MANEJO VENTILATORIO Y DE LA VIA AEREA

Adaptacin del ATLS

INTRODUCCION
La imposibilidad de garantizar una adecuada oxigenacin a rganos vitales y al
cerebro es la causa ms rpida de muerte en el paciente traumatizado; la
combinacin de una va aea pacial!ente "#$tuda con una !ec%nica
ventilat"ia alteada, el retardo en el establecimiento de una va area o de
una ventilacin adecuada cuando se requiere, la intu#acin e$"&%'ica y la
#"nc"a$piacin son causas de muerte temprana prevenibles. Por esto es
vital asegurar una va area permeable y una ventilacin adecuada ANTE
TODO. l "('en" debe administrarse a todo paciente traumatizado.
O)STRUCCION DE LA VIA AEREA
!econocimiento del problema"
l paciente que es capaz de *a#la garantiza que su va area est permeable,
por esta razn una buena #orma para determinar el estado de la va area es
e$ti!ula una e$pue$ta ve#al en el paciente. sta respuesta indica que la
va area est intacta, que la ventilacin es adecuada y que la per#usin
cerebral es buena. La ta+uipnea puede ser un signo temprano de compromiso
de la va area o de la ventilacin, aunque puede asociarse al dolor y la
ansiedad.
$n paciente con un nivel de c"nciencia altead", ya sea por %& o por
alco'ol o drogas, tiene un alto riesgo de presentar no slo #"nc"a$piacin
sino una alteracin de la va area o de la ventilacin; y es por eso que en
estos pacientes se procede a la intu#acin ""ta+ueal, a la a$piacin de
contenidos gstricos si estn presentes en la oro#aringe y al p"$ici"na!ient"
de todo el paciente en dec-#it" lateal.
l trauma #acial que ocurre en los pacientes sin cinturn de seguridad puede
producir #racturas #aciales. n especial la &actua !andi#ula #ilateal puede
producir obstruccin de la va area cuando el paciente est en posicin supina
ya que $e piede el $"p"te !u$cula normal y 'ay incapacidad para sacar la
lengua. ( su vez el trauma de cuello puede producir obstruccin de la va area
por di$c"ntinuidad de la lain'e " de la t%+uea o por 'emorragia de los
te)idos blandos del cuello.
*ignos +b)etivos"
( la in$peccin debe determinarse si el paciente se encuentra a'itad" "
a'e$iv" /$i'n" de *ip"(ia0 o si se encuentra $"!n"lient" /$i'n" de
*ipecapnia0. La cianosis indica 'ipoxemia por oxigenacin inadecuada. La
presencia de etaccine$ o de u$" de !-$cul"$ acce$"i"$ de la
ventilacin son indicativos, tambin de compromiso de la va area.
Puede e$cuc*a$e una respiracin sonora, que indica obstruccin. $n
paciente que "nca, o que presenta e$tid" puede tener una obstruccin
parcial de la #arnge o de la laringe. La dis#ona es signo de una obstruccin
larngea #uncional.
Puede $enti$e el movimiento del aire en el es#uerzo respiratorio y determinar
si la trquea est en la lnea media.
VENTILACION
!econocimiento del problema"
$na va area permeable no bene#iciar al paciente a menos que la ventilacin
tambin sea adecuada. La ventilacin puede alterarse por obstruccin de la va
area y tambin por alteracin de la mecnica ventilatoria y por depe$in del
SNC. l tau!a diect" al ta(, las &actua$ c"$tale$ que llevan a una
respiracin rpida y poco pro#unda por el dolor. $na le$in intacaneana
puede causar un patrn ventilatorio que lleve a 'ipoxia. n pacientes con
le$i"ne$ de la !dula e$pinal cevical puede encontrarse una repiracin
dia#ragmtica que no es su#iciente para la demanda aumentada de oxgeno y
puede requerir ventilacin mecnica.
*ignos +b)etivos"
O#$eva si 'ay asimetra del trax. La asimetra puede sugerir la presencia de
trax inestable o de neumotrax.E$cuc*a el movimiento del aire en ambos
lados del trax. ,eterminar si 'ay taquipnea.
MANEJO
l mane)o de la va area incluye en primer lugar medidas de mantenimiento de
la va area, en segundo lugar medidas de#initivas para establecer la va area
-incluyendo las quir.rgicas/, y en tercer lugar los mtodos de ventilacin. n los
casos en los que el paciente tiene casco, debe removerse el casco siempre en
posicin neutra. ste es un traba)o para dos personas.
%cnicas de mantenimiento de la va area
n el paciente con alteracin de la conciencia la lengua se desplaza 'acia atrs
y obstruye la 'ipo#aringe. sta obstruccin puede corregirse simplemente
levantando la qui)ada o #i)ando la mandbula. Posteriormente la va se mantiene
permeable a travs de una va area oro#arngea o naso#arngea.
Levanta la +ui1ada2 Los dedos de una mano se colocan ba)o la mandbula,
que se 'ala un poco 'acia arriba para llevar la qui)ada 'acia adelante. l pulgar
de la misma mano ba)a el labio in#erior para abrir la boca. 0o debe
sobreextenderse el cuello.
3i1acin de la +ui1ada2 *e toman los ngulos del maxilar in#erior con una mano
a cada lado, y se desplaza la mandbula 'acia adelante.
C%nula ""&an'ea2 *e coloca slo en pacientes inc"n$ciente$. Puede
llevarse a la boca invertida, de manera que la parte cncava se1ale 'acia
arriba, y apenas se encuentre en el paladar blando se le da la vuelta 2345, y se
de)a sobre la lengua. ste procedimiento n" de#e *ace$e en ni4"$ puesto
que la rotacin de la cnula puede da1ar los dientes del ni1o.
C%nula na$"&an'ea2 *e inserta en uno de los agu)eros nasales y se pasa
suavemente 'acia la naso#aringe posterior. *e pre#iere en el paciente
c"nciente porque es me)or tolerada e induce menos #recuentemente el vmito.
,ebe lubricarse antes de ser insertada.
6,7,(* ,8707%79(* P(!( *%(:L&! L( 97( (!(
Las medidas de#initivas requieren un tubo en la trquea con un baln in#lado, el
tubo conectado a una #uente de ventilacin con oxgeno. *e asegura en su sitio
con esparadrapo. ;ay tres tipos de vas areas de#initivas" l %ubo orotraqueal,
el nasotraqueal y la va area quir.rgica -cricotiroidotoma o traqueostoma/.
La decisin se basa en"
(pnea.
7mposibilidad de mantener la va area por otros mtodos.
Proteccin de las vas areas ba)as de sangre y<o vmito.
&ompromiso evidente o potencial de la va area, tras lesin por in'alacin,
#racturas #aciales y actividad convulsiva.
Lesin cerrada de crneo que requiere 'iperventilacin
7mposilbilidad para mantener la oxigenacin de manera ptima por
suplemento con mscara de oxgeno.
Intu#acin O"ta+ueal2 Para el paciente inc"n$ciente que 'a su#rido un
trauma cerrado, en quien se sabe que nece$ita una va aea de&initiva, de#e
e$ta#lece$e la u'encia con la que esto es necesario. ,e no ser muy
urgente, debe solicitarse una radiogra#a de la c"lu!na cevical. *i no se
encuentran #racturas, debe intu#a$e al paciente, tenindolo, sinembargo,
inmovilizado. %ras la colocacin del tubo, debe in#larse el baln e iniciar la
ventilacin asistida. La c"l"cacin adecuada del tu#" se sugiere - pero no se
asegura/ con la au$cultacin $i!tica de ambos 'emitrax y en la ausencia
de #"#"i$!" en el epi'a$ti" -sugestivo de intubacin eso#gica, caso en el
que debe retirarse el tubo/. &uando se sabe que el tubo est bien posicionado,
debe a$e'ua$e.
Intu#acin Na$"ta+ueal2 s una tcnica -til #a1" la $"$pec*a o evidencia
de una &actua de c"lu!na cevical, " cuando la u'encia del mane)o no
permite realizar la radiogra#a tempranamente. st contraindicada en el
paciente en apnea, en aquel con #racturas #aciales o con sospec'a de #ractura
de base de crneo.
De#e c"n$idea$e +ue t"d" paciente +ue lle'a intu#ad", lle'a c"n el tu#"
en !ala p"$icin. sto debido a que puede encontrarse en el bronquio #uente
derec'o, o pudo 'aberse desplazado. Para esto sirve la !adiogra#a, aunque
no excluye la intubacin eso#gica.
Va aea 5ui-'ica2 La imposibilidad de intubar la trquea es una
indicacion para la creacin de una va area quir.rgica.&uando 'ay edema de
la glotis, #ractura larngea o 'emorragia severa oro#arngea y el %+% no puede
colocarse adecuadamente, est indicada la cricotiroidotoma para permitir el
paso de aire. *e coloca un yelco sobre la membrana crico=tiroidea o en la
trquea.
In$u&lacin 61et6 de la va aea2 sta tcnica puede dar >? minutos de
tiempo extra, de manera que la intubacin pueda 'acerse de manera $rgente y
no emergente. *e coloca una cnula plstica de gran calibre -0o. 2@ o 2> en
adultos, 2A o 23 en ni1os/ a tav$ de la !e!#ana cic"ti"idea ba)o el nivel
de la obstruccin. La cnula se conecta a "('en" a 78lt9!in con un conector
en B o un agu)ero cortado en la cnula. Puede obtenerse insu#lacin de
+xgeno intermitente -2 segundo si, > segundos no/ apoyando el pulgar sobre
el agu)ero. l paciente puede oxigenarse adecuadamente as por C4 a >?
minutos. l paciente ex'ala un poco durante los cuatro segundos, pero algo de
gas carbnico se acumula, por lo cual esta tcnica debe usarse con precaucin
en pacientes con lesin craneana o con sospec'a de obstruccin por cuerpo
extra1o en el rea gltica.
Cic"ti"id"t"!a" *e realiza mediante una incisin de la piel que se extiende
sobre la membrama cricotiroidea. *e 'ace diseccin roma con pinzas
'emostticas curvas y se coloca un tubo endotraqueal de ? a D mm. n los
ni1os debe tenerse cuidado de no da1ar el cartlago cricoides, que constituye el
.nico soporte circular de la trquea superior. sta tcnica no se recomienda en
menores de 2@ a1os.
Al'"it!" paa la deci$in de la va aea
*e aplica .nicamente al paciente inconsciente que requiere una va area
de#initiva inmediatamente, y en aquel en quien se sospec'a una lesin medular
cervical. Lo primero es levanta la +ui1ada y colocar una c%nula ""&an'ea o
naso#arngea.
*i esto no disminuye el es#uerzo respiratorio del paciente debe intubarse con
adecuada inmovilizacin. *i esto es imposible, es necesario realizar una
cricotiroidotoma.
90%7L(&7+0 B +E7F0(&7+0
O(i'enacin
La me)or oxigenacin se logra con una !%$caa de "('en" c"n e$ev"i"
con un #lu)o de 24 a 2@ lt<min. La pul$i"(i!eta es buena para el seguimiento
continuo de la saturacin de oxgeno. $na *a+
@
del G?H se corrobora bien con
presiones mayores de D4mm;g. *in embargo, se requiere una per#usin
peri#rica per#ecta, y adems es incapaz de distinguir entre carboxi o
meta'emoglobinemia, lo cual limita su uso en pacientes intoxicados por
monxido de carbono y en los que estn con gran vasoconstriccin.
Ventilacin
&on un a!#- puede proveerse una adecuada ventilacin. +)al 'acerlo con
d"$ pe$"na$, de manera que una posicione adecuadamente la mscara
sobre el paciente y la otra proporcione el #uelle del amb..
,. !*$60
,ebe sospec'arse obstruccin de la va area en %+,+ paciente.
&on todas las maniobras para establecer la va area, el cuello debe ser
estabilizado.
Los signos clnicos que muestren compromiso de la va area deben
mane)arse asegurando la va area y una buena ventilacin.
,ebe colocarse una va area permanente en caso de existir la sospec'a de
una va area no=ntegra.
La va area de#initiva se debe colocar tempranamente depus de que se 'a
ventilado con aire rico en +xgeno.
*e requiere vigilancia del estado del estado de la va area, la posicin del
tubo y la e#ectividad de la ventilacin.
La seleccin de intubacin oro o nasotraqueal depende de la experiencia del
mdico.
*e requiere una va area quir.rgica cuando la intubacin no es exitosa