PACIENTE: SEBASTIAN DE LA CRUZ BERNARDO NSS: 01786024321M1960OR EDAD: 53 AOS FECHA DE INGRESO: CAMA: 211 DX: ABSCESO DE PARED ABDOMINA/IRC/DM/HTA HISTORIA CLNICA Nombre: SEBASTIAN DE LA CRUZ BERNARDO Edad: 53 Estado civil: CASADO Religin: CATLICO Lugar de residencia: ESTADO DE MXICO Fecha de nacimiento: 04/12/60 Ocupacin: tcnico en audio
AHF Padre y madre finados secundario a complicaciones de DM2 e HTAS respectivamente, refiere que su hermano menor padece IRC APNP HABITACIN: Habita en casa propia junto con 1 personas. La casa est construida con materiales perdurables (tabique y cemento), compuesta por 3 habitaciones ms un bao, todas bien ventiladas, menciona adems contar con todos los servicios intra y extra domiciliarios. Zoonosis NEGATIVA HIGIENE PERSONAL: Aseo personal cada tercer dia con agua, jabn, estropajo y shampoo, con cambio de ropa tanto interior con la misma frecuencia con la que se baa, mientras la ropa exterior la cambia dos veces por semana, lavado dientes diario 3 veces por da, lavado de manos mayor a 5 veces por dia, ALIMENTACIN: Alimentacin balanceada regularmente en cantidad y calidad 3 veces por dia. Verduras 6/7, frutas 3/7, carnes rojas 0/7, carnes blancas 3/7, lacteos: 4/7, pan, tortilla 7/7, frijoles arroz y leguminosas 5/7 Cartilla de vacunacin completa
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS
Enfermedades exantemticas de la infancia: varicela, sarampin y paperas positivas, no recuerda la edad. HTAS de mas de 20 aos de evolucin en Tx con prazosin y losartan DM2 de aproximadamente 20 aos de evolucin controlada IRC de 3 aos y medio de evolucin en Tx con Hemodialisis Traumticos, alrgicos y toxicos negados, transfucionales positivos, sin embargo niega la presencia de reaccin adversa. HBITOS: Tabaquismo y alcoholismo negativos
PA Ingresa a este servicio referido por el servicio de medicina interna, tras presentar dolor abdominal, presencia de edema, eritema, aumento de volumen, fiebre de 38c y dolor en abdomen.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS APARATO DIGESTIVO: Estreimiento Crnico sin tx APARATO CIRCULATORIO: negados APARATO GENITOURINARIO: negados SISTEMA NERVIOSO Y RGANOS DE LOS SENTIDOS Hipoacusia Derecha, Presbicia sin tx SISTEMA OSTEOMUSCULAR: negados PIEL Y ANEXOS:Resequedad en todo la piel de evolucin crnica, las molestias disminuyen con el uso de crema humectante y se exacerban con la exposicin al frio o durante el invierno.
INSPECCIN GENERAL Paciente masculino encamado con edad cronolgica similar a la aparente, orientado en las tres esferas, se encuentra despierto y alerta, con actitud cooperadora, constitucin media sin embargo se observa abdomen globoso a expensas de panculo adiposo, presencia en tegumentos de palidez leve, conformacin completa, sin presencia de movimientos anormales, y con buena adaptacin al medio.
Normocfalo con implantacin del cabello normal No presenta hundimientos ni exostosis, la temperatura es normal, hay presencia de pulsos temporales en ambas arterias de buena intensidad, ritmo, frecuencia y duracin. ojos: Simtricos, tamao medio, con pupilas isocoricas con dimetro de 4 mm con respuesta normal a los reflejos fotomotor, consensual y motomotor, escleras de coloracin normal, conjuntivas de coloracin transparente, iris de coloracin caf oscuro, cornea sin presencia de opacidad ni otras alteraciones. Oido: Implantacin normal, de tamao grande, coloracin levemente plida. CUELLO: Cilndrico y central con movimientos de extensin, flexin y rotacin normales. Palpacin de pulsos carotideos normales y presentes, trquea mvil sin alteraciones, tiroides poco palpable y mvil a la deglucin sin presencia de anormalidades. TORAX movimientos de amplexin y amplexacin normales, vibraciones vocales presentes de intensidad normal en ambos hemitrax Percusin: Claro pulmonar. Regin precordial: ruidos cardiacos de adecuado tono e intensidad sin presencia de agregados. Abdomen plano simtrico, coloracin normal con presencia de vello de la distribucin normal con respecto al sexo, se observa cicatriz umbilical central de aspecto normal y sin presencia de herniaciones al pedir al Px que puje. Se observa cicatriz secundaria a colocacin de catter TNK, peristaltismo presente. Se observa lesin abdominal por presencia de aabsceso de pared con con piel eritematosa, presencia de dolor a la palpacin a si como salida de material serohemtico. percusin abdominal: timpanismo Miembros sin alteraciones.