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Fisioterapia em mastologia oncolgica: rotinas do Hospital do


Cncer I I I / I NCA
Physical Therapy in Breast Cancer: clinical protocol at the Cancer Hospital III / INCA
1
Fisioterapeuta, Doutora em Cincias da Sade - ENSP/FIOCRUZ
2
Fisioterapeuta, Especialista em Fisioterapia em Cancerologia - SBFC
3
Fisioterapeuta, Especializada em Fisioterapia em Oncologia - INCA
4
Fisioterapeuta, Especializada em Fisioterapia em Oncologia - INCA
5
Fisioterapeuta, Especializada em Fisioterapia em Oncologia - INCA
Trabalho realizado no Servio de Fisioterapia do Hospital do Cncer III / Instituto Nacional de Cncer
Endereo para correspondncia: Anke Bergmann - Rua Vi sconde de Santa I zabel, 274. Servi o de Fi si oterapi a / HCI I I / I NCA. E-mail:
abergmann@inca.gov.br - fisio.hc3@inca.gov.br
AnkeBergmann
1
, MariaJustinaPadulaRibeiro
2
, ElisangelaPedrosa
3
, EricaAlvesNogueira
4
, AnaCristinaGonaloOliveira
5
Resumo
Apso tratamento do cncer da mama, vriascomplicaesvm sendo relatadasna literatura. A fisioterapia desempenha
um importante papel na preveno, minimizao e tratamento dos efeitos adversos do tratamento do cncer da
mama. A implantao da rotina de atendimento fisioteraputico para pacientessubmetidasa tratamento para cncer
da mama tem como objetivo principal a preveno de complicaes atravs de condutas e orientaes domiciliares,
e o diagnstico e interveno precoce, visando melhorar a qualidade de vida e a reduo dos custos pessoais e
hospitalares. Alm disso, possibilita a formao de um banco de dados contendo informaes sobre fatores de risco
e incidncia de complicaes, avaliao de condutas empregadas e o planejamento do servio. As condutas aqui
apresentadassofrem constantesmodificaesde acordo com o incremento de tcnicasfisioteraputicas, disponibilidade
de recursos materiais e humanos. A nossa proposta divulgar o trabalho realizado, para que possa ser conhecido e
discutido entre os outros profissionais e servios de fisioterapia oncolgica.
Palavras-chave: Neoplasia mamria; Fisioterapia; Reabilitao; Complicaes.
Abstract
Various complications following breast cancer treatment have been reported in the literature. Physical therapy
plays an important role in prevention, reduction, and treatment of adverse effects from breast cancer treatment.
The implementation of routine physical therapy for patients undergoing breast cancer treatment aims to prevent
complications through homecare measures and orientation as well as early diagnosis and intervention, seeking to
improve quality of life and reduce personal and hospital costs. It also allows the formation of a database on risk
factors and incidence of complications, evaluation of various approaches, and service plans. The approaches
shown here undergo constant changes aimed at improving physical therapy techniques and availability of human
and material resources. Our aim is to publicize the work accomplished to date for its discussion by other professionals
as well as by physiotherapy services in other cancer centers.
Key words: Breast cancer; Physical therapy; Rehabilitation; Complications.
Condutas do INCA
Fisioterapia em Mastologia Oncolgica
Artigo submetido em 4/ 7/ 05; aceito para publicao em 1/ 9/ 05
Revista Brasileira de Cancerologia 2006; 52(1): 97-109
98 Revista Brasileira de Cancerologia 2006; 52(1): 97-109
Bergmann A, et al
INTRODUO
Em decorrncia do tratamento do cncer da mama,
vrias complicaes tm sido relatadas na literatura. As
complicaes cirrgicas ocorrem, com diferenas de
i nt ensi dade e i nci dnci a, t ant o nas t cni cas
conservadoras como nas radi cai s. O t rat ament o
adjuvante, seja ele radioterpico, quimioterpico ou
hormonioterpico, se sobrepe s seqelas cirrgicas,
aumentando os riscos de complicaes
1
.
A fi si oterapi a, quando i ni ci ada precocemente,
desempenha um importante papel na busca da preveno
das complicaes advindas do tratamento do cncer da
mama, favorecendo o retorno s atividades de vida
diria, e melhor qualidade de vida
2,3,4,5
.
O programa de fisioterapia deve ser realizado em
todas as fases do cncer da mama: pr-tratamento
(di agnst i co e aval i ao); durant e o t rat ament o
(qui mi ot erapi a, radi ot erapi a, ci rurgi a, e
hormni oterapi a); aps o tratamento (perodo de
seguimento); na recorrncia da doena e nos cuidados
pali ati vos. Em cada uma dessas fases, necessri o
conhecer e identificar as necessidades do paciente, os
sintomas e suas causas, e o impacto desses nas atividades
de vida diria. A conduta fisioteraputica deve, ento,
ser t raada at ravs de ori ent aes domi ci l i ares e
tratamentos especficos
6,7
.
O presente artigo tem como objetivo divulgar as
condutas empregadas no servi o de fi si oterapi a do
Hospi tal do Cncer I I I , uni dade responsvel pelo
atendimento exclusivo de pacientes com cncer da mama
do Instituto Nacional de Cncer.
DESCRIODASROTINASDOSERVIODEFISIOTERAPIA
Os atendimentos de rotina so realizados de acordo
com a figura 1.
Pr-operatrio
Populao alvo: todas as paci entes com i ndi cao
cirrgica de linfadenectomia axilar, bipsia do linfonodo
sentinela e reconstruo mamria.
Atendimento: individual
Objetivos: estabelecimento do contato fisioterapeuta x
paci ent e; aval i ao (anamnese e exame fsi co);
orientaes para o ps-operatrio imediato; indicao
de fisioterapia pr-operatria.
Conduta: apresentao do profissional e dos objetivos
da fisioterapia junto ao paciente e esclarecimento da
conduta cirrgica indicada; avaliao fisioteraputica;
ori entao em relao aos cui dados i ni ci ai s com o
membro superior (MS), exerccios a 90
O
com o MS at
a retirada dos pontos e retorno gradativo s atividades
de vida diria (AVD's).
Ps-operatrio imediato (1
o
PO)
Populao alvo: todas as paci entes submeti das
linfadenectomia axilar, bipsia do linfonodo sentinela e
reconstruo mamria.
Atendimento: individual (avaliao) eem grupo (conduta).
Objetivos: preveno de complicaes e melhora de
sintomatologias.
Conduta: avaliao; orientao quanto aos cuidados com
o membro superior, exerccios a 90
O
com o MS at a
Figura 1. Figura 1. Figura 1. Figura 1. Figura 1. Rotina de Fisioterapia em Mastologia Oncolgica / HC III - INCA
99 Revista Brasileira de Cancerologia 2006; 52(1): 97-109
Fisioterapia em Mastologia Oncolgica
reti rada dos pontos, retorno gradati vo s AVD' s e
posi ci onament o no l ei t o; rel axament o cervi cal ;
cinesioterapia ativo-assistida de baixa amplitude com
os membros superiores; cinesioterapia respiratria e
tratamento sintomatolgico.
Consultasdeseguimento (trinta diaseseismeses)
Populao alvo: pacientes submetidas linfadenectomia
axilar, bipsia do linfonodo sentinela e reconstruo
mamria com 30 e 180 dias de ps-operatrio.
Atendimento: individual.
Objetivos: deteco precoce de complicaes.
Conduta: avaliao fisioteraputica; orientaesespecficas
segundo sintomatologia apresentada; adaptao de rteses
e prteses(quando indicadas); encaminhamento aosgrupos
de tratamento, quando necessrio.
Atendimento fisioteraputico ambulatorial para
reavaliao deseguimento
Entre os perodos de seguimento, as pacientes que
necessi tam de atendi mentos fi si oteraputi cos so
orientadas a marcar consulta com a fisioterapia, atravs
do encaminhamento de qualquer profissional de sade
da i nsti tui o. reali zada avali ao padroni zada e
conduta especfica segundo a sintomatologia apresentada.
Quando necessrio, as pacientes so encaminhadas para
os grupos de tratamento especfico.
Atendimento fisioteraputico nas internaes clnicas
Durante a i nternao cl ni ca, as paci entes so
encaminhadas fisioterapia atravs de parecer emitido
pelos profissionais de sade. So realizados atendimentos
fisioteraputicos especficos abrangendo todas as clnicas
(pneumo-funcional, neurolgica, ortopdica, oncolgica
etc.). Quando necessri o, so adaptadas rteses e
prteses visando estabilizao segmentar.
Ambulatrio para tratamento fisioteraputico das
complicaes
Cinesioterapia Geral
Populao alvo: pacientes com amplitude incompleta
de movimento (AIM).
Atendimento: grupo.
Objetivos: recuperar a ampl i t ude art i cul ar de
movimento (ADM) dos membros superiores
Conduta: cinesioterapia ativo-assistida; alongamento
global; relaxamento cervical e orientaes especficas.
Consultas semanais: uma
Tempo de atendimento: 1 hora
Cinesioterapia para radioterapia
Populao alvo: pacientes com AIM, no apresentando
posicionamento adequado para incio do tratamento
radioterpico.
Atendimento: grupo.
Objetivos: proporcionar ganho da amplitude articular
para posicionamento na radioterapia
Conduta: cinesioterapia ativa-assistida; alongamento
global; relaxamento cervical e orientaes especficas.
Consultas semanais: duas
Tempo de atendimento: 1 hora
Linfedema
Populao alvo: de acordo com o prot ocol o de
tratamento do linfedema.
Atendimento: individual.
Objetivos: minimizar e controlar o volume do membro.
Conduta: aut o-massagem l i nft i ca; exercci os
l i nfomi oci nt i cos; enfai xament o compressi vo e
orientaes especficas relacionadas aos cuidados com
a pele.
Consultas semanais: duas
Tempo de atendimento: 30 minutos
Dor
Populao alvo: paci entes com quadro lgi co, sem
resposta orientao domiciliar.
Atendimento: grupo.
Objetivos: minimizao do quadro lgico.
Conduta: cinesioterapia ativo-assistida; alongamento
global; relaxamento cervical; auto-massagem linftica;
descolamento cicatricial e orientaes especficas.
Consultas semanais: uma
Tempo de atendimento: 1 hora
AVALIAESFISIOTERAPUTICAS
A avaliao fisioteraputica deve ser iniciada no pr-
operatrio, objetivando conhecer asalteraespr-existentes
eidentificar ospossveisfatoresderiscosparaascomplicaes
ps-operatrias(figura 2)
7
. Quando necessrio, institudo
tratamento fisioteraputico nessaetapa, visando minimizar e
prevenir aspossveisseqelasidentificadas.
No ps-operatrio imediato, a avaliao deve buscar
identificar alteraes neurolgicas ocorridas durante o
ato operatrio, presena de sintomatologiaslgicas, edema
linftico precoce, e alteraes na dinmica respiratria
(figura 3). No perodo de seguimento, e durante a terapia
adjuvante, a avaliao dever priorizar a deteco precoce
de compl i caes, sej am el as l i nfti cas, posturai s,
funcionais, motoras e/ou respiratrias (figuras 4 e 5).
100
CONDUTASEORIENTAESFISIOTERAPUTICAS
As condutas fisioteraputicas so realizadas atravs
de orientaes domiciliares e tratamentos especficos
ambulatoriais e hospitalares, segundo fase de tratamento
e si ntomatologi as apresentadas. Apresentamos um
quadro resumido das condutas fisioteraputicas nas
principais complicaes do tratamento do cncer da
mama (quadro 1)
2,6,8,9
.
Posicionamento emudanas dedecbito
O posi ci onamento adotado no ps-operatri o
i medi ato dever ser o mai s confortvel possvel; o
membro superior homolateral cirurgia pode ser elevado
a +- 30 utilizando apoio de travesseiros, no havendo
necessi dade de mant-lo em posi o de drenagem
constante. As mudanas de decbito so orientadas a
serem realizadas em decbito lateral (DL) oposto. Para
as pacientes submetidas reconstruo com retalho
mi ocut neo do mscul o ret o abdomi nal , o
posicionamento adequado com a cabeceira elevada e
semi-flexo de joelhos
6
.
Mobilizao do membro superior
A aderncia dos retalhos cutneos e a cicatrizao
da feri da operatri a so prej udi cadas pel as foras
tensionais provocadas pelas incurses respiratrias e
movimentos do ombro. A contrao muscular aumenta
a circulao de retorno, fazendo com que a drenagem
l i nft i ca fi si ol gi ca preencha o espao mort o,
favorecendo o acmulo de lqui do na cavi dade. A
imobilizao total do MS favorece a aderncia das bordas
cirrgicas, diminuindo a formao do seroma, entretanto
l eva a ret raes i mport ant es, l i mi t ando a ADM,
aumentando risco de outras complicaes
6, 8, 9, 10
.
Vi sando preveni r compl i caes rel aci onadas
restrio articular e linfedema, sem aumentar o risco
da formao do seroma, a mobilizao do brao deve
ser iniciada no primeiro dia aps a cirurgia, limitada a
90 de flexo, abduo e rotao externa do ombro
homolateral cirurgia, respeitando o limite de tolerncia
da paciente. Aps a retirada dos pontos e do dreno, no
havendo i ntercorrnci as proi bi ti vas, ori entamos a
mobilizao completa da amplitude articular
6-10
.
Controledesintomas lgicos
As paci entes devem ser encorajadas a i ni ci ar os
movimentos ativos de membro superior (limitado a 90
at a reti rada dos pontos), relaxamento cervi cal e
mobilizao escapular desde o 1
o
ps-operatrio. Se
houver presena de parestesia em regio inervada pelo
intercostobraquial, a dessensibilizao com diferentes
texturas pode ser realizada. Pode-se ainda fazer uso da
TENS, corrent e i nt erferenci al e di adi nmi ca,
crioterapia, e drenagem linftica manual (DLM) para
melhora dos sintomas
6, 11, 12
.
Preveno e tratamento de alteraes posturais
As pacientes devem ser orientadas a andar com a
coluna ereta, cabea na linha do horizonte, e braos
pendent es ao l ado do corpo. Para as paci ent es
submeti das mastectomi a, a prtese mamri a de
silicone externa deve ser adaptada aps a alta do curativo.
Antes, pode ser utilizada prtese de espuma ou material
si mi lar (mai s leve), o mesmo ocorrendo durante a
radi ot erapi a. As mul heres submet i das ci rurgi a
conservadora podem requerer uso de prtese parcial, a
fim de proporcionar simetria mamria.
6
As diversas tcnicas e condutas fisioteraputicas
aplicadas para melhora da postura (RPG, Pilates, anti-
ginstica, cinesioterapia etc.) podem ser empregadas,
evitando-se peso do corpo sobre o brao (exerccios de
quatro apoios), movimentos rpidos e de repetio e
atividades com carga e/ou resistncia.
Preveno etratamento do linfedema do membro
superior
A preveno do linfedema podeser conseguida atravs
de uma srie de cuidados, que se iniciam a partir do
diagnstico decncer da mama. Apso tratamento cirrgico,
aspacientesdevem ser orientadassobreoscuidadoscom a
peledo membro superior homolateral ao cncer da mama,
a fim deevitar possveistraumaseferimentos(quadro 2).
Os cuidados, entretanto, devem ser repassados de forma
criteriosa para queno haja um sentimento deincapacidade
e impotncia fsica. As orientaes com relao vida
domstica, profissional edelazer devem ser direcionadass
rotinas das pacientes e condutas alternativas devem ser
ensinadasquando forem realmentenecessrias. Osexerccios
devem ser iniciadosprecocemente. A auto-massagem linftica
dever ser ensinada (quadro 4), visando melhorar as vias
secundri as de drenagem da li nfa. Os recursos
fisioteraputicosqueprovocam calor superficial eprofundo
(ondascurtas, micro-ondas, infravermelho, turbilho, forno
deBier, compressa quente) no devem ser utilizadosno lado
afetado, pois favorecem a ultrafiltrao arterial para o
interstcio podendo desencadear o linfedema.
6,11,12
As
mulheresdevem ter conhecimento sobreossinaisesintomas
iniciaisdosprocessosinfecciososedo linfedema, para que
comuniquem ao mdico assistenteeuma correta conduta
teraputica seja implantada
13
. A equipedesadedeveestar
preparada para diagnosticar e intervir precocemente.
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Quadro 1. Quadro 1. Quadro 1. Quadro 1. Quadro 1. Resumos das principais complicaes do cncer da mama e suas respectivas condutas
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O tratamento do linfedema est baseado em tcnicas
j bem aceitase descritasna literatura mundial, conhecida
como CPT (Complex Physical Therapy), sendo que no
Brasil chamada de TFC (Tratamento Fsico Complexo)
ou Linfoterapia. Esse tratamento consiste da combinao
de vriastcnicasque atuam conjuntamente, dependendo
da fase em que se encontra o linfedema, incluindo:
cuidadoscom a pele, drenagem linftica manual (DLM),
conteno na forma de enfaixamento ou por luvas/
braadeiras e cinesioterapia especfica. O tratamento
dividido em duasfases, sendo que na primeira o objetivo
a reduo do volume do membro, tendo a durao de 2
a 6 semanas, e a segunda a fase de manuteno e controle
do linfedema. Outrostratamentostm sido descritosna
literatura, porm seus resultados no so satisfatrios
quando comparadosao TFC
6, 9, 13, 14, 15
.
O tratamento fi si oteraputi co do li nfedema em
nosso servi o uma adaptao da TFC, devi do s
caractersticas da populao assistida e do servio, sendo
adotadas as seguintes condutas:
Pacientes que apresentam diferena entre os membros
superiores de 2,00 a 3,00 cm em um ou mais pontos,
ou diferena de 3,00 a 5,00 cm sem fibrose linfoesttica:
adaptao de malha compressiva (tamanho padro ou
sob medida), e orientao domiciliar quanto auto-
massagem linftica e cinesioterapia ativa. O retorno para
reavaliao de 30 dias com retorno para reavaliao a
cada 6 meses. Na falha da minimizao e controle do
volume do membro, a paciente encaminhada para o
enfaixamento compressivo.
Paci ent es refrat ri as ao t rat ament o domi ci l i ar,
perimetria com diferena de 3,00 a 5,00 cm com fibrose
linfoesttica e diferena maior que 5 cm: o tratamento
realizado duas vezes por semana, por um perodo
aproximado de 30 a 60 dias, constando de enfaixamento
compressivo com ou sem dedos, auto-massagem linftica
e cinesioterapia ativa. Aps reduo mxima do volume
do membro, adaptada braadei ra padro ou sob
medida. As orientaes domiciliares so mantidas. O
retorno para reavaliao realizado com 30 dias e revisto
a cada 6 meses.
ORIENTAESPARA A PACIENTEAPSLINFADENECTOMIA
AXILAR
As pacientes devem ser informadas em relao aos
cui dados com o membro superi or homol ateral
cirurgia (quadros 2 e 3). Entretanto, deve-se tomar o
cuidado para no provocar sensao de incapacidade
e impotncia funcional. Elas devem ser encorajadas a
retornarem as AVD' s, e devem ser informadas sobre
as opes para os cui dados pessoai s (cut cul as,
depilao, etc)
7
.
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Quadro 2. Quadro 2. Quadro 2. Quadro 2. Quadro 2. Orientaes aps linfadenectomia axilar
Orientaes para a pacienteaps reconstruo
mamria
As pacientes submetidas reconstruo mamria
imediata ou tardia, com o uso de extensores, prtese
mamria e retalho do grande dorsal, devem ser orientadas
da mesma manei ra que as paci entes submeti das
linfadenectomia axilar. Quando submetidas reconstruo
com retalho miocutneo do reto abdominal (TRAM), so
orientadassegundo quadro 4
3
.
ORIENTAOFISIOTERAPUTICA PARA ASPACIENTESEMCURSO
DETRATAMENTOADJUVANTE
Durante a radi oterapi a, devi do leso cutnea
provocada pelo tratamento, as pacientes so orientadas
a usar roupas de algodo e evitar massagem no local
Quadro 3. Quadro 3. Quadro 3. Quadro 3. Quadro 3. Orientao para auto-massagem linftica
irradiado at o trmino da irradiao. Os exerccios do
membro superior so mantidos at a amplitude mxima
tolerada pela paciente. A atividade fsica regular, como
caminhadas, devem ser incentivadas, visando minimizar
a fadiga. Em caso de linfedema prvio de membro
superior ou instalado durante a vigncia da radioterapia,
a fisioterapia especfica pode ser iniciada, respeitando-
se os cuidados com o local irradiado
4
.
Na vi gnci a de tratamento si stmi co com
quimioterapia e/ou hormonioterapia, as pacientes so
orientadas a manter atividade fsica regular, exerccios
ativospara relaxamento cervical e exercciosrespiratrios.
ORIENTAOPARA PROFISSIONAISDESADE
Recursosfisioteraputicosde eletro e termoterapia que
produzam calor, taiscomo parafina, infra-vermelho, ultra-
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Quadro 4. Quadro 4. Quadro 4. Quadro 4. Quadro 4. Orientaes aps reconstruo mamria (TRAM)
som, ondascurtas, micro-ondas, forno de Bier, compressas
quentes e turbilho, devem ser evitados nas reas de
drenagem para a axila homolateral, devido ao aumento do
risco de desenvolvimento de linfedema porque provocam
vasodilatao local. Nas regies distantes, desde que no
haja neoplasia em atividade, os recursos podem ser
realizados, seguindo as devidas precaues
1,11,12
.
As punes venosas, vacinas e injees devem ser
evitadas no membro superior homolateral, bem como
aferio da presso arterial.
FISIOTERAPIA NOCUIDADOPALIATIVO
Linfedema por obstruo tumoral
O tratamento do linfedema ocasionado por obstruo
tumoral pode ser realizado atravs do enfaixamento
compressivo, desde que no haja trombos tumorais ou
carcinomatosesdifusasinfiltrativas. A reduo do volume
til para melhora dos sintomas (dor, desconforto,
alterao da sensibilidade, funo do membro etc.)
15
.
Metstasessea
O tratamento visa alvio da dor, preveno de fraturas
patolgicas, melhora da locomoo e conseqente melhora
da qual i dade de vi da. A fi si oterapi a deve prover
estabilizao das articulaes acometidas, controle lgico
(TENS, mobilizao passiva, tcnicas de relaxamento
muscul ar), manuteno e/ ou mel hora da funo
respiratria, otimizao da independncia funcional,
ganho de fora muscular, treinamento de marcha e
equilbrio (quando indicado). As pacientes devem ser
orientadas em relao ao uso de rtese, posicionamento
no l ei to, i ndependnci a nas AVD' s e exercci os
domiciliares para desenvolvimento da fora muscular.
CONCLUSO
A i mpl ant ao da rot i na de at endi ment o
fisioteraputico para pacientes submetidas a tratamento
para cncer da mama tem como objetivo principal a
preveno de compl i caes atravs de condutas e
orientaes domiciliares, e o diagnstico e interveno
precoce, vi sando melhorar a quali dade de vi da e a
reduo dos custos pessoais e hospitalares. Alm disso,
possibilita a formao de um banco de dados contendo
i nformaes sobre fatores de ri sco e i nci dnci a de
complicaes, avaliao de condutas empregadas e o
planejamento do servio.
As condutas aqui apresentadas sofrem constantes
modificaes, de acordo com o incremento de tcnicas
fisioterapeuticas, disponibilidade de recursos materiais
e humanos. A nossa proposta divulgar o trabalho
realizado, para que possa ser conhecido e discutido entre
os out ros profi ssi onai s e servi os de fi si ot erapi a
oncolgica. Vale ressaltar que as condutas esto baseadas
na nossa populao alvo, com os recursos e condies
do nosso servio.
AGRADECIMENTOS
As autoras agradecem as funcionrias do servio de
Fisioterapia, Sra Penha Cristina Motta de Mello e Sra
Zulei ka Cabral da Vi tri a de Sousa, por tornarem
possvel a realizao deste trabalho, pelo apoio irrestrito,
pel a dedi cao e cari nho sempre present es.
Agradecemos, tambm, a Sra Nairzete Firmino da Silva
pelo suporte ao nosso servi o, e por tornar nosso
ambiente de trabalho muito acolhedor.
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Figura 2. Figura 2. Figura 2. Figura 2. Figura 2. Avaliao fisioteraputica pr-operatria
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Figura 3. Figura 3. Figura 3. Figura 3. Figura 3. Avaliao fisioteraputica ps-operatria imediata
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Figura 4. Figura 4. Figura 4. Figura 4. Figura 4. Avaliao fisioteraputica ps-operatria 30 dias
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Figura 5. Figura 5. Figura 5. Figura 5. Figura 5. Avaliao fisioteraputica ps-operatria 30 dias
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