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Medicina
Medicina
de
de
Emergencia
Emergencia
en los
en los
Estados Unidos
Estados Unidos
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Pasado
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Presente
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y Futuro
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Kennet h V. I ser son, M.D., MBA, FACEP
Pr of esor de l a Medi c i na de Emer genc i a
Uni ver si dad de Ar i zona
Tuc son, AZ, EE.UU.
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Hoy, hablar con ustedes acerca de la
medicina de emergencia en los Estados
Unidos: Su pasado, presente y futuro.
Esta es una historia que conozco muy
bien, por mi experiencia personal.
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Los mdicos de
emergencia hoy son
reconocidos por sus
colegas y la
comunidad, como una
especialidad vital
dentro de la medicina
en Estados Unidos,
Canad, y Australia.
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Alcanzarlo ha demandado ms de dos dcadas,
pero llegamos y continuamos avanzando.
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Voy a describir la historia de la medicina de
emergencia en los Estados Unidos, en parte, a travs de
mis propias experiencias profesionales, ya que he sido
parte de ella, durante la mayor parte de su existencia.
Lamento tener que decirlo, pero soy uno de los viejos
muchachosde medicina de emergencia.
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EL PASADO
A fines de 1960, muchos hospitales no tenan
departamentos de emergencia y los que si
tenan, contaban con mdicos de todas las
especialidades disponibles de planta. Tampoco
existan normas para el cuidado de emergencia,
y los resultados clnicos variaban enormemente.
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Los profesionales mdicos empezaron a
comprender que el cuidado de la emergencia
requera destrezas propias, distintas de aquellas
empleadas en la prctica de la medicina general. Sin
embargo, en ese tiempo ninguna residencia tena
programas educativos o publicaciones dedicadas a la
enseanza de dichas prcticas.
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Cuando el Congreso aprob las leyes que
requeran la creacin de servicios mdicos
de emergencia, algunos grupos pequeos de
mdicos empezaron a desarrollar mtodos
propios para mejorar los cuidados de
emergencia ofrecidos a los pacientes.
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En 1968, 8 mdicos
formaron el Colegio
Americano de Mdicos de
Emergencia ([ACEP]
American College of
Emergency Physicians) con
el objetivo de educar a los
mdicos que practicaban la
medicina de emergencia y
mejorar el nivel de cuidados
de emergencia en los
Estados Unidos.
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En ese tiempo, los servicios de ambulancia eran
operados por empresas funerarias resultando en
permanentes conflictos de inters, entre ellos y el sistema de
salud. Los operadores tenan poco o ningn entrenamiento,
no podan comunicarse directamente con los hospitales,
viajaban en la ambulancia cumpliendo solo su funcin
especfica como cualquier operador, tal como lo hace un
bombero, un director de pompas fnebres, o un camillero.
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En 1967, me asoci al Escuadrn de Rescates
Wheaton, uno de los servicios ms avanzados de
ambulancias en el pas por aquella poca. Fue entonces
donde aprend la tcnica bsica de primeros auxilios,
partos de emergencia, y una nueva y escandalosa tcnica
de reanimacin, CPR. Tambin comenz a amar la
medicina, especialmente la medicina de emergencia.
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Al ingresar a la escuela de medicina en 1971, descubr
que no existan programas de entrenamiento avanzado para
los medicos de emergencia. No obstante, estando en la
Universidad de Maryland, conoc una nueva especialidad: el
Trauma quirrgico, por medio de mi trabajo en una nueva y
revolucionaria Unidad asistencial: la unidad de Shock-
Trauma. Por lo tanto, decid seguir ese camino ser un
cirujano de trauma (o de urgencia?).
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Poco despus, recib una carta del Dr. R. R.
Hannas, uno de los fundadores de medicina de
emergencia, donde me informaba que unas
residencias de medicina de emergencia estaban por
comenzar. Pero habiendo puesto mi vista en el
trauma quirrgico, inici un internado de ciruga en la
Clnica Mayo en 1975. La ciruga me aburra.
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Durante mi agitado ao de internado, envi
solicitudes de ingreso a los seis programas de
residencia de medicina de emergencia. En 1976,
inici mi primer ao de un programa de dos en la
Universidad de Cincinnati, el primer programa de
medicina de emergencia en el mundo.
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Fui parte de la cuarta promocin de esa residencia; la
primera cont con un slo asistente. Casi a diario, durante
mi residencia, me preguntaban: Porqu no inicias una
VERDADERA especialidad?La Medicina de emergencia
es nicamente para doctores de segunda clase y para los
que no pueden avanzar en la medicina.
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ACEP ya estaba trabajando: publicando la Revista del
Colegio Americana de Mdicina de Emergencia (J ournal of
Emergency Medicine) (posteriormente denominado los
Anales de la Medicina de Emergencia [Annals of Emergency
Medicine]), promoviendo el establecimiento de
organizaciones estatales, celebrando conferencias
nacionales, aumentando la conciencia pblica-poltica sobre
la medicina de emergencia y temas relacionados con la
salud pblica.
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Lo que es ms importante, desarrollando lderes en la
especialidad. Simultneamente, tambin haba una
organizacin de enseanza (la Sociedad de Maestros de
Medicina de Emergencia [Society of Teachers of Emergency
Medicine]) tambin una organizacin de investigaciones (la
Asociacin Universitaria de Medicina de Emergencia
[University Association of Emergency Medicine]),
posteriormente unificadas como Sociedad para Medicina de
Emergencia Acadmica (Society for Academic Emergency
Medicine [SAEM]).
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A principios de la
carrera los mdicos
de emergencia eran
y an hoy lo son,
una extraa y poco
frecuente raza de
profesionales que no
queran seguir los
pautas de los cursos
clsicos de medicina
y que vieron lo que
el futuro le tena
reservado a la
especialidad.
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Al terminar mi residencia
en 1978, me incorpor al
Cuerpo Mdico de la Fuerza
Area, donde me cuestion:
Qu es un mdico de
emergencia?Fue una
pregunta que tambin me
hicieron mi madre, colegas,
y amigos durante las siguientes dos dcadas.
Sin embargo, el comandante en el hospital
regional de la Fuerza Area me promovi a
jefe de medicina de emergencia.
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En 1979, tom el primer
examen del Consejo
Americano de Medicina de
Emergencia (American Board
of Emergency Medicine
[ABEM]). Poco despus la
especialidad y el Consejo
fueron reconocidos
oficialmente como la
vigsimatercera especialidad
mdica de la nacin.
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Teniendo la necesidad de mostrarnos como una
especialidad, medicina de emergencia se transform en
lder en el proceso de certificacin mdica usando
mtodos de examen validados y novedosos. A todos los
mdicos con entrenamiento previo en medicina de
emergencia y los que ingresaron a la especialidad de otras
ramas de la medicina, se les tom un examen: muy pocos
de los que no estaban entrenados en medicina de
emergencia aprobaron el difcil examen que entonces,
como hoy, tiene dos componentes uno escrito y otro oral
ambos estandarizados.
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En ese tiempo, nuestra especialidad
recibi un gran impulso cuando el Dr.
Peter Rosen edit un libro, escrito por y
dirigido hacia mdicos entrenados en
emergencia. Actualmente se edita su
quinta edicin, este consiste en un
manual de tres volmenes, y es el texto
estndar de la especialidad.
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En 1981, llegue a la Universidad de Arizona para
convertirme en el primer director del programa de
residencia de la universidad, una posicin que mantuve
por una dcada. En esa poca, nuestras residencias
eran de dos aos despus de un internado.
Empezamos con seis
residentes en cada uno
de los dos aos.
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De nuestros primeros graduados, uno gan su
doctorado y hoy es el director de uno de los ms
grandes centros de control de venenos. Varios
otros son prominentes miembros de facultades en
programas de residencia de medicina de
emergencia, donde han se han desempeado
como directores de residencia.
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EL PRESENTE
Gradualmente, el nmero de mdicos de
emergencia entrenados ha aumentado
primero despacio y luego muy rpido.
Nuestro programa de residencia hoy cuenta
con 12 residentes en cada uno de los tres
aos. Entrenamiento en medicina de
emergencia requiere por lo menos tres aos,
y algunos programas hasta cuatro.
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Hoy, ACEP representa a casi 20,000
mdicos que practican medicina de
emergencia. El programa de televisin ER,
ayud a popularizar una especialidad en fase
de desarrollo rpido. Aunque la mayora de
mdicos de emergencia entrenados en
programas de residencias, primero trabajaron
en grandes hospitales urbanos, hoy finalmente
alcanzaron a los hospitales suburbanos.
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Durante los ltimos aos, las guerras
territorialescon algunos otras especialidades han
disminuido. De hecho, muchos de ellas han llegado a
beneficiarse del desempeo alcanzado por los
mdicos de emergencia , especialmente
neurocirujanos, cirujanos de trauma, cirujanos
ortopedistas, pediatras los cuales se benefician de
la experta evaluacin y manejo de los pacientes que
posteriormente tendrn que asistir.
Por ejemplo, en lugar de llamar a un
neurocirujano por cada traumatismo de
craneo, los mdicos de emergencia
evalan y manejan a estos pacientes,
llamando nicamente por aquellos que
necesiten una intervencin neuroquirrgica.
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La desventaja es que muchos de los mdicos de
cuidados primarios, especialmente aquellos de
Medicina Interna y Medicina Familiar, derivan a sus
pacientes al departamento de emergencia cuando
sus consultorios estn saturados, o cuando estn de
vacaciones, o cuando le tienen antipata al paciente,
o cuando al paciente se le debe practicar un
procedimiento invasivo o este se realiza ms rpido
que en los consultorios ambulatorios.
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Con gran nmeros y creciente
diversidad, los mdicos de
emergencia se han transformado
en los lderes de todas las fases
de la medicina de cuidados
agudos, incluyendo planificacin y
manejo de desastres y en otros
campos de la medicina, tal como
cuidados mdicos en buques,
aviones, y en la medicina
aeroespacial. Nuestras sub-
especialidades ahora incluyen
Medicina del Deporte sin
intervenciones quirrgicas,
Medicina Hiperbrica &Medicina
Submarina, y Toxicologa.
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El creciente campo de la investigacion
alcanzado en medicina de emergencias ha
provocado la edicin de nuevas revistas de EM:tal
como Medicina de Emergencia Acadmica
(Academic Emergency Medicine), Revista de
Medicine de Emergencia (J ournal of Emergency
Medicine), Revista Americana de Medicina de
Emergencia (American J ournal of Emergency
Medicine), y Clnicas de Medicina de Emergencia de
Amrica del Norte (Emergency Medicine Clinics of
North America). Tambin han surgido Nuevas
organizaciones de medicina de emergencia,
incluyendo el Consejo de Directores de Residencia
(Council of Residency Directors), la Asociacin (o
Sociedad) de Residentes de Medicina de
Emergencia (Emergency Medicine Residents
Association), y la Academia Americana de Medicina
de Emergencia (American Academy of Emergency
Medicine) todas con sus propias circunscripcines
y agendas.
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EL FUTURO
EE.UU.
El futuro brilla con intensidad para la medicina de
emergencia en los Estados Unidos. Hoy sabemos que, a
pesar de contrarias predicciones, los mdicos de
emergencia entrenados en programas de residencias
hoy estn ejerciendo sus conocimientos y destrezas
plenamente en terreno y lo continuarn haciendo por el
resto de su carrera. Hoy, no es un juego de jvenes.
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El futura de nuestra especialidad ver a
muchos, o la mayoria, de mdicos de
emergencia ramificndose ms
all de los confines estrictos del
departamento de emergencia.
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Por ejemplo, mis otras actividades incluyen:
Direcin mdic de nuestro grupo regional de bsqueda y rescate en
Arizona.
Dirigir nuestro comit y programa de biotica del hospital universitario
Soy miembro de varios comits editoriales especialmente por ser mdico
especializado en biotica
Dando conferencias frecuentemente
Escrito libros de educacin en medicina, biotica, muerte y morir, y otros
temas ms populares o macabros.
La bsqueda de estos intereses por fuera me han ayudado y a otros mdicos
de emergencia a equilibrar nuestras vidas, a absorber el estrs inherente
de la practica de medicina de emergencia.
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Mientras se hacen cada vez ms visibles, practicantes
entrenados en medicina de emergencia harn que la
comunidad y los polticos se hagan concientes de la
trascendencia de nuestra actividad, sern las investigaciones
el motor del nuevo conocimiento en nuestra especialidad. La
investigacin que surge de nuestros pacientes,
enfermedades y lesiones que encontramos crece
rpidamente y en los sistemas que utilizamos para
desarrollar al mximo nuestros recursos.
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La influencia de los mdicos de emergencia es creciente y
se est volviendo vital en toda la comunidad mdica, su
opinin en temas de debate pblicos son tomados en
cuenta. Inevitablemente, aumentaremos nuestras sub-
especialidades, tal vez agregando
informtica mdica, administracin
del sistema mdico de emergencia,
o medicina rural.
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Hay una necesidad constante por mdicos de emergencia
para tratar al creciente nmero de pacientes que son vistos en
los departamentos de emergencia en Estados Unidos.
Sin embargo, esta claro que la mayora de hospitales
pequeos nunca contarn con mdicos de emergencia
entrenados, cuyas capacitacin para atender y resolver
rpidamente una alta carga de pacientes con diversas
enfermedades agudas y diferentes grados de heridas, no
pueden ser utilizados adecuadamente en dichos centros con
bajo volumen de consultas.
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INTERNACIONAL
Medicina de emergencia se ha convertido en un
pilar de los cuidados mdicos en todo Estado
Unidos, Canad, Australia, y la Gran Bretaa.
Muchos pases Europeos y la mayora de los
pases Latino Americanos, como Argentina y
Mxico, han o estn desarrollando programas de
entrenamiento en medicina de emergencia. Ningn
pas tiene un sistema de entrenamiento idntico,
ms bien cada uno desarrolla un modelo adecuado
con el sistema mdico en existencia.
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Todos estos
sistemas mdicos
inicialmente levantan
barreras contra la
medicina de emergencias hasta que comprueban lo
mucho que los beneficia a ellos y sus pacientes;
entonces la aceptan. Dinero, por supuesto, es una
barrera significativa para establecer programas
educativos y para retener a mdicos entrenados en
emergencia. En los Estados Unidos, ACEP y otras
organizaciones de especialidades han ayudado a los
mdicos de emergencia a percibir sueldos
equivalentes a otros especialistas. Esto
tambin, debe ser una meta a alcanzar en
cada pas paralela a los programas
educativos para las organizaciones
mdicos de emergencia.
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Una nota especial para los colegas de habla
Hispana que tienen intenciones de desarrollar un entrenamiento en
medicina de emergencia parecido al de Estados Unidos, o quienes
quieren saber simplemente como se comparan sus programas con los
de Estados Unidos. Acabo de supervisar un proyecto para traducir una
plantilla usada por todas las residencias de medicina de emergencia en
EEUU, el Modelo Curricular para Medicina de Emergencia traducida a
la lengua Espaola. Esta disponible, y muchos programas
educacionales de Power Point, en forma gratuita para quien quiera
obtenerla en la Internet, a esta direccin:
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El futuro para la medicina de
emergencia en los Estados Unidos y el
resto del mundo brilla con intensidad.
No hay duda, habr obstculos que
todos nosotros tendremos que
enfrentar. Pero si podemos soarlo,
podremos hacerlo. Nuestro
deber es mantener vivo
el sueo.
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