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Facultad de Medicina de Bogat

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL CNCER RECTAL


Dr. ERNESTO ANDRADE
E
L cncer del recto ocupa el cuarto puesto en frecuencia de los cnceres visce-
rales y el segundo en d hombre despus del cncer gstrico, de ah la
importancia de que el thdico general conozca los fundamentos para sospe-
~ h a r o y la indicacin de su tratamiento, que mucho ms de 10 que se cree es efec-
tivo gracias a la lentitud en desarrollarse y extenderse.
El porcentaje de localizacin es ms o menos el siguiente: Sigmoide: 22.5 % j
Rectosigmoide: 16.5 % j Recto: 56.1 % j Ano: 4.9 %. En la ampolla rectal ocupa
de preferencia la pared anterior, luego la posterior y las laterales.
El factor edad no tiene importancia, nicamente es de notar que se presenta
en personas de treinta o menos aos en la proporcin de 3.85 %. La experiencia me
ha enseado que es frecuente en los jvenes.
El sexo masculino es atacado ms frecuentemente que la mujer, en la propor-
cin de tres a dos.
Dos factores etiolgicos son dignos de tenerse en ,cuenta: Los antecedentes pa-
tolgicos rectales y la herencia. Es relativamente alto el porcentaje de antecedentes
de hemorroides, fstulas y estrecheces. En cuanto a las primeras hay que distinguir
el estado hemorroidal crnico que por la constipacin, diarreas, etc., puede favore-
'cer el desarrollo de un cncer, de las hemorroides sintomticas a un cncer que, no
se diagnostica por falta de examen. En cuanto a las fistulas he visto un caso de
una fstula anal de diez aos de evolucin, deficientemente tratada y que present
un poco por encima del orificio interno un carcinoma papilomatoso. Es muy. rara
la degeneracin maligna de la estrechez rectal de Nicols y Favre, sin embargo se
puede presentar y es explicable por el gran proceso irritativo de la mucosa disten-
dida por encima de la estrechez j en el caso que he tenido se present despus de
la colostoma.
La poliposis recto-clica se considera hoy da no slo como una 'condicin pre-
cancerosa sino como un estado en el desarrollo del cncer, como 10 demuestran el
sinnmero de observaciones de diversos autores. Dos historias clnicas de nuestro
Instituto de Radium permiten seguir la evo;ucin de dos enfermos con diagnstico
histolgico de plipos rectales, que al cabo de un tiempo se convirtieron en adeno-
carcinomas papilomatosos.
La herencia mendeliana juega un papel importante en la aparicin del cncer
en familias con antecedentes de poliposis y muy interesantes son los casos que
traen Lockhart, Jungling y Rankin en sus libros. En uno tenemos por ejemplo 10
siguiente: Segunda generacin: tres casos de cncer rectal y colon con antecedente
de poliposis, un caso de cncer sin este antecedente y tres indemnes. Tercera gene-
racin: seis casos de poliposis, uno de cncer con antecedentes de polipo'sis y diez
indeterminados. Cuarta generacin: tres casos de poliposis y cuatro indemnes'.
Patologa
Esquemticamente se puede dividir en los siguientes grupos:
1 o Adenocarcinoma medular. (El ms frecuente, de la ampolla.)
2 o Fibrocarcinoma o escirro. (Caracterstico del recto-sigmoide.)
3 o. Adenocarcinoma coloide o mucoide 1/2 a 1/3 de los casos).
4 o Carcinoma papilomatoso (Plipo rectal degenerado.)
5 o Carcinoma escamoso. (De la regin anal.)
6. o: Melanoma. (Raro.)
7.
0
: Sarcoma. (Linfosarcoma.) ,
El porcentaje de malignidad segn el estudio histolgico es el siguiente: Gra-
do I: 4S por 100. Grado lI: 39 a 57.9 por 100. Grado lII: 15 por 100. Grado IV:
1 por 100. Como se ve, el 85 por. 100 aproximadamente de los cnceres es de mejor
pronstico.
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La propaga.cin linftica se dirige hacia abajo, lateralmente y hacia arriba: Ha-
cia abajo invadiendo el canal anal, perin, ingles, fosas isquiorrecta1es y esfnteres ..
Siendo la gran mayora de los tumores altos (80 por 100 por encima de los 8 cms.),
esta propagacin no tiene mayor importancia, pues es ,muy rara y slo un .2 por 100,
se propagan por debajo de 6 cms. del tumor. En esto se basan los cirujanos parti-
darios de la conservacin del aparato esfinteriano.
Lateralmente invade la base de la vejiga, el cuello uterino, la prstata, la
base, de 105 ligamentos anchos, los elevadores, el peritoneo plvico y el msculo
cocclgeo.
Hacia arriba se propaga hacia los ganglios retrorrectales, ganglios mesoclicos,
ganglios paraclicos y de la bifurcacin ilaca comn y ganglios lumbares medios.
Esta es la ms importante desde el punto de vista .Ge la exploracin y extirpa-
cin radical.
La extensin directa se hace a los tejidos vecinos y por va 1Jenosa invade el
hgado (40 por 100), peritoneo, pulmones y cerebro principalmente.
Sintomatologa
Los sntomas aparecen por trmino medio a los ocho o diez meses de iniciado, y
son:
Hemorragia: En la tercera parte de los casos es el primer sntoma y se observa
en el 89.5 por 100. .
Modificacin del hbito intestinal: Es generalmente el primer sntoma, de. ah
la importancia de averiguar el hbito anterior del paciente y la anotacin de cual-
quier cambio, especialmente en la edad del cncer.
Constipacin: . Presente en un SS por 100.
Diarrea: En un 20 por 100. Hay que saber distinguirla de la seudodiarrea o
descargas de las estrecheces.
Seudodiarrea: En un 15 por 100. Caracterstica del cncer del rectosigmide
(Escirro). Deformacin de las materias fecales. Se observa en el 13 por 100 de
los casos. Este signo tiene ms importancia en los estados funcionales espsticos.
Dolor: G'eneralmente se manifiesta por una pesadez o llenura o por una sen-
sac)in de evacuacin incompleta. En los casos avanzados o en tumores del ano
hay irritacin o ~ n v s i n de los nervios espinales. Se manifiesta en forma de clico
en los tumores fibrosos estenosantes del rectosigmide .. La obstruccin se observa
en un 58 por 100.
Como sntomas generales estn la anemia (de menor importancia que en l
cncer del colon derecho), la inapetencia que puede faltar durante un tiempo largo,
la prdida de peso y astenia que tambin suelen ser tardas.
Diagnstico
'Los exmenes indispensables y el orden de ellos es el siguiente:
1): Examen coprolgico: Para que tenga valor la investigacin de sangre es
conveniente que este examen sea el primero, antes del tacto y rectscopia.
2): InspecC'n: Importante en casos de localizacin baja.
3): PalPacin: Incluye la palpacin de las regiones perianales y tambin la
palpacin abdominal y de las zonas inguinales para buscar adenopatas.
4) : Tacto: Por este sencillo nu:cdio de examen se pueden diagnosticar la ma-
yora ,de los cnceres rectales (77.5 por 100) y nunca debiera prescindir de l el
mdico general y menos cUflndo el enfermo acuse un sntoma intestinal. Por l no
slo es posible localizar el tumor sino apreciar el grado de infiltracin de la pared
rectal y el estado de los rganos plvicos vecinos. Puede hacerse en la pos'icin
genupectoral que ha de servir tambin para la endoscopia o en la posicin gine-
colgica.
S) : Rectosigmoidoscopia: Por sta se confirma el dato alcanzado por el tacto
y tambin permite aiagnosticar un plipo no apreciable por el primero. Permite
observar tumores altos y llegar hasta una estrechez que slo puede ser franqueada
por medio de un estricturoscopio y sobre todo sirve para tomar una biopsia.
6) : Roentgenograma: Este ltimo procedimiento de examen determina espe-
cllmente la extensin del proceso maligno y tambin la existencia de otras lesio-
nes intestinales. Es indispensable solicitar del radilogo la radiografa previo enema
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de evacuado ste inyectando aire (contraste). En tumores inci-
plentes o papllomatosos el resultado puede ser' negativo teniendo ms valor para
el diagnstico la endoscopia. En la forma lcera-vegetante se observan las imgenes
lacunares caractersticas. Los tumores fibrosos pueden. aparecer como una simple
estrechez clrcular generalmente alta, cuyo diagnstico definitivo slo se hace a
veces por la biopsia.
Con todos estos procedimientos de examen es posible llegar en la mayora de
casos a un diagnstico preciso descartando otros diagnsticos slo posibles por falta
de como el de hemorroides, colitis, tuberct;.losis, sfilis, desgraciadamente
todaVla frecuentes entre nosotros. .
La enfermedad de Nicolas y Favre o Linfopata venrea puede constituir a
veces un problema de diagnstico en su forma de estrechez rectal. Es importante
tener en cuenta que es mucho ms hecuente en la mujer, que existen antecedentes
venreos y lesiones genitales como condilomas, estiomene vulvar y cicatrices de bubo-
nes inguinales, que la evolucin de la enfermedad es larga, diez o ms aos, que
la estrechez es generalmente baja, regular, de paredes elsticas y con rectitis ero-
nica por encima y debajo de la La biopsia repetida seala un proceso
de inflamacin crnica no especfico. La imagen radiolgica puede. parecerse a la
del cncer debido a la rectitis hipertrfica vegetante supraestrictural, sin embargo
se sealan como patognomnicas las imgenes de fstulas esbozadas o completas de
esta misma zona. Finalmente la reaccin de Frei e3pecfica confirma la c:nica.
Tratamiento
Los siguientes son los factores qUt:: segn diversos autores favorecen el trata-
miento de este cncer:
1): El cncer rectal permanece localizado en la pared durante un perodo
considerable, en las dos terceras partes de los casos (Penningtonl.
2): Extendido localmente, tiene tendencia a permanecer dentro de las zonas
linfticas regionales.
3): En las 3/4 partes de los casos, los tumores pertenecen a los grados 1 y Il
de malignidad. El cncer agudo es excepcional.
4): La regin se presta para una extirpaci6n amplia ideal. No hay rganos
vitales vecinos que corran pehgro y la funcin del recto es excretora nicamente.
5): El tratamiento curativo y paliativo progresa da a da. Se puede decir
que por cada dcada de este siglo ha aumentado en un 100 por 100.
6): La operacin ms o menos est estandardizada, disponiendo el cirujano
de cuatro o cinco procedimientos.
7): El porcentaje de operabilidad ha aumentado notablemente debido a la pre-
cocidad en el diagnstico, al aumento de confianza en la curacin, al menor peligro
de peritonitis, shock, etc., a la menor fobia a la colostoma.
Tratamiento quirrgico: En cifras globales se ha calculado que este trata-
miento prolonga la vida del enfermo as:
100 enfermos no tratados (duracin aproximada de das) .................. 1.400 das.
100 enfermos tratados (60 por 100 de opemdos, 39 vivos a los cinco
aos y descontando seis muertes) .............. ............................ 3.446 das.
100 enfermos tratados (resultados pobres) ...... ...... ...... ........................ 1.918 das.
operaciones: En cinco grupos se pueden dividir las tcnicas usadas:
1. Co!ostorna: La nica indicacin de este simple procedimiento es la obs-
truccin en enfermos inoperables. No est indicada como simple tratamiento pre-
ventivo de la obstruccin y no est demostrado que en estas condiciones alargue
la vida del enfermo. La colostomia temporal, en cambio, puede usarse como tiempo
preliminar a la extirpacin. .
2. Operaci01ves perineales y sacras: La operacin tipo Cuneo consiste en la
escisin perineal conservando el esfinter. Quenu y Yeoman lo mismo conservando
o 110 el esfnter. En la operacin de Lockhart Mumery se deja una colostoma de-
finitiva. Finalmente, Kraske haCE: una extirpacin sacro-perineal con abocamiento
posterior del colon. Las ventajas de estos procedimientos estn especialmente en las
cifras bajas de mortalidad, pero en su contra tienen el porcentaje alto de recidivas.
Hoy da, con el progreso en la preparacin y tratamiento del shock, este tipo de
operaciones han cedido definitivamente el paso a las ms radicales.
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3. Abdomino-perineales en un tiempo: Esta operacin es la ideal .h?y da en
pacientes en buen estado general con tumores no avanzados y no muy vleJos. .
MILES deja una colostomia definitiva y seala un 52 por 100 de curaClOnes
con 9.5 por 100 de mortalidad. GABRIEL abre dos veces la abdomlllal para
sacar por .ella el recto y su estadstica es de 91 por 100 de curaClOnes. .
La operacin de Babcock tiene por fundamentos por una parte la caSl nula ten-
dencia dd .carcinoma a' hacia abajo, pudlndose as respetar el aparato
eslfinteriano y, adem.s, dejar un ano perineal que en todo. caso es ms soportable
que el ilaco, dando' m.s sobreviyencias. Creo tener :a primera observacln entre
nosotros de esta operacin. En este grupo se puede incluir la de Hochenegg, qUlen
hace una extirpacin abdmino-sacra en un tiempo.
4. A bdomilio-perineales en. varfts tiempos. por sus autores, pU,es
se disminuye notablemente el shock ejecutando en un pnmer. la explUraclOn
y la colostoma para en un segundo tlempo hacer la extlrpaclOn abdonllno-penneal.
Hoy da, sin embar'go, se prefiere la operacin en un bempo debido al pr?greso
en .la preparacin, imitndose la indicacin de aqulla para enfermos d,eblhtados,
viejos, que se consideran mal riesgo quirrgico y en casos de obstrucclOn que no
ceda al tratamiento mdico e intubacin.
. RANKIN: Primer tiempo: Exploracin. Colostoma terminal. Segundo tiempo:
Extirpacin: Tiempo perineal y abdominal consecutivamente.
LAHEY: Primer tiempo.: Exploracin. Colostoma en doble can (Bocas sepa-
radas. Segundo: Extirpacin: Tiempos abdominal y perineal consecutlvamente.
JONES: Primer tiempo: Exploracin. Colostoma en dob:e can. Segundo: Ex-
tirpacin perineal nicamente.
COFFEY: Primer tiempo: Exploracin. Colost01l1a e invaginacin subperito-
neal. Segundo: Extirpacin: Tiempos abdominal y perineal consecutivos.
- KIRSCHNER: Extirpacin abd1l1ino sacra en tres tiempos .
5: Operaciones abdominales: Gracias al adelanto en la desinfectacin del
medio intestinal con la Sulfasuccidina principa:1l1ente, y a la efectiva prevencin
de la peritonitis, este tipo de operacin con anastomosis inmediata asptica va ga-
nando adeptos, desde luego indicado en casos de tnmores de la parte alta del recto
y del sigmide, en los cuales es posible la anastomosis.
DIXON: Extirpacin abdominal, anastomosis asptica.
DAVID: Movilizacin y exteriorizacin. Cierre de1 peritoneo.
R1\NKIN: Reseccin obstructiva en dos tiempos. (Tumores del colon izqnierdo.)
MIK!lLICZ: Reseccin del sig1l10ide en, cuatro tiempos (Casos de gran riesgo
operatono.)
Tratamiento radioterpico
, Segn :os hasta ahora obtenidos con la Radioterapia,
solo esta 111dlcada en el)fermos li1.operables. en aquellos que rechazan la Interven-
cin y en los qne constituyen mal riesgo quirrgico. La estadstica de Binkley, sin
embargo, permite esperar que con el progreso de }as tcnicas los resultados sern
mejores y se considere la Radioterapia' como curativa. En 213 casos avanzados
obtiene un 43 por 100' de buenos resultados paliativos (sobrevivencia de seis meses
a cuatro aos). 29.por lDO.r.egulares.y un 9 por 100 de fracasos.
En 25 casos considerados .. ctu:a.bles, 14 vivieron ms de cinco aos despus de
irradiado's. Finalmente, en 42 casos tratados por mtodo combinado de colostoma,
y reseccin perineal, obtiene un 48 por 100 de curaciones, con una mor-
tahdad del 4.8 por 100. .
Mtodos: Varios son los mtodos ideados para este tratamiento:
1: Irradiacin intracavitaria en superficie. (Irradia dbilmente la base del T.)
2: Irradiacin in trarrectal e intersticial combinadas.
3: Irradiacin por agujas perineales. (Mtodo doloroso, provoca cistitis etc.)
4: Irradiacin por aplicacin vaginaL '
5: Irradiacin por aplicacin perirrectal.
6: Telerradium.
7: Rayos X con alto voltaje.
8: Irradiacin intrabdominal.
En relacin con este tratamiento puede concluirse qne:
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1 :
2:
3:
4:
5:
6:
lativa,
7:
8:
El adenocarcinoma del redo es radiorresistente, pero no insensible.
La operacin es preferible en casos operables y resistentes.
La irradiacin puede hacer operables casos considerados inoperables.
Algunos pacientes irradiados han pasado de cinco aos de sobrevivencia.
El efecto paliativo de la irradiacin es evidente en casos avanzados.
Los resultados finales sobre la Radioterapia son an de interpretacin re-
pues es raro que se irradie un caso operable.
La irradiacin abdominal y la perineal posterior son
El Radon intrarrectal puede combinarse con las agujas perirrectales.

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