Fisioterapia em mastologia oncolgica: rotinas do Hospital do
Cncer I I I / I NCA Physical Therapy in Breast Cancer: clinical protocol at the Cancer Hospital III / INCA 1 Fisioterapeuta, Doutora em Cincias da Sade - ENSP/FIOCRUZ 2 Fisioterapeuta, Especialista em Fisioterapia em Cancerologia - SBFC 3 Fisioterapeuta, Especializada em Fisioterapia em Oncologia - INCA 4 Fisioterapeuta, Especializada em Fisioterapia em Oncologia - INCA 5 Fisioterapeuta, Especializada em Fisioterapia em Oncologia - INCA Trabalho realizado no Servio de Fisioterapia do Hospital do Cncer III / Instituto Nacional de Cncer Endereo para correspondncia: Anke Bergmann - Rua Vi sconde de Santa I zabel, 274. Servi o de Fi si oterapi a / HCI I I / I NCA. E-mail: abergmann@inca.gov.br - fisio.hc3@inca.gov.br AnkeBergmann 1 , MariaJustinaPadulaRibeiro 2 , ElisangelaPedrosa 3 , EricaAlvesNogueira 4 , AnaCristinaGonaloOliveira 5 Resumo Apso tratamento do cncer da mama, vriascomplicaesvm sendo relatadasna literatura. A fisioterapia desempenha um importante papel na preveno, minimizao e tratamento dos efeitos adversos do tratamento do cncer da mama. A implantao da rotina de atendimento fisioteraputico para pacientessubmetidasa tratamento para cncer da mama tem como objetivo principal a preveno de complicaes atravs de condutas e orientaes domiciliares, e o diagnstico e interveno precoce, visando melhorar a qualidade de vida e a reduo dos custos pessoais e hospitalares. Alm disso, possibilita a formao de um banco de dados contendo informaes sobre fatores de risco e incidncia de complicaes, avaliao de condutas empregadas e o planejamento do servio. As condutas aqui apresentadassofrem constantesmodificaesde acordo com o incremento de tcnicasfisioteraputicas, disponibilidade de recursos materiais e humanos. A nossa proposta divulgar o trabalho realizado, para que possa ser conhecido e discutido entre os outros profissionais e servios de fisioterapia oncolgica. Palavras-chave: Neoplasia mamria; Fisioterapia; Reabilitao; Complicaes. Abstract Various complications following breast cancer treatment have been reported in the literature. Physical therapy plays an important role in prevention, reduction, and treatment of adverse effects from breast cancer treatment. The implementation of routine physical therapy for patients undergoing breast cancer treatment aims to prevent complications through homecare measures and orientation as well as early diagnosis and intervention, seeking to improve quality of life and reduce personal and hospital costs. It also allows the formation of a database on risk factors and incidence of complications, evaluation of various approaches, and service plans. The approaches shown here undergo constant changes aimed at improving physical therapy techniques and availability of human and material resources. Our aim is to publicize the work accomplished to date for its discussion by other professionals as well as by physiotherapy services in other cancer centers. Key words: Breast cancer; Physical therapy; Rehabilitation; Complications. Condutas do INCA Fisioterapia em Mastologia Oncolgica Artigo submetido em 4/ 7/ 05; aceito para publicao em 1/ 9/ 05 Revista Brasileira de Cancerologia 2006; 52(1): 97-109 98 Revista Brasileira de Cancerologia 2006; 52(1): 97-109 Bergmann A, et al INTRODUO Em decorrncia do tratamento do cncer da mama, vrias complicaes tm sido relatadas na literatura. As complicaes cirrgicas ocorrem, com diferenas de i nt ensi dade e i nci dnci a, t ant o nas t cni cas conservadoras como nas radi cai s. O t rat ament o adjuvante, seja ele radioterpico, quimioterpico ou hormonioterpico, se sobrepe s seqelas cirrgicas, aumentando os riscos de complicaes 1 . A fi si oterapi a, quando i ni ci ada precocemente, desempenha um importante papel na busca da preveno das complicaes advindas do tratamento do cncer da mama, favorecendo o retorno s atividades de vida diria, e melhor qualidade de vida 2,3,4,5 . O programa de fisioterapia deve ser realizado em todas as fases do cncer da mama: pr-tratamento (di agnst i co e aval i ao); durant e o t rat ament o (qui mi ot erapi a, radi ot erapi a, ci rurgi a, e hormni oterapi a); aps o tratamento (perodo de seguimento); na recorrncia da doena e nos cuidados pali ati vos. Em cada uma dessas fases, necessri o conhecer e identificar as necessidades do paciente, os sintomas e suas causas, e o impacto desses nas atividades de vida diria. A conduta fisioteraputica deve, ento, ser t raada at ravs de ori ent aes domi ci l i ares e tratamentos especficos 6,7 . O presente artigo tem como objetivo divulgar as condutas empregadas no servi o de fi si oterapi a do Hospi tal do Cncer I I I , uni dade responsvel pelo atendimento exclusivo de pacientes com cncer da mama do Instituto Nacional de Cncer. DESCRIODASROTINASDOSERVIODEFISIOTERAPIA Os atendimentos de rotina so realizados de acordo com a figura 1. Pr-operatrio Populao alvo: todas as paci entes com i ndi cao cirrgica de linfadenectomia axilar, bipsia do linfonodo sentinela e reconstruo mamria. Atendimento: individual Objetivos: estabelecimento do contato fisioterapeuta x paci ent e; aval i ao (anamnese e exame fsi co); orientaes para o ps-operatrio imediato; indicao de fisioterapia pr-operatria. Conduta: apresentao do profissional e dos objetivos da fisioterapia junto ao paciente e esclarecimento da conduta cirrgica indicada; avaliao fisioteraputica; ori entao em relao aos cui dados i ni ci ai s com o membro superior (MS), exerccios a 90 O com o MS at a retirada dos pontos e retorno gradativo s atividades de vida diria (AVD's). Ps-operatrio imediato (1 o PO) Populao alvo: todas as paci entes submeti das linfadenectomia axilar, bipsia do linfonodo sentinela e reconstruo mamria. Atendimento: individual (avaliao) eem grupo (conduta). Objetivos: preveno de complicaes e melhora de sintomatologias. Conduta: avaliao; orientao quanto aos cuidados com o membro superior, exerccios a 90 O com o MS at a Figura 1. Figura 1. Figura 1. Figura 1. Figura 1. Rotina de Fisioterapia em Mastologia Oncolgica / HC III - INCA 99 Revista Brasileira de Cancerologia 2006; 52(1): 97-109 Fisioterapia em Mastologia Oncolgica reti rada dos pontos, retorno gradati vo s AVD' s e posi ci onament o no l ei t o; rel axament o cervi cal ; cinesioterapia ativo-assistida de baixa amplitude com os membros superiores; cinesioterapia respiratria e tratamento sintomatolgico. Consultasdeseguimento (trinta diaseseismeses) Populao alvo: pacientes submetidas linfadenectomia axilar, bipsia do linfonodo sentinela e reconstruo mamria com 30 e 180 dias de ps-operatrio. Atendimento: individual. Objetivos: deteco precoce de complicaes. Conduta: avaliao fisioteraputica; orientaesespecficas segundo sintomatologia apresentada; adaptao de rteses e prteses(quando indicadas); encaminhamento aosgrupos de tratamento, quando necessrio. Atendimento fisioteraputico ambulatorial para reavaliao deseguimento Entre os perodos de seguimento, as pacientes que necessi tam de atendi mentos fi si oteraputi cos so orientadas a marcar consulta com a fisioterapia, atravs do encaminhamento de qualquer profissional de sade da i nsti tui o. reali zada avali ao padroni zada e conduta especfica segundo a sintomatologia apresentada. Quando necessrio, as pacientes so encaminhadas para os grupos de tratamento especfico. Atendimento fisioteraputico nas internaes clnicas Durante a i nternao cl ni ca, as paci entes so encaminhadas fisioterapia atravs de parecer emitido pelos profissionais de sade. So realizados atendimentos fisioteraputicos especficos abrangendo todas as clnicas (pneumo-funcional, neurolgica, ortopdica, oncolgica etc.). Quando necessri o, so adaptadas rteses e prteses visando estabilizao segmentar. Ambulatrio para tratamento fisioteraputico das complicaes Cinesioterapia Geral Populao alvo: pacientes com amplitude incompleta de movimento (AIM). Atendimento: grupo. Objetivos: recuperar a ampl i t ude art i cul ar de movimento (ADM) dos membros superiores Conduta: cinesioterapia ativo-assistida; alongamento global; relaxamento cervical e orientaes especficas. Consultas semanais: uma Tempo de atendimento: 1 hora Cinesioterapia para radioterapia Populao alvo: pacientes com AIM, no apresentando posicionamento adequado para incio do tratamento radioterpico. Atendimento: grupo. Objetivos: proporcionar ganho da amplitude articular para posicionamento na radioterapia Conduta: cinesioterapia ativa-assistida; alongamento global; relaxamento cervical e orientaes especficas. Consultas semanais: duas Tempo de atendimento: 1 hora Linfedema Populao alvo: de acordo com o prot ocol o de tratamento do linfedema. Atendimento: individual. Objetivos: minimizar e controlar o volume do membro. Conduta: aut o-massagem l i nft i ca; exercci os l i nfomi oci nt i cos; enfai xament o compressi vo e orientaes especficas relacionadas aos cuidados com a pele. Consultas semanais: duas Tempo de atendimento: 30 minutos Dor Populao alvo: paci entes com quadro lgi co, sem resposta orientao domiciliar. Atendimento: grupo. Objetivos: minimizao do quadro lgico. Conduta: cinesioterapia ativo-assistida; alongamento global; relaxamento cervical; auto-massagem linftica; descolamento cicatricial e orientaes especficas. Consultas semanais: uma Tempo de atendimento: 1 hora AVALIAESFISIOTERAPUTICAS A avaliao fisioteraputica deve ser iniciada no pr- operatrio, objetivando conhecer asalteraespr-existentes eidentificar ospossveisfatoresderiscosparaascomplicaes ps-operatrias(figura 2) 7 . Quando necessrio, institudo tratamento fisioteraputico nessaetapa, visando minimizar e prevenir aspossveisseqelasidentificadas. No ps-operatrio imediato, a avaliao deve buscar identificar alteraes neurolgicas ocorridas durante o ato operatrio, presena de sintomatologiaslgicas, edema linftico precoce, e alteraes na dinmica respiratria (figura 3). No perodo de seguimento, e durante a terapia adjuvante, a avaliao dever priorizar a deteco precoce de compl i caes, sej am el as l i nfti cas, posturai s, funcionais, motoras e/ou respiratrias (figuras 4 e 5). 100 CONDUTASEORIENTAESFISIOTERAPUTICAS As condutas fisioteraputicas so realizadas atravs de orientaes domiciliares e tratamentos especficos ambulatoriais e hospitalares, segundo fase de tratamento e si ntomatologi as apresentadas. Apresentamos um quadro resumido das condutas fisioteraputicas nas principais complicaes do tratamento do cncer da mama (quadro 1) 2,6,8,9 . Posicionamento emudanas dedecbito O posi ci onamento adotado no ps-operatri o i medi ato dever ser o mai s confortvel possvel; o membro superior homolateral cirurgia pode ser elevado a +- 30 utilizando apoio de travesseiros, no havendo necessi dade de mant-lo em posi o de drenagem constante. As mudanas de decbito so orientadas a serem realizadas em decbito lateral (DL) oposto. Para as pacientes submetidas reconstruo com retalho mi ocut neo do mscul o ret o abdomi nal , o posicionamento adequado com a cabeceira elevada e semi-flexo de joelhos 6 . Mobilizao do membro superior A aderncia dos retalhos cutneos e a cicatrizao da feri da operatri a so prej udi cadas pel as foras tensionais provocadas pelas incurses respiratrias e movimentos do ombro. A contrao muscular aumenta a circulao de retorno, fazendo com que a drenagem l i nft i ca fi si ol gi ca preencha o espao mort o, favorecendo o acmulo de lqui do na cavi dade. A imobilizao total do MS favorece a aderncia das bordas cirrgicas, diminuindo a formao do seroma, entretanto l eva a ret raes i mport ant es, l i mi t ando a ADM, aumentando risco de outras complicaes 6, 8, 9, 10 . Vi sando preveni r compl i caes rel aci onadas restrio articular e linfedema, sem aumentar o risco da formao do seroma, a mobilizao do brao deve ser iniciada no primeiro dia aps a cirurgia, limitada a 90 de flexo, abduo e rotao externa do ombro homolateral cirurgia, respeitando o limite de tolerncia da paciente. Aps a retirada dos pontos e do dreno, no havendo i ntercorrnci as proi bi ti vas, ori entamos a mobilizao completa da amplitude articular 6-10 . Controledesintomas lgicos As paci entes devem ser encorajadas a i ni ci ar os movimentos ativos de membro superior (limitado a 90 at a reti rada dos pontos), relaxamento cervi cal e mobilizao escapular desde o 1 o ps-operatrio. Se houver presena de parestesia em regio inervada pelo intercostobraquial, a dessensibilizao com diferentes texturas pode ser realizada. Pode-se ainda fazer uso da TENS, corrent e i nt erferenci al e di adi nmi ca, crioterapia, e drenagem linftica manual (DLM) para melhora dos sintomas 6, 11, 12 . Preveno e tratamento de alteraes posturais As pacientes devem ser orientadas a andar com a coluna ereta, cabea na linha do horizonte, e braos pendent es ao l ado do corpo. Para as paci ent es submeti das mastectomi a, a prtese mamri a de silicone externa deve ser adaptada aps a alta do curativo. Antes, pode ser utilizada prtese de espuma ou material si mi lar (mai s leve), o mesmo ocorrendo durante a radi ot erapi a. As mul heres submet i das ci rurgi a conservadora podem requerer uso de prtese parcial, a fim de proporcionar simetria mamria. 6 As diversas tcnicas e condutas fisioteraputicas aplicadas para melhora da postura (RPG, Pilates, anti- ginstica, cinesioterapia etc.) podem ser empregadas, evitando-se peso do corpo sobre o brao (exerccios de quatro apoios), movimentos rpidos e de repetio e atividades com carga e/ou resistncia. Preveno etratamento do linfedema do membro superior A preveno do linfedema podeser conseguida atravs de uma srie de cuidados, que se iniciam a partir do diagnstico decncer da mama. Apso tratamento cirrgico, aspacientesdevem ser orientadassobreoscuidadoscom a peledo membro superior homolateral ao cncer da mama, a fim deevitar possveistraumaseferimentos(quadro 2). Os cuidados, entretanto, devem ser repassados de forma criteriosa para queno haja um sentimento deincapacidade e impotncia fsica. As orientaes com relao vida domstica, profissional edelazer devem ser direcionadass rotinas das pacientes e condutas alternativas devem ser ensinadasquando forem realmentenecessrias. Osexerccios devem ser iniciadosprecocemente. A auto-massagem linftica dever ser ensinada (quadro 4), visando melhorar as vias secundri as de drenagem da li nfa. Os recursos fisioteraputicosqueprovocam calor superficial eprofundo (ondascurtas, micro-ondas, infravermelho, turbilho, forno deBier, compressa quente) no devem ser utilizadosno lado afetado, pois favorecem a ultrafiltrao arterial para o interstcio podendo desencadear o linfedema. 6,11,12 As mulheresdevem ter conhecimento sobreossinaisesintomas iniciaisdosprocessosinfecciososedo linfedema, para que comuniquem ao mdico assistenteeuma correta conduta teraputica seja implantada 13 . A equipedesadedeveestar preparada para diagnosticar e intervir precocemente. Revista Brasileira de Cancerologia 2006; 52(1): 97-109 Bergmann A, et al 101 Quadro 1. Quadro 1. Quadro 1. Quadro 1. Quadro 1. Resumos das principais complicaes do cncer da mama e suas respectivas condutas Revista Brasileira de Cancerologia 2006; 52(1): 97-109 Fisioterapia em Mastologia Oncolgica 102 O tratamento do linfedema est baseado em tcnicas j bem aceitase descritasna literatura mundial, conhecida como CPT (Complex Physical Therapy), sendo que no Brasil chamada de TFC (Tratamento Fsico Complexo) ou Linfoterapia. Esse tratamento consiste da combinao de vriastcnicasque atuam conjuntamente, dependendo da fase em que se encontra o linfedema, incluindo: cuidadoscom a pele, drenagem linftica manual (DLM), conteno na forma de enfaixamento ou por luvas/ braadeiras e cinesioterapia especfica. O tratamento dividido em duasfases, sendo que na primeira o objetivo a reduo do volume do membro, tendo a durao de 2 a 6 semanas, e a segunda a fase de manuteno e controle do linfedema. Outrostratamentostm sido descritosna literatura, porm seus resultados no so satisfatrios quando comparadosao TFC 6, 9, 13, 14, 15 . O tratamento fi si oteraputi co do li nfedema em nosso servi o uma adaptao da TFC, devi do s caractersticas da populao assistida e do servio, sendo adotadas as seguintes condutas: Pacientes que apresentam diferena entre os membros superiores de 2,00 a 3,00 cm em um ou mais pontos, ou diferena de 3,00 a 5,00 cm sem fibrose linfoesttica: adaptao de malha compressiva (tamanho padro ou sob medida), e orientao domiciliar quanto auto- massagem linftica e cinesioterapia ativa. O retorno para reavaliao de 30 dias com retorno para reavaliao a cada 6 meses. Na falha da minimizao e controle do volume do membro, a paciente encaminhada para o enfaixamento compressivo. Paci ent es refrat ri as ao t rat ament o domi ci l i ar, perimetria com diferena de 3,00 a 5,00 cm com fibrose linfoesttica e diferena maior que 5 cm: o tratamento realizado duas vezes por semana, por um perodo aproximado de 30 a 60 dias, constando de enfaixamento compressivo com ou sem dedos, auto-massagem linftica e cinesioterapia ativa. Aps reduo mxima do volume do membro, adaptada braadei ra padro ou sob medida. As orientaes domiciliares so mantidas. O retorno para reavaliao realizado com 30 dias e revisto a cada 6 meses. ORIENTAESPARA A PACIENTEAPSLINFADENECTOMIA AXILAR As pacientes devem ser informadas em relao aos cui dados com o membro superi or homol ateral cirurgia (quadros 2 e 3). Entretanto, deve-se tomar o cuidado para no provocar sensao de incapacidade e impotncia funcional. Elas devem ser encorajadas a retornarem as AVD' s, e devem ser informadas sobre as opes para os cui dados pessoai s (cut cul as, depilao, etc) 7 . Revista Brasileira de Cancerologia 2006; 52(1): 97-109 Bergmann A, et al 103 Quadro 2. Quadro 2. Quadro 2. Quadro 2. Quadro 2. Orientaes aps linfadenectomia axilar Orientaes para a pacienteaps reconstruo mamria As pacientes submetidas reconstruo mamria imediata ou tardia, com o uso de extensores, prtese mamria e retalho do grande dorsal, devem ser orientadas da mesma manei ra que as paci entes submeti das linfadenectomia axilar. Quando submetidas reconstruo com retalho miocutneo do reto abdominal (TRAM), so orientadassegundo quadro 4 3 . ORIENTAOFISIOTERAPUTICA PARA ASPACIENTESEMCURSO DETRATAMENTOADJUVANTE Durante a radi oterapi a, devi do leso cutnea provocada pelo tratamento, as pacientes so orientadas a usar roupas de algodo e evitar massagem no local Quadro 3. Quadro 3. Quadro 3. Quadro 3. Quadro 3. Orientao para auto-massagem linftica irradiado at o trmino da irradiao. Os exerccios do membro superior so mantidos at a amplitude mxima tolerada pela paciente. A atividade fsica regular, como caminhadas, devem ser incentivadas, visando minimizar a fadiga. Em caso de linfedema prvio de membro superior ou instalado durante a vigncia da radioterapia, a fisioterapia especfica pode ser iniciada, respeitando- se os cuidados com o local irradiado 4 . Na vi gnci a de tratamento si stmi co com quimioterapia e/ou hormonioterapia, as pacientes so orientadas a manter atividade fsica regular, exerccios ativospara relaxamento cervical e exercciosrespiratrios. ORIENTAOPARA PROFISSIONAISDESADE Recursosfisioteraputicosde eletro e termoterapia que produzam calor, taiscomo parafina, infra-vermelho, ultra- Revista Brasileira de Cancerologia 2006; 52(1): 97-109 Fisioterapia em Mastologia Oncolgica 104 Quadro 4. Quadro 4. Quadro 4. Quadro 4. Quadro 4. Orientaes aps reconstruo mamria (TRAM) som, ondascurtas, micro-ondas, forno de Bier, compressas quentes e turbilho, devem ser evitados nas reas de drenagem para a axila homolateral, devido ao aumento do risco de desenvolvimento de linfedema porque provocam vasodilatao local. Nas regies distantes, desde que no haja neoplasia em atividade, os recursos podem ser realizados, seguindo as devidas precaues 1,11,12 . As punes venosas, vacinas e injees devem ser evitadas no membro superior homolateral, bem como aferio da presso arterial. FISIOTERAPIA NOCUIDADOPALIATIVO Linfedema por obstruo tumoral O tratamento do linfedema ocasionado por obstruo tumoral pode ser realizado atravs do enfaixamento compressivo, desde que no haja trombos tumorais ou carcinomatosesdifusasinfiltrativas. A reduo do volume til para melhora dos sintomas (dor, desconforto, alterao da sensibilidade, funo do membro etc.) 15 . Metstasessea O tratamento visa alvio da dor, preveno de fraturas patolgicas, melhora da locomoo e conseqente melhora da qual i dade de vi da. A fi si oterapi a deve prover estabilizao das articulaes acometidas, controle lgico (TENS, mobilizao passiva, tcnicas de relaxamento muscul ar), manuteno e/ ou mel hora da funo respiratria, otimizao da independncia funcional, ganho de fora muscular, treinamento de marcha e equilbrio (quando indicado). As pacientes devem ser orientadas em relao ao uso de rtese, posicionamento no l ei to, i ndependnci a nas AVD' s e exercci os domiciliares para desenvolvimento da fora muscular. CONCLUSO A i mpl ant ao da rot i na de at endi ment o fisioteraputico para pacientes submetidas a tratamento para cncer da mama tem como objetivo principal a preveno de compl i caes atravs de condutas e orientaes domiciliares, e o diagnstico e interveno precoce, vi sando melhorar a quali dade de vi da e a reduo dos custos pessoais e hospitalares. Alm disso, possibilita a formao de um banco de dados contendo i nformaes sobre fatores de ri sco e i nci dnci a de complicaes, avaliao de condutas empregadas e o planejamento do servio. As condutas aqui apresentadas sofrem constantes modificaes, de acordo com o incremento de tcnicas fisioterapeuticas, disponibilidade de recursos materiais e humanos. A nossa proposta divulgar o trabalho realizado, para que possa ser conhecido e discutido entre os out ros profi ssi onai s e servi os de fi si ot erapi a oncolgica. Vale ressaltar que as condutas esto baseadas na nossa populao alvo, com os recursos e condies do nosso servio. AGRADECIMENTOS As autoras agradecem as funcionrias do servio de Fisioterapia, Sra Penha Cristina Motta de Mello e Sra Zulei ka Cabral da Vi tri a de Sousa, por tornarem possvel a realizao deste trabalho, pelo apoio irrestrito, pel a dedi cao e cari nho sempre present es. Agradecemos, tambm, a Sra Nairzete Firmino da Silva pelo suporte ao nosso servi o, e por tornar nosso ambiente de trabalho muito acolhedor. Revista Brasileira de Cancerologia 2006; 52(1): 97-109 Bergmann A, et al 105 Figura 2. Figura 2. Figura 2. Figura 2. Figura 2. Avaliao fisioteraputica pr-operatria Revista Brasileira de Cancerologia 2006; 52(1): 97-109 Fisioterapia em Mastologia Oncolgica 106 Figura 3. Figura 3. Figura 3. Figura 3. Figura 3. Avaliao fisioteraputica ps-operatria imediata Revista Brasileira de Cancerologia 2006; 52(1): 97-109 Bergmann A, et al 107 Figura 4. Figura 4. Figura 4. Figura 4. Figura 4. Avaliao fisioteraputica ps-operatria 30 dias Revista Brasileira de Cancerologia 2006; 52(1): 97-109 Fisioterapia em Mastologia Oncolgica 108 Figura 5. Figura 5. Figura 5. Figura 5. Figura 5. Avaliao fisioteraputica ps-operatria 30 dias Revista Brasileira de Cancerologia 2006; 52(1): 97-109 Bergmann A, et al 109 BIBLIOGRAFIA 1. 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