Cap 02 Edema Corneal Secundario A La Cirugia de La Catarata

Captulo 2
Edema corneal secundario a ciruga

de catarata
1. Introduccin
1.1. Fisiologa del edema corneal
2. Tcnicas de estudio en el edema corneal
2.1. Paquimetra corneal
2.2. Microscopa endotelial
2.3. Biomicroscopa ultrasnica de alta resolucin
2.4. Tomografa de coherencia ptica
2.5. Fluorofotometra de la crnea
3. Edema corneal pseudofquico
3.1. Incidencia
3.2. Anatoma patolgica
3.3. Etiopatogenia
3.3.1. Factores preoperatorios
3.3.2. Factores intraoperatorios
3.3.3. Factores postoperatorios
3.4. Clnica
3.5. Tratamiento
3.5.1. Mdico
3.5.2. Quirrgico
3.5.2.1. Queratopastia penetrante
3.5.2.2. Cauterizacin de la membrana de Bowman
3.5.2.3. Colgajo conjuntival
4. Edema corneal pseudofquico con patologa corneal previa
4.1. Opacidades corneales
4.2. Queratoplastia previa
4.3. Crnea guttata
4.4. Pseudoguttata o guttata corneal secundaria
4.5. Alteracin funcional endotelial sin guttata
4.6. Distrofias corneales
4.6.1. Sndrome irido-corneal-endotelial
4.6.2. Distrofia polimorfa posterior
4.6.3. Distrofia endotelial de Fuchs
4.6.3.1. Ciruga de catarata
Bibliografa
1. INTRODUCCIN
La ciruga de catarata con implante de lente
intraocular (LIO) ha evolucionado de la tcnica
intracapsular (EIC) hace 20 aos, a la extraccin
extracapsular (EEC) y finalmente a la facoemul-
sificacin (FE), procedimiento de eleccin en el
momento actual, por su mayor eficacia clnica y
econmica (1). Es una ciruga altamente efecti-
va y segura, que obtiene una agudeza visual
igual o superior a 20/40 en el 95% de los casos
sin patologa ocular (2,3).
Sin embargo, algunas complicaciones pue-
den originar una significativa reduccin de la
funcin visual. Entre ellas, con una incidencia
variable, se encuentran la endoftalmitis (hasta
0,74% en FE y 1,9% en EEC); el desprendimien-
to de retina (hasta 1,7% en FE y 2,0% en EEC) y
la descompensacin corneal, edema corneal o
queratopata bullosa (hasta 3% en FE y 6% en
EEC) (2,3).
Es preferible utilizar el trmino descompensa-
cin corneal o edema corneal pseudofquico en
vez de queratopata bullosa pseudofquica, ya
que la mayora de los casos presentan slo
edema y no bullas. Considerada hace ms de 40
aos como una secuela sin tratamiento, hoy en
da, el edema corneal en pseudofaquia es una de
las primeras causas de queratoplastia penetrante
en nuestro medio (4-6) y en otros pases (8-11).
Esta circunstancia sido ha descrita por Waring en
1989 (7) como epidmica, ya que supona ms
del 20% los trasplantes de crnea que se reali-
zaban, y ha sido consecuencia del incremento
en popularidad de la extraccin de catarata con
implantacin de diferentes tipos de LIOs.
El conocimiento progresivo de sus causas y
la mejora en las tcnicas de ciruga, diseo de
nuevos instrumentos, materiales y LIOs ha redu-
cido de modo significativo su incidencia (12). El
futuro est claramente orientado hacia la pre-
vencin ms que hacia el diagnstico y trata-
miento.
1.1. Fisiologa del edema corneal
La funcin ms importante de la crnea es
actuar como una lente convergente que aporta
el 75% de la potencia refractiva del dioptrio
ocular. El 90% de la luz incidente es transmiti-
da y refractada a travs de esta estructura gra-
cias a una serie de factores fsicos: 1) la suave y
homognea superficie corneal anterior, 2) la
disposicin uniforme y regular de las clulas
epiteliales, 3) la disposicin homognea y com-
pacta de las lamelas estromales, 4) la ausencia
de vasos sanguneos y 5) el elevado grado de
transparencia.
La transparencia corneal depende, a su vez,
del grado de hidratacin corneal, influenciado
por varios factores: la presin de edema o hin-
chado estromal, la funcin barrera epitelial y
endotelial, la evaporacin de la superficie cor-
neal, la presin intraocular y la funcin de
bomba endotelial activa de cationes (13,14).
El endotelio es capaz de mantener la claridad
corneal mediante dos funciones: actuando
como una barrera para el humor acuoso y a tra-
vs de la bomba metablica activa que obliga al
trasporte externo de agua. Una funcin normal
es capaz de mantener la hidratacin estromal en
un 78% y el grosor corneal central en 0,52 mm.
El edema es una homeostasis anormal, por
exceso de fluido en el epitelio o estroma. El
edema agudo suele ser debido a una alteracin
Captulo 2
Edema corneal secundario a ciruga de catarata
Carlos Brito Surez, Antonio Snchez Prez, Francisco M. Honrubia Lpez
de la funcin barrera. El edema crnico es
usualmente debido a una funcin de la bomba
endotelial inadecuada. La consecuencia final
es una alteracin de la trasparencia corneal por
la alteracin de la disposicin regular de las
fibras de colgena, agravado con el edema epi-
telial que se manifiesta en forma de microquis-
tes y bullas epiteliales. La repercusin clnica es
una disminucin importante de la agudeza
visual.
En general, cualquier agresin, traumtica,
inflamatoria, degenerativa o distrofia que com-
prometa la funcin barrera o bomba endotelial
puede conducir al edema corneal (tabla 1).
2. TCNICAS DE ESTUDIO EN EL EDEMA
CORNEAL
2.1. Paquimetra corneal
La paquimetra o medicin del grosor cor-
neal, es un indicador indirecto de la fisiologa
endotelial corneal y presenta una buena corre-
lacin con otras mediciones funcionales como
las tcnicas de fluorofotometra corneal (15).
Existen dos tipos de paquimetra: ptica y
ultrasnica.
La paquimetra ptica puede realizarse
mediante biomicroscopa y automticamente
por los actuales topgrafos de elevacin.
La paquimetra ultrasnica es ms utiliza-
da en la prctica clnica, es exacta y reproduci-
ble (16). Posee una variabilidad asociada al
explorador por la dificultad de reproducir las
mediciones basndonos en el centro geomtri-
co corneal (17). Es por tanto necesario realizar
varias mediciones (18).
La interferometra lser (tomografa
ptica de coherencia) es otro mtodo, no inva-
sivo, menos usado en la clnica, que aportan
tambin un mapa o corte paquimtrico preci-
so (19).
El grosor central medio es de 520 m, con
rango de normalidad interindividual que vara
ampliamente entre 410 y 625 m. El grosor
aumenta progresivamente hacia la zona para-
central (570 m) y perifrica (630 m) (20,21).
Uno de los usos clnicos de la paquimetra es
asesorar sobre la funcionalidad de la bomba
endotelial antes y despus de un procedimien-
to de ciruga intraocular:
La paquimetra corneal normal aporta
poca informacin acerca de la reserva de clu-
las endoteliales existente. Sin embargo, cuando
est aumentada puede ser indicativo de un
compromiso endotelial (15).
Valores paquimtricos en la zona central
corneal superiores o equivalentes a la zona
paracentral pueden ser indicativos de fracaso de
la bomba endotelial y de descompensacin cor-
neal.
Paquimetras centrales superiores a 600-
620 m sugieren un riesgo elevado de descom-
pensacin corneal secundario a ciruga intrao-
cular (22). Con las actuales tcnicas de ciruga
de catarata, menos traumticas, puede aumen-
tarse el lmite de riesgo hasta 640 m (23).
Incrementos en los cincos primeros das
del postoperatorio superiores a 30 m son un
reflejo de malfuncin endotelial (15).
50 2. Edema corneal secundario a ciruga de catarata
Tabla 1: Edema corneal segn afectacin endotelial
Entidades con edema corneal
1. Con endotelio normal:
1.1. Defecto epitelial persistente.
1.2. Aumento de la presin intraocular.
2. Enfermedad endotelial primaria:
2.1. Distrofia endotelial de Fuchs.
2.2. Distrofia posterior polimorfa.
2.3. Distrofia congnita endotelial hereditaria.
2.4. Sndrome Iridocorneal Endotelial.
3. Trauma mecnico endotelial:
3.1. Ciruga de catarata.
Enfermedad preexistente.
Trauma intraoperatorio.
Trauma postoperatorio.
3.2. Cuerpo Extrao Intraocular.
3.3. Traumatismo corneal.
4. Lesin no mecnica endotelial:
4.1. Inflamacin.
4.2. Aumento de la presin ocular.
4.3. Lentes de contacto.
2.2. Microscopa endotelial
Tcnica de exploracin que permite la obser-
vacin en vivo de las clulas endoteliales. Pode-
mos conocer la densidad y morfologa del endo-
telio de una crnea en particular, compararla
con el rango normal y valorar la susceptibilidad
al dao quirrgico u otros traumas.
Los mtodos clnicos de estudio endotelial
basados en la biomicroscopa con lmpara de
hendidura no tienen una exactitud suficiente
para establecer decisiones clnicas o documen-
tar cambios en relacin con la ciruga intraocu-
lar (24,25). Adems, no aportan una documen-
tacin fotogrfica.
Los mtodos actuales ms usados, se basan
es la microscopa especular desarrollada en la
dcada de los 70 (26,27). Puede ser de contac-
to con la superficie corneal anterior, o sin con-
tacto. Estos ltimos son menos molestos y no
requieren el uso de anestsicos tpicos, pero la
obtencin de una imagen definida es ms difcil
cuando los medios no son trasparentes.
El objetivo de la exploracin es la visualiza-
cin directa de las clulas y su anlisis morfom-
trico. El endotelio corneal joven y sano se obser-
var como un mosaico regular formado por clu-
las de forma hexagonal y de tamao semejante.
Los parmetros que podemos obtener son
(28,29):
Densidad Celular (30): Disminuye con la
edad. En los nios excede de 3.500 clulas/mm
2
y desciende hasta 2.000 clulas/mm
2
en la edad
senil. El valor medio en la edad adulta es de
2.400 clulas/mm
2
(1.500-3.500), con un tama-
o medio celular de 150-350 micras
2
.
Coeficiente de Variacin: se calcula divi-
diendo el rea media clular por la desviacin
estndar. El valor normal es inferior a 0,3. El
polimegatismo es el incremento en la variacin
del tamao de las clulas. Indica inestabilidad
funcional endotelial.
Porcentaje de Hexagonalidad: refleja el
nmero de clulas con seis pices del contorno.
El valor normal se aproxima al 71%. Una dismi-
nucin inferior al 60% indica alteracin del
estado de salud el mismo. El pleomorfismo es el
incremento de formas celulares.
Con la edad hay una prdida fisiolgica de
clulas endoteliales (0,3-0,8%/ao) (31,32). En
diversas enfermedades hay un aumento en la
prdida de clulas endoteliales, como en el
glaucoma agudo de ngulo cerrado (33,34), y la
uvetis (35,36). Las cirugas intraoculares dismi-
nuyen la celularidad (5-15% la ciruga de cata-
rata y 20-30% en la queratoplastia) (37). La
importancia de minimizar el trauma endotelial
asociado a ciruga, fue consecuencia del desa-
rrollo de la microscopa endotelial (26,27,38).
Debido a la mnima capacidad de regenera-
cin endotelial, el proceso reparador se basa en
el aumento del tamao celular, migracin y dis-
rupcin del patrn hexagonal. Todo ello se tra-
duce en una disminucin de la densidad celular
(fig. 1). La funcin de bomba activa puede
entonces comprometerse (32). El edema y la
descompensacin aparece cuando la densidad
es inferior a 500 clulas/mm
2
(fig. 2).
2. Edema corneal secundario a ciruga de catarata 51
Fig. 1: Microscopa endotelial de riesgo para la ciruga. Se
observa polimegatismo, pleomorfismo y una baja celulari-
dad endotelial <1.000 clulas/mm
2
.
Fig. 2: Microscopa endotelial lmite. Pleomorfismo, poli-
megatismo y celularidad endotelial <500 clulas/mm
2
.
Parmetros que indican intolerancia a la
ciruga intraocular (39,40):
Densidad celular inferior a 1.000 clu-
las/mm
2
.
Una crnea donante para trasplante debe
tener >2.000 clulas/mm
2
.
Alto polimegatismo: coeficiente de varia-
cin superior a 0,4.
Alto pleomorfismo: proporcin de clulas
hexagonales superior al 50%.
Indicaciones de la microscopa endote-
lial son (28,29):
Cirugas intraoculares del segmento ante-
rior previas. Est incrementado el riesgo de pr-
dida severa de clulas endoteliales. til en el
asesoramiento del riesgo quirrgico.
Trauma endotelial por contacto vitreo-
endotelial, obliga a un seguimiento para valorar
la necesidad de una vitrectoma anterior (41).
Historia previa de traumatismo ocular
contuso, hipertensin ocular, glaucoma agudo
de ngulo cerrado o inflamaciones corneales.
Lente intraocular subluxada o con sospecha
de estar causando una inflamacin crnica o dao
endotelial y poder valorar su retirada o sustitucin.
Historia previa de edema corneal en el ojo
contralateral, sobre todo, despus de ciruga de
catarata:
* El 3% de los ojos normales, no operados, sin
enfermedad endotelial, presentan una celularidad
endotelial inferior a 1.000 clulas/mm
2
(30).
* El 17% de los ojos contralaterales de pacien-
tes que desarrollaron un edema corneal pseudo-
fquico presentaban una celularidad endotelial
inferior a 1.000 clulas/mm
2
, a pesar de su aspec-
to normal en la lmpara de hendidura (42).
* El ojo contralateral de pacientes que desa-
rrollaron queratopata bullosa en pseudofaquia
presentaba una celularidad significativamente
inferior al grupo control (43).
Distrofia endotelial de Fuchs, crnea gut-
tata, distrofia polimorfa posterior y sndrome iri-
docorneales, que se asocian a una prdida ace-
lerada de clulas endoteliales, disminucin de
la densidad celular y edema secundario (44-46).
Estudio preoperatorio y seguimiento de la
lentes fquicas de cmara anterior, para estable-
cer el riesgo quirrgico.
Estudio preoperatorio de queratoplastias
lamelares.
Estudio postoperatorio de queratoplastias
penetrantes (47-49).
Anlisis de tejido corneal donado para
trasplantes.
En conclusin, el consenso actual establece
que la microscopa especular no est indicada
de manera rutinaria antes de la ciruga de cata-
rata, solo en casos de sospecha de anormalidad
endotelial. Excepto la crnea guttata fcilmente
observable mediante la exploracin clnica, no
se encuentran hallazgos endoteliales previos a
la intervencin que se asocien al resultado cor-
neal postoperatorio.
No hay evidencia de que la morfologa o
densidad endotelial preoperatoria sea un indi-
cador fiable de la futura prdida endotelial (50-
51). Slo podemos sospechar el desarrollo de la
enfermedad en base al seguimiento longitudinal
de los pacientes. Sin embargo, otros estudios
(40) sugieren que la existencia de polimegatis-
mo y pleomorfismo condiciona una susceptibi-
lidad especial al trauma quirrgico y al desarro-
llo de edema postoperatorio.
Los resultados de la exploracin no modifi-
caran nuestra decisin o plan quirrgico. Es
una tcnica de valor investigador y docente,
pero de uso limitado en la clnica (28,52).
Sin embargo, puede ser til en la gradacin
del riesgo en diferentes circunstancias con com-
promiso endotelial variado (tabla 2) con o sin
hallazgos biomicroscpicos asociados. El cono-
cimiento ms completo del estado endotelial
nos ayuda a tomar una serie de medidas pre-
ventivas de la descompensacin corneal y ha
establecer una mejor indicacin quirrgica,
sobre todo, con cirujanos inexpertos, ciruga de
instruccin, ojos nicos, pacientes sin limitacio-
nes de agudeza visual importantes. Ms an,
cuando se trata de una exploracin no invasiva
y que consume pocos recursos de tiempo y eco-
nmicos.
No debe adems olvidarse la importancia
mdico legal que puede tener en el consenti-
miento informado del paciente la omisin de un
riesgo incrementado de descompensacin cor-
neal asociado a la ciruga.
2.3. Biomicroscopa ultrasnica de alta
resolucin
Con esta tcnica podemos distinguir en un
corte ecogrfico antero-posterior las capas que
componen la crnea: en primer lugar la superfi-
cie corneal en la interfase fluido-epitelio de
aspecto brillante y fina, inmediatamente debajo
otra superficie suave reflectiva, la membrana de
Bowman. El estroma presenta una reflectividad
baja y uniforme. En la cara ms posterior de la
crnea se observa otra superficie lineal alta-
mente reflectiva: la interfase membrana de Des-
cemet-endotelio-humor acuoso. No pudindose
diferenciar entre ellas.
Aporta unas imgenes semejantes tomografa
de coherencia ptica, con la desventaja prcti-
ca de tratarse de una tcnica de contacto.
En el edema corneal se observa (69):
Incremento del grosor corneal total.
Aumento de la reflectividad en el estroma
corneal.
Engrosamiento del endotelio, la lnea
suave es reemplazada por una ms gruesa, mas
irregular y menos reflectiva.
Bullas epiteliales pueden observarse
como una pequea separacin del epitelio cor-
neal de la membrana de Bowman.
En conclusin, la biomicroscopa ultrasnica
es un mtodo cuantitativo y reproducible de
medicin del grosor corneal y de los cambios de
reflectividad, que reflejan diferentes grados de
edema.
2.4. Tomografa de coherencia ptica
Mediante los sistemas disponibles (OCT Stra-
tus/Model 3000/Carl Zeiss Meditec) para la explo-
racin del segmento ocular posterior es posible,
obtener cortes pticos de estructuras del segmen-
to ocular anterior y especialmente de la crnea.
Estos aparatos utilizan como fuente de luz un
diodo superluminiscente con una longitud de
onda de 830 nm. Nuevos instrumentos con lon-
gitudes de onda ms alta (1.310 nm) son capa-
ces de aportar imgenes de ms resolucin y
profundidad.
El examen deber ser ortogonal a la superfi-
cie corneal (coaxial). Es decir, con el eje inci-
Tabla 2: Cuadros clnicos con compromiso endotelial variado
Reduccin densidad celular Alteracin morfometra
Edad avanzada. Portadores crnicos de lentes de contacto.
Cheng (31) Mac Rae (60)
Enfermedad endotelial primaria. Diabetes mellitus.
Waring (53) Shultz (61), Keoleian (62), Larsson (63), Morikubo (64)
Infecciones corneales previas. Fracaso renal crnico.
Inflamaciones corneales previas. Ohguro (65)
Waring (53)
Glaucoma de ngulo cerrado. Uvetis.
Bigar 1986 (33) Olsen (66)
Sndrome pseudoexfoliativo. Queratectoma fotorrefractiva.
Naumann (54), Miyake (55), Wirbelauer (56) Stulting (67)
Traumatismo ocular contuso. LASIK.
Slingsby (57) Prez-Santonja (68)
Ciruga intraocular previa.
Bourne 1976 (58)
Catarata nuclear avanzada.
Enfermedad pulmonar crnica.
Ishikawa (59)
Reserva endotelial pobre idioptica.
Hoffer (30), Walltam (42), Cheng (31)
dente perpendicular al plano corneal, de este
modo presentan una mayor reflectividad.
Empleando este sistema la reproducibilidad de
las mediciones es satisfactoria. La adquisicin
de la imagen es lineal horizontal y de 5 mm.
de longitud.
Mediante este sistema no invasivo y sin con-
tacto podemos obtener:
Corte ptico de la crnea con resolu-
cin micromtrica. Construido a partir de 512
exmenes de barrido tipo A de 2 mm de pro-
fundidad. Acompaado de un grfico interfe-
romtrico que aporta los valores de intensidad
de seal o reflectividad en cada uno de los
1.024 puntos de cada barrido A antero-poste-
rior (figs. 3 y 4).
Corte paquimtrico: preferiblemente a
partir de imgenes coaxiales, se puede medir la
distancia entre el primer pico de reflectividad
correspondiente al epitelio y el ltimo correspon-
diente a la interfase acuoso-endotelio (figs. 3 y 4).
Disponemos de 2 tipos de mediciones tiles
para la cuantificacin del grado de edema cor-
neal (figs. 5, 6 y 7):
Un corte paquimtrico o de grosor, como
medida funcional indirecta de la funcin endotelial.
Un corte ptico que muestra el aumento
de la reflectividad corneal consecuencia de la
mayor dispersin de la luz inducida por el
edema. El incremento de la reflectividad es pro-
rorcional al grado de edema y especialmente
significativo en el epitelio y capas ms posterio-
res del estroma. Las imgenes coaxiales saturan
en exceso la reflectividad corneal, para diferen-
Fig. 3: Imagen tomogrfica coaxial de la crnea obtenida
mediante OCT. Presenta una alta reflectividad a nivel epi-
telial y endotelial.
Fig. 4: Perfil tomogrfico correspondiente a la crnea de la
figura 1. Presenta los valores interferomtricos en decibe-
lios (db) en 1.020 puntos de uno de los 512 barridos.
Obsrvese los picos de reflectivad correspondientes al epi-
telio y endotelio. Utilizados para determinar el grosor
paquimtrico.
Fig. 5: Imagen tomogrfica no coaxial y perfil interfero-
mtrico de una crnea normal. Se observa una reflectivi-
dad media-baja y homognea del estroma corneal. Los
valores mximos no sobrepasan los 36 decibelios. Paqui-
metra 520 m.
mtrico de una crnea con edema moderado. Se observa
una reflectividad mayor y menos homognea del estroma
corneal. Los valores mximos alcanzan los 46 decibelios.
Paquimetra: 610 m.
ciar el grado de edema es preferible captar una
imagen paraxial.
Despus de ciruga de catarata mediante paqui-
metra OCT observa que se recuperan los valores
preoperatorios entre 3-12 meses despus, aunque
haya una significativa prdida endotelial (70).
2.5. Fluorofotometra de la crnea
La funcin barrera del endotelio puede ser
evaluada mediante la medicin de la permeabi-
lidad a diferentes sustancias. La fluorescena es
la sustancia de eleccin para la aplicacin clni-
ca. Se administra va oral y es capaz de entrar de
manera uniforme en cmara anterio, atravesar la
barrera endotelial y alcanzar estroma corneal.
El fluorofotmetro es capaz de medir la con-
centracin del colorante en la crnea y en la
cmara anterior.
La permeabilidad endotelial se incrementa
despus de ciruga intraocular, recuperando los
valores normales tres meses despus. De este
modo podemos evaluar el dao a la funcin
barrera endotelial (71-73).
3. EDEMA CORNEAL PSEUDOFQUICO
3.1. Incidencia
La incidencia de edema corneal secundario a
ciruga de catarata es variable segn la tcnica
quirrgica y el tipo de LIO utilizada.
Desde el ao 1950, fueron publicadas series
con incidencias anormalmente altas (7,74,75),
consecuencia de diseos poco afortunados de
LIOs de CA y soporte iridiano. Esta circunstan-
cia descrita por Waring en 1989 (7) como epi-
dmica, supuso un incremento en el nmero de
trasplantes de crnea (8-11). Con la mejora en
las tcnicas, instrumental, y LIOs esta inciden-
cia se ha reducido (12).
La figura 8 presenta la curva epidmica con
el nmero de casos acumulados de edema cor-
neal pseudofquico desde 1950 hasta 1989, en
dependencia de los tipos de LIOs, segn Waring
(7). La lnea quebrada representa el descenso
esperado de casos.
La aparicin de edema es mayor en la EIC, y
aumenta con la implantacin de una LIO
(76,77) (tabla 3). Estudios ms recientes, con
mtrico de una crnea con queratopata bullosa. Se obser-
va una bulla epitelial y una reflectividad elevada del estro-
ma. Los valores mximos alcanzan los 56 decibelios.
Paquimetra: 688 m.
Fig. 8: Curva epidemiolgica del edema corneal pseudo-
fquico segn Waring (7).
Tabla 3: Incidencia de edema y/o trasplante corneal
secundario a ciruga de catarata segn
tcnica quirrgica y LIO [Canner (77)]
% de edema
Tcnica quirrgica y/o trasplante
EIC sin LIO 1,17%
EIC con LIO 1,55%
EEC sin LIO 0,91%
EEC con LIO 0,56%
Facoemulsificacin con LIO 0,62%
Ciruga sin complicaciones 0,87%
Ciruga con complicaciones
(vitrectoma anterior) 2,42%
LIOs monobloque flexibles tipo Kelman, no
encontraron diferencias significativas (78).
La EEC y facoemulsificacin presentan una
menor incidencia de edema o trasplante. No exis-
ten diferencias significativas de riesgo entre ellas.
La proporcin ms elevada en la EEC sin implan-
tacin de LIO, es debida al mayor nmero de
complicaciones intraoperatorias en estos casos.
La proporcin, como es de esperar, se incre-
menta ante la aparicin de cualquier complica-
cin durante la ciruga. El riesgo se triplica cuan-
do se asocia una vitrectoma anterior (76,78).
Afortunadamente, el descenso en la curva
epidemiolgica supuesta por Waring (7), se ha
cumplido y la incidencia de edema corneal
pseudofquico est en torno al 0,5% con las
actuales lentes intraoculares de cmara poste-
rior (77,79,80).
3.2. Anatoma patolgica
El edema corneal en pseudofaquia o afaquia
presenta un cuadro no especfico que incluye
(81): prdida de la celularidad endotelial,
edema estromal, prdida de queratocitos estro-
males y engrosamiento de la membrana de Des-
cemet. Puede incluir adems una proliferacin
fibrosa a nivel supepitelial y retrocorneal
3.3. Etiopatogenia
La prdida de la funcin de bomba endote-
lial es la causa ltima que determina el desarro-
llo de edema. El origen es multifactorial, inclu-
ye todas las causas potenciales de dao endote-
lial. La densidad endotelial necesaria para
mantener la crnea transparente segn Hoffer
(39) y Bates (51) est en 500 clulas/mm
2
.
Factores implicados en el desarrollo de
edema corneal (tabla 4):
Factores preoperatorios: una alteracin
corneal preexistente que condiciona una celula-
ridad endotelial demasiado baja para tolerar el
trauma asociado a la intervencin.
Factores intraoperatorios: la celularidad
endotelial es normal pero el procedimiento qui-
rrgico es excesivamente traumtico por la tc-
nica y su duracin.
Factores postoperatorios: existencia de
un dao adicional en el postoperatorio, que se
aade a los anteriores.
3.3.1. Factores preoperatorios
La ciruga intraocular previa del segmen-
to anterior, incrementa el riesgo de edema por la
prdida previa de clulas endoteliales.
Baja reserva endotelial idioptica, descri-
ta en el 3% de los ojos normales, no operados,
sin enfermedad endotelial y con aspecto normal
en la lmpara de hendidura. Presentan una ce-
lularidad endotelial inferior a 1.000 clulas/mm
2
(2,31,42,82).
Enfermedades endoteliales primarias,
pueden comprometer el correcto funcionamien-
Tabla 4: Factores implicados en el desarrollo
de edema corneal
Edema corneal en ciruga de catarata
1. Factores preoperatorios:
Dao endotelial previo.
Baja densidad celular idioptica.
Distrofia de Fuchs/Crnea Guttata.
2. Factores intraoperatorios:
Traumatismo directo de la LIO en la implanta-
cin.
Soluciones de irrigacin/Volumen de Irriga-
cin.
Toxicidad por drogas.
Vitreorragia/Fragmentos nucleares en cavidad
vtrea.
Desprendimiento de membrana de Descemet.
Tcnica/Instrumentacin/Ultrasonidos.
3. Factores postoperatorios:
Prdida a largo plazo de celularidad endotelial.
Contacto vitreo-endotelial.
Subluxacin y contacto LIO-endotelio.
Aplanamiento de cmara anterior.
Desarrollo de sinequias anteriores perifricas.
Pseudofacodonesis.
Inflamacin/Hipertensin ocular.
Materiales txicos.
to de la funcin barrera y bomba metablica. El
edema aparece sin historia previa de trauma
corneal o asociado a ciruga intraocular. Las dis-
trofias endoteliales son tratadas en otro apartado
de este mismo captulo.
La edad del paciente es un factor asocia-
do a una mayor prdida endotelial intraoperato-
ria, con 7% de prdida entre los 40 y 59 aos
frente al 11,7% de prdida entre los 80 y 90
aos (50,83).
3.3.2. Factores intraoperatorios
Incluyen la agresin quirrgica, la distorsin
corneal, el flujo de fluidos elevado, el rebote de
fragmentos nucleares y de crtex cristaliniano,
la lente intraocular, la manipulacin instrumen-
tal o la liberacin de radicales libres (84). Varios
son los aspectos que se deben considerar:
El tamao de la incisin corneal, las inci-
siones de mayor tamao de la EIC y EEC ocasio-
nan una mayor prdida endotelial que las de
3 mm o menos empleadas en la facoemulsifica-
cin (85,86). Argumento aportado por los
defensores de la ciruga microincisional, la dis-
mimucin del trauma quirrgico asociado a la
incisin.
Entre las soluciones de irrigacin, la solu-
cin salina balanceada (SSB), causa un menor
edema corneal (24-31 micras) frente al suero
fisiolgico (60-90 micras) y la solucin de Rin-
ger Lactato (37-40 micras). Si adems la SSB es
enriquecida con bicarbonato, dextrosa y gluta-
tion (SSB Plus) el efecto protector sobre el endo-
telio an es mayor (87,88).
Algunas medicaciones introducidas en
cmara anterior tienen una potencial toxicidad
endotelial.
* La epinefrina es frecuentemente aadida a
las soluciones de irrigacin para favorecer la
dilatacin pupilar. El efecto txico ha sido atri-
buido al conservante. Por ello, un producto libre
de conservantes ha sido desarrollado para el uso
oftlmico (89,90). La mayora de los cirujanos
emplean soluciones muy diluidas, entre 0,3-
0,5 ml al 1/1.000, que a su vez, es aadida a
una botella de irrigacin de 500 ml.
* La acetilcolina 1% es capaz de producir
alteraciones funcionales y morfolgicas del
endotelio corneal in vitro. Sin embargo, in vivo
es bien tolerada (91).
La implantacin de una LIO siempre ms
lesiva para el endotelio, que el mismo procedi-
miento sin implante. Es una maniobra aadida
que puede originar un traumatismo directo
(92,93).
* Mayor, con materiales hidrofbicos como
el polymethylmetracrylato (PMMA). Las superfi-
cies de PMMA son capaces de adherir el endo-
telio y producir su lisis.
* Con las lentes plegables (hidrogel, silicona
y material acrlico), disminuye la agresin por el
menor tamao de la incisin y adems, los nue-
vos materiales como el hidrogel son menos lesi-
vos al contacto directo con el endotelio.
* Otros autores no han encontrado diferen-
cias en la prdida de clulas endoteliales des-
pus de extraccin de catarata con o sin implan-
te de LIO (76).
* El uso de viscoelsticos ha sido un avance
importante como agente protector, durante la
implantacin (94). Sobre todo, aquellos de natu-
raleza dispersiva y con capacidad de adherirse a
las estructuras. Previamente, para evitar el trau-
matismo se utiliz aire, que se ha demostrado
daino para el endotelio (95,96).
Las complicaciones intraoperatorias
aumentan de forma significativa la prdida de
clulas endoteliales y la incidencia de edema.
Es un factor mayor.
* La prdida de vtreo incrementa un 1-2% la
aparicin de edema corneal (97). En el estudio de
Canner (77), triplica la proporcin de casos
(2,4% frente 0,9%). La cada de material nuclear
en la cavidad vtrea durante la vitreorragia se aso-
cia con edema en el 9-34% de los pacientes (98).
* La separacin de la membrana de Desce-
met es otra complicacin que produce edema.
La insercin repetida de instrumentales a travs
de incisiones pequeas aumenta el riesgo.
Cuando se reconoce durante la ciruga, debe ser
reposicionado con viscoelstico, aire o median-
te la sutura directa.
Las diferentes tcnicas quirrgicas pre-
sentan una proporcin variable de edema
corneal o trasplante despus de la ciruga
(tabla 3), segn el dao endotelial que oca-
sionan.
La tcnica que presenta una mayor prdi-
da endotelial es la EIC frente a la EEC (10%)
(1,58,71). Son conocidos los efectos adversos de
diferentes tipos de LIOs de CA (7,8). Entre ellos
se encuentran todas las LIOs rgidas o semirgi-
das de hpticos cerrados (Leiske, Stableflex,
Azar 91Z, Hessburg) (fig. 9) y una mezcla de
estilos (Choyce, Dubroff, Novaflex) (fig. 10). La
complicacin ms frecuente con estas lentes es
con diferencia la descompensacin corneal
(65%) (Auffarth 1994) (99).
* Estudios recientes, observan, que los
modelos actuales de LIOs de CA no presentan
diferencias evolutivas en el comportamiento del
endotelio corneal, la prdida clular est ms
relacionada con la maniobra de implantacin
que con el tipo de lente (100) (fig. 11).
Los primeros estudios con la tcnica de
facoemulsificacin presentaron una gran prdi-
da endotelial (30-40%). Atribuido a la manipu-
lacin en cmara anterior, la vibracin ultras-
nica y la prolongada irrigacin intraocular. Estos
estudios fueron realizados en la dcada de los
aos 1970 y 1980, con tcnicas de facoemulsi-
ficacin en cmara anterior e instrumental
actualmente obsoleto (101,102).
* Estudios recientes muestran claramente la
supremaca de la facoemulsificacin con res-
pecto a la EEC, en sus resultados clnicos y en la
relacin coste-beneficio (1). El nmero de com-
plicaciones y la opacidad capsular posterior es
menor, la agudeza visual no corregida mejor y
la estabilidad refractiva ms precoz.
* La prdida endotelial se ha reducido al 8-
13% con los nuevos instrumentos y el uso de
viscoelsticos cohesivos y dispersivos. Bourne
concluye, que la prdida de celularidad endote-
lial es semejante entre la tcnica moderna de
facoemulsificacin (10,5%) y la EEC (9,1%)
(50). Los factores asociados con una mayor pr-
dida endotelial son la dureza del ncleo, la
edad del paciente y la aparicin de complica-
ciones con ruptura capsular y prdida de vtreo
(tabla 5).
* La dureza de la catarata est asociada a la
prdida endotelial por el contacto mecnico de
los fragmentos nucleares o por el aumento del
tiempo de facoemulsificacin (103). A pesar de
Fig. 9: Edema pseudofquico en LIO de CA de Hessburg.
Fig. 10: Edema pseudofquico en LIO de CA de Dubroff.
Fig. 11: Edema pseudofquico en LIO de CA tipo Kelman.
las ventajas, en los casos con compromiso endo-
telial y catarata dura, la facoemulsificacin puede
no ser un procedimiento ptimo y la EEC estar
ms indicada (50).
* El dao endotelial no est distribuido de
un modo homogneo, existen diferencias regio-
nales, mayor en la parte superior, junto a la inci-
sin que es rea de mxima manipulacin y
menor en la porcin inferior.
Comparando las diferentes procedimien-
tos de facoemulsificacin endocapsular, la tc-
nica de divide y vencers, presenta una
menor prdida endotelial frente a la tcnica
chip and flip. El hallazgo no es atribuible al
tiempo de uso de ultrasonidos sino a la mayor
manipulacin en cmara anterior (104).
En la facoemulsificacin con microinci-
sin, se plantea la influencia de la nueva din-
mica de fluidos sobre el endotelio. Cristbal
observa, que una vez superado el perodo de
aprendizaje, no encuentra diferencias significa-
tivas en los valores de densidad celular y paqui-
metra con respecto a la facoemulsificacin
convencional (105).
3.3.3. Factores postoperatorios
En el postoperatorio se suma a la prdida ini-
cial asociada a la ciruga, la prdida asociada a
la edad y otros factores:
La prdida endotelial no slo est asocia-
da al trauma quirrgico, durante los aos poste-
riores a la ciruga existe un incremento en la
prdida continua de la celularidad endotelial,
variable segn los diferentes autores.
* Para Cheng la prdida es del 2% por ao en
el ojo operado, frente al 0,9-1,0% del ojo con-
tralateral (31). Segn Bourne es del 2,5% por
ao, en una proporcin entre 2,5 a 8,0 veces
superior a los ojos sanos no operados (106).
* La prdida crnica es significativamente
ms alta (7,2%) en los ojos con crnea gutata.
* El tiempo de postoperatorio considerado
para que la celularidad quede estabilizada es
motivo de controversia. Hay estudios que lo
establecen a los 3 meses (107,108), a los 12
meses (109), otros aportan una prdida continua
hasta diez aos despus de la intervencin de
EEC o EIC (106).
* Segn el modelo de Bates, con una celula-
ridad postoperatoria de 2.200 clulas/mm
2
, se
necesitara 60 aos para disminuir hasta
500 clulas/mm
2
, el nivel considerado lmite
para el inicio de la descompensacin corneal
(111). Sin embargo, si el traumatismo quirrgico
es elevado, o la densidad preoperatoria es baja
(cornea guttata), este lmite establecido ser
alcanzado ms precozmente.
El contacto vitreo-endotelial era la causa
mayor de edema antes del empleo de las lentes
intraoculares (112). La descompensacin es ms
probable si la hialoides vtrea permanece intac-
ta que si esta rota. El tratamiento consiste en la
vitrectoma va pars plana en los estadios preco-
ces de la descompensacin (41).
El contacto lente intraocular-crnea, ori-
gina un traumatismo directo con inflamacin en
cmara anterior y uveal, puede ocurrir en:
* Por aplanamiento de la cmara anterior, en
el postoperatorio inmediato por una filtracin a
travs de la incisin.
* Dislocacin o subluxacin de la LIO con
contacto endotelial.
* Pseudofacodonesis: movimientos de la
LIO. Frecuente con las lentes de soporte iridia-
no, que contactan con la periferia corneal
(113,114). La afectacin es directa, indirecta
por alteracin en la dinmica del humor acuoso
o por inflamacin uveal (115).
Adherencias irido-corneales, favorecen el
desarrollo de edema ya que permiten la migra-
cin de las clulas endoteliales fuera de la
membrana de Descemet y adems se asocian a
inflamacin crnica. Estaban especialmente
asociadas a algunos tipos de lentes intraoculares
Tabla 5: Porcentaje medio de prdida de
celularidad endotelial segn tcnica
quirrgica [Bourne (50)]
Tcnica quirrgica EEC Facoemulsificacin
Prdida endotelial media 9,1% 10,5%
Con vitreorragia 23,6% 13,4%
Catarata dura 11,8% 18,9%
de cmara anterior de asa cerrada, actualmente
en desuso.
Las causas de uvetis crnica despus de
ciruga de catarata pueden ser mltiples: mec-
nica, txica, bioincompatibilidad, infecciosa,
inmunolgica. La liberacin de mediadores de la
inflamacin y su difusin hasta el endotelio
puede ser la causa directa de dao citotxico. La
liberacin de radicales libres pueden inducir un
dao oxidativo y txico a nivel endotelial (116).
Traumatismo mecnico sobre el endotelio
por cuerpo extrao en cmara anterior. Por
ejemplo, un resto nuclear o capsular (fig. 12),
puede traumatizar el endotelio corneal con
impactos repetidos y originar una descompen-
sacin, habitualmente localizada.
Edemas postoperatorios de origen epitelial:
* Crecimiento epitelial: causa infrecuente de
edema. Cuando hay retrasos en la cicatrizacin
o fstulas, las clulas epiteliales crecen en el
borde de la herida y son capaces de tapizar el
endotelio y otras superficies oculares. Con inci-
siones de menor tamao esta complicacin es
menor.
* Defectos epiteliales persistentes: son con-
secuencia de las incisiones corneales que pro-
ducen un dficit de sensibilidad corneal, fallo
epitelial y lcera de tipo neurotrfico. Ms fre-
cuentes en personas mayores y cuanto mayor es
el tamao de la incisin (EEC, EIC). Enfermeda-
des sistmicas como la diabetes pueden favore-
cer la aparicin del cuadro. Suelen ser de evo-
lucin transitoria.
Aumento de la presin ocular: Un incre-
mento continuado de la presin ocular (por la
no eliminacin de viscoelsticas en cmara
anterior, en pacientes glaucomatosos, secunda-
rio al tratamiento corticoideo...), origina una cir-
culacin de fluido a travs del endotelio crean-
do un edema estromal y epitelial. No se produ-
ce una disrupcin de la funcin barrera, pero el
gradiente de presin supera la eficacia de la fun-
cin bomba.
3.4. Clnica
La mayora de las crneas pueden presentar
en el postoperatorio inmediato un edema transi-
torio a pesar de un endotelio fisiolgicamente
normal, es debido al alto flujo de la soluciones
irrigacin. La manipulacin de instrumentos
puede causar, as mismo, un edema localizado
junto a la incisin.
El edema corneal en afaquia o pseudofaquia
irreversible, es un cuadro clnico de presenta-
cin variable. Puede aparecer como un edema
severo en el postoperatorio inmediato y persistir
en el tiempo, o puede presentarse de un modo
lento y gradual.
El momento en el que se manifiesta la enfer-
medad es diferente en dependencia de la tcni-
ca de extraccin de catarata empleada, tipo de
lente intraocular y de la asociacin de compli-
caciones (77):
Los pacientes que fueron intervenidos de
EIC ms implante de LIO de CA, presentaron
una mayor incidencia de la enfermedad a partir
del segundo ao de la ciruga.
Pacientes con lentes de soporte iridiano,
presentan la enfermedad cerca del 4. ao del
postoperatorio.
En las lentes intraoculares de cmara pos-
terior, si se manifiesta en el postoperatorio
inmediato, puede ser debido a complicaciones
intraoperatorias o a la existencia de factores pre-
disponentes. Los cuadros ms tardos nos indi-
can un traumatismo de bajo grado asociado a
una inflamacin crnica.
Fig. 12: Resto capsular en cmara anterior, con contacto
endotelial, que origina prdida celular y obliga a su extrac-
cin.
Es frecuente que el cuadro se inicie en la
parte superior y perifrica, junto a la incisin,
originando molestias inespecficas y sin afecta-
cin de la agudeza visual. Posteriormente, es
seguido del desarrollo de un edema central, ms
severo al despertarse y durante la maana y que
se aclara durante el curso del da. Conforme el
edema se agrava, la duracin del edema es
mayor y la visin est ms comprometida.
El los estadios finales de la enfermedad se
desarrolla la queratopata bullosa que se asocia
a dolor intermitente o crnico. En los casos de
larga duracin y asociados, sobre todo, a lentes
intraoculares de soporte iridiano, LIOs luxadas
o de CA que distorsionan la pupila o asociados
a actividad inflamatoria de cualquier causa es
frecuente la asociacin de un edema macular
qustico (119).
El sndrome de Brown-McLean es una forma
inusual de edema perifrico de la crnea que se
desarrolla aos despus de ciruga de catarata
(120,121). Un fino pigmento marrn se observa
sobre el endotelio afectado. La etiologa del
cuadro es desconocida, es posible que est rela-
cionada con una alteracin en la dinmica del
humor acuoso o iridodonesis. Se asocia con
ms frecuencia a lentes intraoculares de cmara
anterior.
3.5. Tratamiento
3.5.1. Mdico
Favorecer la evaporacin: cualquier medida
que favorezca la evaporacin (aplicar aire
caliente con un secador, cambio a climas ms
secos) puede mejorar la visin y disminuir los
sntomas.
Soluciones salinas hipertnicas al 5%: elimi-
nan fluidos de la crnea por osmolaridad.
Lentes de contacto blandas: alivian de
manera importante las molestias y el dolor. Pue-
den utilizarse como reservorio medicamentoso
para los agentes hipertnicos (122-124).
Descenso de la presin intraocular: para dis-
minuir la presin de fluido a travs del endote-
lio, ayuda a reducir el edema.
3.5.2. Quirrgico
El tratamiento del edema secundario a ciru-
ga de catarata es un desafo para el oftalmlo-
go. Es importante planificar adecuadamente el
tratamiento quirrgico, decidir la actitud ante la
LIO, y realizar una meticulosa ciruga del seg-
mento anterior. El xito anatmico se consigue
en un elevado nmero de casos, pero los resul-
tados funcionales visuales son menos consisten-
tes.
3.5.2.1. Queratoplastia penetrante
Es el ltimo escaln en el tratamiento de la
edema corneal pseudofquico, cuando la prdi-
da de visin y el dolor no pueden ser tratados
mdicamente. La queratoplastia penetrante no
slo mejora la funcin visual, tambin alivia el
dolor y las molestias secundarias al edema y
bullas epiteliales.
La descompensacin corneal secundaria a
ciruga de catarata es una de las indicaciones
ms frecuentes de queratoplastia penetrante en
nuestro medio (4-6) y otros pases (8-11). Afor-
tunadamente, el nmero de trasplantes por esta
causa ha decrecido en estos ltimos aos (12).
Este hecho refleja la disminucin en el uso de
las lentes intraoculares de cmara anterior, la
mejora en general de las tcnicas quirrgicas,
las lentes intraoculares y las sustancias viscoe-
lsticas.
Planificacin del tratamiento quirrgico:
Se pueden establecer tres grupos que depende-
rn del grado de afectacin corneal y de la
implicacin de la LIO como agente causal del
cuadro clnico (tabla 6).
Realizar una valoracin realista de las
posibilidades de recuperacin visual: mientras
que el resultado tcnico y anatmico que se
obtiene es habitualmente satisfactorio (74% de
supervivencia del injerto a los cinco aos) (125),
los resultados visuales son en ocasiones desa-
lentadores (126-129):
* En el edema corneal pseudofquico hay
una alta incidencia de edema macular preope-
ratorio, descrito en el 50% de los casos. Debido
a la inflamacin crnica ocular originada por la
LIO (sndrome inflamatorio corneo-retiniano).
* Otras causas de baja visin son: degenera-
cin macular asociada a la edad (6-20%), atro-
fia ptica secundaria a hipertensin ocular y
desprendimiento de retina.
Actitud ante la LIO en el edema pseudo-
fquico:
* Debe de realizarse un cuidadoso examen
en el momento de la queratoplastia penetran-
te, para dilucidar si la LIO contribuye a la des-
compensacin corneal y en el caso de sospe-
charse proceder despus al intercambio. Esta
maniobra adecuada aumenta de manera signi-
ficativa la supervivencia del injerto (85%)
frente a los casos en los que se mantiene la
misma LIO (65%) (12). Una valoracin inade-
cuada conduce al fracaso, debido al manteni-
miento de una estado crnico de inflamacin
de bajo grado por contacto iridiano, o con el
cuerpo ciliar o bien por defectos de manufac-
tura (130).
* Segn Willians (131), la presencia de una
lente de cmara posterior no disminuye la
supervivencia del injerto, sin embargo, tanto la
afaquia, como las LIOs de CA y de soporte iri-
diano afectan la supervivencia del injerto. El
consenso en la literatura no es unnime y Spea-
ker (132) recomienda no extraer cualquier tipo
de LIOs estables, en ojos tranquilos, inluyendo
las de soporte iridiano y LIOs CA rgidas.
Deben seguirse en general las siguientes
recomendaciones:
Extraccin de la LIO:
* Todas las LIOs de CA de asa cerrada deben
extraerse, aunque estn estables y sin anomalas
aparentes del segmento anterior.
* Todas las LIOs de soporte iridiano.
* Todo tipo de LIO, inestable o dislocada,
con contacto endotelial.
* LIOs de CA flexibles de asas abiertas,
debe considerarse su sustitucin en los casos
de cmara anterior estrecha, inflamacin del
segmento anterior, cuadro de sinequias anterio-
res perifricas progresivo, si existe vtreo en
cmara anterior, sndrome UGH y glaucoma
incontrolable.
* LIO de CP debe considerarse su extrac-
cin, si est subluxada, inestable, con vtreo en
cmara anterior, y ante cuadro un inflamatorio
crnico.
No extraccin de la LIO, ni intercambio:
* LIOs de CA modernas, con asas abiertas y
flexibles, estables, en ojo tranquilo, con cmara
anterior profunda.
* LIO de CP, con soporte capsular, estables.
* LIO CP suturada a iris, sin alteraciones
asociadas.
Implante secundario en la afaquia:
* La queratoplastia penetrante en queratopa-
ta bullosa en afaquia, presenta una superviven-
cia mayor del injerto a los 10 aos es si se aso-
cia a implante secundario (82%), frente a los
que permanecen afquicos (65%) (12). La afa-
quia es un factor de riesgo que disminuye la
supervivencia del injerto (130-131).
Tabla 6: Planificacin del tratamiento quirrgico segn afectacin corneal e implicacin de la LIO
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3
Afectacin corneal Severa Moderada No
(queratopata bullosa)
LIO Agente causal S S Problemas LIO
(luxacin)
Paquimetra No Necesario >620-650 m <620-650 m No necesario
Endotelio <500/mm
2
>500/mm
2
Tratamiento Queratoplastia + Queratoplastia + Slo Slo Reposicin
Intercambio LIO Intercambio LIO Intercambio LIO Intercambio LIO
Intercambio de las LIOs defectuosas por
otra LIO (fig. 13):
* La opcin siempre ms recomendable es
la implantacin de una LIO CP en apoyo cap-
sular. Solamente consideraremos el resto de
opciones cuando el soporte sea insuficiente.
Es una opcin que necesita poco tiempo qui-
rrgico, evita las complicaciones de las LIO
de CA y de las lentes suturadas. Es la posicin
ms anatmica y prxima al punto nodal del
ojo.
* Empleo de LIO de CA: El modelo de LIO
de CA de eleccin es el tipo Kelman, monopie-
za de polymethylmetacrylato, de asas abiertas
flexibles, con cuatro puntos de fijacin slidos
(fig. 14). La mayora de las complicaciones aso-
ciadas acontecen durante el primer ao y estn
asociadas ms a problemas quirrgicos que al
diseo de la LIO. Las indicaciones selecciona-
das para su uso son:
(1) implantacin primaria cuando apare-
cen complicaciones intraoperatorias y los restos
capsulares son insuficientes para implantar una
LIO CP.
(2) implante secundario o intercambio de
LIO en ciruga de catarata o queratoplastia.
(3) extraccin intracapsular de catarata
obligada como en luxacin de cristalino.
(4) pases en vas de desarrollo en los que
la extraccin intracapsular sigue siendo el pro-
cedimiento ms realizado (78).
* La tcnica de implantacin es la ms sen-
cilla y rpida de realizar. Preferible en cirujanos
poco expertos.
* No indicada en el caso de sinequias ante-
riores perifricas (>90 grados), glaucoma incon-
trolado, cmara anterior estrecha y tejido iridia-
no insuficiente.
* El estudio de Auffarth (99) con 14 aos de
seguimiento, aporta la evidencia de que las len-
tes intraoculares de CA de asas abiertas son una
buena alternativa.
LIO CP suturada a esclera: sita la LIO en
una mejor posicin anatmica, ms lejos del
endotelio y ms cerca del punto nodal ocular.
No requiere un segmento anterior estructurado.
Pueden utilizarse en el caso de glaucoma y sine-
quias perifricas. No limita la dilatacin pupilar.
La pseudofacodonesis est ms limitada por la
fijacin escleral.
* Es el procedimiento tcnicamente ms
difcil, con el mayor nmero de complicaciones
graves potenciales.
LIO CP suturada a iris: Es un procedi-
miento de dificultad y consumo de tiempo inter-
medio entre los anteriores. Evita las estructuras
del segmento anterior y sus complicaciones.
Sita la LIO cerca del punto nodal ocular.
Fig. 13: Algoritmo de decisin en el intercambio de LIO
en queratoplastia en el edema corneal pseudofquico.
Fig. 14: Queratoplastia penetrante mas implante de LIO
de CA tipo Kelman.
* Desventajas: amplio contacto uveal de la
LIO y sutura, riesgo de uvetis, atrofia de iris,
deformacin pupilar. Requiere ciruga a cielo
abierto, y suficiente tejido iridiano. Posibilidad
de movimientos de la LIO (pseudofacodonesis)
con contacto endotelial intermitente.
Resumen de las tcnicas en ausencia de
soporte capsular:
* Las tcnicas de fijacin de LIOs de CP a
nivel escleral (134-137), iridiano (138-139) o
mixtas (140) son una alternativa a las LIOs de
CA, sin embargo, los resultados postoperatorios
son comparables, sin diferencias en agudeza
visual, clnicas o morfomtricas (131,141-143).
* El estudio prospectivo comparativo de
Schein (144) en 1993 entre las tres tcnicas,
demuestra que tanto las lentes de CA como las
LIOs CP suturadas a iris son un buen alternativa,
mientras que las LIOs CP suturadas a esclera
presentan un incremento aadido de complica-
ciones postoperatorias importantes.
Principios del tratamiento quirrgico del
edema pseudofquico:
1. La ciruga precoz disminuye el tiempo de
baja agudeza visual del paciente, la duracin de
la inflamacin intraocular y por tanto, la proba-
bilidad de lesiones que condicionan la recupe-
racin visual.
2. La queratoplastia penetrante en este
grupo de pacientes es de buen pronstico, per-
maneciendo transparente con el paso de los
aos en un elevado nmero de casos.
3. La queratoplastia penetrante no slo
mejora la funcin visual, tambin alivia el dolor
y las molestias secundarias al edema y bullas
epiteliales.
4. La reconstruccin del segmento ante-
rior (vitrectoma, iridoplastia, gonioplastia,)
son, con frecuencia, parte intrnseca de la
ciruga.
5. El manejo de la LIO debe seguir los
siguientes principios:
Tabla 7: Resumen de las ventajas y desventajas de las tcnicas de implante de LIO en ausencia de soporte
capsular
LIO de Cmara Anterior LIO CP sutura a iris LIO CP sutura a esclera
Ventajas: Ventajas: Ventajas:
Fcil implantacin Facilidad intermedia Posicin ms anatmica
Rapidez implantacin Rapidez intermedia Cerca punto nodal
Menor manipulacin Manipulacin intermedia Menor endoftalmodonesis
Preferible inexpertos Descrito menor EMQ No necesario segmento anterior estructurado
Buen centrado (atrofia o ausencia de iris)
Desventajas: Desventajas: Desventajas:
No indicado en: Tcnica: Tcnica:
- Segmento anterior desestructurado Necesario vitrectoma Ms compleja de todas
- Sinequias anteriores Complejidad intermedia Mayor manipulacin
- Cmara anterior estrecha Hptico libre junto a sulcus Mayor tiempo
- Glaucoma crnico No indicado en: Necesario vitrectoma
Complicaciones posibles: - Iris atrfico Hptico difcil localizacin
- Lesin en ngulo trabecular - Glaucoma Complicaciones posibles:
- Descompensacin corneal Complicaciones posibles: Hemorragia intraoperatoria
- Fracaso del injerto - Iritis crnica Desprendimiento coroides
- EMQ - Dispersin pigmento Desprendimiento retina
- Irregularidad pupilar Endoftalmitis
- Mala dilatacin pupilar EMQ
- Pseudofacodonesis Descentrtado/Inclinacin de la LIO
Erosin escleral y conjuntival por el nudo
Corte accidental de sutura
Siempre que exista una duda sobre el
papel de la misma como agente causal del
edema corneal, debe extraerse.
Una lente intraocular, de cmara posterior
adecuadamente posicionada no debe manipu-
larse, ni explantarse.
En el caso de explante, debe mantenerse el
ojo pseudofquico, mediante el intercambio de
la lente.
El tipo y posicin de la lente en el inter-
cambio, no est bien establecido, depende del
estado del resto del segmento anterior, rapidez
necesaria de la ciruga y experiencia del cirujano.
6. El resultado tcnico y anatmico que se
obtiene es habitualmente satisfactorio, sin
embargo los resultados visuales son en ocasio-
nes desalentadores.
Factores de mal pronstico son: 1) ciruga
inicial con complicaciones, 2) inflamacin cr-
nica postoperatoria, sangrado o presin ocular
elevada y 3) reinterveciones.
Las causas son el edema macular o dege-
neracin macular.
3.5.2.2. Cauterizacin de la membrana
de Bowman
Tratamiento de tipo paliativo. Se puede utili-
zar en ojos sin viabilidad funcional, para el con-
trol del dolor y molestias en fases avanzadas de
la enfermedad (queratopata bullosa). Consiste
en crear una adherencia fibrosa entre el estroma
y el epitelio mediante la cauterizacin de la
membrana de Bowman. De este modo se crea
una barrera al movimiento de fluidos que pre-
viene la formacin de bullas dolorosas.
3.5.2.3. Colgajo conjuntival
Indicado para el control del dolor crnico es
ojos con edema corneal, no candidatos a un
trasplante corneal (ojos ciegos, pacientes de
edad avanzada o con enfermedades sistmicas
graves y visin til en el ojo contralateral). La
tcnica preferida es la del colgajo conjuntival
completo de Gunderson.
4. EDEMA CORNEAL PSEUDOFQUICO
EN PATOLOGA CORNEAL PREVIA
La ciruga de la catarata por facoemulsifica-
cin constituye hoy da un procedimiento qui-
rrgico muy fiable y con escaso nmero de
complicaciones. Cuando la crnea ha perdido
su transparencia o est comprometida su recu-
peracin funcional por enfermedad endotelial
previa, el resultado quirrgico puede no ser tan
favorable y el pronstico sustancialmente peor.
En los documentos informativos y consenti-
mientos informados que se le proporcionan al
paciente, debe figurar esta contingencia y la
posibilidad de aparicin de un mayor nmero
de complicaciones que pueden ocasionar un
compromiso funcional importante.
Podemos configurar una clasificacin en fun-
cin del tipo de patologa y alteraciones cor-
neales que pueden condicionar la ciruga:
4.1. Las opacidades corneales
No justifican una queratoplastia al no afectar
suficientemente el eje visual o no tener excesi-
va densidad, pero s que pueden influir en la
ciruga. Un apartado especial lo constituyen
aquellos pacientes sometidos a procedimientos
de ciruga refractiva tipo PRK que presentan un
Tabla 8: Alteraciones corneales que condicionan
la ciruga de catarata
I. Prdida de transparencia corneal:
Nubculas y leucomas corneales de diversa
etiologa; infecciosa, postraumtica, degenera-
tiva o distrfica.
II. Alteracin de la capacidad funcional del endotelio:
Queratoplastia previa.
Crnea Guttata.
Pseudoguttata corneal.
Alteracin funcional endotelial sin guttata.
Distrofias endoteliales:
1. Sndrome I.C.E. ( Irido-Corneal-Endotelial).
2. Distrofia Polimorfa Posterior.
3. Distrofia Endotelial de Fuchs.
haze ms o menos importante. La prdida de
transparencia de la crnea da lugar a una difi-
cultad quirrgica sobreaadida por falta de
visualizacin adecuada. En estos casos tampoco
conocemos en muchas ocasiones el estado
endotelial al ser imposible su estudio con el
Microscopio Especular.
La ciruga en estos ojos debe ser sumamente
cuidadosa, practicando una capsulorrexis siem-
pre con tincin previa y bajando todos los par-
metros de potencia, vaco y aspiracin con el fin
de ralentizar la extraccin y mejorar nuestro
control sobre el proceso quirrgico. Cuando la
cpsula posterior sea poco visible es imprescin-
dible trabajar en un plano ms elevado a nivel
de la cpsula anterior y empleando mayor can-
tidad de viscoelstico tanto dispersivo como
cohesivo para proteger el endotelio y evitar la
rotura capsular. Una buena dilatacin previa es
absolutamente necesaria.
Durante el postoperatorio puede aparecer un
edema estromal mayor de lo habitual, iridocicli-
tis hipertensin ocular con ms frecuencia. Si
se trataba de un leucoma corneal por queratitis
herptica, hay que prevenir la aparicin de una
recidiva que se puede ver estimulada por el
trauma, la inflamacin y el tratamiento con cor-
ticoides tpicos. El empleo de agentes hipert-
nicos, midriticos, hipotensores oculares y
agentes antivricos, es por tanto ms habitual en
estos pacientes. Un seguimiento ms meticulo-
so y un incremento en el nmero de controles
pueden evitar complicaciones graves.
4.2. Queratoplastia previa
Un injerto corneal siempre posee una capa-
cidad funcional endotelial reducida, depen-
diendo de la patologa previa, de la calidad de
la crnea trasplantada, de la tcnica quirrgica
y del tiempo transcurrido tras la ciruga. Se ha
demostrado que el injerto pierde un nmero
considerable de clulas endoteliales en la
extraccin, conservacin y en el acto quirrgi-
co, y que adems sta prdida sigue producin-
dose de forma progresiva por lo menos durante
los cinco primeros aos despus de la Querato-
plastia (147,148). Las clulas endoteliales del
receptor colonizan en muchas ocasiones el
injerto y ste presenta la mayor parte de las
veces unas cifras de poblacin endotelial esca-
sas, con abundante polimegatismo y pleomor-
fismo. Por tanto la capacidad de respuesta fun-
cional tras un estrs traumtico es limitada
(149,150) (figs. 15 y 16).
La ciruga de catarata en estos casos debe
ajustarse a unas reglas determinadas. Antes de la
intervencin es imprescindible hacer un buen
estudio endotelial con M.E. y varias paquime-
tras para comprobar el espesor corneal, que nos
Fig. 15: M.E. de un injerto corneal de 3 aos, donde se
aprecia pseudoguttata endotelial, densidad de 1.306 clu-
las/mm
2
y moderada irregularidad celular.
Fig. 16: M.E. de injerto corneal de ms de 5 aos, con
densidad de 856 cl/mm
2
y elevado polimegatismo.
dar una idea de su estado funcional. Una
poblacin celular inferior a 1.000 clulas/mm
2
.
y con gran diferencia de tamao y forma, es muy
posible que sufra una descompensacin irrever-
sible tras la facoemulsificacin. Todava es ms
importante el estudio del espesor corneal, que si
resulta superior a 640 m nos indica una mala
funcin endotelial. Cuando el injerto tiene una
gran variabilidad paquimtrica entre las medi-
ciones matinales y ms tardas y adems presen-
ta por la maana edema epitelial visible en la
biomicroscopa, es aconsejable plantear de
entrada un triple procedimiento incluyendo un
reinjerto corneal. Si se mantiene la misma cr-
nea, la descompensacin endotelial sera prcti-
camente segura, sobre todo si se trata de catara-
tas duras donde la energa ultrasnica liberada
en cmara anterior va a ser ms elevada (70).
Durante la ciruga, a veces tiende a entur-
biarse el injerto y las condiciones de visualiza-
cin empeoran. Es importante no emplear
potencias de faco superiores al 30%, trabajar
lejos del endotelio, proteger ste constantemen-
te con viscoelstico de alto peso molecular y
bajar todos los parmetros para controlar mejor
la fludica intraocular.
En el postoperatorio es frecuente la aparicin
de queratopata estriada del injerto con fuerte
edema estromal. Debemos emplear siempre
agentes tpicos hipertnicos, como la pomada
de cloruro sdico al 5% cada 4-6 horas para
combatir el edema. Si no mejora en 1-2 sema-
nas podemos recurrir a la utilizacin de lentes
teraputicas y ClNa en colirio. Si pasados 2-3
meses persiste la descompensacin o se hace
ms evidente, es necesario proponer al pacien-
te una nueva Queratoplastia, asumiendo que el
cuadro es irreversible.
4.3. Crnea guttata
La observacin de guttas corneales es fre-
cuente a partir de los 40 aos (10%) y se incre-
menta en edades ms avanzadas (Hasta el 70%)
(151,152). Cuando se limitan a la periferia de la
crnea se llaman corpsculos de Hassall-Henle
y no tienen ningn significado clnico.
Representan engrosamientos aislados de la
membrana de Descemet sin ninguna relacin
con los casos de distrofia endotelial. Aqu las
clulas endoteliales son normales o ligeramente
disminuidas para la edad, sin afectacin funcio-
nal. En un nmero muy reducido de casos se
constata una evolucin lenta y progresiva hacia
una verdadera distrofia que se hace evidente a
partir de los 50 aos. Cuando se desarrolla cata-
rata, el diagnstico diferencial suele ser fcil al
aparecer lesiones endoteliales propias de distro-
fia, como prdida celular, incremento de guttas
y edema estromal (fig. 17).
En los pacientes con crnea guttata simple, la
reserva celular y la resistencia al estrs quirrgi-
co suele ser normal, aunque es conveniente
siempre practicar una ciruga cuidadosa.
4.4. Pseudoguttata corneal o guttata
secundaria
Se encuentra asociada habitualmente con
una enfermedad degenerativa corneal, trauma-
tismo o queratitis muy a menudo de etiologa
herptica. Las clulas endoteliales pueden verse
afectadas por una iritis, una inflamacin estro-
mal profunda o infeccin e incluso por una ciru-
ga previa de segmento anterior (153). En quera-
titis severas el mosaico endotelial puede verse
afectado por edema celular, semejando una cr-
nea guttata. Un buen ejemplo lo constituye la
Fig. 17: Distrofia endotelial de Fuchs con abundantes gut-
tas endoteliales y edema estromal discreto.
endotelitis secundaria a queratouvetis herptica
asociada o no a queratitis disciforme. La mayor
parte de las veces las lesiones curan sin secue-
las pero en ocasiones se ve comprometida la
funcin endotelial. Antes de practicar ciruga de
catarata en estos pacientes debemos hacer un
estudio detallado del endotelio para poder esta-
blecer un pronstico previo y un plan quirrgi-
co acorde con los hallazgos encontrados.
4.5. Alteracin funcional endotelial sin guttata
Las causas son similares a las que dan lugar a
la guttata secundaria. Podemos aadir aqu a
algunos portadores de lentes de contacto de larga
duracin, que pueden presentar alteraciones del
tamao y forma celular con incremento de per-
meabilidad endotelial, pero sin prdida celular
aparente. Tambin en pacientes mayores la den-
sidad endotelial va disminuyendo y en algn
caso puede encontrarse una reserva anatmica y
funcional escasa que obligue a tomar precaucio-
nes para evitar un mayor estrs quirrgico.
4.6. Distrofias corneales
4.6.1. Sndrome irido-corneal-endotelial
Donde se engloban el Sndrome de Chand-
ler, la Atrofia Esencial de Iris y el Sndrome de
Cogan-Reese o nevus de iris. Son enfermedades
no hereditarias, unilaterales y se manifiestan
habitualmente con edema corneal y glaucoma.
Las clulas endoteliales sufren un distress fun-
cional, produciendo una membrana de colge-
no anormal que se extiende hacia el ngulo iri-
docorneal, dando lugar a un bloqueo que pro-
voca una hipertensin ocular (154). En estos
pacientes la proliferacin endotelial impide un
correcto funcionamiento de las intervenciones
filtrantes y la descompensacin corneal irrever-
sible es la regla.
4.6.2. Distrofia polimorfa posterior
El endotelio sufre una transformacin epite-
lial y fibroblstica, que se manifiesta clnica-
mente como opacidades polimorfas y debilidad
funcional (155). La ciruga en estos ojos debe
tener en cuenta la Microscopa Especular y la
Paquimetra, valorando el riesgo quirrgico en
funcin de cada caso.
4.6.3. Distrofia endotelial de Fuchs
Se caracteriza por una progresiva prdida
celular ligada a engrosamiento de la membrana
basal con la formacin de prominencias locali-
zadas o guttas. Es mucho ms frecuente en
mujeres en la proporcin de 3-4/1.
La evolucin del proceso se puede resumir
en cinco estados clnicos que pueden desarro-
llarse lentamente durante dos o tres dcadas
(45,156) (fig. 18).
1. Afectacin endotelial variable con mode-
radas lesiones, contaje celular subnormal y
ausencia de edema corneal.
2. Mayor nmero de guttas centrales con
aspecto de endotelio en metal batido y edema
estromal ms frecuente por la maana. Paqui-
metra superior a 600 m.
3. No se aprecia el mosaico endotelial con el
M.E. debido al incremento del edema estromal,
acompaado de edema epitelial que no desapa-
rece durante la tarde. Profunda afectacin visual
y Paquimetra superior a 650-700 m.
Fig. 18: Distrofia endotelial con aspecto tpico en piel de
naranja.
4. Queratopata bullosa establecida con
edema epitelial importante, dolor, inflamacin y
prdida de la funcin visual (figs. 19 y 20).
5. Estado final con fibrosis subepitelial que
impide el desarrollo de bullas, neovasculariza-
cin y opacificacin corneal.
Los grados de afectacin en Microscopa Espe-
cular no coinciden con los estados clnicos ya que
solamente es posible la observacin celular hasta
el grado 2 (157-158). Podemos observar cuatro
grados evolutivos que no necesariamente estable-
cen una buena fiabilidad pronstica funcional:
1. Guttas discretas con poblacin celular
casi normal con pocas irregularidades (fig. 21).
2. Mayor nmero y tamao de las guttas que
ocultan parte de las clulas. Densidad celular
inferior a 1.500 clulas/mm
2
con incremento
del polimegatismo y pleomorfismo (fig. 22).
3. Ndulos confluentes con escasa visuali-
zacin celular. Densidad inferior a 1.000 clu-
las/mm
2
e irregularidad muy evidente en la
forma y tamao celular (fig. 23).
4. Prcticamente no se aprecian clulas
endoteliales por acmulo de depsito en Mem-
brana de Descemet y/o edema estromal (fig. 24).
Crneas con aparentemente pocas lesiones
endoteliales, pueden descompensarse antes que
Fig. 19: Imagen de O.C.T. corneal con fuerte edema estro-
mal.
Fig. 20: Imagen de O.C.T. de queratopata bullosa con
bulla subepitelial.
Fig. 21: M.E. de estado 1 de distrofia endotelial. Se apre-
cian pocas guttas.
Fig. 22: M.E. de estado 2 de distrofia de Fuchs. Guttas
ms abundantes, densidad disminuida e irregularidad
celular moderada.
Fig. 23: M.E. de estado 3 de distrofia endotelial con gut-
tas confluentes, escasa densidad e irregularidad celular
marcada.
otras donde apenas se aprecia poblacin celular.
La apariencia especular puede ser muy variable
en diferentes zonas del mismo endotelio. Por esa
razn no es el mejor mtodo por si solo para
establecer un buen criterio pronstico preopera-
torio (44). Se desconoce adems la densidad
celular necesaria para mantener una buena fun-
cin de barrera y de bombeo activo del exceso
de lquido intracorneal. Probablemente sea dife-
rente en cada paciente y dependa ms de la cali-
dad del mosaico endotelial que de la cantidad
de clulas encontradas. Solamente con la
Microscopa Confocal (159) es posible hoy da
observar la poblacin endotelial en presencia de
edema estromal importante, ya que una modera-
da alteracin de la transparencia corneal impide
una Microscopa Especular clnicamente til.
La Paquimetra corneal es la exploracin
ms importante en la evaluacin de la Distrofia
de Fuchs. La aparicin de edema estromal
puede marcar el inicio de una insuficiencia fun-
cional, con un endotelio que en principio es
capaz de compensar el exceso de lquido incre-
mentando su funcin de bomba activa. Segn
avanza la enfermedad esta capacidad se va
deteriorando, primero permitiendo un edema
estromal y epitelial casi continuo y ms adelan-
te una descompensacin total con bullas epite-
liales y desorganizacin estructural. La monito-
rizacin paquimtrica de los cambios en el
espesor corneal, nos da una idea aproximada
del estado funcional de ese endotelio.
Actualmente ha surgido otra tcnica que es
la Tomografa de Coherencia ptica (OCT) que
adaptada al estudio de la crnea es capaz de
monitorizar el espesor de sta de forma todava
ms exacta y fiable que la Paquimetra ultras-
nica (figs. 19 y 20).
4.6.3.1. La ciruga de catarata en la Distrofia
Endotelial
La facoemulsificacin programada represen-
ta un traumatismo moderado y provoca una pr-
dida del nmero de clulas endoteliales de
entre el 8% y el 13% (103,160). Cuando la cata-
rata nuclear es muy densa, necesita una canti-
dad de energa ultrasnica superior que da lugar
a una mayor prdida endotelial (83). El uso de
viscoelstico, sobre todo, dispersivo durante la
ciruga, protege el endotelio y reduce el riesgo
de lesin (161).
Una Paquimetra superior a 600 m es para
algunos autores indicativa de edema estromal y
la ciruga de catarata debe plantearse en estos
casos, combinada con una Queratoplastia pene-
trante (162). En cambio hoy da se ha demostra-
do con estudios paquimtricos previos a ciruga
refractiva que no es raro encontrar crneas nor-
males con un espesor corneal cercano o incluso
superior a 600 m (163). Dos recientes estudios
nos demuestran la posibilidad de conseguir un
buen resultado quirrgico con Facoemulsifica-
cin en Distrofias cuyo espesor corneal supera
las 600 m. El 90% de los pacientes intervenidos
con Paquimtrias iguales o superiores a 600 m,
permanecian con la crnea transparente al
menos un ao despus de la ciruga, con A.V.
media de 0,6. Este porcentaje bajaba al 83% con
espesores entre 640 y 674 um, con A.V. medias
de 0,4 (164). En otro trabajo, crneas con espe-
sor de hasta 640 m o menos no necesitaban
queratoplastia al cabo de un ao. En casos por
encima de 640 m se obtuvieron buenos resul-
tados en el 83% con A.V. media de 20/35 (23).
Estos resultados nos pueden ayudar a ser ms
conservadores a la hora de plantear un triple
procedimiento en estos pacientes, donde se
pueden evitar muchas queratoplastias innecesa-
Fig. 24: M.E. de estado 4 donde apenas se reconocen
clulas.
rias. En la actualidad ninguno de estos estudios
analizan el pronstico funcional a largo plazo
en estos ojos. Posiblemente a los cinco aos de
la ciruga el porcentaje de crneas descompen-
sadas y con necesidad de trasplante sea bastan-
te superior. Un buen estudio previo individuali-
zado y el sentar una correcta indicacin quirr-
gica, es vital para obtener buenos resultados a
corto y medio plazo.
Teniendo en cuenta todas estas consideracio-
nes previas, hemos establecido un protocolo
quirrgico en nuestro Servicio del Hospital
Miguel Servet, para decidir nuestra actitud tera-
putica en estos pacientes:
Estudio clnico previo que incluye:
Valoracin de antecedentes familiares en
relacin con edema corneal y descompensa-
cin endotelial.
Descartar el empleo previo de agentes
hipertnicos tpicos.
Importante descartar hipertensin ocular
o tratamiento con frmacos hipotensores.
Valoracin del grado de dureza de la
catarata, que nos va a dar una idea sobre el
posible traumatismo quirrgico.
Establecer diagnstico diferencial con
otras alteraciones degenerativas distrofias.
Observacin cuidadosa por biomicrosco-
pa de las lesiones endoteliales existentes.
Estudio del posible edema estromal clni-
co, preferentemente por la maana.
Anlisis de edema epitelial que indicara
un fallo endotelial evidente.
Estudio con Microscopa Especular del
estado del mosaico endotelial que incluye den-
sidad celular en diferentes reas y observacin
de la calidad celular por medio del anlisis del
polimegatismo y pleomorfismo.
Paquimetra ptica y sobre todo ultras-
nica, monitorizando al paciente en distintos
das y en horario diferente para observar la
variacin entre el espesor a primera hora de la
maana y por la tarde.
Una vez obtenidos todos estos datos objeti-
vos y algn otro de inters en su historia clnica,
procedemos a evaluar la actitud quirrgica a
seguir en cada caso, basados en los siguientes
principios:
1. Es imprescindible hablar con el paciente
e informarle de sus opciones quirrgicas y de la
posibilidad de descompensacin corneal tras la
ciruga de catarata, incluso si el pronstico es
favorable a corto plazo.
2. Ante una M.E. grado 1-2-3, hay que dedu-
cir que no existe un edema estromal importante
y por tanto la faco es la mejor opcin.
3. Si se aprecia un cierto edema clnico que
tiende ha desaparecer durante el da y con espe-
sor corneal central por debajo de 600 m, la
ciruga de faco simple es la mejor alternativa.
4. Cuando la Paquimetra se encuentra entre
600 y 650 m y si la catarata no es muy densa,
la mejor opcin es tambin la misma, aunque
las posibilidades de descompensacin se incre-
mentan.
5. Con espesores corneales por encima de
esa cifras hay que valorar cada caso individual-
mente en funcin de edad, dureza de la catara-
ta, estado del otro ojo y evolucin del edema
estromal.
6. Es obligatorio el planteamiento de un tri-
ple procedimiento con queratoplastia en los
siguientes supuestos:
Paquimetra por encima de 700 m, ima-
gen con M.E. no observable y edema estromal
manifiesto que persiste por la tarde.
Aparicin de edema epitelial con o sin
bullas, que implica fracaso endotelial importan-
te (fig. 25).
Catarata muy dura en crneas por enci-
ma de 650 m. Una posibilidad en estos casos
Fig. 25: Distrofia de Fuchs con edema estromal y epitelial.
sera considerar una ciruga extracapsular sim-
ple con mnima manipulacin, por cirujanos
muy expertos.
Tcnica quirrgica:
Facoemulsificacin muy cuidadosa teniendo
en cuenta una serie de principios bsicos para
evitar traumatismos innecesarios:
Si est indicado utilizar colorante capsu-
lar, evitar su contacto con el endotelio por su
posible toxicidad.
Proteger el endotelio con viscoelsticos,
sobre todo de alto peso molecular, durante toda
la ciruga.
Intentar utilizar lo mnimo posible la
energa ultrasnica y nunca por encima del
30% de potencia. El uso de pulsos cortos es
muy recomendable.
Bajar todos los parmetros de aspiracin
y vaco para controlar mejor la fludica intraca-
merular.
Trabajar lo ms lejos del endotelio, a
nivel intrasacular o de cpsula anterior.
El empleo de facoemulsificacin fra con
microincisin corneal, puede estar indicada en
manos muy expertas.
Aspirar muy cuidadosamente el viscoe-
lstico al final de la intervencin para evitar
hipertensin postoperatoria.
Cuidados postoperatorios:
Una estricta vigilancia durante el postopera-
torio precoz evitar complicaciones relativa-
mente frecuentes como hipertensin ocular, iri-
tis o C.A. estrecha con Seidel. En estos pacien-
tes cualquier mnimo problema puede descom-
pensar el endotelio de forma irreversible. Es
recomendable una buena cobertura antibitica
y corticoterapia tpica, adems de mantener
una midriasis media. En todos los casos es con-
veniente usar agentes hipertnicos tpicos en
forma de pomada y colirio para ayudar a buen
drenaje del exceso de lquido estromal. Es fre-
cuente la persistencia de edema durante algu-
nas semanas (fig. 26). El empleo de lentes tera-
puticas en estos ojos, puede ayudar a recupe-
rar la transparencia corneal. Si despus de 3-4
meses persiste la descompensacin, posible-
mente se trate de un fallo endotelial irreversible
y sea necesario considerar a medio plazo, una
queratoplastia penetrante con finalidad ptica.
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Cap 02 Edema Corneal Secundario A La Cirugia de La Catarata

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Captulo 2

Edema corneal secundario a ciruga

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