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2014
Vol. 10 No. 2:2
doi: 10.3823/1212
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Gua de prctica
clnica de diabetes
mellitus tipo 2
Correspondencia:
iagopinal@hotmail.com
Casal Domnguez,
Mara; Pinal-Fernandez,
Iago
Resumen
La diabetes mellitus tipo 2 es una patologa que padecen millones de
personas en el mundo. Para su prevencin deben realizarse interven-
ciones sobre la dieta y el estilo de vida que deben mantenerse cuando
sea preciso iniciar tratamiento con antidiabticos orales o insulina. Para
el manejo de esta enfermedad es importante la deteccin precoz de
las complicaciones tardas de esta enfermedad (retinopata, nefropa-
ta, macro y microangiopata, neuropata somtica y autonmica, pie
diabtico), promover la educacin diabetolgica y de autocontrol a
los pacientes.
Palabras clave: diabetes mellitus, guas de prctica clnica, diagnstico,
manejo, insulina, agentes hipoglicemiantes.
Abstract
Diabetes mellitus type 2 is a disease that affect millions of people
worl dwide. Prevention is based on diet and life style interventions
that should continue during treatment with oral antidiabetic agents or
insulin. Early detection of late complications (retinopathy, nephropa-
thy, macro and microangiopathy, somatic and autonomic europathy,
diabeticfoot), diabetologic and self-care education are corner stones
for the management of this disease.
Key words: diabetes Mellitus, standards, diagnosis, diseasemanage-
ment, insulin, hypoglycemicagents.
Este artculo se ha
editado tambin
como ebook
disponible en:
iMedPub y amazon
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Introduccin
La diabetes mellitus tipo 2 es una patologa preva-
lente y con gran morbimortalidad que consume un
volumen de recursos sanitarios elevado.
Para la atencin a la poblacin con esta patologa
es importante la elaboracin de guas de prctica
clnica, ya que en ocasiones su manejo se ve inui-
do por la variabilidad de abordaje que realizan los
diferentes profesionales.
La misin de las guas es la de proporcionar re-
comendaciones basadas en las nuevas evidencias
fruto del avance del conocimiento, con un enfoque
prctico y que facilite la toma de decisiones.
La gua de diabetes mellitus tipo 2 que se expone
a continuacin est estructurada en 7 apartados:
criterios diagnsticos, deteccin precoz, alimenta-
cin, ejercicio fsico, criterios de control, tratamiento
farmacolgico, en el que se hace referencia por un
lado al tratamiento con antidiabticos orales expo-
niendo sus indicaciones, efectos adversos, interac-
ciones y prescripcin y, por otro lado, la insulina
con las pautas de insulinizacin existentes. Adems
existe un apartado que trata a cerca del tratamiento
combinado (antidiabticos orales y estos con insuli-
na); manejo de otras patologas asociadas o relacio-
nadas con la diabetes mellitus tipo 2 y, por ltimo,
la diabetes mellitus tipo 2 en el paciente inmigrante
en el que se da un enfoque a cerca de cmo las
diferencias culturales y tnicas hacen que tengamos
que modicar en ocasiones el tratamiento estndar
de la enfermedad y adaptarlo a ciertos contexto de
la poblacin inmigrante.
Metodologa
Los grados de recomendacin se han especicado
segn las directrices publicadas por la Scottish In-
tercollegiate Gidelines Network (SING):
Grados de recomendacin de la SING:
Grado A: Metaanlisis, revisin sistemtica o
ensayo clnico clasicado como 1++ y aplicable
a la poblacin diana de la gua; o evidencia de
estudios 1+ y con gran consistencia entre ellos.
Grado B: Evidencia proveniente de estudios 2++,
aplicable a la poblacin en la gua y que muestran
gran consistencia entre ellos; o evidencia extrapo-
lada desde estudios 1++ o 1+.
Grado C: Evidencia compuesta de clasicados
como 2+ aplicables a la poblacin diana que de-
muestran gran consistencia entre ellos; o eviden-
cia extrapolada de estudios 2++.
Grado D: Consenso de expertos o evidencia de
nivel 3 extrapolada de estudios como 2+.
Recomendaciones
Los criterios diagnsticos (Grado de recomenda-
cin B) de diabetes mllitus son: 1. Sntomas y
glucemia al azar

200 mg/dl. 2. Glucemia basal

126 mg/dl. 3. Glucemia basal a las 2 hrs de un
TTOG

200 mg/dl. 4. HbA1c

6,5%. Las cifras

de glucemia basal, TTOG o HbA1c deben conr-
marse en dos das diferentes excepto si las cifras
de glucemia son

200 mg/dl y se acompaan
de sntomas.
En pacientes con intolerancia la glucosa (ITG), la
mayor reduccin del riesgo de diabetes se ha con-
seguido mediante cambios en el estilo de vida
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(ejercicio fsico, prdida de peso) (Grado de reco-
mendacin A).
Perder entre un 5-7% del peso y ejercicio durante
30 minutos al da en personas con intolerancia a
la glucosa y obesidad disminuyen un 58% el ries-
go de progresin a diabetes. Por tanto, el cambio
en el estilo de vida es el tratamiento de eleccin
para prevenir o retrasar su aparicin (Grado de
recomendacin A).
Las proporciones del aporte calrico diario deben
ser: 45-60% de hidratos de carbono, 20-30% de
grasas (< 7% saturadas) y 15-20% de protenas
(Grado de recomendacin B).
En el control de la diabetes, los mximos bene-
cios en el control se obtienen con un abordaje
multifactorial (Grado de recomendacin A).
El paciente con diabetes mellitus tipo 2 es un
paciente con riesgo mltiple y deben controlarse
todos los factores de riesgo cardiovascular (hi-
pertensin arterial, hiperglucemia, tabaquismo y
dislipemia) (Grado de recomendacin A).
El frmaco de eleccin en el paciente con diabe-
tes tipo 2 es la metformina, sobre todo si existe
exceso de peso (Grado de recomendacin A).
La mejor opcin si fallan los frmacos orales es
aadir una dosis de insulina nocturna basal (Gra-
do de recomendacin A).
El consejo antitabquicodebe ser prioritario en el
momento de diagnstico de la diabetes y se ha
demostrado que es coste-efectivo (Grado de re-
comendacin A).
La prdida de peso mejora el control glucmico
(puede disminuir la HbA1c en 0,7%), la hiperten-
sin arterial y la dislipemia (Grado de recomen-
dacin A).
Se propone como buen control de la presin ar-
terial cifras de < 140/ 80 mmHg y de < 130/80
mmHg si existe retinopata o nefropata (Grado
de recomendacin B).
En prevencin primaria, el uso de antiagregantes
plaquetarios se valorar de forma individual. La
ADA recomienda el tratamiento con aspirina 100
mg cuando el riesgo cardiovascular sea > 10%
a 10 aos (Grado de recomendacin D). En pre-
vencin secundaria se prescribir siempre aspirina
(Grado de recomendacin A).
Los inhibidores de la enzima convertidora de an-
giotensina (IECA) son eleccin en pacientes dia-
bticos con alto riesgo cardiovascular o insucien-
cia cardiaca.
El plan de intervencin en el diabtico con re-
tinopata consiste en (Grado de recomendacin
A): optimizar el control glucmico (HbA1c < 7%),
control estricto de la presin arterial y realizar fo-
tocoagulacin si retinopata no proliferativa grave
o proliferativa o si existe edema macular clnica-
mente signicativo.
En el paciente con nefropata el plan de inter-
vencin consiste en (Grado de recomendacin
A): control de la presin arterial hasta cifras de
< 130/80 mmHg, optimizar el control glucmico
(HbA1c <7%) y utilizacin de frmacos: IECA si
existe microalbuminuria, ya que previenen la apa-
ricin de macroalbuminuria y ARA II si existe ma-
croalbuminuria porque enlentecen la progresin
a insuciencia renal, pero no reducen los eventos
cardiovasculares.
En el tratamiento del dolor de la neuropata so-
mtica se han demostrado ecaces antidepresi-
vos tricclicos y anticomiciales (Grado de recomen-
dacin A).
Criterios diagnsticos de la Diabetes
Mellitus
1. Sntomas (poliuria, polidipsia o prdida de peso
inexplicada) y glicemia al azar 200 mg/dl.
2. Glicemia basal (en ayunas durante al menos 8
hrs) 126 mg/dl (Grado de recomendacin B).
3. Glicemia basal a las 2 horas de un test de tole-
rancia oral a la glucosa (TTOG 200mg/dl.
4. Hemoglobina glicosilada (Hb1Ac) 6,5%.
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Las cifras de glicemia basal, test de tolerancia oral a
la glucosa y HbA1c deben conrmarse en dos das
diferentes. Para realizar la conrmacin es preferible
el uso del mismo test que se utiliz la primera vez.
La HbA1c se determinar siguiendo un mtodo es-
tandarizado en unidades DCCT/NGSP.
Puede ocurrir que los niveles de glucemia de un
paciente no alcancen el rango de diabetes, pero que
se encuentren fuera de los parmetros de normali-
dad. Hablamos entonces de:
1. Glucemia basal alterada (GBA): Paciente con ni-
veles de glucemia en ayunas entre 100-125 mg/
dl.
2. Intolerancia a la glucosa (ITG): Pacientes con ni-
veles a las 2 horas del TTOG entre 140-199 mg/
dl.
3. HbA1c alterada: Pacientes con HbA1c entre 5,7-
6,4%.
Hay que conrmar el diagnstico en los tres casos
con una segunda determinacin.
Deteccin precoz
No se conocen evidencias del benecio de un cri-
bado poblacional para deteccin de diabetes me-
llitus en individuos asintomticos pero la deteccin
oportunista en grupos de riesgo es coste-efectiva
(Grado de recomendacin A). Se hace mediante la
valoracin de glicemia basal en la poblacin general
y grupos e riesgo y mediante el test de OSullivan
en mujeres embarazadas.
Criterios de cribado: Determinacin de la gluce-
mia plasmtica en ayunas a poblacin diana (Grado
de recomendacin D):
Cada 3 aos en mayores de 45 aos y nios ma-
yores de 10 aos y adolescentes con sobrepeso
(IMC>percentil 85) y otro factor de riesgo.
Anualmente, y a cualquier edad, en poblacin
de riesgo de diabetes, personas con un IMC>25
kg/m
2
y al menos uno de los siguientes factores
de riesgo:
Antecedentes familiares de diabetes (en 1er gra-
do).
Antecedentes personales de diabetes gestacional
y/o fetos macrosmicos (>4 Kg de peso al nacer).
Diagnstico previo de ITG, GBA o HbA1c entre
5,7 y 6,4%
Etnias de alto riesgo: asiticos, centroamericanos,
entre otros.
Sedentarismo.
Antecedentes personales de enfermedad cardio-
vascular.
Dislipemia (HDL 35 y/o TG 250).
Hipertensin arterial (HTA).
Sndrome de ovario poliqustico o acantosis n-
gricans.
Alimentacin
La alimentacin equilibrada es la que proporciones
del aporte calrico diario de la siguiente forma: 45-
60% de hidratos de carbono (las raciones calcula-
das se distribuyen en 3 comidas principales y 2-3
suplementos); 20-30% de grasas (< 7% saturadas) y
15-20% de protenas (Grado de recomendacin B).
Se aconseja entre 25 y 30 mg de bra al da (Grado
de recomendacin B). El alcohol debe limitarse a 1
UBE (10 g) al da en mujeres y a 2 UBE (20 g) al
da en hombres (Grado de recomendacin B). Para
reducir el riesgo de hipoglucemia debe consumirse
con las comidas. En cuanto a los edulcorantes, apor-
tan caloras la fructosa y los polialcoholes (lactitol,
sorbitol y xilitol) y son acalricos sacarina, aspar-
tamo, ciclamato, acesulfamo potsico y sucralosa.
Los no calricos a dosis moderadas son seguros.
La fructosa aumenta la glucemia postprandial me-
nos que la sacarosa, pero empeora el perl lipdico
(Grado de recomendacin A). Los polialcoholes no
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aumentan la glicemia, pero pueden producir diarrea
a dosis altas. La sacarosa puede ser consumida por
pacientes con buen control glucmico y normopeso,
teniendo en cuenta su aporte calrico y dentro de
una comida.
Los objetivos de la alimentacin equilibrada son
(Grado de recomendacin A): un buen control de
la HbA1c, LDL y triglicridos, reducir el peso y man-
tener las prdidas conseguidas (la reduccin de in-
gesta calrica y la prdida de peso moderada (5-7%
del peso actual) mejora la resistencia a la insulina y
la glucemia a corto plazo). El benecio de la prdida
de peso del control glucmico se observa a los 2-3
meses. Minimizar las uctuaciones en las glicemias
postprandiales, contribuir a prevenir las comorbili-
dades y complicaciones, disminuir la resistencia a
la insulina y contribuir a mejorar el control de la
presin arterial.
Ejercicio fsico
El ejercicio fsico tiene benecios sobre el metabolis-
mo de los hidratos de carbono (disminuye la gluce-
mia durante su prctica, la incidencia de diabetes en
pacientes con ITG y GBA y mejora la sensibilidad a la
insulina y el control glucmico) (Grado de recomen-
dacin A); y sobre factores de riesgo cardiovascular
(favorece la disminucin de la masa grasa, reduce
las cifras de presin arterial en reposo y durante el
ejercicio, aumenta las cifras de HDL y reduce las de
colesterol no HDL y triglicridos) (Grado de reco-
mendacin B). Los benecios se maniestan a partir
de los 15 das de comenzar, pero desaparecen a las
3-4 semanas de no realizarlo.
Previamente a iniciar el ejercicio fsico se debe reali-
zar una valoracin teniendo en cuenta la edad, me-
dicacin habitual, prctica previa de ejercicio fsico,
tipo y frecuencia.
Pueden producirse hipoglucemia durante el ejercicio
y hasta 8-12 h tras este. Por ello, los pacientes de-
ben ir acompaados y el mdico debe revisar con
ellos el conocimiento de los sntomas de hipoglu-
cemia y el tratamiento e insistir en que lleve suple-
mentos azucarados. Se indican suplementos antes
del ejercicio (1 racin de hidratos de carbono por
cada 30 minutos) en pacientes tratados con insulina
o secretagogos. En pacientes tratados con insulina
evitar el ejercicio durante el poco de mayor efecto
insulnico y no inyectar en zonas con elevada activi-
dad durante el mismo.
Contraindicaciones:
IAM reciente (<6 semanas), angina inestable, hi-
pertensin arterial grave, insuciencia cardiaca
congestiva grave, infecciones agudas.
lcera/ lesin en los pies.
Riesgo o existencia de cetonuria/cetonemia.
Dicultad o incapacidad para reconocer o tratar
la hipoglucemia.
Condiciones climatolgicas (calor, fro o humedad
excesivos).
Prescripcin:
Sin complicaciones de DM ni otros factores de
Riesco cardiovascular: intensidad moderada (50-
70% de la frecuencia cardiaca mxima), 4-5 das
a la semana, 30-60 minutos al da.
Con otros factores de riesgo cardiovascular:
Sobrepeso: sesiones ms frecuentes, evitar el im-
pacto articular.
Hipertensin arterial: intensidad 50-60% de la
frecuencia cardiaca mxima, evitar ejercicio isom-
trico como las peses, precaucin si toman betablo-
queantes.
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Arteriopata perifrica: caminar hasta que aparezca
dolor. Aumento progresivo de la duracin.
Clculo de la frecuencia cardica mxima (FCM) del
ejercicio:FCM= 220 edad.
Si existe dicultad para automedir el pulso, toma-
mos la intensidad que le permita hablar durante el
ejercicio con una mnima dicultad respiratoria.
Criterios de control
Los criterios de control que se proponen (grado de
recomendacin D) son: HbA1c (%)<7; colesterol no-
LDL <130 mg/dl; LDL <100 mg/dl (<70 si arteriopata
coronaria); HDL >40 mg/dl; triglicridos <150 mg/
dl; presin arterial <140/80mmHg (<130/80mmHg
si nefropata o retinopata), no consumo de tabaco.
Los objetivos de control glucmico deben individua-
lizarse segn: edad y esperanza de vida (en ancianos
pueden ser menos estrictos), aos de evolucin de
la diabetes (en diabticos de corta evolucin (<10
aos) se recomienda un control ms estricto) y la
presencia de complicaciones microvasculares que
implica un control estricto.
Tratamiento farmacolgico
1. Antidiabticos orales.
2. Insulina.
3. Tratamiento combinado.
Antidiabticos orales
Metformina:
Indicacin: Tratamiento de primera eleccin en
la diabetes mellitus tipo 2, en monoterapia y en
asociacin con otros frmacos o insulina (Grado
de recomendacin A).
Mecanismo de accin: Disminuye la produc-
cin heptica de glucosa, aumenta la captacin
de glucosa por la clula muscular, no produce
hipoglucemia porque no estimula la secrecin
pancretica de insulina, no aumenta el peso y
mejora el perl lipdico. Disminuye la HbA1c de
1,5 a 2%.
Contraindicaciones: Suspender 48 h si enfer-
medad febril, gastroenteritis aguda, insuciencia
renal (creatinina <1,4 o ltrado glomerular <30
ml/min). En edades avanzadas determinar siem-
pre el ltrado glomerular, insuciencia heptica,
cardiaca grado III-IV o respiratoria, embarazo y
lactancia, alcoholismo, ciruga mayor, exploracio-
nes radiolgicas con contraste yodado intraveno-
so.
Efectos secundarios: Frecuentes: diarrea, de-
pendiente de la dosis. Ocasionales: reacciones cu-
tneas, gusto metlico, malabsorcin de vitamina
B12 sin anemia perniciosa. Rara: acidosis lctica
(9 casos/100000 pacientes/ao).
Interacciones: No presenta pues se elimina por
el rin sin metabolizar.
Prescripcin: Inicial: 1 comprimido (850 mg)
al da y aumentar cada 2 semanas. Administrar
durante las comidas para minimizar los efectos
gastrointestinales, hasta 2550 mg/da repartidos
en las 3 comidas.
Sulfonilureas
Indicaciones: De eleccin cuando existen contra-
indicaciones para el tratamiento con metformina.
Pueden darse en monoterapia o en combinacin
con otros frmacos o insulina. Se ha demostrado
que su ecacia en la reduccin de complicaciones
microvasculares en similar a la insulina (Grado de
recomendacin A).
Mecanismo de accin: estimula la secrecin de
insulina por la clula beta pancretica. Reduce la
HbA1c en 1,5 a 2.
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Contraindicaciones: Filtrado glomerular <25
ml/min. Diabetes mellitus tipo 1 o secundaria a
enfermedad pancretica. Alergia a sulfamidas y
derivados (tiazidas). Cetosis, ciruga mayor, enfer-
medad heptica grave, traumatismos, enfermeda-
des intercurrentes graves, embarazo y lactancia.
Efectos adversos: Hipoglucemias graves y pro-
longadas. La glibenclamida presenta un mayor
riesgo. Son criterio de derivacin hospitalaria. Cu-
tneos: exantema, prurito, fotosensibilidad, erite-
ma nodoso. Hemticos: anemia hemoltica, trom-
bopenia, agranulocitosis (reversibles). Hepticos:
aumento de transaminasas, colestasisis, hepatitis
granulomatosa. Gastrointestinales: anorexia, nu-
seas, diarrea, epigastralgia. Aumento de peso.
Interacciones: Aumentan la accin hipogluce-
miante: AINE, alcohol, anti-H2, betabloqueantes,
cobrato, cloranfenicol, dicumarnicos, fenilbuta-
zona, derivados del uconazol, uoxetina, guane-
tidina, IECA, IMAO, porazolonas y derivados, pro-
bencid, salicilatos, sulfamidas. Reducen la accin
hipoglucemiante: acetazolamida, cido nicotnico,
alcohol en consumo crnico, anti-H2, betablo-
queantes, corticoides, clorpromazina, derivados
de la fenotiazina, diurticos (tiazidas y furosemi-
da), epinefrina, estrgenos (anticonceptivos ora-
les), fenitoina, glucagn, indometazina, isonicida,
L-tiroxina, rifampicina.
Prescripcin: Inicio: dosis bajas por la maana y
aumentarla cada 1-2 semanas. Tomarla 30 minu-
tos antes de las comindas (no es necesario con
gliclacida de accin prolongada ni glimepirida).
Secretagogos de accin rpida o glinidas
Rapaglinida(Novonorm, Prandin), Nateglinida(Starlix)
Indicaciones: Dicultad para seguir horarios re-
gulares de comidas, predominio de hiperglucemia
postprandiales cuando el riesgo de hipoglucemia
es alto como en ancianos (Grado de recomen-
dacin D). Alrgicos a sulfamidas. Insuciencia
renal y/o cirrosis heptica. Ecaz en monoterapia
o asociado a otros frmacos.
Mecanismo de accin: Liberacin rpida de in-
sulina de la clula beta pancretica. Reduccin de
HbA1c entre 0,5 y 2% segn el frmaco
Contraindicaciones: Diabetes mellitus tipo 1 o
secundaria a enfermedad pancretica. Cetoacido-
sis. Embarazo y lactancia.
Efectos adversos: Hipoglucemia. Gastrointesti-
nales, visuales, elevacin de transaminasas. Au-
mento de peso pero menos que las sulfonilureas.
Interacciones: Las descritas para sulfonilureas.
Aumento del riego de hipoglucemia si se toman
concomitantemente con frmacos que se meta-
bolizan en el citocromo p450 (AINE, gembrozilo,
ketoconazol, itraconazol, claritromicina y eritro-
micina).
Prescripcin: tomar 1-15 minutos antes de cada
comida principal. Si se suprime una de las comi-
das, no tomar el frmaco.
Inhibidores de las alfa-glucosidasas
Acarbosa (Glucobay, Glumida), Miglitol (Plumarol,
Diastabol).
Indicaciones: Alternativa a intolerancia o indi-
cacin de resto de los antidiabticos orales y en
terapia combinada.
Mecanismo de accin: inhiben reversiblemente
las alfa glucosidasas intestinales con lo que dismi-
nuye la absorcin de hidratos de carbono por el
intestino. Mejoran la HbA1c en 0,5-0,8% (Grado
de recomendacin D).
Contraindicaciones: Insufciencia renal mode-
rada (miglitol) o grave (acarbosa y miglitol). En-
fermedades intestinales inamatorias crnicas y
diverticulosis. Cirrosis heptica. Embarazo y lac-
tancia.
Efectos secundarios: Flatulencia y meteorismo.
Dolor abdominal y diarrea. Aumento de transa-
minasas.
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Interacciones: reducen su efecto: colestiramina,
enzimas digestivas y anticidos. Las hipogluce-
mias por estos frmacos han de ser tratadas con
glucosa pura, ya que la sacarosa no sera efectiva
por estar retardada su absorcin.
Prescripcin: inicial: 50 mg/da. Se aumentar
semanalmente. Se administra al inicio de la comi-
da y sin masticar el comprimido. Una vez alcan-
zada la dosis mxima de 300 mg/da.
Glitazonas
Rosilglitazona (Avandia, Avandamet, Avaglim), Pio-
glitazona (Actos, Competact)
Indicacin: Monoterapia: pacientes con sobre-
peso en los que la metformina est contraindica-
da o no se tolera. En combinacin con metfor-
mina o sulfonilureas o triple terapia (metformina
+ sulfonilurea+ glitazona).
Mecanismo de accin: activan los receptores
gamma activados por el proliferador de los pe-
roxisomas (PPAR gamma) incrementando la cap-
tacin y la utilizacin de glucosa por la clula
muscular y el adipocito y la sensibilidad a la insu-
lina sin aumentar la secrecin. Reducen la HbA1c
de 1 a 1,5%.
Contraindicaciones: Diabetes tipo 1, embarazo
y lactancia. Insuciencia heptica cardiaca (clases
I-IV) y sndrome coronario agudo. Cardiopata is-
qumica y/o arteriopata perifrica.
Efectos secundarios: aumento de peso y reten-
cin de lquidos. Aumento del riesgo de insu-
ciencia cardiaca congestiva. Aumento del riesgo
de isquemia miocrdica con rosilglitazona. Apari-
cin o empeoramiento de edema macular. Riesgo
de fracturas seas en mujeres. En pacientes con
sndrome de ovario poliqustic, la pioglitazona
puede restablecer la ovulacin pudiendo la pa-
ciente quedar embarazada, por lo cual ha que
advertir de dicho riesgo.
Interacciones: Aumentan el efecto de las glita-
zonas: gembrozilo. Disminuyen el efecto de las
glitazonas: rifampicina
Prescripcin: Inicio: 4 mg de rosilglitazona o 30
mg de pioglitazona con las comidas e incremen-
tar la dosis si la respuesta es insuciente.
Frmacos reguladores de las incretinas
Agonistas GLP-1. Exenatida(Byetta)
Indicaciones: Combinacin con metformina y/o
sulfonilureas en pacientes que no haya alcanzado
un control glucmico.
Mecanismo de accin: estimulan la secrecin
de insulina pancretica, suprimen la secrecin de
glucagn y enlentecen el vaciamiento gstrico.
Reducen la HbA1c entre 0,5-1%. No producen
hipoglucemias y disminuyen 2-3 Kg de peso en
6 meses.
Contraindicaciones: diabetes tipo 1, ltrado glo-
merular <30 ml/min, enfermedad gastrointestinal
grave, embarazo y lactancia. No recomendado en
> 75 aos ni en insuciencia renal moderada por
falta de experiencia.
Efectos secundarios: Alteraciones gastrointes-
tinales. Disminucin del apetito, cefalea, mareos,
astenia, nerviosismo, hiperhidrosis. Raramente
pancreatitis aguda. Hipoglucemia si se asocia a
sulfonilureas.
Interacciones: reduccin del grado y velocidad
de absorcin de frmacos administrados por va
oral. Tomar otros medicamentos al menos 1 hora
antes de inyectar exenatida o en la comida en la
que no se inyecte.
Prescripcin: inicio: 5 mcg 2 veces al da por
va subcutnea durante 1 mes. Aumentar poste-
riormente hasta 10 mcg 2 veces al da. Se admi-
nistran en los 60 minutos antes del desayuno y
cena. Si se olvida una inyeccin continuar con la
siguiente dosis pautada.
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Inhibidores de la DPP-4: Sitalgliptina (Januvia,
Tesavel, Xelevia, Efcib, Janmet, Velmetia) y Vidal-
gliptina (Galvus, Eucreas).
Indicacin: Tratamiento combinado con metfor-
mina, sulfonilureas o glitazonas y en terapia triple
(sitalgliptina) con metformina y sulfonilureas (Gra-
do de recomendacin D).
Mecanismo de accin: bloqueo temporal de la
enzima DPP4, retrasando la degradacin de las
incretinas y aumentando la liberacin de insulina
por las clulas beta del pncreas y reduciendo la
de glucagn.
Contraindicaciones: insuciencia renal modera-
da-grave (ltrado glomerular < 50 ml/min). Vi-
dalgliptina no debe utilizarse en pacientes con
enfermedad heptica, incluidos los pacientes con
valores de enzimas hepticas > 3 veces el lmite
superior de la normalidad pretratamiento. Emba-
razo y lactancia.
Prescripcin: Vidalgliptina: 50 mg, 2 veces al da.
En combinacin con sulfonilurea la dosis es de 50
mg una vez al da por la maana. Sitalgliptina:
100 mg, 1 vez al da.
Insulina
Tipos de insulina: Rpidas: regular (Actrapid,
Humulina regular); anlogos rpidos: lispro (Huma-
log), aspart (Novorapid), glulisina (Apidra); de accin
intermedia: isfana NPH (Humulina NPH, Insulatar-
dexpen); mezclas de rpida e intermedia: rpida
+ NPH (Mixtard 30, Humulina NPH), lispro + NPL
(HumalogMix 25 y 50), aspart + NPH (Novomix 30);
anlogos lentos: glargina (Lantus), detemir (Levemir).
Insulinizacin en el diagnstico
Para insulinizar en el momento del diagnstico de
la diabetes tipo 2 existen unos criterios:
Mayores (necesario uno): cetonurias intensas, em-
barazo, contraindicacin de los frmacos orales.
Menores (como mnimo dos): prdida de peso
intensa, poliuria nocturna intensa, glicemia >400
mg/dl.
Insulinizacin en el seguimiento
Denitiva: control glicmico deciente en pa-
cientes tratados con dos o ms frmacos orales
a dosis plenas; aparicin de cetonuria asociada
a prdida de peso espontnea; enfermedades
crnicas que contraindiquen el uso de frmacos
orales (insuciencia renal, cirrosis, entre otros).
Transitoria: descompensacin hiperglucmica o
cetsica aguda en contexto de: enfermedad agu-
da intercurrente (IAM, infecciones), tratamiento
con corticoesteroides, traumatismos graves, ciru-
ga mayor, embarazo.
Pautas de insulinizacin
1. Nocturna o basal
Es de eleccin en asintomticos en tratamiento con
dos frmacos orales a dosis mximas y control de-
ciente.
Dosis de 0,15-0,20 UI/Kg/da de NPH, glargina o
detemir en dosis nica antes de acostarse, mante-
nindose los secretagogos y la metformina.
Aumentar 2-3 U cada 3 das para que la glicemia
en ayunas sea < 130 mg/dl.
Aumentar 4 U cada 3 das si glicemia en ayunas en
> 180 mg/dl.
Al cabo de 3 meses de haber ajustado la insulina,
se determina la Hb A1c y si es < 7,5% se contina
con la misma pauta, si es mayor, se comenzar con
mltiples dosis de insulina.
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2. Control con dos dosis
De eleccin en sintomticos (cetonuria y prdida de
peso), con contraindicaciones a la medicacin oral
o en insulinizacin transitoria (excepto embarazo).
Mantener la metformina si no hay contraindicacin
y retirar los secretagogos y otros frmacos hipoglu-
cemiantes.
A) NPH o similares: dosis inicial 0,30 UI/Kg/da re-
partida 2/3 antes del desayuno y 1/3 antes de la
cena.
B) Pauta basal + suplemento de insulina de accin
rpida: dosis nocturna (basal) 0,3 UI/Kg y un suple-
mento antes de la comida principal (4-6 U).
Las dosis necesarias de insulina son habitualmente
0,3-0,7UI/Kg/da, pero en diabticos obesos puede
ser hasta de 1-1,5 UI/Kg/da.
Si a pesar de recibir dos dosis de insulina interme-
dia la HbA1c a los 3 meses es >7,5% se puede
cambiar por una mezcla de insulinas si las gluce-
mias postprandiales del desayuno y la cena estn
elevadas, pudiendo aadirse adems una dosis de
insulinarpida antes de la comida del medioda si las
glucemias postprandiales estn elevadas.
3. Mltiples dosis (anlogo lento nocturno +
rpida anlogos)
El paciente debe cumplir los siguientes criterios:
Objetivo de tratamiento: optimizacin meta-
blica (pacientes jvenes).
Paciente con capacidad de manejo de pauta con
mltiples dosis y ser capaz de modicarla en fun-
cin de la glicemia capilar.
Si el benecio de la optimizacin metablica su-
pera al riesgo de hipoglucemias.
Embarazo (slo se autoriza NPH, rpida humana,
lispro o asprtica).
Ajuste de dosis
Las prioridades en el ajuste de la pauta sern: co-
rregir la hipoglucemia (sobre todo si es nocturna),
corregir la hierglicemia basal (en ayunas), controlar
la hiperglucemia mantenida a lo largo del da, co-
rregir la hiperglucemia puntual.
Se realiza basndose en el perl glucmico. Se har
un control antes y dos horas despus de cada comi-
da principal. Al inicio, mientras estamos ajustando la
dosis de insulina, se realizar un perl cada 2-3 das
y, posteriormente, se espaciar a uno a la semana.
Si recibe insulina intermedia o mezcla por la noche,
debera realizarse un control de madrugada para
determinar hipoglucemias nocturnas.
El objetivo es primero controlar las cifras basales de
glucemia (las previas a desayuno, comida y cena)
para que sean < 130 mg/dl. Posteriormente, cuando
esto se haya conseguido, debemos mantener las
cifras de glucemia postprandial en <180 mg/dl.
Ajuste segn el tipo de insulina/ momento de ad-
ministracin
Mezcla, intermedia de la maana: en funcin de
la glicemia pre cena.
Mezcla, intermedia de la noche: en funcin de la
glicemia en ayunas.
Prolongada: en funcin de la glicemia en ayunas.
Rpida o ultrarrpida: en funcin de la glicemia a
las 2 hrs de la comida correspondiente.
Aumento de unidades de insulina segn tipo
Prolongada, intermedia, mezcla: aumentar 2 UI
cada 3 das (4 UI si glicemia >180 mg/dl) hasta
que la glicemia en ayunas sea <130 mg/dl.
Rpida: aumentar 2 UI cada 3 das hasta que la
glicemia postprandial sea < 180 mg/dl.
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Tratamiento combinado
Se basa en el sinergismo que se produce entre fr-
macos con distintos mecanismos de accin.
Metformina-Sulfonilureas: Es la asociacin
con ms experiencia de uso. Reduce la HbA1c
de 1,5 a 2% ms. Es el tratamiento de primera
eleccin cuando fracasa la monoterapia.
Metformina-glinidas: Se usa en caso de con-
traindicacin a las sulfonilureas o si existen ho-
rarios irregulares de comida, riesgo aumentado
de hipoglucemia (ancianos) o en predominio de
hiperglucemias postprandiales. Reduce la HbA1c
0,5-0,7% (nateglinida) y 1-1,5% (repaglinida).
Metformina-glitazonas: Alternativa a metfor-
mina-sulfonilureas sobre todo en caso de obesi-
dad abdominal y predominio de resistencia a la
insulina. Reduce la HbA1c un 1-1,5%.
Metformina-inhibidor de alfa-glucosidasas:
Se usa cuando no se pueden usar otros antida-
bticos orales. Reduce la HbA1c 0,5-1%.
Metformina-inhibidores de DPP4: Alternativa
de mayor coste a la asociacin metforminasulfo-
nilureas. Producen menos hipoglucemias y menos
aumento de peso. Reduce la HbA1c un 0,7-1%.
Sulfonilurea-glitazona: Cuando hay intoleran-
cia o contraindicacin a metformina. Reduce la
HbA1c entre 1 y 1,5 puntos.
Sulfonilurea-inhibidor de las alfa glucosida-
sas: Cuando no se pueden usar otros antidiab-
ticos orales Reduce la HbA1c entre 0,5 y 1 punto.
Sulfonilurea- inhibidonres DPP4: Cuando exis-
te contraindicacin o intolerancia a la metformi-
na. Disminuyen un 0,7% la HbA1c con aumento
de hipoglicemias.
Glitazonas- inhibidor DPP4: Reduce la HbA1c
un 0,7%. Como efectos secundarios ms fre-
cuentes destacan el aumento de peso y el edema
perifrico.
Frmacos orales e insulina: Si el tratamiento
con frmacos orales falla, combinarlos con una
dosis basal nocturna de insulina es la mejor op-
cin (Grado de recomendacin A).
Manejo de otros factores asociados a
diabetes mellitus tipo 2:
Riesgo cardiovascular
Los pacientes diabticos presentan una mayor mor-
bimortalidad que la poblacin general para un mis-
mo nmero de factores de riesgo cardiovascular y
controlar todos estos factores de riesgo reduce las
complicaciones de la diabetes.
En prevencin primaria se recomienda calcular el ries-
go cardiovascular mediante REGICOR y considerar la
prevencin secundaria en los pacientes que presen-
ten microalbuminuria o ms de 10 aos de evolucin
de la diabetes (Grado de recomendacin C).
En prevencin primaria, el uso de antiagregantes
plaquetarios se valorar de forma individual. La
ADA recomienda el tratamiento con aspirina 100
mg cuando el riesgo cardiovascular sea > 10% a 10
aos (Grado de recomendacin D). En prevencin
secundaria se prescribir siempre aspirina (Grado de
recomendacin A).
Tabaquismo
El tabaco es uno de los factores de riesgo ms im-
portantes para la progresin de las complicaciones
de la diabetes. El consejo para abandonar el tabaco
se ha demostrado ecaz y con una buena relacin
coste-efectividad en los diabticos (Grado de reco-
mendacin A).
Si existe dependencia muy fuerte de la nicotina
est indicado el tratamiento con sustitutivos de esta
como chicles, inhaladores, parches, nebulizadores; o
frmacos como bupropion y vareniclina.
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Obesidad
La obesidad comporta un aumento del riesgo car-
diovascular y de diabetes tipo 2. La asociacin de
obesidad abdominal-visceral, hiepertensin arterial,
alteracin del metabolismo de la glucosa, dislipemia
denen el sndrome metablico. Este se asocia a un
mayor riesgo de diabetes tipo 2, riesgo coronario,
accidentes vasculares cerebrales y mortalidad.
La prdida de peso disminuye la incidencia de dia-
betes tipo 2 en personas obesas con intolerancia a
la glucosa un 58% (Grado de recomendacin A).
En obesos con diabetes, la reduccin de un 10%
del peso inicial conlleva una disminucin de la mor-
talidad total y de la mortalidad cardiovascular o por
diabetes. (Grado de recomendacin B).
En el paciente diabtico obeso debe llevarse a cabo
un plan de intervencin que se basar en el ejercicio
fsico diario (30-45 minutos) y la restriccin calrica
para reducir peso entre 150 y 300 g a la semana y,
posteriormente, mantener dicha prdida de peso.
Los frmacos hipoglucemiantes como metformina
y exenatida tienen un efecto benecioso sobre el
peso. Los frmacos antiobesidad como el orlistat
solo se acepta cuando no se han conseguido los ob-
jetivos de peso por otros medios y siempre asocia-
dos a dieta, ejercicio y cambios en el estilo de vida.
En pacientes diabticos con un IMC > 35 Kg/m2,
con menos de 60 y sin patologa psiquitrica, en los
cuales no hayan funcionado los planes de interven-
cin, se plantear la ciruga baritrica.
Dislipemia
En los pacientes diabticos el colesterol total debe
estar por debajo de 100 mg/dl y en los que adems
tengan enfermedad cardiovascular debe ser menor
de 70 mg/dl. (Grado de recomendacin D).
Se recomendar dieta hipocalrica en los casos de
sobrepeso/obesidad, el ejercicio fsico aumenta el
HDL colesterol. Deber abandonarse el tabaco, que
disminuye el HDL colesterol.
Los frmacos con benecios demostrados sobre la
morbimortalidad son las estinas y los bratos (Gra-
do de recomendacin A). Las resinas, la ezetimiba,
el cido nicotnico y los cidos omega 3, deben re-
servarse para asociarlos con estatinas cuando con
ellas no se alcanza el objetivo requerido (Grado de
recomendacin D).
Hipertensin arterial
Muchas sociedades proponen un objetivo de pre-
sin arterial < 130/80 mmHg, pero no existen su-
cientes evidencias que lo avalen. Por ello, la gua
NICE propone como buen control unas cifras de
140/80 mmHg. Si existe nefropata o angiopata el
objetivo ser menor o igual a 130/80 mmHg (Grado
de recomendacin B).
Recomendaciones generales: reduccin de la in-
gesta de sal a menos de 2,4 g de sodio al da (Gra-
do de recomendacin A). Prdida de peso cuando
exista sobrepeso/obesidad, reduccin de grasas a <
30% de las kcal/da (Grado de recomendacin A).
Realizacin de ejercicio fsico, por lo menos, 30 mi-
nutos al da 4 das a la semana (Grado de recomen-
dacin A), reduccin de ingesta de alcohol a menos
de 30 g/da (3 UBE) (Grado de recomendacin A),
abandono del hbito tabquico.
Frmacos: los IECA son de eleccin en los diabti-
cos con alto riesgo cardiovascular o con insucien-
cia cardiaca (Grado de recomendacin A). Si no es
suciente para alcanzar el objetivo se aadir una
tiazida (si ltrado glomerular (FG) >30 ml/min) o
un diurtico de asa (si FG <30 ml/min); en caso de
seguir sin conseguirse el objetivo podr aadirse un
antagonista del calcio y si persistiese el mal control
un -bloqueante.
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Los ARAII (losartn e irbesartn) han demostrado su
benecio en casos de nefropata con albuminuria >
300 mg o hipertroa ventricular izquierda (Grado
de recomendacin A). Los antagonistas del calcio
son un tratamiento alternativo. Los beta bloquean-
tes son obligados tras un infarto de miocardio y
debern ser cardioselectivos. Los bloqueadores alfa
adrenrgicos se reservarn para tratamientos com-
binados con ms de tres frmacos.
Macroangiopata
La macroangiopata es la afectacin arterioescler-
tica de las arterias de mediano y gran calibre que
da lugar a patologas como cardiopata isqumica,
enfermedad vascular cerebral, estenosis de arteria
renal y aneurisma de aorta abdominal o arteriopa-
taperifca, que causan ms del 60% de las muer-
tes den los pacientes diabticos.
El mdico debe hacer un protocolo de intervencin
de la macroangiopata con el n de detectarla pre-
cozmente.
A todos los pacientes se les har una anamnesis diri-
gida (dolor torcico, disnea, claudicacin o dolor en
reposo de las extremidades inferiores), un electro-
cardiograma, palpacin de pulsos pedios y tibiales
posteriores, auscultacin de cartidas y abdomen y
un plan de intervencin insistiendo en una alimenta-
cin equilibrada con reduccin de grasas saturadas
y ejercicio fsico regular. Un control glucimico, de
la dislipemia y de la presin arterial estrictos, as
como prevencin secundaria con aspirina (100 mg/
da) (Grado de recomendacin A).
Retinopata
La retinopata se dene como afectacin microvas-
cular de la retina es la complicacin ms especca
de la diabetes.
Para impedir su aparicin, se debe optimizar el con-
trol glucmico (HbA1c<7%) y un control estricto de
la presin arterial (Grado de recomendacin A).
La fotocoagulacin reduce las prdidas de visin
moderadas o graves en un 50-90% a 3 aos frente
a los no fotocoagulados (Grado de recomendacin
A) y se indica en retinopata no proliferativa grave
y proliferativa, as como en el edema macular clni-
camente signicativo.
Se realizar un protocolo de cribado que consiste
en la realizacin de un fondo de ojo por oftalmos-
copia con dilatacin pupilar o fotografa de la retina
con cmara digital no midritica en el momento del
diagnstico (Grado de recomendacin B) y luego:
Anualmente si no hay lesiones o retinopata leve
(Grado de recomendacin B).
Cada 2-3 aos en diabticos sin retinopata con
buen control glucmico, de corta evolucin (<5
aos) y sin microalbuminuria (Grado de recomen-
dacin B).
Cada 4-6 meses si retinopata no proliferativa
grave, proliferativa y en el edema macular (Grado
de recomendacin B).
Antes de la concepcin, cada trimestre de gesta-
cin y cada 6 meses durante 1 ao tras el parto
en las embarazadas con diabetes previa (Grado
de recomendacin B).
Nefropatia
La microalbuminuria y la proteinuria son predictores
de la enfermedad renal avanzada y morbimortali-
dad cardiovascular.
Diagnstico
Para el diagnstico de nefropata, la determinacin
del cociente albmina/creatinina en orina matinal
es la tcnica de eleccin. En su defecto, se realizar
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determinacin en orina de 24 hrs o en un intervalo
de tiempo exacto (muestra minutada). El diagns-
tico precisa que 2 de 3 determinaciones realizadas
en el intervalo de 6 meses sean positivas.
Estas pruebas se realizarn:
En el momento del diagnstico de la diabetes
cualquiera que sea la edad.
Anualmente hasta los 70 aos si previamente ha
sido negativa y en caso de ser positiva se conti-
nan haciendo los controles anuales para valorar
la respuesta al tratamiento y la progresin de la
enfermedad.
Si una determinacin sale positiva debe conrmarse
el diagnstico con una segunda determinacin me-
diante el mtodo de cociente albmina/ creatinina
o bien con orina de 24 hrs.
Plan de intervencin
Control de la presin arterial: si aparece mi-
croalbuminuria el objetivo es conseguir una pre-
sin arterial < 130/80 mmHg. (Grado de reco-
mendacin A). En cuanto a los frmacos emplea-
dos para tal objetivo, son de eleccin los IECA
en microalbuminuria (Grado de recomendacin
A) (los ARA II son una alernativa si se intoleran
los IECA ya que reducen la albuminuria pero no
previenen su aparicin) y los ARA II cuando existe
macroalbuminuria.
Optimizar el control glucmico: la HbA1c<7%
disminuye en un 33% la aparicin de microalbu-
minuria y en un 39% su progresin amacroalbu-
minuria (Grado de recomendacin A).
Otras medidas: cese del hbito tabquico, ya que
empeora la progresin de la nefropata diabtica,
evitar frmacos nefrotxicos y exploraciones con
contraste yodado intravenoso, en fase de protei-
nuria, restringir las protenas de origen animal a
0,8 g/Kg/da.
Pie diabtico
Es consecuencia de la prdida de sensibilidad por
neuropata y/o la presencia de deformidades.
Se conoce como pie de riesgo (riesgo aumentado
de amputacin) a aquel que tiene un paciente que
ha sufrido lcera o amputacin previa, prdida de
sensibilidad protectora y/o neuropata, alteraciones
bimecnicas del tipo halluxvalgus, callosidades o
desviaciones; pacientes con arteriopata perifrica y
pacientes con alteraciones graves en el estado de
la piel y las uas.
En el momento de diagnstico de diabetes y, pos-
teriormente, cada ao, debe hacerse una inspeccin
de pies y zapatos y una evaluacin neurolgica con
monolamento 5.07 y una evaluacin vascular (pal-
pacin de pulsos pedios y tibiales posteriores) para
detectar esta patologa y hacer un seguimiento de
la misma.
Tratamiento de las lesiones establecidas:
Hiperqueratosis: vaselina salicilada. Callosidades:
escisin. Fisuras: aspticos suaves y rodetes de pro-
teccin. Ampollas: cura tpica. Deformidades seas:
calzado adecuado y valoracin por ortopeda. l-
ceras: toma de cultivo si hay signos de infeccin y
radiografa. Lavar con agua y jabn, cura tpica,
desbridamiento quirrgico o con hidrogeles, des-
carga de la extremidad para minimizar presin me-
diante frulas, vendajes y rtesis de silicona, reposo
con el pie elevado excepto si haya isquemia grave.
En espera de cultivo se puede iniciar tratamiento
emprico con:
lcera supercial: amoxicilina-cido clavulnico
(clindamicina si alergia).
lcera profunda: amoxicilina-cido clavulnico
+ ciprooxacino.
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Son criterios de derivacin hospitalaria urgente la
celulitis > 2 cm o <2 cm si se sospecha anaerobios o
existe afectacin general, articular u sea, isquemia
o paciente inmunodeprimido. Criterios de deriva-
cin hospitalaria preferente son: lceras grado II-III y
cualquier lcera de 4 semanas de evolucin si existe
isquemia independientemente de su profundidad.
Neuropata somtica
Existen diversas formas clnicas de neuropata so-
mtica. Las Neuropatas craneales pueden ser la
presentacin inicial de la diabetes en ancianos. Su
forma ms frecuente es la afectacin del III par que
cursa condolor periorbitario, diplopa, y paresia mus-
cular pero conserva la movilidad pupilar. Se resuelve
espontneamente en 3-4 meses.De las neuropatas
por atrapamiento las ms frecuente es sndrome del
tnel carpiano pero tambin es tpica la afectacin
del femorocutneo (meralgiaparestsica). La neuro-
pata proximal es una forma poco frecuente que se
da en pacientes mayores de 60 aos y con malos
controles glucmicos durante un tiempo prolonga-
do.La polineuritis simtrica distal es la complicacin
crnica ms frecuente de la diabetes. Afecta con
mayor frecuencia a las extremidades inferiores y la
forma clnica ms habitual es sensitivo- motora en
extremidades inferiores con predominio de los sn-
tomas sensitivos (parestesias en calcetn, quemazn,
alodinia, hiperalgesia), calambres dolor nocturno. La
afectacin de las bras autonmicas del nervio pe-
rifrico produce alteraciones vasomotoras y sudora-
cin caractersticas del pie neuroptico.
Como tratamiento sintomtico del dolor los antide-
presivos tricclicos (Grado de recomendacin A) y
los anticomiales han demostrado ser ecaces. El tra-
tamiento tpico (capsaicina, dinitrato de isosorbida
en nebulizador) pueden se tiles si la zona dolorosa
est localizada.
Neuropata autonmica
Todos los rganos con inervacin autonmica (sim-
ptico-parasimptico) pueden estar afectados pero
los sntomas ms frecuentes son gastrointestinales
(diarrea/ estreimiento, gastroparesia), genitouri-
narios (disfuncin de la vejiga urinaria, disfuncin
erctil), cardiovasculares, y sudorales (sudoracin fa-
cial, hiperhidrosis dela mitad superior del cuerpo y
anhidrosis en la inferior), hipoglucemia inadvertida:
manifestacin debida a la prdida de la respuesta
simptica a la hipoglucemia.
Pueden emplearse tratamientos para cada sntoma
concreto:
Gastroparesia: medidas higinico-dietticas, pro-
cinticos; diarrea: colestiramina, loperamida; estre-
imiento: dieta rica en bra, hidratacin, laxantes
suaves u osmticos. Trastornos vesicales: vaciado
vesical frecuente, autosondaje, control de la infec-
cin, maniobra de Cred. Impotencia: varnalo, sil-
denalo, prostaglandinas intracavernosas, prtesis.
Sudoracin gustativa: evitar el alimento desenca-
denante, anticolinrgicos, antidepresivos tricclicos.
Hipoglucemia inadvertida: autoanlisis diarios, ob-
jetivos de control ms laxos.
Hipotensin ortosttica
Es una complicacin tarda de la diabetes de muy
larga evolucin. Ocurre por la afectacin de los ba-
rorreceptores articos y carotdeos. Se debe revisar
el tratamiento asociado, dar suplementos de sal y
realizar medidas postulares o pautar 25 mg/da de
indometacina para controlar los sntomas.
Hipogluciemia
Se dene bioqumicamente como glucemia venosa
70 mg/dl o glicemia capilar 60 mg/dl.
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Las causa ms habituales son la disminucin o re-
traso de un ingesta y omisin de algn suplemento,
aumento de la actividad fsica, errores en las dosis
de sulfonilureas o insulina, mala tcnica de inyec-
cin de insulina, ingesta de alcohol, interacciones
con otros frmacos. La hipoglucemia nocturna debe
sospecharse si el paciente sufre inquietud, sudora-
cin nocturna, pesadillas o cefalea matinal.
Plan de tratamiento
1. Paciente consciente: 1,5-2 raciones de hidra-
tos de carbono de absorcin rpida (en tratados
con acarbosa/miglitol asociados a secretagogos
o insulina se aconseja glucosa pura).
A) Si est tratado con insulina: valorar el mo-
mento de aparicin de la hipoglucemia:
30 minutos antes de las comidas principales: ade-
lantar la comida empezando por la fruta.
30-60 minutos antes de una comida: tomar 1,5-
2 raciones de hidratos de carbono de absorcin
rpida.
> 1 hora antes: tomar 1,5-2 raciones de hidratos
de carbono y despus un suplemento extra.
B) Si est siendo tratado con sulfonilureas: si es
leve al ceder la clnica tomar un suplemento extra
para evitar recadas. Realizar glicemia capilar cada
6-8 hrs durante 24 hrs. Suspender 12-24 hrs las
sulfonilureas.
2. Paciente inconsciente: Evitar la glucosa oral.
Administrar 1 vial de glucagn i.m./ s.c. o una
ampolla de glucosmni.v. o infundido por va
rectal.
Tratados con sulfonilureas: tratar y posterior-
mente remitir al hospital.
Tratados con insulina: reducir en un 20-30%
la siguiente dosis de insulina.
Alimentos y frmacos para tratar la hipoglucemia.
Equivalencia de 10 g de hidratos de carbono (1 ra-
cin).
De eleccin: 1 vaso de zumo diluido (comercial),
1 bebida edulcorada (colas), 2,5 cucharaditas de
azcar, 1 sobre de azcar de cafetera, 2 cucha-
radas de miel.
Glucosa pura: 2 comprimidos de Glucosport, 2
caramelos o 6-7 caramelos de goma.
Otros de absorcin menos rpida: fruta (200 g
meln o 50 g de pltano).
Diabetes mellitus en el paciente
inmigrante
El inmigrante es predominantemente una persona
joven y sana, sin embargo, el reagrupamiento fami-
liar motiva la presencia de familiares de mayor edad
que puedan tener diabetes mellitus tipo 2.
Las diferencias de prevalencia de diabetes entre los
diferentes grupos tnicos se deben adems de a la
gentica, a diferencias medioambientales, socioeco-
nmicas, as como a la dieta, obesidad y la no rea-
lizacin de ejercicio.
La atencin al inmigrante se ve dicultada por pro-
blemas de idioma y de conceptos culturales sanita-
rios. As, algunas etnias no comprenden el concepto
de prevencin.
Las etnias de alto riesgo para diabetes mellitus tipo
2 son las originarias de Mxico, pases de Centro-
amrica, Caribe, islas del Pacco y rea del Indo-
Pakistn.
La occidentalizacin de la dieta del inmigrante su-
pone un aumento de caloras y pueden existir di-
cultades culturales y religiosas para la prctica del
ejercicio fsico. Estos pacientes en su mayora pro-
ceden de culturas con tradicin oral, de ah la poca
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utilidad de los folletos educativos y son tendentes
a delegar el control de su enfermedad en el profe-
sional sanitario. Los mediadores culturales pueden
ser tiles en este proceso.
Un tema importante es el control de la diabetes
mellitus durante el Ramadn en los pacientes musul-
manes. El Ramadn es el noveno mes lunar (variable
cada ao) durante el cual no puede comer ni beber
durante la horas de luz. Se realizan dos grandes
comidas al da: una antes de la salida del sol y otra
despus de la puesta.
El Corn exime del cumplimento del Ramadn a las
personas con diabetes u otras enfermedades, sin
embargo, quieren cumplir con el precepto la mayo-
ra de los musulmanes.
Por ello el mdico, debe individualizar el plan de cui-
dados, intentar optimizar el control glucmico 1-2
meses antes de Ramadn, recomendar la ingesta
de alimentos ricos en bra y con ndice glucmico
bajo, insistir en la monitorizacin frecuente de la
glucemia mediante el autoanlisis, educar sobre los
potenciales riesgos y la conveniencia de romper el
ayuno si aparecen sntomas de hipoglucemia o glu-
cemia capilar < 60 mg/dl o > 300 mg/dl.
ARCHIVOS DE MEDICINA
2014
Vol.10 No. 2:2
doi: 10.3823/1212
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