Anatomie. Technique de prlvement B. LAURE, A. VAN HOVE, J. ABOUMOUSSA, C. GENDRE, D. GOGA Service de Chirurgie Maxillo-faciale et Stomatologie, CHU de Tours, Hpital Trousseau, 37044 Tours Cedex. Depuis sa description par Taylor (1) et sa pre- mire utilisation pour la mandibule par Hidalgo (2), le lambeau libre osto-cutan de pron appartient aujourdhui totalement larsenal thrapeutique des reconstructions microchirurgicales mandibulaires. Il ne doit poser aucun problme au jeune chirurgien maxillo-facial qui devra matriser parfaitement sa technique de prlvement. Le but de ce travail est de dcrire de faon didactique et simple mais complte, les temps chirur- gicaux de la prise du greffon. Il permettra linterne ou au jeune chef davoir une che technique avec des rfrences bibliographiques pratiques. Nous exposerons successivement dans cet article lanatomie de la rgion intresse et la technique de prlvement du lambeau. ANATOMIE (3-7) Le site de prlvement intresse la partie moyenne de la jambe entre la rgion crurale latrale et la rgion crurale postrieure spares par le septum intermusculaire crural postrieur (g. 1). Le fascia crural (4-7) : profond, il recouvre les muscles. Il se continue en haut par la fascia lata et en bas avec les retinaculums des chisseurs et des ex- tenseurs. Il se confond avec le prioste de la face ant- rieure du tibia. De sa face profonde se dtachent les septums intermusculaires cruraux antrieur et post- rieur qui se xent respectivement sur les bords ant- rieur et postrieur de la bula. Le groupe musculaire antrieur (4-7) comprend quatre muscles compris entre la face externe du tibia en dedans, le pron et le septum intermusculaire antrieur en dehors, la membrane interosseuse en arrire. De dedans en dehors, on trouve : le muscle tibial antrieur, le muscle long extenseur de lhallux, le muscle extenseur commun des orteils, le muscle 3 e bulaire (inconstant). Le groupe musculaire latral (4-7) comprend deux muscles situs sur la face externe du pron, entre septum intermusculaire antrieur et postrieur. Ils sont disposs en deux plans : lun profond (le Tirs part : B. LAURE, adresse ci-dessus. FIG. 1. Coupe du tiers distal de la jambe daprs Kamina vue infrieure. 1) fascia crural ; 2) long extenseur des orteils ; 3) m. long extenseur de lhallux ; 4) n. bulaire superciel ; 5) m. long bulaire ; 6) bula ; 7) m. long chisseur du hallux ; 8) solaire ; 9) a. vv. bulaires ; 10) n. sural ; 11) n. cutan sural latral ; 12) m. tibial ant. ; 13) tibia ; 14) a. vv. tibiales ant., n. bulaire profond ; 15) membrane interosseuse ; 16) m. tibial post. - 17) saphne ; 18) grande v. saphne ; 19) m. long chis- seur des orteils ; 20) tendon du m. plantaire ; 21) m. gastrocnmien ; 22) a., vv. tibiales post., et n. tibial ; 23) petite v. saphne. Masson, Paris, 2000 Rev. Stomatol. Chir. maxillofac. 2000, 101, n 3, pp. 147-153 muscle court pronier latral), lautre superciel (le muscle long pronier latral). Le groupe musculaire postrieur (4-7) est situ en arrire du squelette de la jambe, de la membrane interosseuse et du septum intermusculaire postrieur. Les huit muscles sont disposs sur deux plans : lun superciel, lautre profond. Le plan superciel se compose de quatre mus- cles : le muscle poplit situ la partie suprieure de la jambe, et les trois autres, placs au dessous, juxta- poss de dedans en dehors (le muscle long chisseur des orteils, le muscle tibial postrieur et le muscle long chisseur de lhallux), gagnent la plante du pied. Le plan superciel comprend deux muscles : le muscle triceps sural (muscles gastrocnmiens et so- laires et tendon dAchille) et le muscle plantaire grle. Vascularisation (3, 5, 7) : le pdicule du lambeau est constitu de lartre pronire et de ses deux veines pronires (g. 2). Lartre pronire est la collatrale la plus im- portante de lartre tibiale postrieure. Elle nat 3 cm en dessous du bord infrieur du muscle poplit. Sa longueur entre son origine et son contact avec la diaphyse du pron est variable de 3 5 cm. Elle descend dabord latralement puis vertica- lement le long de la bula. Elle repose dabord sur le muscle tibial post- rieur puis elle sengage sous le muscle chisseur propre de lhallux. Elle chemine contre le face post- rieure de la membrane interosseuse, le long de la face postrieure de la bula. Dans son trajet elle est accompagne de deux veines bulaires. Elle se termine au quart infrieur de la jambe par lartre pronire antrieure anastomose lartre tibiale antrieure et par lartre pronire postrieure anastomose lartre tibiale postrieure. Elle donne de nombreuses collatrales dont des rameaux musculaires (long chisseur de lhallux, proniers latraux, solaire), lartre nourricire de la bula (8) (qui gagne le trou nourricier situ mi- hauteur de la diaphyse) et des branches priostes qui vascularisent la diaphyse du pron. Les branches priostes vascularisent le tiers externe de los corti- cal, lartre nourricire le reste de la diaphyse. La vascularisation de la peau (1, 9-12) du tiers moyen au tiers infrieur de la face latrale de la jambe est assure par une cinq collatrales dispo- ses transversalement le long du bord postrieur du pron et qui proviennent des vaisseaux proniers. Ces collatrales parcourent le septum intermusculaire postrieur et se terminent dans la peau aprs un trajet de 4 6 cm. Elles sont doubles ou supples par les perforantes musculo-cutanes situes prs du bord latral du muscle solaire voire des perforantes septo- musculo-cutanes (g. 3). Selon Schusterman (8), 20 % des jambes nont pas de perforantes septo-cutanes et 6,25 % nont ni perforante musculo-cutanes ni perforantes septo- musculo-cutanes. Innervation (3, 6, 7) : au sommet du losange poplit, le nerf ischiatique (grand sciatique) se divise en nerf pronier commun (sciatique poplit externe) et nerf tibial (sciatique poplit interne). Le nerf pronier commun descend obliquement en bas et en dehors et contourne la tte du pron et se bifurque au niveau du col en deux branches : le nerf pronier profond (tibial antrieur) et le nerf p- ronier superciel (musculo-cutan). Au cours de son trajet, le nerf pronier commun donne des collatrales cutanes : le rameau commu- nicant pronier (qui descend sous laponvrose du gastrocnmien latral puis devient sous-cutan lunion tiers moyen tiers infrieur du mollet dont il assure linnervation avec le nerf sural mdial collat- FIG. 2. Artre tibiale postrieure : branches collatrales daprs Kamina vue postrieure. 1) a. supro-mdiale du genou ; 2) a. moyenne du genou ; 3) a. surale mdiale ; 4) a. infro-mdiale du genou ; 5) a. rcurrente tibiale m- diale ; 6) a. nourricire du tibia ; 7) a. tibiale post. ; 8) a. mallolaire postro-mdiale ; 9) rr. calcanens mdiaux ; 10) a. poplite ; 11) a. supro-latrale du genou ; 12) a. surale latrale ; 13) a. infro-latrale du genou ; 14) a. rcurrente tibiale post. ; 15) a. du solaire ; 16) a. tibiale ant. 17) a. circonexe de la bula ; 18) a rcurrente tibiale ant. 19) a. bulaire ; 20) a. nourricire de la bula ; 21) r. perforant ; 22) r. communicant ; 23) a. mallolaire postro-latrale ; 24) r. calcanen latral. 148 B. LAURE ET COLL. Rev. Stomatol. Chir. maxillofac. ral du nerf tibial) et le nerf cutan sural latral (qui chemine derrire le gastrocnmien latral et donne des rameaux pour la face externe de la jambe) (g. 4). TECHNIQUE DE PRLVEMENT Le lambeau peut tre osseux pur (1, 16, 17) ou osto-fascio cutan (10, 14, 15). Nous prendrons lexemple de prlvement du lambeau osto-fascio- cutan, la technique du lambeau osseux pur tant la mme aprs dissection de la palette cutane. DESSIN ET TAILLE DU LAMBEAU Un doppler est utilis en pr-opratoire (12-15) pour permettre de raliser une cartographie des bran- ches cutanes. A la palpation, on repre la tte du pron et la mallole externe. Elles sont dessines au marqueur sur la peau. On joint ces deux repres pour donner laxe du pron. La palette cutane est dessine son tour en fonction de la perte de substance combler. Laxe du prlvement cutan se fera sur le bord postrieur du pron, sur son tiers moyen, stendant en postrieur, le dessin tant aid de la cartographie doppler (g. 5). La quantit dos prlevable est de 25 cm. Une hauteur de 6 cm ou 7 cm est conserve la partie infrieure pour respecter la mortaise tibio-pronire, et viter le risque dinstabilit de la cheville ainsi que les dformations en valgus. Une hauteur de 6 cm est classiquement conserve la partie suprieure pour viter de traumatiser le nerf pronier commun, mais la totalit de la tte peut tre prleve si besoin, le nerf devra alors tre identi et prserv (g. 6). FIG. 3. Anatomie des perforantes septo-cutanes, musculo- cutanes, septo-musculo-cutanes selon Schusterman. FIG. 4. Nerf sural (projection cutane) daprs Kamina vue postrieure. 1) n. tibial ; 2) n. cutan sural mdial ; 3) n. sural ; 4) n. bulaire commun ; 5) r. communicant bulaire ; 6) n. cutan sural latral - 7) n. cutan dorsal latral du pied. FIG. 5. Repres cutans de la face latrale de la jambe. Vol. 101, n 3, 2000 LE LAMBEAU LIBRE DE PRON 149 Le prlvement osseux inclura imprativement la partie situe mi-hauteur de la diaphyse car elle contient le trou nourricier et son artre. La palette cutane peut faire 10 x 20 cm. Le site est alors ferm par une greffe de peau. Seules les palettes mesurant 5 cm de large autorisent une ferme- ture directe (2, 10, 13). INSTALLATION DU MALADE Anesthsie gnrale, intubation naso- trachale, malade en dcubitus dorsal. Coussin sous la fesse homolatrale au prl- vement de faon avoir une rotation interne de la jambe et une meilleure exposition du site opratoire. Garrot la racine du membre gon 300 mmHg aprs vidange du membre infrieur. Genou lgrement chi. Leve du lambeau (ex : lambeau osto-fascio- cutan). La technique est inspire de celle dcrite par Gilbert (17).La palette est incise la partie ant- rieure jusquau fascia crural (g. 7). Celui-ci est in- cis et est rclin jusquau septum intermusculaire postrieur (g. 8). Le fascia crural est solidaris au derme pour viter les phnomnes de savonnage. Lorsque le septum sigeant entre muscle long pronier et muscle solaire est atteint, lincision pos- trieure est complte (g. 9). Lincision cutane postrieure est dabord sus- aponvrotique an de reprer et de prserver le nerf cutan sural latral dont la lsion provoque une anes- thsie de la face latrale du tiers distal de la jambe et du dos du pied. Ce nerf peut natre dun tronc com- mun avec le rameau communicant bulaire ou natre directement du nerf pronier commun. Il descend sur le chef latral du muscle gastrocnmien et traverse le fascia crural la partie moyenne de la face postro- latrale de la jambe. Le nerf est rclin avec un carteur (g. 10). Aprs avoir incis le fascia crural, on distingue les branches septo-cutanes et musculo-cutanes qui mergent du septum ou du muscle destination de la palette. On reprend lincision antrieure et on dissque le septum porteur des vaisseaux en le sparant du muscle long pronier (g. 11). Les incisions suprieure et infrieure sont com- pltes suivant laxe du pron jusque sous le fascia crural. Les muscles proniers latraux sont librs en conservant 1 2 mm dinsertion sur le pron pour sassurer dtre en sus priost et de ne pas compro- mettre la vascularisation par les branches priostes. Le septum intermusculaire crural antrieur apparat alors (g. 12). Le compartiment antrieur est ouvert en section- nant le septum inter-musculaire crural antrieur. La dissection est poursuivie en laissant 1 2 mm dinsertion du muscle extenseur commun et du mus- cle extenseur propre de lhallux. La rtraction mdiale de la loge antrieure per- met de voir le pdicule vasculo-nerveux tibial ant- rieur (artre et veines tibiales antrieurs et nerf bu- laire profond) ainsi que la membrane interosseuse. Nous prfrons raliser les ostotomies bulai- res ce moment de la dissection. Los est sectionn la partie distale en premier. A laide dune rugine, los de la face externe du pron est dgag en sous priost sur une largeur de 3 4 mm. Deux rugines sont ensuite places en sous-priost sur les faces internes et postrieur du pron. Un contact doit tre obtenu entre ces deux intruments. Une attention par- ticulire doit tre porte la mise en place de ces deux rugines en sous priost car le pdicule pronier court juste derrire. Los est sectionn avec une scie oscillante, le pdicule tant toujours protg par les rugines (g. 13). La prparation de lostotomie suprieure est ralise de la mme manire. Cependant, le pdicule est plus loin de la face postrieure du pron. En aucun cas lartre nourricire du pron ne sera recherche, puisquelle sera obligatoirement in- cluse dans la lambeau. FIG. 6. Coupe du trait de section pour la prise du lambeau selon Schusterman. 150 B. LAURE ET COLL. Rev. Stomatol. Chir. maxillofac. 7 10 8 11 9 12 FIG. 7 Incision antrieure de la palette jusquau fascia crural. FIG. 8 Le fascia crural est rclin jusquau septum intermuscu- laire postrieur. FIG. 9 Incision postrieure sus-aponvrotique. FIG. 10 Reprage du nerf cutan sural latral. FIG. 11 Dissection du septum intermusculaire postrieur en le sparant du muscle long pronier. FIG. 12 Libration des muscles proniers. Apparition du septum intermusculaire antrieur. Vol. 101, n 3, 2000 LE LAMBEAU LIBRE DE PRON 151 FIG. 13 Prparation de lostotomie infrieure. Mise en place des instruments en sous-priost. FIG. 14 Section de la membrane interosseuse en son milieu. FIG. 15 Reprage du pdicule pronier en distal avant sa section. FIG. 16 Progression de la dissection de distal en proximal. FIG. 17 Le pdicule est dissqu jusqu la division tibio- pronire. FIG. 18 Autonomisation du lambeau. 13 17 14 18 15 16 152 B. LAURE ET COLL. Rev. Stomatol. Chir. maxillofac. Le segment de pron est mobilis en latral par deux daviers et permet de mettre en tension la mem- brane interosseuse qui est sectionne en son milieu (g. 14). Le muscle tibial postrieur est libr en laissant 1 cm de muscle attenant los. Le pdicule pronier distal est repr (g. 15) et li et la dissection progresse de distal en proximal en faisant lhmostase des branches collatrales (g. 16). Le muscle solaire est libr, une paisseur de 5 6 mm de muscle long chisseur de lhallux est laisse sur la diaphyse pour protger le pdicule p- ronier qui court juste derrire. Le pdicule est dissqu jusqu la division tibio-pronire (g. 17). Le lambeau est alors mis en attente, le garrot est lev. La section du pdicule ne sera faite que lorsque le site receveur sera prt (g. 18). Le site est ferm aprs sevrage du lambeau sur deux drains aspiratifs en deux plans. Sil ne peut tre ferm directement, on utilisera une greffe de peau mince (2, 10, 13). CONCLUSION Le lambeau osto-fascio-cutan libre de pron est un lambeau de choix pour la reconstruction des larges pertes de substance mandibulaires. Son prl- vement est rapide, simple et permet un travail deux quipes. Les squelles du sites donneur sont minimes. La technique de prlvement doit donc tre par- faitement matrise. RFRENCES 1. TAYLOR GI, MILLER GDH, HAM FJ. The free vascularized bone graft : A clinical extension of microvascular techniques. Plast Re- constr Surg 1975 ; 533 : 55. 2. HIDALGO DA. Fibula free ap : A new method of mandible recons- truction. Plast Reconstr Surg 1989 ; 71 : 84. 3. SOBOTTA. Atlas danatomie humaine. Vol. 2. Thorax, abdomen, bassin, membre pelvien. 2 e Ed.1986. diteur H. Ferner et J. Staube- sand. 4. KAMINA O, RIDEAU Y. Anatomie Introduction la clinique. Myologie des membres. 2 me Ed. Maloine Edit. Paris, 1992. 5. KAMINA P, VINCENT DI MARINO. Anatomie. Introduction la clini- que. Vaisseaux des membres. Maloine Ed. Paris 1988. 6. KAMINA P, SANTINI JJ. Anatomie Introduction la clinique. Nerfs des membres coupes des membres. Maloine Ed. Paris 1989. 7. ROUVIERE H, DELMAS A. Anatomie humaine, descriptive, topogra- phique et fonctionnelle. Tome 3. Membres, systme nerveux central. 1991 13 e Ed. 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