3374 Medicine.

2014;11(57):3374-82
Infecciones nosocomiales
en pacientes crticos
B. Suberviola Caas y A. Castellanos
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander. Cantabria. Espaa.
Resumen
En las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) se concentra un nmero de infecciones nosocomia-
les proporcionalmente muy elevado con respecto al resto del hospital. Estas infecciones se en-
cuentran generalmente relacionadas con el uso de dispositivos invasivos y estn provocadas con
frecuencia por microorganismos multirresistentes. Las infecciones nosocomiales en el paciente
crtico se asocian con un incremento significativo de la morbimortalidad y del consumo de recur-
sos. Por todo lo anterior, en los ltimos aos se han puesto en marcha distintas iniciativas encami-
nadas a prevenir el desarrollo de infecciones en la UCI. En esta actualizacin se revisan las infec-
ciones nosocomiales caractersticamente relacionadas con la UCI, haciendo un especial hincapi
en las medidas de prevencin de las mismas.
Abstract
Nosocomial infections in critically ill patients
In intensive care units (ICU) a very high number of nosocomial infection in proportion to the rest of
the hospital is concentrated. These infections are often associated with the use of invasive devices
and are often caused by multiresistant microorganisms. Nosocomial infections in critically ill
patients are associated with a significant increase in morbidity and resource consumption. For all
these reasons, in recent years they have launched various initiatives to prevent the development of
infections in the ICU. This chapter nosocomial infections typically associated with UCI, with
particular emphasis on prevention of these are reviewed.
Palabras Clave:
- UCI
- Neumona
- Bacteriemia
- Catter
- Ventilacin mecnica
- Multirresistente
- Prevencin
Keywords:
- ICU
- Pneumonia
- Bacteremia
- Catheter
- Mechanical ventilation
- Multiresistant
- Prevention
ACTUALIZACIN
Introduccin
Las Unidades de Cuidados intensivos (UCI) en general dispo-
nen de menos del 10 % de las camas totales de un hospital
terciario, sin embargo, ms del 10 % de todas las infecciones
nosocomiales se adquieren en esta rea. Estas infecciones se
asocian con un incremento significativo de la morbimortali-
dad y del consumo de recursos
1,2
. La sepsis, en general, supone
la primera causa de muerte en las UCI no coronarias y es
responsable del 40 % de los gastos de las mismas. La inciden-
cia de sepsis en las UCI est en continuo incremento. En un
estudio internacional de 1.265 UCI, el 60 % de los pacientes
en el momento del corte estaban infectados. La infeccin fue
un predictor independiente de muerte (OR = 1,51, p < 0,001)
3
.
El riesgo de infeccin aumenta con la estancia prolongada en
la UCI, comorbilidades, edad y gravedad. El factor de riesgo
fundamental es el uso frecuente de dispositivos invasivos cuyo
mantenimiento requiere frecuentes contactos del personal sa-
nitario con el paciente, favoreciendo la colonizacin e infec-
cin por grmenes multirresistentes y la transmisin horizon-
tal de grmenes de paciente a paciente.
El Estudio de Prevalencia de Infeccin Nosocomial en
Espaa (EPINE-Sociedad Espaola de Medicina Preventiva,
salud Pblica e Higiene) constata cada ao que las UCI pre-
sentan la mayor tasa de infecciones adquiridas en el hospital
4
.
Las infecciones adquiridas en las UCI espaolas tienen un
Medicine. 2014;11(57):3374-82 3375
INFECCIONES NOSOCOMIALES EN PACIENTES CRTICOS
seguimiento especfico desde el ao 1994 en que comenz el
registro denominado Estudio Nacional de Vigilancia de In-
fecciones Nosocomiales en UCI (ENVIN-HELICS)
5
. Se
trata de un estudio prospectivo, voluntario, multicntrico y
de incidencia que incluye a los pacientes ingresados en la
UCI durante ms de 24 horas a lo largo de tres meses en un
ao (abril-junio), a los que se les realiza un seguimiento con-
tinuo durante toda su estancia, hasta un mximo de 60 das,
y tambin en las siguientes 48 horas al alta de la UCI, para
identificar la posible presencia de infecciones relacionadas
con el uso de dispositivos invasivos. Este registro aporta la
informacin epidemiolgica ms aproximada a la realidad de
las tasas de infeccin nosocomial en los servicios de medicina
intensiva espaoles y es la base de los datos suministrados al
registro europeo HELICS del European Centre for Disease
Prevention and Control.
Las infecciones adquiridas con ms frecuencia en la UCI
se asocian con el uso de dispositivos y son las siguientes:
1. Bacteriemias relacionadas con catteres vasculares pri-
marias (B-CV).
2. Neumonas relacionadas con ventilacin mecnica (NAV).
3. Infecciones urinarias relacionadas con sonda uretral
(IU-SU).
Sus definiciones han sido consensuadas y pueden verse en
el manual del registro ENVIN
5
. Las tasas de cada una de ellas
se expresan como densidad de incidencia (DI), en la que se
utiliza como denominador los das acumulados con presencia
del factor de riesgo ms importante para cada una de ellas.
Asimismo, se han identificado unos valores de referencia para
cada infeccin, algunos de los cuales han sido reconocidos
como un indicador de calidad asistencial en medicina intensiva.
Patogenia
Los mecanismos de entrada de los microorganismos varan
de un tipo de infeccin a otra. El conocimiento de estos me-
canismos es fundamental para elaborar las estrategias de pre-
vencin de las infecciones asociadas.
Bacteriemia asociada a catter vascular
Destacamos los siguientes factores:
1. Punto de insercin: los microorganismos migran ex-
traluminalmente desde la piel colonizada.
2. Conexiones: los microorganismos migran por va in-
traluminal desde las conexiones colonizadas y con menor
frecuencia a travs de infusiones contaminadas.
3. Foco hematgeno: el catter es colonizado a partir de
grmenes procedentes de una infeccin a distancia, por va
hematgena.
Neumona asociada a ventilacin
Las causas ms comunes son:
1. Por contigidad y va hematgena: de forma excepcio-
nal en el caso de la NAV.
2. Va inhalatoria: por contaminacin de los circuitos de
ventilador o bien de las soluciones nebulizadas.
3. Aspiracin: es la principal ruta de origen de la NAV.
Infeccin del tracto urinario asociada a catter
Las principales vas de infeccin son:
1. Durante la insercin del catter.
2. Va intraluminal: por rotura del circuito cerrado (co-
nexiones) o por contaminacin de la bolsa de drenaje urina-
rio.
3. Va extraluminal: a travs de la capa que se deposita
alrededor de la sonda en el meato urinario. Mecanismo ms
importante a partir del sptimo da de cateterizacin y
ms frecuente en mujeres que en varones.
4. Va hematgena: muy poco frecuente.
La mortalidad de los pacientes que presentan una infec-
cin relacionada con dispositivos invasivos se incrementa de
forma considerable con respecto a los pacientes ingresados
en la UCI que no presentan dichas infecciones
1,6
. Con res-
pecto a la sensibilidad del germen a los antibiticos, la mor-
talidad en caso de bacteriemia se multiplica por 2 si se trata
de un Staphylococcus aureus sensible a meticilina (SAMS) y
por cuatro si se trata de una Pseudomonas aeruginosa resisten-
te. En los pacientes con NAV, la mortalidad se multiplica por
1,7 si es un SMAS o por 3,5 si es Pseudomonas resistente. La
estancia de los pacientes que desarrollan una infeccin rela-
cionada con dispositivos invasivos es 4 veces la estancia de
los pacientes sin estas infecciones, aunque esta prolongacin
no puede atribuirse de forma exclusiva a la presencia de la
infeccin.
Bacteriemias primarias relacionadas
con catteres vasculares y bacteriemias
secundarias. Programa Bacteriemia Zero
Las B-CV son frecuentes en la UCI por el uso habitual de
catteres venosos centrales y arteriales para monitorizacin y
tratamiento intravenoso, sin embargo, han disminuido signi-
ficativamente en los ltimos aos en relacin con la imple-
mentacin nacional del proyecto Bacteriemia Zero, cuyo
objetivo era reducir la tasa de estas infecciones a menos de 4
episodios por 1.000 das de catter vascular central (CVC).
Este objetivo se ha logrado y adems es importante resear
que la tasa de estas infecciones se mantiene actualmente en
torno a 3 episodios por 1.000 das de CVC. En la etiologa
predominan los cocos grampositivos, en especial Staphylococ-
cus epidermidis, aunque se ha observado un incremento en la
presencia de enterococos. Por el contrario, S. aureus ha dis-
minuido su frecuencia en estas infecciones; al igual que en
los casos anteriormente descritos, su presencia se identifica
en pacientes con mayor estancia en la UCI y mayor morta-
lidad.
Las bacteriemias secundarias han aumentado discreta-
mente su incidencia durante los tres ltimos aos, especial-
mente las de origen respiratorio. Ello puede ser debido a que
3376 Medicine. 2014;11(57):3374-82
ENFERMEDADES INFECCIOSAS (IX)
se solicitan ms hemocultivos, ya que esta tarea es un ele-
mento de obligado cumplimiento del paquete de medidas de
resucitacin de la Campaa Sobrevivir a la Sepsis
7
. Las bac-
teriemias secundarias a un foco abdominal ocupan el segun-
do lugar, estas infecciones suelen producirse en postoperato-
rios complicados, siendo difcil su prevencin. Los grmenes
ms comnmente implicados son los bacilos gramnegativos,
en especial P. aeruginosa, cuando el foco es respiratorio, y E.
coli si el foco es abdominal o urinario. Los pacientes con bac-
teriemia secundaria son los que tienen mayor mortalidad con
respecto a los otros tipos de infeccin.
Prevencin
En 2006 Pronovost et al. empleando una estrategia basada en
paquetes de medidas lograron reducir de forma significati-
va la incidencia de bacteriemia asociada a catter en una
UCI
8
. Posteriormente, a este respecto diversos estudios han
demostrado que aunque la aplicacin de las medidas de for-
ma individual pueda tener una eficacia limitada en el logro
del objetivo perseguido, tomadas en su conjunto obtienen
resultados positivos y duraderos
9
. A partir del ao 2009 se
puso en marcha en las UCI espaolas el proyecto Bacterie-
mia Zero que incluye los siguientes puntos (tablas 1 y 2)
10
.
Higiene adecuada de las manos
Se requiere una higiene de manos apropiada antes y despus
de palpar los lugares de insercin de los catteres, as como
antes y despus de insertar, reemplazar, acceder, reparar o
proteger un catter intravascular. El uso de guantes no exime
del lavado de manos. Para una higiene de manos adecuada
pueden emplearse productos con base de alcohol
11
o jabn
antibacteriano y agua con un lavado apropiado
12
(catego-
ra IA).
Uso de clorhexidina para la preparacin de la piel
Desinfectar la piel con un antisptico antes de la insercin del
catter y durante los cambios de apsito. Humar et al. logra-
ron una disminucin significativa de las tasas de bacteriemia
empleando una solucin acuosa de gluconato de clorhexidina
al 2 % para la preparacin de los lugares de insercin de
catteres venosos centrales o arteriales en comparacin con
el empleo de povidona yodada al 10 % o alcohol al 70 %
13

(categora IA).
Uso de mximas barreras de proteccin durante la insercin
de los catteres venosos centrales
La adopcin de medidas de barrera de mxima esterilidad
(gorro, mascarilla, bata estril, guantes estriles y pao estril
que cubra por completo al paciente) durante la insercin de
CVC reduce significativamente la incidencia de B-CV en
comparacin con las precauciones generales (guantes estri-
les y paos pequeos)
14
(categora IA).
Preferencia de la vena subclavia como lugar de insercin del
catter vascular central
La insercin del catter en las extremidades inferiores se aso-
cia a un riesgo de infeccin mayor que en las extremidades
superiores. Adems, los catteres femorales tienen altas tasas
de colonizacin
15
y un mayor riesgo de trombosis venosa
profunda
16
(categora IA).
Eliminar los catteres no necesarios
Dentro de la valoracin diaria que debe llevarse a cabo en
cada paciente se incluye la consideracin de si un determina-
do catter es necesario o no. Obviamente, no es posible el
desarrollo de B-CV en ausencia de catter (categora IA).
Mantenimiento higinico del catter
Debe reducirse al mnimo la manipulacin de las conexiones
y limpiarse el punto de inyeccin del catter con alcohol iso-
proplico de 70 antes de acceder con ellos al sistema venoso.
La infeccin de los catteres por va intraluminal es conse-
cuencia de las manipulaciones frecuentes y poco higinicas
de las conexiones
17,18
(categora IA).
Neumona asociada a ventilacin
mecnica. Programa Neumona Zero
El trmino NAV se refiere a los cuadros de neumona que se
desarrollan en pacientes intubados o traqueostomizados bajo
ventilacin mecnica (VM). La NAV representa el 80 % de
los episodios de neumona nosocomial y es la infeccin ms
frecuente en las UCI
19
. Segn los trabajos, entre el 10 y el
30 % de los pacientes sometidos a VM presentar una NAV
durante su estancia en la UCI
20
. La NAV puede clasificar-
se en funcin de criterios diagnsticos en NAV probable o
TABLA 1
Medidas preinsercin para prevenir la bacteriemia asociada a catter
Formacin del personal sanitario acerca de la insercin, cuidados y mantenimiento
de los catteres venosos centrales (IA)
Uso de una lista de verificacin durante la insercin para asegurar el cumplimiento
de todas las medidas de prevencin (IB)
Higiene de manos previa a la insercin del catter y durante la manipulacin (IA)
Evitar el uso de la vena femoral (IA)
Uso de un carro de via central que incluya todo el material necesario (IB)
Uso de barreras aspticas mximas durante el proceso de insercin (IA)
Asepsia de la piel del punto de insercin con clorhexidina al 2 % (IA)
TABLA 2
Medidas postinsercin para prevenir la bacteriemia asociada a catter
Vigilar diariamente el punto de insercin de los catteres sin retirar el apsito (IB)
Utilizar apsitos transparentes semipermeables estriles (IA)
Utilizar apsitos de gasa si el punto de insercin sangra, rezuma o el enfermo
presenta exceso de sudoracin (II)
Cambiar el apsito transparente 1 vez por semana y el apsito de gasa cada 3 das
y cuando estn visiblemente sucios, hmedos o despegados (II)
Desinfeccin de las conexiones, tapones y puntos de inyeccin antes de acceder
al catter (IA)
Retirar los catteres no necesarios (IA)
Cambiar los equipos, alargaderas y conectores sin aguja con una frecuencia NO
superior a 72 horas (IA). En caso de emplear soluciones lipdicas o hemoderivados
cambiar cada 24 horas (IA)
Cuando la insercin del catter se ha realizado de forma urgente y sin tcnica estril
se recomienda cambiarlo en las siguientes 48 horas y elegir otra ubicacin (II)
Realizar vigilancia de la bacteriemia asociada a catter (IA)
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INFECCIONES NOSOCOMIALES EN PACIENTES CRTICOS
definitiva y en base a criterios de temporalidad en precoz o
tarda.
Precoz
Cuando se inicia en los primeros das de VM o del ingreso.
No existe consenso en cuanto al nmero de das y los distin-
tos autores suelen considerar tiempos menores a una semana
(entre 4 y 7 das).
Tarda
Cuando se desarrolla despus de los 7 das. Es causada por
patgenos hospitalarios que colonizan progresivamente la
orofaringe durante el ingreso.
Neumona definitiva
Paciente con infiltrados nuevos o persistentes y secreciones
traqueobronquiales purulentas y que adems presenta uno
de los siguientes:
1. Evidencia radiolgica (tomografa computadorizada
TC) de absceso pulmonar y cultivo positivo por puncin.
2. Evidencia histolgica de neumona de muestra de pul-
mn obtenida por biopsia o examen post mortem inmediato
con cultivo positivo (ms de 104 microorganismos/g tejido).
Neumona probable
Paciente con infiltrados nuevos o persistentes y secreciones
traqueobronquiales purulentas y que adems presenta uno
de los siguientes:
1. Cultivo cuantitativo de muestra profunda.
2. Hemocultivo positivo sin relacin con otro foco y ob-
tenido 48 horas antes o despus de la muestra respiratoria,
con grmenes idnticos.
3. Cultivo positivo de lquido pleural sin instrumentacin
previa.
4. Evidencia histolgica con cultivo negativo (menos de
104 microorganismos/g de tejido).
Los factores que influyen en la etiologa de la NAV son
el tiempo de VM, la administracin previa de antibiticos,
factores dependientes del husped (enfermedad pulmonar
obstructiva crnica EPOC, inmunodepresin o coma) y
factores locales (alta presin de colonizacin por algn pat-
geno).
Los episodios de NAV precoz suelen estar producidos
por grmenes como Streptococcus pneumoniae, Haemophilus in-
fluenzae y SAMS. Su mortalidad atribuible es escasa con tra-
tamiento adecuado, y el pronstico depende ms de la grave-
dad de la patologa subyacente que de la propia NAV.
Sin embargo, los pacientes que sufren episodios tardos de
NAV presentan el riesgo de que esta est producida por gr-
menes resistentes entre los que destacan principalmente Pseu-
domonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii y SAMR. La exis-
tencia de enfermedad pulmonar crnica (bronquiectasias,
EPOC), la exposicin previa a antibiticos y la VM durante
ms de 7 das son factores de riesgo comunes para el desarro-
llo de NAV provocada por SAMR y Pseudomonas aeruginosa.
Respecto al tratamiento antibitico, lo ms importante es
no demorar un tratamiento efectivo, ya que el tratamiento
emprico inicial inadecuado conlleva una mayor mortali-
dad
21
. Si la NAV es precoz y no existen estos factores de
riesgo, la mayora de las pautas empricas presentan una co-
bertura correcta de la flora que nos encontraremos. Sin em-
bargo, si el diagnstico de NAV se realiza en un paciente con
ms de una semana de hospitalizacin, en tratamiento anti-
bitico o con factores de riesgo para multirresistentes debe-
remos individualizar la pauta (fig. 1)
22,23
.
Prevencin
Del mismo modo que sucedi con el proyecto Bacteriemia
Zero, el proyecto Neumona Zero tras analizar la evidencia
cientfica al respecto seleccion una serie de recomendacio-
nes para la prevencin de la NAV. Basndose en el sistema
GRADE de evaluacin, dicho proyecto propone 7 medidas
de carcter obligatorio y otras 3 medidas optativas no obli-
gatorias pero de cumplimentacin recomendada (fig. 2).
Medidas de obligado cumplimiento
Formacin y entrenamiento en el manejo de la va area.
Se considera fundamental el desarrollo de un programa de
formacin en el manejo de las secreciones respiratorias por
parte del personal de enfermera. Dicha formacin debe in-
cluir la contraindicacin del uso de instilaciones de suero
fisiolgico por los tubos endotraqueales para la aspiracin de
secreciones bronquiales y la necesidad de utilizar material
desechable. Nivel de evidencia alto. Recomendacin fuerte.
Higiene estricta de las manos con soluciones alcohlicas
antes de manipular la va area. El empleo de dichas solu-
ciones debe llevarse a cabo antes y despus de la aspiracin
de secreciones y su uso no exime de la utilizacin obligada de
guantes. Nivel de evidencia alto. Recomendacin fuerte.
Higiene bucal empleando soluciones de clorhexidina
0,12-0,2 %. Debe llevarse a cabo de forma protocolizada
cada 8 horas y siempre antes de la comprobacin de la pre-
sin del neumobaln del tubo endotraqueal. Nivel de evi-
dencia alto. Recomendacin fuerte.
Control y mantenimiento de la presin del neumobaln
por encima de 20 cm de H
2
O. Es obligado antes de proce-
der al lavado de la cavidad oral con soluciones de clorhexidi-
na
24,25
. Nivel de evidencia moderado. Recomendacin fuerte.
Evitar la posicin de decbito supino a 0. En los pacien-
tes en VM, en los casos en que sea posible, especialmente si
estn recibiendo nutricin enteral, se recomienda la posicin
semiincorporada (30-45). Nivel de evidencia moderado. Re-
comendacin fuerte.
3378 Medicine. 2014;11(57):3374-82
ENFERMEDADES INFECCIOSAS (IX)
Favorecer los procedimientos que permitan disminuir
de forma segura la intubacin y/o su duracin. Entre es-
tas medidas que han demostrado reducir el tiempo de intu-
bacin y la necesidad de ventilacin se incluye el contar con
protocolos de desconexin de la VM y de sedacin y favore-
cer el empleo de VM no invasiva en pacientes con EPOC
que requieren VM por insuficien-
cia respiratoria. Nivel de evidencia
bajo. Recomendacin fuerte.
Evitar los cambios programados
de las tubuladuras, humidifica-
dores y tubos traqueales. Debe
evitarse salvo que exista un mal
funcionamiento de los mismos. En
el caso de los humidificadores y las
tubuladuras, de realizarse el cam-
bio, no debe llevarse a cabo antes
de las 48 horas en el caso de los
primeros y de la semana en los se-
gundos. Nivel de evidencia alto.
Recomendacin fuerte.
Medidas altamente recomendables
Aspiracin continua de las secreciones subglticas. De-
ben emplearse sistemas de aspiracin continua y de baja pre-
sin, comprobndose cada 8 horas su adecuado funciona-
miento. Nivel de evidencia alto. Recomendacin fuerte.
Fig. 1. Algoritmo de diagnstico y tratamiento de la neumona relacionada con ventilacin mecnica (NAV). SAMS: S. aureus sensible a la meticilina. Adaptada de Raad II
13
.
NAV precoz y SIN
antibitico previo
Reevaluar a las 72 horas
S
No
FR Pseudomonas?
Carbapenem
Antibitico considerando
fora local
2 agentes
antipseudomnicos
Sospecha clnica de NAV
Opacidad en Rx trax+2
de 3: febre, secreciones
y/o leucocitosis
Anlisis
microbiolgicos
Tratamiento
emprico
S
No
Gram
SIN patgenos NAV con factores
de riesgo (FR)?
FR SAMR?
FR Acinetobacter?
Tratamiento anti-SAMR
Coco grampositivo
Bacilo gramnegativo
Resultado cultivos
NAV precoz y SIN
antibitico previo
Fig. 2. Mecanismos fisiopatolgicos y medidas de prevencin de la neumona relacionada con ventilacin
mecnica (NAV).
NAV
Colonizacin orofarngea
Microaspiraciones
Ventilacin mecnica
Higiene bucal con
clorhexidina
Posicin semiincorporada
Contaminacin cruzada
Control presin neumobaln
Protocolos de destete
y sedacin
Higiene de manos
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INFECCIONES NOSOCOMIALES EN PACIENTES CRTICOS
Descontaminacin selectiva del tubo digestivo. Es la me-
dida con ms evidencia en la prevencin de la NAV y la ni-
ca que ha demostrado beneficios en trminos de mortalidad.
En pacientes con tolerancia digestiva se realizar desconta-
minacin completa del tubo digestivo y en caso contrario
solo a nivel orofarngeo. Nivel de evidencia alto. Recomen-
dacin fuerte.
Antibiticos sistmicos durante la intubacin en pacien-
tes con disminucin del nivel de conciencia. Se reco-
mienda la administracin de cefuroxima o amoxicilina-clavu-
lnico durante las primeras 48 horas de intubacin. Nivel de
evidencia alto. Recomendacin fuerte.
Infecciones urinarias relacionadas
con sonda uretral
Las IU-SU suponen el 25-30 % de las infecciones nosoco-
miales adquiridas en la UCI. Tambin aqu se ha observado
un descenso de las tasas a partir de la aplicacin en el 2009
de los proyectos de seguridad previamente mencionados, pa-
sando de ms de 5 episodios por 1.000 das de sonda uretral
a 4,3 episodios en los ltimos tres aos. El germen implicado
con ms frecuencia es Escherichia coli, aunque en los ltimos
aos se ha observado un incremento de los enterococos, en
especial Enterococcus faecalis. Cuando la IU-SU es de apari-
cin tarda (ms de 7 das de estancia en la UCI) pueden estar
tambin implicadas Pseudomonas aeruginosa y Cndida albi-
cans. El impacto clnico de este tipo de infecciones es inferior
al de la NAV y bacteriemias, pero los pacientes a los que se
les diagnostica tienen una mayor mortalidad y estancia en la
UCI que aquellos que no la presentan.
Prevencin
Recientemente, Chenoweth and Saint llevaron a cabo una re-
visin de las distintas guas clnicas y estrategias publicadas para
la prevencin de las IC-SU
26
. Las diferentes estrategias pueden
agruparse en 3 grupos segn su grado de recomendacin.
Altamente recomendadas (categora I)
Estas estrategias son
27,28
:
1. Ensear al personal una correcta tcnica de insercin
y manejo de la sonda vesical.
2. Sondaje solo en casos necesarios.
3. Retirada del catter en cuanto sea posible.
4. Lavado de manos.
5. Insercin del catter mediante tcnica asptica y equi-
po estril.
6. Mantener el catter correctamente asegurado.
7. Obtener las muestras para cultivo de modo asptico.
8. Evitar obstruccin del flujo.
Moderadamente recomendadas (categora II)
Consisten en:
1. Reeducar al personal peridicamente.
2. Usar el menor calibre posible.
3. Evitar irrigaciones salvo que sea necesario para preve-
nir o solucionar obstrucciones.
4. Abstenerse de cuidados extraordinarios del meato.
5. No cambiar las sondas a intervalos prefijados.
Recomendaciones ms dbiles (categora III)
Son:
1. Considerar tcnicas alternativas al sondaje uretral.
2. Cambiar el sistema recolector si hay interrupcin del
sistema de drenaje cerrado.
3. Separar pacientes con catteres infectados de no infec-
tados.
4. Evitar monitorizacin bacteriolgica rutinaria.
Grmenes multirresistentes
en la Unidad de Cuidados Intensivos
Los patgenos multirresistentes son frecuentes en la UCI
29

principalmente debido al uso habitual, en ocasiones inapro-
piado, de antibiticos de amplio espectro
30
. Esta situacin se
asocia con aumentos de la morbimortalidad significativos,
estancias prolongadas y costes elevados
1,2,6
. Siempre debe
considerarse la presencia de estos grmenes en una infeccin
adquirida en la UCI, ya que el tratamiento inapropiado o
tardo conlleva una elevada mortalidad
31-33
. El personal de la
UCI con el apoyo de medicina preventiva, enfermedades in-
fecciosas y microbiologa es responsable de monitorizar y
publicar las tasas de incidencia y prevalencia de grmenes
multirresistentes como SAMR, enterococo resistente a van-
comicina (ERV) y enterobacterias resistentes a carbapene-
mes en la UCI y en el hospital. Los grmenes multirresisten-
tes aislados con mayor frecuencia en la UCI son SAMR,
ERV, Acinetobacter baumannii resistente a carbapenemes, en-
terobacterias productoras de betalactamasas y/o carbapene-
masas de espectro extendido y Pseudomonas aeruginosa resis-
tente a carbapenemes (tabla 3).
Prevencin
Existen dos grandes grupos de medidas orientadas a prevenir
la aparicin de grmenes multirresistentes en la UCI.
Programas de optimizacin del uso y administracin
de antibiticos
Mediante la creacin de comits formados por infectlogos,
microbilogos, farmacuticos, etc., cuyo objetivo principal es
promover el uso adecuado de antimicrobianos mediante la
formacin del personal sanitario, el asesoramiento y el segui-
miento del tratamiento antibitico en reas especficas del
hospital
34
.
Esta tarea se basa habitualmente en:
1. Implementacin de protocolos de tratamiento basados
en las guas clnicas.
2. Promover el uso de antibiticos de espectro reducido
cuando sea posible para disminuir la presin selectiva sobre
los grmenes habituales que puede favorecer el crecimiento
de grmenes multirresistentes.
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (IX)
TABLA 3
Microorganismos aislados en las principales infecciones intra-Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) en base al registro del Estudio Nacional de Vigilancia
de Infecciones Nosocomiales en UCI (ENVIN-UCI)
Microorganismo
Total 7 das > 7 das 4 das > 4 das
n % n % n % n % n %
Pseudomonas aeruginosa 208 14,55 47 9,36 161 17,35 20 7,75 188 16,04
Escherichia coli 194 13,57 79 15,74 115 12,39 37 14,34 157 13,40
Enterococcus faecalis 113 7,90 40 7,97 73 7,87 24 9,30 89 7,59
Klebsiella pneumoniae 108 7,55 26 5,18 82 8,84 14 5,43 94 8,02
Staphylococcus epidermidis 85 5,94 27 5,38 58 6,25 13 5,04 72 6,14
Candida albicans 73 5,10 20 3,98 53 5,71 12 4,65 61 5,20
Staphylococcus aureus 70 4,90 47 9,36 23 2,48 25 9,69 45 3,84
Acinetobacter baumannii 53 3,71 10 1,99 43 4,63 2 0,78 51 4,35
Serratia marcescens 44 3,08 21 4,18 23 2,48 10 3,88 34 2,90
Enterobacter cloacae 43 3,01 18 3,59 25 2,69 8 3,10 35 2,99
Enterococcus faecium 40 2,80 7 1,39 33 3,56 3 1,16 37 3,16
Staphylococcus coagulasa negativo 35 2,45 12 2,39 23 2,48 9 3,49 26 2,22
Proteus mirabilis 28 1,96 10 1,99 18 1,94 4 1,55 24 2,05
Enterobacter aerogenes 26 1,82 8 1,59 18 1,94 2 0,78 24 2,05
Haemophilus influenzae 25 1,75 22 4,38 3 0,32 17 6,59 8 0,68
Staphylococcus aureus meticiln resistente 24 1,68 8 1,59 16 1,72 5 1,94 19 1,62
Stenotrophomonas maltophilia 24 1,68 10 1,99 14 1,51 5 1,94 19 1,62
Morganella morganii 20 1,40 9 1,79 11 1,19 5 1,94 15 1,28
Klebsiella oxytoca 18 1,26 9 1,79 9 0,97 4 1,55 14 1,19
Staphylococcus otros 18 1,26 9 1,79 9 0,97 8 3,10 10 0,85
Candida glabrata 18 1,26 2 0,40 16 1,72 0 0 18 1,54
Candida spp. 17 1,19 5 1,00 12 1,29 1 0,39 16 1,37
Citrobacter spp. 16 1,12 6 1,20 10 1,08 4 1,55 12 1,02
Candida parapsilopsis 16 1,12 1 0,20 15 1,62 0 0 16 1,37
Candida tropicalis 13 0,91 4 0,80 9 0,97 3 1,16 10 0,85
Citrobacter freundii 8 0,56 5 1,00 3 0,32 2 0,78 6 0,51
Enterococcus spp. 7 0,49 2 0,40 5 0,54 1 0,39 6 0,51
Burkholderia cepacia 7 0,49 1 0,20 6 0,65 0 0 7 0,60
Staphylococcus pneumoniae 6 0,42 5 1,00 1 0,11 5 1,94 1 0,09
Aspergillus spp. 5 0,35 2 0,40 3 0,32 1 0,39 4 0,34
Aspergillus fumigatus 4 0,28 1 0,20 3 0,32 0 0 4 0,34
Enterobacter spp. 4 0,28 2 0,40 2 0,22 2 0,78 2 0,17
Streptococcus mitis 4 0,28 1 0,20 3 0,32 0 0 4 0,34
Klebsiella spp. 4 0,28 2 0,40 2 0,22 1 0,39 3 0,26
Streptococcus otros 3 0,21 3 0,60 0 0 1 0,39 2 0,17
Corynebacterium spp. 3 0,21 3 0,60 0 0 1 0,39 2 0,17
Hafnia alvei 3 0,21 1 0,20 2 0,22 0 0 3 0,26
Serratua liquefaciens 3 0,21 0 0 3 0,32 0 0 3 0,26
Moraxella catarrhalis 3 0,21 3 0,60 0 0 1 0,39 2 0,17
Proteus vulgaris 3 0,21 1 0,20 2 0,22 1 0,39 2 0,17
Proteus spp. 3 0,21 1 0,20 2 0,22 1 0,39 2 0,17
Streptococcus grupo viridians 3 0,21 1 0,20 2 0,22 1 0,39 2 0,17
Streptococcus anginosus 2 0,14 1 0,20 1 0,11 0 0 2 0,17
Acinetobacter spp. 2 0,14 1 0,20 1 0,11 0 0 2 0,17
Bacteroides grupo fragilis 2 0,14 2 0,40 0 0 1 0,39 1 0,09
Candida krusei 2 0,14 0 0 2 0,22 0 0 2 0,17
Streptococcus spp. 2 0,14 1 0,20 1 0,11 0 0 2 0,17
Pseudomonas otras 2 0,14 1 0,20 1 0,11 1 0,39 1 0,09
Streptococcus agalactiae 2 0,14 1 0,20 1 0,11 1 0,39 1 0,09
Otros 14 0,97 4 0,80 10 1,08 2 0,78 12 1,02
Total 1.430 502 928 258 1.172
Tomada de Sociedad Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades Coronarias
5
.
Medicine. 2014;11(57):3374-82 3381
INFECCIONES NOSOCOMIALES EN PACIENTES CRTICOS
3. Consultar con los servicios de enfermedades infeccio-
sas para adecuar el tratamiento y estrechar el espectro en
cuanto sea posible
35
.
4. Polticas de restriccin de uso de antibiticos de am-
plio espectro, habitualmente promovidas por la comisin de
enfermedades infecciosas del hospital.
Estos programas han demostrado ser efectivos para la
disminucin de infecciones por grmenes gramnegativos re-
sistentes en la UCI
36,37
.
Medidas de control de la infeccin nosocomial
Estas medidas tratan de impedir la colonizacin del paciente
por grmenes multirresistentes. Las ms utilizadas son:
1. La higiene de manos con soluciones alcohlicas sigue
siendo la medida ms eficaz
11,12
.
2. Bao diario con esponjas o toallitas impregnadas con
clorhexidina al 2 %. La clorhexidina es un antisptico de
amplio espectro que ha demostrado reducir la frecuencia de
colonizacin e infeccin en diferentes situaciones como bac-
teriemias por catter, infeccin de la herida quirrgica y
NAV. En dos ensayos clnicos recientes multicntricos con
un gran nmero de pacientes, realizados en diferentes tipos
de UCI, esta prctica se asoci con una reduccin significa-
tiva de la adquisicin de infecciones por grmenes multirre-
sistentes, especialmente bacteriemias por SAMR y ERV
38,39
.
3. Aislamiento de contacto mediante el uso de bata y
guantes en aquellos pacientes infectados o colonizados por
grmenes multirresistentes. El uso generalizado de medidas
de aislamiento de contacto en todos los pacientes ingresados
en la UCI no est justificado
40
.
4. La realizacin de cultivos peridicos de vigilancia y el
cribado de portadores asintomticos son prcticas frecuentes
para el control de tasas y la deteccin precoz de brotes epi-
dmicos o aumentos en la incidencia de multirresistentes en
ambientes endmicos. Sin embargo, la eficacia de esta medi-
da es controvertida
41
. Muy recientemente un estudio encon-
tr que el lavado de manos junto con el bao corporal diario
con clorhexidina fueron significativamente superiores al cri-
bado y el aislamiento de portadores para disminuir las tasas
de colonizacin/infeccin por bacterias multirresistentes,
especialmente SAMR
42
.
5. La descontaminacin selectiva intestinal (SDD) y oro-
farngea (SOD) con antibiticos no absorbibles es un trata-
miento controvertido. Sin embargo, Smet et al
43
en un ensa-
yo clnico de tipo clster realizado en 13 UCI holandesas
encontraron una disminucin significativa del riesgo de ad-
quirir bacteriemias y colonizacin de las vas respiratorias
por grmenes multirresistentes en los pacientes tratados con
SDD y SOD. Los mismos autores ms recientemente
44
han
demostrado partiendo de una mortalidad del 27,5 % a los 28
das una reduccin significativa de la mortalidad en los pa-
cientes ingresados en la UCI que recibieron descontamina-
cin intestinal (reduccin absoluta de 3,5 %) y orofarngea
(reduccin absoluta de 2,9 %). Un metaanlisis reciente no
ha demostrado un aumento en el riesgo de aparicin de re-
sistencias antimicrobianas con este tratamiento
45
.
6. Aplicacin de paquetes de medidas especficos para la
realizacin de tcnicas invasivas en la UCI. Los programas
Bacteriemia Zero y Neumona Zero insisten en la impor-
tancia de evitar procedimientos invasivos innecesarios (cat-
ter venoso central, sonda urinaria e intubacin endotraqueal)
y de mantener dichos dispositivos nicamente el tiempo
imprescindible, de esta forma se disminuye el riesgo de co-
lonizacin e infeccin, as como el uso de antibiticos y la
correspondiente presin selectiva antibitica. Se recomien-
da utilizar un listado de tareas diarias en el que se considere
la necesidad de mantener los dispositivos invasivos mencio-
nados.
7. Limpieza ambiental. La desinfeccin y esterilizacin
ambiental y del mobiliario tambin son importantes para re-
ducir las tasas de infeccin nosocomial.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa

Importante

Muy importante

Metaanlisis

Artculo de revisin

Ensayo clnico controlado

Gua de prctica clnica

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