DOLOR

DORIXINA
5
ctualm ente se estim a que 80 por ciento de la poblacin
sufre dolor ve rtebral lum bocitico agudo alguna vez en
su vida.E n la C lnica del D olor del H ospital G eneral
de M xico el dolor ve rtebral es el m otivo m s frecuente
de consulta,as com o de incapacidad laboral,parcial o
d e f i n i t i va .D entro de la etiologa de dicha clase de dolor,el sndrom e
f a c e t a rio ocupa un lugar im port a n t e ,m ism o que fue aceptado gracias a
los trabajos clnicos y de investigacin de M ooney (publicados en 1976
y 1978) en los cuales dem uestra,sin lugar a duda,su existencia.
1 0 , 1 1
Anatoma y Biomecnica
L a unidad biom ecnica de la vrtebra es lo que Junghanns
6
d e n o m i n
el segm ento m vil,f o rm ado por la unin de dos vrtebras en su part e
a n t e ri o r ,por el disco inve rtebral y,en su parte posteri o r ,por las dos
a rticulaciones facetari a s.D ichos elem entos se hallan unidos y estabi-
l i z a d o s , m ediante las art i c u l a c i o n e s , cpsulas y ligam entos com n
a n t e rior y posteri o r.E sta unidad consta de tres colum nas,una anteri o r
(que funciona com o carga y am ort i g u a d o r ) ,una m edia hueca (que
s i rve de proteccin) y una posterior de m ov i m i e n t o.
7
D esde afuera, los m sculos y aponeurosis son los tirantes que
adem s de m over los segm entos,proporcionan estabilidad junto con
los ligam entos.L os m sculos abdom inales,con su aponeurosis,ten-
zan el contenido del abdom en y del trax,dando lugar a una cm ara
hidroarea.E n esta situacin,al contener la respiracin y tenzar el
abdom en,aum enta la resistencia en la colum na.U na falla en tales
estructuras seas articulares,m usculares,ligam entosas,congnitas o
adquiridas ocasionan inestabilidad de colum na.
7
Sndrom e
Facetario
A
A u t o r :
Dr. Braulio Hernndez
Carbajal.
J efe de la Clnica de
Columna Mnimamente
Invasiva del Hospital
General de Mxico.
Consultor de la Clnica
del Dolor del Hospital
General de Mxico.
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En la actualidad el dolor vertebral crnico afecta a un

alto nmero dela poblacin,en su mayora originado
a nivel delas articulaciones interapofisiarias.
Foro de Investigacin y Tratamiento del Dolor para la Comunidad Mdica
L as races anteriores y posteriores form an un
tronco com n con el ganglio sensitivo que se
aloja y at r aviesa el agujero de conjuncin
dando origen en este sitio a tres ram as:a) el
ram o anterior sensitivo,r e c u rrente denom ina-
do nervio de luschka que se introduce nueva-
m ente en el raquis y es el responsable de la
i n e rvacin del ligam ento ve rtebral com n
p o s t e ri o r ,la vaina de las races,las capas pe-
ri f ricas del anillo fibroso,la cara anterior de la
d u r a m a d r e ,e t c t e r a .b) L a ram a posterior es
s e n s i t i va ,se dirige hacia atrs y se divide en
tres ram as:la m edial,que inerva las art i c u-
laciones facetari a s ;la central,que es m uscular
y la lat e r a l ,que es cutnea.c) La ram a m edia
m ixta es la m s gruesa y se anastom osa con
otras ram as form ando los plexos nerv i o s o s
c e rv i c a l ,c rural y citico.
1 - 1 5 , 1 7
Fisiopatologa
E l esquem a clsico del proceso degenerat i vo
de la colum na ve rtebral propuesto por
M o o n e y
1 0
inicia a los 25 aos.En la fase de
i n e s t a b i l i d a d , t e ricam ente puede existir
d o l o r , reflejo de origen discal o facetari o,
pero en la prctica la m ayora de las lum bal-
6
Cuadro 1. Criterios para el Diagnstico y Pronstico de los S.F.P .
Factores Positivos Dolores
Dolor a la extensin +10
Dolor referido +10
Test de bloqueo de Mooney +20
(Positivo)
Rx: - artrosis interapofisiarias
- signos de inestabilidad +10
Buena insercin profesional +10
Deseo de seguir programa de readaptacin +10
Total +70
Factores Negativos
Obesidad -10
Poliartralgias -10
Patologa discal
Listesis -10
Escoliosis, etc.
Intervenido raquis lumbar -20
Enfermos problemticos -20
Total -70
Va l o ra c i n :sumando lo positivo yrestando los puntos negativos,si el resultado es mayor de 50 puntos
positivos o ms,el pronstico ser muy bueno (MB);si el resultado es de 30 y50 puntos positivos,e l
p ronstico es regular ysi la suma es menor de 30 puntos positiva,los pronsticos sern malos.
DOLOR
DORIXINA
gias tiene su origen en las facetas.E n 1911,
G o l d t h w e i t
5
d e s c ribe el dolor citico reflejo
de tipo facetari o ;P u t t i ,
1 2
en 1927,se refiere
al dolor de tipo facetari o,el cual surge en la
ram a posterior y aporta la inervacin de las
facetas art i c u l a r e s , com o fue sealado en
1956 por Pe n d e rs o n
1 1
y corroborado en tra-
bajos posteriores de Fox y R izzoli,
4
y en
1973 por B ojduk.
1
Pero quien realm ente de-
m ostr y estableci las bases clnicas para
identificar el sndrom e facetario fue
M o o n e y, en 1976 y 1978.
9 , 1 0
E ste ltim o
aplic bloqueos facetarios y realiz regi s t r o s
e l e c t r o m i o grficos en m iem bros inferi o r e s ;
tam bin com prob que adm inistrar solucin
salina hipertnica provocaba un dolor lum -
bocitico en islotes,m anifestado en el elec-
t r o m i gr a f o.Po s t e ri o rm ente aplic anestsi-
c o,con lo que el dolor y las m anifestaciones
e l e c t r o m i o grficas desaparecan.
C on base en dichos estudios,M ooney public
p atrones en pacientes y en personas sanas de
acuerdo a su nivel facetari o.Segn este autor,
el dolor lum bocitico se debe a la estim ulacin
de las races posteri o r e s.Si la m ejora del dolor
p e rsiste por m s de una hora le da un va l o r;s i
contina durante m s de una sem ana,el va l o r
7

Cuadro 2. Criterios para el Diagnstico y Tratamiento de los S.F.P .

Ramo posterior del nervio raqudeo (cualquier edad)
Dolor lumbar, medio o lateral
Dolor irradiado (seudocitico)
Bloqueo de flexin a extensin
Hiperextensin dolorosa
Contractura (a veces)
Falta de signos neurolgicos
Infiltracin periarticular+
Radiologa
Alteracin de forma Defecto de transicin
Anistropa articular
Alteracin de postura Hiperlordosis
Bscula plvica
Escoliosis
Adultos Artrodesis articular
Ramo posterior Frecuencia: 80%
Tratamiento
Correccin postural
Rehabilitacin, reeducacin propioceptiva y ejercicios
Infiltracin peri/intraarticular con corticoides
Rizolisis qumica (fenolizacin)
Rizolisis trmica (termocoagulacin)
Quirrgica:artrodesis con placa atornillada
Foro de Investigacin y Tratamiento del Dolor para la Comunidad Mdica
a u m e n t a . D icha m aniobra se conoce
com o Test de M ooney,el cual,junto con
otros dat o s ,da un valor positivo o nega-
t i vo y sirve de orientacin para valorar el
futuro de estos bloqueos (C uadro 1).
Diagnstico
E n todos los pacientes se debe
hacer una historia clnica enfoca-
da al pri n c i p i o,e volucin y esta-
do actual del dolor,m ism o que
se clasifica en agudo cuando
tiene m enos de seis m eses de
duracin y crnico cuando
supera ese peri o d o.A s i m i s m o,
se investiga la evolucin del
t r atam iento m dico (A IN E s ,
e s t e r o i d e s ,a n a l g s i c o s ) ,f s i c o
y ortopdico (corr e c c i n
p o s t u r a l ,o rt e s i s ,f i s i o t e r a p i a ) .
Se exploran los defectos pos-
t u r a l e s , se ve rifica si existe
com prom iso radicular y se
identifica la m etm era afectada.
Si el dolor aum enta a la flexin o a
la extensin,los estudios radiogr f i-
cos se indican de acuerdo con la
c l n i c a ,pero bsicam ente no deben
faltar las radiografas posturales A P
y lat e r a l , as com o las radiogr a f a s
dinm icas y oblicuas para determ i-
nar la inestabilidad de la colum na y
valorar si hay artrosis facetari a .
Para evaluar los sndrom es de la
raz anterior y posteri o r ,la con-
ducta radiolgica y m dico-
q u i r r gi c a , es de utilidad el
C uadro 2,que indica la inter-
pretacin clnica, r a d i o gr f i-
c a , el tratam iento m dico,
q u i r r gico e incluso cundo
est indicada la artrodesis con
placas y tornillos de la colum na.
Tratamiento
E n la orientacin teraputica de la
m ayora de cuadros de dolor lum bar
c r n i c o,se considera a la inestabilidad
com o la alteracin bsica en los proce-
sos degenerat i vo s ,por lo que la estabi-
lizacin de la colum na representa un
o b j e t i vo pri m o r d i a l . L a estabilidad
puede m ejorar con m edios fsicos
(reforzam iento y m antenim iento de la
m u s c u l atura abdom inal y paraespinal),
con ortesis (perodos breves de tiem po) o
con art r o d e s i s ,ltim o recurso por ser una
i n t e rvencin quirrgica que im plica una
sobrecarga de los segm entos m viles
r e s t a n t e s.L a rehabilitacin y el trat a m i e n t o
o rtopdico tienen com o finalidad,adem s de
f o rtalecer los m sculos,c o rr e gir la postura
en las distintas posiciones (sentado,parado o
a c o s t a d o ) .E s im portante educar al paciente
sobre cm o llevar a cabo las actividades de
la vida diari a ,por ejem plo,l e vantar peso,
m a n e j a r ,e s c ri b i r ,etctera y com plem en-
tar el tratam iento con m edicam entos
que ayuden a m ejorar la inflam acin y
a controlar el dolor y la tensin.
8
Tales m edidas suponen un alivio
s at i s f a c t o rio para gran nm ero de
p a c i e n t e s.C uando no se obtiene
m ejora del dolor a corto plazo,s e
puede optar por un trat a m i e n t o
m s selectivo que brinde un alivio
rpido y m s duradero,con el cual
los pacientes puedan hacer una vida
n o rm al y seguir un program a ade-
cuado de fortalecim iento de la m uscu-
l atura abdom inal y espinal, todo ello
para desarrollar un buen soporte estabi-
lizador de la colum na ve rt e b r a l .
U n procedim iento m s selectivo es la ri z o l i s i s
por radiofrecuencia,propuesta por Shealy.
1 6
Esta tcnica se deri va de la realizada en form a
q u i r r gica por R ees
1 3
y actualm ente exis-
8
ten dive rsos estudios que la ava l a n .
2 , 3 , 8 , 9
O t r a
a l t e rn at i va es la fenolizacin por inye c c i n
p e ri a rt i c u l a r ,tal y com o la describi Shealy.
1 6
A m bas tcnicas tienen com o fin tratar el
dolor pero,t e ri c a m e n t e ,pueden ofrecer un
resultado poco duradero.
E n caso de que todos estos procedim ientos
no m itiguen el dolor del paciente,se puede
recurrir a las tcnicas quirrgicas que elim i-
nan el m ovim iento articular (artrodesis),
estabilizando con tornillos traspendiculares,
placas o varillas com o ltim o recurso para
controlar el dolor.
Tcnica
U na prueba diagnstica y pronstica que
debe aplicarse a todos los pacientes can-
d i d atos a una ri z o l i s i s ,es la infiltracin face-
t a ria con anestsico local y cort i c o e s t e r o i d e s
de accin rpida y prolongada,c o n s i d e r a d a
p o s i t i va cuando el dolor desaparece por un
tiem po m ayor a una hora. E l paciente se
coloca en decbito ve n t r a l . C on anestesia
local y control radiogr f i c o,previa anestesia
de la piel,se coloca una aguja gua y dentro
de ella una m s delgada situando la punta en
el ngulo de la apfisis transve rsa y apfisis
a rticular superior en los niveles selecciona-
dos y en am bos lados.Si se requiere hacer
bloqueo interart i c u l a r , la aguja debe lleva r
una inclinacin de acuerdo a la ori e n t a c i n
de las facetas cerv i c a l ,d o rsal y lum bar.
Discusin
E n el dolor lum bocitico,sobre todo cuan-
do es crnico,es im portante pensar en los
sndrom es facetarios y tener presente la
irradiacin del dolor en islotes que pueden
abarcar la pantorrilla y hasta el tobillo.E n la
exploracin existe dolor a la hiperextensin,
falta de signos neurolgicos y, en caso de
duda, el T est de M ooney es positivo. L a
IR M N es negativa.Todos estos datos dan la
base para suponer que el dolor lum bar o
lum bocitico es de origen facetario.
El tratam iento debe enfocarse a corr e gir los
defectos posturales,especialm ente en caso de
hiperlordosis lum bar,aum ento de la bascu-
lacin de la pelvis y la escoliosis. E n las
escuelas de colum na es necesario ensear al
paciente cm o debe acostars e , s e n t a rs e ,
c a m i n a r ,m anejar y levantar objetos pesados.
C uando estos tratam ientos fracasan, s e
recom ienda la rizolisis qum ica o trm i c a ,l a
c u a l ,junto con la terapia postural y segn la
l i t e r at u r a , l o gra rem isin del dolor por un
perodo de m s de seis m eses en 71 por cien-
to de los casos.Esta tcnica es sintom tica y
casi siem pre tem poral, por lo que debe ir
acom paada de ejercicios para fortalecer los
m sculos abdom inales y espinales que per-
m itan una m ejor estabilizacin.L os m todos
q u i r r gicos de estabilizacin con placas y
t o rnillos deben elegi rse com o ltim o recurs o.
En resum en, ante el dolor lum bocitico
resulta esencial distinguirlo del reflejo ori gi-
nado por las facetas y del sistm ico por com -
presin radicular.
9
DOLOR
DORIXINA
Anatoma segmental del origen de las races nerv i o s a s .