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Introduccin
La sociedad andaluza, en las ltimas dcadas
est inmersa en una transformacin progresiva, de
sus expectativas y necesidades, debido a profundos
cambios demogrfcos y sociales que han transformado
nuestra colectividad, dando lugar a nuevas prioridades
que hacen necesario nuevas reas de actuacin,
desde las que atender ms adecuadamente las
demandas existentes. Esta situacin est poniendo de
manifesto el Sndrome Socio-sanitario, defnido como
el Problema de salud que se presenta en un paciente
con demandas de atencin y cuidados mltiples,
tanto fsicos como sociales, en diferentes niveles
asistenciales, de etiologa plural (biolgica, familiar,
psicolgica, etc.), ante la cual el conjunto de servicios
sanitarios y sociales es incapaz de dar una respuesta
global y coordinada, lo que provoca una progresiva
prdida de autonoma del paciente. (Castao, Cossent
y Martnez, 1994).
Una de las estrategias para ayudar a solventar estos
nuevos retos es la orientacin hacia los cuidados, desde
la Atencin Especializada. La Enfermera Gestora de
Casos en el hospital gestiona los casos de la poblacin
ms vulnerable facilitando la coordinacin entre los
profesionales de los distintos niveles y sectores,
potenciando una respuesta nica y ms efciente para
la atencin integral, a la salud de esta poblacin y de
sus cuidadoras, antes del alta hospitalaria y con la mira
puesta en el retorno al domicilio.
Presentacin deI caso
Paciente de 69 aos con antecedentes de
ACV Hemorrgico en el ao 1995 con secuela de
Hemipleja Derecha que le produca un deterioro
de la deambulacin, con moderada dependencia
para las AVD. ngresa en el hospital en agosto de
2007, presentando durante su estancia un cuadro de
Hemipleja zquierda secundaria a un proceso de ACV
squmico. Ante la complejidad del cuadro clnico, la
vulnerabilidad del paciente y el afrontamiento familiar,
es derivado a la enfermera gestora de casos por su
enfermera referente. El paciente fue dado de alta a
domicilio, tras el entrenamiento y la preparacin de
la cuidadora principal y la provisin de los recursos
sanitarios necesarios en su hogar, ante las nuevas
necesidades de cuidado.
Gestin de un caso: Proceso
ACV con deterioro de la
movilidad y afrontamiento
comprometido de la cuidadora.
*Enfermeras Licenciadas en Antropologa
Social y Cultural
** Enfermera Licenciada en Psicologa
Hospital Virgen de la Victoria de Mlaga
Caso
Clnico
M Victoria Requena Toro, * M Jos Molero Pardo**, Lourdes Padilla Romero*
RESUMEN
En este artculo, se presenta un caso clnico de un paciente neu-
rolgico de 69 aos, que fue dado de alta a su domicilio con una
dependencia total para las Actividades de la Vida Diaria (AVD). Fue
necesario un entrenamiento personalizado de su cuidadora durante
la estancia en el hospital, para asegurar la suplencia en los cuida-
dos necesarios en el domicilio y mejorar el afrontamiento personal,
tambin fue necesario una movilizacin de recursos materiales y hu-
manos, precis una buena coordinacin multidisciplinar entre los dis-
tintos niveles asistenciales, para la movilizacin de los recursos ma-
teriales necesarios en el domicilio, antes de la llegada del paciente.
La gestin de casos fue la metodologa utilizada, para abordar de
forma integral la necesidad de cuidados del paciente y su cuidadora y
poder proveer de los instrumentos necesarios, tanto materiales como
de formacin e informacin, que aseguraron la continuidad en los
cuidados en la transicin del paciente al domicilio.
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VaIoracin deI paciente y de su cuidadora
Valoracin del paciente:
Se realiz la valoracin, en el momento de la
derivacin del caso como al alta hospitalaria, basndose
en el modelo de Virginia Henderson, modelo que se ha
consensuado como referente en la prctica hospitalaria
de nuestro centro.
En relacin a la necesidad de oxigenacin, el
paciente presenta una traqueostoma con cnula de
plata del n 6, con abundantes secreciones fuidas tras
la administracin de aerosolterapia, sin aporte de O2.
La necesidad de nutricin e hidratacin se
encontraba alterada por un deterioro de la deglucin,
por lo que la nutricin se le administraba a travs
de una gastrostoma realizada por tcnica PEC,
segn protocolo establecido en el Hospital. El estado
nutricional del paciente y su hidratacin eran ptimos.
La necesidad de eliminacin se encontraba alterada
por presentar una incontinencia tanto urinaria como
fecal, necesitando paales absorbentes.
La necesidad de moverse y mantener el equilibrio
postural, se encontraba alterada por la afectacin
neurolgica, que le impeda la movilidad tanto en
cama como para mantener postura de sedestacin.
Por este mismo motivo se encontraban alteradas las
necesidades de higiene/vestido, precisando suplencia
total. El grado de dependencia se valor a travs del
ndice de Barthel, cuya puntuacin fue 0, dependencia
total para las AVD.
En cuanto a la necesidad de comunicarse, el
paciente slo era capaz de relacionarse con su
entorno a travs de movimientos oculares. Resultando
imposible mantener una comunicacin verbal.
Presenta alterada la necesidad de reposo/ sueo,
con un patrn irregular de vigilia y sueo.
La seguridad del paciente se encontraba
comprometida debido a la presencia de movimientos
incontrolados con riesgo de lesiones, incontinencia
urinaria con riesgo de deterioro de la integridad
cutnea. Se utiliz el test de Braden,

para valorar el
riesgo de lceras por presin (UPP). Este test se repiti
peridicamente segn protocolo del hospital, dando
una puntuacin al alta de 10, lo que indicaba riesgo
importante de UPP y limpieza inefcaz de vas areas
con riesgo de aspiracin.
Las necesidades de vivir segn sus creencias y
valores, trabajar y realizarse, jugar y/o participar en
actividades recreativas y de aprendizaje. No pudieron
valorarse debido a los problemas de comunicacin con
el paciente.
Valoracin de la cuidadora:
La unidad familiar del paciente estaba compuesta
por su esposa y un hijo varn divorciado que convive
con ellos.
Tras entrevista con ambos se identifca como
cuidadora principal a la esposa del paciente, a la que se
le realiza una valoracin integral. Durante la entrevista la
cuidadora manifesta sentirse desbordada por la nueva
situacin y no sabe como va a poder desenvolverse en
el domicilio. Verbalizando tambin su preocupacin por
la falta de conocimiento y preparacin para atender la
gran demanda de cuidados del paciente.
La permanencia continua con su esposo en el
hospital, le ocasionaron alteraciones en la necesidad
de reposo/sueo. No encontrando alteraciones
signifcativas en el resto de necesidades. El ndice de
esfuerzo del rol del cuidador fue de 8.
En la gestin del caso se realiz un plan de cuidados
personalizado para el paciente y la cuidadora, que
garantizara la continuidad de cuidados en domicilio.
Una vez valorados los datos, se establecieron los
siguientes diagnsticos enfermeros para el paciente:
00108-Dcit de autocuidados: bao/higiene R/C
ProbIema de autonoma MP Incapacidad para Iavar
totaImente eI cuerpo.
NOC-0300 Cuidados AVD:
0300.04 Bao (suplido por la cuidadora).
0300.06 Higiene (suplido por la cuidadora).
NIC-1801 Ayuda con los autocuidados: bao/higiene:
- Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente
capaz de asumir los autocuidados.
NIC-5606 Enseanza individual a la cuidadora:
- Determinar la necesidad de enseanza de la cuidadora.
- Valorar las capacidades de la cuidadora.
- nstruir a la cuidadora.
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Caso
Clnico
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00102-Dcit de autocuidados: aIimentacin R/C
ProbIema de autonoma MP Incapacidad para degIutir
e incapacidad para IIevar aIimentos a Ia boca.
NOC-0300 Cuidados AVD:
0300.04 Comer (manejo de gastrostoma por la
cuidadora).
NIC-1801 Ayuda con los autocuidados: bao/higiene:
- Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente
capaz de asumir los autocuidados.
NIC-1803 Ayuda con los autocuidados: Alimentacin:
Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmen-
te capaz de asumir los autocuidados.
NIC-5606 Enseanza individual a la cuidadora:
Determinar la necesidad de enseanza de la cuidadora.
Valorar las capacidades de la cuidadora.
nstruir a la cuidadora.
00110-Dcit de autocuidados: uso deI WC R/C
ProbIema de autonoma MP Incapacidad para IIegar
hasta aI WC.
NOC-0310 Autocuidados: uso del inodoro:
0310.05 Colocacin de empapadores.
0310.07 Limpieza despus de orinar o defecar (cambio de
empapadores).
NIC-1804 Ayuda con los autocuidados: Aseo:
Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente
capaz de asumir los autocuidados.
Cambio de ropa del paciente despus de la eliminacin.
NIC-5606 Enseanza individual a la cuidadora:
Determinar la necesidad de enseanza de la cuidadora.
Valorar las capacidades de la cuidadora.
nstruir a la cuidadora.
00109-Dcit de autocuidado: vestido/acicaIamiento R/C
ProbIema de autonoma MP Deterioro de Ia capacidad
para ponerse y quitarse Ias prendas de ropa necesaria.
NOC 0302 Autocuidados: vestir.
NOC 0300 Cuidados AVD:
0300.02 Vestido (Suplido por la cuidadora).
NIC-1802 Ayuda con los autocuidados: Arreglo personal/
vestir:
Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmen-
te capaz de asumir los autocuidados.
NIC-5606 Enseanza individual a la cuidadora:
Determinar la necesidad de enseanza de la cuidadora.
Valorar las capacidades de la cuidadora.
nstruir a la cuidadora.
00085-Deterioro de Ia moviIidad fsica R/C ProbIemas
de autonoma MP Limitacin de Ia habiIidad para Ias
habiIidades motoras groseras.
NOC-0208 Movilidad:
0208.02 Mantenimiento de la posicin corporal.
0208.05 Realizacin de transferencias.
NOC-0204 Consecuencias de la inmovilidad: fsiolgicas:
0204.01 Ulceras por presin.
0204.02 Estreimiento.
NOC-1811 Conocimiento actividad prescrita:
1811.01 Descripcin de la actividad prescrita.
1811.05 Descripcin de las precauciones de la actividad.
NIC-0740 Cuidados del paciente encamado
(intervenciones con la cuidadora):
Cambios de posicin.
Alineacin corporal adecuada.
Ensear ejercicios de cama.
Ayudar con las actividades de la vida diaria.
Observar si se produce estreimiento.
Mantener la ropa de cama limpia, seca y libre de arrugas.
NIC-5612 Enseanza: actividad/ejercicios prescritos (al
cuidador):
Evaluar el nivel de conocimientos de las actividades/
ejercicios prescritos.
Ensear la realizacin de la actividad/ejercicios
prescritos.
Las intervenciones realizadas con la cuidadora,
para que sta adquiera la habilidad necesaria para rea-
lizar las suplencias, llevan implcita evitar el deterioro
de la integridad cutnea, la aspiracin y el estreimien-
to del paciente, por lo que no se contemplan de forma
independiente estos diagnsticos de riesgo.
Los diagnsticos enfermeros establecidos para la
cuidadora fueron:
00074-Afrontamiento famiIiar comprometido R/C
ProIongacin de Ia enfermedad que agota o desborda
Ia capacidad de apoyo MP VerbaIizacin.
NOC-2203 alteracin del estilo de vida del cuidador:
2203.17 Trastorno de la dinmica familiar.
NOC-2208 Factores estresantes del cuidador:
2208.02 Limitaciones fsicas del cuidador.
2208.03 Limitaciones psicolgicas.
2208.12 Cantidad de cuidados requeridos o vigilancia.
2208.17 Equilibrio entre las responsabilidades.
NIC-7040-Apoyo al cuidador principal:
Admitir las difcultades del rol del cuidador.
Estudiar con el cuidador los puntos fuertes y dbiles.
Enseanza de las estrategias para acceder y sacar
el mximo provecho de los recursos sanitarios/
comunitarios.
NIC-7040 Apoyo al cuidador principal:
2506 Salud emocional del cuidador principal.
2507 Salud fsica del cuidador principal.
6485 Manejo ambiental: preparacin del hogar.
7400 Guas del sistema sanitario.
7370 Planifcacin del alta.
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0062-Riesgo de cansancio deI roI de cuidador R/C
aIta con creciente necesidad de cuidados. MP
VerbaIizacin.
NOC-2606 Salud emocional del cuidador familiar:
2506.04 Ausencia de temor.
2506.06 Ausencia de culpa.
2506.14 doneidad de los recursos percibida.
2508 Bienestar del cuidador familiar.
2508.05 Satisfaccin con el apoyo Social.
2508.07 Satisfaccin con el apoyo profesional.
NIC-5440 Aumentar los sistemas de apoyo:
Determinar el grado de apoyo familiar.
Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso.
Determinar las barreras de uso de los sistemas de apoyo.
mplicar a la familia en los cuidados y planifcacin.
NIC-7370 Planifcacin del Alta:
Ayudar al paciente a planifcar el alta.
Colaborar con los miembros del sistema sanitario en la
planifcacin de la continuidad de cuidados.
Establecer el alta al siguiente nivel de cuidados.
Coordinar los esfuerzos para asegurar un alta oportuna.
00114-Riesgo de sndrome de estrs deI trasIado R/C
FaIta de asesora previa aI trasIado.
NOC-1212 Nivel de estrs:
1212.13 nquietud.
NOC-1300 Aceptacin estado de salud:
1300.08 Reconocimiento de la realidad de la situacin de
salud.
1300.01 Tranquilidad.
1300.09 Bsqueda de la informacin.
NIC-5240 Asesoramiento:
Ayudar a la cuidadora a identifcar la situacin causante
del trastorno.
Proporcionar informacin objetiva.
NIC-5230 Aumentar el afrontamiento:
Proporcionar informacin objetiva de diagnstico,
tratamiento, pronstico.
Disminuir los estmulos, que puedan ser malinterpretados
como amenazadores.
Ayudar a la cuidadora a clarifcar los conceptos
equivocados.
Ayudar a la cuidadora a identifcar los sistemas de
apoyo disponibles.
EvaIuacin de Ios resuItados
Analizando los resultados en la consecucin de los
objetivos, se observa como la enseanza individual de
la cuidadora y el adiestramiento en las habilidades ne-
cesarias para la suplencia de AVD, realizados por ella
en el Hospital, bajo la supervisin del personal de la
unidad, fueron los elementos claves para mejorar el
Afrontamiento Familiar y evitar el Sndrome de Estrs
de Traslado.
Gestin deI caso
El paciente fue derivado a la unidad de continuidad
de cuidados por la enfermera referente, diecisis das
ante del alta.
- Se realizan valoraciones integrales al paciente y la
cuidadora, tanto al ingreso en programa de conti-
nuidad, como al alta.
- Se planifcan y realizan entrevistas peridicas con
la cuidadora durante la gestin del caso.
- Se deriva a la Unidad de Trabajo Social, para ges-
tin de ayuda a domicilio e informacin sobre la ley
de dependencia.
- Se contacta con enfermero de enlace comunitario
(ECE) referente para intercambio de informacin y
consenso de intervenciones.
- Se acuerda con ECE la realizacin en el hospital de
la valoracin para la peticin de cama articulada y
colchn antiescaras, con el fn de tener el material
en domicilio previo al alta.
- Antes del alta a domicilio, se gestiona silla de
ruedas, aspirador de secreciones, dispositivo de
aerosolterapia, as como peticin de material fun-
gible necesario para el cuidado de la gastrostoma.
Todo este material fue prescrito y visado con el
tiempo sufciente para que estuviera en domicilio
antes del alta del paciente.
- Se planifca el alta conjuntamente con su facultativo
referente, el trabajador social y las enfermeras de
enlace tanto hospitalaria como comunitaria.
Al alta la cuidadora conoca y manejaba los
cuidados del paciente. El hogar estaba adecuado a las
nuevas necesidades. La cuidadora mantuvo contactos
telefnicos previos al alta con la ECE.
Con todas estas intervenciones el plan de cuidados
del paciente no se interrumpe al alta hospitalaria sino
que es continuado por los equipos de atencin primaria
y la ECE en el propio domicilio.
Discusin
Los parmetros sociodemogrfcos estn
cambiando, la poblacin cada vez con mayor expectativa
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Clnico
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de vida, entra en un proceso de envejecimiento que
lleva consigo un aumento de las patologas crnicas y
un acrecentamiento de los procesos invalidantes; por
lo que es necesario articular estrategias que aseguren
el mximo bienestar de las personas con problemas de
dependencia y de su familia.
La gestin de casos es una herramienta clave que
permite en muchas ocasiones, no slo la atencin
individualizada al paciente y su cuidadora, mediante
los cuidados integrales, la coordinacin y la gua entre
los distintos elementos del sistema sanitario, sino que
adems posibilita los medios necesarios en el domicilio
y permiten la atencin del paciente dependiente sin
tener que ser institucionalizado.
En el caso que se presenta, las intervenciones que
se realizaron, como la derivacin precoz del paciente a
la enfermera gestora de casos hospitalaria, la coordi-
nacin temprana con la enfermera gestora de casos de
atencin primaria, la preparacin individualizada de la
cuidadora y la provisin del material necesario en do-
micilio antes de la llegada del paciente, hicieron posible
la no existencia de fractura en el proceso asistencial
en los cuidados del paciente y posibilitaron un afronta-
miento adecuado de la cuidadora.
La planifcacin del alta realizada por la enfermera
gestora de casos en el hospital, hizo posible cerrar el
proceso asistencial del paciente de una forma ptima
con su traslado al domicilio con la garanta necesaria
para cubrir las expectativas del paciente y su familia.
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BibIiografa
M Victoria Requena Toro, * M Jos Molero Pardo**, Lourdes Padilla Romero*
Caso
Clnico
Enfermera Docente 2009; 90: 35-39