Caractersticas del Lquido

Peritoneal

CARACTERISTICAS MACROSCOPICAS

Normalmente la cavidad peritoneal contiene de 75 a 100 ml de lquido claro, de color pajizo,
que facilita la lubricacin de la membrana. En las ascitis se acumula lquido dentro de la cavidad
peritoneal que puede presentar, segn la causa, diversos aspectos. En la peritonitis infecciosa
presenta un aspecto turbio o purulento. Puede ser hemorrgico en neoplasias, tuberculosis,
pancreatitis y traumatismos. En la obstruccin linftica por trauma, neoplasias, tuberculosis,
filariasis y anormalidades congnitas es quiloso.

CARACTERISTICAS QUIMICAS

Protenas
El lquido peritoneal normal es pobre en protenas (< 2 g/dl). El contenido en protenas del
lquido asctico es un criterio fundamental a la hora de clasificarlo como trasudado o exudado.
La prueba cualitativa de Rivalta es poco exacta y siempre se debe realizar una determinacin
bioqumica. Los trasudados se deben a la salida de lquido desde los sinusoides hepticos
y los capilares intestinales al espacio peritoneal, por lo tanto son ultrafiltrados del plasma y su
contenido en protenas suele ser relativamente bajo (< 3 g/dl en el 80 % de los casos).

Los exudados se producen por exudacin de lquido por el propio peritoneo y su contenido en
protenas suele superar los 3 g/dl, aunque no de forma obligada. Por lo tanto, es necesario
disponer de un criterio ms discriminativo entre trasudado y exudado. Aparte de la informacin
proporcionada por otros parmetros (Tabla 7.1), se ha establecido que el gradiente plasma-
ascitis de albmina es un criterio ms discriminativo. Un gradiente superior a 1,1 g/dl es
indicativo de trasudado, especialmente de ascitis cirrtica, mientras que si est por debajo de
este lmite indica exudado. Sin embargo, en los trasudados secundarios a sndrome de Budd
Chiari, el gradiente puede ser inferior a 1,1 g/dl debido a que el lquido asctico es ms rico en
protenas que en la cirrosis.
La fibronectina aumenta en la ascitis maligna. La -2-microglobulina se eleva en los derrames
causados por hemopatas.
CAPITULO 7
Enzimas
Colinesterasa. Desciende en los trastornos hepticos, pues es en el hgado donde se
sintetiza, llegando a un nivel inferior a 600 U.I./l y se incrementa en la tuberculosis o en
caso de neoplasias.
Lactato-deshidrogenasa (LDH). Como en el derrame pleural, se halla elevada en los
exudados ascticos (>200 U.I./l) de la misma manera que la razn lquido asctico/suero es
superior a 0,6. Se eleva en derrames neoplsicos y de forma leve en los inflamatorios. Sus
cinco isoenzimas aumentan en la ascitis maligna, siendo la LDH-2 la de mayor
especificidad diagnstica.
Fosfatasa alcalina. Se observa en derrames asociados a cncer ovrico.
Amilasa y lipasa. La elevacin de ambas es consecuencia segura de la presencia de un
proceso pancretico (pancreatitis, tumores y traumatismos). El incremento aislado de la
primera sugiere otros procesos extrapancreticos, fundamentalmente tumorales
(neoplasias ginecolgicas, quiste ovrico, carcinoma pulmonar, etc.).
Adenosn-desaminasa (ADA). Es til para el diagnstico de peritonitis tuberculosa, en la
que aumenta por encima de 43 UI.

Densidad
Es paralela a la concentracin proteica en todos los casos citados, presentando los trasudados
valores inferiores a 1,016.

pH
El pH del liquido peritoneal del sujeto sano es superior a 7.35, tal como tambin sucede en los
derrames hemticos y en el exudado de la cirrosis heptica. Por otro lado, tanto en las
peritonitis espontneas (p.e. cirrosis), como en las secundarias, se produce un descenso de
estos valores, lo que parece deberse al aumento del metabolismo anaerobio. Asimismo estn
disminuidos en la carcinomatosis peritoneal y en la peritonitis tuberculosa. Otro parmetro de
inters es el gradiente del pH entre la sangre arterial y el lquido asctico, que adquiere valor
diagnstico cuando es superior a 0,10.

Lpidos
Su incremento ocasiona la ascitis quilosa, que es secundaria a obstruccin linftica de cualquier
etiologa, que en la actualidad suele ser un linfoma. Tienen una alta concentracin en
triglicridos y baja en colesterol.

Lactato
Suele ser inferior a 25 mg/dl y se eleva en las mismas situaciones en las que desciende el pH.
Tambin es til el gradiente sangre/ascitis cuando supera los 15 mg/dl.

ELEMENTOS CELULARES

Neutrfilos
Como los procedimientos microbiolgicos son lentos y presentan muchos falsos negativos, su
cuantificacin se hace esencial en las peritonitis bacterianas espontneas que complican la
cirrosis, caracterizadas por no presentar una fuente primaria de infeccin. Normalmente, en
ausencia de infeccin, los leucocitos no superan los 300/l y predominan los linfocitos, siendo la
proporcin de polimorfonucleares inferior al 25 %. Si se supera este porcentaje se considera
que existe infeccin, aunque hay casos en que aun as el lquido se mantiene estril. Ms
especfica es la cantidad de neutrfilos, que es superior a los 250/l en los procesos spticos,
dato definitivo si se acompaa de clnica. No obstante, los casos con ms de 250/l pero sin
sntomas (ascitis neutroflica) han de considerarse tambin como peritonitis bacteriana y se
deben tratar como tales.

Linfocitos
Predominan en la tuberculosis, superando el 70 %. Pueden tambin verse incrementados en las
neoplasias.

Clulas mesoteliales
Pueden aumentar sobre todo en procesos extraperitoneales como en la insuficiencia cardiaca
congestiva o el sndrome nefrtico.

Eritrocitos
Muchas enfermedades, adems de los traumatismos, pueden presentarlos elevados en el
lquido peritoneal. Dignas de mencionar son las neoplasias, la insuficiencia cardiaca congestiva y
la peritonitis tuberculosa.




HALLAZGOS ESPECIFICOS

LIQUIDO ASCITICO
CARACTERSTICAS DEL LQUIDO ASCTICO
Etiologa Protenas
(g/dL)
GSAA Leucos/mm3
Cirrosis <2.5 >1.1 > 500, > 50 % ly
PBE < 2.5 >1.1 > 500, > 50 % PMN
PB 2 > 2.5 >1.1 > 10.000 PMN
Cardaca > 2.5 > 1.1 > 500, > 50 % ly
Neoplasia > 2.5 < 1.1 > 500, > 70 % ly
BC > 2.5 < 1.1 > 500, > 70 % ly
Gradiente de albmina sero-asctico (GSAA): Se obtiene de restar el valor de la albmina
en plasma menos el valor obtenido en el LA. Nos permite diferenciar entre aquellas causas
relacionadas o no con la HTP
Gradiente > 1.1 g/dl:
o Cirrosis heptica
o Metstasis hepticas
o Hepatitis fulminante
o Sndrome de Budd-Chiari
o Hepatitis alcohlica
o Mixedema
o Hgado graso del embarazo
o Insuficiencia cardaca
o Trombosis portal
o Relacionada con la dilisis
Gradiente < 1.1 g/dL
o Carcinomatosis peritoneal
o Ascitis pancretica.
o TBC peritoneal
o Ascitis biliar (sin cirrosis).
o Sndrome nefrtico
o Serositis.
LIQUIDO PERITONEAL EN CIRROSIS HEPATICA
Tests diagnsticos en lquido asctico
Recuento celular
Es el test ms importante y debe realizarse siempre para descartar infeccin del lquido
asctico.
Un recuento de polimorfonucleares (PMN) <250/mm
3
indica ascitis no infectada. Por el
contrario, un recuento de PMN > 250/mm
3
indica infeccin del lquido. Cuando esto
ocurre hay evidencia suficiente para iniciar un tratamiento antibitico lo ms
precozmente posible, sin necesidad de esperar al resultado del cultivo.
Las causas ms importantes de aumento de leucocitos en lquido asctico son:
o Peritonitis bacteriana espontnea (predominio de polimorfonucleares).
o Peritonitis bacteriana secundaria (predominio de polimorfonucleares).
o Tuberculosis peritoneal (predominio de linfocitos).
o Carcinomatosis peritoneal (predominio de linfocitos).
o Lquido asctico hemtico: cuando esto ocurre hay un incremento de leucocitos
que corresponde al paso de leucocitos del plasma al peritoneo. Para ajustar al
nmero real de leucocitos se recomienda restar 1 PMN y 1 linfocito por cada
250 hemates/mm
3
.
Bioqumica
Protenas totales en lquido asctico
Basndonos en ello:
o Trasudado si las protenas totales son <2,5 g/dl.
o Exudado si son > 2,5 g/dl.
Esta clasificacin ha sido la ms utilizada para filiar el origen de la ascitis, aunque tiene
una baja sensibilidad (56%) para correlacionar las protenas con la presencia de
hipertensin portal. Hasta un 20% de cirrticos con ascitis no complicada tendrn un
exudado y un tercio de las ascitis por procesos malignos sern trasudados, porque su
origen no es carcinomatosis peritoneal sino hipertensin portal (hepatocarcinoma
difuso, metstasis hepticas masivas...)
La utilidades actuales de este test son:
o Cirrticos con protenas totales en lquido asctico <1 g/dl tienen indicacin de
profilaxis de peritonitis bacteriana espontnea con quinolonas.
o Diagnstico diferencial de peritonitis bacteriana espontnea y secundaria: en
lquido con PMN >250/mm
3
y dos de estos tres criterios positivos sospechar
peritonitis secundaria:
1. Protenas >1 g/dl
2. Glucosa <50 mg/dl
3. LDH > al lmite normal en plasma
Gradiente de albmina plasma menos albmina en ascitis
Es un test muy sensible (97%) para diferenciar entre ascitis por hipertensin portal y
ascitis de otras causas. A mayor gradiente mayor grado de hipertensin portal.
Debe calcularse con las cifras de albmina en plasma y ascitis determinadas en un
mismo da.
Glucosa
Valor similar al del plasma, excepto si es consumida por leucocitos o bacterias. La glucosa en
lquido asctico ser normal en ascitis no complicada y en peritonitis bacteriana espontnea
precoz, y disminuye en peritonitis bacteriana espontnea establecida y en peritonitis
secundaria.
LDH
En ascitis no complicada la ratio LDH ascitis/plasma es de 0,4. sta aumenta en peritonitis
bacteriana espontnea y secundaria, y en neoplasias.
Amilasa
El ratio ascitis/plasma de 0,5 en ascitis no complicada. Aumenta en ascitis pancretica y en
perforacin o infarto intestinal.
Microbiologa
Gram de lquido asctico
Requiere una elevada concentracin de bacterias en el lquido (>10.000 bacterias/ml) para ser
positivo, por lo que su sensibilidad en la peritonitis bacteriana espontnea es inferior al 10%, ya
que la concentracin media de bacterias no suele ser superior a 1 bacteria/ml. nicamente
podra ser til en peritonitis secundarias polimicrobianas.
Cultivo de lquido asctico
Debe realizarse siempre en frascos de hemocultivo, pues este mtodo tiene una sensibilidad de
80% a 90% en la ascitis neutroctica. Otros mtodos, como el cultivo en placas de agar,
ofrecen muy baja sensibilidad.
Citologa
Sensibilidad del 100% en ascitis por carcinomatosis peritoneal. Pero la sensibilidad global en
ascitis neoplsica es del 60% a 75%, ya que tumores como el linfoma, el hepatocarcinoma y las
metstasis hepticas masivas producen ascitis por obstruccin linftica o hipertensin portal,
pero no por carcinomatosis peritoneal, y en estos casos la citologa acostumbra a ser negativa.
Otras determinaciones no imprescindibles
Triglicridos
Una concentracin de triglicridos >200 mg/dl es diagnstica de ascitis quilosa, aunque sta
suele contener >1000 mg/dl.
Bilirrubina
Si la bilirrubina en ascitis es superior a la del serum o a 6 mg/dl, sugiere perforacin biliar o
intestinal.
ADA (adenosindeaminasa)
Muy til para orientar hacia tuberculosis peritoneal. Puede ser falsamente baja en ascitis
tuberculosa en cirrticos y falsamente alta en serositis (lupus...) y linfoma.
Determinaciones no tiles
Algunas determinaciones en lquido asctico que no han demostrado utilidad son el pH, lactato,
antgeno carcinoembrionario (CEA), alfafetoprotena, fibronectina y colesterol.
En el diagnstico de la tuberculosis peritoneal, la tincin directa tiene una sensibilidad inferior al
2%. La sensibilidad del cultivo para micobacterias en lquido asctico es
<50%, muy baja comparada con la biopsia peritoneal, que es del 100%.
Liquido Peritoneal en Dialisis Peritoneal
En ausencia de peritonitis:
El recuento total del clulas es menor de 45/uL
Leucocitos polimorfonucleares neutrofilos menor del 20%
En presencia de peritonitis:
El recuento celular es mayor de 1000/uL
Leucocitos polimorfonucleares neutrofilos mayor del 50%

COMPOSICIN DE LOS LQUIDOS DE DILISIS
La solucin dializante tiene una composicin similar al plasma.
Existen diferentes lquidos en el mercado. La diferencia bsica est en la concentracin de
glucosa que contienen. La cantidad se aumenta para conseguir eliminar ms lquido del
paciente. Existen tambin soluciones con una concentracin de glucosa de 4,25 gr/100 ml.

COMPOSICIN DE LQUIDOS DE DILISIS
PERITONEAL
ISOOSMOLAR HIPEROSMOLAR
OSMOLARIDAD 358 mOsm/l 398 mOsm/l
GLUCOSA 1,5 gr/100 ml 2,3 gr/100 ml
SODIO 134 mmol/l 134 mmol/l
CLORO 103,5 mmol/l 103,5 mmol/l
CALCIO 1,75 mmol/l 1,75 mmol/l
MAGNESIO 0,5 mmol/l 0,5 mmol/l
LACTATO 3,5 mmol/l 3,5 mmol/l

Al lquido de dilisis se le aadir tambin heparina, con el fin de evitar que se formen cogulos
de fibrina. La cantidad que se aade es de 1u.i. de Heparina Sdica al 1% por cada mililitro de
lquido de dilisis.
Liquido peritoneal en la cirrosis heptica
CIRROSIS ASPECTO PROTENA GRADIENTE LEUCOCITOS OTROS
DATOS
Claro. Amarillo
palido o
intenso si
hay ictericia.
< 2,5 (80 %) > 1,1 < 300,
predominio
linfocitario
LDH < 60 %
plasma

Bibliografa:
Patologia Clinica. Zepeda, Dr. Carlos. Segunda Edicion. Capitulo 9. Pg. 17