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Anemia Ferropriva
Hematologa
REVISADO POR DRA. A. FAHRENKROG C.
Definicin: Anemia por deficiencia de hierro.

Introduccin:
Es la causa ms frecuente de anemia, un 15% de la
poblacin mundial tiene algn grado de anemia ferropnica
(AF)
Se produce por un desequilibrio entre el aporte y las
prdidas.

Metabolismo del Fierro

El contenido de Fe2+ corporal total en un adulto de sexo
masculino de 70 kg es entre 2 5 gr. (2 gr en mujeres y 5 en
hombres) Del cual:

a. Hierro hemoglobnico: 2,3 gr (>50%)
b. Hierro tisular: 1,1 gr
Disponible para utilizacin en depsito: 1,0 gr
No utilizable (mioglobina, citocromo, catalasas y otras)
c. Plasmtico o hierro de transporte: 0,004 gr

Dado a que la mayor cantidad de Fe2+ se encuentra en la Hb,
la causa ms comn de este tipo de anemia en el adulto es por
hemorragia y excepcionalmente por sndrome de mala
absorcin.

El hierro corporal total vara entre 2 y 5 gr, de los cuales, dos
tercios de los cuales estn en la hemoglobina, mioglobina y
enzimas. El otro tercio corresponde al fierro de depsito
(ferritina y hemosiderina) almacenado en macrfagos del bazo,
mdula sea e hgado. El contenido total de fierro del
organismo es regulado por la absorcin intestinal, de tal
manera que hay mayor absorcin en personas con dficit de
fierro.
La hemosiderina es un compuesto insoluble de hidrxido
frrico y de una protena.
La ferritina es la principal protena que almacena hierro, el
nivel de ferritina srica, es directamente proporcional a la
cantidad de hierro almacenado en el organismo, por lo que es
un reflejo de los depsitos (mujer 500700 mg y hombre: 1gr.),
pero adems la ferritina es un reactante de Fase Aguda, que
son un grupo heterogneo de protenas que se sintetizan en el
hgado y cuya cantidad en la circulacin aumenta rpidamente
en presencia de inflamacin y de necrosis tisular., por lo que
frente a estas situaciones puede estar falsamente aumentada,
enmascarando una AF.




Transporte del Hierro plasmtico
El fierro necesita siempre de un transportador, sino es
txico, la Transferrina o Siderofilina es una protena del
grupo de las globulinas que capta el hierro de la dieta, lo
acumula y transporta, constituyendo la principal protena
fijadora de hierro circulante. Al medir la ferremia se mide
la cantidad de hierro en la transferrina. Cada molcula de
transferrina puede transportar dos tomos de hierro.
Normalmente, cerca de 30% de los "espacios" libres para
el hierro en la transferrina estn llenos. Al llenar todos los
espacios disponibles, se puede medir la capacidad total de
fijacin del hierro (TIBC, por sus siglas en ingls) de la
sangre. La TIBC, por lo general, es ms alta de lo normal,
cuando las reservas corporales de hierro estn bajas,
porque el hgado se encarga de producir ms protena para
mejorar el transporte. Ejemplo: Ferremia baja de 20 ng/ml,
TIBC de 600, da un % de saturacin de 3.3% = AF
Los estados de carencia de hierro se asocian a niveles
inferiores al 15% de Porcentaje de Saturacin de la
Transferan. Las anemias secundarias generalmente la
saturacin es mayor, por ejemplo en Insuficiencia heptica
la transferrina que se sintetiza es ms chica por lo que se
satura ms, pero secundaria a otras enfermedades los
valores se encuentran entre 15 y 20% y que puede ser AF o
Anemia 2 a desorden crnico, pero hay otros parmetros
que nos sirven para distinguirlas:

Parmetro AF A Secundaria
Hb
De Normal a <
10mg/ dL
Normal a nunca <
9mg/dL
Ferremia
<12 ng/ ml Baja pero no tanto
TIBC (N= 240 a
450 mcg/dl)
alta Baja
% saturacin
transferrina
<15 % 15 20% o >
VHS
disminuida alta

Otros mtodos de dg diferencial es la medicin de
receptores solubles de transferrina, que se encuentran en
los precursores eritroides y que son hidrosolubles y
circulan por el plasma, que estaran aumentados en AF. Y el
otro mtodo es la medicin de la Hepcidina, que es una
protena sintetizada en el hgado que es un regulador
negativo de la absorcin del hierro en el intestino delgado
y de su liberacin por los macrfagos, por esto se
encuentra aumentada en las anemias secundarias a
desrdenes crnicos y normal o disminuida en AF.





Hierro en la Mdula sea
El Fe2+ en los depsitos de puede teir y la manera ms
fcil es tomar una muestra de MO y usar tincin de Perls o
azul de Prusia y se va a teir el Fe2+:
1) Intracelular: El Fe de depsito se encuentra en el
interior de las clulas en forma de agregados o grnulos
de hemosiderina detectables citoqumicamente mediante
la reaccin de Perls o Azul de Prusia . Esta reaccin se
basa en la liberacin de los iones frricos de su unin con
las protenas por la accin del cido clorhdrico; dichos
iones frricos al reaccionar con el ferrocianuro potsico
dan un precipitado azul verdoso de ferrocianuro frrico.


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Por esta reaccin se detecta el Fe hemosidernico, que
es insoluble, pero no el Fe contenido en la ferritina que es
hidrosoluble.
En condiciones normales se observan un 30% de
sideroblastos en cuyo interior aparecen de 1a 4 grnulos
distribuidos por la superficie del citoplasma.
2) Extracelular: mal llamado as, porque
corresponde al Fe2+ macrofgico, e informa en cruces de
1 al 4.

En el estudio del Fe medular hay que valorar
conjuntamente 3 parmetros: n de sideroblastos, tipo de los
mismos y Fe macrofgico. Bsicamente se presentas 3
patrones:
1. n sideroblastos alto y Fe de depsito aumentado: es
frecuente hallarlo en estados anmicos que cursan con
sobrecarga frrica Anemia Sideroblastica
2. n sideroblastos bajo y Fe de depsito disminuido o
ausente: es el patrn caracterstico de la anemia ferropnica
pura; de aparicin muy precoz en un balance frrico negativo.
3. n sideroblastos bajo con acmulo de Fe en los
macrfagos medulares. Este patrn disociado es propio de
entidades que condicionan un bloqueo del Fe a nivel de los
macrfagos, por lo que el Fe no puede ser cedido a los
eritroblastos, suele observarse en anemias secundarias.
Otra patologa que nos permite identificar la Tincin de
Perls es la Anemia Refractaria con Sideroblastos en Anillo, que
es un tipo de sndrome mielodisplsico en que las personas slo
tienen anemia, debido a la sntesis inadecuada del grupo Hem,
en esta enfermedad se ve un nmero de sideroblastos en
anillo > al 15%.









Absorcin de Hierro
La homeostasia del hierro se regula mediante la
adaptacin de la absorcin a las necesidades. La dieta
normal contiene 1015 mg de hierro, con absorcin
en el duodeno y primera porcin del yeyuno del 10%,
pudiendo aumentar hasta un 20% en casos de dficit.
Las necesidades de hierro del organismo varan segn
edad, sexo y estado fisiolgico del individuo (infancia,
adolescencia, menstruacin y embarazo).
Una dieta diaria balanceada contiene cerca de 15 mg
de hierro, pero slo cerca de 1 1,5mg se absorbe,
que es lo mismo que se pierde (bilis, deposicin,
sudor, orina)
El epitelio de las vellosidades se recambia cada 4
das, si hay depsitos N de hierro, este permanece
ms tiempo en las clulas de la mucosa intestinal y se
elimina en la deposicin al recambiarse el epitelio. Al
contrario si no hay depsitos se absorbe ms rpido y
no alcanza a ser eliminado.
La barrera epitelial es ineficaz debido a dos situaciones:
1) Si hay sobrecarga de hierro, se absorbe todo y puede
producir exceso.
2) Si las reservas estn muy disminuidas no va a
aumentar su capacidad de absorcin ms del 20%, lo
que no es suficiente.

El hierro de los alimentos se divide en el hierro hem y
el hierro nohem, el primero se absorbe ms rpido que el
nohem, ejemplo: prietas contra leguminosas.
La lactoferrina, tena y fosfatos dificultan la absorcin
del fierro.
Dieta Vegetariana NO es causa de AF.

Ruptura del Equilibrio (absorcin prdida)
Etapas de la Sideropenia:

ANEMIA Depsitos %Sat Transf Hb

CHCM HCM Absorcin intestinal
Normal N 30% 12 M
13 H
>32 >26 10%
Ferropenia
Latente o sin
anemia
Depsitos
reducidos y
sideroblastos
30%
30% 12 M
13 H
>32 >26 Aumentada hasta 20%
Normo/normo Depsitos
reducidos y
sideroblastos
disminuidos
<15% 1012 M
1213 H
>32 >26 Aumentada hasta 20%
Hipocrmica Ausencia de Fe
teible en MO
Receptores
solubles
aumentado
<15% <10 M
<12 H
<30 <26 Aumentada hasta 20%


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Causas de Ferropenia
En orden de frecuencia:
1) Sangramiento Crnico:
a. Digestivo: erosin, hernia hiatal, neoplasia,
angiodisplasia, lcera pptica, plipos, hemorroides,
divertculos.
b. Genital: Primera causa de ferropenia en la mujer.
Menstruacin Prolongadas y con cogulos, indican
flujo menstrual aumentado.


2) Aumento de los Requerimientos:
a. Embarazo: el consumo (formacin de GR del
feto, parto, placenta) equivale a los depsitos
normales e incluso ms (1g +o) por lo que
siempre se suplementa. Entre un embarazo y
otro es difcil recuperar los depsitos.
b. Adolescencia: no es tan marcado como en el
embarazo. Aumenta el volumen sanguneo, la
masa muscular (mioglobina) y por la
menstruacin en la mujer.
3) Falta de Absorcin:
a. Gastrectoma parcial, donde quede una buena
parte del duodeno fuera del trnsito, pero ms
comn es por sangramiento de la anastomosis.
b. Sndrome de Mala Absorcin: excepcionalmente
se le atribuye a Enfermedad celaca.




CLNICA AF
Tener en consideracin que este tipo de anemia es de
instalacin lenta, por lo que estos pacientes pueden llegar con
niveles de hemoglobina extraordinariamente bajos (34 gramos
inclusive), entonces se constata una anemia muy severa, con
muchas manifestaciones (disnea al mnimo esfuerzo, incluso
edema de extremidades, por lo que pueden llegar provenientes
de cardiologa, ya que adems estos pacientes pueden ser
taquicrdicos y portadores de soplo por el estado
hiperdinmico.
1. Estomatitis angular y glositis No frecuente:
Estomatitis angular corresponde a erosiones de las
comisuras de los labios, que no cicatrizan si la anemia no es
tratada. La glositis se caracteriza por sensacin de ardor al
consumo de alimentos cidos, salados y condimentados; sin
embargo, esta glositis es menos intensa de la que provoca la
anemia megaloblstica (donde se denomina Glositis de Hunter).

2. Disfagia de Plummer Vinson: poco comn, pero cuando
se encuentra es muy orientadora. Ocurre especialmente en
mujeres. Corresponde a una disfagia alta, con sustrato
anatmico debido a la presencia de membranas esofgicas que
son crecimientos de tejido que bloquean parcialmente el
esfago, causando dificultad para deglutir, y que tienden a
localizarse en la parte media o superior del esfago. Se
diagnostica con una Rx con papilla de Bario. Desaparece con el
tratamiento.


3. Coiloniquia: La ua pierde la convexidad hacindose
cncavas (ua en cucharilla) esto es en etapas avanzadas. En
etapas mas precoces es frecuente encontrar uas opcas,
estras longitudinales, uas dbiles y quebradizas.

4. Aberraciones del apetito: esto se ha denominado
PICA. Lo clsico en la infancia es la geofagia (comer tierra). En
el adulto obviamente es bastante infrecuente, pero si es
frecuente la criofagia y la apetencia por los alimentos frescos
(verduras especialmente, mientras ms heladas mejor).

5. Cefalea: bastante frecuente. En ocasiones genera un
crculo vicioso, en el que el enfermo es anmico por desarrollar
una gastritis erosiva o una lcera pptica, por lo que esta
carencia de fierro se manifiesta por cefalea y comienza a
tratrsela con aspirina, lo cual acenta el sangramiento y la
carencia de fierro. La cefalea puede ser intenssima, algunos
casos pueden presentarse como un pseudotumor cerebral (con
hipertensin endocraneana e incluso edema de la papila). Esto
remite con el tratamiento.

6. Cada del pelo: podra ser atribuible a la afectacin de
los sistemas enzimticos dependientes de fierro.


LABORATORIO
1. A. Microcitica Hipocromica
2. Poiquilocitosis: formas anormales de glbulos rojos.
Frecuentes son los glbulos rojos alargados, denominados
eliptocitos.
Dianocitos: glbulos rojos en tiro al blanco, tienen
un borde con hemoglobina y un centro ms marcado. Cuando
existe un nmero elevado de ellos se debe plantear de mayor
forma el diagnstico de talasemia, ya que en ella su aparicin es
ms frecuente.
3. Trombocitosis: sobre todo en AF crnicas, alrededor del
15% de esos enfermos pueden tener Trombositosis.
4. Sideremia (ferremia) baja y depsitos de fierro
reducidos: El hgado de manera compensatoria produce ms
transferrina, por lo que se da mayor disponibilidad para
transportar fierro, TIBC (total Iron BinDing Capacity) y como
consecuencia de eso habitualmente el porcentaje de saturacin
de la transferrina es inferior del 15%. Con esto se puede afirmar
el diagnstico, pero no todos los pacientes presentan
saturacin menor del 15%. Es importante para el diagnstico:
la determinacin de ferritina. La anemia ferropriva es
altamente probable con valores menores de 20 ng/ml y es
diagnstica con valores menores de 12 ng/ml. Entonces, si se
observa una anemia microctica hipocrmica, o incluso una
normoctica normocrmica si es que es leve (1 fase), asociado
a ferritina menor de 12 ng/ml, el diagnstico est hecho. Si la
ferritina no es categrica y si se dispone de los medios, se
podran determinar los niveles de receptores plasmticos de
transferrina, es excepcional.
5. Estudio de Fe en MO: Solo si persiste duda diagnstica:
Tincin de Azul de Prusia.





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DIAGNSTICO
A. Diagnstico de anemia. (A veces slo con sntomas en
la fase de latencia)

B. Diagnstico del tipo de anemia: clnica y laboratorio.

C. Deteccin de la causa de ferropenia: en adulto
prcticamente siempre es por sangramiento crnico.

Lejos lo ms barato y simple para saber si hay ferropenia es
la ferritina.
Ferritina: < 20 ng/ml sugerente / < 12 ng/ml
diagnstico.


TRATAMIENTO
1. Corregir causa de la ferropenia.
2. Administrar sales de hierro por va oral: siempre cuando
est determinada y corregida la causa. Existe una infinidad de
sales de hierro.
Rpida liberacin: No es aceptable usar sales de fierro de
liberacin lenta, ya que si se considera que el fierro se
absorbe en el duodeno y parte alta del instestino, no sirve
de nada que la cpsula se libere en una porcin ms
distal, ya que no se absorber.
En la prctica lo ms utilizado es el sulfato ferroso, el que
viene en tabletas de 200 mg, que poseen 50 mg de fierro
elemental.
La dosis mxima tolerable es de 200 mg de fierro
elemental diario, es decir, cuatro comprimidos diarios de
sulfato ferroso. Habitualmente solo se utilizan 3 tabletas.
El fierro se absorbe mejor en ayunas, porque la
lactoferrina de la leche, los fitatos, los tanatos, el t, etc,
interfieren con la absorcin del fierro. Sin embargo, en la
experiencia clnica, dar los comprimidos en ayunas puede
ser contraproducente, ya que el fierro con bastante
frecuencia produce molestias digestivas (dolor tipo clico,
estitiquez, diarrea) lo que puede provocar abandono del
tratamiento.
Se utiliza 600 mg de Sulfato ferroso, lo que equivale a
150 mg de Fe elemental. (3 Tabletas)
Partir con dosis sub ptimas: 5 das una tableta, 10 das 2
tabletas, luego 3 tabletas.
La respuesta esperada es un alza de 1 a 2 grs. De HB
como mnimo mensual.
A los 3 meses debe estar corregida la anemia, si no fuera
as pensar en, mal dg, mala adherencia a tto o no se trat
la causa.
El tiempo mnimo de tto es 9 meses, donde se deja sin Fe
por 10 das y se toma la ferritina que debe estar
>20ng/ml, que indica que se recuperaron los depsitos.

3. Hierro parenteral: tiene indicaciones bien precisas:

exista falta de absorcin de fierro oral.
sangramiento crnicopersistente que no pueda
corregirse (Ej: angiodisplasias mltiples,
Enfermedad de RenduOsler, que presenta
telangectasias familiares).
intolerancia absoluta al fierro oral.

La velocidad y magnitud de la respuesta al hierro
oral y parenteral son semejantes, de modo que estos
argumentos no constituyen indicacin de uso inyectable, por
lo que si se necesita operar por ejemplo, hay que
transfundir.
La respuesta depende de la magnitud de la anemia,
mientras mayor sea sta mayor ser la avidez por el fierro y
el alza de Hb. Con el tratamiento convencional, ms menos
al 7 10 da se observa el pique reticulocitario.

CAUSAS DE FRACASO DEL TRATAMIENTO

1. Abandono del tratamiento o disminucin de las dosis:
se encuentra estudiado y establecido que la primera causa de
fracaso del tratamiento es que el paciente no se toma sus
remedios. Esto porque le produca intolerancia o porque las
manifestaciones de la anemia desaparecen de manera precoz
(probablemente porque los sistemas enzimticos vuelven a
funcionar correctamente). Entonces los pacientes al primer mes
se sienten muy bien, remitiendo su sintomatologa, por lo que
abandonan el tratamiento.
2. No correccin de la causa de la ferropenia: segunda
causa en frecuencia. No se determin correctamente el lugar
de sangrado, lo que ocurre con cierta frecuencia.
3. Otra patologa asociada: a estos pacientes se les da
tratamiento y muestran una mejora a medias, pero no se
corrige totalmente. Entonces se puede dar que el paciente
posea una TBC pulmonar, o una nefropata crnica, un Tu,
artritis reumatodea + gastritis erosiva por AINEs, etc.
4. Diagnstico errneo: se ve con cierta frecuencia. Las
talasemia tambin se presentan con anemia microctica
hipocrmica, pero con la salvedad que tienen sobrecarga de
fierro, por lo que eso por si solo no basta para establecer el
diagnstico de anemia ferropriva. Lo mismo vale para las
anemias sideroblsticas, que tambin presentan fierro
aumentado.
5. Falla en la absorcin: muy excepcional.


























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FERROPENIA: ESTUDIO ETIOLOGICO

ANTECEDENTES:
- Clinica de sangrado Digestivo
- Sangrado Ginecolgico
- Antecedentes Obsttricos

LABORATORIO
1. Sangre oculta Deposiciones Seriado
2. SI 1 ES (+) O hay clnica Estudio
endoscpico digestivo
3. Estudio ginecolgico