encuentro con el paciente, se identifcan ciertas estrategias de intervencin de los terapeutas. Ests son defnidas como las estrategias clinicas, la supervisin del terapeuta y, la evaluacin de la calidad de la alianza teraputica por medio de indicadores de una buena alianza y de una alianza dbil. Las estrategias cl- nicas consisten en: generar una conexin emocional con el paciente, logrando la 77 De Familias y Terapias 19:28 / Dic. 2009-Marzo 2010 R e v i s t a
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F a m i l i a r sintona emocional y un entendimiento racional; adecuarse al lenguaje del paciente y el centrarse en sus necesidades; el manejo de los elementos implcitos de la relacin, poniendo atencin a lo no dicho por el paciente, abordando aspectos vinculares de la relacin y cuestionando la posicin de experto en funcin de la relacin tera- putica; el manejo de las difcultades de la relacin, dando espacio a la superacin del conficto; utilizar la subjetividad del terapeuta en funcin de la relacin con el paciente, explicitar concepciones propias del terapeuta, sentimientos, creencias o pensamientos respecto a lo que le plantea el paciente; y hacer uso de nociones tericas comprensivas como la transferencia. Para evaluar la calidad de la alianza, los terapeutas identifcan indicadores. Los indicadores de una buena alianza seran: la adhesin a terapia; un buen clima emocio- nal en las primeras sesiones; la reciprocidad en el vnculo; superar positivamente situa- ciones de conficto; una sensacion compar- tida de comodidad; la capacidad de pensar el problema en conjunto; la percepcin del terapeuta de que el paciente est motivado a seguir asistiendo a la terapia; el trabajo teraputico del paciente entre sesiones; la sensacion de tener afnidad con el paciente; y fnalmente, el que el paciente se sienta libre de expresar cmo se siente en la te- rapia. Los indicadores de una alianza dbil seran: la disminucin de la motivacin del paciente por asistir a terapia y la desercin temprana de la terapia. Las consecuencias del fenmeno como est descrito con anterioridad, resultan en la clarifcacion del problema y el contrato de trabajo teraputico, la consolidacin de la alianza teraputica y la resolucin de las situaciones de impasse, o bien, el surgi- miento de una nueva situacin de impasse que conlleva un nuevo desafo hacia la superacin. Las condiciones intervinientes del fe- nmeno del encuentro teraputico, son el paradigma sistmico desde el cual se trabaja y que gua las estrategias de intervencin y el trabajo con familias. El segundo Ienomeno identifcado es el trabajo con pacientes del servicio pblico, donde prioritariamente intervienen factores sociales y culturales. El trabajo de la alian- za en el proceso teraputico con pacientes en el servicio publico, se ve infuido por situaciones del contexto como el que los pacientes lleguen en un estado de crisis o muy desbordados, una alta presin asisten- cial, asistencia a sesiones poco constante y la cultura hospitalaria que lo enmarca. Al abordar el Ienomeno se defnen como rele- vantes algunos antecedentes del paciente como las condiciones de vida del paciente y sus caractersticas socioculturales. Adems, en la informacin recopilada se describen propiedades del fenmeno que lo compleji- zan, como las diferencias entre las visiones de mundo del terapeuta y del paciente y, las diferencias educativas entre el terapeuta y el paciente. Al enfrentarse a ste fenmeno, los terapeutas tienden a utilizar estrategias de intervencin ms directivas y/o psicoeduca- tivas, cuando la psicopatologa del paciente es muy grave, o bien, cuando la falta de informacin es un factor que obstaculiza el proceso teraputico. Tambin ponen nfasis en el contacto emocional como eje central del trabajo teraputico y la necesi- dad de supervisin de los terapeutas. Estas estrategias se complejizan a medida que en el fenmeno del trabajo con pacientes del servicio pblico, aparecen otros factores que difcultan el proceso teraputico y que se corresponden en trminos generales con las difcultades en la alianza revisadas en el primer fenmeno. Lo que reaparece como relevante en funcin de las diferen- cias culturales percibidas en terapia, son las actitudes del paciente hacia la terapia y el terapeuta, entendidas como: la prdida de motivacin, dudas respecto a la terapia psicolgica y medicamentosa, bajo nivel de 78 De Familias y Terapias 19:28 / Dic. 2009-Marzo 2010 R e v i s t a
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F a m i l i a r compromiso con la terapia, un resentimien- to social hacia el terapeuta, una actitud de aceptacin del rol de experto del terapeuta, el grado de exigencia de los pacientes y resistencia a la posibilidad de cuestionar sus creencias culturales. Adems, aparecen como difcultades, las creencias y expecta- tivas de los pacientes acerca de la terapia y del terapeuta, en el sentido de la poca clari- dad respecto al motivo de consulta y acerca de lo que es una terapia, o bien, la existencia de expectativas anticipada respecto a cmo debe ser el terapeuta. Frente a estas difcultades y como con- secuencias de las mismas, se identifcan estrategias de manejo de las diferencias culturales, lo que constituye un tercer fenmeno de estudio. Al analizar este fe- nmeno, reapareci como un antecedente relevante, las actitudes que debe adoptar el terapeuta, como: su autenticidad asociada a un inters genuino por los contenidos cultu- rales del paciente, el poner entre parntesis el propio sistema de creencias y respetar las diferencias culturales. Tambin est presente el intentar entender la manera en que el paciente se relaciona con su cultura de manera particular y nica. Tambin se observa que en la atencin de pacientes similares culturalmente, existe el riesgo de no indagar en la experiencia particular del paciente, pues habra ciertas comprensiones de signifcado que se podrian dar por senta- das en base a la similitud cultural. Entonces, las condiciones mnimas para poder trabajar con las diferencias culturales son el mantener el inters por el paciente pese a no entender su idiosincrasia y que exista un reconocimiento mutuo y explcito de la diferencia cultural, lo que implica la inclusin de la subjetividad del terapeuta. En este contexto es que se elaboran estrate- gias especifcas para el manejo de estas diIe- rencias culturales para favorecer la alianza teraputica. Las principales estrategias, son acoger al paciente utilizando como herra- mientas teraputicas los elementos de su identidad cultural; elaborar metas conjuntas considerando los factores culturales; abrir el dilogo en relacin a la diferencia cultural entre terapeuta y paciente; en ocasiones reconocer cuando el terapeuta ha tenido ms oportunidades sociales; utilizar las diferen- cias culturales para realizar intervenciones novedosas; cuestionar la conducta y no al paciente; hablar acerca de los sentimientos de inadecuacin del paciente frecuente- mente asociados a temticas sociales y culturales; y en ocasiones explicitar creen- cias propias del terapeuta. Es fundamental el reconocimiento de las estrategias como herramientas fexibles, enmarcadas en una actitud respetuosa del ritmo teraputico de cada paciente y su proceso teraputico particular y, en la modalidad de terapia con la que se est trabajando (individual o familiar). Como resultado de la utilizacin de las estrategias especifcas para el Ienomeno de las diferencias culturales, se evala que stas permiten una mayor comprensin del paciente en su especifcidad cultural, proporciona un espacio para la ruptura y reparacin de la alianza teraputica como un proceso de evolucin de la relacin y de la alianza, y fnalmente Iavorecen el fortalecimiento de la alianza. El fenmeno que aparece como central en funcin de los resultados y el anlisis realizado es que las diferencias culturales estn permanentemente implcitas para el terapeuta, o bien, como teln de fondo en el trabajo teraputico. Estas diferencias cul- turales aparecen cuando se ve amenazada la alianza teraputica y en funcin de su mantenimiento es que se implementan las estrategias especifcas. El reconocimiento de las diIerencias como difcultades tera- puticas se visualiza ms claramente en el contexto de pacientes del servicio pblico en el cual las diferencias socioculturales son ms evidentes. En el encuentro tera- putico entran en juego las subjetividades tanto del terapeuta como del paciente y las 79 De Familias y Terapias 19:28 / Dic. 2009-Marzo 2010 R e v i s t a
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F a m i l i a r diferencias culturales en variadas ocasiones amenazan la alianza teraputica, por lo cual se actualizan durante el proceso teraputico. La Iacilidad para identifcar las diIerencias culturales que resultan crticas para el establecimiento y desarrollo de la alianza teraputica en el trabajo con pacientes del servicio pblico, sugiere que ste es un eje transversal de la psicoterapia an cuando permanezca implcito. Las dificultades centrales en este proceso estn asociadas a las actitudes de los pacientes hacia la terapia y el terapeuta, o bien, se manifestan como creencias y expectativas hacia la terapia y el terapeuta. Las refexiones que surgen a partir del fenmeno en que las diferencias culturales permanecen implcitas para el terapeuta en el trabajo teraputico y la alianza, giran en torno a que es un tema que no ha sido con- siderado ms all del contexto en el que se desarrolla la relacin teraputica. Tambin pareciera estar asociado a una difcultad para explicitar las diferencias en el trabajo con la alianza, o bien, con la difcultad de poder reconocerlas como un eje central en el encuentro teraputico que infuye en cada micro proceso teraputico. DISCUSIN A partir de los resultados obtenidos en el proceso de investigacin, la apreciacin de los terapeutas entrevistados en relacin a las diferencias culturales y la alianza teraputica experimenta un movimiento de lo general hacia lo particular, que en trminos generales coincide con los pos- tulados tericos acerca de la alianza. En primera instancia, se identifcan nociones generales acerca del encuentro teraputico, luego se visualizan las diferencias culturales en funcin de la atencin de pacientes con caractersticas diversas especialmente en el contexto de la salud publica y, fnalmente, se especifcan los modos de abordaje de las diferencias en funcin de la alianza teraputica y su preservacin. El reconoci- miento de las diferencias culturales como un eje central del proceso teraputico y en los momentos crticos de la alianza (crea- cin y mantencin), puede ser visto como una herramienta til para los clnicos. En especial si se considera que el proceso de ruptura y reparacin de la alianza terapu- tica y la aparicin de diferencias culturales entre terapeuta y paciente, son aspectos reconocidos como inevitables dentro del proceso teraputico. Otra dimensin en la cual se observa- ron diferencias culturales, es en el mbito familiar, en el cual surgen una diversidad de culturas familiares. En el contexto psi- coteraputico, la cultura familiar podra ser considerada una diferencia cultural, en tanto es el espacio fundamental en el que se defnen las identidades culturales, creencias, tradiciones, preconcepciones o bien las visiones de mundo de cada sujeto. La interaccin entre las subjetividades del terapeuta y del paciente, est cruzadas por la cultura familiar y este constituira un elemento crtico para el abordaje de las diferencias en la alianza teraputica. El enfoque familiar-sistmico, permite una comprensin del fenmeno que integra las diferencias como constitutivas de la accion y refexion teraputica. El indagar en la percepcin de terapeutas que trabajan con este enfoque terico como una mirada ecolgica del fenmeno, resulta coherente quizs porque permite una comprensin de las diferencias culturales ms integrativa. Las limitaciones que presenta la in- vestigacin realizada son variadas: es un estudio descriptivo y exploratorio, por lo que se podra beneficiar del estudio de medidas empricas de la alianza; aborda la perspectiva de los terapeutas, de manera que sera de utilidad investigar la perspectiva de los pacientes en relacin a las diferencias culturales y cmo ellos las experimentan al interior de los propios procesos tera- puticos; y quedan fuera de consideracin 80 De Familias y Terapias 19:28 / Dic. 2009-Marzo 2010 R e v i s t a
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F a m i l i a r los inmigrante ilegales, que no son parte del sistema de servicio pblico y que po- dran representar un desafo an mayor en relacin a las diferencias culturales entre terapeutas y pacientes. Adems, queda abierta la posibilidad de abordar el tema en profundidad elaborando mtodos de evalu- acin que sirvan a los clnicos en su trabajo con la alianza teraputica. Otra lnea de in- vestigacion podria ser defnir estrategias de manejo de las diIerencias que sean lo sufci- entemente amplias como para poder abarcar la multiplicidad de contenidos culturales, as como guiar en la prctica el trabajo con pacientes culturalmente diversos. Finalmente, cabe mencionar la im- portancia de considerar los estudios de la alianza teraputica en el contexto de la terapia Iamiliar. En su especifcidad, caben al menos tres aspectos nuevos a considerar en la alianza teraputica (Beck, Friedlander y Escudero, 2006): La Alianza Intra-sistema: se rehere esen- cialmente a un sentido de propsito de la terapia, compartido por los miembros de la familia. stos se perciben a s mismos como trabajando de manera colaborativa en pro de un objetivo co- mn y mejorar las relaciones al interior de la familia. Alianzas divididas en relacin al terapeu- ta: los miembros ae la familia aiheren radicalmente en sus actitudes para con la terapia o el terapeuta. Este fenmeno es considerado inevitable en terapia familiar. Grado de seguridad dentro del sistema terapeutico: principalmente se rehere a indicadores como el que los pacientes muestren cierta vulnerabilidad en la terapia, o bien, el deseo de que otro miembro de la familia pueda expresarse y, hnalmente, la posibiliaaa que aa la terapia familiar de revelar secretos o informacin desconocida para el resto de la familia. Dentro de las multiples variables y difcultades que presenta el trabajo con familias y parejas, aparece el desafo de, adems, incluir las diferencias culturales en el proceso de establecimiento y mantencin de la alianza terpautica. Sin embargo, esta misma difcultad plantea una singular fexibilidad en la modalidad de trabajo. Al terapeuta se le est permitido explorar las experiencias subjetivas y culturales de cada miembro de la familia o pareja, abrir espacios de dilogo en un contexto donde hay ms de una fuente de informacin y moverse entre la alianza con uno y otro miembro del sistema consultante. Entre muchas alternativas, tambin est la posi- bilidad de identifcar lo que ocurre con su propia subjetividad al interior del sistema teraputico e incorporar las diferencias cul- turales como una posibilidad de conocer al otro, desde una postura de ignoracia. Se podra plantear entonces que, si bien, la multiplicidad de variables que aporta la vision sistmica, complejiza el estudio de la alianza teraputica en el contexto de las diferencias culturales, tambin lo enriquece y fexibiliza. La modalidad de co-terapia y el equipo detrs del espejo, son herramien- tas tiles para la deteccin de los factores que entran en juego en la alianza, tanto con las diferencias culturales como en las mul- tiples alianzas que se establecen al interior del sistema teraputico, pues nos permiten ser ms concientes de nuestra propia sub- jetividad como terapeutas. BIBLIOGRAFA Alexander, L.B. & Luborsky L. (1986) The Penn Helping Alliance Scales. In L.S. Greenberg & W. Pinsof (Eds), In the psychotherapeutic process: A research handbook (pp. 325-366), New York: Guillford Press. Beck, M., Friedlander, M. y Escudero, V. (2006) Three Perspectives on Clients Experiences of the Therapeutic Alliance: 81 De Familias y Terapias 19:28 / Dic. 2009-Marzo 2010 R e v i s t a
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