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Lesiones Endoperiodontales (07.10.

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Clasificacion de enfermedad periodontal
La calisficacion actual que es del 1990, en esa clasificacin ha un item que ha!la especificamente de
las lesiones endoperiodontales, por lo tanto es una patolo"ia importantes dentro de las diferentes
patolo"ia tanto periodontales como endodonticas que o puedo encontrar. Esta patolo"ias
endoperiodotales o lesion endoperiodontal que es lo que ustedes #a a encontrar en la literatura lo
podriamos definir como$
%Lesion de naturale&a infecciosa inflamatoria que compromete simultaneamente las estructuras del
periodonto de insercin la pulpa dentaria%
'Cuales son las estructuras del periodonto de insercin(
Li"amento periodontal, hueso al#eolar cemento.
Las lesiones endoperiodontales tienen su ori"en en la e)tencion de este proceso infeccioso inflamatorio
desde un te*ido al otro$ del te*ido endodontico al te*ido periodotal o del te*ido periodotal al te*ido
endodontico.
+an a encontrar !astante informacion de lesiones endoperiodontales !asicamente la informacion que
#an a encontrar #a a apuntar a , cosas$
- tratar de clasificarlas #an a encontrar un monton de clasificaciones de lesiones endoperiodontales
- !uscar el ori"en de la lesion, es decir, si la lesion fue primero una lesion endodontica o si la lesion
fue primero una lesion periodontal.
.Lo importante que ustedes sepan es como resol#er una patolo"/a endoperiodontal, depues se #an a dar
cuenta que si !ien es importante identificar el ori"en es mas importante sa!er como resol#erla
alome*or al reali&ar el tto de una lesion endoperiodontal ustedes se #an a dar cuenta cual era el ori"en
de esa lesion. 0ueden suponer ustedes que el paciente dificilmente #a a poder discriminar si eso le
empe&o como un dolor del li"amento periodontal o como una enfermedad de la enc/a o como una
enfermedad del te*ido endodontico.
0ara que e)ista una lesion endoperiodontal de!e ha!er una comunicacin entre el te*ido pulpar el
li"amento periodontal. Esa comunicacion nosotros sa!emos que esta a ni#el del apice. 0or lo tanto en la
maor/a de las #eces para que e)ista una lesion endoperiodontal el proceso infeccioso inflamatorio del
cual o les ha!lo de!e a!arcar o lle"ar hasta el a"u*ero apical de la pie&a a sea empe&ando como un
proceso endodontico, es decir, como una inflamacion pulpar, una necrosis pulpar que lle"a al apice
ah/ empie&a a in#olucrar el periodonto o !ien como una lesion periodontal que produce una "ran
destruccin de te*ido lle"ando hasta la &ona del apice de la pie&a produciendo una comunicacion con el
te*ido pulpar comprometiendo el te*ido pulpar, eso es en la maor/a de las #eces no siempre.
La lesion endoperiodontal rara #e& o no esta compro#ado que se puede producir por el tto periodontal
(pulido radicular)
-l raspar el cemento se supone que se elimina la primera capa de cemento muchas #eces se e)pone
dentina, #an a encontar ustedes al"unos papers, al"unos autores que ha!lan de que se produce una
in*uria al te*ido pulpar al reali&ar un pulido radicular, por la friccin eso es #erdad, se produce una
in*uria podria producir una peque1a inflamacion del te*ido pulpar que nosotros lo #amos a sa!er
facilemente porque el paciente #a a #ol#er despues de una secion de pulido radicular #a a tener dolor,
sensi!ilidad. 2o es raro que a un paciente, usted le ha"a pulido radicular #uel#a a la secion si"uiente
les di"a que tiene sensi!ilidad, con a"ua fria, con a"ua caliente a los cam!ios termicos
principalmente, eso es porque se produ*o una in*uria una peque1a inflamacion del te*ido pulpar
producto de el tto de la enfermedad periodontal. 3in em!ar"o, no se ha compro#ado que el pulido sea la
causa de una lesion endoperiodontal.
Entonces, para que o ten"a una lesion endoperiodontal o ten"o que tener una etiolo"ia infecciosa,
de!e ha!er un proceso infeccioso inflamatorio o en la pulpa o en el te*ido periodontal,!asicamente
necrosis pulpar o enfermedad periodontal, de!e ha!er uno de los , procesos adem4s de!en ha!er
factores anatmicos que comuniquen la pulpa con el te*ido periodontal para poder transmitir este
proceso infeccioso inflamatorio de un te*ido al otro eso di*imos que lo m4s frecuente que era el
foramen o a"u*ero apical. 0ero tam!ien nos encontramos con otras consideracion anatomicas que son
importantes, como son los conductos accesorios a"unos tu!ulos dentirarios que e#entualmemte
podrian transmitir este proceso infeccioso inflamatorio de un te*ido a otro.
Los tu!ulos tentinarios son estructuras lon"itudinales que #an del interior al e)terior de la pie&a
dentaria atra#esando la dentina, en cuo interior estan las prolon"aciones de los odonto!lastos, un corte
lon"itudinal un corte sa"ital queda en esa dispocicion, quedan mas concentrados en la &ona interna de
la dentina m4s dispersos en la &ona e)terna. El diametro es de 153 micrones como promedio el
diametro es menor hacia la periferia #a disminuendo con la edad porque se #an o!literando.
'0uede pasar !ateria a tra#es de los tu!ulos(
3uponiendo que las !acterias miden 3micros, pasando de a una a tra#es de un tu!ulo no lo"raran
contaminar.
Lo que pasa es que la estructura de la dentina e)isten macrotu!ulos que pueden lle"ar a medir hasta 70
micrones, una !acteria peque1a mide 657 micrones por lo tanto ha macrotu!ulos donde s/
e#entualemente podrian emi"rar !acterias traspasar la infeccin de un te*ido a otro.
3e ha demostrado que se necesita un "ran minimo de !acterias para necesarias para contaminar.
Entonces tiene que ha!er una comunicacion paraque entren las !acterias, un um!ral minimo de
!acterias ademas ha que considerar que el or"anismo se #a a defender por lo tanto no es tan facil
que se pro#oque una lesion endoperiodontal, a eso #o.
3i se #a a producir siempre, o casi siempre, si lle"a a ni#el del a"u*ero periapical, si haun saco
periodonal profundo que lle"ue hasta el a"u*ero apical lo mas se"uro es que termine en una lesion
endoperiodontal. 3i ha un saco periodontal con e)posicion dentinaria como pared dura del saco lo m4s
pro!a!le es q no produ&ca una lesion endoperiodontal a pesar de estar estructuras anatomicas que
estamos nom!rando.
0ero ha otras consideraciones anatomicas que son importantes que se den cuenta que en una lesion
endoperiodontal ha conductos accesorios que se forman durante el proceso de la odonto"enesis,
conductos accesorios que son "randes porlo tanto "eneran tam!i8n un paso de
!acterias.-fortunadamente los conductos accesorios esn u!icados principalmente en tercio apical de la
rai&, es necesario que un proceso infeccioso inflamatorio periodontal lle"ue hasta mas alla de los ,93 de
la rai& para que sea compometido el conducto accesorio, menos del 10: de los conductos accesorios
estan en los ,93 cer#icales de la rai&.
.;acrotu!ulo distinto a conducto accesorio
<n conducto accerio puede lle"ar a tener hasta ,60 micrones.
En la pie&as multirradiculares principalmente en los molares en la &ona de la furca es una &ona de alta
frecuencia de conductos accesorios, ha tra!a*os que relatan hasta un 77: de precencia de conductos
accesorios en las pie&as !i o tri radiculares , eso quieres decir que 7 de 10 si estas pie&as sufrieran un
proceso periodontal lle"ando a la &ona de la furca lo mas pro#a!le que producto de estos conductos
accesorios se "enere una lesion endoperiodontal.
3acos profundos, consideremos sacos produndos en relacion a la rai& del diente, mas de 7 u =mm
precensia de procesos infecciosos o de enfermedad periodontal que comprometa la furca, ustedes
podrian suspechar de una lesion endoperiodontal tienen que hacer el dia"nostico diferencial si es
necesario de al"una otro patolo"ia o descartar la presencia de una lesion endoperiodontal.
-cuerdense t! que la anatom/a dentaria descri!e que la maoria de la emer"encia de lso conductos del
foramen apical no esta a ni#el del apice, eso esta demostrado con muchos tra!a*os, no esta a ni#el de
e)tremo de la rai& sino que "eneralmente esta en una &ona lateral.
>res !aterias predominantes de la enfermeda periodontal$
-ctnomices -
0re#otella intermedia
>reponema
0orphromonas "in"i#ales.
.-naero!ias ?ram 5
>res !acterias que #an a encontrar en una lesion o necrosis pulpar$
--
2o son las mismas pero ha al"unas que se comparten
.-naero!ias, "ram @ "ram 5
0or lo tanto, la microflora de una lesin endoperiodontal es inespesifica, o no puedo hacer un culti#o
si encuentro equis !acteria decir esto en precensia de una lesion endoperiodontal porque puedo
encontrar muchos tipos de !acterias.Entonces un test micro!iolo"ico no es un test dia"nostico se"uro
para lesion endoperiodontal, porque los tra!a*os han descrito la presencia de todas estas !acterias. 2o
es como la enfermedad periodontal que ustedes sa!en que e)iste un "rupo ro*o, un "rupo naran*o, que
ha !acterias caracteristicas de le enfermedad periodontal, aca no.
-hora, 'Aue pasa en la cl/nica(
0rimero son lesiones de dificil dia"nostico, se pueden confundir facilmente con otro tipo de lesiones
que #amos a con#ersar.
0ueden producir si"nos sintomas clinicos !ien similares am!as lesiones a la #e& "eneran "ran
destruccion del te*ido periodontal de soporte en un corto periodo de tiempo. Clinicamente se #e con un
saco periodontal mu profundo en una &ona determinada de la pie&a dentaria por eso no
necesariamente ha mo#ilidad, porque puede ser solo en mesial o en distomesial, por e*emplo.
Badio"raficamente #o a o!ser#ar una rea!sorcion osea importante en al"una cara del diente, una
perdida osea importante.
0uedo encontar dolor e inflamacion, presencia de sacos profundos una mo#ilidad aumentada o
li"eramente aumentada supuracion.
3i le ha"o un test de #italidad pulpar$
Ce!eria ser ne"rati#o, pero podria tam!i8n ser positi#o porque puede ser un proceso que esta afectanto
parcialmente a la pulpa.
-qui esta lo m4s importante, los pacientes no siempre nos #an a entre"ar toda la informacin, ten"o
empe&ar a pre"untarle al paciente o*ala en detalle de cual ha sido la e#olucion de lo que le ha pasado,
una mu !uena anamnesis de esa pie&a dentaria, lamenta!lemente es poca la "ente que sa!e lo que le
esta haciendo el dentista..
'Cmo #a a ser la percusion de una pie&a con lesion endoperiodontal(
Cepende, del "rado del proceso, del a#ance que ten"a.
'0uede ser un proceso cronico o a"udo(
cronico$
a"udo$ se "enera un a!seso, se puede a"udi&ar.
E*$ ten"o una lesion endoperiodontal que empe&o en el periodonto, lue"o afecta la pulpa, produ*o la
necrosis pulpar por lo tanto no ha dolor a la percusion test de #italidad (5). Dasta aca es cronico,
porque ha necrosis, porque no duele por que es un proceso lar"o en el tiempo.
3i se o!strue el saco periodontal se "enera un a!ceso, ah/ el proceso que era cronico se a"udi&.
0uede ser cronico o a"udo, pero "eneralmente es cronico.
La lesion endoperiodontal es mu raro que ten"a dolor o que se a"udice.
La lesion endoperiodontal "eneralmente se drena a tra#es de surco del saco periodontal, e#entualmente
se podria fistuli&ar pero "eneralmente drena a tra#es del saco periodontal.3i uno sondea podria
o!ser#ar la presencia de pus. En el fondo ahi lo que esta pasando es que est4 drenando el a!ceso que
esta en el apice, esta drenando a traes del surco, del saco periodontal en este caso.
Lesion endoperiodontal que fistuli&, alome*or en al"un minuto hi&o un proceso au"udo pero drena a
tra#es del surco atra#es de la fistula.
<na lesion endoperiodontal que no es tratada en el tiempo, que se hace cronica, puede dar el aspecto
clinico de una tincion de la pie&a dentaria.
'Cual seria el principal dia"nostico diferencial(
5 Eractura radicular, da practicamente la misma sintomatolo"/a en cl/nica.
<n saco profundo en una &ona puntual, puede drenar a tra#es del surco o de una fistula
Eractura Londitudinal o trans#ersal de la rai& de la pie&a dentaria "eneralmente produce dolor a la
percucin, la lesion endoperiodontal no,es menos frecuente. entonces ha q empe&ar a hacer analisis
radio"raficos, incluso al"un scaner de la pie&a para terminar de pesqui&ar al"una una fractura porque
derrepente es !ien dificil encontrar al"una fracura principalmente si son lon"itudinales, es decir si son a
lo lar"o de la rai& del diente. ;u frecuente en pie&as coronoadas, una fractura radicular a no ser que
sea e#identemente a partir de un traumatismo que el paciente relate que tu#o un "olpe le empe&o a
doler. Es frecuente encontrar fracuras radiculares en pie&as con "randes restauraciones, 0ie&a coronada
so!re un mu1on #ital, si tiene endodoncia no puede e)istir lesion endoperiodontal, a no ha un
dia"nostico diferencial.
Esta es la ima"en radio"rafica que puede dar una lesion endoperiodontal, en este caso este es un
paciente que tiene otros compromisos periodontales, pero perdida de te*ido oseo periferico a la rai&
que lle"a e#identemente hasta el apice.
-hora, cuanto tiempo tiene q pasar para que ten"a una ima"en radio"rafica de ese tipo(
Cuanto demora el hueso en re"enerarse(
3i o coloco un implante, cuanto tiempo tiene q pasar para que o tome una radio"rafia #ea hueso
alrededor de ese implante(
7 meses
<na ima"en,para que o pueda #er al"un defecto oseo e#idente radio"raficamente producto de una
lesion periodontal en "eneral, tiene que pasar apro)imadamente 7 meses.
'Au8 es lo que o puedo #er antes(
0uedo #er una perdida de continuidad de la cortical, puedo determinar una rea!sorcion insipiente, un
ensanchamiento del li"amento periodontal.
0ero una ima"en nitida e#idente de una lesion periodontal que "enere una rea!sorcion osea o la #o a
#er apro)imadamente a los 7 meses.
-dem4s con una radio"rafia ustedes #an a tener la informacin de que si esa pie&a tene una
restauracion, si la restauracion es profunda, si esta cerca de la pulpa con eso o puedo tam!ien
sospechar que el orie"en o que puede ha!er sido el inicio de una lesion endoperiodontal, el ori"en
pulpar, acuerdense que una o!turacion cercana a la pulpa, puede producir con el tiempo necrosis
asintomatica comien&a como una fi!rosis (necrosis()
El te*ido pulpar es te*ido conecti#o la)o que tiene muchas fi!ras pero estan flotando en una interfase
acusosa. Cuando uno hace un recu!rimiento radicular "eneralmente lo que #a a producir es una &ona de
firosis del te*ido que podria ocacionar una fi!rosis "enerali&ada de la pulpa eso se puede traducir
despues a una necrosis que puede ser asintmatica en el tiempo.
En clinica #an a perforar al"un diente, #an a #er que no san"ra eso quiere decir que ese te*ido esta
fi!rosado qeu hallan perforado es "ra#e. 3i ustedes cuando perforan #en que sale una san"re ro*a,
clarita, !onita es que perforaron una pulpa super sana.
Entonces producto de una o!turacion se puede producir un corte a lar"o pla&o al"un tipo de lesion
endodontica que se pueda ser el ori"en de una lesion endoperiodontal como por e*emplo, o!turaciones
profundas.
3i"nos no caracteristicos, pero que puedo encontra en una lesion endoperiodontal$
Badio"raficos son$
5perdida de continuidad de la linea periodontal
5ensanchamiento del li"amento periodontal, es decir #eo una ima"en en toda la periferia de la pie&a o
en un lado de la periferia de la pie&a de radiolucides apical o lateral.
Entonces, lo que o me ten"o que pre"untar.
'0uede ser la necrosis pulpar causa de la enfermedad periodontal( 3i
'0uede la enfermedad periodontal causa de la necrosis pulpar( 3i
'Cuando( Cuando se dan al"unas condiciones de comunicacion entre am!os te*idos.
'0ueden darse los , procesos( Aue una pie&a con necrosis pulpar ten"a enfermedad periodontal(
>am!i8n puede ser.
- todo esto, 'Como es el comportamiento periodontal de una pie&a con endodoncia(
0eriodontalmente de!eria considerarla como si estu#iera #ital, del punto de #ista clinico es lo mismo.
'Aue ha"o frente a una lesion endoperiodontal(
Esto es lo importante con esto es lo que quiero que se queden, lo primero por protocolo es hacer el
dia"nostico #alido de lesion endoperiodontal eliminar al"un dia"nostico diferencial como ha!lamos
al principio, principal mente al"unas fracturas. Dacer el test de #italidad, esto es para compro#ar la
#itad porque ah/ pordria hacer al"una diferencia en el tto. >ratar de pesqui&ar el ori"en primario de la
lesion, si fue primero de ori"en periodontal o primero de ori"en endodontico, en !ase eso tomar la
determinacion de cual o como #o a enfrentar el tto. 3in em!ra"o, siempre el tto endodontico es
primero, siempre, lesion endoperiodontal FF tto de endodoncia.
3i fuera primero una enfermedad periodontal., tendria que ser una enfermedad se#era con sacos con
mucha perdida de insercion, el test de #italidad pulpar tendria que dar (@)
Conde esta el dia"nostico diferencial que un paciente que tiene una enfermedad peridontal se#era o una
a"rasi#a, en que "eneralmente los pacientes que tienen enfermedad periodontales mas de una pie&a,
esto lo #amos a encontrar en una pie&a aislada. Es mu raro que el paciente ten"a enfermedad
periodontal se#era o a"resi#a en una pie&a de un saco de 10mm que lle"ue al apice, eso es e)tra1o.
Entonces, siempre el tto endodontico es primero.
'Cual #a a ser la diferencia si es que era de ori"en periodontal o de ori"en endodontico(
3i o no se cual es el ori"en, siempre primero ha"o la endodoncia. 3i o espero a ese paciente no le
ha"o nada, desde el punto de #ista periodontal, depues de ha!er hecho la endodoncia lo o!ser#o por 3
5 G meses se produce una re"recion del proceso periodontal, quiere decir que esa lesion
endoperiodontal era de ori"en primario endodontico.
3i o espero #eo que no se resuel#e a enfermedad periodontal, queire decir que esa lesion
endoperiodontal era de ori"en primario periodontal, como clinicamente o no me puedo sentar a
esperar 3 o G meses que un paciente a#ance o no le a#ansa la enfermedad periodontal, si no esto
se"uro que el ori"en primario es endodontico ha"o la endodoncia ha"o el tto periodontal depues, si
o esto se"uro que es de ori"en endodontico ha"o la endodoncia o!ser#o al paciente lo mas
pro!a!le es que se resule#a el pro!lema periodontal e)ista una aposicion del te*ido oseo que se
perdio, es decir una recuperacion del 2i#el de Hnsercion que ocurre solamente en este caso, es mu raro
que o ten"a aposicion o una "anancia del 2H a espensas del te*ido oseo, eso ocurre solamente en la
lesion endoperiodontal de ori"en endodontico.
3i la lesion endodontica es primaria con compromiso periodontal secundario lo ideal, si o esto se"uro
que se asi, ha"o la endodoncia, espero uno o , meses si es necesario ha"o la terapia periodontal
(pulido radicular)
Cuando la lesion es periodontal 1ria ,riamente compromete a la pulpa, se hace endodoncia e
inmediatamente despues se hace el tto periodontal.
I cuando es una lesion endoperiodontal #erdadera, es decir ha!ian , proceso se *untaron, ten"o que
tratarla como si fuera periodontal 1ria, ten"o que hace la endodoncia el tto periodontal. Aue es lo que
uno hace en la clinica, siempre.
Es mu raro que o lo"re determinar feacientemente esto empe&o por al"o endodontico depues me
dio al"o periodontal, son los menos.
<na lesion endodontica primaria, se o!ser#o recuperacion de hueso cerca de , a1os depues de tratada.
3i ustedes se fi*an ha una peque1a aposicion de hueso, en una lesion endoperiodontal que se trato.
<n hueso que se #e sano esta!le.
Badio"raficamente en una ima"en r) donde o no #eo cortical, a no ser que sean crestar osea del"adas,
los dientes anterioes, donde por un efecto de que la densidad osea no es la suficiente como para dar una
ima"en de la cortical. 0ero aqui donde e#identemente ha un proceso radio"raficamente se"un lo q
con#ersamos puedo suponer q este hueso en los ultimos 7 o 6 meses se ha remodelado, es un hueso que
ha sufrido al"un tipo de in*uria, la infuria es q producto de la lesion endoperiodontal se produce una
rea!sorcion porque no ha cortical. -qui ha cortical, entonces o puedo suponer que ese hueso esta
esta!le no ha sufrido nin"una remodelacion en los 7 meses, !uen parametro para los paciente con
enfermedad periodontal o con periodonto disminuido. 3i el hueso tiene cortical quiere decir que el
paciente esta periodontalmente esta!le, porque en los ultimos 7 meses no ha sufrido cam!ios
morfolo"icos en el hueso. 3i no ha cortical el paciente tu#o un episodio acti#o de enfermedad
periodontal, no es se"uro, pero si lo puedo suponer con una radio"rafia.
- pesar de reali&ar siempre 1ro la endodoncia, la perdida de te*ido oseo alrededor del hueso siempre
son mas o menos "randes en una lesion endoperiodontal todas son de pronostico dudoso, porque o
#o a hacer el tratamiento ten"o espera a #er como reaccionan los te*ido a #er si se recuperan,
principalmente l te*ido peridontal de soporte.
0iensen que una lesion endoperiodontal lle"a al apice se pierde toda la ta!la osea de esa &ona del
diente por lo tanto e#entualmente podria tener mo#ilidad, esto es super importante que se lo informen
a los pacientes.
Cada #e& desde el punto de #ista de la implantolo"ia, esos dientes se sal#an menos Jes mas se"uro,
sacar ese diente hacer al"un tipo de in"erto oseo colocar un implantesJ #a a tener me*or pronostico
lo que o #o a intentar.
Es mas predeci!le el implante que el tratamiento periodontal.
0ero como periodoncista, ha que tratar de sal#arlo.
I si fuera mi diente, o haria cualquier cosa por sal#arlo, esa es la #erdad.
0racticamente cn una rea!sorcion osea total, aca no se muestran al"unas etapas intermedias pero una
pie&a asi que o le ha"a un tto de conducto ten"o q feruli&arla.
Ktro caso de una lesion endoperiodontal de un diente superior se reali&a el tto de conducto, se o!ser#a
ahi que el saco es de m4s de 10mm esta practicamente en el apice, aqui se o!ser#a al"un tipo de
ferula que se hi&o depues de un tiempo si ustedes o!ser#an ha "anancia de hueso hasta donde mas o
menos esta la cortical #ecina
Ktro caso mas e)tremo, aca se hi&o un in"erto, ademas de la tec de endodoncia quirur"ica periodontal
se hi&o un in"erto de al"un tipo de !iomaterial para estimular la formacion de te*ido oseo producir
una maor re"eneracion de los te*idos.
Es importante sa!er el dia"nostico inicial, es importante a#eri"uar el ori"en inicial de una lesion
endoperiodontal pero siempre el tto #a a ser mas o menos el mismo. 3i se el inicio puedo predecir cual
#a a ser la e#olucion de los te*idos depues de efectuado el tto tanto de endodoncia como periodontal.