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FORMATO DE HISTORIA CLNICA GERITRICA

Fecha y hora de elaboracin: 20 de agosto del 2014


Lugar de realizacin: hospital cari de alta complejidad.
Fecha de ingreso: 15 de agosto del 2014
Nombre del registrador: .

1. DATOS GENERALES:
IDENTIFICACIN DEL USUARIO.
Nombres: Mabel Cecilia
Apellidos: morales palacin
Documento de identidad: 57.442.669
Edad: 75 aos
Fecha de nacimiento: 6 de noviembre del
Sexo: femenino
Raza: mestiza
Estado civil: casada
Prefesion: ninguna
Ocupacin: ama de casa
Natural: santa marta/magdalena
Procedencia: santa marta/magdalena
Residencia: urbanizacin acodis, manzana 5, casa 12
Religin: catlica
Rgimen de seguridad social: caprecom
Fuente de informacin: directa
Credibilidad: buena
Iniciativa de consulta: voluntaria espontanea
Nombre y telfono del acompaante: jose luis pea Vargas
Nombre, telfono y parentesco del responsable: jose luis pea Vargas telfono:
3017311062, Esposo.











2. ANAMNESIS
MOTIVO DE CONSULTA:

Dolor precordial y Disnea.


HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente que ingresa al hospital universitario cari el dia 15 de agosto con cuadro clnico
caracterizado por dolor precordial opresivo de aparicin sbita, con intensidad de 8/10
en la escala anloga del dolor, que irradiaba a brazo izquierdo y regin
inframandibular, con evolucin intermitente, aproximadamente 9 dias, que se
atenuaba con reposo y suministro de acido acetilsaliclico.
Disnea que apareci 2 dias despus de manera espordica, se presentaba
habitualmente en reposo y en cualquier momento del dia, se intensificaba con
actividad fsica y factores emocionales, cedia de forma espontanea despus de 10
minutos. Concomitante con palpitaciones.

ANTECEDENTES PERSONALES:

PATOLOGICOS-INFECCIOSOS:

Tosferina: no refiere
Neumona: no refiere
Bronconeumona: no refiere
Fiebre tifoidea: no refiere
Bronquitis: no refiere
Sinusitis-difteria: no refiere
Dengue: no refiere

NO INFECCIOSOS:

Artrosis: no refiere
Gastritis: no refiere
Asma bronquial: no refiere
Fiebre reumtica: no refiere
Angina de pecho: no refiere

ENFERMEDAD DE LA INFANCIA:

Hepatitis: no refiere
Amigdalitis: no refiere
Parotiditis: no refiere
Varicela: no refiere
Rubeola: no refiere
Sarampin: no refiere
Meningitis: no refiere
Convulsiones: no refiere
Epilepsia: no refiere

ENFERMEDAD DEL ADULTO:

Tos: no refiere
Expectoracin: no refiere
Hemoptisis: no refiere
Asma: no refiere
Neumona: no refiere
Pleuresa: no refiere
Bronquitis: no refiere
Tuberculosis: no refiere
Hipertensin arterial: diagnosticada hace 6 meses y tratada con enalapril.
Dolor precordial: refiere
Insuficiencia cardiaca: refiere cardiomegalia
Infarto agudo al miocardio: no refiere
Palpitaciones: no refiere
Disnea: refiere
Edema: refiere
Arritmias: no refiere
Anorexia: no refiere
Disuria: no refiere
Infeccin urinaris: refiere de manera frecuente
Enfermedades venreas: no refiere
Diabetes: no refiere
Obesidad: no refiere
Gota: no refiere
Afectaciones tiroideas: no refiere
Anemia: diagnosticada con anemia falciforme hace 44 aos tratada con acido flico y
hidroxiurea.
Sida: no refiere
Vrtigo: no refiere
Depresin: no refiere

INMUNIZACIONES: presenta todas las vacunas
ALERGIAS: refiere alergia a los mariscos, niega alergia a acaros domesticos, picaduras
de insectos y medicamentos.

TRAUMATICOS: niega fracturas, quemaduras.

TRANSFUSIONALES: refiere varias transfusiones desde los 13 aos de edad con
frecuencia de 6 meses cada transfusin. La ultima fue hace tres meses por motivo de
anemia falciforme sin rastro de secualas.




3. REVISION POR SISTEMAS
REVISION POR SISTEMA:

SINTOMAS GENERALES: refiere fiebre intermitente no cuantificada con duracin de 3 dias
posterior a los sntomas de consulta.
ORGANO DE LOS SENTIDOS:
OJOS: alteracin de la agudeza visual, ardor ocular, dolor ocular, enrojecimiento (inyeccin
capilar conjuntival), sensacin cuerpo extrao, epifora, xeroftalmia, secreciones anormales.
OIDOS: alteracin agudeza auditiva, otalgia, tinnitos, secreciones anormales, vrtigo,
alteracin del pabelln auricular.
NARIZ: niega obstruccin nasal, prurito nasal, epistaxis, rinorrea, goteo post nasal, alteracin
del olfato.
BOCA: niega halitosis, glosodinia, odontalgias, sialorrea, gingivorragias, gingivitis, ulceras
bucales, inflamacin de mucosa oral.

SISTEMA HEMATOPOYETICO Y LINFATICO:
Refiere: palides muco-cutanea
Niega: manchas en piel, hemorragias, equimosis espontaneas.

PIEL Y ANEXOS:
Niega: manchas en piel, alopecia, onicomicosis, prurito, eritema.

SISTEMA CARDIOVASCULAR:
Refiere: disnea habitualmente cuando se encuentra en reposos y en cualquier momento del
dia. Dolor precordial irradiado a brazo izquierdo y regin inframandibular, de aparicin sbita.
Niega: cianosis, sincope, dolor muscular.

SISTEMA RESPIRATORIO:
Niega: tos, dolor torcico, espectoracion, ronquido, cianosis, ruidos anormales en torax,
hemoptisis.

SISTEMA DIGESTIVO:
Niega: hiporexia, polifagia, anorexia, parorexia, bulimia, disfagia, odinofagia, pirosis, dispepsia,
hematemesis, melena, dolor, metorismo, diarrea, ictericia, vomitos.

SISTEMA REPRODUCTIVO- GENITAL:
Refiere: amenorrea.
Niega: polimenorrea, digomenorrea, hipomenorrea, dismenorrea, dolor plvico, prurito vulvar,
galactorrea.

SISTEMA ENDOCRINO:
Niega: nerviosismo, criestesia, temblor, hiperhidrosis, crisis diarreica, bocio, bradipsiquia,
intolerancia al calor o frio, exoftalmia, obesidad, masculinizacin, galactorrea, fracturas
espontaneas.

SISTEMA URINARIO:
Refiere: oliguria, poliuria.
Niega: disuria, dolor lumbar, polaquiuria, hematuria, piuria, retencin urinaria, incontinencia,
dificultad mecnica de la miccin.

SISTEMA NEUROMUSCULAR:
Niega: parestesia, anestesia, hipoestesia, hiperestesia.
SISTEMA OSTEOARTICULAR- LOCOMOTOR:
Niega: mialgia, masas musculares, atrofia muscular, artralgia, flogosis, calambres.
Refiere: inflamacin y artralgia de la articulacin rotuliana derecha que apareci hace dos das,
que irradia hacia las prociones proximales de la pierna y el muslo.
SISTEMA NEUROLOGICO- PSIQUICO:
Niega: cefalea, alteracin de la conciencia, afasia, disfacia, alteracin del estado emocional,
memoria, dolor neuropatico, plejias, paresias, temblores, convulsiones, vrtigo.
Refiere: somnolencia a cualquier hora del dia.


AUTOPERCEPCION DE LA SALUD: Excelente___ Muy Buena ___ Buena _x__Regular ___
Mala___
SITUACION PSICOSOCIAL:
INCONTINENCIA FECAL No__x__ Si____ (Ampliar)
INCONTINENCIA URINARIA No__x__ Si____ (Ampliar)
DFICIT DE MEMORIA No_x___ Si____ (Ampliar)
CAIDAS LTIMOS 12 MESES No__x__ Si____ (Ampliar)
FUNCIONALIDAD:
VALORACIN FUNCIONAL. ESCALA DE BARTHEL
ALIMENTACIN: Independiente 10
Necesita Ayuda 5
Dependiente 0
BAARSE Independiente 5
Dependiente 0
VESTIRSE Independiente 10
Necesita Ayuda 5
Dependiente 0
ARREGLARSE Independiente 5
Dependiente 0
DEPOSICIN Independiente 10
Necesita Ayuda 5
Dependiente 0
MICCIN Continente 10
Ocasional 5
Incontinente 0
SANITARIO Independiente 10
Necesita ayuda 5
Dependiente 0
TRASLADO Independiente 15
SILLA CAMA Mnima ayuda 10
Gran ayuda 5
Dependiente 0
DEAMBULACIN Independiente 15
Necesita ayuda 10
Independiente en silla de ruedas 5
Inmvil 0
ESCALONES Independiente 10
Necesita ayuda 5
Incapaz 0
T O T A L __110_____
4. EXAMEN FSICO:
ASPECTO GENERAL:
SV: TA acostado _110___ /__70___ de pie __120__ /__80___
FC 85l/m FR17 R/m T 37c
PESO138 lb TALLA 156 cm
CABEZA Y ORGANOS DE LOS SENTIDOS
CUELLO: normal
TORAX PULMONES: normal
CORAZON:normal
ABDOMEN: normal
GENITOURINARIO: normal
OSTEOMUSCULAR:normal
PIEL:normal
PULSOS:normal
NEUROLGICO:normal
PARES CRANEALES:normal
FUERZA normal SENSIBILIDAD normal ROT: normal
MARCHA normal COORDINACIN Y EQUILIBRIO normal
SIGNOS Y REFLEJOS PATOLGICOS: normal
MINIMENTAL
ORIENTACIN
Que fecha es hoy?
1. Ao (1)
2. Mes (1)
3. Da (1)
4. Da / semana (1)
5. Hora (1)
Donde estamos ?
1. Pas (1)
2. Ciudad (1)
3. Departamento (1)
4. Lugar (hospital, consultorio) (1)
5. Piso (1)
MEMORIA
Diga las siguientes tres palabras:
casa, mesa, rbol . Un segundo para cada una.
Luego pida al paciente que las repita.
Un punto por cada una.
Si en un primer ensayo no logra repetir
las palabras, reptalas hasta que el
paciente las registre.
(3)
ATENCION Y CLCULO
Restar 100 - 7 en forma sucesiva.
( 93, 86, 79, 72, 65,) (5)OPCION : En pacientes que son incapaces de restar.
Decir los meses del ao al revs (Diciembre, Noviembre,
Octubre, Septiembre, Agosto).
EVOCACIN
Repita las 3 palabras que aprendi con anterioridad. (3)
LENGUAJE
Mustrele 2 objetos y pida que los denomine:
reloj, lpiz
(2)
Repetir: En un trigal haba cinco perros (1)
Comprensin: Obedecer una orden en tres etapas: Tome
la hoja con su mano derecha, dblela por la mitad y
pngala en el suelo
(3)
Lea y obedezca las siguientes rdenes : Cierre los ojos (1)
Escriba una frase (1)
Copie el diseo (1)

PUNTAJE _25___/ 30
TEST DE DEPRESIN GERIATRICA DE YESAVAGE
1. EST USTED SATISFECHO CON SU VIDA? SI NO
2. HA ABANDONADO ACTIVIDADES QUE ANTES DISFRUTABA? SI NO
3. SIENTE QUE SU VIDA EST VACIA? SI NO
4. SE ABURRE CON FRECUENCIA? SI NO
5. EST DE BUEN NIMO LA MAYOR PARTE DEL TIEMPO? SI______ NO_____
6. SIENTE QUE ALGO MALO LE VA A OCURRIR? SI NO
7. SE SIENTE CONTENTO LA MAYOR PARTE DEL TIEMPO? SI NO
8. A MENUDO SE SIENTE INDEFENSO? SI NO
9. PREFIERE QUEDARSE EN LA CASA A SALIR Y HACER COSAS NUEVAS? SI NO
10. CREE QUE TIENE MENOS MEMORIA QUE EL RESTO DE LA GENTE? SI NO
11. PIENSA QUE ES MARAVILLOSO ESTAR VIVO? SI NO
12. SE SIENTE INTIL? SI NO
13. SE SIENTE LLENO DE ALEGRA? SI NO
14. SU SITUACIN ACTUAL ES DE DESESPERANZA? SI NO
15. CREE QUE LA MAYORA DE LA GENTE EST MEJOR QUE USTED? SI NO
Las respuestas depresivas estn en negrilla, cuente el nmero de estas respuestas.
NORMAL 0 - 5 5 MS SUGIERE DEPRESIN





LISTA DE PROBLEMAS :
DIAGNOSTICOS :
PLAN DE ESTUDIO Y MANEJO: exmenes generales de glicemia, colesterol