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Los pacientes con bronquiectasias pueden presentar diversas
complicaciones, entre las cuales destaca por su frecuencia la
exacerbacin infecciosa y por su potencial gravedad la he-
moptisis.
La definicin de exacerbacin es compleja, ya que no exis-
ten criterios diagnsticos homogneos y suficientemente vali-
dados. ODonnell et al
1
han definido las agudizaciones como
la existencia de cuatro o ms de los nueve sntomas siguientes:
cambio en el esputo, aumento de la disnea, incremento de la
tos, fiebre, aumento de sibilancias o cambios en la ausculta-
cin, malestar general (cansancio, debilidad, agotamiento, etc.)
disminucin de la tolerancia al esfuerzo y disminucin de la
funcin pulmonar. Desde el punto de vista prctico, suele sim-
plificarse y se define como la presentacin de forma aguda y
mantenida de cambios en las caractersticas del esputo (incre-
mento del volumen, consistencia, purulencia o hemoptisis) y/o
el incremento de la disnea habitual y/o el aumento de la tos
habitual no debida a otras causas. De todos estos sntomas la
purulencia del esputo es el ms til para saber si un paciente
presenta una exacerbacin de forma similar a lo que ocurre en
la enfermedad pulmonar obstructiva crnica
2
.
La aproximacin al paciente con bronquiectasias que
acude al Servicio de Urgencias por agudizacin debe incluir
los siguientes pasos:
1. Interrogatorio dirigido a identificar los factores desen-
cadenantes. Entre los principales desencadenantes figuran:
abandono de la fisioterapia con la consiguiente formacin de
tapones de moco y/o atelectasias, infecciones vricas, adqui-
sicin de un nuevo microorganismo o cambios en la flora
colonizadora o en la densidad bacteriana
3
. No obstante, la
mayora de las agudizaciones estn causadas por las bacterias
que colonizan la va area en situacin estable. Es importan-
te recabar informacin sobre los cambios en las caractersti-
cas cuantitativas o cualitativas de la expectoracin habitual,
haciendo especial hincapi en la presencia de hemoptisis.
2. Exploracin fsica con especial atencin a: a) constan-
tes habituales (temperatura, tensin arterial, frecuencia car-
diaca y frecuencia respiratoria); b) cianosis, tiraje supraclavi-
cular o respiracin paradjica; c) auscultacin cardiopulmonar
y d) datos de cor pulmonale.
3. Pruebas complementarias bsicas en Urgencias: a) he-
mograma y bioqumica; b) gasometra arterial; c) radiografa
de trax; d) electrocardiograma (ECG) y e) cultivo de espu-
to; es opcional en las agudizaciones leves manejadas ambula-
toriamente, en los pacientes que ingresan debe realizarse
siempre ya sea en el rea de Urgencias o en la sala de hospi-
talizacin segn la disponibilidad de cada hospital.
Con las pruebas anteriores se puede clasificar la gravedad
de la agudizacin y, por otra parte, permiten descartar otras
causas de la sintomatologa como neumona, neumotrax,
derrame pleural, insuficiencia cardaca o arritmias.
Se considera agudizacin grave cuando cursa con: ta-
quipnea intensa, insuficiencia respiratoria aguda, insuficien-
cia respiratoria crnica agudizada, hipercapnia, inestabilidad
hemodinmica, fiebre > 38 C o hemoptisis importante.
Criterios de ingreso hospitalario
El manejo clnico y la indicacin de alta o ingreso hospitala-
rio se valorar en el Servicio de Urgencias en funcin de las
caractersticas del paciente y de la propia exacerbacin, se-
gn se indica en las figuras 1 y 2. Los criterios para determi-
nar el ingreso en el hospital son:
1. Bronquiectasias con alteracin funcional muy grave
(capacidad vital forzada [FVC] < 50% y/o volumen espirato-
rio forzado en el primer segundo [FEV
1
] < 30%) con oxige-
noterapia domiciliaria.
2. Signos clnicos de gravedad a su llegada: cianosis, res-
piracin paradjica, cor pulmonale descompensado, inestabili-
dad hemodinmica y alteracin del nivel de conciencia.
3. Insuficiencia respiratoria hipercpnica y/o acidosis
respiratoria.
4. Deterioro gasomtrico significativo sobre el estado
previo.
5. Insuficiencia respiratoria aguda.
6. Arritmia de instauracin reciente.
7. Comorbilidad asociada grave no controlada.
8. Persistencia de sintomatologa significativa a pesar de
un tratamiento correcto en Urgencias.
9. Mala respuesta al tratamiento ambulatorio correcto.
10. Situacin sociofamiliar que imposibilita el cumpli-
miento del tratamiento.
11. Alteraciones radiolgicas agudas.
12. Hemoptisis de cualquier cuanta, excepto esputos he-
moptoicos.
PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL
Manejo y criterio de ingreso hospitalario
desde Urgencias de pacientes
con bronquiectasias complicadas
M. Blanco Aparicio, B. Santamara Rodrguez y H. Verea Hernando
Servicio de Neumologa. Complejo Hospitalario Universitario A Corua. La Corua. Espaa.
Medicine. 2010;10(66):4558-62 4559
MANEJO Y CRITERIO DE INGRESO HOSPITALARIO DESDE URGENCIAS DE PACIENTES CON BRONQUIECTASIAS
COMPLICADAS
3. Frecuencia respiratoria < 25.
4. Saturacin de oxgeno > 90% basal en pacientes sin
oxgeno domiciliario y > 90% con el flujo de oxgeno que
estn utilizando en domicilio.
5. Ausencia de los criterios de ingreso descritos anterior-
mente.
Tratamiento
El objetivo del tratamiento de la agudizacin es devolver al pa-
ciente a su situacin clnica y funcional basal, revertir la puru-
lencia del esputo y restablecer el volumen de la expectoracin.
Un aspecto de especial relevancia es identificar a los pa-
cientes portadores de grmenes multirresistentes para pro-
ceder a su ingreso en habitaciones con medidas de aislamien-
to de contacto para evitar infecciones cruzadas.
Criterios de alta desde Urgencias
Son potencialmente subsidiarios de alta domiciliaria con tra-
tamiento para la agudizacin los pacientes que renan los
siguientes requisitos:
1. Ausencia de disnea en reposo.
2. No tiraje.
Alta
Optimizar tratamiento
Broncodilatadores
Valorar corticoides sistmicos
Tratamiento antibitico
Figura 2
Leve/moderada Grave
Gravedad de la agudizacin
Tratamiento especfco
Neumona
Neumotrax
Derrame pleural
Insufciencia cardaca
Arritmia
Diagnstico alternativo Diagnstico de agudizacin de BQ
Paciente con BQ con sntomas de agudizacin
Anamnesis
Exploracin fsica
Hemograma
Bioqumica
Gasometra arterial
Radiografa de trax
Electrocardiograma
Esputo
Ausencia de disnea en reposo
No tiraje
Frecuencia respiratoria < 25
Saturacin de oxgeno > 90% basal en pacientes sin oxgeno
domiciliario y > 90% con el fujo de oxgeno
que estn utilizando en domicilio
Ausencia de criterios de ingreso (fg. 2)
Fig. 1.
Manejo en Urgencias de la exacerbacin de las bronquiectasias (BQ).
ECG: electrocardiograma
PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL
4560 Medicine. 2010;10:4558-62
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (IV)
previos de P. aeruginosa durante una exacerbacin o en pacien-
tes colonizados por este microorganismo. Tambin debe te-
nerse en cuenta cuando tras la administracin de una pauta
antibitica no se observa mejora clnica. En los ltimos aos
han empezado a describirse las denominadas bacterias emer-
gentes como Burkholderia cepacia, Alcaligenes xylosoxidans, Ste-
notrophomonas maltophilia, Acinetobacter iwoffii, entre otras. La
importancia viene determinada porque son habitualmente re-
sistentes a los antibiticos convencionales.
Se utilizarn antibiticos con alto grado de penetracin
en las secreciones respiratorias en dosis elevadas, adminis-
trndose hasta que el esputo deje de ser purulento (mnimo
10 das), en casos de infeccin por Pseudomona aeruginosa du-
rante 14-21 das. Las agudizaciones leves pueden tratarse
ambulatoriamente por va oral. La va intravenosa se utiliza-
r en casos de exacerbaciones graves, infeccin bronquial
crnica por grmenes resistentes a los antibiticos por va
oral o cuando exista falta de respuesta. Pueden administrarse
en el hospital o en el domicilio dependiendo de los recursos
disponibles
6
. Si se utiliza la va intravenosa es recomendable
Antibiticos
En el 60-80% de los pacientes con bronquiectasias hay una
colonizacin por microorganismos potencialmente patgenos
que persiste en el tiempo y que aumenta durante las agudiza-
ciones de la enfermedad. La eleccin del antibitico sistmico
en las agudizaciones depender bsicamente de la existencia o
no de una colonizacin o infeccin bronquial crnica previa
conocida y de su sensibilidad especfica a los distintos antibi-
ticos. Los grmenes aislados con frecuencia en las secreciones
respiratorias de los pacientes con bronquiectasias son Strepto-
coccus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Staphylococcus au-
reus
4
. S. aureus es ms frecuente en las fibrosis qusticas y en
casos de aspergilosis broncopulmonar alrgica (ABPA). En fa-
ses avanzadas es habitual la presencia de Pseudomonas aerugino-
sa, que suele originar manifestaciones clnicas ms intensas y
un empeoramiento del pronstico de la enfermedad
5
. Este
germen se asla sobre todo en los pacientes de mayor edad, con
peor funcin pulmonar, mayor nmero de ingresos, ms cur-
sos de antibiticos y, por supuesto, en caso de aislamientos
Pauta antibitica basada en un antibiograma previo o emprico segn las recomendaciones
Cultivo del esputo
Broncodilatadores
Corticoides sistmicos
En caso de hemoptisis: reposo, antitusgenos, evitar fsioterapia y antibiticos inhalados en 48-72 horas
Ingreso en habitacin individual con medidas de aislamiento de contacto
Grmenes multirresistentes
Investigar cultivos previos de secreciones respiratorias
Otros criterios
Sin mejora con el tratamiento ambulatorio o en urgencias
Comorbilidad asociada grave descompensada
Carencia de apoyo social
Alteraciones radiolgicas agudas
Hemoptisis moderada-grave
Agudizacin grave
Bronquiectasias con alteracin funcional muy grave (FVC < 50%
y/o FEV1 < 30%) con oxigenoterapia domiciliaria
Signos clnicos de gravedad a su llegada
Cianosis
Respiracin paradjica
Cor pulmonale descompensado
Inestabilidad hemodinmica
Alteracin del nivel de conciencia
Insufciencia respiratoria hipercpnica y/o acidosis respiratoria
Deterioro gasomtrico signifcativo sobre el estado previo
Insufciencia respiratoria aguda
Criterios de ingreso hospitalario por exacerbacin de bronquiectasias
Fig. 2.
Criterios de ingreso y manejo hospitalario de la agudizacin grave de las bronquiectasias.
FEV
1
: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; FVC: capacidad vital forzada.
PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL
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MANEJO Y CRITERIO DE INGRESO HOSPITALARIO DESDE URGENCIAS DE PACIENTES CON BRONQUIECTASIAS
COMPLICADAS
bles a las utilizadas en la enfermedad pulmonar obstructiva
crnica (EPOC). Los criterios de inclusin son: pH < 7,35 e
hipercapnia a pesar del tratamiento farmacolgico ptimo y
de la oxigenoterapia. Los criterios de exclusin son: parada
cardaca o respiratoria, fracaso agudo de rganos no respira-
torios, encefalopata grave, hemorragia digestiva alta grave,
inestabilidad hemodinmica, ciruga, traumatismo o defor-
midad facial, obstruccin de va area superior, imposibilidad
para cooperar/proteger la va area, alto riesgo de aspiracin,
imposibilidad para expulsar las secreciones o pacientes con
una comorbilidad grave que condicione un mal pronstico
vital o una mala calidad de vida.
Tcnicas de drenaje bronquial
Otro aspecto importante es favorecer la expulsin de la ma-
yor cantidad posible de moco mediante la fisioterapia.
Mucolticos
Su papel potencial es fluidificar las secreciones. No hay evi-
dencia de que la utilizacin de mucolticos sea til como tra-
tamiento adyuvante en las exacerbaciones de los pacientes
con bronquiectasias, aunque algunos trabajos con bromhexina
apoyan tal prctica
8
.
Embolizacin arterial bronquial
La hemoptisis constituye una de las complicaciones frecuen-
tes de las bronquiectasias, ya que las arterias son tortuosas e
hipertrficas. En la mayora de los casos los episodios son
leves y suelen autolimitarse con el reposo en decbito lateral
del lado que se sospecha que procede el sangrado, antitusge-
nos, antibiticos intravenosos, fisioterapia y evitar frmacos
inhalados (al menos las primeras 24-48 horas). Si la cuanta
es importante y no cede con las medidas previas el paso si-
guiente es la embolizacin de las arterias bronquiales patol-
gicas
9
. La realizacin de una broncoscopia es controvertida
en situaciones en las que el sangrado puede dificultar la loca-
lizacin del sangrado, y adems el sitio del mismo puede de-
terminarse en muchas de las ocasiones por medio de una
radiografa o una tomografa axial computarizada de trax.
Adems la fibrobroncoscopia puede, en muchas ocasio-
nes, empeorar la hemoptisis. La ciruga slo est indicada
cuando hay riesgo vital y el origen de la hemorragia est bien
localizado, sin que pueda controlarse la hemoptisis con las
medidas conservadoras.
Nutricin
Es un aspecto que no debe olvidarse, ya que la disminucin
de la ingesta y el aumento del gasto energtico que tiene
lugar en las agudizaciones de las bronquiectasias suele llevar
a una prdida significativa de peso. En este caso, deben aa-
dirse suplementos orales durante las agudizaciones.
no utilizar ciprofloxacino reservndolo para administrarse
por va oral. Si los grmenes son multirresistentes deben uti-
lizarse combinaciones de antibiticos con diferentes meca-
nismos de accin y efecto sinrgico. El uso de la va inhalada
junto a la va sistmica en la agudizacin no ha demostrado
claramente un beneficio y puede aumentar los sntomas de
hiperreactividad bronquial
3
. La eleccin de los antibiticos
se realizar segn las indicaciones de la tabla 5 de la Actuali-
zacin Bronquiectasias. En general, si no hay factores de ries-
go para P. aeruginosa el tratamiento debe dirigirse frente a H.
Influenzae.
Si no hay respuesta al tratamiento antibitico convencio-
nal incluyendo P. aeruginosa debe realizarse un cultivo de
esputo para micobacterias y hongos
7
.
La colonizacin fngica puede ocurrir en etapas avanza-
das de la enfermedad sin tener un efecto patognico en la
mayora de las ocasiones, excepto en el caso de Aspergillus
fumigatus, que puede producir ABPA, fundamentalmente en
los pacientes con FQ
3,6
.
Corticoides sistmicos
Aunque no hay estudios de entidad suficiente que avalen su
eficacia ni en situacin estable ni en las agudizaciones, su uso
es habitual en las agudizaciones con la intencin de disminuir
la inflamacin bronquial asociada. Debern ser, en todo caso,
indicados de manera individualizada y por cortos periodos de
tiempo, ya que la inmunosupresin secundaria a los mismos
puede dificultar el control de la infeccin. La dosis aproxima-
da de prednisona o equivalente es de 0,5-1 mg/kg en pauta
descendente durante 1-2 semanas segn la gravedad.
Broncodilatadores
Pueden ser tiles en las agudizaciones que cursen con hi-
perreactividad bronquial y deben mantenerse en los pacientes
que los tomaban previamente. Las dosis orientativas son nebu-
lizaciones cada 8-6 horas con salbutamol 0,5-1 ml de solucin
para nebulizar (2,5-5 mcg) y bromuro de ipratropio 500 mcg.
Oxgeno
Debe administrarse con la fraccin inspiratoria necesaria
para alcanzar una presin arterial de oxgeno superior a
60 mmHg o una saturacin de oxgeno (Sat O
2
) > 90%. En
caso de insuficiencia respiratoria hipercpnica se debe utili-
zar siempre una concentracin fija de oxgeno, utilizando
para ello mascarilla tipo Venturi.
Ventilacin mecnica no invasiva
Algunos pacientes pueden requerir ventilacin mecnica no
invasiva durante las agudizaciones, aunque el exceso de se-
creciones puede dificultar su aplicacin y, adems, la expe-
riencia es escasa. En principio las indicaciones son extrapola-
4562 Medicine. 2010;10:4558-62
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (IV)

4. Angrill J, Agust C, de Celis R, Ra A, Gonzlez J, Sol T, et al. Bacterial

colonisation in patients with bronchiectasis: microbiological pattern and
risk factors. Thorax. 2002;57:15-9.

5. Evans SA, Turner SM, Bosch BJ, Hardy CC, Woodhead MA. Lung
function in bronchiectasis: the influence of Pseudomonas aeruginosa. Eur
Respir J. 1996;9:1601-4.

6. Vendrell M, de Gracia J, Olveira C, Martnez MA, Girn R, Miz L, et al.

Normativa SEPAR: diagnstico y tratamiento de las bronquiectasias.
Arch Bronconeumol. 2008;44(11):629-40.

7. Chan CH, Ho AK, Chan RC, Cheung H, Cheng AF. Mycobacteria as a

cause of infective exacerbation in bronchiectasis. Postgrad Med J. 1992;68:
896-9.

8. Crockett AJ, Cranston JM, Latimer KM, Alpers JM. Mucolytics for bron-
chiectasis. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(1);CD001289.

9. Swanson KL, Johnson CM, Prakash UB, McKusick MA, Andrews JC,
Stanson AW, et al. Bronchial artery embolization: experience with 54 pa-
tients. Chest. 2002;121:789-95.
Bibliografa

Importante

Muy importante

Metaanlisis

Artculo de revisin

Ensayo clnico controlado

Gua de prctica clnica

Epidemiologa

1. ODonnel AE. Bronchiectasis. Chest. 2008;134:815-23.

2. Soler N, Agust C, Angrill J, Puig de la Bellacasa J, Torres A. Bronchosco-

pic validation of the significance of sputum purulence in severe exacerba-
tions of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax. 2007;62:29-35.

3. Chang AB, Bilton D. Exacerbations: Non-CF bronchiectasis. Thorax.

2008;63:69-76.