Tratamiento del cncer de colon y seguimiento

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MEMORIAS. CNCER DE COLON Y RECTO
Tratamiento del cncer de colon y seguimiento
Dr. Carlos Belmonte-Montes, Dr. Carlos Cosme-Reyes
Hospital Central Militar, Mxico, D.F.
El cncer de colon ocupa el cuarto lugar en inciden-
cia a nivel mundial con aproximadamente 450,000 ca-
sos nuevos cada ao. El avance en las tcnicas quirrgi-
cas y la quimioterapia adyuvante as como el mejor
entendimiento de la enfermedad han permitido que la
sobrevida mejorara en los ltimos 50 aos. Sin embar-
go, a pesar de que a 85% de los pacientes se les reseca el
tumor con fines curativos, un nmero significativo de
ellos morirn por cncer.
1,2
Aproximadamente 90% de los pacientes con cncer
de colon son tratados quirrgicamente.
3
Una vez que se
ha determinado cuidadosamente el estadiaje del tumor
primario es importante englobarlo en dos grandes gru-
pos. El primero de ellos es el grupo en el que la finalidad
es la curacin y el segundo de ellos es exclusivamente
paliativo. Esto es importante debido a que el plantea-
miento tanto quirrgico como de terapia adyuvante es
diferente en ambos grupos. La mayora de las cirugas
son realizadas con fines curativos, lo que resulta en una
sobrevida a 5 aos de un 53% a un 85%.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
El tratamiento con fines curativos del cncer de colon es
la reseccin radical del segmento de colon afectado con
mrgenes amplios, as como la reseccin de su drenaje
linftico. La extensin de la reseccin generalmente es
determinada por el tamao del tumor, su localizacin, el
grado histolgico y la penetracin del tumor a la pared
colnica y rganos adyacentes, as como de la irrigacin
a ese segmento. Debe de respetarse por lo menos un
margen de 5 a 10 cm del borde del tumor al borde de la
reseccin.
3
La reseccin limitada del colon es indicada
nicamente cuando la ciruga se realiza con fines palia-
tivos.
3,4
Tpicamente se han descrito cinco resecciones col-
nicas para cncer de colon. La hemicolectoma derecha
que es el procedimiento de eleccin para tumores del
ciego y colon ascendente y que implica la ligadura vas-
cular de las arterias ileoclicas y clica derecha as como
de algunas ramas de la arteria clica media. En el caso
de los tumores que involucran el colon transverso es
necesaria la movilizacin del ngulo heptico y esplni-
co, as como la ligadura de la arteria clica media a la
altura de la arteria mesentrica superior.
La hemicolectoma izquierda se realiza para tumores
del colon izquierdo, en la cual se realiza la ligadura de la
arteria mesentrica inferior cerca de su origen de la aor-
ta. Tanto la colectoma derecha como la izquierda se
pueden extender para incluir la ligadura de la arteria
clica media en los casos que el tumor se encuentre cer-
ca del ngulo heptico o esplnico. Para aquellos casos
en los que el tumor se encuentre en el sigmoides es sufi-
ciente la realizacin de una sigmoidectoma que en al-
gunos casos es necesaria la reseccin del tercio superior
del recto para asegurar un adecuado margen libre de tu-
mor.
La ligadura alta, es decir, aquella que se realiza cerca
del origen vaso sanguneo principal, asegura que se in-
cluyan a los ganglios apicales en la reseccin, lo cual
tiene un reconocido valor pronstico. Por otro lado, el
realizar una linfadenectoma extendida no ha demostra-
do ninguna mejora en la sobrevida. Se sabe que las
metstasis a ganglios linfticos es el factor pronstico
ms importante en el cncer de colon.
3
Por lo menos
cuatro estudios diferentes coinciden en que la reseccin
de 15 a 21 ganglios linfticos es suficiente para identifi-
car a 95% de los pacientes en los que definitivamente
existen metstasis linfticas.
4
Esto es importante ya que
se ha descrito que independientemente del nmero de
ganglios linfticos positivos, la sobrevida mejora entre
mayor nmero de ganglios linfticos se extraigan en la
ciruga.
3
MANEJO QUIRRGICO DEL CNCER DE
COLON OBSTRUCTIVO Y/O PERFORADO
La obstruccin es el sntoma principal en 8% a 29%
de los pacientes con cncer de colon. El ngulo espl-
nico es el sitio ms frecuente (49%) seguido del co-
lon sigmoides. Existen tres opciones principales para
el tratamiento de estos pacientes. El primero es la re-
seccin con colostoma proximal y procedimiento de
Hartmann. Este procedimiento se hace cada vez con
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Rev Gastroenterol Mex, Vol. 72, Supl. 2, 2007 Belmonte-Montes C y col.
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menor frecuencia por los subespecialistas debido a la
alta morbilidad y mortalidad del segundo procedimien-
to, es decir, del cierre de la colostoma. La segunda
opcin es la preparacin mecnica preoperatoria o in-
traoperatoria. La preparacin preoperatoria consiste
en la colocacin de una endoprtesis expandible que
permite resolver momentneamente la obstruccin
para realizar el lavado mecnico y mejorar las condi-
ciones generales del paciente, as se convierte una ciru-
ga de urgencia en una semielectiva, con lo que es posi-
ble realizar una anastomosis primaria en mejores
condiciones. La preparacin intraoperatoria consiste
en la reseccin del segmento afectado, el lavado co-
lnico durante la ciruga y la realizacin de una anasto-
mosis primaria.
La tercera opcin es la colectoma total con leo-rec-
to anastomosis primaria. Este procedimiento debe ser
tomado en cuenta para aquellos pacientes que entre otros
factores tengan tumores sincrnicos, lo cual se presenta
en 2 a 9% de los casos.
3,4
MANEJO QUIRRGICO
EN LOS CASOS DE INVOLUCRO DE
RGANOS O TEJIDOS ADYACENTES
Cerca de 15% de los pacientes con cncer de colon se
presentan con tumores adheridos a otros rganos. Hasta
en un 50% de estos pacientes, lo que parece a simple
vista ser una adherencia, resulta ser invasin tumoral.
Debido a que es imposible hacer la diferencia durante la
ciruga, ante estos hallazgos, no se debe de disecar, sino
que se realiza una reseccin en bloque incluyendo al
rgano o tejido afectado.
TRATAMIENTO DE
LA ENFERMEDAD METASTSICA HEPTICA
Cerca de 30% de los pacientes que son operados con
fines curativos tienen enfermedad metastsica a hga-
do que no es aparente al momento de la colectoma. La
reseccin de estas lesiones generalmente se realiza des-
pus de haberse recuperado de la colectoma. Sin em-
bargo, si la enfermedad heptica es limitada y puede
ser resecada con mrgenes de por lo menos 1 cm y si
las condiciones transoperatorias del paciente lo permi-
ten, ambos procedimientos pueden ser realizados en el
mismo tiempo quirrgico. El tratamiento local con crio-
terapia o radiofrecuencia es una buena alternativa para
aquellos casos en la que no es posible la reseccin qui-
rrgica.
CIRUGA LAPAROSCPICA DE COLON
La ciruga laparoscpica de colon fue descrita inicial-
mente en 1991. Sin embargo, la utilizacin de este abor-
daje para patologa maligna requiri de la corroboracin
de que los resultados, en especfico la sobrevida a largo
plazo, fuera similar a la obtenida con el abordaje abierto
tradicional. Actualmente se cuenta con mltiples estu-
dios que demuestran que tanto las metstasis a puertos y
la sobrevida son similares en ambos procedimientos. Es
posible realizar la reseccin con los mismos mrgenes,
as como obtener la misma cantidad de ganglios linfti-
cos. Por ltimo, la morbilidad y la mortalidad son simi-
lares en ambos grupos.
Las principales ventajas a corto plazo para la ciruga
laparoscpica son:
Recuperacin temprana de la funcin intestinal.
Corta estancia hospitalaria.
Menor requerimiento de analgsicos.
Menor incidencia de infeccin y complicaciones
de herida quirrgica.
Reincorporacin ms rpida a sus actividades nor-
males.
Las principales ventajas a largo plazo son:
Menor incidencia de hernias incisionales.
Menor incidencia de obstruccin intestinal.
Sobrevida igual a procedimiento tradicional (abier-
to).
Un factor que directamente influye en el pronstico
del paciente es la experiencia del cirujano. La colecto-
ma laparoscpica tiene una curva de aprendizaje de al-
rededor del 35-40 casos. Existe un procedimiento lapa-
roscpico que adems de ofrecer todos los beneficios
mencionados anteriormente ofrece otras ventajas. Este
procedimiento es la colectoma laparoscpica asistida
con la mano, la cual por medio de un dispositivo espe-
cial (puerto para la mano) permite la introduccin de la
mano no dominante del cirujano a la cavidad abdomi-
nal. Este procedimiento cuenta con una curva de apren-
dizaje ms corta (25 casos aproximadamente), reduce
los tiempos operatorios, permite realizar casos ms com-
plejos (fstulas colovesicales, tumores perforados, etc.)
y disminuye el ndice de conversiones. Adems se ha
comprobado que la evolucin postoperatoria es exacta-
mente la misma que la obtenida en pacientes a los que se
les realiza el procedimiento laparoscpico puro.
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TERAPIA ADYUVANTE
La historia natural del cncer de colon en estadio III
(Dukes C, ganglios positivos) predice que 50% de los
pacientes presentarn recurrencias a 5 aos. Para aque-
llos pacientes en estadio II la recurrencia es entre 20% y
30%.
3
Debido a esto, se han utilizado tanto la quimiotera-
pia como la radiacin postoperatoria. El papel de la
radioterapia postoperatoria en cncer de colon es li-
mitado. Generalmente es considerada para aquellos
pacientes con tumores irresecables o posterior a la re-
seccin cuando el margen radial sugiere tumor resi-
dual.
La piedra angular de la terapia adyuvante en el cn-
cer de colon es la quimioterapia. Los pacientes en esta-
dio III se recomienda la administracin de 5-fluoracilo y
leucovorin durante 6 meses del postoperatorio. Con esto
se ha demostrado que se disminuye la recurrencia y se
mejora la sobrevida.
El papel de la quimioterapia adyuvante en los pacien-
tes con cncer de colon en estadio II no es muy claro. La
mayora de los onclogos ofrecen terapia adyuvante a
los pacientes con tumores que penetren la serosa, que
tengan adherencias o invasin a rganos adyacentes, que
sean tumores poco diferenciados o que presenten inva-
sin linftica, venosa o nerviosa.
5
Aquellos pacientes con cncer de colon en estadio I
tienen un bajo riesgo de recurrencia por lo que la terapia
adyuvante no est indicada.
Durante la poca de los 90 se introdujeron dos nue-
vos medicamentos para la quimioterapia con actividad
demostrada en cncer de colon: irinotecan y oxiliplati-
no. Adems existe una prodroga del 5-FU que se admi-
nistra por va oral con similares resultados que el 5-FU
pero con menor toxicidad.
Existen otro tipo de tratamientos mdicos que an se
encuentran en investigacin como es el caso de la utili-
zacin de anticuerpos humanos monoclonales dirigidos
al factor de crecimiento endotelial vascular (bevacizu-
mab)
3
y la terapia inmunolgica. Esta ltima se basa en
el principio de crear inmunizacin en el paciente contra
sus propias clulas neoplsicas. Algunos estudios euro-
peos no han encontrado beneficio para pacientes con
enfermedad en estadio III; sin embargo, han reportado
mejora en la sobrevida y un aumento en el periodo libre
de recurrencia en pacientes con tumores en estadio II. A
pesar de esto, la efectividad de la inmunoterapia para el
tratamiento del cncer de colon actualmente no ha sido
determinada.
2
SEGUIMIENTO DE LOS
PACIENTES CON CNCER DE COLON
Los principales objetivos de los programas de seguimien-
to para cncer de colon son:
1. Asegurar el xito del tratamiento inicial.
2. Detectar neoplasias nuevas o metacrnicas.
3. Detectar la recurrencias potencialmente curables.
Existen varios aspectos de la historia natural del
cncer de colon que influyen en los lineamientos para
el seguimiento. Se sabe que de 80-90% de las recu-
rrencias posterior a reseccin con fines curativos se
presentan en los primeros 2 a 3 aos. Menos de 5% de
las recurrencias se presentan despus de 5 aos. Ade-
ms, estas recurrencias son aisladas en la mayora de
los pacientes lo que representa, con una reseccin ade-
cuada, una curacin hasta en 35% de estos pacien-
tes.
1,2
Los lineamientos recomendados para el seguimiento
de los pacientes con cncer de colon utilizando criterios
de medicina basada en evidencia son:
Examen fsico cada tres meses por los dos prime-
ros aos y posteriormente en intervalos de seis
meses hasta cumplir cinco aos.
Determinacin de Antgeno Carcinoembrionario
(ACE) en intervalo de tres meses durante los dos
primeros aos y posteriormente cada seis meses
hasta los cinco aos.
Colonoscopia al ao y posteriormente cada 3 a 5
aos.
Si no fue posible realizar colonoscopia preoperato-
ria en bsqueda de enfermedad sincrnica o plipos,
se debe de realizar en los seis meses posteriores a la
ciruga.
El ACE no debe de ser utilizado como prueba de ta-
mizaje debido a su baja especificidad y sensibilidad.
Afortunadamente, el ACE si es un marcador tumoral til
en el seguimiento de los pacientes que ya presentaron
cncer de colon. El ACE debe de regresar a la normali-
dad entre 4 y 8 semanas posteriores a la reseccin qui-
rrgica. Una vez que se ha detectado un incremento del
valor es este antgeno o que ste no haya regresado a la
normalidad despus del periodo del tiempo postopera-
torio, deben de realizase estadios de bsqueda de enfer-
medad metastsica. Dentro de estos estudios se debe de
incluir a la tomografa computada. Este estudio tiene una
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Rev Gastroenterol Mex, Vol. 72, Supl. 2, 2007 Belmonte-Montes C y col.
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sensibilidad de 95% para la definicin de recurrencia
del cncer colorrectal y metstasis hepticas. Se debe
complementar con la tomografa por emisin de posi-
trones, el cual no se basa en anormalidades morfolgi-
cas, lo que permite hacer la diferenciacin entre tejido
fibroso y enfermedad recurrente.
1,2
REFERENCIAS
1. Abir F, Alva S, Longo WE, Audiso R, Virgo KS, Johnson FE. The posto-
perative surveillance of patients with colon cancer and rectal cancer. Am
J Surg 2006; 192(1): 100-8.
2. Niederhuber J, Cole C, Grochow L, Jacoby R, Lee F, Money M, Ritter M.
Chapter 80 Colon Cancer Abeloff Clinical Oncology. 3rd Ed. Churchill
Livingstone; 2004.
3. Rossi H, Rothenberger DA. Surgical treatment of colon cancer. Surg Oncol
Clin N Am 2006; 15(1): 109-27.
4. Tjandra JJ, Kilkenny JW, Buie WD, Hyman N, , Anthony T, et al. The
American Society of Colon and Rectal Surgeons. Practice parameters
for the management of rectal cancer. Dis Colon Rectum 2005; 48(3):
411-23.
5. Fazio VW, Church JM, Delaney CP. Current Therapy in Colon and Rec-
tal Surgery, Chapter 64 Management of Cancer of the Colon (including
Adjuvant Therapy). 2nd Ed. Elsevier; 2005.
6. Leichman CG. Adjuvant therapy for colon cancer 2005: new options in the
twenty-first century. Surg Oncol Clin N Am 2006; 15(1): 159-73. Review.
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