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Exudado en las heridas

y utilidad de los apsitos


Documento de consenso
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Una iniciativa de la World Union of Wound Healing Societies
PRINCIPIOS DE LAS
MEJORES PRCTICAS
PRLOGO
Los principios acerca del manejo del exudado que se presentan en este
documento representan la opinin de consenso de un grupo internacional de
expertos. Muchos de estos expertos participaron en una reunin de grupo que se
celebr en 2006. Se comentaron la falta de pruebas y orientacin en este campo y
la complejidad tcnica de los apsitos. Las discusiones recalcaron la necesidad
de un documento con un enfoque prctico en el que se describa qu es, qu nos
dice, cmo se evala y cmo se maneja el exudado.
El contenido est dirigido a todos los profesionales sanitarios relacionados con
el tratamiento de heridas y se ha diseado para adaptarse al uso local en pases
de todo el mundo. Finalmente, se confa en que estas recomendaciones ayuden a
mejorar los resultados clnicos, incrementen la calidad de vida de los pacientes y
contribuyan a la asignacin de recursos.
Profesor Keith Harding
DIRECTORA GERENTE:
Lisa MacGregor
JEFA DE LA SECCIN DE
TRATAMIENTO DE
HERIDAS:
Suzie Calne
DIRECTORA DE
PROYECTOS EDITORIALES:
Kathy Day
DIRECTORA EDITORIAL:
Jane Jones
CONSEJERO EDITORIAL:
Steve Thomas
DISEO:
Jane Walker
IMPRESO POR:
Viking Print Services Ltd,
East Sussex, Reino Unido
TRADUCCIONES
INTERNACIONALES:
RWS Group,
Londres, Reino Unido
PUBLICADO POR:
Medical Education
Partnership (MEP) Ltd
53 Hargrave Road,
Londres, N19 5SH,
Reino Unido
Tel: +44 (0)20 7561 5400
Fax: +44 (0)20 7561 5401
Correo electrnico:
info@mepltd.co.uk
Pgina electrnica:
www.mepltd.co.uk
Medical Education
Partnership Ltd 2007
Financiado por una beca
educativa ilimitada de
ConvaTec. ConvaTec no ha
tenido control editorial sobre el
contenido de este documento
y las opiniones expresadas no
reflejan necesariamente las de
ConvaTec.
Documento de consenso.
GNEAUPP n
o
8 - Mayo 2007
World Union of Wound
Healing Societies
Para obtener ms detalles:
Correo electrnico:
info@wuwhs.org
Pgina electrnica:
www.wuwhs.org
Forma de citar este
documento: World Union of
Wound Healing Societies
(WUWHS). Principios de las
mejores prcticas: Exudado
en las heridas y utilidad de
los apsitos. Documento de
consenso. London: MEP
Ltd, 2007.
GRUPO DE TRABAJO DE EXPERTOS
Agnetha Folestad, Hospital Universitario de Sahlgrenska, Mlndal (Suecia)
Brian Gilchrist, Kings College London (Reino Unido)
Keith Harding, Unidad de Investigacin en la Cicatrizacin de Heridas,
Universidad de Cardiff (Chair; Reino Unido)
Erik de Laat, Radboud, Facultad de Medicina de la Universidad de Nijmegen
(Pases Bajos)
Courtney Lyder, Universidad de Virginia, Charlottesville (EEUU)
Sylvie Meaume, Groupe Hospitalier Charles-Foix, Irvy Sur Seine (Francia)
Tania Phillips, Facultad de Medicina de la Universidad de Boston (EEUU)
Patricia Price, Unidad de Investigacin en la Cicatrizacin de Heridas,
Universidad de Cardiff (Reino Unido)
Marco Romanelli, Unidad de Investigacin en la Cicatrizacin de Heridas,
Universidad de Pisa (Italia)
Gary Sibbald, Universidad de Toronto (Canad)
Wolfgang Vanscheidt, Universidad de Friburgo (Alemania)
Jos Verd, Universidad de Alicante (Espaa)
Kathryn Vowden, Universidad de Bradford y Bradford Teaching Hospitals NHS
Foundation Trust (Reino Unido)
Peter Vowden, Universidad de Bradford y Bradford Teaching Hospitals NHS
Foundation Trust (Reino Unido)
GRUPO DE TRABAJO SATLITE DE EXPERTOS
Wen-Chang Cheng, Hospital Universitario de Chung Shan, Taichung (Taiwn)
Jos Contreras-Ruiz, Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez, Ciudad de
Mxico (Mxico)
Xiaobing Fu, Facultad de Medicina para Posgraduados, Pekn (China)
Patricia Grocott, Kings College London (Reino Unido)
Joon-Pio Hong, Centro Mdico de Asan, Sel (Corea)
Kyoichi Matsuzaki, Facultad de Medicina de la Universidad de St Marianna,
Kawasaki (Japn)
Hiromi Sanada, Universidad de Tokio (Japn)
Vijay Shukla, Universidad Hind de Banaras, Varanasi (India)
Colin Song, Hospital General de Singapur (Singapur)
Michelle Lee Wai-kuen, Hospital Queen Mary, Hong Kong (China)
Michael Woodward, Heidelberg Repatriation Hospital, Austin Health, Heidelberg
(Australia)
APLICACIN PRCTICA
El exudado ha de gestionarse para maximizar sus efectos beneficiosos para la herida y el
paciente
Exudado: concelo, evalalo, trtalo!
Los clnicos han descrito el exudado en las heridas como lo que sale de la herida, lquido de la
herida, drenaje de la herida y un exceso de lquido normal. Las definiciones existentes no reflejan su
verdadera complejidad. Lo que se sabe en la actualidad es que el exudado en las heridas se produce
en respuesta a una interaccin complicada entre:
etiologa de la herida
fisiologa de la cicatrizacin de la herida
ambiente de la herida
procesos patolgicos agravantes.
Con frecuencia se tiene el concepto errneo de que el exudado en las heridas es malo. En realidad,
se sabe que el exudado ayuda en la cicatrizacin al:
evitar que se seque el lecho de la herida
ayudar en la migracin de las clulas reparadoras de tejidos
aportar nutrientes esenciales para el metabolismo celular
permitir la difusin de factores inmunitarios y de crecimiento
ayudar a separar el tejido desvitalizado o lesionado (autlisis).
No obstante, el exudado puede convertirse en un problema para el paciente/cuidador cuando la
cantidad producida y/o su composicin retrasa o impide la cicatrizacin de la herida, ocasiona
morbilidad fsica y psicosocial y/o incrementa la demanda de recursos sanitarios.
EXUDADO EN LAS HERIDAS Y UTILIDAD DE LOS APSITOS | 1
PRINCIPIOS DE LAS MEJORES
PRCTICAS
MITOS QUE ES PRECISO ERRADICAR
Todo exudado es malo
Aunque la cantidad o composicin del exudado puede ser perjudicial o retrasar la cicatrizacin, la
teora de la cicatrizacin hmeda de la herida hace hincapi en la funcin importante del lquido
presente en la herida para ayudar a su cicatrizacin.
Todo incremento del exudado guarda relacin con un aumento de la contaminacin
bacteriana o con una infeccin manifiesta
El incremento del exudado tiene una amplia gama de causas subyacentes. stas han de
identificarse y abordarse como parte del plan teraputico.
Un apsito manchado es un apsito que no resulta til
Los apsitos manchados aportan informacin til acerca del exudado y la idoneidad del apsito
para la herida. Ayudan a fundamentar el tratamiento de la herida y la seleccin del apsito.
Todo lo que se necesita para resolver los problemas relacionados con el exudado es un
apsito correcto
La seleccin del apsito es un aspecto importante del manejo del exudado. Sin embargo, tambin
resulta vital tratar los factores contribuyentes o subyacentes y modificar el ambiente de la herida.
Todo lo que se necesita es un mayor espesor
Un buen tratamiento del exudado precisa una reevaluacin del paciente y del plan teraputico
cuando persiste o empeora el paso o la fuga de exudado.
El exudado de heridas no se trata simplemente de un lquido inerte; el conocimiento de sus
componentes y causas ayudar a mejorar los cuidados
!
QU ES EL EXUDADO?
PRODUCCIN DE EXUDADO
El exudado deriva del lquido que se fuga de los vasos sanguneos y se parece mucho al plasma
sanguneo. El lquido se filtra desde los capilares hacia los tejidos corporales a un ritmo que se
encuentra determinado por la permeabilidad de los capilares y las presiones (hidrosttica y
osmtica) a travs de sus paredes. La relacin entre los factores que determinan la cantidad de
lquido que se fuga se conoce como hiptesis de Starling. En general, los capilares reabsorben la
mayor parte (cerca del 90%) de la fuga. La pequea cantidad que no se reabsorbe (en torno al
10%) se devuelve a la circulacin central a travs del sistema linftico. En consecuencia, en
situacin de equilibrio, la fuga procedente de los capilares se encuentra equilibrada con la
reabsorcin y el drenaje de lquido.
En una herida, la lesin inicial desencadena inflamacin, una de las primeras etapas del proceso
de cicatrizacin. Los mediadores que intervienen en la inflamacin, p. ej., histamina, aumentan la
permeabilidad capilar para que los elementos de la serie blanca puedan migrar y los vasos
sanguneos permitan la salida de ms lquido. El exceso de lquido penetra en la herida,
formando la base del exudado (Figura 1).
En una herida en proceso de cicatrizacin, la produccin de exudado generalmente se reduce con
el tiempo. En una herida que no cicatriza segn lo previsto, la produccin de exudado puede
persistir y ser excesiva debido a la existencia continua de procesos inflamatorios o de otros
procesos. Aunque un ambiente hmedo resulta necesario para lograr una cicatrizacin
ptima de la herida, las condiciones de humedad o sequedad extrema afectan de forma
negativa a la cicatrizacin.
Figura 1 |
Mecanismos que
explican la produccin
de exudado
APLICACIN PRCTICA
Un objetivo importante del tratamiento consiste en reducir al mnimo los efectos
perjudiciales y maximizar los efectos positivos del exudado
COMPOSICIN DEL EXUDADO
El exudado contiene diversas sustancias, entre ellas agua, electrolitos, nutrientes, mediadores
inflamatorios, clulas de la serie blanca, enzimas proteolticas (p. ej., matriz de las
metaloproteinasas, MMP), factores de crecimiento y productos de desecho.
En las heridas en proceso de cicatrizacin, el exudado parece que favorece la cicatrizacin de
varias maneras, incluida la estimulacin de la proliferacin celular. Las MMP, que degradan la
matriz extracelular que ofrece soporte a las clulas, estn presentes principalmente en forma
inactiva. En las heridas que no cicatrizan segn lo previsto (heridas crnicas), parece que el
exudado tiene efectos opuestos. Este exudado contiene concentraciones elevadas de
mediadores inflamatorios y MMP activadas.
Se requiere una mayor investigacin para aclarar la funcin del exudado, especialmente en el
retraso del proceso de cicatrizacin. Esto podra ampliar los conocimientos y ayudar a desarrollar
nuevas estrategias de tratamiento.
Capilar
Fuga de lquido
Cerca del 10% regresa a la circulacin
a travs del sistema linftico
Habitualmente, el capilar reabsorbe en
torno al 90% del lquido previamente fugado
Cuando existe una herida,
se produce una fuga adicional de lquido
y este exceso de lquido penetra en la
herida para formar la base del exudado
2 | PRINCIPIOS DE LAS MEJORES PRCTICAS
EXUDADO EN LAS HERIDAS Y UTILIDAD DE LOS APSITOS | 3
QU NOS DICE EL EXUDADO
Adems de por la propia herida, el exudado est influido por un amplio espectro de factores
locales, sistmicos y prcticos. Tradicionalmente, la informacin acerca del exudado se obtiene a
partir del examen de su color, consistencia, olor y cantidad (Figuras 2 y 3). Estas caractersticas
pueden indicar componentes, contaminantes o causas subyacentes (Tablas 1 y 2).
La cantidad de exudado producido por una herida depende en parte de la superficie. En
consecuencia, cuanto mayor es la superficie, mayor es el volumen probable de exudado. Se
considera que algunos tipos de heridas tienen tasas altas de produccin de exudado, p. ej.,
quemaduras, lceras venosas, zonas donantes de piel y lceras inflamatorias
(p. ej., lesiones reumatoides y pioderma gangrenoso). No obstante, a menudo se trata de heridas
extensas, por lo que cabe suponer que producirn mayores volmenes de exudado
1
.
Tabla 1 | Color, consistencia y olor del exudado
Caracterstica Posible causa
Claro, ambarino Exudado seroso, que con frecuencia se considera normal, aunque
puede asociarse a infeccin por bacterias productoras de
fibrinolisina como Staphylococcus aureus; tambin puede deberse
a lquido procedente de una fstula urinaria o linftica
Turbio, lechoso o cremoso Puede indicar la presencia de hebras de fibrina (exudado fibrinoso,
una respuesta a la inflamacin) o infeccin (exudado purulento que
contiene leucocitos y bacterias)
Rosado o rojizo Debido a la presencia de eritrocitos, indica lesin capilar (exudado
sanguinolento o hemorrgico)
Verdoso Puede ser indicativo de una infeccin bacteriana, p. ej.,
Pseudomonas aeruginosa
Amarillento o marronoso Puede deberse a la presencia de esfacelos en la herida o material
procedente de una fstula entrica o urinaria
Gris o azulado Puede relacionarse con el uso de apsitos que contienen plata
*Nota. Se sabe que algunos frmacos modifican el color de la orina, por lo que ha de tenerse en cuenta su participacin como
causa de un cambio en el color del exudado cuando se han excluido el resto de causas
Alta viscosidad (espeso, en Contenido proteico elevado debido a:
ocasiones pegajoso) infeccin
proceso inflamatorio
Material necrtico
Fstula entrica
Residuo de algunos tipos de apsitos o preparados tpicos
Baja viscosidad (poco Contenido proteico bajo debido a:
espeso, lquido) enfermedad venosa o cardiopata congestiva
desnutricin
Fstula urinaria, linftica o del espacio articular
Desagradable Crecimiento bacteriano o infeccin
Tejido necrtico
Fstula entrica o urinaria
**Nota. Algunos apsitos, p. ej., hidrocoloides, producen un olor caracterstico
Significado del color del exudado*
Significado de la consistencia del exudado
Significado del olor del exudado**
Un cambio inesperado en las caractersticas del exudado puede indicar un cambio en el
estado de la herida o la enfermedad concomitante y debe conllevar una reevaluacin
1. Thomas S, Fear M,
Humphreys J, et al. The
effect of dressings on the
production of exudate from
venous leg ulcers. Wounds
1996; 8(5): 145-50.
!
Figura 2 | Exudado
poco espeso, seroso y
de predominio claro
con tejido de
granulacin visible en
el lecho de la herida
Figura 3 | Exudado
hemopurulento
espeso
Copyright de las
fotografas: Cardiff and
Vale NHS Trust
Profesor Keith Harding
Significado de una produccin elevada de exudado
Adems del tamao de la herida, los grados elevados o un aumento en la produccin de exudado
pueden ser indicativos de procesos patolgicos subyacentes, como una infeccin u otros factores
(Tabla 2). Una produccin elevada de exudado puede responder a una amplia variedad de causas.
Por ejemplo, un aumento en la produccin de exudado en un paciente con una lcera venosa
crnica puede deberse a:
Inflamacin/infeccin de la herida
Perodos prolongados con las piernas en posicin de declive
Escasa disposicin o capacidad de cooperar con la terapia compresiva
Desarrollo o deterioro de una insuficiencia cardaca congestiva y edema perifrico.
El diagnstico de una infeccin o cualquier otro proceso patolgico subyacente se basa en una
evaluacin e investigacin minuciosa. El aumento de la produccin de exudado no es prueba
suficiente, por s sola, de un diagnstico.
Significado de una produccin baja de exudado
Una produccin baja de exudado es una caracterstica de las lceras isqumicas o puede ser
indicativa de un problema sistmico, como deshidratacin.
APLICACIN PRCTICA
La modificacin, cuando sea posible, de los factores causales y contribuyentes forma
una parte importante del tratamiento del exudado
!
Todo factor que aumente la fuga capilar o predisponga a la aparicin de edema tisular
puede incrementar la produccin de exudado
4 | PRINCIPIOS DE LAS MEJORES PRCTICAS
Tabla 2 | Factores que pueden influir en la produccin de exudado
Factor Efecto sobre la cantidad de exudado
Aumento Disminucin
Etapa de cicatrizacin Etapa inflamatoria de una cicatrizacin normal de la herida Hacia el final del proceso de
de la herida Heridas que no cicatrizan segn lo previsto (heridas crnicas; cicatrizacin (es decir, durante
fase inflamatoria mantenida) la proliferacin/maduracin)
Desbridamiento autoltico y licuefaccin de tejido necrtico Heridas con escara seca
Factores locales Infeccin/inflamacin/traumatismo local (p. ej., desbridamiento Isquemia
quirrgico)
Cuerpo extrao
Edema (p. ej., insuficiencia venosa/obstruccin de la vena cava
inferior o superior/disfuncin venolinftica/linfedema)
Fstula urinaria, entrica, linftica o en el espacio articular
Factores sistmicos Insuficiencia cardaca congestiva, renal o heptica Deshidratacin
Infeccin/inflamacin Shock hipovolmico
Endocrinopata Microangiopata
Medicacin (p. ej., antagonistas del calcio, antiinflamatorios no
esteroideos (AINE), esteroides, glitazonas)
Obesidad/desnutricin
Factores prcticos Posicin de la herida, p. ej., extremidades inferiores y sobre Uso de apsitos/intervenciones
zonas de presin inadecuadas
Calor
Escasa disposicin o capacidad de cooperar con el tratamiento
farmacolgico (p. ej., diurticos) o no farmacolgico
(p. ej., compresin)
Uso de apsitos/intervencin inadecuados
EXUDADO EN LAS HERIDAS Y UTILIDAD DE LOS APSITOS | 5
EVALUACIN DEL EXUDADO
Con frecuencia se considera que el exudado es un componente aislado y poco importante de la
evaluacin de una herida. Se han elaborado sistemas de puntuacin en los que se incluye la
evaluacin del exudado
2-5
. Su complejidad y/o dependencia de medidas subjetivas y la experiencia
de uso pueden limitar su aplicacin prctica. No obstante, es posible que los clnicos empleen un
instrumento sofisticado, p. ej., evaluacin del tratamiento mediante el mtodo de Le Roux
(TELER)
5
, en la prctica habitual o en casos difciles de tratar.
Se est a la espera de un instrumento validado y de uso fcil diseado expresamente para evaluar
el exudado. Dada la importancia del exudado en la cicatrizacin de las heridas y la variedad de
problemas relacionados con el mismo, un avance importante consistira en integrar
sistemticamente la evaluacin del exudado en la evaluacin general de las heridas (Figura 4).
EVALUACIN INTEGRAL DEL EXUDADO
Evaluacin del paciente y la regin de la herida
Explore qu sienten el paciente y sus cuidadores con respecto a la herida y los apsitos. Anmeles
a expresar todas sus preocupaciones, tales como fuga, olor, molestias, dolor, angustia emocional,
trastorno del sueo y dificultades sociales o econmicas relacionadas. Busque factores que
puedan influir en la produccin de exudado y determine si el paciente acepta y coopera con el
tratamiento. Cmo influir la localizacin de la herida en la produccin de exudado, el rendimiento
del apsito y la cicatrizacin de la herida?
2. Evaluacin de la
regin de la herida
Enfermedad local, p. ej.,
enfermedad venosa/otros
procesos cutneos
Localizacin de la herida
1. Evaluacin del paciente
Comorbilidad (etiologa de la herida y exudado)
Medicacin
Cooperacin con el tratamiento
Aspectos psicosociales
Estado nutricional
Manejo del exudado
y los problemas
relacionados
6. Evaluacin de la
piel perilesional
Maceracin/excoriacin:
enrojecimiento/prdida
de color, textura
esponjosa, prdida de
superficie cutnea
5. Evaluacin de la
base y el borde de
la herida
Evolucin de la herida
Tamao
Etapa del proceso de
cicatrizacin
Infeccin/inflamacin
Fstula/sinus
4. Evaluacin del
exudado
Color
Consistencia
Olor
3. Evaluacin del
apsito actual
Aplicado y tras su
retirada
Utilizacin como
indicador de la cantidad
Figura 4 | Evaluacin
integral del exudado
En todas las etapas, se
buscarn e identificarn
los factores que puedan
influir en la formacin de
exudado.
2. Stotts NA, Rodeheaver GT,
Thomas DR, et al. An
instrument to measure
healing in pressure ulcers:
development and validation
of the pressure ulcer scale
for healing (PUSH).
J Gerontol A Biol Sci Med
Sci 2001; 56(12): M795-99.
3. Bates-Jensen BM. The
Pressure Sore Status Tool a
few thousand assessments
later. Adv Wound Care
1997; 10(5): 65-73.
4. Falanga V. Classifications
for wound bed preparation
and stimulation of chronic
wounds. Wound Repair
Regen 2000; 8(5): 347-52.
5. Browne N, Grocott P,
Cowley S, et al. The TELER
system in wound care
research and post market
surveillance. EWMA
Journal 2004: 4(1): 26-32.
!
Los apsitos manchados aportan pistas vitales acerca de la cantidad, color, consistencia y
olor del exudado
Evaluacin
del exudado
Evaluacin del apsito actual
Indicios de fuga de exudado: Inspeccione para detectar fugas de exudado y cualquier
modificacin efectuada por el paciente para contener el exudado, p. ej., uso de bolsas de
plstico. El suelo, los zapatos del paciente, la ropa de cama y las prendas de vestir tambin
pueden indicar la presencia de fugas de exudado. Se detecta olor antes de retirar el apsito?
Evaluacin de los apsitos/vendajes secundarios: Traspasa el exudado? Evale el
peso/humedad del apsito, as como el color, consistencia y olor del exudado.
Evaluacin del apsito primario actual aplicado y tras su retirada: Traspasa el exudado?
Evale el peso/humedad del apsito, as como el color, consistencia y olor del exudado.
Facilidad para retirar el apsito: Evale la adhesin del apsito. Evale la presencia, cualidad
y grado de cualquier tipo de dolor durante el procedimiento.
Frecuencia de cambio del apsito: Resulta adecuada la frecuencia de cambio del apsito
para el paciente y la herida? Se ha modificado recientemente la frecuencia de cambio del
apsito? Cunto tiempo ha estado colocado el apsito actual? Pregunte al paciente cunto
tiempo ha transcurrido entre el cambio del apsito y la aparicin de paso o fuga de exudado.
Tipo y fijacin del apsito: Resulta adecuado el tipo de apsito? Es el apsito cmodo,
adaptable y flexible? Resulta adecuada la fijacin para el paciente y el apsito? Se mantiene
el apsito en su lugar? Lesiona la piel el mtodo de fijacin? Resulta suficiente el sellado
ofrecido por el apsito y la fijacin para evitar la fuga de exudado?
Utilice la informacin obtenida de la evaluacin del apsito actual y la herida para evaluar la
interaccin entre el apsito actual, la herida y el exudado (Tabla 3).
Evaluacin del exudado
Observe el color, consistencia y olor del exudado presente en el apsito y la herida (pgina 3).
Podran explicar los hallazgos una infeccin, el tejido necrtico o un factor contribuyente
concreto?
Evaluacin de la base/borde de la herida y de la piel perilesional
Determine la etiologa, la fase del proceso de cicatrizacin, el tamao y profundidad, y el estado de
la base y el borde de la herida. A qu distancia del borde de la herida se extiende la
maceracin/excoriacin?
Tabla 3 | Evaluacin del apsito: interaccin del exudado
Seco El lecho de la herida est seco; no hay humedad visible y el apsito primario no est manchado; el
apsito puede estar adherido a la herida. Nota. Es posible que ste sea el ambiente de eleccin para
las heridas isqumicas
Hmedo Hay pequeas cantidades de lquido visibles cuando se retira el apsito; el apsito primario puede
estar ligeramente marcado; la frecuencia de cambio del apsito resulta adecuada para el tipo de
apsito. Nota. En muchos casos, ste es el objetivo en el tratamiento del exudado
Mojado Hay pequeas cantidades de lquido visibles cuando se retira el apsito; el apsito primario se
encuentra muy manchado, pero no hay paso de exudado; la frecuencia de cambio del apsito resulta
adecuada para el tipo de apsito
Saturado El apsito primario se encuentra mojado y hay traspaso de exudado; se requiere una frecuencia de
cambio del apsito mayor de la habitual para este tipo de apsito; la piel perilesional puede encontrarse
macerada
Con fuga de exudado Los apsitos se encuentran saturados y hay fugas de exudado de los apsitos primario y secundario hacia
las ropas o ms all; se requiere una frecuencia de cambio del apsito mucho mayor de la habitual para
este tipo de apsito
Situacin Indicadores
APLICACIN PRCTICA
Evale el exudado en el contexto de los antecedentes mdicos y quirrgicos del paciente,
la evolucin de la herida, el ambiente y la situacin psicosocial
La interaccin entre el exudado y el apsito influye en el tratamiento local
6 | PRINCIPIOS DE LAS MEJORES PRCTICAS
EXUDADO EN LAS HERIDAS Y UTILIDAD DE LOS APSITOS | 7
MANEJO DEL EXUDADO
Figura 5 | Tratamiento
eficaz del exudado
Nota. En el caso de un
paciente con una herida
tumoral, la formacin de
una costra y la ausencia
de produccin de
exudado pueden ser
objetivos adecuados. En
el caso de un dedo
isqumico no infectado
inviable, puede ser
deseable la
momificacin para
prevenir una gangrena
hmeda.
MANEJO EFICAZ DEL EXUDADO
Tratar el exudado a fin de que resulte beneficioso para el paciente y la herida
Incrementar la
calidad de vida del
paciente
Garantizar el apoyo
psicosocial
Mejorar la nutricin
Ofrecer educacin
Optimizar la
cooperacin con
todos los aspectos
del tratamiento
general y relacionado
con la herida
Tratar los factores contribuyentes o subyacentes
Puede requerirse la derivacin a un especialista
Optimizar el lecho
de la herida
Desbridamiento:
extirpar el tejido
necrtico y los
esfacelos
Tratar la infeccin
segn el protocolo
local (p. ej., anti-
microbianos
tpicos,
antibiticos
sistmicos)
Herida seca
Lecho de la herida
hmedo
Apsito con
fuga de exudado
Exudado
bajo
Exudado
elevado
Cantidad deseada
de exudado para
muchas heridas
Disminuir/mantener/aumentar la
humedad
Apsitos
Presin negativa tpica
7
Dispositivos de recogida de fluido,
p. ej., productos de ostoma
Prevenir y tratar los problemas relacionados con el exudado
6
Fuga de exuado y manchado Retraso en la cicatrizacin de la herida
Cambios cutneos alrededor de la Prdida de protenas/desequilibrios
herida hidroelectrolticos
Molestias/dolor Retraso de la autolisis
Olor Adherencia del apsito
Infeccin Efectos psicosociales
6. European Wound
Management Association
(EWMA). Position
Document: Wound Bed
Preparation in Practice.
London: MEP Ltd, 2004.
7. Jones SM, Banwell PE,
Shakespeare PG.
Advances in wound
healing: topical negative
pressure therapy. Postgrad
Med J 2005; 81: 353-57.
La importancia del exudado en la cicatrizacin de la herida hace que el objetivo habitual consista
en lograr un lecho de la herida hmedo, pero no macerado. El manejo eficaz del exudado
precisar el asesoramiento por parte de un equipo multidisciplinar y la elaboracin de planes
teraputicos individualizados. Las intervenciones sistmicas, locales y relacionadas con la herida
contribuirn a modificar la humedad de la herida (Figura 5). Adems, el tratamiento tambin debe
abordar expresamente los problemas relacionados con el exudado, como olor y dolor.
TRATAMIENTO CON APSITOS
En el tratamiento local de las heridas, los apsitos representan la principal opcin para manejar el
exudado. Tras una evaluacin integral del exudado (pgina 5), el profesional sanitario decidir si
hay necesidad de modificar o mantener el rgimen de apsitos actual (Tabla 4).
Tabla 4 | Estrategias para lograr el ambiente hmedo deseado de la herida
Aumentar la humedad de Elegir un tipo de apsito para conservar o aportar humedad
la herida Utilizar una presentacin ms fina (menos absorbente) del apsito actual
Disminuir la frecuencia de cambio del apsito
Mantener la humedad de Seguir con el rgimen de apsitos vigente
la herida
Reducir la humedad de Utilizar una presentacin ms gruesa (ms absorbente) del apsito
la herida actual
Cambiar a un tipo de apsito con una mayor capacidad de manejo de
lquidos
Agregar o utilizar un apsito secundario de mayor absorcin
Aumentar la frecuencia de cambio del apsito primario o secundario
*Nota. Es importante revisar las estrategias de manera peridica y preveer la necesidad de ajuste
Objetivo Estrategias*
MECANISMO DE ACCIN DE LOS APSITOS
A nivel bsico, muchos apsitos manejan los fluidos absorbindolos o permitiendo que se
evaporen. Adems, pueden tenerse en cuenta propiedades tales como la retencin y bloqueo de
lquidos.
Absorcin: el lquido penetra en los materiales del apsito por difusin y por atraccin hacia los
espacios (accin capilar o efecto de mecha). Los apsitos absorbentes sencillos, p. ej.,
espumas y textiles de algodn, viscosa o polister, mantienen el lquido en los espacios de su
estructura a modo de esponja. Cuando se aplica presin sobre estos materiales, se libera el
lquido de los espacios y puede salir del apsito.
Evaporacin/transmisin: muchos apsitos absorbentes tambin permiten que se evapore la
humedad desde la superficie del apsito. Esta caracterstica se cuantifica como la tasa de
transmisin de vapor hmedo (TTVH). Las pelculas semipermeables no son absorbentes y,
aunque impermeables a lquidos y bacterias, permiten que se evapore el vapor de agua.
Algunas pelculas tienen una TTVH baja, lo que puede provocar maceracin a partir del lquido
que se mantiene bajo el apsito. Los apsitos con una TTVH muy alta resultan tiles para tratar
el exudado cuando se prefiere un volumen mnimo, p. ej., en heridas tumorales localizadas en la
cara.
Retencin de lquido: los apsitos interactivos, p. ej., hidrocoloides, alginatos y fibras de
carboximetilcelulosa (CMC) (apsitos con la Tecnologa Hydrofiber

), captan lquido para formar


un gel. Cuando se aplica presin, el gel cambia de forma, pero retiene el lquido. En general, los
materiales que forman geles cohesivos uniformes tienen ms probabilidades de mantenerse
intactos durante su uso y pueden reducir el desplazamiento lateral del lquido y el riesgo de
maceracin alrededor de la herida. Esto resulta especialmente til cuando se aplica
compresin.
Bloqueo de componentes del exudado: los estudios in vitro han demostrado que algunos
apsitos, p. ej., fibras de CMC y algunos alginatos, atrapan bacterias y componentes del
exudado, como enzimas, en un proceso denominado bloqueo
8
. Parece que este bloqueo es
mayor en los materiales que producen un gel cohesivo uniforme, tales como las fibras de CMC
8
.
Se precisa una evaluacin ms detallada de la repercusin clnica de este efecto.
Efectos sobre la composicin del exudado
Algunos apsitos, al eliminar agua u otros componentes, alteran la consistencia y concentran o
influyen potencialmente en la composicin del exudado que persiste en la herida. La importancia
clnica de estos efectos no est clara
9
. Los apsitos que contienen colgeno/celulosa oxidada-
regenerada reducen la actividad enzimtica proteoltica. Los apsitos que contienen cido
hialurnico tambin disminuyen las concentraciones de mediadores inflamatorios.
Uso de apsitos en heridas infectadas
Cuando una herida se encuentra infectada, en ocasiones se utilizan apsitos para mantener un
ambiente antimicrobiano, p. ej., gel de metronidazol, en contacto con el lecho de la herida. La
asociacin frecuente entre una mayor produccin de exudado e infeccin ha dado lugar a la
formulacin de apsitos que combinan manipulacin de fluido con una sustancia antimicrobiana,
p. ej., plata o yodo. El uso de apsitos antimicrobianos slo debe plantearse tras una evaluacin e
investigacin minuciosas.
SELECCIN DE APSITOS PARA EL TRATAMIENTO DEL EXUDADO
Es importante destacar que algunos materiales de apsitos se encuentran disponibles en varias
formas diferentes (p. ej., lminas planas de espesor variable, pastas/geles, cintas) y que con
frecuencia se formulan apsitos en los que se combinan capas fsicamente distintas de diferentes
materiales (Tabla 5). En consecuencia, las propiedades y aplicaciones de estos apsitos pueden
variar considerablemente.
9. Vowden K, Vowden P. The
role of exudate in the
healing process:
understanding exudate
management. In: White R
(ed). Trends in Wound Care:
Volume III. Salisbury: Quay
Books, MA Healthcare Ltd,
2004; 3-22.
8 | PRINCIPIOS DE LAS MEJORES PRCTICAS
Los apsitos deben utilizarse en el contexto de un plan integral de tratamiento (pgina 7) y
evaluarse en cada cambio de apsito
!
8. Newman GR, Walker M,
Hobot JA, Bowler PG.
Visualisation of bacterial
sequestration and
bactericidal activity within
hydrating Hydrofiber

wound dressings.
Biomaterials 2006; 27:
1129-39.
EXUDADO EN LAS HERIDAS Y UTILIDAD DE LOS APSITOS | 9
Criterios de seleccin del apsito
La eleccin del apsito vendr determinada principalmente por su capacidad de lograr el grado de
exudado deseado (pgina 7), contribuir a la cicatrizacin o evitar el deterioro de las heridas sin
visos de cicatrizar. Adems, el clnico debe hacerse las preguntas siguientes:
!
Ha de prestarse gran atencin a las instrucciones del fabricante respecto al uso del apsito.
Los profesionales sanitarios que utilizan los apsitos de forma creativa deben ser
conscientes de las responsabilidades derivadas de sus actos
se mantiene intacto y en su lugar durante
todo el tiempo de uso?
evita la fuga de exudado entre los cambios
de apsito?
causa maceracin/alergia o sensibilidad?
reduce el dolor?
reduce el olor?
retiene lquido (p. ej., bajo compresin)?
atrapa componentes del exudado (es decir,
bloqueo)?
cmodo, adaptable, flexible y de un
volumen/peso que no dificulta la actividad
fsica?
adecuado para dejarlo puesto durante un
tiempo prolongado?
fcil de retirar (no traumatiza la piel
circundante ni el lecho de la herida)?
fcil de usar?
coste-efectivo?
Las dificultades para contener el exudado, controlar la infeccin o proteger la piel
perilesional deben llevar a plantearse el uso de un apsito o intervencin alternativa. En
caso de que los problemas persistan, se considerar la derivacin del paciente.
?
El apsito: Es el apsito:
Tabla 5 | Materiales de los apsitos para la manipulacin de fluidos
Esta tabla pretende ofrecer una amplia visin de las aplicaciones indicadas de materiales de los
apsitos para la manipulacin de fluidos. Las propiedades y aplicaciones autorizadas de productos
individuales dentro de los grupos genricos pueden variar y diferir respecto a las generalizaciones
efectuadas. El tipo de apsito elegido para una herida concreta se encuentra influido por muchos
factores, entre ellos la fase de cicatrizacin de la herida y el ritmo de progresin de la cicatrizacin.
Material de apsito* Aplicacin indicada
Conservacin/ Control del fluido**
aporte de fluido Bajo Medio Alto
Capas de contacto con la herida no
adherentes y permeables
(p. ej., apsito primario de viscosa tejida)
Fibras o tejidos de algodn,
polister o viscosa utilizados principalmente como apsitos secundarios
Pelculas semipermeables
Hidrogeles en lminas
Hidrogeles amorfos
Espumas en lminas
Espumas para cavidades
Hidrocoloides
Alginatos
Fibras de carboximetilcelulosa
(apsitos Hydrofiber

)
*Se encuentra en investigacin el uso de microesferas cermicas porosas y microesferas de cadexmero para el tratamiento del
exudado
**Se precisa una mayor investigacin para aclarar qu constituye una exudacin baja, media y alta. En este documento se recomienda
utilizar el apsito aplicable como orientacin del grado de produccin de exudado (vase la Tabla 3) y la idoneidad del apsito
seleccionado
Problema Principios teraputicos
Efectos psicosociales
10,11
Preguntar al paciente y sus cuidadores acerca de la existencia de problemas
psicolgicos y sociales
Quiz sea necesario un rgimen concreto para adaptarse a las necesidades
cotidianas del paciente o un objetivo especfico (p. ej., una boda)
Implicar al paciente y el cuidador en las decisiones teraputicas
Tratar/prevenir los problemas relacionados con el exudado
Evaluar de manera peridica y considerar si se precisa la derivacin a un
especialista
Fuga de exudado y manchado Revisar el tratamiento de factores contribuyentes sistmicos y locales
Considerar el uso de un apsito ms grueso del mismo tipo o un tipo de apsito
diferente con una mayor capacidad de manejo de lquidos
Considerar el uso de un apsito absorbente secundario (en caso de que an no
se utilice)
Garantizar que el sellado del apsito es eficaz
Considerar la derivacin si los factores contribuyentes o la fuga de exudado
son difciles de controlar (puede estar indicado el uso de productos de ostoma o
presin negativa tpica)
Cambio del apsito frecuente Como en caso de fuga de exudado
Considerar el uso de una capa de contacto no adherente y permeable con un
apsito absorbente secundario, con los cambios que sean necesarios para
reducir al mnimo la alteracin del lecho de la herida
Cambios cutneos en la piel Adoptar medidas para evitar el aumento de tamao de la herida
perilesional Es la causa el contacto con el exudado, una sensibilidad/alergia al apsito o un
proceso dermatolgico?
Tratar cualquier tipo de inflamacin segn proceda
Reducir al mnimo el contacto de la piel con el exudado y proteger la piel
perilesional con una barrera adecuada
Aumentar la capacidad de manejo de lquidos en los apsitos
Considerar el uso de apsitos y mtodos de fijacin atraumticos
Molestias/dolor
12
Identificar la causa: cmo contribuye el exudado a las molestias/dolor?
Un aumento sbito del dolor puede ser indicativo de una infeccin
Controlar el exudado excesivo y prevenir/tratar la maceracin y excoriacin
Evitar/tratar la adherencia del apsito al lecho de la herida (vase a continuacin)
Considerar el uso de analgsicos tpicos/sistmicos
Olor Retirar el tejido necrtico segn proceda
Reducir la biocarga y tratar la infeccin subyacente
Considerar un aumento de la frecuencia de cambio del apsito
Puede ser necesario plantearse el uso de apsitos con carbn activado para
absorber el olor
Infeccin Retirar el tejido necrtico segn proceda
Seguir los protocolos locales con respecto al uso de antibiticos
sistmicos/locales
Evitar el aumento de la biocarga mediante la prevencin del paso y fuga de
exudado
Retraso en la cicatrizacin Reevaluar al paciente y la herida, verificando la cooperacin con el cumplimiento
del tratamiento
Retirar el tejido necrtico y tratar la infeccin segn proceda
Garantizar un grado de humedad ptimo
Considerar el cambio del tipo de apsito o el uso de tratamientos avanzados
Prdida de protenas/ Tratar la causa subyacente y optimizar la nutricin
desequilibrios hidroelectrolticos Garantizar la hemostasia de la herida
Considerar la derivacin del paciente cuando la prdida de lquido es intensa
Retraso de la autlisis Considerar el desbridamiento
Si la herida est seca, aumentar la humedad de la herida mediante un apsito con
menor capacidad de manipulacin de lquidos o uno que retenga o aporte
humedad
Adherencia del apsito al Utilizar apsitos atraumticos de baja adherencia
lecho de la herida Reconsiderar el apsito elegido, p. ej., aumentar la humedad de la herida
mediante un apsito con menor capacidad de manipulacin de lquidos
Reconsiderar la frecuencia de cambio del apsito
Considerar humedecer el apsito antes de su retirada
10.Phillips T, Stanton B,
Provan A, Lew R. A study
of the impact of leg ulcers
on quality of life: financial,
social, and psychologic
implications. J Am Acad
Dermatol 1994; 31: 49-53.
11.Persoon A, Heinen M, van
der Vleuten C, et al. Leg
ulcers: a review of their
impact on daily life. J Clin
Nurs 2004; 13: 341-54.
12.World Union of Wound
Healing Societies.
Principles of best practice.
Minimising pain at wound
dressing-related
procedures. A consensus
document. London: MEP
Ltd, 2004.
TRATAMIENTO DE LOS PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL EXUDADO
10 | PRINCIPIOS DE LAS MEJORES PRCTICAS
!
Un plan de tratamiento, bien fundamentado en una evaluacin minuciosa, controlar
muchos de los problemas relacionados con el exudado. En caso de que persistan los
problemas, no los acepte, vuelva a evaluarlos
PRINCIPIOS DE LAS
MEJORES PRCTICAS