HISTORIA CLINICA GENERAL

1. NOMBRE: OBS
2. SEXO: Femenino
3. EDAD: 48 aos
4. EDO CIVIL: Casada
5. OCUPACION ACTUAL: Promotora en el DIF
6. RELIGION: Catlica
7. SERVICIO: Urgencias
8. No. DE CAMA: Pasillo 6
9. FECHA DE INGRESO AL HOSPITAL: 19 de Septiembre 2012
10. FECHA DE ELABORACION DE LA HISTORIA CLINICA: 20- Septiembre- 2012
11. EQUIPO No. 06
INTERROGATORIO
ESTADO ACTUAL DEL PACIENTE
PADECIMIENTO ACTUAL:
1. Motivo de la consulta:

2. Principales sntomas:


3. Cuadro Clnico Inicial:

4. Evolucin de cada uno de los sntomas:

5. Estado actual de los sntomas:

APARATOS Y SISTEMAS:
1. DIGESTIVO:


2. RESPIRATORIO:

3. APARATO CARDIOCIRCULATORIO:

4. APARATO URINARIO:

5. GINECOOBSTETRICOS:

6. HEMATICO Y LINFATICO:

7. ENDOCRINO:

8. NERVIOSO:

9. MUSCULO-ESQUELETICO:

10. PIEL, MUCOSASS Y ANEXOS:

11. MANIFESTACIONES GENERALES INESPECFICAS:




12. EXAMENES DE LABORATORIO Y GABINETE:

13. TRATAMIENTOS PREVIOS:

Y ACTUALES:

14. DIAGNOSTICOS ANTERIORES AL PADECIMIENTO ACTUAL:


ANTECEDENTES
HEREDITARIOS Y FAMILIARES DE:
1. PADRES:


2. ABUELOS (4)


3. PAREJA

4. HIJOS


5. HERMANOS

6. COLATERALES:


7. CONVIVIENTES:

PERSONALES NO PATOLOGICOS:
1. HIGIENE GENERAL: Revisin dental slo en caso de molestias, lavado de dientes 2 veces
al da. Bao diario. Cambio de ropa diario. Cambio de ropa de cama cada 8 das o ms.
Lavado de manos continuo cuando esta en casa (pero no cuando esta en trabajo).

2. HABITACION: Casa de ___, con todos los servicios.

3. ALIMENTACION: Tiene desayunos tardes (alterna el consumo de carnes y verduras) y
cenas ligeras

4. LUGAR DE NACIMIENTO:
Y RESIDENCIA: Morelia, Michoacn
5. ESCOLARIDAD:
6. OCUPACIONES ANTERIOR:
Y ACTUAL:
7. DEPORTES: Actualmente no (anteriormente realizaba spin una hora cada tercer da)

8. TABAQUISMO: No
9. ALCOHOLISMO: No


10. OTRAS TOXICOMANIAS: No
11. INMUNIZACIONES: Ttanos

PERSONALES PATOLOGICOS:
Dolor de espalda tipo mecnico
Transfusin sangunea cuando tuvo el aborto (a los 27 aos)

EXPLORACION FISICA
SOMATOMETRIA
1. Peso real: 60 kg
2. Peso ideal:
3. Peso habitual:
4. Talla: 147cm
5. IMC (ndice de masa corporal)
6. INDICE CINTURA-CADERA
7. OTRAS MEDICIONES
SIGNOS VITALES
Presin arterial.
Frecuencia cardiaca: 72 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria:
Temperatura:
INSPECCION GENERAL:
1. Sexo: Femenino
2. Edad aparente:
3. Biotipo o Hbito corporal:
4. Actitud o postura:
5. Facies:
6. Movimientos anormales:
7. Marcha:
8. Estado de la conciencia:
EXAMEN FISICO REGIONAL
CABEZA:
1. Forma y volumen del crneo: Normal
2. Pelo: Normal (abundante y grueso)
3. Piel:
4. Ictericia: Ausente
5. Ojos: Fondo de ojo normal
6. Nariz: Normal
7. Boca: Reseca
8. Odo:
CUELLO:
1. Forma y volumen. Movilidad.
2. Laringe.
3. Trquea.
4. Tiroides.
5. Vasos:
6. Ganglios:
TORAX:
1. Glndulas Mamarias:
2. Forma y volumen del trax.


3. Tipo respiratorio.
4. Frecuencia y ritmo respiratorio.
5. Retracciones respiratorias. Expansiones respiratorias. Uso de msculos accesorios (tiros).
6. Palpacin de vibraciones del trax.
7. Percusin:
8. Auscultacin:

REGIN PRECORDIAL
9. Inspeccin:
10. Palpacin:
11. Percusin:
12. Auscultacin:

ABDOMEN:
1. Inspeccin:

2. Palpacin: Dolor en hipocondrio izquierdo, flanco izquierdo (con irradiacin hacia zona
lumbar del mismo lado), fosa iliaca izquierda y un poco en mesogastrio

3. Percusin:

4. Auscultacin:

SISTEMA MUSCULOESQULETICO:
Inspeccin:
Palpacin:
Exploracin muscular:
Exploracin de las articulaciones:
COLUMNA VERTEBRAL:
Inspeccin:
Palpacin:
Percusin:
EXTREMIDADES:
Miembros plvicos:

PIEL