Guias Clinicas de Urgencia

GUAS CLNICAS DE URGENCIAS
10 PRIMERAS CAUSAS DE MORBILIDAD

E.S.E. HOSPITAL PIO X
LA TEBAIDA (QUINDO)

2009
La Salud es un estado ptimo
de bienestar fsico, mental y social
y no simplemente la ausencia de enfermedad

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Guas Clnicas de Urgencias 10 Primeras Causas de Morbilidad

PRIMERAS 10 CAUSAS DE MORBILIDAD POR URGENCIAS
CAUSAS TOTAL %
FARINGITIS Y AMIGDALITIS AGUDA 3089 15.6
OTROS TRAUMATISMOS DE REGIONES
ESPECIFICAS Y NO ESPECIFICAS
2796 14.1
FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO 2534 12.8
DOLOR ABDOMINAL Y PELVICO 1854 9.4
DIARREA Y GASTROENTERITIS 1743 8.8
MIGRAA Y OTRO SINDROME DE CEFALEA 1278 6.5
OTRAS INFECCIONES AGUDAS DE LAS VIAS
RESPIRATORIAS
1226 6.2
OTRAS ENFERMEDADES VIRALES 1214 6.1
OTRAS ENFERMEDADES DEL SISTEMA URINARIO 1071 5.4

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TABLA DE CONTENIDO

GUA DE MANEJO PARA FARINGITIS Y AMIGDALITIS ............................................. 4
GUIA DE MANEJO PARA OTROS TRAUMATISMOS EN REGIONES ESPECFICAS
Y NO ESPECFICAS. .................................................................................................... 15
I. POLITRAUMATISMO ............................................................................................. 15
II. HERIDAS DE LA CARA ......................................................................................... 24
III. HERIDAS DE LAS EXTREMIDADES ................................................................. 29
IV. TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO .......................................................... 32
GUIA DE MANEJO PARA FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO ............................. 48
GUIA DE MANEJO PARA DOLOR ABDOMINAL Y PELVICO ................................... 55
GUA DE MANEJO PARA ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA (EDA) .................... 76
GUA DE MANEJO PARA CEFALEA .......................................................................... 85
GUIA DE MANEJO PARA OTRAS INFECCIONES AGUDAS DE LAS VIAS
RESPIRATORIAS ....................................................................................................... 102
I. SINUSITIS AGUDA .............................................................................................. 102
II. LARINGITIS TRAQUEITIS CRUP .................................................................. 106
III. BRONQUITIS AGUDA ...................................................................................... 107
IV. BRONQUIOLITIS .............................................................................................. 108
V. NEUMONA .......................................................................................................... 110
VI. ASMA BRONQUIAL ......................................................................................... 115
VII. CRISIS ASMTICA ........................................................................................... 117
GUA DE MANEJO PARA RESFRIADO COMN ..................................................... 119
GUA DE MANEJO PARA INFECCIN DE VAS URINARIAS ................................. 131


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GUA DE MANEJO PARA FARINGITIS Y AMIGDALITIS
CDIGO CIE10: J029 - FARINGITIS AGUDA, NO ESPECIFICADA

DEFINICIN
El trmino faringitis puede ser descrito tambin como faringitis aguda, amigdalitis,
amigdalitis exudativa aguda, faringoamigdalitis aguda, etc. Para el propsito de esta
gua, estos trminos son tratados como sinnimos. No se ha encontrado una definicin
de consenso de faringitis recurrente o crnica. En esta gua utilizaremos el trmino
faringitis, haciendo referencia a la inflamacin de la mucosa farngea y de los tejidos
linfoides como amgdalas y/o adenoides.

CONTEXTO CLNICO
La importancia de la clasificacin de la Faringoamigdalitis radica en la seleccin del
manejo farmacolgico y la decisin del uso de antibiticos.

Clasificacin
La clasificacin de la faringoamigdalitis se realiza segn su etiologa en viral y
bacteriana (9).

1. BACTERIANA: El Estreptococo B hemoltico del grupo A es el germen ms
frecuente y el causante de la fiebre reumtica; el riesgo de desarrollar fiebre
reumtica es del 3% en condiciones epidmicas y del 0.3% en condiciones
endmicas.

Otros grmenes: Neisseria gonorrhoeae, Corinebacterium difteria, Treponema
pallidum, Yersinia pestis, Fusobacterium, Bacteroides y algunas especies de
Clamydias.


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2. VIRAL: Los principales virus que producen faringoamigdalitis son Rinovirus, virus de
la Influenzae, virus de la Parainfluenzae, Adenovirus, Virus Cocksackie, Echovirus,
Reovirus, virus del Epstein Barr, virus del Herpes y virus Sincitial Respiratorio.

PROCESO DE ATENCIN
Inicia cuando el paciente asiste a consulta ambulatoria donde se realizan las siguientes
actividades, identificando principalmente los factores de riesgo.

Actividades de Prevencin
Por ser un proceso altamente transmisible, se debe evitar el contacto directo con
personas que presenten la patologa.

Existen portadores crnicos de Estreptococo Beta Hemoltico en Faringe. Indicaciones
para identificarlo y erradicarlo:
Historia familiar de fiebre reumtica.
Contagios recurrentes entre miembros de la familia.
Epidemias de faringitis por Estreptococo Beta Hemoltico en comunidades cerradas
o semicerradas.
Consideracin de amigdalectoma como tratamiento para la erradicacin del
Estreptococo.

Atencin Mdico Puerta de Entrada.

Diagnstico
El fin es establecer la posibilidad de tener una enfermedad de origen bacteriano,
especialmente estreptococo mediante: (3, 9)

Evaluacin e historia clnica


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I. Historia Clnica y Examen Fsico
Orientar la historia clnica en los principales signos y sntomas y la anamnesis en la
definicin de la etiologa.

Sntomas y signos (3)
Dolor farngeo.
Odinofagia.
Cefalea.
Fiebre.
Hiperemia de pared farngea posterior, vula y pilares anteriores.
Amgdalas hipermicas y/o con exudado.
Adenopatas cervicales anteriores y blandas.
Hiporexia o anorexia.
Malestar general.

No existe clnicamente una forma segura de diferenciar si la etiologa es viral o
bacteriana; sin embargo si el paciente tiene compromiso del tracto respiratorio superior
como: obstruccin nasal, tos, rinorrea, y /o disfona se podra sospechar una etiologa
viral. (4)

Segn la etiologa se puede definir algunos sntomas ms frecuentes.
Etiologa
Sntomas Viral Bacteriana
Coriza Presente Ausente
Conjuntivitis Presente Ausente
Fatiga Presente Ausente
Disfona Presente Ausente
Fiebre baja Presente Ausente

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Inicio repentino de dolor de garganta Ausente Presente
Fiebre alta Ausente Presente
Eritema Ausente Presente
Edema de faringe Ausente Presente
Exudado tonsilar Ausente Presente
Campanilla edematosa Ausente Presente
Petequias en el paladar Ausente Presente
Linfadenopatas cervicales Ausente Presente

Para clasificar la etiologa de la Faringoamigdalitis y definir un plan de manejo, se
dise un ndice segn el estudio realizado por McIsaac WJ, Goel V, To T, Low DE.
(11) que orienta segn los sntomas la posible causa.

ndice para evaluar la probabilidad de etiologa en faringitis:
Sntomas Puntos
Fiebre (subjetivo o cuantificado) 1
Ausencia de la tos 1
Adenopata cervical anterior blanda 1
Hinchazn o exudados de Tonsilar 1
Edad
Ms joven de 15 aos +1
15 a 45 aos 0
Ms viejo de 45 aos -1

Tomado del Pharyngitis, American Family Physician, marzo 15 2004.

Puntaje: 0 - 1 puntos: infeccin viral, manejo sintomtico; 2 a 3 puntos: considerar
paraclnicos por especialista si los sntomas continan inespecficos. 4 a 5 puntos: la
infeccin estreptoccica altamente probable, considerar antibiticos empricos.

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En nios menores de 3 aos la probabilidad de faringitis o faringoamigdalitis
estreptocccica es muy baja.

II. Paraclnicos
La solicitud de paraclnicos en la faringoamigdalitis no se realiza de rutina. Son de
solicitud exclusiva del especialista.

III. Diagnstico Diferencial
Mononucleosis Infecciosa.
Difteria.
Fiebre Escarlatina.
Angina de Vincent.
Leucemia.
Agranulocitosis.
Linfoma.
Carcinoma de amgdala.
Pnfigo.
Faringoamigdalitis Irritativa secundaria a Reflujo Gastroesofgico.

IV. Tratamiento
El diagnstico no implica necesariamente que deba administrarse un tratamiento
antibitico.

Tratamiento no farmacolgico.
Consejera en auto cuidado, reposo, complicaciones, signos de alarma.
Abundantes lquidos.
Evitar exposicin a irritantes, como humo del cigarrillo.
Evitar cambios bruscos de temperatura.

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Otras medidas como dar dieta blanda, tomar lquidos fros o tibios, especialmente
dulces, consumir miel o mermeladas y consumir hielo o helados puede proporcionar
alivio.

Tratamiento farmacolgico.
Una analgesia adecuada puede ser lo nico que se requiera.
Los antihistamnicos no estn recomendados en esta patologa.

ANALGSICOS SIMPLES: Se puede lograr alivio sintomtico con Acetaminofn
500 mg cada 6 horas.

Se recomienda evitar dar aspirina a nios por el riesgo de Sndrome de Reye en
nios.

ANTI-INFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS: Los beneficios de los AINES en
comparacin con el acetaminofn o el placebo son de corta duracin. Los sntomas
de la faringitis aguda o amigdalitis tienden a disminuir rpidamente durante las
primeras 48-72 horas.

Los AINES se han asociado a riesgos bien reconocidos, como sangrado
gastrointestinal, nausea, vmito, dolor abdominal y diarrea.

No se recomienda el uso de manera rutinaria de los AINES en el manejo de la
faringitis.

ANTIBITICOS: No prescribir antibiticos de manera rutinaria a todos los pacientes
con faringitis no complicada.


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En casos severos, cuando exista la duda sobre la condicin clnica del paciente,
mltiples recurrencias bacterianas, riesgo de fiebre reumtica o puntaje en el ndice
para evaluar la probabilidad de etiologa en faringitis mayor de 4, no debe retrasarse
la prescripcin de antibiticos y se puede iniciar empricamente segn los
medicamentos descritos a continuacin.

Se debe realizar tratamiento con penicilinas por 10 das.
o Penicilina G benzatnica en una sola aplicacin intramuscular, a dosis de
600.000 U para menores de 27 kg, y 1.200.000 UI para mayores de 27 kilos y
adultos. Es una inyeccin muy dolorosa y tiene ms alta incidencia de
reacciones alrgicas que la penicilina oral, por lo que debe realizarse la prueba
de sensibilidad.

o Penicilina V (Fenoximetlica) uso oral, debe ser a dosis de 250 mg 3 veces al
da durante 10 das para los menores de 27 kg, o 500 mg 3 veces al da durante
10 das para los mayores de ste peso.

o Amoxicilina: en nios, a dosis de 80 a 90 mg/kg/da repartido en tres dosis y por
diez das. En adultos la dosis es 500 mg cada 8 horas en casos no
complicados.

En caso de alergia a la penicilina:
o Eritromicina (dosis: Nios: 50 mg/kg/da, repartidas en 3 dosis - Adultos: de 1,5
a 2 gramos/da, repartidas en 3 tomas).

No utilizar el TMP/SMX, Quinolonas o Cefalosporinas para el manejo de la
faringitis bacteriana.


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V. Control y Seguimiento
La periodicidad de los controles mdicos debe individualizarse, depende de la severidad
del cuadro clnico que vara de una persona a otra. Es fundamental el seguimiento del
paciente en la consulta externa hasta lograr resolucin del cuadro clnico.

Recomendaciones para los pacientes
Consultar o llamar telefnicamente al medico en nios < 3 meses
Fiebre > 39C rectal
Dificultad respiratoria
Rechazo al alimento
Mucha astenia

En nios de 3 meses a 18 aos
Si la temperatura > 38C por 3 o ms das
Empeoramiento de los sntomas despus de 3 a 5 das, o si aparecen nuevos
Si los sntomas no mejoran despus de 7 a 10 das

En adultos
Empeoramiento despus de 3 a 5 das
Desarrollo de nuevos sntomas
Incapacidad para deglutir
Cefalea severa
Signos neurolgicos focales

VI. Criterios de Remisin a Otorrinolaringologa
No resolucin del cuadro con manejo convencional.
Infecciones Recurrentes:
3 episodios por ao durante 3 aos.
5 episodios por ao durante 2 aos.

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7 o ms episodios por ao.
Incapacidad por ms de dos semanas de colegio o trabajo por ao
Hipertrofia amigdalina obstructiva (apnea obstructiva del sueo).
Antecedente de absceso periamigdalino.
Sospecha de malignidad ( biopsia excisional)
Portador de difteria.
Amigdalitis que ocasionan convulsiones febriles.


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FLUJOGRAMA FARINGITIS AGUDA NO ESPECIFICADA CIE10 - J029

Sntomas Puntos
Fiebre 1
Ausencia de tos 1
Adenopata cervical anterior 1
Hinchazn o exudado tonsilar 1
EDAD
Menor de 15 aos +1
15 a 45 aos 0
Mayor de 45 aos -1

Menor o igual a 1 2 o 3 puntos Ms de 4 puntos
Tratamiento sintomtico.
Considerar otras causas.
Tratamiento sintomtico y
evaluar al paciente dentro
de las siguientes 72 horas
Mejoro
Continuar
tratamiento
sintomtico
Tratamiento
emprico con
antibiticos
Tratamiento sintomtico
Consejera en auto
cuidado, reposo,
complicaciones, signos
de alarma.
Abundantes lquidos.
Evitar exposicin a
irritantes, como humo
del cigarrillo.
Evitar cambios bruscos
de temperatura.
Los antihistamnicos
no estn
recomendados en esta
patologa.
Tratamiento de 1 lnea
Penicilina G benzantinica
una aplicacin intramuscular,
a dosis de 600.000 u para
menores de 27kg, penicilina
G bezantinica 1.200.000 UI
para mayores de 27 kilos y
adultos.
Penicilina V (fenoximetilica)
uso oral, dosis de 250 mg 3
veces al da durante 10 das
para los menores de 27 kg, o
500 mg 3 veces al da
durante 10 das para los
mayores de este peso.
Amoxicilina: en nios, a
dosis de 80 a 90 mg/kg/da
repartido en tres dosis y por
diez das. En adultos la dosis
es de 500 mg cada 8 horas
en casos no complicados.
REMISIN A ORAL
* Recurrentes: 3
episodios por ao
durante 3 aos.
* 5 episodios por ao
durante 2 aos.
7 o ms episodios por
ao.
* Incapacidad por ms
de dos semanas de
colegio o trabajo por
ao
* Hipertrofia amigdalina
obstructiva (apnea
obstructiva del sueo).
* Antecedente de
absceso
periamigdalino.
* Sospecha de
malignidad (biopsia
excisional).
* Portador de difteria.
* Amigdalitis que
ocasionan
convulsiones flbiles.
No alergia a
penicilina
Tratamiento
de 1 lnea
Alergia a
penicilina
Tratamiento de 1
lnea: Eritromicina
Dudas de
cumplimiento
Penicilina G
Benzatinica
Remisin a
Otorrinolaringologa
Falla
clnica
Control segn
paciente
SI
NO
NO
SI

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BIBLIOGRAFA
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Chapter 12. 1999.
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BisnoAl, Gerber MA; GwaltneyJM et al. Diagnosis and Management of group A
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Seppala L, Lahtonnen R. Clinical scoring system in the evaluation of adult
pharyngitis. Arch Oto Rhinol Laryngol 1992; 101: 51 57.
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de Cabeza y Cuello. 2000; 28: 101-106.
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Family Physician, abril 15 2001.
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Tratamiento emprico de las infecciones, www.fisterra.com, guas clnicas 2004.


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GUIA DE MANEJO PARA OTROS TRAUMATISMOS EN
REGIONES ESPECFICAS Y NO ESPECFICAS
CODIGO CIE10: T148 - OTROS TRAUMATISMOS DE REGIN NO ESPECIFICADA
DEL CUERPO

I. POLITRAUMATISMO

Alcance
Desde el ingreso del paciente por urgencias.
Hasta: La salida del paciente.

Usuarios
Mdicos generales, personal de enfermera.

Objetivos
Objetivo General:
Manejo integral y ordenado del paciente politraumatizado.

Especficos:
Manejo paso a paso del paciente politraumatizado reconociendo, signos de alarma,
ndices de gravedad y tablas de manejo.

Definicin
Todo paciente que sufra un trauma de cualquier carcter (as se considere leve), debe
ser valorado de forma ordenada y eficiente de acuerdo a su complejidad ser
clasificado y tratado siguiendo el siguiente esquema:

1. VALORACION INICIAL AVANZADA
Valoracin de la escena (en el terreno o por relato del paciente o testigos)

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a. Garantizar la seguridad del equipo.
b. Considerar:
Mecanismo de produccin del accidente.
Numero de vctimas.
Impresin lesional de las vctimas.
c. Solicitar apoyo necesario.
d. Analizar posibles mecanismos de lesin.
e. Recabar informacin de testigos.

Prioridades del tratamiento
a. Critico: Riesgo vital o inestabilidad:
Obstruccin de la va area.
Insuficiencia respiratoria o paro respiratorio.
Paro cardiaco, bajo gasto o shock.
Hemorragia masiva interna o externa.
Cambios del nivel de conciencia con GCS < 8 (escala de Glasgow).
Estatus epilptico.
Gran quemado.
b. Grave: Potencial riesgo vital o potencial inestabilidad:
Perdida de conocimiento / dficit neurolgico (distintos del anterior).
Falla respiratoria.
Arritmia sintomtica.
Sobredosis y / o envenenamientos.
Convulsiones.
Lesiones severas (quemaduras, TR, etc.).
Dolor torcico.
c. Menos Grave: no riesgo vital o inestabilidad
d. Leve: No riesgo vital o inestabilidad


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Valoracin del paciente
Valoracin primaria (ABCDE).
Valoracin secundaria (desde cabeza a pies paciente desnudo).
TRAS VALORACIN SECUNDARIA
o Reevaluacin contina de ABCD.
o Anamnesis.
o Monitorizacin:
PA, FC, FR, ECG, pulsiximetria, capnometria, sonda vesical.
GCS, pupilas, relleno capilar.

2. VALORACION PRIMARIA
a. Va area con control cervical
1. Apertura de la va area tcnica elevacin mentn.
2. Eliminar cuerpos extraos: manual o aspiracin.
Aspiracin: presin 300 mmHg flujo 30l/min.
Succin intratraqueal: presin 100 mmHg < seg/vez.
3. Si hay obstruccin tcnicas de desobstruccin
Laringoscopia / Magill.
Puncin cricotiroidea.
Cricotiroidotomia (no < 12 aos).
4. Colocar cnula de Guedel / nasofarngea.
5. Colocar colarin cervical tipo Philadelphia.
6. Retirada del casco si interfiere en ABCDE.

b. Ventilacin / oxigenacin
Descartar
1. Neumotrax a tensin.
2. Neumotrax abierto.
3. Hemotrax masivo.

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4. Volet costal.
5. Herida torcica abierta.
Valorar soporte ventilatorio
Siempre oxigeno objetivo SatO
2
mayor 90%
Recordar:
Agitacin Hipoxia
Embotamiento Hipercapnia
1. Ventury 10 Ipm 50%
2. Ambu con reservorio 10-12 Ipm.
3. Intubacin y criterios de pseudorrelajacin.

- TR craneal grave
- GCD < 9
- PO2 < 60 mmHg (FiO
2
0,5)
- PCO2 > 50 mmHg.
- FR < 10 > 30 rpm
- Necesidad de aislar va area (quemadura inhalatoria, etc.)

Midazolam 0,1 0,2 mg / Kg. Iv.
Succinilcolina 1 1,5 mg / Kg. Iv.
Atropina 0,5 1 mg iv (inhibe los reflejos laringovagales)
4. Ventilacin asistida

Complicaciones Parmetros Controles
Neumotrax a
tensin.
Enfisema
subcutneo.
Neumomediastino.
VC: 5 -15 ml /Kg (< 10).
Presin pico: < 45
cmH
2
O.
Presin meseta: < 35
cmH
2
O.
Clnico: movilidad torcica
auscultacin.
Gasomtrico: pulsometria
capnometria.
Mecnico: presiones (pico

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Neumopericardio. FR: 10-15 ciclos / min.
FiO
2
: 1.0.
meseta).

c. Circulacin
1. Detener hemorragia externa compresin.
2. Dos vas cortas (14 16G) extraer sangre para analizarla.
3. Fluidos (cristaloides coloideos).
4. Descartar inestabilidad hemodinmica (shock).
Piel (color y temperatura).
Pulso.
Relleno capilar (> 2 seg).
PA.
Conciencia.
5. Monitorizacin (PA, FC, FR, ECG, pulsoximetria, capnometria).

d. Neurolgico
Deteccin precoz de la HTIC
Bradicardia < 40 50 lpm
PAS > 180 mmHg
Respiracin lenta, profunda, ruidosa
Midriasis arreactiva / anisocoria
Decorticacin Descerebracin

1. CONCIENCIA GCS (< 9 = coma).
2. PUPILAS: tamao reactividad.
Anisocoria may 1 mm.
RFM lento o ausente.
RFM (+) +R. consensual (-) lesin II par craneal.
3. FOCALIDAD MOTORA: GCD motor

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RECORDAR!!!
La PIC debe medirse, no presumirse.
Es aconsejable mantener la PAM ms o menos 90 mmHg para no reducir la
perfusin cerebral.
No se debe bajar PA elevadas antes de medir la PIC.
e. Exposicin y reevaluacin peridica ABCD

3. VALORACION SECUNDARIA
Anamnesis Historia
H: Hora del accidente.
I: Identidad.
S: Salud previa.
T: Txicos.
O: Origen del accidente (mecanismo de produccin).
R: Relato de testigos.
I: Ingesta reciente.
A: Alergias.

Exploracin fsica
Neumotrax a
tensin.
Neumotrax
abierto.
Hemotrax masivo
volet costal.

Taponamiento
cardiaco.
Diseccin aortica.
Rotura aguda
diafragmtica.
Perforacin
esofgica.
Neumotrax
cerrado.
Asfixia traumtica.
FR base crneo.
FR vertebrales.
Shock
neurogenico /
medular HTIC.
Lesin larngea.
Perforacin
traqueobronquial

1. CABEZA, CARA Y CUELLO
2. TORAX Y ABDOMEN
3. PELVIS, GENITALES Y MIEMBROS

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Reevaluacin ABCD
NEUMOTORAX A
TENSION
HEMOTORAX A
MASIVO
TAPONAMIENTO DISECCION
AROTICA
Insuf. Respiratoria
Ingurgitacin
yugular
Desv. Traqueal
contralateral
Disminucin
movilidad
Timpanismo
Abolicin MV
Shock
Insuf. Respiratoria
Ingurgitacin
yugular
Disminucin
movibilidad
Matidez
Abolicin MV
Shock
Herida penetrante
Ingurgitacin
yugular
Tonos cardiacos
Y / O PA
Pulso paradjico
Taquicardia
Shock
Dolor torcico
Disfagia / disfona
Soplo sistlico
precordial
HTA MSD /
MMSS.
Hipotensin MSI /
MMII
Shock

FR. BASE DEL CRANEO SHOCK NEUROGENICO SHOCK MEDULAR
Equimosis sobre parpados
superiores: ojos de
mapache
Equimosis sobre
mastoides
Otorragia
Otorrea / rinorrea LCR
Hipotensin + bradicardia
(lesin encima de D6)
Parlisis flccida
arreflxica
Respiracin diafragmtica
Priapismo
Disfuncin autonmica
Shock neurogenico

HIPERTENSION INTRACRANEAL
1. CEFALEA: Generalizada / frontal u occipital que aumenta con maniobra valsalva o
cambios bruscos de posicin de la cabeza.
2. VOMITOS: En escopetazo sin nauseas previas.
3. EDEMA DE PAPILA: Tarda.
4. PARESIA VI PC: Tarda. Si aparece desde el principio indica lesin directa.
5. SOEC.

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6. ALT CARDIOVASCULARES: Bradicardia y PA Media.
7. ALT. RESPIRATORIAS: Lenta, profunda y ruidosa (irregular, peridica o Cheyne
Stokes).
8. HERNIACIONES CEREBRALES.

HERNIA UNCAL HERNIA CEREBELOSA
Parlisis III PC: midriasis arreactiva
Descerebracin uni / bilateral
Hemiparesia o hemiplejia
Respiracin y pulso lentos PCR
Bradicardia
Trastornos respiratorios
Vmitos repentinos
Disfagia
Rigidez cuello (precoz)
PCR sbita

RECORDAR!!!
SIEMPRE asegurar la permeabilidad de la va area ANTES de colocar el collarn.
El diagnostico de neumotrax a tensin es clnico, no radiolgico.
La causa mas frecuente de SHOCK en el politraumatizado es la hipovolemia.
La PCR en el politraumatizado con frecuencia se produce por DEM secundaria a
hipovolemia, neumotrax a tensin o taponamiento cardiaco.
HEAD INJURIES DO NOT CAUSE SHOCK buscar otra causa.
El shock criognico implica contusin miocardica, lesiones penetrantes.
El shock obstructivo implica taponamiento, diseccin aortica, embolismo,
neumotrax a tensin.
El shock distributivo implica hipovolemia, shock neurogenico o shock sptico (fases
iniciales).

Tipos de shock hipovolmico en funcin de la prdida de sangre
Clase I Clase II Clase III Clase IV
% Perdida < 15% 15 30 % 30 40% > 40 %

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sangre
volumen (ml)
750 800-1500 1500 2000 > 2000

PAS
PAD
N
N
N

/0
FC (lpm) < = 100 100 120 120 Filiforme > 140, filiforme
Relleno capilar N > 2 sg. > 2 sg. Indetectable
FR (rpm) N N > 20 > 20
Diuresis (ml/h) > 30 20 30 10 20 0 10
Miembros Color normal Palidez Palidez Plida y fra
Tez N Plida Plida Cenicienta
Conciencia Alerta Ansioso o
agitado
Ansioso, agitado
o somnoliento
SOEC
Liquido a usar SF Hemocel 3
: 1
SF Hemocel 3
: 1
SF Hemocel 3
: 1 Sangre
SF Hemocel 3
: 1 Sangre

Revised Trauma Store
GLASGOW PAS FR PUNTOS
13 15
9 12
6 8
4 5
3
MAYOR 89
76 89
50 75
1 49
0
10 29
MAYOR 29
6 9
1 5
0
4
3
2
1
0

ESCALA GALSGOW
GLASGOW PAS FR PUNTOS
Espontanea
Orden verbal
Estimulo
4
3

Orientado
Confuso
Palabras
5
4
3
Obedece ordenes
Localiza el dolor
Retirada al dolor
6

5
LEVE / MODER.
EG > 8
EG MOTOR > 5

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24

doloroso
Ninguna
2

1
inapropiadas
Palabras
incomprensible
Sin respuesta

2

1
Flexin al dolor
Extensin al dolor
Sin respuesta
4
3
2
1
SEVERO
EG < 8
EG MOTOR < 5

II. HERIDAS DE LA CARA
Epidemiologa
Las heridas graves de la cara son causa frecuente de consulta a los servicios de
urgencias. El tratamiento exitoso depende de un manejo adecuado de las estructuras
anatmicas involucradas. Todas las heridas de los tejidos blandos de la cara tienen la
posibilidad de estar asociadas con fracturas del esqueleto facial y no deben ser
consideradas triviales. Puede haber lesiones sistmicas asociadas que retarden la
atencin primaria. No obstante, se debe hacer un esfuerzo para tratarlas lo antes
posible a fin de evitar secuelas. El tratamiento definitivo se realiza cuando las
condiciones del paciente lo permitan y las lesiones que amenaza la vida hayan sido
controladas.

Como con todo paciente politraumatizado, se requiere el manejo inicial de la va area,
de la ventilacin, el control de la hemorragia y del estado neurolgico. Adems, se debe
controlar el dolor y tomar las medidas para prevenir la infeccin.

Manejo Inicial
La historia clnica debe ser lo ms completa posible, aclarando el mecanismo y las
circunstancias del trauma, el grado de contaminacin y averiguando antecedentes de
alteraciones de la funcin motora o sensitiva de la cara y el antecedente de
inmunizacin antitetnica. En el examen fsico se debe evaluar la localizacin, longitud
y profundidad de la herida, y registrar la funcin motora y sensitiva de la cara. En

Nit. 890000905 -1
25

ocasiones se requieren exmenes especializados, como en el caso de lesiones
intraorales o cuando se sospechan lesiones del conducto parotdeo.

Cuando hay lesiones en la frente, se debe examinar el estado funcional de las ramas
sensitivas del quinto par craneano y las ramas nerviosas motoras del facial. En los
prpados se debe determinar el estado del elevador palpebral y del globo ocular. En
lesiones en la mejilla se debe examinar la funcin del nervio facial y considerar la
posibilidad de lesin del conducto parotdeo. En las heridas de los labios es pertinente
registrar la funcin del nervio facial.

Las radiografas simples de cara o de columna cervical estn indicadas si se sospecha
lesin sea. La tomografa axial computadorizada (TAC) est indicada cuando hay
trauma craneofacial grave. En toda herida grave se debe sospechar contaminacin por
Clostridium tetani, y administrar profilaxis antitetnica segn el esquema que plantea la
gua de Ttanos de esta misma serie.

Aunque los tejidos de la cara estn ricamente vascularizados, la hemorragia
incontrolable es rara y la frecuencia de infeccin en heridas en cara es baja, del orden
de 1,5 - 7% de los casos. Las heridas en cara se deben considerar contaminadas
cuando estn en contacto con mucosas, secreciones de cavidades, y en traumas
severos.

Posterior a esto se debe proceder con la reparacin de la herida, que se puede hacer
con anestesia local, regional o general, de acuerdo a las circunstancias individuales del
paciente y las lesiones asociadas. Se debe practicar hemostasia con presin y ligadura
de vasos especficos que se vean sangrar. La limpieza cuidadosa es esencial en el
cuidado de toda herida de la cara. La piel debe ser lavada con jabn antisptico y la
herida irrigada con solucin salina a presin para hacer un barrido bacteriano y del
material contaminado. La herida debe ser examinada cuidadosamente, y todos los

Nit. 890000905 -1
26

objetos extraos deben ser extrados. A veces es necesario el uso de cepillos para
remover el material extrao.

El desbridamiento de las heridas de la cara debe ser mnimo para evitar sacrificio
innecesario de tejidos que son nicos y difciles de reemplazar. Debido a la rica
irrigacin de los tejidos de la cara, los colgajos elevados por el trauma se pueden dejar,
y en su gran mayora sobreviven.

Las heridas en cara tienen mejores resultados si se tratan en las primeras horas de
ocurrido el trauma. El cierre primario debe ser realizado en las primeras 24 horas. Esta
prctica tiene dos ventajas:

1. Mejor cicatrizacin.
2. Control de la infeccin.

El cierre tardo primario despus de las 24 horas es til en:
Contaminacin.
Cuando el edema de los tejidos impide el cierre.

En los casos de cierre primario tardo el paciente debe recibir antibiticos sistmicos y
la herida se cubre con vendaje hmedo estril que debe permanecer por 24-48 horas o
hasta el cierre quirrgico de la herida.

Tcnica de Sutura
Las heridas de la cara deben ser suturadas en capas. La mucosa puede ser cerrada
con material absorbible como el catgut cromado 4-0 o el Vicryl 4-0. Para los tejidos
subepidrmicos tambin se recomienda material absorbible 4-0. Los monofilamentos 6-
0 son materiales ideales para la sutura de la piel de la cara. Los principios para un
cierre de herida son:


Nit. 890000905 -1
27

1. Proveer la mxima eversin de los bordes de la herida.
2. Mantener la fuerza tensil a lo largo del proceso de cicatrizacin de la herida.
3. Permitir una precisa aproximacin de los bordes de la herida sin dejar marcas de la
sutura en la piel.

Consideraciones Especiales
LABIOS
Tres estructuras anatmicas se deben tener en cuenta en la sutura de heridas de los
labios:
1. El msculo orbicularis oris, el cual deber ser alineado para mantener una funcin
labial adecuada.
2. La unin mucocutnea debe quedar restaurada para un buen resultado esttico.
3. La unin de la mucosa seca y hmeda debe quedar alineada para obtener
resultados estticos satisfactorios.

MEJILLA
Cuando hay heridas en esta regin de la cara, se deben descartar lesiones del
conducto parotdeo y del nervio facial mediante cuidadosa exploracin y verificacin de
la integridad de las estructuras, y si se comprueban, el paciente debe ser remitido al
especialista.

NARIZ
Las lesiones de la nariz son comunes y usualmente se acompaan de fracturas
nasales. Varan desde lesiones simples hasta lesiones complejas que comprometen las
estructuras internas y la cobertura interior de la nariz, las cuales requieren reparo
cuidadoso. Este tipo de lesiones y/o avulsiones graves son mejor tratadas por el
especialista. A veces requieren taponamiento para manejo de la epistaxis. Se
recomienda un examen intranasal lo ms completo posible para descartar hematomas
septales que requieren manejo urgente por el especialista.


Nit. 890000905 -1
28

PRPADOS Y TEJIDOS BLANDOS ORBITARIOS
Demandan una evaluacin cuidadosa, sobretodo para descartar lesiones oculares,
orbitarias y de la va lacrimal que requieren interconsulta con el especialista. Se debe
valorar el estado de los tendones cantales interno y externo, que pueden necesitar
sutura para evitar secuelas de carcter esttico.

PABELLN AURICULAR
En el manejo de heridas del pabelln de la oreja se debe ser lo ms conservador
posible.

Si hay prdida de tejido, es necesario recurrir a colgajos. Se recomienda remisin al
especialista. Los hematomas deben ser drenados con incisiones pequeas o con
agujas por aspiracin y mantener un vendaje compresivo por cinco a siete das para
evitar la recurrencia del hematoma. Si no se drenan pueden llevar a deformidad
permanente del pabelln auricular.

Cuidados de la Herida
Se recomienda la utilizacin de antibiticos para prevenir la infeccin. Las
cefalosporinas de primera generacin, como la cefalexina o cefazolina, activas contra
Staphylococcus sp y Streptococcus sp, son universalmente aceptadas.

Si la herida comunica con la cavidad oral se recomienda el uso de penicilina, penicilina
ms metronidazol o clindamicina. La duracin del tratamiento deber ser de cinco a siete
das.

La herida deber permanecer cubierta con un apsito hmedo (idealmente con ungento
antibitico) por 24-48 horas. Las suturas deben ser retiradas en los cinco primeros das.
Se debe evitar la exposicin al sol por seis meses.


Nit. 890000905 -1
29

III. HERIDAS DE LAS EXTREMIDADES
1. SNDROME COMPARTIMENTAL
En el manejo de las heridas de las extremidades, la patologa ms importante a tener
en cuenta es el sndrome compartimental, que es el objeto de esta gua.

Definicin
El sndrome compartimental agudo es una condicin en la cual se aumenta la presin
dentro de un compartimiento facial cerrado que reduce la perfusin capilar por debajo
del nivel necesario para la viabilidad tisular.

Etiologa
ORTOPDICO
Generalmente por fracturas de tibia y antebrazo en adultos, y por fracturas
supracondleas de codo en nios. En fracturas cerradas de la tibia su incidencia es de
1,5-29% y en fracturas abiertas de 1,2-10,2%. La incidencia es igual en fracturas
abiertas y fracturas cerradas.

Ocurre luego del tratamiento de fracturas, tanto en forma no operatoria como en forma
quirrgica, con la simple manipulacin de un hueso y con las inmovilizaciones con
yesos.

Tambin se presenta en pacientes sometidos a reemplazos articulares que estn
recibiendo anticoagulacin.

VASCULAR
Se presenta generalmente asociada con lesiones isqumicas y por repercusin, luego
de tratamientos para revascularizar una extremidad, en lesiones hemorrgicas y en
alteraciones como la flegmasa cerlea dolens.
1. Iatrognico: al realizar punciones vasculares en pacientes anticoagulados o al
colocar medicamentos por va intravenosa/ arterial o en drogadictos.

Nit. 890000905 -1
30

2. Lesiones de tejidos blandos: las lesiones por aplastamiento o los traumas de tejidos
blandos por alta energa presentan sndromes compartimntales que pasan
desapercibidos fcilmente.
3. Trauma abdominal: cerrado o abierto

Signos y Sntomas
El principal sntoma es dolor fuera de proporcin con la gravedad de la lesin que lo
produce.

Debe mantenerse un alto ndice de sospecha para poder realizar el diagnstico en
forma precoz. El segundo sntoma en importancia es la parestesia en la extremidad
afectada.

Otros signos y sntomas son compartimentos tensos, edematizados, dolor a la
extensin de los dedos en las extremidades y cambios en la sensibilidad. La ausencia
de pulso es un signo tardo en el sndrome compartimental y su presencia sugiere lesin
arterial.

Uno de los signos para diferenciar el sndrome compartimental del aumento de la
presin en un compartimento es la discriminacin de dos puntos, la cual se encuentra
alterada en forma notable en el primer caso.

Diagnstico
La identificacin de todos estos signos y sntomas para el diagnstico requieren un
paciente conciente y colaborador; pero la mayora de los pacientes severamente
traumatizados tienen algn grado de compromiso de su estado de conciencia.

En estos casos la medicin de la presin intracompartimental con alguno de los
mtodos que se enumeran a continuacin es de gran utilidad:
1. Catter tipo Wick.

Nit. 890000905 -1
31

2. Manometra con aguja.
3. Tcnica de infusin.
4. Catter tipo Slith.
5. Manmetro de PVC.

Estas medidas deben ser usadas en pacientes con compromiso del estado de
conciencia, nios, pacientes politraumatizados o en dudas diagnsticas.

La presin normal de un compartimento en reposo es de 0-8 mmHg. Las parestesias
comienzan a aparecer entre los 20-30 mm de Hg, y por esta razn se ha tomado el
valor de 30 mmHg como la presin indicativa para realizar fasciotoma. Otro mtodo
comnmente usado es la diferencia entre la presin arterial media y la presin
intracompartimento; si sta es mayor de 40 mmHg, se debe realizar fasciotoma.

Tratamiento
Descomprimir el compartimiento con prontitud y en forma efectiva. En caso de vendajes
o yesos, stos deben ser aflojados o en los yesos, bivalvearlos.

En todos los casos la descompresin quirrgica por medio de fasciotoma es vital para
el pronstico de la extremidad. La fasciotoma se debe realizar en todos los
compartimentos de la extremidad.

Antebrazo:
Compartimento volar (anterior)
Compartimento dorsal (posterior)

Muslo:
Compartimento anterior
Compartimento posterior
Compartimento medial

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32

Pierna:
Compartimento anterior
Compartimento lateral
Compartimento superficial

La fasciotoma debe ser amplia y se debe realizar en las primeras seis horas despus
del trauma para as mejorar el pronstico. Nunca debe ser hecha en forma percutnea.
Siempre se deben incidir ampliamente la piel, el tejido celular subcutneo y todas las
fascias de los compartimientos musculares. Las heridas se dejan abiertas para hacer
cierre primario tardo una vez hayan cedido los sntomas, usualmente en una semana,
o, en casos extremos, cierre por segunda intencin.

IV. TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
Los traumatismos craneoenceflicos ocurren ms frecuentemente como parte de
politraumatismos y son responsables de casi la tercera parte de la mortalidad por
trauma.

Representan 2% de todas las muertes en Estados Unidos; las causas ms frecuentes
de trauma craneoenceflico son los accidentes automoviliarios, las heridas por arma de
fuego y las cadas. Los primeros se presentan ms en los jvenes, mientras las cadas
afectan principalmente a los mayores de 75 aos. Se ha demostrado que la muerte del
50% de las personas que fallecen a causa de trauma ocurre inmediatamente despus
del accidente, 30% en las dos primeras horas y 20% despus de varios das;
igualmente se ha demostrado que con tratamiento intenso y precoz se puede disminuir
la mortalidad por trauma craneoenceflico hasta en 20%.

1. FISIOPATOGENIA
El trmino traumatismo craneoenceflico implica la serie de cambios que se presentan
en un paciente que recibe trauma en la cabeza; comprende diversos cuadros clnicos
que van desde la mnima conmocin (ver estrellas con un golpe) hasta las lesiones

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ms severas y complejas que pueden producir la muerte. Varios mecanismos pueden
producir traumatismos craneoenceflicos, pero se deben diferenciar dos tipos
principales:

1. El impacto que recibe el crneo y su contenido al ser golpeado por un elemento
contundente mientras est en reposo, lo que produce lesin en cuero cabelludo,
hueso, dura y parnquima cerebral. Se origina una onda de presin con severo
aumento de la presin intracraneal y cambios en la barrera hematoenceflica, la
sustancia reticulada y los centros del bulbo raqudeo que pueden ocasionar paro
respiratorio y cardiovascular. Tambin se generan cambios por aceleracin y
desaceleracin con lesiones del encfalo, de sus vasos y de los nervios craneanos.

2. El mecanismo en el cual el golpe no juega papel importante, sino que las lesiones
son el resultado de aceleracin y desaceleracin durante las cuales se producen
fuerzas lineales y especialmente rotacionales sobre el encfalo, dando lugar a un
tipo especfico de lesin cerebral que ha sido denominado lesin axonal difusa.

Clasificacin de los Traumatismos Encfalo-craneales
Lesiones del Cuero Cabelludo
Traumatismo abierto
Traumatismo cerrado

Lesiones del Crneo
Fracturas Lineales
Deprimidas
De la Base

Lesiones del Encfalo
LESIONES PRIMARIAS

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34

Focales: contusin, laceracin
Difusas: conmocin, lesin axonal difusa, hemorragia subaracnoidea

LESIONES SECUNDARIAS
Lesin isqumica
Hematomas:
o extradurales,
o subdurales:
A) Agudos
B) Crnicos
o Intracerebrales

EDEMA CEREBRAL
HERIDAS PENETRANTES
LESIONES VASCULARES
LESIONES DE NERVIOS CRANEANOS
SECUELAS

Con el traumatismo se puede lesionar el cuero cabelludo y segn esto se dividen los
traumatismos en abiertos y cerrados. Tambin ocurren fracturas del crneo que pueden
ser lineales, deprimidas (conminutas) y de la base, en las que se puede comunicar el
contenido intracraneano con cavidades potencialmente spticas como las fosas
nasales, los senos paranasales y el odo y si la fractura es abierta, con el exterior, todo
lo cual causa complicaciones como fstulas de lquido cefalorraqudeo, meningitis y
abscesos cerebrales.

Las lesiones del encfalo propiamente dicho se dividen en primarias y secundarias. Las
primarias pueden ser focales (contusin y laceracin) o difusas (conmocin cerebral,
lesin axonal difusa y hemorragia subaracnoidea).

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Las lesiones secundarias son: dao isqumico, hematomas (intracerebrales, epidurales
y subdurales que pueden ser agudos o crnicos) y edema cerebral.

Tambin se pueden producir por el traumatismo mismo lesiones vasculares, edema
cerebral y lesiones de los nervios craneanos, as como alteraciones de la absorcin del
lquido cefalorraqudeo.

Cuadro Clnico
El cuadro clnico vara de acuerdo con el tipo de lesin y su evolucin; el paciente
puede estar alerta pero presentar una lesin grave; puede tambin llegar en coma o con
severas alteraciones del estado de conciencia.

LESIONES ENCEFLICAS PRIMARIAS
Difusas
La lesin primaria difusa del encfalo que ocurre cada vez que el golpe es
suficientemente severo para transmitir la onda de presin sobre la sustancia reticulada
del tallo cerebral es la conmocin cerebral, que ha sido definida como el sndrome
clnico caracterizado por alteracin inmediata y transitoria de la funcin neural, ya sea
de la conciencia, de la visin o del equilibrio, producida por causas mecnicas. El
cuadro puede ser muy variable y el ejemplo ms frecuente de conmocin cerebral leve
es cuando el paciente ve estrellas al sufrir un golpe en la cabeza; una conmocin
cerebral severa puede implicar prdida de la conciencia con crisis transitoria de rigidez,
al recibir el golpe, con recuperacin y sin secuelas.

En el cuadro de lesin axonal difusa, el dao se produce por aceleracin y
desaceleracin rotacional con ruptura de axones y formacin de pequeas hemorragias
en el tallo cerebral que se traducen en alteraciones prolongadas de la conciencia y que
en los casos moderados y severos se acompaa de muchas secuelas neurolgicas.


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La hemorragia subaracnoidea se presenta con gran frecuencia en los traumatismos
severos y produce isquemia cerebral.

Focales
La contusin cerebral se presenta al golpear el encfalo contra el crneo. El trmino
implica lesin del parnquima cerebral de origen traumtico sin lesin de la piamadre,
porque si sta se lesiona, como ocurre con las heridas perforantes, se produce una
laceracin cerebral. Los sntomas son muy diversos y dependen tanto de la regin
afectada como del tamao de la contusin, del edema que produce y de la compresin
sobre estructuras vecinas. En ocasiones, por su tamao y por su localizacin pueden
producir hipertensin endocraneana.

LESIONES ENCEFLICAS SECUNDARIAS
Lesin isqumica cerebral: si no se corrige rpidamente, va a ser responsable del
empeoramiento de las lesiones enceflicas primarias y el consecuente mal pronstico;
ocurre mas frecuentemente cuando hay hemorragia subaracnoidea traumtica. Se
encuentra en 91% de los casos fatales. Las otras lesiones secundarias son el edema
cerebral y los hematomas epidurales, intracerebrales y subdurales que pueden ser
agudos o crnicos. En todos los traumatismos se puede presentar cuadro de
hipertensin intracraneal, que requiere diagnstico preciso y oportuno.

Evaluacin y atencin prehospitalaria
El tratamiento debe iniciarse en el sitio del accidente. Hay normas bsicas de
reanimacin sobre las cuales se debe instruir a los socorristas, a los miembros de la
polica y al personal paramdico que trabaja en las ambulancias.

Primero se debe asegurar va area, luego se debe garantizar buena ventilacin e
iniciar tratamiento de alteraciones hemodinmicas con reemplazo de lquidos debido a
que la mayora de los pacientes han sufrido politraumatismo.


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Siempre se debe tener en cuenta que los pacientes con trauma de crneo,
frecuentemente presentan lesiones de columna cervical y si el paciente se encuentra
con alteraciones de la conciencia, se supone que tiene lesin de la columna cervical y
se debe inmovilizar en forma inmediata, antes de mover al paciente.

Criterios de referencia
La supervivencia de muchos pacientes depende de la rapidez con que sean evacuados
del sitio del accidente hacia un centro mdico que est en capacidad de atenderlos. La
parte motora de la Escala de Glasgow se relaciona muy bien con el pronstico: aquellos
con puntaje mayor de 6 (obedecen rdenes) tienen buen pronstico, mientras que los
que tengan 5 menos deben ser evacuados rpidamente porque tienen mayores
probabilidades de presentar lesiones intra-craneanas.

Tratamiento
En el servicio de Urgencias
Evaluacin general: Va area, Ventilacin
Evaluacin hemodinmica (ABC del ATLS)
Evaluacin neurolgica:
Escala de Glasgow
Radiografas de columna cervical
No tomar radiografas simples de crneo
TAC cerebral

Pacientes con traumatismo craneoenceflico Leve
Son aquellos que segn la Escala de Trauma de Glasgow estn calificados entre 13 y
15.


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Se recomienda:
a. Escenografa cerebral (TAC)
1. En trauma leve con prdida de conciencia (Glasgow 13-15); entre estos
pacientes 18% presentan anormalidades en el TAC y 5% presentan lesiones
que requieren ciruga.
2. Aunque no haya prdida de la conciencia, si hay traumatismo craneofacial
severo, con o sin lesin de va area y en traumatismo severo de crneo.
3. En trauma leve, sin prdida de la conciencia, si tienen evidencia o sospecha de
fractura de base de crneo (otorragia, signo de Batle, signo del Mapache, etc.).
4. En trauma leve sin prdida de la conciencia, con sospecha o evidencia de
fractura deprimida del crneo, especialmente si es abierta.
5. En trauma leve sin prdida de la conciencia y politraumatismo severo,
especialmente en pacientes que por su condicin requieran ciruga inmediata,
sedacin o tratamiento en unidad de cuidado intensivo.
6. En trauma leve sin prdida de la conciencia pero con evidencia de ingesta de
alcohol.
7. En trauma leve sin prdida de la conciencia pero con deterioro del estado
neurolgico.

b. Consulta de neurociruga
1. En todos los pacientes con trauma leve que requieran TAC, y si sta es
anormal.
2. En todos los pacientes con trauma leve, con Glasgow 13 y 14.
3. A todos los pacientes con trauma leve y trauma cervical.
4. A todos los pacientes con trauma leve y Glasgow 15 que el mdico de
urgencias crea necesario.
5. En todos los nios con trauma leve y Glasgow 15, cuyos padres lo soliciten.
6. En todos los pacientes con trauma leve y Glasgow 15 con sospecha de fractura
de base de crneo, lesin en el TAC o sospecha de lesin neurolgica, fstula
de lquido cefalorraqudeo o de fractura deprimida o abierta del crneo.

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Tratamiento
El tratamiento de estos pacientes, si se ha demostrado que tienen TAC normal, es
observacin por 24 horas, que se efectuar en el hospital o en la casa segn el
paciente, el sitio del trauma y si hay o no lesiones asociadas (heridas faciales, etc.). Si
la TAC es anormal, el tratamiento debe ser el especfico de la lesin encontrada.

Los pacientes con traumatismos leves, que no presenten alteraciones en la
escanografa, pueden ser observados en su casa, si no sufren lesiones asociadas y
tienen como ser controlados; la familia debe ser clara y completamente informada y
entender que la escanografa normal no les asegura que ms tarde no se pueda
presentar una lesin que requiera tratamiento.

Los pacientes con lesiones asociadas, deben ser controlados en el hospital. Igualmente
deben ser hospitalizados aquellos pacientes, que por su condicin socioeconmica o
familiar no tengan la garanta de ser observados apropiadamente en su hogar.

A los pacientes y a sus familiares se les instruir sobre los controles neurolgicos que
incluyen estado de conciencia y orientacin, estado de pupilas y reflejos pupilares y
estado de fuerza muscular y de reaccin ante diferentes situaciones. Se le explicar a la
familia la necesidad de regresar de nuevo al servicio de Urgencias si se presentan
alteraciones.


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MANEJO DEL TRAUMA CRANEOENCEFLICO

ENFOQUE INICIAL DE LOS PACIENTES CON TRAUMATISMO
CRANEOENCEFLICO MODERADO Y SEVERO

EVALUACIN GENERAL
Los pacientes con politraumatismos severos presentan: 86% fracturas de las
extremidades, 69% traumatismos craneoenceflicos, 62% traumatismos torcicos, 36%
lesiones intraabdominales,

28% lesiones plvicas y 14% lesiones espinales. Estas lesiones deben ser
diagnosticadas y tratadas al mismo tiempo que la lesin neurolgica.

Lesin
Quirrgica

TAC
No lesin asociada
TAC normal
Migraa sin aura
CIRUGIA

No lesin Qx

Glasgow 13-15

Glasgow 9-12

Glasgow 3-8

Lesin asociada o
TAC anormal
Observacin casa Hospitalizar
Hospitalizar
casa
UCI Intubar
PIC

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VA AREA, VENTILACIN
Se debe intubar a los pacientes clasificados con 8 menos en la Escala de Glasgow,
sin flexionar columna cervical, debido a que se deben tratar como si tuvieran lesin
cervical, hasta que se compruebe que no la tienen; es necesario vigilar que estos
pacientes tengan ventilacin apropiada.

ESTABILIZACIN HEMODINMICA
Los pacientes con traumatismos graves y moderados, generalmente vctimas de
politraumatismos con gran frecuencia presentan hipotensin y anemia. Requieren
reemplazo de lquidos y estabilizacin hemodinmica que se debe iniciar desde el sitio
del accidente, durante su traslado al servicio de urgencias del hospital y durante su
permanencia en ste. Se deben evitar todos los movimientos innecesarios del paciente
ya que durante estos se pueden presentar periodos de hipotensin.

Para la estabilizacin hemodinmica se han utilizado diferentes soluciones tanto
cristaloides como coloides, entre ellas poligelatinas, dextrano e hidroxietil almidn. Se
recomienda una dosis de 250 ml de solucin de dextrn en solucin salina al 7,5%,
antes de los cristaloides para el tratamiento del shock, con lo que se logra que los
pacientes requieran menor cantidad de lquidos y lleguen al servicio de urgencias con
mejor presin arterial. El dextrn puede producir alteraciones en la coagulacin
sangunea por inhibicin de la agregacin plaquetaria si se da a dosis mayores.

El hidroxietil almidn (Hetastarch) tiene acciones similares, ms prolongadas pero
tambin puede alterar la coagulacin. Las poligelatinas en combinacin con Lactado de
Ringer se recomiendan como los coloides de eleccin para tratamiento del shock
hemorrgico, por presentar viscosidad similar al plasma sin producir alteraciones de la
coagulacin. De acuerdo con las recomendaciones del Brain Trauma Foundation, la
evidencia es que la solucin salina isotnica, administrada en cantidad suficiente puede
mantener la presin arterial dentro de lmites normales.


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TRATAMIENTO DE LESIONES ASOCIADAS
Es igualmente importante el tratamiento rpido de las lesiones asociadas,
especialmente las que puedan poner en peligro la vida del paciente tales como
hemotrax, neumotrax, lesiones cardiacas y de vsceras abdominales con hemorragia.
Las fracturas deben ser inmovilizadas rpidamente.

No se debe pasar sonda nasogstrica a pacientes con trauma severo de crneo que
estn en coma o con hemorragia nasofarngea, por el riesgo de penetrar al crneo a
travs de fracturas en la base.

EVALUACIN NEUROLGICA
1. Historia del trauma.
2. Estado general del paciente.
3. Evidencia de estar bajo efecto de alcohol o drogas.
4. Estado de conciencia, orientacin. Palabra y hemisferio dominante.
5. Clasificacin dentro de la Escala de Coma de Glasgow.
6. Amnesia del accidente y del tiempo transcurrido despus de ste, duracin del
perodo de amnesia.
7. Examen del Crneo
Estado de la piel. Heridas. Palpacin de stas.
Existencia de hematomas subgaleales y de dolor.
Deformaciones faciales y fracturas de cara.
Salida de lquido cefalorraqudeo, tejido cerebral o sangre por odo o por fosas
nasales.
8. Examen de pares craneales, en especial pupilas y reflejos pupilares.
9. Examen de sistema motor.
10. Examen de sensibilidad.
11. Reflejos miotticos y cutneos.
12. Coordinacin y marcha si el paciente puede colaborar.
13. Examen de columna.

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ESCANOGRAFA
En todos los pacientes con traumatismos moderados y graves se practica TAC cerebral
que incluya las tres primeras vrtebras cervicales.

Los pacientes con lesiones de manejo quirrgico deben ser llevados a ciruga en forma
inmediata. De acuerdo con los hallazgos de la escanografa, se clasifican los
traumatismos as:

Categora Definicin
Lesin difusa l Cisternas presentes, con desviacin de lnea
media entre 0 y 5 mm.
Lesin difusa II Lesiones de diferente densidad, menores de
25 cc.
Lesin difusa III (Edema) Cisternas comprimidas o ausentes, con
desviacin de lnea media entre 0 y 5 mm, sin
lesin de densidad alta o mixta mayor de 25
cc.
Lesin difusa IV (Desviacin) Desviacin de lnea media mayor de 5 mm,
sin lesin de densidad alta o mixta mayor de
25 cc.
Masa evacuada Cualquier tipo de masa evacuada.
Masa no evacuada Cualquier tipo de masa mayor de 25 cc no
evacuada.

TRATAMIENTO POSTERIOR
Los pacientes con traumatismo moderado (Glasgow entre 9 y 13) deben ser
hospitalizados para diagnstico neurolgico y tratamiento especfico de su lesin. Los
pacientes con graduacin en la Escala de Glasgow de 8 menos, despus de

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intubados en el servicio de urgencias, si no tienen lesin quirrgica se tratan en la
unidad de cuidado intensivo y requieren lo siguiente:

Tratamiento respiratorio: el paciente en coma no est anestesiado y por lo tanto
requiere analgesia y sedacin para prevenir aumento de la presin intracraneal.
Requiere adems relajacin muscular y ventilacin mecnica, para mantener buena
oxigenacin con PaCO2 de 30-35 mm Hg y PaO2 > 80 mmHg, condiciones ms
favorables para evitar aumento de la presin intracraneal.

Monitorizacin y tratamiento de presin intracraneal: hay indicacin de monitoria de
la presin intracraneal en todos los pacientes con Glasgow de 8 menor con excepcin
de aquellos en quienes por escanografa se descarte aumento de la presin
intracraneal. Entre los pacientes a quienes por esta razn se decida no hacer monitoria
de presin intracraneal, se deben reconsiderar los pacientes mayores de 40 aos, los
que durante la reanimacin hubieran tenido hipotensin y los que presenten postura
motora anormal, debido a que estos grupos de pacientes, tienen altas probabilidades de
desarrollar hipertensin endocraneana y en ellos es necesario repetir la TAC 6-8 horas
despus. El tratamiento de la presin intracraneal se debe iniciar cuando llega a 20
mmHg.

Para tratar el aumento de la presin intracraneal se utilizan relajantes musculares,
sedacin, manitol, barbitricos, hiperventilacin, retiro de lquido cefalorraqudeo por
medio de puncin ventricular, furosemida, solucin salina hipertnica, hipotermia y otras
medidas, pero para esto es indispensable tener un diagnstico exacto por escanografa
y slo se debe practicar en unidades de cuidado intensivo por personal mdico
especializado.

No se recomienda el uso de esteroides en este momento porque solamente no mejoran
la hipertensin endocraneal sino aumentan la morbilidad de los pacientes con
traumatismos craneoenceflicos severos. Se debe practicar monitorizacin

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hemodinmica por medio determinacin de presin arterial media y por catter de Swan
Ganz cuando est indicado, de acuerdo con el estado hemodinmico. Tambin es
necesario hacer monitorizacin hemodinmica cerebral, con clculo y control del flujo
sanguneo cerebral (FSC), de la oxigenacin cerebral y de la presin de perfusin
cerebral (PPC). Est indicado calcular la extraccin cerebral de oxgeno, que se
entiende como la diferencia entre la saturacin arterial de oxgeno (SaO2) y la
saturacin venosa yugular (SyO2).

Manitol: agente hipertnico, inerte y sin toxicidad, cuya accin se ejerce en el espacio
extracelular induciendo un gradiente osmtico entre el plasma y el encfalo en los sitios
donde la barrera hematoenceflica se encuentre intacta; disminuye la produccin de
lquido cefalorraqudeo y produce cambios en la deformidad de los eritrocitos, con
vasoconstriccin, disminucin de la viscosidad sangunea y del volumen sanguneo
cerebral y por lo tanto de la presin intracraneal. Aumenta el metabolismo cerebral de
oxgeno y tiene efecto osmtico equivalente al de la urea, sin el efecto de rebote.
Reduce la presin intracraneal pocos minutos despus de haber sido administrado y su
efecto es ms marcado en pacientes con baja presin de perfusin cerebral. Se utiliza
en dosis de 250 mg/kg de peso, cada 4 horas, previo diagnstico de la lesin del
paciente y una vez descartados los hematomas que requieran ciruga.

Se recomienda hacer controles de la osmolaridad plasmtica y mantenerla menor de
320 mOsm para que no haya lesin renal.

Recientemente se ha sugerido el uso de manitol en altas dosis, antes de ciruga, con lo
cual se ha reportado mejora del pronstico de pacientes con hematomas subdurales
agudos.

Furosemida: desde 1987 se demostr que la disminucin de la presin intracraneana
ejercida por el manitol era ms efectiva y sostenida, cuando la dosis del anterior, era

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precedida por furosemida. Igualmente se demostr que disminuye el riesgo de edema
pulmonar y promueve la excrecin del manitol por el rin.

Solucin salina hipertnica: se ha recomendado utilizar bolos de solucin salina al
23,4% en pacientes para disminuir la presin intracraneal y aumentar la presin de
perfusin cerebral, sin disminuir el volumen circulatorio intravascular, basados en el
hecho que la solucin salina hipertnica aumenta la adaptacin del tejido cerebral al
aumento de presin intracraneal, mejora el flujo sanguneo cerebral y aumenta el
volumen intravascular y el rendimiento cardiaco.

Barbitricos: el tratamiento de los pacientes con lesiones cerebrales severas de origen
traumtico, debe estar dirigido a reducir la presin intracraneal y el consumo metablico
cerebral y aumentar el pH celular, todo lo cual se logra con barbitricos, tienen el
problema de producir hipotensin arterial. Su uso est restringido a pacientes en
unidades de cuidado intensivo, con control hemodinmico y de la presin intracraneal
permanentes; es recomendable hacer dosificacin de los niveles sricos del
medicamento.

Monitorizacin del flujo sanguneo cerebral: la medicin del flujo sanguneo cerebral
(FSC) se ha practicado con diferentes mtodos desde la forma clsica mediante el
xido nitroso descrita por Kety Schmidt, con Xenon 133, por medio de doppler
transcraneal, por SPECT (Single Positron Emission Tomography) y otras que incluyen
el uso de la resonancia magntica nuclear y de la escanografa intensificada con Xenon
133 respirado. El Doppler transcraneal es el mtodo que mejor puede detectar los
casos de espasmo arterial cerebral responsables de lesiones isqumicasque se
presentan en la mayora de los pacientes que fallecen por trauma cerebral. Tambin se
puede utilizar para hacer medidas de los cambios en la velocidad de la circulacin de
las arterias basales cerebrales, para detectar aumento de la presin intracraneal y
disminucin de la presin de perfusin cerebral.


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Manejo metablico: en los pacientes con trauma de crneo severo existe un estado de
hipermetabolismo, hipercatabolismo e hiperglicemia; esto implica aumento en el
requerimiento calrico del paciente, que en ocasiones es igual al que puede presentar
un paciente con quemaduras del 40% de su superficie corporal, con un requerimiento
calrico hasta del 325% de lo normal. Este hipermetabolismo es inversamente
proporcional al Glasgow; a menor puntaje en la escala de coma de Glasgow, mayor
ser el requerimiento metablico del paciente.


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GUA DE MANEJO PARA FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO
CODIGO CIE10: R509 - FIEBRE, NO ESPECIFICADA

DEFINICIN:
Elevacin de la temperatura corporal por encima de los lmites normales (36,8 + 0,4 C
rectal, + 0.5-0.6 C axilar), por desequilibrio entre produccin (msculo, hgado) y
eliminacin de calor, teniendo en cuenta la existencia de ritmo circadiano con mnimo a
las 6:00 horas y mximo a las 18:00 horas. Supone 5-10% de las urgencias
hospitalarias. Conviene diferenciarla de:

Hipertermia: elevacin de la temperatura debida a prdida insuficiente de calor,
ejercicio, frmacos, drogas, calor extremo, hipertermia de origen central,
alteraciones endocrinolgicas,... con mala respuesta a antipirticos y sin respetar el
ritmo circadiano.

Hiperpirexia: temperatura superior a 41,5 C.

La fiebre es un mecanismo de respuesta del organismo, con efectos beneficiosos y
negativos:
Crea condiciones de temperatura desfavorable para los grmenes (el
neumococo resiste mal las altas temperaturas, y antiguamente se provocaba la
fiebre para tratar la neurosfilis).

Aumenta el poder fagocitario y bactericida de los neutrfilos, as como el efecto
citotxico de los linfocitos.

Sin embargo, la fiebre supone costes importantes al husped: el consumo de
oxgeno aumenta 13% por grado, molestias subjetivas (dolor de espalda,
tiritonas, mialgias, artralgias, anorexia,...), incremento necesidades de lquidos y

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caloras, disminucin de la agudeza mental, delirio, estupor, convulsiones
(nios), empeoramiento importante de patologas de base (ICC, I. respiratoria
por acidosis/hiperventilacin, I. renal, un episodio de fiebre en el primer
trimestre de embarazo duplica el riesgo de defectos tubo neural,...). La
sudoracin aparece cuando se ponen en marcha los mecanismos para perder
calor gracias a los antitrmicos, cuando se alcanza nuevo techo trmico o al
desaparecer los estmulos febriles. El organismo tolera 42 C no ms de 4
horas.

Insistir en el hecho de que en recin nacidos, ancianos, insuficiencia heptica o
renal severas, tratamientos corticoideos, inmunodeprimidos, sepsis, diabetes
mellitus,..., la hipotermia puede ser un signo de infeccin grave (sepsis).

Fisiopatologa:
Pirgenos exgenos: ajenos al husped, generalmente microorganismos o sus
productos txicos (toxinas, LPS, peptidoglicanos,...), que estimulan clulas
productoras de pirgenos endgenos (monocitos, macrfagos).

Endgenos: desencadenados por infeccin/inflamacin. Citoquinas (IL, FNT,
IFN,...).

Causas de fiebre: la existencia de fiebre no es sinnimo de infeccin, ya que su
etiologa es muy amplia:
1. Infecciones
2. Inmunolgicas y/o inflamatorias: txicos, protenas heterlogas, productos
bacterianos, rechazo injertos/transplantes, colagenosis, vasculitis.
3. Necrosis tisular: IAM, TEP/infarto pulmonar, traumatismos extensos, rabdomiolisis,
hematomas y/o sangrado en terceros espacios.
4. Hemopatas: leucemia, aplasia medular, anemia perniciosa, crisis hemolticas, PTT.
5. Neoplasias: sobre todo linfomas y carcinomas.

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6. Endocrinometablicas: gota, porfiria, fiebre mediterrnea familiar, alteraciones
metablicas agudas.
7. Sndrome neurolptico maligno.
8. Fiebre facticia.

INFECCIOSAS
Patrones de fiebre: (poco especficos)
Sostenida: variaciones trmicas mnimas.
Intermitente: exageracin del ritmo circadiano. Es frecuente en las infecciones
generalizadas o profundas, neoplasias malignas y frmacos.
Remitente: descenso diario pero sin alcanzar cifras normales; es tpica de la TBC,
bacterianas, virales y procesos no infecciosos.
Recurrente: episodios de fiebre con intervalos de normalidad (terciana, cuartana,...),
tpicas del paludismo.
Fiebre de origen desconocido (FOD): tras 2-3 semanas ingresado para estudio y sin
evidencias etiolgicas claras. No es sinnimo de fiebre sin focalidad evidente.

Valoracin del paciente con fiebre:
I. Historia clnica.
Existen pocas situaciones en las que sea tan importante como en la fiebre.
Investigar antecedentes epidemiolgicos: contactos con animales, viajes
(paludismo), consumo de frmacos, intervenciones (dentales, quirrgicas,
prtesis,...), exposicin a txicos, contactos de riesgo, aficiones, dieta (carne cruda,
lecha, huevos,...), profesin, asplenia,...

II. Semiologa: forma de inicio, tiempo de evolucin, predominio horario, respuesta a
antitrmicos, repercusin clnica, sintomatologa asociada (escalofros, tiritonas),
existencia de otros casos en su entorno,


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III. Exploracin fsica: la temperatura deber tomarse siempre en el mismo lugar (las
ms seguras son las rectales). Exploracin completa buscando posible origen:
Constantes vitales, inspeccin general (exantemas, ictericia, escaras/heridas,
picaduras, estigmas cutneos sugestivos de endocarditis),
Cabeza y cuello: exploracin ORL, rigidez de nuca y signos de meningismo,
adenopatas, palpacin senos paranasales, pulsos arterias temporales,
Auscultacin cardiopulmonar: soplos, roces, ruidos pulmonares,
Abdomen: palpacin, auscultacin, megalias, sucusin renal,
Tacto rectal (prostatitis) y exploracin genital
Exploracin neurolgica completa
En hospitalizados: revisar vas venosas, catteres, drenajes, sondas,

Cundo decidir tratamiento antibitico?
Un paciente sin indicios de gravedad, con buena tolerancia clnica (en ocasiones
incluso asintomtico), sin factores de riesgo aadidos (enfermedades de base,
embarazo, edades extremas, neutropenia, DM, inmunodepresin, implantes
endovasculares,), y en el que el origen de la fiebre no est claro, no precisa
tratamiento antibitico hasta que se establezca alguna evidencia microbiolgica.
Tampoco lo necesitan pacientes con fiebre conocida o en estudio por FOD.
Por el contrario, siempre antibioterapia emprica, aunque no exista focalidad clara,
si afectacin clnica importante, factores de riesgo aadidos y/o compromiso vital
(shock, sospecha de meningitis,)

IV. Tratamiento de la fiebre
Medidas fsicas: cuando se pretende descender rpidamente la temperatura o evitar el
uso de frmacos:
Inmersin en agua fra.
Mantas de hipotermia.
Compresas y friegas.


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Frmacos antipirticos:
Paracetamol (dosis habitual: 1 gramo /6-8 hs).
Salicilatos (cuidado con el S. de Reye en nios).
AINES.
Metamizol (provoca hipotensin si se perfunde rpido o con escasa dilucin).

Actuacin ante un paciente febril en Urgencias
Anamnesis y exploracin completas
Pruebas complementarias bsicas:

Libro electrnico de Temas de Urgencia
Hemograma: leucocitosis (leucopenia relativa si leucocitos normales y fiebre alta,
p.e. brucelosis y fiebre tifoidea), linfocitos activados (VEB), neutropenia, linfocitosis
(frecuente en viriasis), eosinofilia (frmacos, parsitos,..), Leucocitosis no es
sinnimo de infeccin. Ante sospecha epidemiolgica (viajeros), solicitar gota
gruesa.
Bioqumica elemental. PCR/VSG
Sistemtico/sedimento urinario.
Muestras de lquidos biolgicos: Hemocultivos (el momento idneo coincide con los
escalofros y el ascenso trmico, al menos en 2 localizaciones diferentes, y con un
intervalo de aproximadamente 30 minutos), frotis, esputos, orina, coprocultivo y
parsitos en heces, lquidos por puncin de colecciones anmalas (toracocentesis,
paracentesis, artrocentesis,), puncin lumbar,
Estudios radiolgicos (RX trax, RX abdomen, RX senos paranasales, ecografa,
TAC).
SIN focalidad clara, en ausencia de criterios de gravedad, buena tolerancia clnica,
sin factores de riesgo aadidos, y menos de 2 semanas de duracin: tratamiento
antitrmico, observacin domiciliaria y control evolutivo por su equipo de At.
Primaria.

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Si fiebre de ms de 2 semanas de evolucin, deber ingresar a estudio o ser
remitido a consultas externas de M Interna.
CON focalidad infecciosa: iniciar tratamiento antibitico emprico e ingreso/alta
segn indicacin mdica.

Actuacin ante un paciente hospitalizado que presenta fiebre
Anamnesis, exploracin fsica, revisar historia clnica, con especial nfasis al
momento de aparicin de la fiebre. Considerar causas especiales:
Post-operados: atelectasia (24-48 hs), neumona (4-5 da), TEP, infeccin herida
quirrgica, drenajes
Reaccin transfusional.
Endocarditis: soplos de nueva aparicin, insuficiencia cardiaca agudizada,
embolismos cutneos,
Infeccin urinaria: infeccin hospitalaria ms frecuente (sobre todo en pacientes
portadores de sonda urinaria).
Infecciones por catter (flebitis, inserciones dolorosas/eritematosas)
Farmacolgica
Otras causas (artritis gotosa, infeccin abdominal,)
En todos los casos debern obtenerse hemocultivos seriados (ante la sospecha de
sepsis incluso en ausencia de fiebre, ya que sta cursa en ocasiones con
hipotermia).
Recogida de muestras en relacin al foco sospechoso.
Si no se evidencia focalidad, se recomienda sistemtico y sedimento de orina (con
urocultivo si procede), bioqumica y hemograma elementales, as como radiografa
de trax. Se iniciar tratamiento antibitico emprico segn lo indicado con
anterioridad.
Si aparece fiebre en paciente ya tratado con antibiticos, existen varias
posibilidades:

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Dosis y/o cobertura incorrecta del antibitico, tiempo insuficiente, mala difusin
al foco infeccioso (abscesos),...
Germen multiresistente, sobreinfeccin.
Persistencia foco (catteres i.v., sondajes urinarios, prtesis endovasculares
infectadas,...).
Fiebre no infecciosa.
Fiebre por antibiticos.
Otras causas.

Conclusiones:
La fiebre es un mecanismo de respuesta frente a mltiples agresiones externas e
internas.
La fiebre, leucocitosis y elevacin de reactantes de fase aguda (VSG, PCR), no
siempre son sinnimos de infeccin.
Reservar tratamiento antibitico en urgencias ante la evidencia/sospecha de
infeccin y pacientes seleccionados de alto riesgo, siempre que sea posible con
obtencin previa de muestras para microbiologa.
Recordad que la hipotermia puede ser indicativo de sepsis.


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GUIA DE MANEJO PARA DOLOR ABDOMINAL Y PELVICO
CODIGO CIE10: R101 - DOLOR ABDOMINAL LOCALIZADO EN PARTE
SUPERIOR R102 - DOLOR PELVICO Y PERINEAL

INTRODUCCIN
El dolor abdominal es uno de los sntomas por el que con ms frecuencia acude el
paciente a Urgencias, constituyendo casi el 85% de las asistencias a urgencias, sobre
todo si aparece bruscamente. Es un sntoma frecuente que puede aparecer en la
mayora de los trastornos intraabdominales; sin embargo, tambin puede ser la
manifestacin principal de afecciones localizadas fuera de la cavidad abdominal.

En este Captulo intentaremos adoptar una postura con respecto al dolor abdominal en
un Servicio de Urgencias; separando los relacionados con procesos ms graves, en los
que se necesita una atencin inmediata generalmente quirrgica de otros procesos
ms leves y cuyo estudio puede posponerse. Hay que tener en cuenta que aunque en
la mayora de los pacientes el dolor abdominal se suele presentar con unas
caractersticas ms o menos tpicas, pueden existir diferencias en distintos grupos de
edad, fundamentalmente en la poblacin geritrica y en la mujer.

Recordar que la valoracin de un dolor abdominal agudo en Urgencias debe ser precoz
y sin demoras, y sin administrar analgsicos ni sedantes hasta que no hayamos llegado
a un diagnstico concreto. Nuestra misin fundamental ser establecer si un paciente
tiene un abdomen agudo o quirrgico o no.

Recordar que un 50% de los dolores abdominales que acuden a urgencias quedan sin
diagnstico.


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CLASIFICACIN
Existen muchsimas clasificaciones del dolor abdominal segn los autores o las
escuelas; pero nosotros vamos a distinguir dos grandes grupos:

Dolor abdominal agudo
Clnicamente cursa con dolor sbito, agudo, urgente, evoluciona con rapidez,
Acompaado de otros sntomas locales y generales, alarmantes, que ocasionan
sensacin de enfermedad grave. No debemos olvidar que el dolor abdominal agudo
puede tener distintos orgenes:

Origen ginecolgico salpingitis, embarazo ectpico, rotura uterina.
Origen urinario absceso del tracto urinario, pielonefritis, neoplasia renal, rotura
renal o vesical, clico nefrtico.
Origen vascular infeccin de prtesis, rotura de aneurisma, trombosis/ isquemia
mesentrica.
Origen abdominal apendicitis aguda, perforacin, obstruccin intestinal,
pancreatitis, etc.

El dolor abdominal agudo constituye una etapa evolutiva de mltiples procesos. Ser
fundamental distinguir entre:

Dolor abdominal agudo quirrgico
Tambin denominado Abdomen Agudo. La aparicin rpida de dolor, dolor que
precede al vmito, nuseas, fiebre, anorexia, distensin abdominal, ausencia de
expulsin de heces y gases, y antecedentes conocidos de intervencin quirrgica
abdominal son datos importantes en la Historia Clnica. Los signos de Peritonitis (dolor
a la descompresin, defensa, y ausencia de ruidos intestinales), indican un proceso
intraabdominal grave.

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La fiebre y leucocitos son datos tiles cuando confirman las impresiones de la Historia
clnica. Recordar que todos estos signos y sntomas pueden no darse en determinados
grupos de edad.

Dolor abdominal agudo no quirrgico
En este tipo de pacientes, la presencia de dolor a la palpacin, localizado con
defensa, evolucin lenta (> 48 horas) y con historia de misma sintomatologa anterior,
sugiere estudio y seguimiento ambulatorio. Se puede realizar hemograma, radiografa
de trax y abdomen, sobre todo para comprobar su normalidad.

En la fase inicial de la enfermedad pptica los anticidos son muy eficaces. Pacientes
ancianos con enfermedades crnicas pueden presentar una clnica atpica, por
ejemplo, los pacientes sometidos a tratamiento con corticoides durante largo tiempo,
pueden presentar una perforacin intestinal sin signos detectables a la exploracin
fsica.

No olvidar en todo paciente con dolor abdominal el posible origen torcico
(Osteocondritis, Herpes, Neuropata, distensiones musculares, etc.). En el paciente con
dolor abdominal bajo, el sedimento de orina tiene un papel importante.

Dolor abdominal crnico
Clnicamente cursa con dolor subagudo, no urgente, con poca sintomatologa, no
precisando actitud inmediata, permitiendo actuar con ms tranquilidad en cuanto al
diagnstico y tratamiento. Podemos distinguir:

Dolor abdominal crnico
Es importante establecer una orientacin diagnstica provisional, probable, a partir de la
historia clnica y la exploracin fsica. El que exista un diagnstico probable, ayuda a un
diagnstico dirigido y evita exploraciones complementarias que no se relacionen con
dicha patologa.

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Dolor abdominal crnico idioptico
Este tipo de dolor constituye un gran reto para el clnico. Es habitual que estos
pacientes:
Tengan rechazo hacia el Mdico.
Hayan sido visitados por mltiples profesionales.
Dependencia a analgsicos.

Si el dolor dura ms de seis meses y ha sido evaluado el paciente en mltiples
ocasiones, la probabilidad de encontrar una enfermedad orgnica estructural especfica
es muy baja.

ANAMNESIS
Ante un paciente que acude por dolor abdominal es fundamental realizar una buena
Historia Clnica de urgencias. Si no nos es posible realizarla correctamente a travs del
paciente recurriremos a los familiares o acompaantes.

Antecedentes patolgicos
Existencia de ciruga previa, episodios similares previos, enfermedades previas,
hernias, ulcus, colelitiasis, ingesta de frmacos y alimentos, alcohol, diabetes, ciclo
menstrual, fecha de la ltima regla (FUR), posibilidad de embarazo.

Localizacin del dolor
La localizacin del dolor tiene una gran importancia. El dolor vago y difuso, en la lnea
media, casi siempre es de origen visceral. La progresin de este tipo de dolor hacia la
localizacin sugiere afectacin del peritoneo parietal.

Hipocondrio derecho: Colecistitis aguda, clico biliar, lcera duodenal, neumona con
reaccin pleural, pancreatitis aguda, pielonefritis aguda, hepatomegalia congestiva,
herpes zoster, angor, absceso heptico, IAM, clico nefrtico.


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Epigastrio: Ulcera pptica, IAM, colecistitis aguda, pancreatitis aguda, vlvulo gstrico,
esofagitis.

Hipocondrio izquierdo: Vlvulo gstrico, lcera pptica, neumona con reaccin pleural,
pancreatitis, pielonefritis, IAM, perforacin gstrica, clico nefrtico.

Fosa ilaca derecha: Apendicitis, hernia incarcerada, litiasis renal. Diverticulitis de
Meckel, adenitis mesentrica, salpingitis aguda, embarazo ectpico, clico nefrtico.

Periumbilical: Trombosis mesentrica, pseudoobstruccin intestinal, obstruccin
intestinal, aneurisma de aorta, apendicitis aguda, divertculo de Meckel.

Hipogastrio: Pseudoobstruccin intestinal, patologa urogenital.

Fosa ilaca izquierda: Diverticulitis, hernia incarcerada, litiasis renal.

Espalda: Aneurisma aorta abdominal, clico nefrtico.

Sin localizacin concreta: Obstruccin intestinal, isquemia mesentrica, vlvulo
colnico, porfirias, gastroenteritis, intoxicacin alimentaria, intoxicacin por plomo,
alcohol metlico.

Forma de instauracin del dolor
Para la valoracin del dolor abdominal es fundamental conocer las horas de evolucin
del mismo, el comienzo del mismo, su relacin con las comidas (ulcus pptico,
pancreatitis, etc.), y la existencia de factores que agraven o mejoren el mismo.

Instauracin Brusca: Embolia mesentrica, vlvulo colnico o gstrico, perforacin de
lcera pptica, infarto de algn rgano abdominal, IAM, TEP, aneurisma artico
disecante, rotura de embarazo ectpico, neumotrax espontneo.

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Instauracin rpida: Trombosis arterial mesentrica, trombosis venosa mesentrica,
perforacin de vscera hueca, estrangulacin de vscera hueca, pancreatitis, colecistitis
aguda, clico biliar y renal, diverticulitis, apendicitis, obstruccin intestinal alta.

Instauracin gradual: Obstruccin Intestinal, apendicitis, hernia abdominal estrangulada,
colecistitis, pancreatitis, diverticulitis, perforacin tumor digestivo, isquemia intestinal,
gastroenteritis, retencin urinaria, obstruccin intestinal baja, salpingitis.

Caractersticas del dolor
Constante: en general debemos pensar en aquellos procesos que se acompaan de
irritacin peritoneal Colecistitis, pancreatitis, isquemia mesentrica.
El dolor abdominal ms intenso, que no cede con ninguna maniobra y que se acompaa
de un estado general grave isquemia intestinal, diseccin artica o pancreatitis.

Clico: pensaremos fundamentalmente en afectacin de vsceras huecas trombosis
mesentrica, obstruccin intestinal u otras patologas relacionadas con vsceras huecas.

Existe escasa correlacin entre la intensidad del dolor y la gravedad del cuadro

Irradiacin del dolor
Patologa del tracto biliar Escpula derecha.
Patologa pancretica Directamente a espalda en cinturn.
Patologa hepatobiliar Hombro derecho.
Patologa renoureteral Fosa ilaca y genitales.

Otros sntomas acompaantes
Escalofros: Peritonitis, colangitis.
Nuseas, vmitos: Colecistitis, pancreatitis, obstruccin intestinal, isquemia
mesentrica, ulcus pptico.

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Diarrea: Isquemia mesentrica, pseudoobstruccin intestinal.
Estreimiento: Pseudoobstruccin intestinal.
Prdida de peso: Trombosis mesentrica, ulcus pptico.
Cuadro confusional: Aneurisma, colecistitis, colangitis.
Disnea, tos y fiebre: Neumona.
Fibrilacin auricular: Trombosis mesentrica.
Sntomas miccionales: Clico renoureteral, pielonefritis.
Flujo vaginal: Embarazo ectpico, enfermedad plvica inflamatoria.

La presencia de fiebre >39 ante un dolor abdominal agudo de inicio sugiere afeccin
extrabdominal (neumona, infeccin urinaria, etc.)

EXPLORACIN FISICA
Adems de la anamnesis, otro aspecto fundamental en la valoracin del dolor
abdominal es la exploracin fsica. Esta debe incluir, adems de los aspectos generales
del paciente: exploracin del trax, exploracin del abdomen, y exploracin genital; ya
que muchos dolores abdominales son dolores referidos de otro tipo de patologas.

Estado general
a. Determinar frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria, tensin arterial,
temperatura, y pulsos arteriales (amplitud y frecuencia).

b. Valorar capacidad del sujeto para responder a las preguntas y el nivel de
conciencia.

c. Grado de hidratacin, coloracin de piel y mucosas (palidez, ictericia, cianosis).

d. Posicin adoptada por el sujeto, su actitud y la sensacin de enfermedad. En un
abdomen agudo lo habitual es encontrar a un paciente con el estado general
afectado, que guarda una posicin antilgica que mantiene el abdomen inmvil para

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intentar aliviar el dolor. Puede ocurrir que se encuentre agitado, inquieto e
hipercintico, lo que nos debe orientar hacia un dolor clico en relacin con
obstruccin de vscera hueca.

Normotermia y bradicardia Necrosis intestinal.
Hipotensin + taquicardia Shock, hemorragia.
Ausencia de fiebre y taquicardia Apendicitis, colecistitis, obstruccin de intestino
delgado.
Hipotensin + obnubilacin + dolor de espalda Aneurisma Ao.
Hipotensin + fiebre + ictericia colangitis.

Exploracin torcica
Realizaremos una exploracin completa y sistemtica que incluya la auscultacin
(Descartar la fibrilacin auricular, neumona, etc.), la inspeccin y la palpacin.

Exploracin abdominal
Inspeccin: Mediante la inspeccin podremos valorar la actitud del paciente, la
inmovilidad y la respiracin superficial, tpicos del abdomen agudo.

La existencia de cicatrices de laparotomas previas, que nos pueden orientar a la
existencia de bridas postoperatorias, como responsables del dolor.

Signos externos de procesos infecciosos y traumticos fstulas, abscesos,
heridas, hematomas.
Distensin abdominal Obstruccin intestinal, ascitis, peritonitis bacteriana
espontnea.
Peristaltismo visible o de lucha Obstruccin intestinal.
Lesiones erupciones cutneas Herpes zoster, etc.
Circulacin colateral Hipertensin portal.

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Asimetras tumores abdominales.
Auscultacin abdominal: Para que sta sea valorable debemos efectuarla antes de la
palpacin para no alterar la frecuencia de los ruidos intestinales, y se prolongar ms
de tres minutos.

La auscultacin nos permite detectar anomalas de los movimientos peristlticos
intestinales y de los pulsos arteriales:

Peristaltismo ausente leo intestinal, peritonitis, pancreatitis.
Peristaltismo aumentado gastroenteritis aguda, inicio de obstruccin intestinal.
Ruidos hidroareos o borborigmos son ruidos de lucha cuando hay aire y lquido
abundantes en la luz intestinal.
Ruidos metlicos obstruccin intestinal avanzada.
Soplos arteriales estenosis o aneurismas de las arterias abdominales de mayor
calibre.

Palpacin abdominal: La palpacin abdominal (superficial y profunda) debemos
realizarla de forma sistemtica, con suavidad y con las manos calientes, comenzando
lo ms lejos posible de la zona dolorosa, para evitar el componente de contraccin
muscular voluntaria y espontnea del paciente, que tiende a defenderse de algo que le
va provocar dolor. Esta circunstancia es mucho ms evidente en el nio y muy dbil en
el paciente anciano.

Valoraremos la tensin del abdomen (ascitis a tensin), y la presencia de masas o
rgano-megalias. Mediante la palpacin abdominal podemos obtener una serie de
hallazgos de gran utilidad para el diagnstico:
Maniobra de Blumberg o signo del rebote: el dolor selectivo a la descompresin
abdominal es un dato esencial en el diagnstico de irritacin peritoneal. Este signo
puede estar ausente en el paciente anciano.

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Contractura involuntaria: es un signo fidedigno de peritonitis. Suele ser una
contractura parcial y cercan a la zona afecta. En la peritonitis generalizada, el dolor
es difuso y el abdomen puede estar rgido con una gran contractura muscular; esto
es lo que denominamos abdomen o vientre en tabla. Este dato puede estar
ausente en muchos pacientes ancianos en los pacientes a los que se les han
administrado analgsicos.

Recordar que hay rganos abdominales que no producen irritacin peritoneal, como
son rin, pncreas y la mayor parte del duodeno; de ah la dificultad para
diagnosticar procesos retroperitoneales.

El signo de Murphy: dolor a la palpacin profunda en el hipocondrio derecho
durante la inspiracin; es caracterstico de la colecistitis aguda.

Signo de McBurney: compresin dolorosa en el punto de McBurney (trazando una
lnea desde el ombligo a la EIAS derecha, en la unin del 1/3 inferior con los 2/3
superiores) apendicitis aguda.

Signo de Rovsing: dolor en el punto de McBurney al comprimir el colon
descendente apendicitis aguda.

Signo de Courvoisier: Terrier: palpacin de la vescula biliar colecistitis aguda,
ictericia obstructiva baja.

Signo de Klein: dolor que cambia al colocar al paciente en decbito lateral izquierdo
apendicitis aguda, adenitis mesentrica.


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En ocasiones puede palparse una masa abdominal, sobre todo en el paciente anciano
debido a su delgadez y a la menor contractura muscular en presencia de irritacin
peritoneal colecistitis aguda, diverticulitis, absceso periclico, acmulo de heces en
colon, etc.

Es fundamental la exploracin genital y de los orificios herniarios sistemticamente.

No olvidar la bsqueda de los pulsos femorales. La palpacin de una masa abdominal
pulstil dolorosa debe hacer pensar en un aneurisma de aorta abdominal.

La presencia de globo vesical suele ser muy doloroso y de fcil resolucin mediante
sondaje vesical.

Percusin abdominal: Nos permite detectar variaciones de la normalidad. Lo habitual es
la matidez heptica y la presencia de aire de forma discreta en el resto del abdomen. En
la obstruccin intestinal la percusin va a ser fundamentalmente timpnica. No
debemos olvidar la puopercusin renal bilateral.

Tacto rectal y vaginal
Ms vale meter el dedo que meter la pata

Nos permiten explorar el interior de ambas cavidades. Siempre debe hacerse despus
del estudio radiolgico.
Inspeccin de la zona sacrocoxgea, anal y perianal fisuras, hemorroides, sangre,
abscesos.
Tono del esfnter, dolor al tacto.
Presencia de masas, zonas ulceradas, fecalomas.
Presencia o ausencia, y consistencia de heces en ampolla rectal.

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Dolor a la movilizacin del crvix o ambas fosas ilacas, ocupacin del espacio de
Douglas (pared anterior).
Tamao y consistencia de la prstata.
Siempre debemos observar el dedo de guante sangre, mucosidad, color de las
heces.

Criterios de gravedad en la exploracin abdominal
Frecuencia respiratoria > 30 < 10 r.p.m.
Ausencia o asimetra de pulsos perifricos.
Disminucin del nivel de conciencia.
Signos de hipoperfusin en piel y mucosas.
Distensin abdominal.
Hematomas o heridas.
Ruidos de lucha o silencio abdominal.
Duracin > 6 horas.
Presencia de masa pulstil.

Exploraciones complementarias
Estas exploraciones estn indicadas cuando con la historia clnica no se ha llegado a un
diagnstico, o para valorar el grado de repercusin clnica. Debemos evitar la
realizacin de exploraciones complementarias innecesarias, que solo van a demorar el
alta del paciente con la consiguiente repercusin en la saturacin de los servicios de
urgencias.

PARACLINICOS
Hemograma anemia (hemoperitoneo), leucocitos y desviacin a la izquierda
(procesos inflamatorios e infecciosos, leucopenia (sepsis) y plaquetopenia (sepsis,
hiperesplenismo).

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Bioqumica glucemia, urea y creatinina (para valorar la repercusin renal),
electrolitos (en casos de obstruccin intestinal), amilasemia (sospecha de
pancreatitis, 3x valor normal), LDH y GOT (colecistitis aguda), bilirrubina (ictericia
obstructiva,
colangitis), K y CK-MB (sospecha de IAM).
Coagulacin enfermos anticoagulados, sepsis, CID. Preoperatorio
Parcial de orina hematuria (clico renoureteral), piuria (infeccin urinaria),
amilasuria (pancreatitis).
Gasometra venosa pancreatitis, obstruccin intestinal, isquemia mesentrica.
Test de embarazo (si posibilidad de gestacin)

Electrocardiograma
Fundamental para descartar IAM en dolor epigstricos, fundamentalmente en pacientes
ancianos y diabticos, y cualquier paciente con importantes factores de riesgo
cardiovascular.

Radiologa
RX Trax postero-anterior y lateral condensacin pulmonar (neumona, derrame
pleural), neumoperitoneo (perforacin de vscera hueca), deformidad diafragmtica
(traumatismo abdominal), elevacin diafragmtica (absceso subfrnico,
pancreatitis).

Recordar que la RX Trax PA y lateral siempre se hace en bipedestacin, mientras
que la RX simple de abdomen se hace en decbito supino.

RX simple de abdomen ausencia de la lnea del psoas derecha (apendicitis
aguda), imagen en grano de caf (vlvulo), ausencia de aire en determinados
tramos intestinales (obstruccin intestinal), dilatacin de asas (obstruccin
intestinal), cuerpos extraos.

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RX simple en bipedestacin se realiza sobre todo para confirmar obstruccin
intestinal, mediante la visualizacin de niveles hidroareos.

RX simple en decbito lateral izquierdo detecta niveles hidroareos o
neumoperitoneo en hipocondrio derecho.

Otras exploraciones complementarias
Paraclnicos, el electrocardiograma, y la radiologa, son las tres exploraciones
complementarias de ms fcil acceso en el Servicio de Urgencias. Sin embargo, en
determinadas patologas, y otras veces como confirmacin diagnstica, deberemos
solicitar la realizacin de otras exploraciones ms complejas:

Ecografa abdominal: permite evaluar el abdomen siempre que no haya mucho aire
intraluminal, de ah que no sea til en la valoracin pancretica. Es til para detectar
patologa biliar (colecistitis aguda, coledocolitiasis, colecistopancreatitis), patologa renal
(cuadros obstructivos, hidronefrosis), y para detectar la presencia de lquido libre.

Tomografa axial computarizada (TAC): se realiza fundamentalmente cuando la
ecografa abdominal deja dudas diagnsticas.

Enema opaco, angiografa, paracentesis diagnstica, puncin: lavado peritoneal,
endoscopia digestiva alta y baja.

Diagnostico diferencial
Las caractersticas del dolor, los sntomas acompaantes y la exploracin nos deben
permitir establecer la gravedad del cuadro y establecer un diagnstico de presuncin al
menos de una serie de cuadros clnicos que requieren actuacin mdico-quirrgica
inmediata.

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Sin embargo, el elevado nmero de causas que pueden ser responsables del mismo y
el carcter muchas veces inespecfico del mismo, pueden dificultar enormemente el
diagnstico.

Rotura de Aneurisma abdominal: Dolor epigstrico intenso que irradia a la espalda, de
inicio brusco (a veces presentan dolor desde hace varias semanas), con masa pulstil
en epigastrio. Suele darse en pacientes varones de edad avanzada ECO-TAC
abdomen.

Hemoperitoneo (rotura esplnica, etc.): Dolor de comienzo sbito, con palidez y Shock,
distensin abdominal, y leve peritonismo ECO.

IAM (sobre todo inferior): Dolor epigstrico fundamentalmente en pacientes ancianos o
diabticos, y en pacientes con factores de riesgo cardiovascular realizar EKG.

Embarazo ectpico: Dolor anexial agudo acompaado muchas veces designos de
hipovolemia ECO y -HCG.

Perforacin de vscera hueca: Dolor abdominal muy intenso sbito, con el paciente
inmvil, y signos de irritacin peritoneal generalizada RX Trax PA
neumoperitoneo.

Obstruccin intestinal: Dolor clico inicialmente con ruidos, posteriormente dolor
contino por irritacin peritoneal con de ruidos, abdomen distendido y timpanizado
RX simple de abdomen asas dilatadas y niveles hidroereos.

Apendicitis aguda: Dolor periumbilical seguido de dolor en FID, vmitos, Blumberg (+),
tacto rectal doloroso, anorexia, fiebre y leucocitosis.


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Colecistitis aguda: Dolor epigstrico y en HD, Murphy (+), fiebre yleucocitosis. AP de
colelitiasis ECO.

Pancreatitis aguda: Dolor epigstrico irradiado a espalda en cinturn, con leve defensa
abdominal, ruidos amilasa.

Isquemia mesentrica: Dolor difuso, rectorragia y acidosis metablica.

Diverticulitis aguda: Dolor intenso en FII, con signos de irritacin peritoneal, Blumberg
(+) TAC Abdomen.

Clico renoureteral: Dolor intenso en fosa renal que irradia por flanco hasta genitales
Sedimento Hematuria.

Actitud y tratamiento
Ante todo paciente que acude a un Servicio de Urgencias con un dolor abdominal
agudo, debemos identificar primero los signos de gravedad y de compromiso vital,
mediante la toma de constantes vitales (tensin arterial, temperatura, frecuencia
cardaca y frecuencia respiratoria) y valorando el estado general del paciente. Nos
podemos encontrar dos situaciones:

Paciente inestable: Este tipo de enfermos habr que tratar y valorarlos en una unidad
de crticos, procurando estabilizar hemodinmicamente al paciente, siguiendo el ABC
(va area, ventilacin y circulacin), mediante los protocolos ya establecidos. Una vez
estabilizado al paciente realizaremos la historia clnica, al paciente, o a los familiares o
acompaantes si la situacin de ste no lo permite.
Canalizar dos vas venosas perifricas.
Monitorizacin, oxigenoterapia, y realizacin de EKG completo.
Realizar exploracin abdominal inicial.

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Extraer muestras de sangre y orina hemograma, bioqumica (incluyendo CK, CK-
MB, amilasa, GOT y LDH), coagulacin, gasometra venosa, sedimento y
amilasuria, y pruebas cruzadas con sangre en previsin.
Colocacin de sonda nasogstrica + nada va oral + sonda vesical.
Realizacin de ECO Abdomen de urgencias (porttil si es posible).
Analgesia es recomendable en estos pacientes la administracin de frmacos
para aliviar el estado general, sin llegar a una sedacin profunda que pudiera
enmascarar el cuadro clnico (ketorolaco, meperidina, etc.).
El paciente debe ser valorado por el cirujano de guardia ante la menor duda de
indicacin quirrgica.

Paciente estable: Este tipo de enfermos podremos valorarlos de inicio en el rea de
policlnica si existe un buen estado general; si hay mal estado general deber ser
valorado en el rea de observacin.
Realizar historia clnica.
Solicitar EKG si se trata de un dolor en hemiabdomen superior, sobre todo en
pacientes ancianos, diabticos, o con factores de riesgo cardiovascular.
Nada va Oral
Colocacin de SNG (si hay distensin abdominal o sospecha de obstruccin)
Canalizar una va venosa perifrica.
Extraer muestras de sangre y orina, segn la sospecha diagnstica.
No olvidar la realizacin de un test de embarazo ante la sospecha de patologa
ginecolgica.

Si no es estrictamente necesario, no se administrar analgesia hasta que no tengamos
un diagnstico o haya habido una valoracin por el especialista de turno.

Posteriormente se solicitarn las exploraciones complementarias necesarias en funcin
de la sospecha diagnstica y de los resultados de las exploraciones previas.

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Si a pesar de la valoracin clnica y las exploraciones complementarias no se llega a un
diagnstico, se mantendr al paciente en observacin, reevaluando al paciente de
forma continua. Mientras tanto, el paciente estar con nada va oral, con hidratacin
intravenosa, y sin analgesia.

DOLOR PLVICO GINECOLGICO
El dolor plvico de origen ginecolgico puede presentarse de forma aguda o crnica.

Realizaremos una valoracin inicial similar a la del dolor abdominal en general. Tras
una anamnesis detallada ( edad, paridad, menarquia, tipo menstrual, fecha ltima
regla , duracin de la hemorragia y cuanta) debemos realizar una exploracin fsica
general y ginecolgica, apoyndose en pruebas complementarias, tales como la
ecografa y una analtica general (hemograma, sedimento urinario, prueba de
embarazo, etc.) para orientarnos en un diagnstico que con frecuencia es difcil de
obtener por las diferentes patologas, no siempre de origen ginecolgico, que pueden
ser responsables del cuadro clnico.

Cuando se trata de un dolor agudo debemos descartar cualquier patologa obsttrica,
como, por ejemplo, un aborto o un embarazo ectpico, en cuyo caso se proceder a su
tratamiento especfico. Tambin deberemos considerar las causas no ginecolgicas de
dolor plvico.

Diagnostico diferencial
Entre las causas ms frecuentes de dolor plvico de origen ginecolgico se encuentra la
enfermedad inflamatoria plvica (EIP). Su etiologa es polimicrobiana y su diagnstico
resulta difcil por la poca especificidad y sensibilidad de la exploracin clnica, por lo que
se recurre a los llamados criterios de Hager: se considera positivo por la presencia de
todos los criterios mayores y al menos de una de los criterios menores.


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Criterios de hager:

Criterios mayores
Historia o presencia de dolor en abdomen inferior.
Dolor a la movilizacin cervical en la exploracin vaginal.
Dolor anexial en la exploracin abdominal.
Historia de actividad sexual en los ltimos meses.
Ecografa que no sugiere otra patologa

Criterios menores
Temperatura superior a 38 C.
Leucocitosis superior a 10.000
Velocidad de sedimentacin elevada.

Tincin de exudado intracervical que demuestra diplococos intracelulares que sugieren
la presencia de gonococo, cultivo positivo para N. gonorrhoeae, o cultivo positivo u
observacin al examen directo por IFD de Chlamydia trachomatis.

Se considera positiva la presencia de todos los criterios mayores y al menos uno
de los menores.

Si el diagnstico es dudoso o bien se obtiene una respuesta teraputica satisfactoria, se
debe proceder a la realizacin de una laparoscopia que permitir adems la recogida de
muestras para cultivo.
El tratamiento de la EIP ambulatorio, consiste en la administracin de antibiticos; si
existen complicaciones el tratamiento ser hospitalario.

Ceftriaxone 1 gramo IM dosis nica + Doxiciclina 100 mgrs vo c/12 horas (12 das)


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Otra patologa ginecolgica que puede presentarse en forma de dolor agudo es el
Sndrome de hiperestimulacin ovrica. Se origina por una respuesta exagerada de los
ovarios a los agentes inductores de la ovulacin, como el citrato de clomifeno o las
gonadotropinas, utilizados en el tratamiento de la infertilidad.

El sndrome de Middle (ovulalgia) puede expresarse aisladamente o bien repetirse ciclo
tras ciclo; el dolor se produce por el lquido liberado del folculo tras su ruptura en el
momento de la ovulacin, provocando una irritacin qumica del peritoneo. Una
caracterstica clnica es la duracin del cuadro, que no supera las 48 horas

Diversas afecciones ovricas pueden presentarse como cuadros agudos, como torsin
en ovarios aumentados de tamao por procesos tumorales benignos o malignos, rotura
de quistes simples, endometriosis, etc. Aunque muy raras, tambin existen ciertas
afecciones tubricas, como tumores que producen distensin o rotura de la misma. El
tratamiento en estos casos es quirrgico.

En resumen las patologas ms frecuentes ginecolgicas que pueden presentarse como
Abdomen Agudo ms frecuentes son:

Tumor ovrico
Dolor abdominal, nuseas, vmitos. Defensa muscular. Taquicardia.
Realizar Ecografa.

Enfermedad plvica inflamatoria, mioma uterino con complicaciones agudas
Necrosis.
Torsin.
Infeccin, otras.

Hemorragia interna de causa ginecolgica
Rotura Folicular.

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Cuerpo lteo hemorrgico.

Embarazo ectpico
Dolor abdominal, sangrado escaso, amenorrea de corta duracin, menstruacin previa
atpica y generalmente escasa Si presentara rotura valorar situacin de hipovolemia y
choque.


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GUA DE MANEJO PARA ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA
(EDA)
CDIGO CIE-10: A09X DIARREA Y GASTROENTERITIS DE PRESUNTO ORIGEN
INFECCIOSO

DEFINICIN
La enfermedad diarreica aguda (EDA) se puede definir como un cambio sbito en el
patrn de evacuacin intestinal normal del individuo, caracterizado por aumento en la
frecuencia o disminucin en la consistencia de las deposiciones. Con duracin de
menos de tres semanas. (1) La causa ms importante y frecuente de EDA es la
infeccin entero-clica con respuesta variable en los enfermos; algunos manifiestan
cuadros graves, otros sntomas moderados y otros son asintomticos.

CONTEXTO CLNICO

Clasificacin:
Diarrea osmtica: Se origina por la presencia de solutos no absorbibles en la luz intestinal,
como laxantes y alimentos mal digeridos, desaparece con el ayuno.
Diarrea secretora: Es secundaria a la secrecin activa de iones que causa una prdida
considerable de agua. Ejemplo de estas las producidas por virus (rotavirus), enterotoxinas
bacterianas (clera, E coli), protazoos (giardia), SIDA, tumores carcinoides (histamina y
serotonina) y adenomas vellosos de colon distal. No desaparece con el ayuno.
Diarrea exudativa: Es producto de la inflamacin, ulceracin de la mucosa intestinal y alteracin
de la permeabilidad para agua, electrolitos y solutos pequeos como la rea. Es consecuencia
de infecciones bacterianas (Salmonella), clostridium difficile (frecuentemente inducidos por
antibiticos) parsitos del colon (Entamoeba Histolytica), enfermedad de Crohn, enterocolitis por
radiacin e isquemia intestinal, proctocolitis ulcerativa y enfermedad intestinal inflamatoria
idioptica.
Diarrea motora. Se producen alteraciones hiperperistlticas con disminucin en el contacto

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entre el contenido luminar y la mucosa intestinal. A menudo la diarrea es intermitente y alterna
con estreimiento. Es causada por diabetes mellitus, hipertiroidismo y, tambin por el sndrome
de intestino irritable.
Reduccin de la superficie de absorcin. Algunas operaciones (reseccin o derivacin intestinal
amplia) dejan una superficie de absorcin inadecuada para lquidos y electrolitos. Es el
denominado sndrome de intestino corto.

Etiologa

CAUSAS INFECCIOSAS DE DIARREA AGUDA
Bacterias Protozoos Virus
E.coli E. histolytica Rotavirus
Shiguella Giardia Norwalk
Salmonella Cryptosporidea Adenovirus
Vibro choleral Calcivirus
S. aureus

En la diarrea viral tambin se presentan sntomas sistmicos como fiebre, mialgias y
cefaleas. Por lo general se autolimita en tres o cuatro das, aunque en ocasiones,
produce cuadros severos con deshidratacin, hacindose obligatorio un manejo
intrahospitalario.

La infeccin bacteriana ms comn en nuestro medio es la debida a la Escherichia coli.
Aunque la mayor parte de las cepas de E.coli son inofensivas, algunas, como la
enterotoxignica, son las causantes del 70% de los casos de diarrea del viajero.
La shigellosis conocida como disentera bacilar es una causa frecuente e importante de
diarrea. Su presentacin clnica constituye un cuadro por lo general insidioso, con
compromiso sistmico, el cual incluye clicos abdominales, fiebre y diarrea que con
frecuencia es sanguinolenta. De igual forma, la Salmonelosis, causada por la

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Salmonella, puede causar gastroenteritis, cuadro caracterstico de fiebre tifoidea y
bacteremia. (9,12).

Las infecciones parasitarias como la Giardiasis, adems de producir diarrea, la cual
nunca es sanguinolenta, puede producir dolor abdominal frecuente.

En el caso de la amebiasis es clnicamente indistinguible de las colitis bacterianas, por
lo cual es indispensable el estudio de las heces frescas en busca de trofozoitos
caractersticos para asegurar el diagnstico y por ende, el adecuado tratamiento.

PROCESO DE ATENCIN
Inicia cuando el paciente asiste a consulta ambulatoria donde el mdico puerta de
entrada, le realiza las siguientes actividades.

Actividades de Prevencin.
Educacin: sobre el conocimiento de la patologa. Promover el uso de suero de
rehidratacin oral y lactancia materna.

Higiene: lavado de manos antes y despus de entrar al bao, antes de cada
comida, limpieza adecuada de los utensilios para cocinar y comer, procurar que
los nios no se metan cosas a la boca y evitar el consumo de alimentos
contaminados, adems de mantener tapada la basura, y evitar la contaminacin
de los alimentos con moscas o insectos.

Atencin Mdico Puerta de Entrada

Diagnstico


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I. Historia Clnica
Hacer nfasis en:
La existencia de sntomas sistmicos que faciliten clasificar la severidad del
proceso.
La descripcin semiolgica de los sntomas asociados.
La existencia de antecedentes epidemiolgicos personales o familiares.
Las manifestaciones extraintestinales como: dolor de articulaciones, iridoscleritis o
erupciones cutneas, sugiere la existencia de una enfermedad intestinal
inflamatoria.

II. Examen Fsico
La valoracin del estado de hidratacin es el dato ms relevante para decidir la
conducta a seguir.

Se solicitarn solo en caso de compromiso sistmico, diarrea persistente o crnica, no
respuesta a tratamiento y duda diagnostica. Cuadro Hemtico: Para confirmar o descartar una
infeccin de origen bacteriano o viral. En la salmonelosis, se puede encontrar neutropenia.
Coproscpico: Encaminado a detectar la presencia de leucocitos y sangre en la materia fecal,
la presencia de clulas polimorfonucleares y leucocitos mononucleares en las heces ayuda a
distinguir la diarrea inflamatoria de la no inflamatoria.
Coprocultivo: La probabilidad de obtener cultivos positivos es baja cuando no se encuentran
leucocitos en la materia fecal. Los cultivos deben ser realizados en pacientes que presenten:
Diarrea severa, fiebre, sangre y/o leucocitos en materia fecal, sangre oculta positiva o diarrea
persistente que no ha recibido tratamiento emprico.
Electrolitos, pruebas de funcin renal (Bun y creatinina): Pacientes con gran deplecin de
volumen, Diabticos, pacientes renales.

III. Paraclnicos
Diagnstico Diferencial
Hemorragias de vas digestivas bajas.

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Sndrome de intestino irritable.
Efectos colaterales de medicamentos.
Otras Infecciones virales o bacterianas.

IV. Tratamiento
Tratamiento no farmacolgico. (1,4)
El objetivo primordial es corregir la deshidratacin y los trastornos hidroelctricos y
mantener la homeostasis. Se recomienda la solucin de rehidratacin oral (suero oral).

EN EL PACIENTE SIN DESHIDRATACIN
Manejo en casa.
Considerar el uso de SRO o la administracin de ms cantidad de lquidos de los
que consume regularmente.
Educar a los pacientes, padres o cuidadores de la preparacin casera del suero,
as: en 1 litro de agua se le aaden 6 cucharaditas rasas de azcar y 1 cucharadita
rasa de sal. Se recomienda que la cantidad de lquidos a ingerir sea: en nios
menores de 2 aos 1/4-1/2 vaso (50-100 ml) despus de cada deposicin, en los de
2-10 aos 1/2-1 vaso (100-200 ml) despus de cada deposicin y a los
adolescentes y adultos sin lmite.
Advertir sobre el uso inadecuado de soluciones hipoosmolares de preparacin
casera o el de soluciones hiperosmolares con sodio bajo como jugos de frutas y
colas.
Advertir sobre signos de alarma que son presencia de sangre en las deposiciones,
empeoramiento clnico, o intolerancia a la va oral por vomito.
Alimentacin pertinente para su enfermedad, el no consumo de lcteos, grasas,
bebidas rehidratantes, o con alto contenido de glucosa, as como dulces o
gaseosas.
Continuar con la lactancia materna si es el caso.
La medicacin no es necesaria.


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PACIENTE CON DESHIDRATACIN HASTA DEL 5%
Manejo ambulatorio.
Iniciar hidratacin oral con 50 ml/kg de SRO en un perodo de 4 horas, ms el
reemplazo de las prdidas enterales en ese lapso; 10 ml/kg de SRO, por cada
deposicin lquida.
Si el paciente tolera la terapia de rehidratacin oral (TRO), continuar por 4 a 6 horas
ms o hasta hidratar por completo.
Si aplica continuar leche materna o la frmula que recibe habitualmente y
alimentacin normal una vez est hidratado.
Reemplazar las prdidas enterales con SRO 10 ml/kg por cada deposicin lquida o
vmito hasta que el nio se recupere.

PACIENTE CON DESHIDRATACIN DEL 6 AL 9%
Manejo ambulatorio.
Iniciar hidratacin oral con un volumen de 100 ml/kg en 4 horas. Administrar
pequeas cantidades frecuentes. Si el paciente tolera la TRO, continuarla por 4 a 6
horas ms o hasta lograr la hidratacin completa.
Continuar lquidos de mantenimiento a 150 ml/kg/da.
Si la deshidratacin persiste, continuar el mismo rgimen reemplazando el dficit de
fluidos con SRO a 100 ml/kg en las siguientes 4 horas o hasta que se logre por
completo la hidratacin.
Reiniciar alimentacin normal y reemplazar las prdidas con SRO 10 ml/kg por cada
deposicin lquida.
Si el paciente no tolera la TRO considerar el uso de sonda nasogstrica o iniciar
terapia intravenosa.

PACIENTE CON DESHIDRATACIN MAYOR DEL 10%
Manejo hospitalario.

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Una alimentacin completa apropiada para la edad es bien tolerada sin efectos
adversos, pudiendo disminuir los cambios de permeabilidad intestinal inducidos por
la infeccin.
La incidencia de intolerancia a la lactosa es extremadamente baja y la restriccin de
alimentos con lactosa para la gran mayora de nios no est justificada. Sin
embargo si la diarrea empeora significativamente con la reintroduccin de lactosa,
puede realizarse pH en materia fecal o sustancias reductoras; si la materia fecal es
cida o los azcares reductores son >0,5% se confirma el diagnstico de mal
absorcin de lactosa y se administrar una frmula libre de ella por dos semanas, al
cabo de las cuales se reevaluar al paciente.

Tratamiento farmacolgico. (2, 4, 6)
Como regla general no se recomienda ningn agente farmacolgico para el tratamiento
de la diarrea aguda.

Los agentes antimicrobianos slo estn indicados en casos especficos de
enfermedad diarreica

TRATAMIENTO
ANTIMICROBIANO
Agente
Medicamento
Adultos Adultos
Amebiasis Metronidazol
500mg tres veces al da
durante 7-10 das.
Metronidazol
25mg/Kg/da tres veces al da
durante 7 a 10 das.
Disentera por Shigella Ampicilina
4 gramos diarios por 5 a 7
das.
Trimetropin-sulfametoxasol
2 tabletas (160/800) durante 5
Ampicilina
50mg/kg/da cuatro veces al da
por 5 a 7 das.
8 mg de trimetoprim/Kg/da dos

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a 7 das. veces al da por 5 a 7 das.
Enteritis por
Campylobacter
Eritromicina
250mg tres veces al da por 7
das.
Eritromicina
30 a 50mg/kg/da dos a cuatro
veces al da por 7 das.
Giardiasis Metronidazol
250mg tres veces al da
durante 7 das.
Metronidazol
25mg/Kg/da tres veces al da
durante 7 a 10 das.
Escherichia Coli Trimetropin-sulfametoxasol
2 tabletas (160/800) por 3
das. Si los sntomas son
intensos e incapacitantes.
8 mg de trimetoprim/Kg/da dos
veces al

A criterio del medico tratante y dependiendo de la severidad del cuadro clnico, vigilar el
estado de hidratacin del paciente.

VI. Criterios de Hospitalizacin:
Estado de choque.
Deshidratacin mayor o igual al 10%.
leo intestinal.
Falla en el tratamiento (vmito pertinaz, deshidratacin persistente, aumento
significativo del gasto fecal).
Desequilibrio electroltico como una hiponatremia, hipokalemia.
Pacientes de alto riesgo: lactantes menores de 3 meses con desnutricin moderada
o severa, infeccin generalizada.
Alteracin del estado de conciencia o diagnstico confuso.


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84

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85

GUA DE MANEJO PARA CEFALEA
CDIGO CIE10: R51X - CEFALEA

DEFINICIN
La cefalea se define como una sensacin dolorosa de intensidad variable localizada en
la bveda craneal, parte alta del cuello o nuca y mitad superior de la cara (frente). (3)

CONTEXTO CLNICO
Clasificacin
Entre las diversas clasificaciones de la cefalea la ms utilizada es la de la sociedad
internacional para el estudio de la cefalea.

Clasificacin de las cefaleas segn la Sociedad Internacional para el Estudio de la
Cefaleas (2004)

1. Migraa
1.1. Migraa sin aura.
1.2. Migraa con aura.
2. Cefalea tensional
2.1. Episdica Infrecuente.
2.2. Episdica Frecuente.
3. Cefalea en racimos y otras cefalalgias autonmicas trigminales.
3.1. Cefalea en racimos.
3.2. Hemicrnea paroxstica.
4. Otras cefaleas primarias (tos, ejercicio, actividad sexual, hemicrnea continua).
4.1. Cefalea Punzante.
4.2. Cefalea tusgena.
4.3. Cefalea por ejercicio.
4.4. Cefalea crnica.

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5. Cefalea asociada con traumatismo craneal y/o cuello.
6. Cefalea asociada con trastornos vasculares craneales o cervicales.
7. Cefalea asociada con trastornos no vasculares.
8. Cefalea asociada al uso o supresin de sustancias.
9. Cefalea asociada a infeccin.
10. Cefalea asociada a trastornos de la homeostasis.
11. Cefalea asociada a alteraciones del crneo, cuello, ojos, odo, nariz, senos
paranasales, dientes, boca, u otras estructuras craneales o faciales.
12. Atribuibles a alteraciones psiquitricas.
13. Neuralgias craneales y causas centrales de dolor facial.
14. Otras cefaleas, neuralgias craneales, dolor facial central o primario.

Apoyados en una buena historia clnica con esta clasificacin se inicia la una
aproximacin etiolgica de la cefalea.

PROCESO DE ATENCIN
actividades por parte del medico puerta de entrada:

Identificar pacientes con diagnostico de migraa y educar para evitar
desencadenantes.
Estimular en los pacientes la consulta cuando padecen de cefalea.
Establecer durante la consulta signos de alarma para atencin oportuna.

Atencin medico puerta de entrada


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Diagnstico
En la presente gua se describir cuatro tipos de cefalea siendo estos los ms
frecuentes en consulta externa.
1. MIGRAA
1.1. Migraa Comn (sin aura)
a. Al menos 5 ataques que cumplan con los criterios B, C y D.
b. Cefalea que dura de 4 a 72 horas (no tratada o incorrectamente tratada).
c. Cefalea con al menos 2 de las siguientes caractersticas:
o Localizacin unilateral.
o Calidad pulstil.
o Intensidad moderada a severa.
o Empeora con la actividad fsica rutinaria (ej. caminar, subir escaleras) o
condiciona que se evite dicha actividad.
d. Durante la cefalea, al menos 1 de los siguientes sntomas:
o Nuseas o vmitos, o ambas.
o Fotofobia y fonofobia (intolerancia a la luz y ruido).
e. No evidencia de enfermedad orgnica relacionada.

1.2. Migraa Clsica (con aura)
a. Al menos 2 ataques que cumplan con los criterios B, C y D.
b. El aura consiste en, al menos, uno de los siguientes (si el paciente tiene
debilidad motora su migraa debe clasificarse como migraa hemipljica):
o Sntomas visuales completamente reversibles con caractersticas positivas
(ej. luces, manchas o lneas parpadeantes). Caractersticas negativas
(perdida de la visin) o ambas.
o Sntomas sensitivos completamente reversibles con caractersticas
positivas (hormigueo, pinchazos), caractersticas negativas
(entumecimiento, adormecimiento) o ambas.
o Trastorno del habla diafsico completamente reversible.

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c. Al menos dos de los siguientes:
o Sntomas visuales homnimos, sntomas sensitivos unilaterales o ambos.
o Al menos uno de los sntomas de aura se desarrolla gradualmente durante
5 minutos, y/o diferentes sntomas de aura se suceden durante 5
minutos.
o Cada sntoma dura 5 minutos y 60 minutos.
d. Cefalea que cumpla los criterios B, C y D de migraa sin aura y que comience
durante el aura o durante los 60 minutos que siguen a su terminacin.
e. Los sntomas no se atribuyen a otra enfermedad.

2. CEFALEA TENSIONAL EPISDICA FRECUENTE
a. Al menos 10 episodios previos de cefalea que cumplan con los criterios B hasta
el D; nmero de das con dicha cefalea <180/ao (<15/mes).
b. Cefalea que dura al menos 30 minutos por 7 das.
c. Al menos 2 de las siguientes caractersticas del dolor:
1. Calidad opresiva (no pulstil).
2. Intensidad leve o moderada.
3. Localizacin bilateral.
4. No empeora al subir escaleras o actividad fsica rutinaria.
d. No nusea o vmito, No fonofobia o fotofobia.
e. Los sntomas no se atribuyen a otra enfermedad.

3. CEFALEA CLSTER (EN RACIMOS)
a. Al menos 5 ataques que cumplan los criterios B hasta el D.
b. Severo dolor unilateral orbitario, supraorbitario y/o temporal, que dure de 15 a
180 minutos sin tratamiento.
c. Cefalea asociada con al menos 1 de los siguientes signos en el lado del dolor:
o Inyeccin conjuntival.
o Lagrimeo.
o Congestin nasal.

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o Rinorrea.
o Sudoracin de la frente y facial.
o Miosis.
o Ptosis.
o Edema palpebral.
d. Frecuencia de los ataques: desde 1 cada 2 das hasta 8 por da.

4. CEFALEA CRNICA DIARIA
Frecuencia media de cefalea > 15 das/mes durante >1 mes. B-Duracin media
del dolor de 4 horas / da (sin tratamiento). C- No historia de cefalea de tensin
o migraa previa que aumente en frecuencia y disminuya en severidad.
Inicio agudo (se desarrolla en < 3 das) de cefalea constante. E- Cefalea de
localizacin constante. (Debe ser comprobado.

I. Historia Clnica
Se debe realizar historia clnica completa, incluyendo anamnesis sobre antecedentes
mdicos, quirrgicos, txicos, traumticos, laborales-ocupacionales, farmacolgicos y
examen fsico general con nfasis en los siguientes aspectos: (1, 3, 4, 5).

Interrogatorio
Edad de inicio del dolor
Inicio y evolucin del dolor.
Localizacin: local, hemicraneana; cambiante, orbitario,
nfasis en las caractersticas del dolor previo al actual.
Duracin del dolor, segundos, minutos, horas, das.
Intensidad del dolor (Escala visual anloga).
Factores desencadenantes y atenuantes (diario del dolor):
Maniobras de valsalva estando sin dolor.
Lo incapacita, hay presencia de fono o foto fobia, nuseas, vmito, con
que mejora el dolor.

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Tratamientos anteriores:
Tipo de analgsico, (dosis y frecuencia) utilizado para el control del dolor.
Ha recibido tratamiento profilctico?
Sntomas asociados.
Antecedentes patolgicos.
Antecedentes traumticos.
Antecedentes farmacolgicos:
Uso de :(vasodilatadores- anovulatorios- antibiticos. Vitaminas,
analgsicos aines).
Antecedentes familiares de dolor de cabeza.
Supresin de medicamentos.
Perodos de sueo y vigilia.
Ocupacin.
Dieta y Hbitos alimentarios.
Manejo del estrs.
Embarazo o puerperio.

II. Examen Fsico
Debe realizarse un examen fsico completo, especialmente un examen neurolgico
donde se incluya:

Examen neurolgico completo: fondo de ojo, alteraciones pupilares, pares craneanos,
signos menngeos, fuerza, sensibilidad y marcha.

Signos de Alarma, diagnstico diferencial y paraclnicos: (2, 3, 4)
Alarma Diagnstico Diferencial Evaluacin Paraclnica
Inicio sbito y severo. HSA TAC
Primera cefalea de la vida, la MAV rota PL

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ms intensa. Tumor de fosa posterior Arteriografa
Cambios recientes en el
patrn de la cefalea.
Lesin expansiva TAC
(nfasis en caractersticas)
Se incrementa con los
cambios de posicin o se
presenta con maniobras de
valsalva.
Hipertensin intracraneana -
pseudotumor-
TAC, PL
Cefalea de reciente aparicin
y persistente.
HIV -meningitis-Criptococo
TAC
PL
Metstasis
Trombosis venosa
Cefalea en pacientes con HIV
o con cncer.
Meningitis crnica-metstasis TAC - PL
Cefalea con signos de
enfermedad sistmica fiebre
rash, artralgias, mialgias-
Infeccin sistmica
Pruebas para enfermedad de
tejido Conectivo
Neuroimgen PL
Meningitis
Enfermedad de tejido
conectivo
Cefalea con dficit
neurolgico focal y/o
papiledema o aura
prolongada.
Lesin expansiva IC TAC
ECV, Vasculitis,
antifosfolipidos
RMN
MAV Pruebas para tejido conectivo
Hipertensin intracraneana
benigna

Inicio de cefalea en > 50
aos.
Arteritis temporal VSG, test para vasculitis
Lesin expansiva intracraneal TAC
Puerperio posterior a
anestesia raqudea.
Trombosis senos venosos
Venografa por resonancia
magntica
Cefalea asociada a crisis Sndrome epilptico TAC

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convulsiva.
Lesin expansiva intracraneal
EEG
Test para vasculitis
Primer episodio sbito de
cefalea con sndrome de
Horner.
Diseccin carotidea RMN
Tumores infiltrativos
paraselares
Arteriografa
Cefalea < 5 aos. Hipertensin intracraneal TAC, PL
Dolor ocular agudo y soplo
carotideo.
Fstula cartido-cavernosa
Resonancia magntica,
Arteriografa
Empeora en la madrugada o
con maniobras de valsalva.
MAV Arteriografa
Dolor estrictamente unilateral
persistente.
Tumor, Efecto de masa,
malformacin arterioveosa
Resonancia magntica,
Arteriografa
PL: Puncin Lumbar. TAC: Tomografa axial computarizada, RMN: Resonancia Magntica Nuclear. MAV:
Malformacin arteriovenosa. ECV: Evento cerebrovascular. IC: Intracraneana. VIH: Virus de la inmunodeficiencia
humana. HSA: Hemorragia Subaracnoidea. VSG: Velocidad de sedimentacin globular. EEG: Electroencefalograma.

En el siguiente cuadro se resumen los puntos importantes para hacer el diagnstico de
las cefaleas tipo migraa, tensional y cefalea clster (en salvas).
Clnica Migraa Tipo tensin En Salvas
Relacin H:M 25:75 40:60 90:10
Localizacin
Frontal, periorbitaria,
temporal,
hemicraneal
Difusa Peri orbitaria
Frecuencia 1-4 por mes 1-30/mes 1-3/da por 3-12das
Severidad Moderada a severa
Medianamente
moderada
SEVERA
Duracin del dolor 4-72 horas Variable 15min a 3 horas
Caractersticas del Pulstil Opresivo Lacinante, taladrante

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dolor
Periodicidad +/- - +++
Historia Familiar +++ +/- +/-
Aura +++ - -
Signos
autonmicos
+/- - +++
Nuseas/vmito +++ - +/-
Foto/fonofobia +++ - +/-
Exacerbacin por
movimiento
+++ - -
Lateralizacin 60% Unilateral Difusa-bilateral 100% Unilateral

III. Tratamiento
1. MIGRAA
Tratamiento no farmacolgico (1, 4,5)
Objetivos principales:
Reducir la severidad y frecuencia de los ataques.
Disminuir el grado de incapacidad.
Mejorar la calidad de vida.
Prevenir la recurrencia.
Evitar abuso de analgsicos.

Se debe educar al paciente en su enfermedad y hacer consejera para que evite
desencadenantes como:
Alimentos: cafena, te o chocolate, bebidas alcohlicas, en especial vino, productos
lcteos, tabaco, vainilla, edulcorantes, enlatados, productos con preservativos.
Medicamentos: nitratos, esteroides, nifedipina.
Psicolgicos: ansiedad, depresin.
Otros: privacin o exceso de sueo y menstruacin.

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Tratamiento farmacolgico
Crisis de dolor:
AINES: (se usan como dosis nica) (evidencia A).
cido acetil saliclico 1000 mg v.o.
Naproxeno 750 mg v.o.
Ibuprofeno 400 mg v.o.

Antiemticos:
Metoclopramida i.v. 10 mg diluida en SSN (Evidencia A).
Metoclopramida v.o. (Evidencia C).
Metoclopramida i.v. (Evidencia D).

Ergotamina y derivados:
Ergotamina + Cafena (1 + 100) mg (Evidencia B).

Triptanes: (evidencia A)
A Criterio de especialista.

Otros medicamentos (evidencia A):
Valproato sdico 1 gr. en 200 cc SSN para pasar i.v. en 30 minutos. (para usar en
urgencias).
Haloperidol 0.1 a 0.2 mg i.m. cada 8 horas.

Tratamiento profilctico: Indicaciones
1. Pacientes que presenten ms de dos episodios en el mes.
2. Episodios aislados incapacitantes o muy prolongados.
3. No respuesta al tratamiento abortivo durante el ataque agudo.
4. Estado migraoso.
5. Infarto migraoso.


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Medicamentos:
Betabloqueadores: (evidencia A)
Propranolol 40 a 160 mg al da.

Calcioantagonistas: (evidencia A)
Verapamilo 80-240 mg al da.
Nimodipina 30-90 mg al da.

Otros Medicamentos (evidencia A):
Amitriptilina 10-50 mg al da.
Valproato Sdico 1gr al da.
Naproxeno 500 mg dos veces al da

2. CEFALEA TIPO TENSIONAL EPISDICA FRECUENTE
Analgsicos simples o AINES igual que en migraa.
Amitriptilina, en dosis que oscilan entre 10 mg y 150 mg diarios. Por 3 a 6 meses.

Tratamiento no farmacolgico
Educacin al paciente:
Explicando el carcter benigno de su condicin.
Relajacin y la terapia fsica.
Recomendaciones sobre posicin adecuada de la cabeza.
Medidas ergonomtricas.
Masajes.
Calor o fro local.
Ejercicios fsicos para disminuir el espasmo de los msculos pericraneanos.
Patrn de sueo adecuado.

3. CLSTER

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Fase de dolor:
Oxigeno a 7 litros por minuto continuo por 15 minutos (Abortivo del dolor) (Evidencia
A).
Esteroides prednisolona 1 a 1,5 mg/Kg/da v.o. por cinco das.
AINES igual que en migraa.
Triptanes a criterio de especialista.

Tratamiento a largo plazo
Carbonato de litio dosis de 600 a 900 mg. da por tiempo no menor a tres meses,
con control de litemia.
Tambin resulta eficaz el uso de verapamilo como agente profilctico.

4. CEFALEA CRNICA DIARIA CEFALEA INDUCIDA POR ANALGSICOS
Valproato Sdico, 500 a 1000 mg v.o. da.
Solos o asociados a amitriptilina.

Suspender los analgsicos (AINES).
Calor o fro local.

Recomendaciones Generales para Manejo de Dolor: (6)
1. No utilizar la va intramuscular.
2. No utilizar simultneamente ms de un AINE.
3. Considerar siempre las contraindicaciones de los medicamentos.
4. No prescribir nunca analgsicos segn dolor.


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IV. Control y Seguimiento
Se realizar segn la evolucin de los sntomas del paciente. Evaluar en cada control la
aparicin de signos de alarma.

V. Criterios de Remisin a Especialista
Se deben buscar durante el interrogatorio, ante la presencia de un signo de alarma el
paciente debe remitirse segn corresponda a:

Urgencias
Cefalea de presentacin aguda de etiologa no aclarada.
Sospecha clnica de cefalea secundaria grave.
Aparicin de signos neurolgicos focales, signos de irritacin menngea o alteracin
del nivel de conciencia.

A Medicina Interna o a Medicina Familiar
Cefalea con sntomas clnicos no caractersticos de cefaleas primarias (migraa o
cefalea de tensin).
Presencia de signos anormales en la exploracin neurolgica o presencia de
sntomas deficitarios neurolgicos asociados a la cefalea.
Persistencia de la cefalea tras la administracin de los tratamientos sintomticos y
preventivos adecuados.
Modificaciones no aclaradas en las caractersticas clnicas de la cefalea.
Sospecha clnica de cefalea secundaria.
Persistencia de la cefalea tras la administracin del tratamiento sintomtico
adecuado.


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FLUJOGRAMA CEFALEA CIE10 - R51X

Si

No

SIGNOS DE ALARMA:
Inicio sbito y severo.
Primera cefalea de la vida, la
ms intensa.
Cambios recientes en el patrn
de la cefalea.
Se incrementa con las
maniobras de valsaba o
cambios de la posicin.
SIDA y Cncer.
Signos de enfermedad
sistmica.
Dficit neurolgico focal.
Crisis convulsiva.
Edad de inicio mayor a 50
aos y menores de 5 aos.
Dolor ocular agudo y soplo
carotideo.
Dolor estrictamente unilateral
persistente.
Puerperio y posterior a
anestesia raqudea.
PRESENCIA
SIGNOS DE
ALARMA
REMISIN

Urgencias:
Cefalea de presentacin aguda de
etiologa no aclarada.
Sospecha clnica de cefalea
secundaria grave.
Aparicin de signos neurolgicos
focales, signos de irritacin
menngea o alteracin del nivel de
conciencia.
A Medicina Interna o a Medicina
Familiar:
Cefalea con sntomas clnicos no
caractersticos de cefaleas primarias
(migraa o cefalea de tensin).
Presencia de signos anormales en
la exploracin neurolgica o
presencia de sntomas deficitarios
neurolgicos asociados a la cefalea.
Persistencia de la cefalea tras la
administracin de los tratamientos
sintomticos y preventivos
adecuados.
Modificaciones no aclaradas en las
caractersticas clnicas de la
cefalea.
Sospecha clnica de cefalea
secundaria.
Persistencia de la cefalea tras la
administracin del tratamiento.
CLASIFIQUE SEGN CRITERIOS
SOCIEDAD INTERNACIONAL DE LA
CEFALEA

PACIENTE CON CEFALEA
Migraa con aura
Migraa sin aura
Tensional Episdica
Frecuente
Clster
TRATAMIENTO
FARMACOLGICO

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
- Reducir la severidad y frecuencia de los
ataques
- Disminuir el grado de incapacidad
- Mejorar la calidad de vida
- Prevenir la recurrencia
- Evitar abuso de analgsicos
Crnica
Diaria


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TRATAMIENTO
MIGRAA
CRISIS DE DOLOR
naproxeno de 750 mg
metoclopramida de 10 mg
ergotamina + cafeita (1 + 100) mg
triptanes (por especialista)
PROFILAXIS
propanolol iniciar con 20 mg da
verapamilo iniciar con 80 mg da
amitriptilina iniciar con 10 mg da
CLSTER
CRISIS DE DOLOR
Oxigeno por especialista
Prednisolona 1 mg kilo da por 5 das
Naproxeno 750 mg
Triptanos (por especialista)
PROFILAXIS verapamilo iniciar con 80 mg da
TENSIONAL CRISIS DE DOLOR naproxeno de 750 mg
CRNICA DIARIA PROFILAXIS
amitriptilina iniciar con 10 mg da
valproato sdico 1 gr al da
En la crisis de dolor la combinacin de 2 o ms grupos de medicamentos depende de cada caso en particular, los
sntomas asociados y la severidad del dolor, as como tambin la respuesta a otros frmacos, en la profilaxis iniciar
con un medicamento y evaluar respuesta en un mes para decidir cambio de medicacin


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CRITERIOS DE LA SOCIEDAD INTERNACIONAL DE LA CEFALEA
A- Al menos 5 ataques que cumplan con los criterios B, C y D.
B- Cefalea que dura de 4 a 72 horas (no tratada o incorrectamente tratada)
C- Cefalea con al menos 2 de las siguientes caractersticas: Localizacin
unilateral Calidad pulstil Intensidad moderada a severa Empeora
con la actividad fsica rutinaria (ej. caminar, subir escaleras) o
condiciona que se evite dicha actividad
D- Durante la cefalea, al menos 1 de los siguientes sntomas: Nuseas o
vmitos, o ambas. Fotofobia y fonofobia (intolerancia a la luz y ruido)
E- No evidencia de enfermedad orgnica relacionada

A- Al menos 2 ataques que cumplan con los criterios B, C y D.
B- El Aura consiste en, al menos, uno de los siguientes (si el paciente
tiene debilidad motora su migraa debe clasificarse como migraa
hemipljica): -Sntomas visuales completamente reversibles con
caractersticas positivas (ej., luces, manchas o lneas parpadeantes).
Caractersticas negativas (perdida de la visin) o ambas. -Sntomas
sensitivos completamente reversibles con caractersticas positivas
(hormigueo, pinchazos), caractersticas negativas (entumecimiento,
adormecimiento) o ambas. -Trastorno del habla diafsico
completamente reversible.
C- Al menos dos de los siguientes: -Sntomas visuales homnimos,
sntomas sensitivos unilaterales o ambos. -Al menos uno de los
sntomas de aura se desarrolla gradualmente durante 5 minutos, y/o
diferentes sntomas de aura se suceden durante 5 minutos. -Cada
sntoma dura 5 minutos y 60 minutos.
D- Cefalea que cumpla los criterios B, C y D de migraa sin aura y que
comience durante el aura o durante los 60 minutos que siguen a su
terminacin.
E- Los sntomas no se atribuyen a otra enfermedad.

A- Al menos 10 episodios previos de cefalea que cumplan con los criterios
B hasta el D; nmero de das con dicha cefalea <180/ao (<15/mes).
B- Cefalea que dura al menos 30 minutos por 7 das.
C- Al menos 2 de las siguientes caractersticas del dolor: -Calidad opresiva
(no pulstil). -Intensidad leve o moderada -Localizacin bilateral -No
empeora al subir escaleras o actividad fsica rutinaria
D- Sin nusea, vmito, fonofobia o fotofobia.

SIN AURA
CON AURA
M
I
G
R
A

A
TENSIONAL
A. Frecuencia media de cefalea > 15 das/mes durante >1 mes.
B. Duracin media del dolor de 4 horas / da (sin tratamiento).
C. No historia de cefalea de tensin o migraa previa que aumente en
frecuencia y disminuya en severidad.
D. Inicio agudo (se desarrolla en < 3 das) de cefalea constante.
E. Cefalea de localizacin constante. (Debe ser comprobado.)

CRNICA DIARIA
A- Al menos 5 ataques que cumplan los criterios B hasta el D
B- Severo dolor unilateral orbitario, supraorbitario y/o temporal, que dure
de 15 a 180 minutos sin tratamiento
C- Cefalea asociada con al menos 1 de los siguientes signos en el lado del
dolor: Inyeccin conjuntival. Lagrimeo Congestin nasal
Rinorrea. Sudoracin de la frente y facial Miosis Ptosis Edema
palpebral
D- Frecuencia de los ataques: desde 1 cada 2 das hasta 8 por da

CLSTER

Nit. 890000905 -1
101

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Nit. 890000905 -1
102

GUIA DE MANEJO PARA OTRAS INFECCIONES AGUDAS DE
LAS VIAS RESPIRATORIAS
CDIGO CIE - 10: J068 OTRAS INFECCIONES AGUDAS DE SITIOS MULTIPLES DE
LAS VIAS RESPIRATORIAS SUPERIORES

I. SINUSITIS AGUDA

Definicin
Se entiende por sinusitis la inflamacin de los senos paranasales. Esta afeccin suele
aparecer tras una infeccin respiratoria alta, un traumatismo facial o una extraccin
dental. Las infecciones de las vas areas superiores constituyen una de las causas
ms importantes de consulta mdica, y la inflamacin de los senos paranasales se
convierte en una posible complicacin debido a que el epitelio nasal se contina con el
de los mismos.

Fisiopatogenia
Los senos paranasales tienen diversas funciones:
a. Calentar y humedecer el aire inhalado.
b. Secretar moco y captar partculas extraas.
c. Aumentar la sensibilidad olfatoria.
d. Dar resonancia a la voz.
e. Servir de aislante trmico de los centros nerviosos.

Fisiolgicamente existen elementos importantes en la estructura de los senos
paranasales: la permeabilidad del ostium y la funcin e integridad del aparato ciliar y el
sistema inmunosecretor.

Cuando ocurre la obstruccin completa del ostium se crea dentro de la cavidad una
presin negativa en relacin a la atmosfrica que favorece la introduccin de bacterias

Nit. 890000905 -1
103

en el momento de la apertura de este orificio. La limpieza de los senos y el intercambio
tambin se comprometen cuando el ostium se obstruye, lo cual conduce a disminucin
de la provisin local de oxgeno, reduccin del pH y aumento del contenido de CO
2.

Estos cambios favorecen la colonizacin bacteriana, producen disfuncin ciliar e inhiben
la actividad fagocitaria.

La sinusitis puede dividirse en tres subgrupos:
a. sinusitis aguda definida como aquella cuya aparicin y evolucin es inferior a tres
semanas;
b. sinusitis subaguda con evolucin entre tres semanas y tres meses y
c. sinusitis crnica con duracin superior a los tres meses.

Los dos tipos ms frecuentes de rinosinusitis aguda son la alrgica y la viral. La sinusitis
bacteriana debe suponerse en pacientes con congestin severa, drenaje nasal espeso y
purulento, dolor facial y fiebre. Los microorganismos causales ms frecuentes son S.
pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis y S. pyogenes. Entre los organismos
predominantes en las sinusitis son especies bacteroides y fusobacterias, todas ellas
susceptibles a la penicilina. En la sinusitis crnica, las bacterias aerbicas son muy
frecuentes (H. influenzae, S. preumoniae y S. aureus).

Manifestaciones clnicas
Rinorrea.
Tos persistente.
Fiebre.
Escalofros.
Cefalea.
Dolor local en senos paranasales.

Hallazgos en el examen fsico
a. Drenaje farngeo posterior muco-purulento.

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104

b. Dolor a la palpacin de los puntos de referencia de los senos paranasales maxilar y
etmoidal.
c. Mediante la rinoscopia anterior se observa material purulento, congestin y/o
edema del cornete inferior.
d. En la sinusitis etmoidal se presenta inflamacin del borde interno de la rbita.

Tales hallazgos pueden estar asociados con:
a. Desviacin del tabique septal.
b. Rinitis vasomotora.
c. Rinitis alrgica.

En la rinitis vasomotora los cornetes se encuentran hipertrficos, presentan
eritematosis y pueden oclur la totalidad de la luz nasal.

En la rinitis alrgica la mucosa nasal tiene un aspecto plido que puede alcanzar una
tonalidad griscea.

Exmenes paraclnicos
Las radiografas de los senos paranasales revelan opacificacin del seno con
engrosamiento de la mucosa. En los casos severos y crnicos la TAC provee imgenes
muy informativas.

Tratamiento
Los objetivos del tratamiento son el control de la infeccin y la prevencin de las
complicaciones supurativas orbitarias o intracraneales.

Para el dolor se indican analgsicos tipo acetaminofen o dipironas.
1. Nios
AMOXICILINA: 50 mg/Kg/da VO c/8 horas por 14 das.

Nit. 890000905 -1
105

TRIMETOPRIM + SULFAMETOXAZOL: 8mg + 40 mg/kg/da VO c/12 horas
por 14 das.
ACETAMINOFN: 15 mg/kg/dosis VO c/6 horas por 3-5 das.

2. Adultos
AMOXICILINA: 500 mg VO c/8 horas por 14 das.
TRIMETOPRIM + SULFAMETOXAZOL: 160+ 800 mg VO c/12 horas por 14
das.
ACETAMINOFN: 500 mg VO c/6 horas por 3-5 das.

Lavados nasales con SOLUCIN SALINA (1 cucharadita de sal en un vaso con agua
tibia). gotero en cada fosa nasal c/8 horas, en caso de obstruccin nasal con
componente alrgico.

Evaluacin del tratamiento
Citar a control en una semana. Si no hay mejora, solicitar Rayos X de senos
paranasales. Remitir al NIVEL 3 a otorrinolaringlogo si los Rayos X muestran opacidad
de senos paranasales, niveles hidroareos, desviacin de tabique nasal o hipertrofia de
cornetes.

Criterios de interconsulta o remisin
Si la radiografa muestra opacidad de los senos paranasales, niveles hidroareos en
estos, desviacin del tabique septal o hipertrofia de los cornetes (rinitis vasomotora), se
debe remitir al especialista.

Si el cultivo es positivo para grmenes poco usuales (pseudomonas, hongos, serratia,
etc.), posiblemente existe una enfermedad subyacente y debe ser remitido al
especialista.


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II. LARINGITIS TRAQUEITIS CRUP

Cuadro clnico
Ronquera.
Tos.
Estridor.
Disnea.
Fiebre.

Diagnstico
Clnico.

Tratamiento
1. Nios: CRUP
Mantener permeables las vas areas.
Oxgeno hmedo 2 L/min.
Nebulizar con 3 mL de SOLUCIN SALINA + OXIMETAZOLINA 0.025% de
3-5 gotas.
Esteroides (utilizarlos en casos severos a dosis altas y perodos cortos):
METILPREDNISOLONA: 0.5 2 mg/Kg/dosis IV c/6horas.
o HIDROCORTISONA: 10-20 mg/Kg/dosis c/6 horas IV por 24 horas.
Antibiticos (slo ante sospecha de complicaciones).
PENICILINA CRISTALINA: 50.000 100.000 UI/Kg/da IV por 2 das segn
evolucin y continuar VO hasta completar 10 das con:
FENOXIMETILPENICILINA: 50.000 100.000 UI/Kg/da VO cada 8/horas.
o ERITROMICINA: 30-50 mg/Kg/da VO c/8 horas por 10 das en
alrgicos a la PENICILINA.
ACETAMINOFN: 15 mg/Kg/dosis VO c/6 horas por 2 das.


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2. Adultos: laringitis y traqueitis.
AMPICILINA: 500 mg IV c/6 horas por 2 das segn evolucin y luego VO hasta
por 10 das.
METILPREDNISOLONA: 0.5 - 2 mg/Kg/dosis por 2 dosis.
HIDROCORTISONA: 100-200 MG IV por 2 dosis (ante gran edema y
estridor).
ACETAMINOFN: 500 mg VO c/6 horas por 2 das.

Ante la persistencia de sntomas por 2 a 3 semanas debe remitirse al NIVEL 3 a
otorrinolaringlogo.

En nios si no hay mejora en 2 a 3 das pensar en traquetis bacteriana por
Haemophilus Staphylococcus, situaciones en las cuales se utilizara CLORAFENICOL
u OXACILINA a las dosis adecuadas.

III. BRONQUITIS AGUDA

Cuadro clnico
Tos productiva.
Fiebre.
Estertores roncantes.
Disnea

Diagnstico
Clnico.
Gram de esputo y recuento celular: bacterias grampositivas, gramnegativas o
bacilos leucocitos.
Cultivo de esputo (enviar muestra a NIVEL 2).

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Tratamiento
1. Adultos
PENICILINA PROCANICA: 800.000 UI por va IM c/12 horas por 7 das.
AMOXICILINA: 500 mg VO c/8 horas por 7 das.
DOXICICLINA: 100 MG VO c/12 horas por 7 das.
ACETAMINOFN: 500 mg VO c/6 horas por 2 das.
SALBUTAMOL: 4 mg VO c/8 horas en caso de broncoespasmo.

2. Nios
PENICILINA PROCANICA: 50.000 100.000 UI/Kg IM c/24 horas por 2 das y
continuar con:
FENOXIMETIL PENICILINA: 50.000 100.000 UI/Kg VO c/8 horas hasta
completar 10 das.
AMOXICILINA: 50 mg/Kg/da VO c/8 horas durante 10 das.
ERITROMICINA: 30-40 mg/Kd/da VO c/8 horas por 10 das.
ACETAMINOFN: 15mg/Kg/dosis VO c/6 horas por 2 das.
SALBUTAMOL: 0.1 mg/Kg/dosis VO c/8 horas en caso de broncoespasmo.

Se espera mejora en 8 das. Si no hay respuesta ordenar Rayos X de trax para
aclarar complicaciones tipo neumona o proceso crnico asociado, para replantear
continuacin del antibitico y/o remisin al NIVEL 3.

IV. BRONQUIOLITIS

Definicin
Enfermedad respiratoria aguda del lactante (menor de 2 aos) de origen viral.


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Cuadro clnico
Sndrome de dificultad respiratoria.
Rinorrea.
Tos.
Disminucin del murmullo vesicular.
Espiracin prolongada.
Retraccin subcostal.
Estetores roncantes, sibilantes y crepitantes.

Diagnstico
Clnico.

Diagnstico diferencial
Asma la cual es comn en los mayores de 18 meses y generalmente presenta
antecedentes familiares alrgicos.

Tratamiento
Humidificacin del aire.
Oxgeno: cmara ceflica a 8 L/min.
Terapia respiratoria.
Esteroides y estimulantes b-adrenrgicos slo en casos graves as:
METILPREDNISOLONA: 0.5 mg/Kg/dosis IV c/6 horas.
o HIDROCORTISONA: 10 20 mg/Kg/dosis IV c/6 horas por 1-2 das.
TERBUTALINA: solucin para nebulizacin al 1%: 1 gota por c/2 Kg de peso,
sin pasar de 15 gotas (disolver en 3 mL de SOLUCIN SALINA); repetir c/4
horas segn respuesta del paciente durante 2 das.
Antibiticos solo en pacientes severamente comprometidos.
AMPICILINA: 100 mg/Kg/da IV c/6 horas por 2 das y de acuerdo a la
evolucin, continuar VO hasta completar 10 das.

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Se espera mejora en 2 das. Ante persistencia de sntomas buscar patologas
asociadas tipo neumona o presencia de cuerpo extrao, para lo cual se debe ordenar
Rayos X de trax.

V. NEUMONA

Etiologa
Nios: Virus (Sincitial, Parainfluenza, Influenza, Adenovirus), Micoplasma, Bacterias
(Neumococo, Haemophilus, Estafilococo, Klebsiella).

Adultos: Neumococo, Estreptococo, Haemophilus, Estafilococo, Klebsiella,
Micoplasma, Virus.

Cuadro clnico
Fiebre.
Dolor torcico.
Disnea
Expectoracin.
Estertores crepitantes.
Signos de condensacin o derrame pleural asociado.
Polipnea.

Diagnstico
Hemoleucograma y sedimentacin: leucocitosis, neutrofilia y sedimentacin
elevada.
Gram de esputo y recuento celular: bacterias gramnegativas, grampositivas o
bacilos y leucocitos.

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Rayos X de trax: infiltrados mixtos, opacidades, consolidacin lobar o diseminada
y derrame.
Hemocultivos: microorganismo especfico y sensibilidad (enviar muestra al NIVEL
2).
Toracocentesis y cultivo del lquido pleural si est presente: Identificacin del
microorganismo. (Enviar muestra al NIVEL 2), en caso de persistir derrame pleural
postneumnico.

Tratamiento
Viral: No administrar antibiticos (slo en desnutridos severos e inmunosuprimidos con
proceso avanzado).

1. Nios: En caso de neumona sin microorganismo aislado el manejo es:
Nios de 2 meses a 5 aos.
PENICILINA CRISTALINA: 50.000 100.000 UI/Kg/da IV c/6 horas hasta
mejora clnica y continuar con:
PENICILINA PROCANICA: 25.000 50.000 UI/Kg IM c/24 horas hasta
completar 10 das de tratamiento, o tambin:
FENOXIMETILPENICILINA: 50.000 100.000 UI/Kg/da VO c/6 horas hasta
completar 10 das.

Nios menores de 2 meses.
AMPICILINA: 100 mg/Kg/da IV c/6 horas por 10 14 das u:
OXACILINA: 200 mg/Kg/da IV c/6 horas hasta mejora clnica y continuar con:
DICLOXACILINA: 100 mg/Kg/da VO c/6 horas hasta completar 21 das cuando
se sospecha Estafilococo.

Asociar estos medicamentos con:
GENTAMICINA: 5 7 mg/Kg/da IM o IV c/8 horas por 10 14 das, o:

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112

o AMIKACINA: 15 mg/Kg/da IV o IM c/12 horas por 10 14 das.
Medicamentos de eleccin cuando se aisla el microorganismo:

Mycoplasma:
ERITROMICINA: 30 50 mg/Kg/da VO c/6 horas por 10 das.
Neumococo:
PENICILINA CRISTALINA: 50.000 100.000 UI/Kg/da IV c/6 horas o,
PENICILINA PROCANICA: 25.000 50.000 UI/Kg IM c/24 horas hasta mejora
clnica y luego:
o FENOXIMETILPENICILINA: 50.000 100.000 UI/Kg/da VO c/6/8 horas
hasta completar 10 das.

Haemophilus:
CLORAFENICOL: 100 mg/Kg/da IV c/6 horas por 10 das.

Staphilococcus aureus:
OXACILINA: 200 mg/Kg/da IV c/6 horas hasta la mejora clnica y continuar
con:
DICLOXACILINA: 100 mg/Kg/da VO c/6 horas hasta completar 21 das.

Klebsiella pneumoniae:
GENTAMICINA: 5 7 mg/Kg/da IM o IV c/8 horas por 10 14 das.
o AMIKACINA: 15 mg/Kg/da IV o IM en 2 dosis por 10 14 das.

2. Adultos
Ambulatorio:
PENICILINA PROCANICA: 1.000.000 UI por va IM c/12 horas por 10 das.
ERITROMICINA: 500 mg VO c/6 horas por 10 das en alrgicos a la
PENICILINA.

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113


Hospitalizado: en caso de hipoxia, empiema y manifestaciones sistemticas,
sndrome de dificultad respiratoria del adulto.

Medidas generales:
Reposo.
Terapia respiratoria.
Oxgeno por cnula nasal a 2 L/min.
Hidratacin adecuada.
PENICILINA CRISTALINA: 2.000.000 UI por va IV c/4 horas hasta cuando el
paciente est afebril por 48 horas y luego:
PENICILINA PROCANICA: 1.000.000 UI por va IM c/12 horas hasta completar
10 das.
o CLINDAMICINA: 300 mg IV c/6 horas por 10 das.

Medicamentos de eleccin cuando se aisla el microorganismo:
Estafilococo:
OXACILINA: 1.5 g IV c/4 horas por 10 14 das.

Gramnegativo:
CEFTRIAXONA: 2 g IV c/24 horas por 10 14 das.

Bacilos aerobios gramnegativos como klebsiella pneumoniae.
CEFTRIAXONA: 2 g IV c/24 horas por 10 14 das, ms.
GENTAMICINA: 3 5 mg/Kg/da IV o IM c/8 horas por 10 14 das, o.
o AMIKACINA: 15 mg/Kg/da IV c/12 horas por 10 14 das.
o TIMETOPRIM + SULFAMETOXAZOL: 160 + 800 mg VO c/12 horas por 10
14 das.


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Haemophilus:
CLARITROMICINA: 250 500 mg VO c/12 horas por 10 14 das.
CLORAFENICOL: 1 g IV c/6 horas por 10 das.

Mycoplasma:
ERITROMICINA: 500 mg VO c/6 horas por 7 - 14 das.
o DOXICICLINA: 100 mg VO c/12 horas por 7 - 14 das.
o CLARITROMICINA: 250 - 500 mg VO c/12 horas por 10 - 14 das.

Manejo sintomtico:
ACETAMINOFN: 500 mg VO c/6 horas.

En nios 15 mg/Kg dosis VO c/6 horas por 3 5 das.

Se espera mejora en la primera semana, de lo contrario se debe pensar en
complicaciones tipo empiema o absceso pulmonar. En tales circunstancias se requiere
evaluacin por el neumlogo en hospital de NIVEL 3.

Adultos:
AMOXICILINA: 500 mg VO c/8 horas por 10 - 14 das.
o AMPICILINA: 500 mg VO c/6 horas por 10 - 14 das.
o TRIMETOPRIM + SULFAMETOXAZOL: 160 + 800 mg VO c/12 horas por
10 14 das.
ACETAMINOFN: 500 mg VO c/6 horas por 2 3 das.
o IBUPROFENO: 400 mg VO c/8 horas por 2 3 das.


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VI. ASMA BRONQUIAL

Definicin
Estado de hiperreactividad bronquial caracterizado por episodios de broncoespamo
recurrente, paroxstico, con disea, sibilancias y tos, de carcter reversible.

Diagnstico Clnico.
Rayos X de trax: hiperexpansin de campos pulmonares por atrapamiento de aire.

Diagnstico diferencial
Insuficiencia cardaca congestiva.
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
Tumor.
Edema larngeo.
Edema pulmonar.
Tromboembolismo.

Tratamiento
Manejo inicial desde el Centro de Salud y remitir a Hospital de NIVEL 1 con Rayos X,
los casos complicados.

Broncodilatadores inhalados:
SALBUTAMOL o TERBUTALINA: 2 inhalaciones c/4 6 horas.
SALBUTAMOL + BECLOMETASONA: 2 inhalaciones c/4 6 horas.
FENOTEROL + BROMURO DE IPRATROPIO: 2 inhalaciones c/4-6 horas.

Broncodilatadores orales:
SALBUTAMOL: 4 mg VO c/6 horas.
Nios: 0.1 0.15 mg/Kg/dosis VO c/6 horas.

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Metilxantinas:
TEOFILINA: 4 6 mg/Kg/dosis VO c/12 horas.
Nios: Igual dosis

Corticoesteroides:
Reservarse para las crisis agudas.
PREDNISOLONA: 30- 40 mg/da VO en 1 dosis por 10 14 das con reduccin
progresiva del 50% c/3 5 das.
Nios: 2 mg/Kg/da VO c/8 horas por 10 14 das con reduccin progresiva del
50% c/3 5 das.

PROFILAXIS
CROMOGLICATO SDICO: 1-2 inhalaciones c/6 horas y al controlarse la fase
aguda continuar con 1 inhalacin c/24 horas por perodo indefinido.
KETOTIFENO: 1mg VO c/12 horas
o Nios 0.02 0.03 mg/Kg/dosis VO c/12 horas.

El manejo se hace por tiempo indefinido de acuerdo a la evolucin clnica del paciente.
El pronstico es bueno en el 80% de los casos cuando la enfermedad es moderada y se
presenta en la niez.

En la edad adulta el 20% de los casos remiten espontneamente y el 49%
aproximadamente mejorarn a medida que la edad avanza.

Insistir en el control de alergenos y evitar el CIDO ACETIL SALICLICO y los AINES.


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VII. CRISIS ASMTICA

Cuadro clnico
Disnea.
Cianosis.
Diaferosis.
Retraccin intercostal o universal.
Taquipnea.

Tratamiento
Hospitalizar.
Oxgeno hmedo por cnula nasal a 3 L/min.
Nebulizacin con TERBUTALINA 10 gotas (aproximadamente 5 mg) en 3 mL de
SOLUCIN SALINA al 0.9% cada 20 minutos, mximo 3 dosis.
En nios administrar 1 gota/2 Kg/dosis cada 20 minutos, mximo 3 dosis.
Continuarlas c/4 6 horas hasta el control de la crisis.

AMINOFILINA: 4 6 mg en bolo disuelto en 50 100 mL de SOLUCIN SALINA al
0.9% o en DAD al 5%, para pasar en 20 30 minutos (reducir dosis a la mitad si el
paciente vena tomando TEOFILINA o alguno de sus derivados); continuar con:

AMINOFILINA: dosis de mantenimiento 1 mg/kg/hora por 6 horas, disuelta en 500
mL de SOLUCIN SALINA al 0.9% o en DAD al 5% en adultos; el nios calcular
lquidos de sostenimiento con base en 80 mL/Kg/da. Despus de 12 horas
disminuir dosis a 0.8 mg/Kg/hora.

METILPREDNISOLONA: 0.5 2 mg/Kg/dosis IV c/6 horas.
Nios: igual dosis.


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HIDROCORTISONA: 4 10 mg/Kg/dosis IV c/6 horas.
Nios: igual dosis.

El 95% de los pacientes mejoran en las primeras 12 horas.

Puede haber remisin de la crisis con la administracin de la nebulizacin en la fase
inicial y el paciente se da de alta con manejo ambulatorio.

Si persiste la exacerbacin de los sntomas por ms de 4 horas, el paciente entra en el
status asmtico donde se justifica la prolongacin del tratamiento y hospitalizacin.
Evaluar la posibilidad de iniciar antibiticos de acuerdo al resultado del gram de esputo.
En adultos no fumadores, ancianos, pacientes con cor pulmonale, insuficiencia cardaca
congestiva y/o enfermedad heptica, se ordena igual dosis de carga de AMINOFILINA
pero el sostenimiento se reduce a 0.1 0.5 mg/Kg/hora.


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GUA DE MANEJO PARA RESFRIADO COMN
CDIGO CIE-10: J00X RINOFARINGITIS AGUDA (RESFRIADO COMN)

DEFINICIN
La infeccin viral de la va respiratoria superior (resfriado comn) se define como una
enfermedad autolimitada, manifestada por rinorrea, malestar general, fiebre o tos. La
fiebre usualmente dura alrededor de 3 das y no excede 38 C. Tpicamente el resfriado
comn tiene una duracin de 5 a 14 das. (1)

CONTEXTO CLNICO
El resfriado comn es una de las causas ms frecuentes de ausentismo laboral y por
ende de consulta no programada.

La frecuencia de las infecciones que causan el resfriado comn es ms alta en nios
hasta de cuatro aos, disminuye gradualmente en los aos de la adolescencia, aumenta
de nuevo en los padres expuestos a nios infectados y es ms baja en ancianos.
Tienen un perodo de incubacin de 1 a 5 das y se transmiten de persona a persona
por inhalacin.

Clasificacin
Ya que es una patologa netamente viral y autolimitada, no hay una clasificacin
estandarizada y debe apoyarse en los diagnsticos diferenciales.

Los rinovirus estn implicados en ms del 50% de los casos; pertenecen a la familia de
los picornavirus e incluyen ms de 90 serotipos. Otros virus comprometidos con menor
frecuencia son los coronavirus, parainfluenza, influenza, sincitial respiratorio,
adenovirus, ECHO y coxsackie. (3)


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Factores de Riesgo
Es indispensable tener en cuenta que existen factores de riesgo para desarrollar
complicaciones: (1,3)
Adulto mayor.
Nios menores de 3 meses de edad.
Fumadores.
Embarazo.
Diabetes.
Asma.
Inmunosupresin.
Enfermedad crnica (falla cardiaca, EPOC, clulas falciformes etc.).

PROCESO DE ATENCIN

Por ser una patologa altamente transmisible las medidas preventivas para toda la
poblacin deben ir encaminadas a evitar el contacto directo con personas con este
proceso adems de la exposicin a irritantes y contaminantes ambientales.

Otras medidas preventivas son: (1,3,)
El lavado de las manos es forma ms efectiva de prevenir la propagacin de la
infeccin. La mayor probabilidad de contagio es al inicio de la enfermedad y durante
el perodo febril.

Para los nios:
a. Prohibir las visitas de personas con enfermedad aguda, fiebre o una
enfermedad contagiosa.

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121

b. Evitar que un nio con infeccin viral respiratoria comparta juguetes con los
otros nios y lavarlos con jabn y agua caliente siempre que sea posible para
reducir las oportunidades de transmisin viral.
c. Aplique y ensee el lavado de manos.
d. Solicite a los visitantes que se laven las manos antes de alzar al nio.
e. Estimular la lactancia materna.

Pacientes mayores de 60 aos, residentes de asilos, trabajadores de la salud o con
patologas crnicas de base (EPOC, Asma, Diabetes Mellitus, Insuficiencia Renal
entre otras) deben ser vacunados contra el virus de la influenza y el neumococo.

Atencin Mdico Puerta de Entrada.

Diagnstico
Se realiza a travs de una adecuada historia clnica.

I. Historia Clnica
Todo paciente que asista con sntomas y signos compatibles con esta patologa, ser
evaluado por un profesional puerta de entrada quien realizara una historia clnica
completa que debe incluir los sntomas e historia natural de la enfermedad:

1. Dolor en la garganta, rinorrea, inyeccin conjuntival, falta de apetito, cefalea,
escurrimiento mucoide posterior, fiebre menor a 38.8C con una duracin < 72
horas, laringitis.
2. El comienzo de los sntomas es rpido, los sntomas empeoran durante los
primeros 3 a 5 das y luego mejoran gradualmente.
3. Los sntomas se resuelven en 7 a 14 das independiente del tratamiento realizado.
4. Una tos leve persiste por 2 a 3 semanas despus que los otros sntomas mejoran.

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5. Congestin de los senos secreciones nasales coloreadas y cefaleas
frecuentemente se presentan con los resfros y no necesariamente indican
infeccin.
6. Si el paciente presenta una enfermedad de base como asma, enfermedad pulmonar
obstructiva crnica o falla cardiaca, generalmente se presenta una exacerbacin y
descompensacin.
En nios:
a. Los nios presentan alguna combinacin de los siguientes sntomas: congestin
y secreciones nasales, fiebre, dolor en la garganta, tos, laringitis, irritabilidad,
hiporexia, alteraciones del sueo y conjuntivitis.
b. No es raro que los nios tengan entre 5 y 8 infecciones respiratorias altas por
ao.

Siempre se debe evaluar la edad y la presencia de sntomas que indican enfermedad
grave:(1,4)

Menores de 3 meses De 3 meses a 3 aos De 4 aos adultos
Dificultad respiratoria
Gruidos
Retracciones
Cianosis
Estridor

Retracciones
Cianosis
Disnea severa
Estridor
Jadeo
Aspiracin de cuerpo
extrao
Dificultad para deglutir
Retracciones
Cianosis
Jadeo
Disnea moderada a
severa
Disfona
Dificultad para deglutir
Sensacin de que se tapa
la garganta
Actividad

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Flcido.
Letrgico.
No puede despertarse o
mantenerse despierto.
Llanto o succin dbil.
Inconsolable.
Rechaza la alimentacin.
No responde.
Disminucin del nivel de
conciencia.
No puede despertarse o
mantenerse despierto.
Llanto o succin dbil.
Inconsolable.
Rechaza la alimentacin.
Alteracin del estado
mental.
Marcada disminucin de
la actividad.
Rechaza el alimento.
Somnolencia.
No responde.
Deshidratacin y vmitos
Mantiene paales secos
> 8 horas.

No orina por > 6-8 horas si
< 1 ao.
No orina > 12 horas si es >
1 ao.
No orina > 12 Horas.

Signos menngeos
Rigidez de nuca.
Vmito persistente.

Rigidez de nuca.
Vmito persistente.
Cefalea severa.
Otros
Petequias o prpura.

Petequias o prpura.

Aumento de la diuresis
sin aumentar la ingesta.
Petequias o prpura.

SI HAY SIGNOS DE ENFERMEDAD GRAVE DIFERIR A UN NIVEL SUPERIOR.

II. Paraclnicos
El diagnostico es clnico y no requiere de exmenes complementarios.


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124

III. Diagnstico Diferencial (4)
Frente a un paciente con infeccin respiratoria alta es indispensable determinar la
severidad de los sntomas y hacer un diagnostico diferencial de otras patologas que
muchas veces requieren de un manejo antibitico.

DIAGNSTICO SNTOMAS
Faringitis estreptoccica
Comienzo sbito con dolor de garganta
Amigdalitis exudativa
Adenopata cervical anterior
Antecedentes de fiebre
NO rinorrea, tos, ronquera
Otitis media
Otalgia
Otorrea
Disminucin o prdida de la audicin
Mareos
Sinusitis
Sntomas > 7 das
Dos o ms de los siguientes factores > 7 das despus
del inicio:
a. No respuesta a descongestionantes.
b. Molestias en reas de senos paranasales.
c. Dolor facial agravado por la postura o valsaba.
d. Fiebre > 38,8C.
e. Antecedentes de sinusitis.
f. Dolor dental.
g. Sensacin de presin ptica
Neumona/Bronquitis
Tos profunda
Secreciones profundas
Fiebre
Dolor pleurtico
Sibilancias.

Nit. 890000905 -1
125

Roncus.
Rigidez torcica
Epiglotitis
Disfona o ronquera
Dolor de garganta severo
Disfagia severa
Estridor
Mononucleosis
Dolor de garganta- Usualmente severo
Adenopatas cervicales
Fatiga
Fiebre > 38,8
Influenza
Fiebre
Mialgias
Cefalea
Tos y rigidez torcica
Rinitis alrgica
Prurito ocular, nariz, paladar
Rinorrea acuosa
Estornudos
Historia familiar de alergias
Sensibilidad a alergenos especficos, especialmente
polvo, polen animal y mohos
Atopia
Asma/ alergia
Tos
Sibilancias
Disnea
Opresin torcica
Bronquitis
Produccin de esputo
Pertussis
Prdromos tpicos de infeccin de la va area
superior por varios das

Nit. 890000905 -1
126

Tos severa paroxstica, emetizante, con ruido
caracterstico despus de los episodios de tos
Historia de contacto con Pertussis
Cultivo positivo

IV. Tratamiento
a. Consejera en auto cuidado, reposo, complicaciones, signos de alarma.
b. Abundantes lquidos.
c. Evitar exposicin a irritantes, como humo del cigarrillo.
d. Evitar cambios bruscos de temperatura.
e. Mantener adecuada humedad en casa.
f. Elevar la cabecera de la cama.
g. Suero fisiolgico nasal.

MEDICAMENTOS ANTIGRIPALES
a. Para el malestar general, cefalea: Acetaminofn Adultos: 500 mg cada 4 a 6 horas y
nios 10-15 mg/Kg/dosis cada 4-6 horas
b. Descongestionantes nasales:
Oximetazolina. Mximo 2 gotas en cada fosa nasal, mximo tres veces al da.
No se deben utilizar por ms de 3 das
Clorfeniramina. Las dosis son: Adultos y adolescentes: 4 mg cada 4-6 horas
hasta un mximo de 24 mg/da. Nios de 6 a 12 aos: las dosis recomendadas
son de 2 mg cada 4-6 horas hasta un mximo de 12 mg/da. Nios de 2 a 5
aos: 1 mg cada 4-6 horas hasta un mximo de 6 mg/da.
c. Los antigripales, los medicamentos para la tos y el acetaminofn no acortan la
duracin de la enfermedad.

Nit. 890000905 -1
127

d. Los spray nasales y descongestionantes pueden producir alivio temporal de los
sntomas.
e. No utilizar aspirina en menores de 21 aos

PARA LA FIEBRE
a. En menores de 3 meses de edad: Si la temperatura rectal es >39C se debe excluir
otra patologa ms grave.
b. Acetaminofn Adultos: 500 mg cada 4 a 6 horas y nios 10-15 mg/Kg/dosis cada 4-
6 horas.

PARA LA TOS
a. Bromuro de ipratropium, 2 puff cada 8 horas durante 5 a 10 das.

Los medicamentos antitusivos se darn en casos seleccionados de tos que
complica otros cuadros clnicos o cuyo control no se ha logrado con medidas no
farmacolgicas generando malestar sustancial al paciente. En ningn caso se darn
en menores de dos aos y no es el objetivo del tratamiento.

Recomendaciones para los pacientes
Consultar (llamar telefnicamente al medico) en nios < 3 meses si:
Fiebre > 39C rectal.
Dificultad respiratoria.
Rechazo al alimento.
Mucha astenia.

En nios de 3 meses a 18 aos
Si la temperatura > 38C por 3 o ms das.
Empeoramiento de los sntomas despus de 3 a 5 das, o si.


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128

Aparecen nuevos
Si los sntomas no mejoran despus de 7 a 10 das.

En adultos
Empeoramiento despus de 3 a 5 das, desarrollo de nuevos sntomas o no
mejoran despus de 14 das.
Estridor.
Incapacidad para deglutir.
Disnea moderada o severa.
Cefalea severa.
Rigidez de nuca.
Alteracin del estado mental.
Signos neurolgicos focales.


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129

FLUJOGRAMA RINOFARINGITIS AGUDA (RESFRIADO COMN) CIE 10 - J00X

FACTORES DE RIESGO
* Adulto mayor
* Nios menores de 3 meses
de edad.
* Fumadores
* Embarazo
* Diabetes
* Asma
* Inmunosupresin
* Enfermedad crnica (falla
cardiaca, EPOC, clulas
falciformes etc.).

TRATAMIENTO NO
FARMACOLGICO
a. Consejera en auto cuidado,
reposo, complicaciones,
signos de alarma.
b. Abundantes lquidos
c. Evitar exposicin a irritantes,
como humo del cigarrillo.
d. Evitar cambios bruscos de
temperatura.
e. Mantener adecuada
humedad en casa.
f. Elevar la cabecera de la
cama.
g. Suero fisiolgico nasal.
SNTOMAS CLSICOS
VIRAL
RESFRIADO COMN
BACTERIANO
TRATAMIENTO
FARMACOLGICOS
NO FARMACOLGICO
TRATAMIENTO
ESPECIFICO DE
ACUERDO AL
DIAGNOSTICO
Medicamentos antigripales
a. Malestar general, cefalea: Acetaminofn adultos: 500 mg cada 4 a
6 horas y nios 10-15 mg/kg/dosis cada 4-6 horas.
b. Descongestionantes nasales:
Oximetazolina. Mximo 2 gotas en cada fosa nasal, mximo
tres veces al da. No se deben utilizar por ms de 3 das.
Clorferinamina. Las dosis son: adultos y adolescentes: 4 mg
cada 4-6 horas hasta un mximo de 24 mg/da. Nios de 6 a
12 aos: las dosis recomendadas son de 2 mg cada 4-6 horas
hasta un mximo de 12 mg/da. Nios de 2 a 5 aos: 1 mg
cada 4-6 horas hasta un mximo de 6 mg/da.
Para la fiebre:
a. en menores de 3 meses de edad: si la temperatura rectal es
mayor a 39C se debe excluir otra patologa mas grave.
b. Acetaminofn adultos: 500 mg cada 4 a 6 horas y nios 10- 15
mg/kg/dosis cada4-6 horas
Para la tos
a. Bromuro de ippratropium, 2 puff cada 8 horas durante 5 a 10 das.
Continuar igual manejo,
observacin e indicaciones
Reevaluar Diagnostico
Respuesta
a las 72
horas
NO SI

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130

BIBLIOGRAFA
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131

GUA DE MANEJO PARA INFECCIN DE VAS URINARIAS
CDIGO CIE10: N390 - INFECCIN DE VAS URINARIAS, SITIO NO
ESPECIFICADO

DEFINICIN
Se define como infeccin de vas urinarias (IVU) al aislamiento de 100.000 unidades
formadoras de colonias por mililitro (10
5
UFC/ml) de un nico patgeno en una muestra
de orina espontnea, el cual es llamado bacteriuria significativa (1). Puede estar
asociado o no a sntomas relacionados con compromiso del tracto urinario. Un conteo
de 100 UFC/ml de orina tiene un alto valor predictivo positivo para cistitis en mujeres
sintomticas.

CONTEXTO CLNICO
La infeccin de vas urinarias (IVU), es la infeccin bacteriana ms comn adquirida en
comunidad, que afecta principalmente a la poblacin femenina. Representa un
significativo problema de salud debido a su incidencia y morbilidad, con riesgos
potenciales a largo plazo en la sobrevida y calidad de vida de aquellos afectados, lo que
amerita intensificar los esfuerzos en la deteccin temprana, el tratamiento oportuno y
eficaz, y el estudio y seguimiento posteriores, especialmente en momentos y en
circunstancias de alta susceptibilidad (1,2).

La prevalencia de la IVU baja en la Organizacin Snitas Internacional es del 7,69%,
por lo cual la presente gua se enfoca principalmente en esta patologa.

Clasificacin
La infeccin de vas urinarias se puede clasificar como infeccin urinaria alta y
baja.
La infeccin de vas urinarias alta corresponde a la pielonefritis aguda.
La infeccin de vas urinarias baja se clasifica as:

Nit. 890000905 -1
132

1. BACTERIURIA SIGNIFICATIVA: El estndar diagnstico clsico para infeccin de
vas urinarias (IVU) es la presencia de bacteriuria significativa, definida como el
aislamiento de 100.000 unidades formadoras de colonias por mililitro (10
5
UFC/ml)
de un nico patgeno en una muestra de orina espontnea (19), este es un lmite
vlido para bacteriuria asintomtico y pielonefritis, as como para estudios
epidemiolgicos en grupos de poblacin sana. Actualmente se consideran
recuentos ms bajos como bacteriuria significativa en las siguientes condiciones:

En las mujeres con manifestaciones clnicas floridas de cistitis se considera
diagnstica el aislamiento de 100 UFC/ml (10
2
UFC/ml) en una muestra de orina
espontnea tomada de la mitad de la miccin (19,20).
En varones sintomticos se considera bacteriuria significativa la presencia de
10
3
UFC/ml (21).
Infeccin asociada a sonda vesical: 10
2
UFC/ml, en pacientes sintomticos (21).

2. INFECCIN DE VAS URINARIAS NO COMPLICADA: Proceso infeccioso que
ocurre en pacientes sin alteraciones anatmicas o funcionales del tracto urinario
(21,22).

3. INFECCIN DE VAS URINARIAS COMPLICADA: Proceso infeccioso que ocurre
en pacientes con alteraciones anatmicas o funcionales del tracto urinario
incluyendo (21).

Embarazo.
Paciente varn
Litiasis.
Diabetes.
Inmunosupresin.

Nit. 890000905 -1
133

Manipulacin urolgica reciente.
Sntomas de ms de una semana de duracin.
Enfermedad mdica subyacente.

4. BACTERIURIA ASINTOMTICA: Se considera bacteriuria asintomtica la presencia
de un microorganismo en cultivo puro en dos muestras diferentes y en ausencia de
sntomas.

El diagnstico se sustenta en el resultado del urocultivo.

Para una mujer asintomtica se define como un conteo mayor de 10
5
UFC/ml
del mismo microorganismo en dos muestras diferentes.
En hombres se considera positivo un recuento de ms de 10
5
UFC/ml en una
sola oportunidad.
Una muestra de orina obtenida por cateterizacin en hombre o mujer con un
conteo cuantitativo de 10 UFC/ml.

5. INFECCIN DE VAS URINARIAS RECURRENTE: Se considera infeccin
recurrente cuando hay ms de 3 episodios por ao. Ante la presencia de IVU
recurrente en una mujer joven se debe solicitar urocultivo.

Recada o recidivas: suele estar causada por el mismo germen y se produce
dentro de las dos semanas siguientes a la finalizacin del tratamiento.
Reinfeccin: suele estar producida por un germen de una cepa distinta a la que
caus el primer episodio. Ocurre dos semanas despus de haber acabado el
tratamiento antibitico y en general varios meses despus.

Etiologa
Los grmenes ms frecuentes encontrados son:

Nit. 890000905 -1
134

Gram negativos Gram positivos
Escherichia coli (80%) Estafilococos saprophyticus
Proteus y Klebsiella en litiasis Estreptococo agalactiae (infeccin mixta)
Enterobacter; Serratia y Pseudomona Estafilococos ureos (va hematgena o sonda)

Cndida (diabticos, sonda y antibitico
previo)

Factores de Riesgo

GENERO
Las mujeres son 30 veces ms susceptibles que los varones para presentar
IVU
EDAD
En el grupo de mujeres en edad frtil tienen ms riesgo las que usan
diafragma y espermicida (29,30).
En el grupo de mujeres menopusicas, hasta un 20% padecen IVU por la
alteracin de la flora endgena.
Los hombres jvenes rara vez tienen IVU. La IVU en este grupo se asocia a
homosexualidad, falta de circuncisin y exposicin a parejas con colonizacin
anormal de la flora vaginal.
Los hombres mayores de 50 aos tienen mayor nmero de infecciones por
patologas de prstata.
OTROS
Actividad sexual
Embarazo
Disfuncin neurgena
Reflujo vesicoureteral
Factores genticos.
Cateterismo urinario
Inmunosupresin

Nit. 890000905 -1
135

PROCESO DE ATENCIN
actividades por parte del mdico puerta de entrada.

Tamizaje
La nica indicacin para realizar tamizaje de bacteriuria asintomtica es a todas las
mujeres embarazadas, entre las semanas 12 y 16 de gestacin. Se realiza con
urocultivo.

Evitar el uso indiscriminado de antibitico.
Recomendaciones generales con relacin al uso adecuado de la sonda vesical.
Recomendaciones generales con relacin a la higiene del rea genital sobre
todo en las mujeres, nias y adolescentes.
Signos de alarma relacionados con clnica de infeccin urinaria.
Alerta de sntomas urinarios en el embarazo.
No automedicacin ante sntomas urinarios.
Incentivar la consulta oportuna ante la evidencia de sntomas.
No retardar la miccin.
Ingesta abundante de lquidos.
Garantizar la miccin antes y despus del coito.
Evitar el uso de ropa interior de lycra, preferir la de algodn.
Uso de detergentes suaves para el lavado de ropa interior.
Evitar el uso de protectores.

Atencin Medico Puerta de Entrada

Diagnstico


Nit. 890000905 -1
136

I. Historia Clnica
Sntomas y signos de IVU baja:
Sntomas y Signos que aumentan la
probabilidad de IVU baja
Sntomas y Signos que disminuyen la
probabilidad de IVU baja
Disuria. Ausencia de disuria.
Poliaquiuria. Ausencia de dolor lumbar.
Hematuria. Historia de flujo vaginal.
Dolor a la palpacin ngulo costo vertebral. Historia de irritacin vaginal.
Evidencia al examen de flujo vaginal

La presencia de los siguientes sntomas y signos son caractersticos de IVU alta: Dolor
lumbar, fiebre y escalofros, cefalea, anorexia, dolores musculares, nuseas o vmitos y
diarrea. Pueden no existir sntomas de sndrome miccional (disuria, tenesmo,
poliaquiuria). En estos casos siempre se debe realizar urocultivo antes de iniciar el
tratamiento y se recomienda remitir al paciente al servicio de urgencias en caso de
presentar: Litiasis o alteracin de la va urinaria, intolerancia a la va oral, ancianas,
ausencia de remisin de los sntomas en 48-72 horas, embarazadas, riesgo de
insuficiencia renal, inmunodeprimidos.

II. Examen Fsico
Debe ser completo, explorando siempre compromiso sistmico y buscando descartar
los diagnsticos diferenciales.

III. Paraclnicos
En mujeres sanas con sntomas claros de infeccin urinaria baja no complicada, no es
necesario realizar paraclnicos para el diagnstico e inicio de tratamiento.


Nit. 890000905 -1
137

Muestra
Se requiere una muestra de orina espontnea tomada de la mitad de
la miccin previo aseo genital, la cual debe ser procesada con la
mayor brevedad.
Los lmites de tiempo indicados para evitar contaminacin son: una
hora a temperatura ambiente.
Hallazgos
Piuria
Deteccin de ms de 10 leucocitos por mm de orina no centrifugada
o ms de 5 leucocitos por campo.
Este hallazgo tiene una sensibilidad superior al 95% en los pacientes
con cistitis.
Prueba de nitritos
con tira
colorimtrica
La prueba tiene una especificidad mayor al 90%, pero una
sensibilidad del 50%, la cual puede ser aun inferior si la concentracin
de microorganismos es menor a 10 UFC/ml o el tiempo de
permanencia de la orina en la vejiga es inferior a <4 horas.
Los falsos negativos pueden deberse al uso de diurticos, a
cantidades inadecuadas de nitratos en la dieta, o a la presencia de
bacterias no productoras de nitrato-reductasa (estafilococo,
enterococco, pseudomonas) (32, 34, 35).

Urocultivo y antibiograma
Indicaciones
Cistitis en pacientes del sexo masculino.
Infeccin de vas urinarias complicada.
Recidivas precoces, es decir durante el primer mes.
Nios.
Tamizaje de bacteriuria asintomtica en embarazo, semanas 12 a 16.
Pielonefritis.


Nit. 890000905 -1
138

IV. Diagnstico Diferencial
Mujeres
Infecciones Vaginales.
Enfermedad plvica inflamatoria.
Otras: infeccin por virus del Herpes simple.

Hombres
Prostatitis.
Uretritis.

V. Tratamiento
Recomendaciones generales con relacin a la higiene del rea genital sobre todo
en las mujeres, nias y adolescentes.
No automedicacin ante sntomas urinarios.
No retardar la miccin.
Ingesta abundante de lquidos.
Garantizar la miccin antes y despus del coito.

En mujeres con infeccin de vas urinarias no complicadas se puede realizar
tratamiento emprico.
Infeccin de Vas Urinarias no complicada
Paciente Medicamento Dosis Duracin
Mujer
Timetroprim/sulfa 160/800mg cada 12 horas
3 das
Norfloxcina 400mg cada 12 horas
Ciprofloxcina 500mg cada 12 horas.
Nitrofurantoina 50-100mg cada 6 horas

Nit. 890000905 -1
139

En pacientes con IVU complicada se debe solicitar urocultivo para confirmar
diagnstico, pero debe iniciar tratamiento emprico hasta obtener el resultado, con
el cual se realizan los ajusten necesarios al tratamiento y se remite a especialista.

Infeccin de Vas Urinarias Complicada
Embarazo Ampicilina 1 gr cada 6 horas 7 - 10 das
Nitrofurantoina
50-100mg cada 6
horas

Hombre /
Impaciente con diabetes o
inmunosuprimido / pacientes con
sonda/
manipulacin urolgica reciente /
sntomas por ms de una semana de
duracin /
enfermedad medica subyacente
etroprim/sulfa
160/800mg cada 12
horas
7 10
das

Profilaxis En Infeccin De Vas Urinarias Recurrentes
Antibitico Dosis
Timetroprim/sulfa 80mg TMP/400mg SMX da o 3 veces semana
Nitrofurantoina 50 mg da
Norfloxcina 200 mg/da tres veces por semana
Bacteriuria Asintomtica
Embarazo
Ampicilina 1 gr cada 6 horas 7 das
Nitrofurantoina 50-100mg cada 6 horas

Nit. 890000905 -1
140

Profilaxis antibitica post coito
Antibitico Dosis
Timetroprim/sulfa 80mg TMP/400mg SMX
Nitrofurantoina 50 mg
Cefalexina 250 mg
Norfloxcina 200 mg

VI. Control y Seguimiento
La periodicidad de los controles mdicos debe individualizarse, depende de la severidad
del cuadro clnico y su clasificacin. Es fundamental el seguimiento del paciente en la
consulta externa en caso de recurrencia o infeccin urinaria complicada.
En infeccin de vas urinarias no complicada el seguimiento se realiza con evaluacin
de sntomas.

En infeccin de vas urinarias complicada, recadas, pielonefritis, embarazo y en
hombres el seguimiento se realiza con urocultivo.

VII. Criterios de Remisin a Medicina Familiar o Medicina Interna
En infeccin de vas urinarias recurrente.
En infeccin de vas urinarias complicada.


Nit. 890000905 -1
141

FLUJOGRAMA INFECCIN VAS URINARIAS CIE 10 - N390

Indicaciones Urocultivo
Cistitis en paciente varn
Infeccin de vas urinarias complicada
Recidivas precoces, es decir durante el primer mes
Nios
Tamizaje de bacteriuria asintomtica en embarazo, semanas 12 a 16.
Pielonefritis

SNTOMAS DE INFECCIN
URINARIA BAJA
No Complicada Complicada
IVU Complicada
Embarazo. Varn, litiasis. Diabetes.
Inmunosupresin. Manipulacin
urolgica reciente. Sntomas de
ms de una semana de duracin.
Enfermedad medica subyacente
Sntomas
claros
Tratamiento para
infeccin de vas
urinarias no complicada
Vaginosis
Tratamiento
Vaginosis
Control de
Sntomas
Uroanlisis
Tratamiento
Tratamiento
Emprico y ajustes
segn resultado
Urocultivo
Reevaluar
diagnostico
Interconsulta a
especialista
De manera
simultanea
Negativo
Positivo
SI
NO
SI
NO

Nit. 890000905 -1
142

BIBLIOGRAFA
Avorn JL, Barret JF, Davey PG, McEwen SA, OBrian FF, Levy SB. Antibiotic resistance
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