to metabolism disorders itself and not per se. Treatment must be
directed mainly toward the etiology that causes anemia. 1. Estructura, biologa y ciclo de replicacin del VIH El agente causal del Sndrome de la Inmunodeciencia Humana es un retrovirus de la familia de los Lentivirus, llamado Virus de la Inmunodeciencia Humana (VIH-1). El VIH-1 est formado por una partcula esfrica de 80-100 nm, con una estructura en tres capas. La interna o nucleoide tiene en su interior ARN, la nucleoprotena, que contiene enzimas y la capside, y la externa que es una envoltura derivada de la clula del husped. 1 La estructura gentica codca 2 tipos de protenas: las prote- nas estructurales y las protenas reguladoras comprometidas en la regulacin de la infeccin, la produccin viral y la patogenicidad. Cada una de ellas est regulada por un gen (gag, pool, env para las protenas estructurales y el tat, rev, nef, vif, vpr, vpu y vpx para las protenas reguladoras). Aunque ests protenas tienen unas caractersticas y unas funciones propias, todas tienen que ver directa o indirectamente con la potencia de infectabilidad del VIH-1, pudiendo acelerar o retrasar la progresin de la enfermedad. Una vez que el VIH-1 penetra en la clula se pueden dis- tinguir varias fases en el ciclo de replicacin. Estas fases suceden correlativamente y son absorcin, acoplamiento, fusin e inter- nalizacin del virus, transcripcin inversa e integracin, latencia, expresin temprana de genes reguladores, expresin tarda de ge- nes estructurales y enzimticos, morfognesis y salida del virin. 1 En la infeccin por el VIH-1 se afecta un gran nmero de funciones de las clulas de sistema inmunitario, incluyendo quimiotaxis, fagocitosis, muerte intracelular y produccin de citoquinas en los monocitos y macrfagos. Enrique Naveira Abeign y Antonio Sens Motilla Unidad de Cuidados Intensivos. Clnica Santa Elena. Torremolinos (Espaa) Dr. Enrique Naveira Cuidados Intensivos Clinica Santa Elena Los Alamos, 29620-Torremolinos (Espaa) E-mail: enaveira1@gmail.com LA ANEMIA EN PACIENTES PORTADORES DEL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH+) Artculo de revisin RESUMEN La anemia es la anormalidad hematolgica ms frecuente en los pacientes VIH +, est correlacionada con un incremento de la mortalidad, siendo un factor independiente del recuento de los CD4 y de la carga viral. Por otra parte, la correccin de la anemia est relacionada con la reduccin de la mortalidad en comparacin con pacientes con similar inmunologa y pa- rmetros virolgicos que no han sido tratados para su anemia. La anemia ha sido, tambin, generalmente relacionada con un empeoramiento del pronstico en los pacientes infectados por el VIH. La anemia en pacientes VIH + es parecida a la anemia de las enfermedades crnicas, con hipoferritina, depsitos de hierro adecuados, normal o elevada ferritina (usualmente moderada), apariencia normoctica y/o normocrmica, con frecuencia hiporregenerativa y refractaria al aporte de hierro. La ferropenia asociada a anemia en pacientes VIH es atribuible a alteraciones en el metabolismo del hierro y no a la deciencia per se. El tratamiento tiene que ir dirigido sobre todo hacia la etiologa que provoca la anemia. ABSTRACT Anemia is the most common hematologic abnormality in HIV patients, is correlated with increased mortality, being an independent factor of CD4 count and viral load. Moreover, the correction of anemia is associated with reduced mortality compared with patients with similar immunology and virology parameters that have not been treated for their anemia. Anemia is also usually associated with a worse prognosis in patients infected with HIV. Anemia in HIV patients is similar to the anemia of chronic disease, with hypoferritin, adequate iron stores, normal or elevated ferritin (usually moderate), normocytic and/or normochromic appearance, commonly hiporegenerative and refractory to iron intake. Iron deciency associated with anemia in HIV patients is attributable 6 | Vol. 3 Nm. 1 Enero 2010 La axixia ix iaciixris ioiraooiis oii viius oi ia ixxuxooiiiciixcia uuxaxa (VIH+) 2. Definicin y clasificacin de la Infeccin por el VIH-1. El Sndrome de la Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) El SIDA representa la expresin clnica nal de la infec- cin por el virus de la inmunodeciencia humana. Adems de la destruccin del Sistema Inmunitario, que es la carac- terstica ms importante de la enfermedad, la infeccin por el VIH origina una serie de manifestaciones neurolgicas y tumorales. Esta diversidad de manifestaciones tiene su origen en el doble tropismo del VIH: Como todo lentivi- rus, el VIH infecta clulas titulares de estirpe macrofgica y sin embargo a diferencia de otros lentivirus, presenta una capacidad especial para infectar los linfocitos CD4. 2 2.1. Clasificacin de la Infeccin producida por el VIH/SIDA Se realiza segn los valores analticos del recuento en plasma de los CD4 y las enfermedades oportunistas. Categoras segn los CD4/L Categoras clnicas A B C >500 (>29%) A1 B1 C1 200-499 (14-28%) A2 B2 C2 <199 (< 14%) A3 B3 C3 Segn la propuesta por los CDC y que ha entrado en vigor en enero de 1.993. Los estadios C1-C2-C3 y A3-B3 se consideran afectados de SIDA. 3 2.2. Estadios de la enfermedad producida por el VIH SIDA La clasicacin clnica de la enfermedad, propuesta y aceptada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en 1993 es modicada en el 2003 y posteriormente en el 2007, dividindola en cuatro Estadios Clnicos: 4-6
Estadio Clnico 2 Moderada e inexplicable prdida de peso, menos del 10% del ndice de Masa Corporal (IMC) Infecciones recurrentes del trcto respiratorio, sinusitis, otitis media y faringoamigdalitis Herpes zoster Manifestaciones cutneas como queilitis angular, ul- ceraciones bucales recurrentes, dermatitis seborreica, erupciones papulares, infecciones fngicas ungueales Estadio Clnico 3 Prdida de peso grave e inexplicable (ms del 10% del IMC) Diarrea crnica inexplicable durante ms de un mes Fiebre inexplicable y prolongada (alrededor de 37,6 C intermitente o constante por ms de un mes) Candidiasis oral persistente Leucoplasia oral vellosa Tuberculosis pulmonar Infecciones bacterianas graves (bacteriemia, neumonas, empiemas, infecciones seas articulares, meningitis) Figura 1. Estructura del virus de la inmunodeficiencia humana. Material gentico ARN Capas protena Matriz Cpsula Envoltura Membrana lipdica Membrana protica gp120 Enzimas Reverso Transcriptasa Integrasa Proteasa Anemia revista | 7 La axixia ix iaciixris ioiraooiis oii viius oi ia ixxuxooiiiciixcia uuxaxa (VIH+) Estomatitis ulcerativa aguda necrosante, gingivitis, o periodontitis - Dentro de este estadio, pueden observarse alteraciones hematolgicas que, cuando se presentan, indican la necesidad de realizar un test diagnstico de infeccin por VIH: Anemia inexplicable (< 8g/dL) Neutropenia (Neutrlos < 500 cel/mcrL) Trombocitopenia crnica (Plaquetas < 50.000 cel/L) Estadio Clnico 4 Wasting Syndrome (CDC) Neumona por Penumocistis jiroveci Neumonas bacterianas recurrentes graves Infeccin crnica por Herpes simple (orolabial, genital o anorrectal con una duracin mayor de un mes) Candidiasis esofgica (o en trquea, bronquios o pul- mones) Tuberculosis extrapulmonar Sarcoma de Kaposi Infeccin por citomegalovirus (retinitis o infeccin de otros rganos) Toxoplasmosis del Sistema Nervioso Central Encefalopata por VIH Criptococosis extrapulmonar, incluida meningitis Infeccin diseminada por micobacterias no tuberculosas Leucoencefalopata multifocal progresiva Criptosporidiasis crnica (con diarrea) Isosporidiasis crnica Cocidomicosis o histoplasmosis diseminada Bacteriemia o spsis recurrente por especies de Salmo- nella diferentes a la S. Tiphy Linfoma cerebral primario, no Hodgkin u otro tumor slido asociado al VIH Carcinoma cervical invasivo Leishmaniasis atpica diseminada Nefropata sintomtica asociada al VIH o cardiomiopa- ta sintomtica asociada al VIH. 6 3. Definicin y Clasificacin de las Anemias La anemia es la disminucin de la hemoglobina o de los glbulos rojos en la sangre. La anemia es un problema clnico frecuente entre los pacientes VIH y la va ms e- ciente para el diagnstico y el tratamiento de dicha anemia es la utilizacin de un enfoque sio-patolgico. De acuerdo con este enfoque, existen 3 clases principales de anemia: a. Anemia por defecto de produccin medular (Hipopro- liferacin) b. Anemia por defecto de la maduracin de los eritrocitos (Eritropoyesis inecaz) c. Anemia por disminucin de la supervivencia de los eritrocitos (hemorragia / hemlisis). 7,8 4. Incidencia de la Anemia en pacientes infectados por el VIH/ SIDA La anemia ha sido asociada a la progresin del Sn- drome de Inmunodeciencia Adquirida (SIDA) y a una disminucin de la supervivencia, 9 siendo tambin una de las causas ms comunes de trombocitopenia y leuco- penia. Esta alta prevalencia puede ser debida a una alta incidencia, o a la larga duracin de la anemia, o a ambas. La anemia es la anormalidad hematolgica ms fre- cuente en los pacientes VIH+, 5,6 est correlacionada con un incremento de la mortalidad, siendo un factor inde- pendiente del recuento de los CD4 y de la carga viral. 9 Por otra parte la correccin de la anemia est relacionada con la reduccin de la mortalidad en comparacin con pacien- tes, con similar inmunologa y parmetros virolgicos, que no han sido tratados de su anemia. 10 La anemia ha sido, tambin, generalmente relacionada con un empeo- ramiento del pronstico en los pacientes infectados por el VIH. 11 En un trabajo realizado en 2003 se desarrolla un algoritmo usando el nmero total de Linfocitos T y la hemoglobina como predictor del recuento de linfocitos CD4. 9 Tambin se ha demostrado que la anemia est asociada a un descenso en la calidad de vida. 12 La infeccin por el VIH est asociada con numerosas anormalidades en la hematopoyesis, afectando tanto a la lnea mieloide como a la linfoide, derivadas de las clulas pluripotenciales. Entre el 70% y el 80% de los pacientes infectados por el VIH desarrollan una anemia durante el curso de su enfermedad (aproximadamente en el 30% de los pacientes asintomticos y en el 75- 80% de los pacientes con SIDA), y ms del 50% de los individuos con inmunodeciencia avanzada desarrolla neutropenia. La trombocitopenia tambin es bastante comn, afectando al 40% de los pacientes con sntomas graves de la infeccin. 9,11
En nios, infectados por el VIH, la anemia ocurre entre el 73-100% de los casos publicados en 5 trabajos independientes. La anemia en nios (Hb 8-9 g/dl) se ha identicado como una factor de riesgo independiente, de la progresin de la enfermedad y de muerte. Este dato es de gran importancia sobre todo en los nios que viven en pases tropicales. Por tanto, es una com- plicacin muy comn en la infeccin por el VIH en pediatra y est asociada a un peor pronstico. 13,14 Con el incremento de la posibilidad de acceso al TARGA, se ha observado una reduccin importante de la aparicin de la anemia. 14 El diagnstico de la anemia en los nios es muy importante, junto con el peso para la valoracin del inicio del TARGA. El peso del nio, la edad y los niveles de hemoglobina estn fuertemente asociados al porcentaje de los CD4. 15 Entre los individuos infectados por el VIH en EEUU y en EU, la anemia ha sido asociada independientemente con la mortalidad, la progresin a SIDA y una disminu- cin importante de la calidad de vida. 10 Por otra parte, 8 | Vol. 3 Nm. 1 Enero 2010 La axixia ix iaciixris ioiraooiis oii viius oi ia ixxuxooiiiciixcia uuxaxa (VIH+) la recuperacin de la anemia ha sido asociada a una mejora en la supervivencia de la enfermedad producida por el VIH-1. Bajos niveles de hemoglobina han sido asociados con estadios avanzados de la enfermedad y de la inmunodepresin y, el incremento de la anemia con la progresin de la enfermedad. 16
Otros factores independientes asociados con un descenso de la supervivencia son el recuento de CD4 menor a 200 clulas/mm 3 , la alta carga viral plasmtica (mayor a 50.000 copias/ml) y al diagnstico clnico de SIDA. El uso de TARGA, al menos durante 12 meses, se ha asociado a una mayor supervivencia. 17,8 La anemia en pacientes VIH+ es parecida a la ane- mia de las enfermedades crnicas, con hipoferritina, depsitos de hierro adecuados, normal o elevada ferri- tina (usualmente moderada), apariencia normoctica y/o normocrmica, con frecuencia hiporregenerativa y refractaria al aporte de hierro. La ferropenia asociada a anemia en pacientes VIH es atribuible a alteraciones en el metabolismo del hierro y no a la deciencia per se. 18 Las consecuencias de la anemia incluyen fatiga, descenso del sensorio, de la percepcin y del bienestar, y el incremento de las necesidades de cuidados, nece- sidad de transfusiones, terapia con eritropoyetina o de ingresos hospitalarios en pacientes con VIH/SIDA. Las consecuencias de la anemia por dcit de hierro incluyen la disminucin de la capacidad para el trabajo, para el ejercicio y el descenso de la resistencia. 9,1
5. Fisiopatologa de la Anemia en pacientes VIH + La causa de la anemia en el paciente con VIH/SIDA es multifactorial, aunque los factores ms frecuentes son la anemia por inamacin crnica (AIC) y la anemia secundaria al tratamiento farmacolgico, existen otros factores como la carga viral plasmtica que est inversa- mente correlacionada con los valores hematolgicos de la Hb, el recuento de CD4 menor a 200 clulas/ml, la produccin de citocinas que provoca la supresin de la hematopoyesis, el descenso de la produccin de eritro- poyetina, el incremento de las enfermedades oportunis- tas, la inmunosupresin producida por el propio VIH, dcit de vitamina B 12 y la destruccin autoinmune de los glbulos rojos. 22-25 5.1. Anemia inflamatoria crnica La anemia aparece como una de las causas ms fre- cuentes dentro del contexto de una enfermedad crnica. La AIC se caracteriza por un descenso de la produccin y de la supresin de la respuesta a los reticulocitos. La AIC normalmente suele ser una anemia normoctica y normocrmica, con disminucin del hierro srico, de la capacidad del transporte, del ndice de saturacin de la transferrina y con una ferritina normal o elevada. 10 5.2. Anemia secundaria al tratamiento farmacolgico Antes del advenimiento de la utilizacin de la terapia antirretroviral, la anemia moderada era una complicacin comn en los estadios avanzados de la enfermedad, produci- da por la infeccin por el VIH. Hoy da es muy habitual en el tratamiento en pacientes con VIH/SIDA la utilizacin de medicamentos que provocan, como efecto secundario, una anemia. El caso ms tpico es el de la Zidovudina (AZT) que provoca una inhibicin dosis-dependiente de la formacin de colonias eritroides. A diferencia de la AIC, la anemia provocada por el AZT suele ser una anemia macroctica. El AZT es un agente muy efectivo y como tal se incluye en muchos regimenes de Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad (TARGA). Por ello, el AZT permanece como agente antirretroviral de primera lnea en Guas Clnicas tanto en EEUU como en EU, ya que pesar de que ya que se ha demostrado que el uso del AZT en un rgimen antirretroviral inicial es una eleccin totalmente razonable incluso en pacientes que presentaban una anemia preexistente 27 (posiblemente la cantidad y el tiempo exce- sivo del tratamiento con AZT en los primeros tiempos de la pandemia, sean los culpables de la mala fama del AZT). La lista de frmacos que pueden producir anemia en estos pacientes es larga e incluye otros antirretovirales (Lamivudi- na, Didanosina, Zalcitabina, Stavudina), agentes antivirales (Ganciclovir, Foscarnet, Cidofovir, Ribavirina), antifungicos (Flucitosina, Anfotericina), anti Penumocistis jiroveci (Sulfani- lamidas, Trimetoprin, Pirimetamida, Pentamidina, Dapsona), medicamentos en pacientes con dcit de G6PD, agentes anti- neoplsicos (Ciclofosfamida, Doxorubicina, Metrothesate, Pa- clitaxel, Vimblastina, Doxorubicina liposomal, Daunorubicina liposomal) y modicadores de la respuesta inmune (Interferon). La asociacin de Rifampicina al tratamiento antirretroviral de alta agresividad (TARGA) compuesto por AZT, Lamivudina con Abacavir y/o Tenofovir provoca un aumento de la preva- lencia de anemia como efecto secundario principal. 28 5.3. Anemia secundaria a infecciones, tanto virales como bacterianas, y enfermedades debilitantes y/o neoplsicas Todas las infecciones virales o bacterianas as como las enfermedades debilitantes, sean o no neoplsicas, provocan un grado de anemia, tanto por provocar un descenso en la produccin de glbulos rojos. Entre ellas, podramos citar: 24 Inltracin neoplsica de la MO, como linfomas, sar- coma de Kaposi, enfermedad de Hodgkin. Infecciones como: Micobacterium Avium Complex (MAC), Micobacterium tuberculosis, Citomegalovirus (CMV), Parvovirus B 19 , Infecciones fngicas. La sobre- infeccin por VHB y VHC. La sobreinfeccin de malaria y VIH presenta peores resultados con disminucin de la supervivencia. 26
Anemia revista | 9 La axixia ix iaciixris ioiraooiis oii viius oi ia ixxuxooiiiciixcia uuxaxa (VIH+) El propio VIH que puede provocar anemia como enfermedad crnica, por descenso en la produccin de eritropoyetina o como descenso en la produccin del BFU-E (clulas formadoras de colonias eritroides). Entre las protenas reguladoras, que conforman los productos gnicos del VIH, se encuentra la protena Nef (factor negativo) que es la protena ms potente y est implicada en la modulacin de la sealizacin celular. Es considerada como el factor principal de virulencia tanto in vitro como in vivo. El Nef es una pequea partcula reguladora expresada por el VIH-1 y 2 y por el SIV (Virus de la Inmunodeciencia del Simio), miristilada, de entre 27-34 kDa y que es requerida tanto para la replicacin mxima del virus como para la progresin de la enfermedad, mediante el control de los factores de sealizacin de la clula. Se ha demostrado que defectos y variaciones en esta protena, son responsables de una rpida, lenta o no progresin a SIDA. 36 El Nef juega un papel crtico en la patognesis de la disfuncin hemato- poytica, perjudicando el funcionamiento normal de las clulas progenitoras de la hematopoyesis. Se sugiere que el VIH-1 in vitro altera la hematopoyesis, afectando a los progenitores hematopoyticos a travs del gp120 (de la membrana) del gag24 y del Nef y, tambin mediante cambios en la secrecin de citocinas inhibitorias inclu- yendo el factor de necrosis tumoral alfa (TNF). Puesto que todas las lneas sanguneas celulares estn afectadas, aparentemente la infeccin por el VIH-1, altera la fun- cin prematura de las clulas progenitoras hematopo- yticas. Esta suposicin se ve conrmada por estudios que muestran que las clulas progenitoras CD34, en pacientes infectados por el VIH estn reducidas en el crecimiento y diferenciacin (in vitro). 37 No obstante, el mecanismo por el cual se afecta prematuramente la hematopoyesis permanece desconocido. 38 5.4. Anemia secundaria a hemlisis (recuento de reticulocitos alto, bilirrubina indirecta alta) Coombs positivo Sndrome hemofagoctico Sndrome de Coagulacin Intravascular Diseminada Prpura Trombocitopnica, Drogas como la Sulfonil urea y la Dapsona. Agentes oxidantes en paciente con dcit de G6PD (Glucosa 6 fosfato deshidrogenasa). 5.5. Anemia por dficit nutricional El dcit nutricional es habitual en los estadios nales de la enfermedad producida por el VIH ya que en este tipo de pacientes se presenta con frecuencia dcit del aporte de vitamina B 12 y cido flico dando lugar a anemias ma- crocticas. Sin embargo hemos observado que un 86,5% de los pacientes, en las primeras visitas al mdico, ya presentan signos de desnutricin, y que por lo tanto, ya presentan un cierto grado de anemia representando a un 10% de estos pacientes. 32
Durante los primeros aos de la pandemia, se observa- ba tambin una reduccin generalizada del peso desde las primeras visitas, esta prdida de peso es sustancialmente importante en los pacientes que se encontraban en pero- dos avanzados de la enfermedad llamndose slip disease y posteriormente Wasting Syndrome, siendo una de las enfermedades denitorias de SIDA. Esta prdida de peso, involuntaria, tiene una etiologa muy diversa, existiendo una serie de factores que contribuyen a ello y que tambin contribuyen a la anemizacin del paciente. Encontramos, entre estos factores, la no accesibilidad a los alimentos o una dicultad para poder prepararlos; la anorexia por enfermedades relacionadas con el VIH; nauseas y vmitos provocados por la medicacin habitual o enfermedades gastro-intestinales; disfagia-odinofagia o dolores en la boca provocados por gingivitis, periodontitis o por enfermedades oportunistas o problemas intestinales como malabsorcin o diarreas tanto provocadas por el VIH, como las enfermedades oportunistas o la medicacin antirretroviral. 33 El dcit de hierro es una de las deciencias nutricionales ms comunes en el mundo, siendo un problema principal en las mujeres, afectando a unos 7,8 millones de mujeres en los EEUU; la deciencia de hierro representa la mitad de los causas de anemia en las mujeres. El dcit de hierro tam- bin se detecta en los usuarios de drogas por va parenteral (UDVP). La anemia se asocia a una mayor progresin de los pacientes VIH+ al estadio SIDA, con un incremento de la fatiga y muerte. Sorprendentemente el dcit de hierro ha sido generalmente pasado por alto siendo la mayor causa de anemia entre las mujeres sobre todo en barrios deprimidos. Entre las mujeres con infeccin por el VIH, la mayora de la atencin ha sido dedicada al tratamiento con eritropoyetina o transfusiones. 34 La anemia es comn, pero su tratamiento sigue sin formar parte integral de la atencin a los pacientes con in- feccin por el VIH. Las conclusiones de un trabajo realizado entre mujeres con VIH y Hepatitis C (VHC) fueron que: 1) los suplementos de hierro reducen la anemia y mejoran la condicin en mujeres (sobre todo en UDVP y consumidoras de Cocana y combinacin speedball) sin incrementar la CV de VHC ni del VIH; 2) La deciencia de hierro dismi- nuye la sensibilidad de la cocana y otras drogas afectando al sistema de control de la dopamina e incrementando los efectos secundarios de la cocana, al tener que aumentar la dosis de esta; y 3) tambin los UDVP tienen una menor aportacin de hierro al disminuir la ingesta de alimento ricos en este elemento. 34,35 Aunque la anemia por dcit de hierro ha sido gene- ralmente tratada con suplementos de hierro (ya que la principal preocupacin ha sido aumentar los depsitos de hierro), la sobrecarga de hierro puede incrementar la progresin a SIDA y el riesgo de mortalidad, as como conducir a una exacerbacin del curso clnico de la he- patitis por virus C. 34 10 | Vol. 3 Nm. 1 Enero 2010 La axixia ix iaciixris ioiraooiis oii viius oi ia ixxuxooiiiciixcia uuxaxa (VIH+) 5.6. Anemia de la Insuficiencia Renal Crnica (IRC) Aparte de la anemia provocada por el VIH, hay que sumar la anemia provocada por la IRC, que obliga a la reorganizacin y replanteamiento del TARGA. Desde 1996 los transplantes de rganos tienen un xito mayor, por lo que se realizan con la misma frecuencia que en un paciente no-VIH +, con los mismos resultados, mejorando la si- tuacin hematolgica del paciente y mejorando la calidad de vida. El tratamiento de la anemia en la mayora estos enfermos, es el tratamiento en los pacientes con IRC, con eritropoyetina y hierro. 41
6. Tratamiento de la anemia en pacientes con infeccin por el VIH/ SIDA Como ya se ha comentado, la recuperacin de la anemia en el paciente VIH+ est signicativamente aso- ciado a una reduccin del riesgo de muerte, un retraso en la progresin a SIDA, mejor control de los CD4, de la neutropenia, trombocitopenia y retraso en la pro- laxis de enfermedades como el Pneumocystis jiroveci. Por ello el tratamiento de la anemia va a retrasar la progre- sin a SIDA, retrasar la aparicin de las enfermedades oportunistas y mejorar la calidad de vida. La anemia se dene en estos pacientes cuando se presenta una Hemoglobina<10g/dl o, al diagnstico de anemia basado en la Clasicacin de Enfermedades en los Cdigos de Diagnstico (280-81.99, 283-284,79, 284,9-285,99 y 648.2-648.29). 42 Como hemos visto, existen mltiples causas de anemia en el paciente infectado por el VIH, y por lo tanto el tra- tamiento tiene que ir dirigido sobre todo hacia la etiologa que provoca la anemia. Existen variados tratamientos que mejoran la anemia en los pacientes VIH+: 6.1. Uso del TARGA Existen mltiples estudios que demuestran la relacin entre el comienzo del TARGA y la correccin de la anemia en pacientes infectados con el VIH. El tratamiento con TARGA al menos durante 6 meses est relacionado con la resolucin de la anemia. 18,43 En mujeres infectadas por el VIH, se ha comprobado que el uso de TARGA ha sido asociado a una mejora en la funcin inmune, un descenso signicativo de la CV y un descenso en las enfermedades denitorias del SIDA y por lo tanto, con un aumento de la calidad de vida y de la supervivencia. 18 La mayora de los pacientes infectados por el VIH y que comienzan el TARGA, han incrementado sus cifras de hemoglobina, especialmente en aquellos pacientes con cuadro de anemia e inmunosupresin severa. La iniciacin del TARGA en regmenes conteniendo AZT, puede ser considerada incluso en pacientes con moderada anemia, aunque en pacientes que inician el TARGA por primera vez (pacientes nave) y que ya presentan anemia, no es aconsejable administrar el TARGA conteniendo AZT. Los TARGA sin AZT producen una mejora en la anemia moderada o severa en pacientes con mayor inmu- nodepresin. No obstante, la mejora en la anemia, puede estar retrasada en pacientes de raza negra y en pacientes con enfermedad en estadios medios. La administracin de TARGA parece producir una estimulacin del factor esti- mulante de colonias de granulocitos lo que produce una movilizacin de las clulas progenitoras sanguneas. 43,27 6.2. Uso del hierro IV La administracin de hierro iv es una prctica discu- tible, como reparador de la anemia en el paciente VIH+. El control de la ferritina en sangre, como marcador de la correccin de la anemia, tiene poco valor, ya que en estos casos la elevacin de la ferritina puede ser debido a que se comporta como un reactante de fase aguda; por lo tanto, la utilizacin de hierro iv no debe basarse en parmetros como la ferritina solamente, sino de las concentraciones circulantes del receptor soluble de la transferrina, las me- didas de hierro en plasma, la saturacin de la transferrina y el ndice receptor de transferrina/ferritina. Mltiples lneas de investigacin sugieren que la elevacin del status del hierro, incrementa relativamente, la susceptibilidad de las infecciones oportunistas y de neoplasmas, la inmu- nosupresin y el aumento de la replicacin viral y, por lo tanto, de las mutaciones virales. 44 No obstante, existen pequeos trabajos, en que dosis bajas de suplemento de hierro, (60 mg de hierro elemental o Hierro Dextrano) 2 veces en semana durante 4 meses no incrementan la carga viral. Recientes trabajos en Amrica, muestran que en mujeres UDVP la administracin de suplementos de micronutrientes y 18 mg de hierro no incrementan la carga viral en 1 ao. Aunque los suplementos de hierro estn indicados en pacientes con anemia, el tratamiento en mujeres infectadas VIH+ y co-infectadas con el VHC, los suplementos de hierro incrementan la progresin de la infeccin VIH, empeoran la infeccin por el VHC y aumentan la mortalidad. 34,35
6.3. Uso de la eritropoyetina El uso de la Eritropoyetina en pacientes infectados por el VIH se comenz a utilizar en el ao 1990 en los pacientes que reciban como tratamiento el AZT debido al efecto mielosupresor que ocasionaba este frmaco con la siguiente produccin de anemia. 45 Existen mltiples trabajos, con mltiples dosis de eritropoyetina en la bibliografa, sin que existan grandes diferencias en los resultados y demostrando que la eritropoyetina, incluso Anemia revista | 11 La axixia ix iaciixris ioiraooiis oii viius oi ia ixxuxooiiiciixcia uuxaxa (VIH+) en dosis semanal, corrige la anemia y mejora la calidad de vida. 46 En situaciones normales, en pacientes no-VIH, el desarrollo de la anemia ferropnica o por sangrado agudo trae como resultado un aumento en la produccin de eritropoyetina, que corrige esa anemia. En el caso de pacientes con infeccin por el VIH, no obstante, la respuesta compensatoria de la eritropoyetina es baja, resultando en una incapacidad de la MO para responder a la situacin de anemia. La Darboepoetina es otro estimulante de la eritropo- yesis. Es la forma hiperglicosilada de la eritropoyetina humana recombinante, con una vida media ms larga lo que permite espaciar las administraciones. Hay una gran experiencia por parte de los nefrlogos en la utili- zacin de este tipo de medicacin para tratar la anemia en la Insuciencia Renal Crnica. El CERA (continuous eritrhopoyetin receptor activator) es un nuevo frmaco estimulador de la eritropoyesis, del cual existe poca experiencia, limitada de momento slo a nefrologa. 41 6.4. Uso de transfusiones La transfusin de sangre alognica, no est indicada rutinariamente, ya que aparte de los problemas de conta- gio de infecciones bacterianas y virales, tambin hay que contar con el contagio de priones. Desde principio de los aos 70 se observa que la transfusin de sangre o de productos derivados de la sangre produce una supresin del sistema inmune. Estos efectos inmunomoduladores las transfusiones se relacionan con el incremento de la recurrencia del cncer, el incremento de la mortalidad y el incremento de las infecciones bacterianas en el posto- peratorio. Existe una constelacin de efectos inmunes relacionados con la transfusin, llamados efecto TRIM 47
(transfusin-related inmunemodulation) o IMITA (In- munomodulacin Inducida por Transfusin de sangre Alognica). 48 La acumulacin de sustancias bioactivas, se producen durante el tiempo de almacenaje de la sangre, incluidas, histamina, lpidos, citokinas, fragmentos de membrana celular, antgenos solubles (HLA) antgenos clase I, muchos derivados de los leucocitos, jugando un papel muy importante en la aparicin del efecto TRIM. Aunque los mecanismos provocados por la TRIM no son muy claros, la transfusin de sangre alognica es la causa del descenso de los Linfocitos T helper/supresores, el descenso de la funcin de las clulas Natural Killer, la supresin de la blastognesis, la reduccin de la hiper- sensibilidad retardada y el aumento de la tolerancia a los injertos. 47 La asociacin entre transfusin y supervivencia en pacientes VIH+ no ha variado en la era del TARGA, comparada con la era pre-TARGA. 39 Sin embargo, los pacientes transfundidos han presentado un incremento del riesgo de muerte comparado con los no transfundi- dos. 40,49 Por ello el uso indiscriminado de las transfusio- nes en los pacientes VIH + no se debe realizar y se debe intentar dejar la transfusin slo para los casos urgentes con hemoglobinas por debajo de 8 g/dl. 50 BIBLIOGRAFA 1. Najera R, Tomson M, Medrano L, Delgado E. Retrovirus Humanos. Etiopatognia. En: Gatell JM, Clotet B, Podzamcer D, Miro JM (Dir) Gua Prctica del SIDA. 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