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Outras 3 crianas (25%) definiram o brincar enumerando brincadeiras:
Brincar desenhar, correr, pintar, ler. (Q) Jogar bola. Escrever, ler as histrias
(G1, F, 10a). Somente uma criana definiu o brincar a partir do relato de sua
experincia (8,3%) (Figura 2).
A maioria das crianas disse que gostaria de brincar com profissionais do
hospital (5), como, por exemplo, as enfermeiras e as professoras da Classe
hospitalar: Com as enfermeiras (Q), porque elas so legais de brincar com a
gente (G2, F, 12a) e Voc conhece a tia baixinha? (Q) uma baixinha que dava
aulas aqui de manh cedo (G1, F, 9a), respectivamente. Foram observados
ainda relatos indicando a preferncia pelo brincar entre as crianas (3) e outros
(3). Esta categoria incluiu respostas isoladas, como, por exemplo, a preferncia
por brincar sozinho ou com qualquer pessoa. Apenas uma criana indicou a
preferncia pelo brincar em companhia dos familiares e uma relatou que gostaria
de brincar com a pesquisadora.
3.1.4.2 Resultados da avaliao do brincar no hospital
Com os dados do ABHcomp, investigou-se se havia grupos de brincadeiras
que as crianas indicaram como preferidas para brincar durante a hospitalizao.
113
Para tanto, foi realizada uma anlise de clusters. Assim, pela ANOVA, verificou-se
que, com relao s mdias, a diferena foi significativa para todas as
quantidades de clusters testadas. Considerando que a forma de registro do
ABHcomp baseada em uma escala likert e que esta tem como pressuposto um
ponto central e os posicionamentos abaixo e acima dele, optou-se pelo resultado
com 3 clusters. Antes da anlise de clusters, foi feita uma anlise exploratria dos
dados, que apontou a mdia como representativa para todas as atividades
(Tabela 10).
Tabela 10. Mdia e definio dos clusters relativos s preferncias ldicas no
hospital de crianas internadas com cncer (N=12)
Atividade ldica 3 Clusters Mdia
Jogo das pedrinhas 1 0,92
Boliche 1 1,08
Montagem 1 1,17
Fantoche 1 1,42
Modelagem 1 1,42
Mdico 1 1,50
Domin 1 1,50
Tocar instrumentos 1 1,58
Baralho 1 1,58
Recorte e colagem 1 1,67
Bola 2 2,00
Palhao 2 2,08
Bingo 2 2,08
Ouvir msica 2 2,08
Ouvir histrias 2 2,17
Quebra-cabea 3 2,75
Desenhar 3 2,83
Ler gibi 3 2,83
Assistir TV 3 2,92
Minigame 3 3,25
Assim, possvel afirmar que, dentre as brincadeiras preferidas pelas
crianas, no contexto da pesquisa, esto quebra-cabea, desenhar, ler gibi,
assistir TV e jogar minigame, todas representadas pelo cluster 3, onde ocorreram
114
as maiores mdias. Com preferncia intermediria, ficaram as brincadeiras do
cluster 2 e aquelas com menor preferncia, no cluster 1 (Tabela 10).
Foi possvel, assim, verificar que os agrupamentos gerados no
caracterizam um tipo especfico de atividade ldica, ou seja, dentro de cada
cluster, esto representados os vrios tipos de jogos propostos pelo sistema
ESAR: jogos de exerccio, jogos simblicos, jogos de construo, jogos de regras
e a classificao de atividades recreativas diversas.
Destaca-se ainda, no agrupamento das brincadeiras preferidas, a presena
de atividades que j eram freqentes no hospital, como a televiso, que
permanecia ligada a maior parte do tempo, e das demais brincadeiras (ler gibi,
desenhar e montar quebra-cabeas), que faziam parte do acervo de brinquedos
da enfermaria, sendo oferecidas diariamente s crianas por voluntrios da
instituio de apoio.
Para a anlise das justificativas para a escolha e no-escolha do brincar no
hospital, utilizaram-se as categorias propostas por Motta e Enumo (2002),
resumidamente descritas no APNDICE U (APNDICE U- Categorias de anlise
das justificativas ao ABHcomp).
Aps a classificao dos relatos nas categorias de anlise, procedeu-se ao
clculo da freqncia e proporo em que cada categoria foi utilizada para
justificar a preferncia ou recusa de cada tipo de brincadeira no hospital.
Verificou-se uma concentrao maior de relatos nas categorias aspectos afetivos
e emocionais e contexto da brincadeira (Tabela 11).
No caso da categoria contexto da brincadeira, os relatos indicavam
caractersticas particulares da brincadeira para justificar sua ocorrncia: Porque
115
bom. Quebra-cabea mexe, assim, com a nossa cabea, nossa memria (G1, F,
10a, justificando a escolha da atividade quebra-cabea). Com exceo de tocar
instrumentos, todas as demais brincadeiras receberam, pelo menos um relato
classificado nesta categoria (Tabela 11).
Tabela 11. Freqncia e proporo das justificativas para a escolha e recusa das
brincadeiras por crianas internadas com cncer (N=12)
Justificativas Sim (n= 153)
f (%)
No (n= 94)
f (%)
Ambiente hospitalar 16 (17)
Contexto da brincadeira 58 (37,9) 12 (12,8)
Contexto familiar 7 (4,6)
Caractersticas da criana 3 (1,9) 22 (23,4)
Aspectos afetivo-emocionais 57 (37,2) 9 (9,6)
Conseqncias da brincadeira 18 (11,8) 2 (2,1)
Respostas no-explicativas 10 (6,5) 33 (35,1)
A possibilidade de ter uma experincia prazerosa, capaz de divertir, distrair
e passar o tempo, tambm caracterizou a maior parte das justificativas para as
preferncias ldicas no hospital: Porque assim voc passa o tempo e se diverte
ao mesmo tempo (G2, M, 11a, justificando sua preferncia por assistir TV).
Relatos deste tipo foram includos na categoria aspectos afetivos e emocionais,
que s no recebeu classificao nas atividades montagem e pedrinhas.
Entre as justificativas para a no escolha das brincadeiras, destacam-se as
categorias ambiente hospitalar (17%) e caracterstica da criana (23,4%). No caso
do ambiente hospitalar, so relatos que indicam as limitaes da hospitalizao
para o engajamento em brincadeiras, como, por exemplo, recorte e colagem:
Porque eu acho que tem coisa que no combina de fazer aqui no hospital. E
esse no combina. (Q) Sei l, porque tem crianas menores que, no caso, pode
fazer baguna (G2, F, 11 a). Caractersticas pessoais, crenas e valores da
116
criana tambm justificam a recusa de algumas brincadeiras: Bola coisa de
menino, mais coisa de menino do que de menina" (G1, F, 10 a, sobre a recusa
da brincadeira com bola). Ainda em relao recusa de algumas brincadeiras,
verificou-se um percentual elevado de respostas no explicativas (35,1%),
fornecidas, em sua maioria, por uma mesma criana (Porque no gosto [G1, M,
7a]).
3.2 Resultados da avaliao do enfrentamento da hospitalizao no pr-
teste
Esta seo dos Resultados apresenta a avaliao do enfrentamento da
hospitalizao, por meio do AEHcomp. Inicialmente so apresentados os
comportamentos facilitadores e no-facilitadores, com a descrio das mdias por
criana e, tambm, por grupo. Segue-se com a descrio das mdias obtidas em
cada um dos comportamentos. Para finalizar, so apresentadas as propores
mdias das estratgias de enfrentamento, identificadas a partir das justificativas
dadas pelas crianas s suas escolhas no AEHcomp.
3.2.1 Comparao dos comportamentos facilitadores e no-facilitadores da
hospitalizao dos grupos no pr-teste
Na avaliao do enfrentamento da hospitalizao feita pelo AEHcomp,
verificou-se uma mdia maior de comportamentos facilitadores, em ambos os
grupos (G1 = 2,05; G2 = 2,28), do que de comportamentos no-facilitadores (G1=
0,87; G2= 0,63) (Tabela 12).
117
Tabela 12. Mdia de comportamentos facilitadores e no-facilitadores da
hospitalizao das crianas hospitalizadas com cncer, no AEHcomp, no pr-
teste
Pr-teste - Comportamentos (AEHcomp)
Criana
Facilitadores
(Mdia)
Mdia geral
No-facilitadores
(Mdia)
Mdia geral
C1 2,4 1,2
C2 1,4 0,6
C3 2,5 0,5
C4 0,7 1,5
C5 2,5 0,7
G1
C6 2,8
2,05
0,7
0,87
C7 2,7 1,0
C8 2,5 1,1
C9 1,9 0,5
C10 3,4
C11 1,1 0,3
G2
C12 2,1
2,28
0,9
0,63
Analisando os dados por criana, verifica-se que as mdias de
comportamentos facilitadores e no-facilitadores da hospitalizao apresentaram
uma distribuio homognea no G1 e no G2, com exceo de C4 (G1), que teve
uma mdia de comportamentos no-facilitadores (NF = 1,5) superior mdia de
comportamentos facilitadores (F = 0,7). No G2, C10 destacou-se por no
apresentar nenhum comportamento no-facilitador e, de outro lado, ter a maior
mdia de comportamentos facilitadores (F = 3,4) (Tabela 12).
Os comportamentos de buscar informaes, ouvir msica, ler gibi, estudar
e rezar tiveram mdias maiores no G2, no pr-teste. Nos outros cinco
comportamentos facilitadores possveis, a diferena entre as mdias foi favorvel
ao G1 (Tabela 13).
Os comportamentos no-facilitadores da hospitalizao tiveram as mdias
inferiores em relao aos comportamentos facilitadores. Verificou-se que G1
118
apresentou mdias maiores que G2, na maioria dos comportamentos no-
facilitadores: pensar em milagre, fazer chantagem, sentir medo, desanimar, sentir
raiva e chorar. Pensar em fugir apresentou mdias idnticas no G1 e no G2 e o
comportamento de esconder no recebeu nenhuma pontuao (Tabela 13).
Tabela 13. Mdias por tipo de comportamentos facilitadores e no-facilitadores da
hospitalizao apresentados por G1 e G2, no pr-teste, e comparaes entre os
grupos
Comportamentos (AEHcomp) G1 G2 Comparaes (G1 x G2)
Brincar 3,00 2,17
Assistir TV 3,33 3,17
Cantar 0,83 0,67
Ouvir msica 0,00 0,67
Rezar 2,17 3,33
Estudar 2,17 3,00
Conversar 3,00 2,83
Ler gibi 1,83 3,00
Tomar remdio 3,33 2,83
Facilitadores
Buscar informaes 0,83 1,17
0,424
Chorar 2,00 1,17
Raiva 1,33 0,17
Triste 1,00 1,67
Desanimar 1,17 0,83
Medo 0,83 0,67
Pensar em fugir 0,17 0,17
Chantagem 0,50 0,17
Esconder - -
Culpa 0,17 0,33
No-facilitadores
Milagre 1,50 1,17
0,133
p 0,05; Teste de Mann-Whitney.
Mesmo sem diferenas significativas entre os grupos, poderia ser
levantada a hiptese de que, em termos de estratgias de enfrentamento, as
crianas do G2 teriam maiores chances de uma boa adaptao hospitalizao
do que as crianas do G1, uma vez que suas mdias de comportamentos
facilitadores foram maiores, assim como foram menores as mdias referentes aos
comportamentos no-facilitadores. Assim, apesar da designao aleatria para
119
cada grupo, as crianas do G1 seriam as mais indicadas para participar do
Programa de Interveno proposto pela pesquisa.
3.2.2 Anlise das justificativas aos comportamentos facilitadores e no-
facilitadores da hospitalizao, no pr-teste
Para a anlise das justificativas das crianas a cada uma das categorias de
comportamentos facilitadores e no-facilitadores, foi utilizada uma adaptao do
sistema de categorias de enfrentamento proposto por Skinner et al. (2003) e,
detalhadamente descrito na seo Mtodo.
As estratgias de distrao e soluo do problema foram identificadas em
todas as crianas da amostra, com a maior proporo mdia para distrao em
ambos os grupos, com destaque para C2 (G1) (.444) e C11 (G2) (.500) (Tabela
14).
No G1, destaca-se a identificao da estratgia de ruminao em todas as
crianas, com a segunda maior proporo mdia entre as crianas do G1, com
destaque para C4 (.437). Embora C2 tenha apresentado a maior proporo mdia
entre as crianas do G1, na estratgia de distrao, verifica-se que seu repertrio
de estratgias de enfrentamento foi o mais reduzido, inclusive com uma
quantidade igual de estratgias positivas (distrao e soluo do problema) e
negativas (ruminao e negociao) (Tabela 14).
120
Tabela 14. Proporo mdia de estratgias de enfrentamento da hospitalizao, por criana, no AEHcomp, no pr-teste
G1 G2 Estratgias de
enfrentamento
(AEHcomp)
C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 C9 C10 C11 C12
Regulao da
emoo (REM)
.071 .118 .250 .111 .450 .240 .182
Distrao (DIS) .286 .444 .294 .187 .263 .208
.278 .182 .200 .364 .500 .250
Soluo do
problema
(SPR)
.214 .111
.176 .062 .158 .125 .111 .136 .160 .091 .071 .200
Busca por
informao
(BIN)
.059 .053 .042 .045 .040 .091 .050
Busca por
suporte (BSU)
.143 .059 .125 .105 .083 .167 .136 .080 .045 .071 .100
Reestruturao
cognitiva
(RCO)
.176 .062 .158 .125 .167 .045 .160 .227 .286 .200
Ruminao
(RUM)
.286 .333
.118 .437 .210 .167 .167 .318 .120 .071 .200
Negociao
(NEG)
.111 .062 .053 .045
Esquiva (ESQ) .062 .045
121
Quando os dados so organizados por grupos, a anlise descritiva da
proporo mdia de cada uma das estratgias de enfrentamento permitiu
verificar, tambm, que a estratgia distrao foi a mais indicada pelas crianas de
ambos os grupos (Tabela 15). Este fato pode ser justificado pela variedade de
cenas que retratam comportamentos que se caracterizam mais diretamente como
distrao. o caso dos comportamentos de brincar, assistir TV, ler gibi,
cantar/danar e ouvir msica, cujas justificativas para a escolha se referem ao
envolvimento em alguma atividade alternativa prazerosa, como mostra o relato de
uma criana sobre o brincar: Pr passar o tempo. (Q) Pr me divertir, se divertir
mais, no ficar parado (G2, M, 12a).
Tabela 15. Proporo mdia (M), desvio-padro (SD) e amplitude de variao
(AV) das estratgias de enfrentamento da hospitalizao apresentadas por G1 e
G2, no pr-teste
G1 G2 Estratgias de
enfrentamento
da hospitalizao
M SD AV M SD AV
G1 X G2
Regulao da
emoo (REM)
.073 .099 0-.25 .096 .099 0-.24 .740
Distrao (DIS) .281 .091 .19-.44 .296 .119 .18-.50 .873
Soluo do
problema (SPR)
.141 .053 .63-.21 .128 .047 .07-.20 .688
Busca por
informao (BIN)
.026 .028 0-.06 .038 .034 0-.09 .740
Busca por suporte
(BSU)
.086 .052 0-.14 .100 .045 .04-.17 .873
Reestruturao
cognitiva (RCO)
.087 .078 0-.18 .181 .081 .04-.29 .054
Ruminao (RUM) .259 .117 .12-.44 .146 .110 0-.32 .128
Negociao (NEG) .038 .046 0-.11 .008 .019 0-.04 .153
Esquiva (ESQ) .010 .026 0-.06 .008 .019 0-.04 .902
M= Mdia; SD= Desvio-padro; AV= Amplitude de variao; p 0,05; teste de Mann-Whitney.
A estratgia de ruminao tambm apresentou uma proporo mdia
superior s demais, especialmente no G1, indicando o foco nos aspectos
122
negativos e nos danos e perdas da hospitalizao (Tabela 15). Justificativas aos
comportamentos de chorar, ficar triste, sentir raiva, sentir medo e desanimar
contriburam para a classificao dos relatos nesta estratgia: Porque eu fico
muito triste. (Q) Eu tinha saudade da minha me, eu ficava sozinha, no tava me
sentindo bem. Eu ficava muito deitada, no agentava andar, me sentia muito
sozinha (G1, F, 10a, justificando seu comportamento de chorar).
Houve uma proporo mdia superior da estratgia de reestruturao
cognitiva no G2 (Tabela 15). Os relatos indicativos desta estratgia estiveram
presentes, em sua maioria, para justificar respostas negativas aos
comportamentos no-facilitadores: Pr que ficar com raiva? (Q) No tem nada
pr ficar com raiva (...) porque to bom! (Q) Ah, eu gosto muito das brincadeiras
e a clinica aqui no ruim (G2, M, 9a, justificando sua resposta negativa cena
sentir raiva).
Tambm G2 apresentou maiores propores mdias nas estratgias
regulao da emoo, busca por informao e busca por suporte (Tabela 15).
As menores propores mdias, em ambos os grupos, foram
representadas pela estratgia de esquiva, sendo que, no G2, a estratgia de
negociao apresentou uma proporo mdia inferior s demais (Tabela 15).
Contudo, essas diferenas em relao s estratgias de enfrentamento no
foram estatisticamente significativas (Tabela 15).
3.3 Dados do Programa de Interveno Psicolgica no Hospital (PIPH)
3.3.1 Dados gerais da interveno
As sesses de interveno foram elaboradas a partir dos dados AEHcomp,
identificando-se comportamentos facilitadores com baixa freqncia e
123
comportamentos no-facilitadores com proporo elevada. As informaes
obtidas pelo ABHcomp serviram de base para a seleo dos recursos ldicos que
foram associados s tcnicas de interveno.
Com essa base, o Programa de Interveno incluiu a realizao de 25
sesses individualizadas, com uma mdia de 4,2 sesses por criana e durao
mdia de 51 minutos/sesso. As sesses foram realizadas no perodo da tarde,
aps o horrio da recreao hospitalar e antes do horrio do jantar. Em alguns
casos, o programa se iniciava ainda na presena do recreador, de modo que
houvesse tempo suficiente para a realizao das atividades programadas. Neste
caso, garantia-se o consentimento da criana.
Em relao ao ambiente hospitalar, vale ressaltar que, sempre que a
interveno acontecia na Enfermaria, havia uma televiso ligada. Somente
quando o atendimento acontecia no boxe individual, era possvel controlar esta
varivel, uma vez que a televiso ali individual, permitindo deslig-la.
Como a interveno acontecia no perodo anterior ao jantar,
eventualmente, havia uma breve interrupo nas atividades para que a
nutricionista abordasse a criana sobre suas preferncias alimentares.
Interrupes durante o programa aconteciam tambm em funo da necessidade
de medicao, conferncia e troca de soro, regulagem da bomba de infuso,
entre outros procedimentos mdicos realizados pela equipe de enfermagem.
Em relao s tcnicas de interveno utilizadas, vale lembrar que as
mesmas foram elaboradas a partir das brincadeiras do ABHcomp. Entretanto,
para essas crianas, de um total de 24 atividades ldicas adaptadas, 17 foram
124
avaliadas como adequadas para o objetivo do trabalho com cada participante e,
ento, selecionadas para compor o programa de interveno.
3.3.2 Dados referentes aplicao do programa de interveno (PIPH)
Nesta subseo, esto detalhados os resultados das atividades que
contemplaram a aplicao do PIPH, a saber: preenchimento do carto de scio-
participante, registro de sentimentos, aplicao das tcnicas de interveno e
levantamento da satisfao da criana em participar do programa. Esta estrutura
permitiu que a anlise dos dados fornecesse informaes sobre cada um desses
momentos, facilitando a compreenso de todo o processo de interveno.
3.3.2.1 Preenchimento do carto de scio-participante
O envolvimento caracterizou a participao da maioria das crianas (4).
Tambm ocorreram registros de timidez (2), o que pode ser justificado pelo fato
de ter sido a primeira atividade da criana. Somente uma criana recusou-se,
inicialmente, a preencher o carto, alegando que no sabia como faz-lo. Com a
interveno da pesquisadora, incentivando sua capacidade e colocando-se
disposio para ajud-la no momento da escrita, habilidade esta ainda no
aprendida, a criana participou desenhando seu brinquedo preferido. A
interveno direta da pesquisadora foi necessria junto a uma criana cuja
puno venosa estava localizada em sua mo dominante. Neste caso, a criana
ditava suas respostas aos itens do carto, para que a pesquisadora registrasse no
mesmo (APNDICE Ac - Carto de scio-participante do Programa de
Interveno).
Vale lembrar que este carto permitiu ainda o controle das sesses, uma
vez que a cada dia, ela ganhava um adesivo para registrar sua participao.
125
3.3.2.2 Registro de sentimentos das crianas
Antes do incio de cada sesso do Programa de Interveno, a criana era
questionada sobre seu sentimento no dia, a fim de identificar variveis afetivo-
emocionais que pudessem influenciar o envolvimento da criana nas atividades.
Entre as crianas estudadas, houve pouca variao de sentimentos - alegria e
tristeza. O levantamento desta informao era feito a partir de uma atividade, indo
alm do questionamento verbal, como, por exemplo, a atividade Boliche de
sentimentos, em que a criana era solicitada a acertar o pino (no caso, um
boneco) que representasse o seu sentimento naquele dia (APNDICE T -
Exemplos de materiais utilizados nas atividades do programa de interveno).
O nmero de tcnicas utilizadas para o registro de sentimentos de C2 e C4
no est coerente com o nmero de sesses realizadas com essas crianas, pois,
para essas crianas, em algumas sesses, utilizou-se somente o inqurito verbal
sobre o sentimento no dia (Tabela 16).
Tabela 16. Tcnicas para registro de sentimentos e sua freqncia, por criana,
no Programa de Interveno (PIPH) (N = 6)
Tcnica
utilizada
C1
(S= 4)
C2
(S= 4)
C3
(S= 5)
C4
(S= 5)
C5
(S= 4)
C6
(S= 3)
Total
Carinha de
sentimentos
3 1 2 3 2 11
Tocando
sentimentos
1 1 2 1 5
Boliche de
sentimentos
1 1 1 3
Apertando
sentimentos
1 1 2
Total 4 2 5 3 4 3 21
S= nmero de sesses
A freqncia maior do emprego da tcnica Carinha de sentimentos deve-se
ao fato de que esta atividade era composta por trs formulrios de registro,
126
ampliando as possibilidades de uso. Alm disso, a facilidade para realizar o
registro, permitiu o envolvimento de todas as crianas submetidas tcnica
durante a sua execuo (APNDICE Ad - Formulrios para o registro de
sentimentos, na tcnica Carinha de sentimentos).
Usada na maioria das crianas (4), a tcnica Tocando sentimentos gerou
envolvimento, sendo que, para C1 e C2, este envolvimento foi precedido de
timidez em realizar a tarefa, manifestada pela inibio no manejo dos
instrumentos. A preocupao de que esta atividade pudesse perturbar a
enfermaria, no sendo adequada para o ambiente hospitalar, justificou este
comportamento inicial em C1. Para C2, a timidez observada parecia tratar-se
mais de uma caracterstica pessoal, no tendo sido acompanhada de nenhum
relato espontneo que pudesse justific-la.
A tcnica Boliche de Sentimentos gerou envolvimento em todas as
crianas, sendo que, para C6, foi acompanhada de uma demonstrao de
cansao. Analisando o contexto da internao de C6 naquele dia, verificou-se que
ela apresentava a boca bastante ferida, dificultando a sua fala, como efeito
colateral da medicao, tendo sido necessria ainda outra puno de veia para a
infuso de plaquetas. Tais variveis podem ter contribudo para que seu
envolvimento na atividade tivesse sido afetado de modo negativo.
Analisando a freqncia de sentimentos de alegria e tristeza relatados
pelas crianas em relao hospitalizao, antes de iniciar a sesso, durante o
PIPH, a prevalncia da alegria sobre a tristeza (Figura 3).
127
Figura 3. Freqncia de sentimentos relatados pelas crianas do
G1 em relao hospitalizao (N = 6).
0
1
2
3
4
5
6
C1 C2 C3 C4 C5 C6
S
e
s
s
e
s
Alegre
Triste
A anlise particular da internao de cada criana permitiu verificar que o
estado emocional das crianas era afetado pelas circunstncias da
hospitalizao. Por exemplo, C5 foi hospitalizado para tratamento de trombose,
caracterizado pela injeo intramuscular diria da medicao, porm, sem
limitao de movimentos. No incio, aparentava tranqilidade e relatou estar
alegre por imaginar que iria logo para casa; contudo, no terceiro dia de
interveno, disse estar triste e, ao ser indagado sobre o motivo, relatou haver
recebido o diagnstico de recidiva da doena.
A identificao dessas variveis do contexto da internao e do tratamento
relevante, uma vez que, no sendo possvel control-las, inevitvel o efeito
delas sobre o bem-estar da criana e suas estratgias de enfrentamento. Desse
modo, os comportamentos identificados na avaliao do enfrentamento foram
diretamente afetados por elas, exigindo adaptaes de tcnicas de interveno ao
longo das sesses. Demais particularidades esto apresentadas nos Relatos de
Caso, ainda nesta seo Resultados.
128
3.3.2.3 Aplicao das tcnicas de interveno
Para anlise dos dados da aplicao das tcnicas de treino de estratgias
para o enfrentamento da hospitalizao, considerou-se a freqncia de cada uma
delas, bem como a mdia de tcnicas por sesso, para cada criana (Tabela 17).
Analisou-se tambm a participao da criana em cada tcnica, avaliada em
termos de seu envolvimento, caracterizado pelo engajamento da criana na
atividade em si, responsividade s perguntas da pesquisadora e espontaneidade
em fazer perguntas e iniciar conversaes.
A tcnica mais utilizada no Programa de Interveno (PIPH), para a maioria
das crianas (5), foi Um dia de mdico. Visando ao treino de estratgias de busca
por informao, por suporte e reestruturao cognitiva, esta tcnica associava a
utilizao de dois recursos ldicos, uma vez que os fantoches, juntamente com os
bonecos, serviam para representar os papis de mdico, enfermeira, pacientes e
familiares. Os registros sobre a participao das crianas indicaram o
envolvimento das mesmas com a atividade, desempenhando papis, criando
situaes problema e buscando alternativas para solucion-las. Somente C4
alternou seu envolvimento com momentos de desnimo durante a realizao da
tarefa, podendo ser justificado pela sua condio clnica desfavorvel naquele dia:
C4 havia reiniciado o tratamento quimioterpico e, durante toda a sesso esteve
acompanhada por uma vasilha, na qual cuspia em funo do enjo causado pela
medicao.
129
Tabela 17. Tcnicas para treino de estratgias de enfrentamento usadas no Programa de Interveno (PIPH) e sua freqncia
por criana
Tcnicas utilizadas C1
(S= 4)
C2
(S= 4)
C3
(S= 5)
C4
(S= 5)
C5
S= ( 4)
C6
(S= 3)
Total
(S= 25)
Criando bons momentos 2 1 1 3 7
Um dia de mdico 1 2 1 1 1 6
Quebra-cabea hospitalar 1 1 1 1 4
Domin de Super-heris 1 1 1 1 4
Transformando pensamentos lagarta em
pensamentos borboleta
1 1 1 1 4
Aprendendo sobre a doena com gibis 2 1 3
Descobrindo pensamentos bons e pensamentos
ruins
1 1 1 3
Que histria essa? 1 1 2
Meu super-trunfo pessoal 2 2
Contando a minha histria 1 1 2
Criando meu distintivo de coragem 1 1
Criando minha mscara de super-heri 1 1
Minigame 1 1
Total 8
(m= 2)
7
(m= 1,75)
8
(m= 1,6)
7
(m= 1,4)
4
(m= 1)
6
(m= 2)
40
(m= 1,6)
Legenda: S= n de sesses
130
A tcnica Criando bons momentos tambm apresentou uma freqncia
elevada (7), subsidiando o treino da estratgia de regulao da emoo e da
distrao. Para algumas crianas, especialmente C1 e C6, esta tcnica foi
empregada em mais de um momento. Como se tratavam de crianas com pouco
tempo de tratamento (um ms e 20 dias, respectivamente), a atividade mostrou-
se til para a identificao de situaes geradoras de bem-estar que poderiam ser
reproduzidas, por meio do desenho ou da confeco de objetos familiares, no
contexto hospitalar. Ambas as crianas interessaram-se em confeccionar um
porta-retrato com a foto (desenho), de pessoas queridas e das quais estavam
distantes em funo do tratamento.
A atividade proposta na tcnica Quebra-cabea hospitalar inclua tambm a
tarefa de relatar a cena montada ou contar uma histria sobre ela. Uma vez que
as cenas montadas referiam-se temtica da hospitalizao, elas permitiam o
treino de estratgias de reestruturao cognitiva, busca por suporte e resoluo
do problema, alm da possibilidade de distrao, j que a atividade de montar
quebra-cabeas foi avaliada como prazerosa para a maioria das crianas.
Assim, esta atividade esteve includa no programa de interveno de 4
crianas e a observao do comportamento da criana durante a mesma, indicou
o envolvimento na ao. Este envolvimento, nem sempre se manteve quando, ao
final da montagem, acontecia o inqurito sobre a cena. Neste momento, foram
identificados comportamentos de desinteresse (C3), desnimo (C4) e falta de
envolvimento (C5). Por outro lado, para C1, a montagem do quebra-cabea
parece ter contribudo para o maior envolvimento com a atividade, isso porque,
aps montar a cena e descrev-la, passou-se leitura da parte do livro do qual a
131
cena foi extrada. Neste momento, a criana props pesquisadora que fosse lido
o livro inteiro.
A tcnica Domin de Super-heris, adaptada para o treino de estratgias
de distrao, resoluo do problema, busca por suporte e imaginao positiva, foi
aplicada em 4 crianas, tendo gerado envolvimento somente em metade delas.
C1 e C3 demonstraram compreenso da analogia entre super-heris e as
pessoas comuns, participando ativamente da brincadeira. Com C3, por exemplo,
a atividade foi ampliada e associada tcnica Criando minha mscara de super-
heri, exigindo o uso de outros recursos como tesoura, cola, lpis de cor, caneta
hidrocor, giz de cera, cola colorida, o que favoreceu ainda mais o envolvimento da
criana. Para C2 e C4, essa tcnica pareceu ter funcionado mais para o treino da
distrao, e a falta de envolvimento ao longo de toda a atividade, podendo ser
justificada pela no compreenso da analogia proposta.
A atividade Transformando pensamentos lagarta em pensamentos
borboleta, que tinha objetivos de treino da estratgia de reestruturao cognitiva,
por meio da identificao de pensamentos ruins e transformao dos mesmos em
pensamentos bons, foi utilizada com C1, C3, C4 e C6, tendo sido verificado, na
maioria das crianas, o envolvimento. Somente C4 apresentou dificuldades para
se engajar na atividade, especialmente, quando era exigida a expresso verbal de
seus pensamentos, uma vez que sua boca apresentada leses em conseqncia
da medicao.
O uso de histrias tambm foi realizado por meio da tcnica Que histria
essa? Esta foi aplicada somente em C3 e C6, com o objetivo de subsidiar o treino
da estratgia de reestruturao cognitiva. Alm da tarefa de ler e/ou ouvir a
132
histria, esta atividade utilizou ainda recursos ldicos de apoio para a encenao
da histria (rvore, grilo, aranha de plstico e massa de modelar) e para o
exerccio proposto aps a histria (materiais de desenho). Tais recursos e a
maneira como a atividade foi proposta parecem ter contribudo para o
envolvimento das crianas, uma vez que elas participavam da montagem do
cenrio, representando nele os principais momentos da histria.
Ainda em relao utilizao de histrias, porm com tema relacionado ao
tratamento, para C4, que estava reiniciando o tratamento quimioterpico aps o
diagnstico de recidiva de uma leucemia, foi apresentada a histria Conhecendo
Quiminho. Pelo fato da criana j ter se submetido ao tratamento e, por isso,
conhecer todos os efeitos colaterais do mesmo, sua avaliao sobre a
quimioterapia estava caracterizada principalmente pelos aspectos negativos,
gerando medo, raiva e fazendo chorar, conforme indicou seus relatos no
AEHcomp. Neste caso, a proposta da histria do Quiminho tinha como objetivo
fornecer informaes concretas sobre o tratamento, desfazer distores e permitir
uma viso mais positiva do tratamento. Inicialmente demonstrando ateno, C4
no se envolveu na atividade, permanecendo a maior parte do tempo quieta e no
responsiva s colocaes da pesquisadora. Alm disso, observou-se que a
criana distraia-se bastante com o ambiente, o qual estava bastante
movimentado, uma vez que era Pscoa e as crianas haviam ganhado
chocolates.
Para C2, foi necessrio que a atividade proposta tivesse como foco a
estratgia de distrao, no tendo sido necessria adaptar o brinquedo como uma
tcnica de interveno especfica. Somente foi agregada ao brinquedo, a funo
133
tcnica de distrao, para o enfrentamento da situao de exposio a um
procedimento mdico invasivo. Foi o caso da utilizao do minigame, em que foi
feita a simulao de uma puno venosa em dois contextos, um sem o uso da
distrao e, outro, com o deslocamento do foco de ateno do estressor para uma
atividade prazerosa, o minigame. Aps trs tentativas, C2 conseguiu concluir a
simulao do procedimento sem olhar para ele e envolvendo-se com o minigame.
A tcnica Meu super-trunfo pessoal foi aplicada em C5, facilitando a
identificao de seus pontos fortes para o enfrentamento da doena e, tambm,
daqueles avaliados como sendo pontos fracos. Como um desdobramento desta
atividade, foi proposto a C5 que confeccionasse seu prprio jogo de cartas, no
qual estariam descritas estratgias para o enfrentamento da hospitalizao, tais
como: (a) facilitar o trabalho da enfermagem; (b) alimentar-se bem; (c) aderir
medicao; (d) treinar a imaginao positiva e (e) distrair-se com outras crianas.
Em ambos os momentos da utilizao de cartas, C5 demonstrou envolvimento e
compreenso de sua proposta. Por envolver um brinquedo comercialmente
familiar - o Super-trunfo, esta atividade tambm teve a funo de treino da
estratgia de distrao.
No geral, os registros de envolvimento durante o programa de interveno
foram superiores queles indicativos de desinteresse, para as crianas deste
estudo (Tabela 18).
134
Tabela 18. Participao das crianas em cada tcnica do Programa de Interveno (PIPH)
Tcnica C1 C2 C3 C4 C5 C6
Domin de super-heri Envolvimento Sem
envolvimento
Envolvimento Sem envolvimento
Criando bons momentos Envolvimento Envolvimento Sem envolvimento Envolvimento
Transformando
pensamento lagarta em
pensamento borboleta
Envolvimento Envolvimento Envolvimento, porm
com desnimo ao
longo da atividade
Envolvimento
Quebra-cabea hospitalar Envolvimento Envolvimento Envolvimento Envolvimento
Um dia de mdico Envolvimento Envolvimento Envolvimento Envolvimento, porm
com desnimo ao
longo da atividade
Envolvimento
Criando meu distintivo de
coragem
Envolvimento
Descobrindo pensamentos
bons e ruins
Envolvimento Envolvimento Envolvimento
Minigame Envolvimento
Aprendendo sobre a
doena com gibis
Sem
envolvimento
Sem envolvimento
Que histria essa? Envolvimento Envolvimento
Criando minha mscara de
super-heri
Envolvimento
Contando a minha histria Envolvimento Sem
envolvimento
Meu super-trunfo pessoal Envolvimento
Total de envolvimento 7 (7) 3 (5) 8 (8) 4 (7) 2 (3) 4 (4)
135
Se, por um lado, a avaliao da participao das crianas durante as
atividades pode ter sido influenciada pelo tipo de tcnica empregada, por outro,
preciso levar em conta outras variveis, relacionadas s caractersticas pessoais
das crianas, ao contexto da hospitalizao, as quais demonstraram ter um papel
relevante. Em alguns casos, a criana demonstrava interesse em participar,
porm, no conseguia envolver-se na atividade, dada a dor que estava sentindo
ou a limitao fsica devido puno venosa. Alm disso, a ocorrncia de
comportamentos caractersticos de no envolvimento parece no ter afetado de
modo negativo a satisfao da criana em participar do programa de interveno,
conforme pode ser constatado na seo seguinte dos Resultados.
3.3.2.4 Avaliao da satisfao da criana em participar das atividades do
Programa de interveno
Como forma de avaliar o impacto da interveno na criana, utilizou-se a
adaptao do inventrio de satisfao do consumidor. Neste caso, a medida da
satisfao incluiu a anlise das categorias: (a) aprender sobre o hospital; (b)
aprender sobre a doena; (c) enfrentamento das dificuldades; (d) adaptao
hospitalizao e (e) sentimento ao brincar (Figura 4).
Na avaliao geral das crianas, participar das atividades contribuiu em
todos os itens avaliados, especialmente em relao ao enfrentamento das
dificuldades (mdia = 3,569) e adaptao hospitalizao (mdia = 3,561);
sendo tambm alta a mdia de relatos classificando o quanto gostou do PIPH
(mdia = 3,733) (Figura 4).
136
Figura 4. Mdias e desvios-padres dos efeitos do Programa
de Interveno avaliado pelo G1.
0
1
2
3
4
5
Aprender sobre o
hospital
Aprender sobre a
doena
Enf rentamento
das dif iculdades
Adaptao
hospitalizao
Sentimento em
relao ao PIPH
As categorias aprender sobre o hospital (mdia = 2,867) e aprender sobre
a doena e o tratamento (mdia = 2,744), que tambm apresentaram mdias
elevadas, porm inferiores s demais categorias, tratavam de questes mais
especficas. Ao longo do programa de interveno, havia sesses cujo contedo
no abordava diretamente informaes sobre o hospital e a doena, que
pudessem ser avaliadas como aquisio de conhecimento sobre esses assuntos.
3.4 Resultados do acompanhamento da rotina hospitalar das crianas do G1
e do G2, durante o intervalo entre o pr-teste e o ps-teste
Pelo acompanhamento da internao das crianas do G1 e G2 entre duas
aplicaes do AEHcomp, procurou-se conferir a que situaes as crianas do G1
e G2 eram submetidas, especialmente, em termos de recreao hospitalar e
exposio a procedimentos mdicos invasivos. Com isso, pretendia-se garantir
que, de um modo geral, ambos os grupos estavam sob a influncia de variveis
comuns, mesmo que em nveis e tempo diferentes, uma vez que o intervalo entre
137
o pr-teste e o ps-teste variou de 3 a 5 dias (G1: mdia = 4,16; G2: mdia = 4
dias) (Tabela 19).
Tabela 19. Registro das variveis que caracterizaram o contexto de internao do
G1 e G2
G1 G2 Rotina hospitalar
C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 C9 C10 C11 C12
Atividades
Recreao X X X X X X X X X X X X
Classe Hospitalar X X X X X X X
Procedimentos
mdicos invasivos
Punes* X X X X X X X X X X X X
Introduo de
sondas
X
* Inclui os procedimentos de puno subcutnea, intramuscular e intravenosa, coleta de sangue,
administrao de medicao e hidratao.
As crianas de ambos os grupos tiveram acesso ao brincar durante o
perodo de hospitalizao, engajando-se em atividades recreativas: desenho e
pintura, montagem de quebra-cabea, minigame, leitura de gibis, contao de
histrias, dama, televiso e show de mgicas com palhaos, promovidas, em sua
maioria, por voluntrios da ACACCI (Tabela 19).
Com relao s atividades escolares, somente 3 crianas do G1 e 4 do G2
receberam acompanhamento pedaggico no leito, no perodo da coleta de dados.
Fatores relacionados condio clnica desfavorvel da criana, em
conseqncia da quimioterapia, por exemplo, justificaram o no envolvimento em
atividades escolares nas demais crianas.
Os dados relativos rotina mdica se restringiram s informaes sobre a
exposio a procedimentos mdicos invasivos, permitindo verificar que todas as
crianas do G1 e G2 foram submetidas a punes, em sua maioria intravenosa,
para administrao de medicao e coleta de sangue. Somente uma criana (C5)
138
estava sendo submetida a injees subcutneas para tratamento de uma
trombose. No G1, havia uma criana (C3) que estava recebendo medicao e
alimentao por sonda nasogstrica, sendo que este quadro se reverteu ainda
durante a coleta de dados, de modo que a criana passou a ser submetida,
tambm, a punes para medicao (Ver seo 3.6 Relatos de caso para
detalhamento da hospitalizao das crianas do G1 e APNDICE Ae - Relatrio
da participao das crianas do G2 na pesquisa).
3.5 Dados do ps-teste
3.5.1 Resultados da avaliao do enfrentamento da hospitalizao no ps-
teste
Os resultados do AEHcomp no ps-teste sero apresentados em duas
partes, tal como foi feito no pr-teste. Sero descritos os resultados referentes
aos comportamentos facilitadores e no-facilitadores e, em seguida, sero
apresentados os dados das estratgias de enfrentamento identificadas na
amostra aps a interveno junto s crianas do G1.
3.5.1.1 Resultados referentes aos comportamentos facilitadores e no-
facilitadores da hospitalizao, no ps-teste
A mdia geral de comportamentos facilitadores foi maior do que a mdia
geral de comportamentos no-facilitadores no G1 (F = 2,10; NF = 0,45) e G2 (F =
2,50; NF = 0,47); com destaque para C1 e C3, com as maiores mdias de
comportamentos facilitadores. A maior mdia de comportamentos facilitadores foi
apresentada por C7 e C10, ambas do G2 (Tabela 20).
139
Tabela 20. Mdia de comportamentos facilitadores e no-facilitadores da
hospitalizao das crianas hospitalizadas com cncer no AEHcomp, no ps-teste
Ps-teste - Comportamentos (AEHcomp)
Criana
Facilitadores
(Mdia)
Mdia geral
No-facilitadores
(Mdia)
Mdia geral
C1 2,8 0,6
C2 1,2
C3 2,8 0,1
C4 1,3 0,5
C5 2,2 0,8
G1
C6 2,2
2,10
0,7
0,45
C7 3,0 0,2
C8 2,6 1,2
C9 1,8 0,2
C10 3,2
C11 2,2 0,9
G2
C12 2,1
2,50
0,3
0,47
Quanto aos comportamentos no-facilitadores, verificou-se, no ps-teste,
que suas mdias foram baixas, sendo que 2 crianas C2 (G1) e C10 (G2) no
apresentaram nenhuma pontuao para esta varivel.
Ao comparar os grupos, verifica-se que G2 apresentou mdias superiores
na maioria dos comportamentos: assistir TV, cantar/danar, ouvir msica, rezar,
estudar, conversar e ler gibi. A mdia do comportamento de tomar remdio foi
igual nos dois grupos. No G1, as mdias foram superiores para os
comportamentos: buscar informaes e brincar (Tabela 21).
No ps-teste, G2 apresentou mdias superiores ao G1 nos
comportamentos no-facilitadores: sentir culpa, fazer chantagem, pensar em fugir,
sentir medo e chorar. O comportamento de esconder no recebeu nenhuma
pontuao em ambos os grupos. Entre as crianas do G1, sentir medo, pensar
em fugir e sentir culpa tambm no ocorreram, enquanto ficar triste, desanimar e
140
pensar em milagre apresentaram as maiores mdias entre os comportamentos
no-facilitadores.
Tabela 21. Mdias por tipo de comportamentos facilitadores e no-facilitadores da
hospitalizao de G1 e G2, no ps-teste, e comparaes entre os grupos
Comportamentos (AEHcomp) G1 G2 Comparaes (G1 x G2)
Brincar 3,50 2,67
Assistir TV 2,83 3,50
Cantar 0,67 1,50
Ouvir msica 0,00 0,67
Rezar 2,50 3,50
Estudar 1,67 3,00
Conversar 2,50 3,00
Ler gibi 2,00 2,50
Tomar remdio 3,50 3,50
Facilitadores
Buscar informaes 1,83 1,17
0.218
Chorar 0,50 0,67
Raiva 0,33 0,00
Triste 0,83 0,67
Desanimar 1,17 0,83
Medo 0,00 0,67
Pensar em fugir 0,00 0,17
Chantagem 0,17 0,83
Esconder 0,00 0,00
Culpa 0,00 0,67
No-facilitadores
Milagre 1,50 0,17
0.767
p 0,05, Teste de Mann-Whitney
A comparao entre a mdia geral dos comportamentos facilitadores e
no-facilitadores do G1 e G2, pelo teste de Mann-Whitney, mostrou no haver
diferenas significativas intergrupos no ps-teste (Tabela 21).
141
3.5.1.2 Resultados da anlise das justificativas aos comportamentos
facilitadores e no-facilitadores da hospitalizao, no ps-teste
A anlise individualizada por criana das estratgias de enfrentamento da
hospitalizao, no G1, mostrou que, embora C2 tenha apresentado a maior
proporo mdia, na estratgia de distrao (.667), seu repertrio estava reduzido
a 2 estratgias: distrao e soluo do problema. Quando se considera a menor
proporo mdia, tem-se a estratgia de busca por informao (C1).
Diferentemente de C2, C1 apresentou um amplo repertrio de estratgias
de enfrentamento, sendo a maioria delas positivas (Tabela 22).
No G2, C10 e C12 apresentaram as maiores propores mdias, ambas
representadas pela estratgia de distrao. Destacou-se C8, com um repertrio
amplo de estratgias de enfrentamento, apresentando uma distribuio
equivalente de estratgias positivas (distrao, soluo do problema e busca por
suporte) e negativas (ruminao, negociao e esquiva) (Tabela 22).
142
Tabela 22. Proporo mdia de estratgias de enfrentamento da hospitalizao por criana no AEHcomp, no ps-teste
G1 G2 Estratgias de
enfrentamento
(AEHcomp)
C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 C9 C10 C11 C12
Regulao da
emoo (REM)
.250 .150 .077 .200 .095 .105 .105 .050
Distrao (DIS) .208 .667 .300 .231 .158 .294 .267 .368 .190 .421 .316 .400
Soluo do
problema
(SPR)
.167 .333 .150 .231 .158 .176 .133 .053 .286 .105 .053 .150
Busca por
informao
(BIN)
.042 .050 .077 .053 .059 .048 .105 .050
Busca por
suporte (BSU)
.167 .100 .077 .105 .118 .067 .158 .095 .053 .105 .050
Reestruturao
cognitiva
(RCO)
.083 .250 .158 .118 .200 .190 .158 .053 .200
Ruminao
(RUM)
.083 .308 .316 .235 .133 .316 .095 .053 .316 .100
Negociao
(NEG)
.053 .053 .053
Esquiva (ESQ) .053
143
Passando o foco de anlise para as estratgias de enfrentamento, por
grupo, confirma-se a estratgia de distrao como sendo a mais frequentemente
identificada nas crianas, sendo a maior proporo mdia apresentada pelo G2.
Assim, embora na anlise individualizada por criana, C1 (G1) tenha apresentado
a maior proporo mdia, quando os dados foram agrupados em G1 e G2,
verificou-se que G2 apresentou uma proporo mdia superior (Tabela 23).
Tabela 23. Proporo mdia (M), desvio-padro (SD) e amplitude de variao
(AV) das estratgias de enfrentamento da hospitalizao do G1 e G2, no ps-
teste
G1 G2 G1
X G2
Estratgias de
enfrentamento
M SD AV M SD AV
Regulao da emoo
(REM)
.079 .103 0-.25 .093 .067 0-.20 0.568
Distrao (DIS) .310 .183 .158-.667 .327 .088 .190-.42 0.337
Soluo do problema
(SPR)
.203 .070 .15-.333 .130 .086 .053-.286 0.045*
Busca por informao
(BIN)
.047 .026 0-.077 .034 .042 0-.105 0.327
Busca por suporte
(BSU)
.094 .055 0-.167 .088 .041 .050-.158 0.470
Reestruturao
cognitiva (RCO)
.101 .096 0-.25 .134 .086 0-.20 0.466
Ruminao (RUM) .157 .147 0-.316 .169 .117 .053-.316 0.518
Negociao (NEG) .009 .021 0-.053 .018 .027 0-.053 0.523
Esquiva (ESQ) .009 .021 0-.053 0.317
M= Mdia; SD= Desvio-padro; AV= Amplitude de variao; *Teste de Wilcoxon,
p<.05.
Destaca-se, na Tabela 23, que a anlise intergrupos das mdias das
estratgias de enfrentamento, no ps-teste, indicou uma diferena
estatisticamente significativa na estratgia soluo do problema (G1= 0,203 e
G2= 0,130). Neste caso, pode-se afirmar que, aps o perodo de interveno, G1
apresentou uma mdia da estratgia de soluo do problema significativamente
superior mdia apresentada pelo G2. O relato Porque, se eu vim pro hospital,
144
pra mim (sic) ficar boa; ento, eu no penso em fugir (G1, C6, F, 10a), um
exemplo da estratgia soluo do problema.
3.6 Resultados comparativos entre o pr-teste e o ps-teste
Nesta subseo, esto descritos os dados correlacionais intragrupos e
intergrupos, no pr e ps-teste, relativos aos comportamentos facilitadores e no-
facilitadores, bem como s estratgias de enfrentamento da hospitalizao.
3.6.1 Resultados comparativos da avaliao do enfrentamento da
hospitalizao, com base na identificao de comportamentos facilitadores
e no-facilitadores da hospitalizao
Os grupos no se diferenciaram no pr e ps-teste em relao mdia de
comportamentos facilitadores e no-facilitadores da hospitalizao, apesar do
aumento nas mdias de comportamentos facilitadores no ps-teste, para os dois
grupos (Figura 5). Esta diferena, porm, no foi significativa, mesmo para G1,
que passou pela interveno (Tabela 24).
Figura 5. Mdia geral de comportamentos facilitadores e no-facilitadores da
hospitalizao de G1 e G2, no pr e ps-teste.
2,1
2,5
0,45 0,47
2,05
2,28
0,63
0,87
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
Pr Ps Pr Ps
G1 G2
M
d
i
a
Comportamentos
facilitadores
Comportamentos no-
facilitadores
145
No caso de comportamentos no-facilitadores, nota-se a reduo das
mdias, no ps-teste, para os dois grupos, as quais alcanaram valores bem
prximos (G1 = 0,45; G2 = 0,47). A anlise intragrupos revelou que esta diferena
foi estatisticamente significativa no G1 (Tabela 24).
possvel afirmar que, aps o perodo de interveno, G1 diminuiu
significativamente a mdia de comportamentos no-facilitadores, entre eles,
chorar, sentir raiva, ficar triste e sentir medo.
Tabela 24. Comparaes entre G1 e G2 na avaliao de comportamentos
facilitadores e no-facilitadores da hospitalizao pelo AEHcomp
G1 G2 Comportamentos
(AEHcomp) Mdia SD Pr X
Ps
Mdia SD Pr X
Ps
Pr 2.05 1.67 2.28 1.54 Facilitadores
Ps 2.10 1.70
.938
2.50 1.41
.408
Pr 0.87 1.08 0.63 1.01 No-facilitadores
Ps 0.45 0.85
.006*
0.47 0.83
.268
(*p<0,05), Teste de Wilcoxon
3.6.2 Resultados comparativos da avaliao das estratgias de
enfrentamento da hospitalizao
Comparando o desempenho dos grupos, no pr-teste e ps-teste, em
relao s estratgias de enfrentamento da hospitalizao, no houve diferenas
significativas para nenhum dos grupos (Tabela 25).
146
Tabela 25. Comparao das estratgias de enfrentamento da hospitalizao dos
grupos no pr-teste e ps-teste
Comparao entre pr e ps-teste* Estratgias de
enfrentamento da
hospitalizao
pr
ps
G1
(p-value)
pr
ps
G2
(p-value)
Regulao da emoo
(REM)
.073 .079 0,715 .096 .093 0,916
Distrao (DIS) .281 .310 0,600 .296 .327 0,600
Soluo do problema
(SPR)
.141 .203 0,225 .128 .130 0,916
Busca por informao
(BIN)
.026 .047 0,144 .038 .034 1,000
Busca por suporte
(BSU)
.086 .094 0,715 .100 .088 0,916
Reestruturao
cognitiva (RCO)
.087 .101 0,465 .181 .134 0,225
Ruminao (RUM) .259 .157 0,116 .146 .169 0,916
Negociao (NEG) .038 .009 0,180 .008 .018 0,180
Esquiva (ESQ) .010 0,317 .008 .009 0,317
(p<0,05), * Teste de Wilcoxon
Fazendo, porm, a anlise de significncia clnica, que considera
significativas as melhoras no nvel de 30%, foi possvel identificar as estratgias
que foram mais sensveis interveno (Tabela 26).
A melhora de G1, aps a interveno, foi clinicamente significativa quando
se analisam as mdias das estratgias de soluo do problema (SPR) e busca
por informao (BIN), cujas taxas de ganho alcanaram valores acima de 30%:
43,97% e 80,77%, respectivamente. Alm disso, aps a interveno, verificou-se
uma diminuio, clinicamente significativa, nas mdias do pr e ps-teste, nas
estratgias de ruminao, negociao e esquiva (Tabela 26).
147
Tabela 26. Proporo mdia e taxa de ganho dos grupos em relao s
estratgias de enfrentamento da hospitalizao, no pr e ps-teste
G1 G2 Estratgias de
enfrentamento da
hospitalizao
Pr Ps Taxa de
ganho* (%)
Pr Ps Taxa de
ganho*(%)
Regulao da emoo
(REM)
.073 .079 8,22 .096 .093 -3,12
Distrao (DIS) .281 .310 10,32 .296 .327 10,47
Soluo do problema
(SPR)
.141 .203 43,97* .128 .130 1,56
Busca por informao
(BIN)
.026 .047 80,77* .038 .034 -10,53
Busca por suporte (BSU) .086 .094 9,30 .100 .088 -12
Ruminao (RUM) .259 .157 - 39,38* .146 .169 15,75
Reestruturao cognitiva
(RCO)
.087 .101 16,09 .181 .134 -25,97
Negociao (NEG) .038 .009 -76,31* .008 .018 125*
Esquiva (ESQ) .010 -100* .008 .009 12,5
*Clinicamente significativo ( 30%)
De outro lado, no G2, somente a estratgia de negociao apresentou uma
alterao clinicamente significativa, caracterizada por um aumento de 125% do
pr-teste para o ps-teste. Embora no significativa clinicamente, destaca-se,
ainda no G2, a reduo na proporo mdia da estratgia de reestruturao
cognitiva (-25,97%).
3.7 Resultados comparativos entre a avaliao do enfrentamento, as
preferncias ldicas e a avaliao comportamental
Aps o registro e pontuao das respostas das crianas no AEHcomp e no
ABHcomp e a anlise dos comportamentos anteriores hospitalizao realizado
por meio da CBCL, buscou-se verificar correlaes entre essas variveis. Esta
anlise visou identificar se crianas referidas como clnicas na CBCL, em relao
ao comportamento e competncia social, apresentavam uma incidncia maior
de comportamentos no-facilitadores hospitalizao (AEHcomp) e baixa
148
freqncia de preferncias ldicas no hospital (ABHcomp), e vice-versa. A anlise
estatstica, pelo Teste de t, mostrou no haver diferena significativa, no nvel de
5% de significncia, entre as mdias comparadas (Tabela 27).
Tabela 27. Comparao entre grupos clnico e no-clnico (CBCL 6-18 anos), em
termos de estratgias de enfrentamento (AEHcomp) e preferncias ldicas no
hospital (ABHcomp) com o comportamento (CBCL) de G1 e G2 (N=12)
AEHcomp e ABHcomp CBCL Mdia SD p-value
Clnica 1.78 .88 Comportamentos
Facilitadores No-clnica 2.36 .68
.230
Clnica .93 .46 Comportamentos
No-facilitadores No-clnica .66 .39
.324
Clnica 1.49 1.39 Preferncias ldicas
No-clnica 2.16 .66
.417
*p 0,05, Teste de t.
3.8 Resumo geral dos Resultados
Resumidamente, os resultados encontrados neste estudo indicam que:
1. em relao a problemas de comportamento anteriores hospitalizao
(CBCL), 4 crianas da amostra foram referidas como clnicas, sendo 3 do G1;
2. no foram encontradas relaes estatisticamente significativas entre
problemas de comportamento anteriores hospitalizao (CBCL),
comportamentos facilitadores e no-faciltiadores do enfrentamento da
hospitalizao (AEHcomp) e preferncias ldicas (ABHcomp);
3. a avaliao das preferncias ldicas (ABHcomp) indicou como preferidas
pelas crianas hospitalizadas as brincadeiras: quebra-cabea, desenhar, ler gibi,
assistir TV e minigame;
4. no pr-teste, a avaliao do enfrentamento da hospitalizao (AEHcomp)
indicou uma pontuao mdia de comportamentos facilitadores (G1 = 2,05; G2 =
2,28) superior de no-facilitadores (G1 = 0,87; G2 = 0,63);
149
5. aps a interveno com o PIPH no G1, verificou-se uma reduo
significativa na pontuao de comportamentos no-facilitadores apenas no G1
(pr-teste = 0,87; ps-teste = 0,45);
6. no pr-teste, em relao s estratgias de enfrentamento identificadas
nas justificativas e escolhas no AEHcomp, a estratgia de distrao teve a maior
proporo mdia para ambos os grupos (G1= 0,281; G2= 0,259); porm, a
estratgia de ruminao tambm teve uma proporo mdia elevada no G1
(0,259);
7. no ps-teste, a distrao continuou sendo a estratgia de enfrentamento
da hospitalizao mais freqente (G1 = 0,310; G2 = 0,327);
8. em relao s estratgias de enfrentamento, a comparao intergrupos,
no ps-teste, indicou uma diferena significativa na proporo mdia da estratgia
soluo do problema (G1 = 0.203 e G2 = 0,130);
9. a comparao intragrupo no indicou mudanas significativas nas
estratgias de enfrentamento da hospitalizao aps a interveno com o PIPH
no G1 e a rotina de atividades ldicas para ambos os grupos;
10. a taxa de ganho entre o pr-teste e o ps-teste indicou aumento
clinicamente significativo apenas no G1, nas estratgias de soluo do problema
(43,97%) e busca por informao (80,77%), e diminuio clinicamente significativa
na estratgia de ruminao (-39,38%) e negociao (-76,31%);
11. no G2, as estratgias de enfrentamento no apresentaram mudanas
clinicamente significativas entre o pr-teste e o ps-teste, com exceo do
aumento da estratgia de negociao (125%).
150
3.9 Relatos de Caso
Dado o pequeno nmero de participantes (N= 6) e ter um carter
experimental a interveno proposta neste estudo, optou-se por apresentar um
relato integrador dos dados de cada criana do G1. Essa descrio de casos
permite tambm mostrar as possibilidades de uso dos instrumentos e do prprio
programa de interveno. A partir dos Relatos de Caso, foi possvel montar um
conjunto de formulrios, como modelo para registros de informaes sobre a
criana submetida ao PIPH. Para demonstrar a viabilidade do registro no modelo,
as folhas foram preenchidas com os dados de C1 (APNDICE Ae- Tabela 28.
Folha de Registro da caracterizao de C1; APNDICE Af- Tabela 29. Folha de
Registro da descrio do PIPH para C1; APNDICE Ag- Tabela 30. Folha de
registro de dados pr e ps-teste de C1).
3.9.1 Descrio de Caso 1
C1 era uma menina, com 10 anos de idade na poca da coleta dos dados,
filha nica de pais separados. Vivia com a me, no interior do ES. No momento do
diagnstico de cncer, C1 estava concluindo a 4 srie do Ensino Fundamental. A
famlia era catlica.
Com o diagnstico de leucemia linfide aguda (LLA), C1 estava em
tratamento havia um ms. No teve recidiva da doena e sua internao na poca
da coleta de dados deveu-se s intercorrncias do tratamento. Quando
questionada sobre o motivo de sua internao, C1 disse que sabia, porm
preferiu no dizer. Tentou responder novamente, pedindo pesquisadora para
perguntar novamente: No quer sair. (Q) Pergunta de novo.
151
C1 foi referida como no-clnica na escala de Problemas Totais e em
todas as demais escalas do CBCL, indicando no ter problemas de
comportamento, segundo relato da me (Tabela 31).
Tabela 31. Resultados da avaliao de problemas de comportamento de C1 pelo
CBCL (6-18 anos)
Problemas de comportamento Escores T Classificao
Problemas totais 53 No-clnica
Distrbio internalizante 39 No-clnica
Distrbio externalizante 53 No-clnica
Ansiedade/Depresso 50 No-clnica
Retraimento 50 No-clnica
Queixas somticas 50 No-clnica
Problemas com o contato social 52 No-clnica
Problemas de pensamento 51 No-clnica
Problemas de ateno 55 No-clnica
Comportamento de quebrar regras 63 No-clnica
Comportamento agressivo 50 No-clnica
Questionada sobre suas preferncias ldicas no hospital, C1 demonstrou
no diferenciar muito entre os tipos de atividades, destacando-se a pontuao
total apresentada nas atividades recreativas diversas (16); exceo feita
categoria jogos de exerccio, que apresentou a menor pontuao (Tabela 32).
Tabela 32. Resultados das preferncias ldicas de C1, segundo o ABHcomp
ABH Pontuao
Jogos de Exerccios 6
Jogos Simblicos 11
Jogos de Acoplagem 11
Jogos de Regras 12
Atividades recreativas diversas 16
Total 56
Para C1, brincar estava entre suas atividades preferidas no hospital. Seu
relato assinala a possibilidade do brincar como um elo entre o hospital e sua casa:
Porque eu gosto de brincar, de correr. (Q) Porque eu sinto assim mais relaxada,
152
esticada. (Q) Porque l na minha casa eu corri muito, brincava de correr, de
pique-alto, pique-cola, pique se esconde, no demonstrando avaliar a adequao
dessas brincadeiras ao ambiente hospitalar. Segundo C1, brincar desenhar,
correr, pintar, ler, jogar bola, escrever e conversar.
Em termos do enfrentamento da hospitalizao, C1 teve mais
comportamentos facilitadores (F= 24) do que no-facilitadores (NF= 12), no pr-
teste, pelo AEHcomp. Esta informao indica uma adaptao hospitalizao
favorvel, na medida em que os comportamentos facilitadores se sobressaram;
mas, tem que se considerar o fato de que comportamentos no-facilitadores
tambm estavam presentes, podendo trazer dificuldades para o enfrentamento da
hospitalizao. Assim, a anlise das justificativas foi fundamental para traduzir tais
comportamentos do AEHcomp em estratgias de enfrentamento, permitindo um
melhor planejamento da proposta de interveno para a criana. A Figura 6
apresenta as mdias de cada uma das estratgias de enfrentamento identificadas
nos relatos de C1.
Figura 6. Estratgias de enfrentamento da hospitalizao de
C1, no pr-teste do AEHcomp.
0 0,05 0,1 0,15 0,2 0,25 0,3
Ruminao
Distrao
Soluo do problema
Busca por suporte
Regulao da emoo
Proporo mdia das justificativas no AEHcomp
153
Diante desses dados, via-se que C1 tinha um repertrio de estratgias de
enfrentamento capazes de lev-la a uma boa adaptao hospitalizao, na
medida em que C1 se envolvia em atividades prazerosas, caractersticas da
estratgia de distrao, como assistir TV, ler gibi, conversar e cantar. Alm disso,
apresentou comportamentos que a conduziam soluo do problema,
demonstrando adeso ao tratamento ao aceitar a medicao. O relato justificando
o comportamento de no pensar em fugir um exemplo: Porque a gente, quando
a gente t doente, no certo a gente fugir do hospital. (Q) A gente pode ter uma
recada, assim. Embora com apenas um ms de tratamento, C1 j demonstrava
conhecer as possibilidades de evoluo negativa da doena. Comportamentos de
busca de suporte, por meio da f: Pra mim sair daqui logo e ir pra minha casa.
(Q) Melhorar, tambm foram verificados em sua justificativa para o
comportamento de rezar, alm de uma tentativa de regular a emoo, mantendo-
se feliz, por meio do envolvimento em atividades recreativas.
Por outro lado, a presena de estratgias de ruminao, caracterizada
pelos comportamentos de chorar, sentir-se triste, sentir medo e desanimar,
indicava a necessidade de interveno, para que no prejudicassem o processo
de adaptao da criana. Apresentou relatos com foco em aspectos negativos da
hospitalizao, como a saudade de casa, a exposio a procedimentos mdicos
invasivos e, tambm, sobre o medo de morrer: O que eu vou falar aqui, eu acho
meio doido. (Q) De morrer, relatou C1 sobre seu comportamento de sentir medo.
A partir desta anlise, foi possvel identificar o objetivo central da
interveno, promoo de estratgias de enfrentamento mais adequadas ao
154
processo de adaptao, capazes de diminuir a freqncia de estratgias de
ruminao.
O passo seguinte foi delinear o programa de interveno, selecionando
tcnicas adequadas para o alcance dos objetivos levando em considerao as
preferncias ldicas indicadas pela criana pelo ABHcomp. Como C1
demonstrou interesse na maioria das brincadeiras, com exceo do boliche e do
jogo das pedrinhas, a variedade de recursos ldicos que poderiam ser includos
nas tcnicas foi grande. Assim, para C1, foram utilizadas as tcnicas: Um dia de
mdico, Criando meu distintivo de coragem, Transformando pensamentos lagarta
em pensamentos borboleta, Quebra-cabea hospitalar, Domin de super-heris,
Descobrindo pensamentos bons e pensamentos ruins e Criando bons momentos.
O planejamento do programa de interveno para C1 incluiu a
apresentao do mesmo e convite participao da criana. Assim, foi realizado
um total de 4 sesses seguidas, tarde, com mdia de durao de 53,2 minutos
cada sesso.
Durante o perodo da interveno, a enfermaria estava com lotao
mxima e o ambiente contava sempre com a televiso ligada. O leito de C1
estava sempre decorado com um desenho que ela havia pintado durante as
atividades da recreao com voluntrios da ACACCI. Em termos da rotina de
tratamento, neste perodo, C1 foi submetida a procedimentos de puno venosa,
exame de sangue, transfuso de sangue. A cada exame de sangue, havia uma
expectativa na melhora das taxas sanguneas, o que permitiria a alta hospitalar.
As atividades foram iniciadas com a apresentao do programa,
destacando o foco no treino de estratgias de enfrentamento da hospitalizao.
155
Em seguida, foi preenchido o carto de identificao, denominado de Carto de
scio-participante. Inicialmente, demonstrando timidez e solicitando ajuda da
pesquisadora, C1 relatou que sua brincadeira preferida era o quebra-cabea e
desenhou um gatinho para se representar. A cada sesso, era levantado o
sentimento da criana naquele dia, e C1 relatou estar feliz em todos os dias,
atribuindo ao brincar, companhia da tia e, tambm, ao resultado positivo no
exame de sangue a sua alegria. Houve somente um relato de tristeza, este
atribudo ao resultado negativo do exame de sangue.
A participao da criana nas atividades foi avaliada de modo positivo,
tendo sido observado envolvimento em todas as tarefas desenvolvidas. C1 era
responsiva s colocaes da pesquisadora, indo alm do que era proposto, como
no caso da atividade de montar um quebra-cabea hospitalar. Aps a montagem,
C1 era solicitada a descrever a cena para, em seguida, a pesquisadora
apresentar o que estava escrito originalmente no livro do qual foi extrada a cena.
Ao fim da leitura referente figura, C1 pediu que fosse lido todo o livro, alternando
a responsabilidade pela leitura com a pesquisadora.
Em uma atividade com massa de modelar, a tarefa inicial era a modelagem
livre, quando a criana fez uma menina careca e, em seguida, disse que era ela,
ressaltando que era uma menina sem cabelos. Embora a questo da imagem
corporal no fosse diretamente abordada no AEHcomp, ela surgiu no momento da
interveno, exigindo da pesquisadora ateno demanda. A abordagem foi
direcionada ao fornecimento de informaes sobre os efeitos colaterais do
tratamento, inclusive reforando o fato de que a queda de cabelo temporria.
156
Espontaneamente, C1 pegou uma quantidade maior de massa de modelar e refez
a menina, agora com cabelos.
Utilizando a tcnica Transformando pensamentos lagarta em pensamentos
borboleta, foi possvel reformular pensamentos negativos (vou levar um monte
de furada e medo de morrer) a respeito do tratamento, desfazendo distores e
treinando uma visualizao positiva. No ltimo dia de interveno, com a
aplicao da tcnica de modelagem de comportamentos adequados, C1
demonstrou compreenso do que foi ensinado, dramatizando com bonecos,
fantoches e objetos do cotidiano hospitalar a situao vivenciada.
Uma outra questo abordada no trabalho com C1 estava relacionada ao
efeito da manuteno de objetos familiares junto a ela durante a hospitalizao,
com o objetivo de administrar a saudade, um dos estressores identificados pelo
AEHcomp. Uma vez que a criana j estava internada e no havia como
providenciar algum objeto familiar, foi proposto, ento, a confeco de algo para
manter em sua companhia, no caso, um porta-retrato, com o desenho de sua
casa e de sua me.
De um modo geral, C1 mostrou-se bastante interessada e envolvida com
as atividades, demonstrando disposio em aprender a lidar adequadamente com
a situao de doena e hospitalizao. Alguns comportamentos caracterizaram-se
como indicadores deste envolvimento, entre eles, o feedback espontneo para a
pesquisadora, quando a criana pediu que ela trouxesse mais atividades: bom
pr mim e, tambm, quando relatou que as perguntas da pesquisadora eram
muito difceis, embora no se incomodasse com isso.
157
Aps as 4 sesses, o retorno da pesquisadora teve como objetivo a
avaliao das estratgias de enfrentamento, pela reaplicao do AEHcomp. Mais
uma vez, a criana estava interessada e demonstrava alegria. Relatou que havia
previso de alta para o dia seguinte.
A avaliao do enfrentamento da hospitalizao, no ps-teste, indicou que
a pontuao de comportamentos facilitadores (F= 28) manteve-se maior do que a
de no-facilitadores (NF= 6) (Figura 7).
Figura 7. Comparao dos comportamentos facilitadores e no-
facilitadores da hospitalizao de C1, no pr e no ps-teste do AEHcomp .
0
5
10
15
20
25
30
Pr-teste Ps-teste
P
o
n
t
u
a
o
n
o
A
E
H
c
o
m
p
Comportamentos facilitadores
Comportamentos no-
facilitadores
O aumento entre os comportamentos facilitadores no ps-teste foi
acompanhado pela diminuio da pontuao de comportamentos no-
facilitadores para a metade (Figura 7). Esses dados contribuem para indicar o
alcance do objetivo da interveno junto C1; especialmente, quando se
comparam as estratgias identificadas a partir desses comportamentos, no pr e
ps-teste (Tabela 33).
Destaca-se a diminuio clinicamente significativa de comportamentos
caractersticos da estratgia de ruminao. O aumento da proporo mdia de
estratgias de regulao da emoo, somado identificao da estratgia de
158
reestruturao cognitiva e busca por informao, pode ter contribudo para que a
criana apresentasse mdias inferiores da estratgia de ruminao (Tabela 33).
Seu relato sobre a no ocorrncia de medo um exemplo: Ah, porque eu ficava
sentido coisas boas. Parava de pensar em... parei de ter medo depois que voc
comeou a fazer isso aqui comigo. (Q) Diminuiu muito. No tenho mais medo,
mais. (Q) Porque eu sei que vou me curar. E Deus vai me ajudar, vai me
abenoar. Este relato indica os efeitos positivos da interveno para C1, uma vez
que ela mostra-se capaz de reestruturar seu pensamento negativo, instituindo
uma fala interna positiva e buscando o suporte religioso caracterstico de sua f.
Estratgias de distrao, embora com uma mdia inferior, continuaram
freqentes. Neste caso, observou-se que os comportamentos mais caractersticos
de distrao passaram a assumir um papel maior na regulao da emoo,
justificando assim, o aumento da mdia nesta categoria: Porque eu gosto muito
de conversar. Aqui a gente fala um pouco sobre os nossos sentimentos. (Q)
Desabafa um pouquinho. Este relato indica o envolvimento em uma atividade
prazerosa (distrao) com objetivo de desabafo (regulao da emoo).
Tabela 33. Proporo mdia de estratgias de enfrentamento da hospitalizao
de C1, no pr e ps-teste do AEHcomp
Estratgias de enfrentamento da hospitalizao Pr Ps
Taxa de
ganho (%)
Regulao da emoo .071 .25 252.11*
Distrao .286 .208 -27.27
Soluo do problema .214 .167 -21.96
Busca por informao .042 42*
Reestruturao cognitiva .083 83*
Busca por suporte .143 .167 16.78
Ruminao .286 .083 -70.98*
*Clinicamente significativo ( 30%)
159
A anlise dos dados permitiu avaliar como positivo o efeito da implantao
do programa de interveno para C1. Embora deva ser considerado que variveis
do contexto presentes no momento da reaplicao do AEHcomp, como a
possibilidade de alta iminente, tenham contribudo para a apresentao de
comportamentos facilitadores em uma freqncia maior, a anlise dos dados
sugere mudanas de comportamento como efeito da interveno, o que
repercutiu na avaliao das estratgias de enfrentamento de C1. Alm disso,
participar do programa foi avaliado de modo positivo por C1 ao longo das sesses
(Protocolo de satisfao), a qual atribuiu pontuao mxima a todos os itens, em
todos os dias. Para C1, participar das sesses permitiu a aprendizagem de muitas
coisas sobre o hospital e a doena, fazendo com que ela se sentisse muito mais
confiante e contribuindo para a sua adaptao. E, ainda, relatou ter gostado muito
de participar das atividades.
3.9.2 Descrio de Caso 2
Identificao: C2
C2 era um menino de 7 anos, filho de pais separados. Residia no interior
do ES com a me e um irmo mais velho. Freqentava a 1 srie do Ensino
Fundamental. Sua famlia era catlica.
Com o diagnstico de rabdomiossarcoma, C2 estava em tratamento havia
um ano e nove meses. J foi submetido cirurgia e, na poca da coleta de dados,
fazia quimioterapia; h 2 dias estava internado para o tratamento de uma
intercorrncia da medicao.
Na avaliao de problemas de comportamento pelo CBCL, C2 foi referido
como clnico na escala de Problemas Totais, apresentando dificuldades relativas
160
s sndromes que compem os Distrbios internalizantes e externalizantes. Mais
especificamente, segundo o relato da me, C2 apresentava dificuldades nas
sndromes Ansiedade/depresso, Isolamento e Problemas sociais (Tabela 34).
Tabela 34. Resultados da avaliao de problemas de comportamento de C2 pelo
CBCL (6-18 anos)
Problemas de comportamento Escores T Classificao
Problemas totais 71 Clnica
Distrbio internalizante 71 Clnica
Distrbio externalizante 64 Clnica
Ansiedade/Depresso 64 Clnica
Retraimento 85 Clnica
Queixas somticas 61 No-clnica
Problemas com o contato social 67 Clnica
Problemas de pensamento 58 No-clnica
Problemas de ateno 57 No-clnica
Comportamento de quebrar regras 64 No-clnica
Comportamento agressivo 64 No-clnica
Sobre suas preferncias ldicas no hospital, C2 indicou a preferncia por
somente 2 brincadeiras: minigame e assistir TV (Tabela 35).
Tabela 35. Resultados das preferncias ldicas de C2, segundo o ABHcomp
ABH Pontuao
Jogos de Exerccios
Jogos Simblicos
Jogos de Acoplagem
Jogos de Regras 4
Atividades recreativas diversas 3
Total 7
Alm disso, a anlise de suas justificativas indicou a presena de respostas
no-explicativas para a sua escolha pelo brincar: Porque eu gosto e Porque
no. Para C2, brincar brinquedo, demonstrando preferncia por brincar
sozinho.
161
A identificao desses problemas de comportamento prvios
hospitalizao (CBCL) pode justificar o baixo repertrio de comportamentos
facilitadores (F= 14) e no-facilitadores (NF= 6) no AEHcomp.
A partir da anlise das justificativas, confirmou-se que a baixa pontuao
de comportamentos se traduziu em um repertrio de estratgias de enfrentamento
tambm restrito. Entre as estratgias identificadas, destaca-se a distrao e a
ruminao, apresentando as maiores mdias (Figura 8).
Figura 8. Estratgias de enfrentamento da hospitalizao de C2,
no pr-teste do AEHcomp .
0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5
Distrao
Ruminao
Soluo do Problema
Negao
Proporo mdia das justificativas no AEHcomp
Ainda em relao s justificativas e explicando o baixo nmero de
estratgias identificadas, verificou-se que as respostas de C2 caracterizaram-se,
em sua maioria, por respostas no-explicativas, ou seja, a indicao de um ou
outro comportamento era justificada por relatos do tipo porque sim e porque no
ou porque eu gosto e porque no gosto, exigindo que a pesquisadora insistisse na
apresentao de uma resposta mais elaborada, que contivesse um contedo
suficiente para avaliar a presena de uma estratgia de enfrentamento.
Diante desses dados, elaborou-se uma proposta de interveno que
visasse a um aumento na pontuao de comportamentos facilitadores e
ampliasse o repertrio de estratgias de enfrentamento da criana, porm
reduzindo a mdia da estratgia de ruminao.
162
Foram realizadas 4 sesses, com durao mdia de 45 minutos. Durante a
internao, os sentimentos relatados por C2 foram de alegria, sendo que somente
uma vez explicou sua resposta, associando a alegria com o fato de ter brincado.
Durante o perodo da aplicao do PIPH, a Enfermaria estava com lotao
mxima, sendo que, em duas das sesses com C2, foi registrada a presena de
crianas chorando. Antes das sesses, C2 havia participado das atividades de
recreao com voluntrios da ACACCI. Sobre a rotina mdica, os registros
indicaram que C2 foi submetido a procedimentos mdicos invasivos,
caracterizados, em sua maioria, por punes.
Sobre o comportamento de C2 durante as sesses, verificou-se que o
interesse nas atividades foi alternado com momentos de falta de envolvimento,
exigindo o incentivo da pesquisadora na participao da tcnica que envolvia o
jogo de domin, por exemplo. Comportamentos indicativos de timidez tambm
foram observados, especialmente, em atividades que envolviam a exposio
direta da criana, como a tcnica de registro de sentimento com instrumentos
musicais e a descrio de cenas representativas da hospitalizao.
O programa de interveno elaborado para C2 incluiu as tcnicas para o
treino de estratgias de enfrentamento, a saber: Um dia de mdico, Quebra-
cabea hospitalar, Domin de Super-heris, Minigame e Aprendendo sobre a
doena com gibis. As tcnicas que exigiam a expresso oral da criana foram
evitadas, especialmente, aquelas direcionadas ao treino da estratgia de
reestruturao cognitiva. As escolhas no ABHcomp foram levadas em
considerao, entretanto foi preciso introduzir outras atividades para compor o
programa de interveno.
163
Vale destacar o envolvimento da criana em atividades que envolviam a
representao do cotidiano hospitalar, por meio da tcnica Um dia de mdico.
Nesta atividade, realizada mais de uma vez, C2 demonstrou sua preocupao em
relao possibilidade de amputao de sua perna, o que no se caracterizava
como risco para o seu caso. A convivncia com outras crianas cujo tratamento
exigiu este procedimento, pode ter contribudo para que C2 acreditasse que o
mesmo iria acontecer com ele.
Outro aspecto interessante junto C2, foi a realizao da tcnica de
simulao de um procedimento mdico invasivo (puno venosa) e o treino na
utilizao do recurso da distrao como estratgia de enfrentamento. Durante a
simulao, C2 no conseguiu desviar o olhar do procedimento, mesmo com a
utilizao de um brinquedo. Foi feita uma nova tentativa, porm com o minigame,
at que C2 conseguisse completar o procedimento. A criana conseguiu realizar a
tcnica e verbalizou que sua dor era maior quando a agulha retirada.
Aplicando-se novamente o AEHcomp, verificou-se uma diminuio entre os
comportamentos facilitadores (F= 12); o mesmo observou-se entre os no-
facilitadores, os quais no receberam nenhuma pontuao (Figura 9).
Figura 9. Comparao dos comportamentos facilitadores
e no-facilitadores da hospitalizao de C2, no pr e no
ps-teste do AEHcomp.
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Pr-teste Ps-teste
P
o
n
t
u
a
o
n
o
A
E
H
c
o
m
p
Comportamentos
facilitadores
Comportamentos no-
facilitadores
164
Verifica-se que, para C2, a interveno no foi suficiente para evocar
mudanas positivas em relao aos comportamentos facilitadores, os quais
receberam uma pontuao ainda menor. Por outro lado, C2 conseguiu eliminar
aqueles comportamentos no-facilitadores sua adaptao.
Em termos de estratgias de enfrentamento, verificou-se um aumento no
uso da estratgia de distrao e de busca pela resoluo do problema. As
estratgias de ruminao e negociao passaram a no ser mais empregadas por
C2 (Tabela 36).
Tabela 36. Comparao entre a proporo mdia de estratgias de enfrentamento
da hospitalizao de C2, no pr e no ps-teste do AEHcomp
Estratgia de enfrentamento Pr Ps Taxa de ganho (%)
Distrao .444 .667 50.22*
Soluo do problema .111 .333 200*
Ruminao .333 -100*
Negociao .111 -100*
*Clinicamente significativo ( 30%)
Assim, mesmo sem aumentar o nmero de estratgias de enfrentamento
utilizadas, C2 conseguiu apresentar uma melhora na condio anterior, em
termos de adequao no emprego das estratgias.
Os dados apresentados sugerem uma avaliao positiva do efeito da
implantao do programa de interveno para C2. Embora sem ampliar as
estratgias de enfrentamento aps a interveno, verificou-se a eliminao de
estratgias cujo enfoque estava nos comportamentos no-facilitadores. Conta-se,
ainda, que participar do programa foi avaliado de modo positivo ao longo das
sesses, como mostrou a avaliao da satisfao da criana, a qual atribuiu
pontuao mxima aos itens sobre a adaptao ao hospital e o sentimento ao
participar das atividades. Em relao aprendizagem sobre o hospital e a
165
doena, houve um dia em que C2 apresentou baixa satisfao nesses itens. Por
fim, para superar as dificuldades do hospital, C2 relatou estar mais confiante.
3.9.3 Descrio de Caso 3
Identificao: C3
C3 era um menino de 8 anos, que morava com sua me, seu padrasto e
uma irm de 10 anos, em Vitria, capital do ES. Seus pais estavam separados.
Na poca da coleta de dados, no freqentava a escola regular, tendo cursado
at a 1
a
srie do Ensino Fundamental. Nos dias em que estava no hospital,
freqentava a classe hospitalar. A famlia era evanglica.
Com o diagnstico de tumor intra-renal, C3 estava em tratamento desde
dezembro de 2004 (cinco meses), quando foi submetido a uma cirurgia e, em
seguida, quimioterapia, seu tratamento atual. Estava internado havia 6 dias na
Enfermaria de Oncologia, para o tratamento de uma desnutrio. Por esta razo,
estava alimentando-se por uma sonda nasogstrica, via tambm utilizada para a
administrao de medicamentos.
Para C3, o motivo da internao era conhecido: Por qu? Porque eu no
quero comer. (Q) Eu como boto tudo pr fora. (Q) Pr eu comer, seno eu
podia at morrer de fome. (Q) A, se eu fazer terapia (quimioterapia), eu tenho
que ficar um ms assim, se eu passar de um ms, volta tudo de novo, , o tumor,
volta tudo de novo, fica no mermo (sic) lugar. (Q) E, se eu ganhar quilo, eu vou
voltar pr famlia.
Na avaliao de problemas de comportamento pelo CBCL (6-18 anos), C3
foi referido como clnico na escala de Problemas Totais, sendo que as
dificuldades concentram-se nas sndromes que compem os Distrbios de
166
internalizao, entre eles ansiedade/depresso, isolamento e queixas somticas
(Tabela 37).
Verificou-se, que, a partir do relato da me de C3, a criana apresentava
dificuldades em todas as sndromes avaliadas, com exceo daquelas referentes
aos Distrbios externalizantes e Comportamento delinqente (Tabela 37).
Tabela 37. Resultados da avaliao de problemas de comportamento de C3 pelo
CBCL (6-18 anos)
Problemas de comportamento Escores T Classificao
Problemas totais 73 Clnica
Distrbio internalizante 74 Clnica
Distrbio externalizante 58 No-clnica
Ansiedade/Depresso 72 Clnica
Retraimento 76 Clnica
Queixas somticas 67 Clnica
Problemas com o contato social 70 Clnica
Problemas de pensamento 78 Clnica
Problemas de ateno 67 Clnica
Comportamento de quebrar regras 51 No-clnica
Comportamento agressivo 62 Clnica
Coerente com os dados do CBCL, especialmente, no que se refere s
queixas somticas, C3 apresentava um quadro de dor no pescoo, relatando que
o mesmo estava duro (sic). Inicialmente, esta queixa da criana levou a equipe
investigao de uma possvel recidiva da doena, o que no foi confirmado pelos
exames realizados durante a internao. Levantou-se a possibilidade de tratar-se
de uma reao psicolgica, o que levou a criana a ser medicada pela equipe de
Sade Mental.
Questionado sobre suas preferncias ldicas no hospital, C3 demonstrou
no diferenciar muito entre os tipos de atividades, apresentando uma pontuao
bastante alta no ABHcomp (70), alcanando a pontuao mxima em jogos de
167
acoplagem. A menor pontuao no ABHcomp foi em jogos de exerccio (11)
(Tabela 38).
Para C3, brincar se divertir e seu relato indicou esta atividade como
sendo preferida no hospital, alm de comer, se alimentar bem e sarar.
Tabela 38. Resultados das preferncias ldicas de C3, segundo o ABHcomp
ABH Pontuao
Jogos de Exerccios 11
Jogos Simblicos 14
Jogos de Acoplagem 16
Jogos de Regras 14
Atividades recreativas diversas 15
Total 70
A presena de problemas de comportamento no CBCL no se caracterizou
por problemas no enfrentamento da hospitalizao, pela avaliao do AEHcomp,
tendo sido verificado uma pontuao de comportamentos facilitadores (F= 25)
superior a de comportamentos no-facilitadores (NF= 5). Mesmo com uma
avaliao positiva, indicando uma boa adaptao hospitalizao, a presena de
comportamentos no-facilitadores justificou a manuteno desta criana entre
aquelas que seriam submetidas ao programa de interveno.
Com a anlise das justificativas de C3 s escolhas no AEHcomp,
confirmou-se que a superioridade de comportamentos facilitadores poderia ser
traduzida em uma variedade de estratgias de enfrentamento (Figura 10).
168
Figura 10. Estratgias de enfrentamento da hospitalizao de
C3, no pr-teste do AEHcomp.
0 0,05 0,1 0,15 0,2 0,25 0,3 0,35
Distrao
Soluo do problema
Reestruturao cognitiva
Ruminao
Regulao da emoo
Busca por informao
Busca por suporte
Proporo mdia nas justificativas do AEHcomp
Entre as estratgias identificadas no relato de C3, somente a ruminao
poderia se caracterizar como fator de risco para a adaptao hospitalizao. No
caso de C3, esta estratgia estava relacionada com a presena de
comportamentos no-facilitadores: chorar e sentir-se triste, os quais tinham uma
razo bem especfica, que era a dor no pescoo. Esta, por sua vez, demonstrou
gerar insegurana na criana, na medida em que no se sabia o que a estava
causando: Alguma coisa que eu tava sentindo dor, ficava nervoso, ficava
gritando, chorando de nervoso, a, eu fico mesmo, n, mainha? (Q) Num sei. (Q)
A tia tava falando que eu tava sentindo nervoso por alguma coisa, agora eu no
sei por que eu tava sentindo nervoso.
Coerente com os dados do pr-teste, a proposta de interveno com a
criana deveria ser tambm pontual, optando-se por tcnicas dirigidas ao treino
de estratgias de reestruturao cognitiva e regulao da emoo, capazes de
contribuir para a diminuio da proporo mdia da estratgia de ruminao.
Desse modo, durante 5 dias, C3 foi acompanhado pela pesquisadora, em
sesses, com durao mdia de 48,6 minutos cada uma.
169
Sobre o ambiente hospitalar durante a aplicao PIPH, verificou-se que
havia poucas crianas internadas, das quais duas j tinham participado do PIPH
e, por esta razo, ficavam solicitando a ateno da pesquisadora. A televiso
manteve-se ligada durante todas as sesses. Houve recreadores durante o
perodo da interveno; porm, em um dia, C3 no brincou por ter sado do
hospital para fazer um exame. Mesmo internado, deslocava-se de seu leito para
freqentar as aulas da classe hospitalar.
Registros sobre os sentimentos da criana durante a internao indicaram
que a possibilidade de brincar no hospital, o resultado negativo para a recidiva da
doena e o foco no positivo foram os responsveis pela alegria durante o perodo
de hospitalizao. Para exemplificar seu relato de bem-estar, no 4 dia de
interveno, C3 disse nada me derruba, justificando seu sentimento de alegria.
Durante as sesses, C3 mostrou-se interessado, demonstrando bastante
envolvimento. Mostrou desinteresse somente em uma atividade que envolvia
contar uma histria a partir da montagem de um quebra-cabea, tendo como tema
o hospital. At montagem, C3 envolveu-se ativamente; porm, demonstrou
desinteresse quando solicitado a falar sobre a cena montada.
O programa de interveno elaborado para a criana incluiu as tcnicas
para o treino de estratgias de enfrentamento, a saber: Um dia de mdico,
Transformando pensamento lagarta em pensamentos borboleta, Quebra-cabea
hospitalar, Domin de Super-heris, Que histria essa? Contando a minha
histria, Criando bons momentos e Criando minha mscara de super-heri. Tais
tcnicas utilizavam recursos ldicos que haviam sido citados por C3 na
170
investigao sobre as suas preferncias ldicas no ABHcomp (fantoches,
modelagem, quebra-cabea, por exemplo).
Durante o trabalho com C3, chamou a ateno seu otimismo, demonstrado
por relatos positivos sobre a situao de doena e tratamento. Na atividade de
confeco da rvore da alegria, a partir da leitura de uma histria, C3 falou de
amor, tranqilidade e confiana: (...) confiar que eu vou sarar, por que t tudo
bem (...) e continuou demonstrando sua vontade de retornar para a cidade natal
(...) posso viajar pr algum lugar, pode (sic) t com a minha raiz. (Q) Hoje, na
Bahia, eu t com minha raiz, porque eu nasci e cresci l. De fato, desde o incio
do tratamento, a famlia havia se mudado para Vitria, a fim de manter-se prxima
do hospital. Ao final da atividade, C3 expressou sua satisfao em execut-la,
solicitando que deixe o material com ele: Deixa aqui, que eu vou pintar amanh
cedo.
Na atividade Um dia de mdico, C3 falou de seus problemas com a
alimentao. Neste momento, foi introduzido o conceito de pensamentos bons e
ruins, com a tcnica Transformando pensamentos lagarta em pensamentos
borboleta, e C3 demonstrou sua compreenso sobre o que foi ensinado:
Primeiro, s levantar a plaquinha vermelho e construir uma caixinha e depois
abrir a caixinha e j transformou num pensamento bom. Na atividade de
confeccionar uma mscara de super-heri, C3 relatou ter que usar a mente para
enfrentar o hospital: Usar a mente e pensar as coisas, e fazer as coisas tudo
direito, mais uma vez, demonstrando ter conseguido reformular seu pensamento.
Pelo fato de C3 ter apresentado uma linha-de-base alta para os
comportamentos facilitadores e, por outro lado, baixa para os comportamentos
171
no-facilitadores, levantou-se a hiptese de que seria difcil que a interveno, em
um espao de tempo curto, fosse eficaz na alterao desses comportamentos.
Entretanto, no ps-teste do AEHcomp, C3 apresentou um aumento na mdia de
comportamentos facilitadores (F= 28) e uma diminuio nos comportamentos no-
facilitadores (NF= 01) (Figura 11).
Figura 11 . Comparao dos comportamentos facilitadores e no-
facilitadores da hospitalizao de C3, no pr e no ps-teste do
AEHcomp.
0
5
10
15
20
25
30
Pr-teste Ps-teste
P
o
n
t
u
a
o
n
o
A
E
H
c
o
m
p
Comportamentos
facilitadores
Comportamentos
no-facilitadores
Comparando-se a proporo mdia das estratgias de enfrentamento
apresentadas por C3 no pr e ps-teste, verificou-se a manuteno de um
repertrio amplo de estratgias favorveis a uma boa adaptao hospitalizao,
reforada pelo no aparecimento da estratgia de ruminao no ps-teste (Tabela
39).
Os relatos caractersticos de ruminao foram substitudos por tentativas
de controle emocional: Porque eu s fiquei feliz. T anotado a, n? Voc sabe,
n?, disse C3 sobre a no ocorrncia do comportamento de chorar e fazendo
referncia ao registro de sentimentos realizado durante as sesses. Alm disso,
verificou-se a presena da estratgia de reestruturao cognitiva, quando a
172
criana refora ainda mais a viso positiva da hospitalizao: Pr que sentir
raiva, se nosso bem?. Tambm alvo da interveno, o comportamento de
rezar, que no fazia parte do repertrio comportamental de C3 por gerar
vergonha, passou a fazer parte das estratgias de enfrentamento da criana,
caracterizando a busca por suporte espiritual, com aumento de 69,49%.
Tabela 39. Comparao entre a proporo mdia de estratgias de enfrentamento
da hospitalizao de C3, no pr e no ps-teste do AEHcomp
Estratgia de enfrentamento Pr Ps Taxa de ganho (%)
Regulao da emoo .118 .15 27.12
Distrao .294 .3 2.04
Soluo do problema .176 .15 -14.77
Busca por informao .059 .05 -15.25
Busca por suporte .059 .1 69.49*
Reestruturao cognitiva .176 .25 42.04*
Ruminao .118 -100*
*Clinicamente significativo ( 30%)
A anlise dos dados sugere uma avaliao positiva do efeito da
implantao do programa de interveno para C3. De fato, o sucesso da
interveno acompanhou uma evoluo clnica favorvel da hospitalizao da
criana: resposta negativa a uma suspeita de recidiva da doena, alm da
reverso do quadro de desnutrio que motivou a internao. Entretanto, vale
destacar o envolvimento da criana durante toda a pesquisa, demonstrando
vontade de aprender e de aproveitar o momento de bem-estar gerado pelas
sesses de interveno. Alm disso, participar do programa foi avaliado de modo
positivo ao longo das sesses, como mostrou a avaliao da satisfao da
criana, a qual atribuiu pontuao mxima a todos os itens, em todos os dias.
Para C3, participar das sesses permitiu a aprendizagem de muitas coisas sobre
o hospital e a doena, fazendo com que ele se sentisse muito mais confiante e
173
contribuindo para a sua adaptao. E ainda, relatou ter gostado muito de
participar das atividades.
3.9.4 Descrio de Caso 4
Identificao: C4
C4 era uma menina de 9 anos, procedente do norte do ES. Filha de pais
separados, C4 morava com a av materna. Estava na 2 srie do Ensino
Fundamental. Sua famlia era catlica.
Com o diagnstico de LLA, C4 estava em tratamento havia um ano e
quatro meses, e estava internada h 2 dias para reiniciar o tratamento, aps o
diagnstico de recidiva da doena, na poca da coleta de dados. Quando
questionada sobre a internao, demonstrou conhecer o motivo, porm, sem
especificar que estaria reiniciando o tratamento: Por causa da doena. (Q) Pr
fazer remdio.
Na avaliao de problemas de comportamento pelo CBCL (6-18 anos), C4
foi referida como clnica em todas as escalas, com exceo da escala queixas
somticas (Tabela 40).
C4 apresentava problemas de comportamento que abrangiam tanto
aqueles caracterizados por distrbios internalizantes quanto os externalizantes,
segundo o relato de sua av materna (Tabela 40).
174
Tabela 40. Resultados da avaliao de problemas de comportamento de C4 pelo
CBCL (6-18 anos)
Problemas de comportamento Escores T Classificao
Problemas totais 73 Clnica
Distrbio internalizante 69 Clnica
Distrbio externalizante 71 Clnica
Ansiedade/Depresso 68 Clnica
Retraimento 66 Clnica
Queixas somticas 64 No-clnica
Problemas com o contato social 77 Clnica
Problemas de pensamento 66 Clnica
Problemas de ateno 73 Clnica
Comportamento de quebrar regras 70 Clnica
Comportamento agressivo 68 Clnica
Os resultados de C4 no ABHcomp mostraram suas preferncias ldicas,
sem destaque para um tipo especfico de atividade recreativa, alm disso, sua
pontuao total foi baixa, significando que C4 escolheu poucas atividades para
brincar no hospital (Tabela 41).
Tabela 41. Resultados das preferncias ldicas de C4, segundo o ABHcomp
ABH Pontuao
Jogos de Exerccios 3
Jogos Simblicos 3
Jogos de Acoplagem 3
Jogos de Regras 4
Atividades recreativas diversas 4
Total 17
No roteiro de entrevista indica que gostaria de ficar dormindo no hospital e,
s aps a pergunta direta sobre o brincar que indica esta atividade como uma
possibilidade no hospital: Eu queria uma boneca pr mim (sic) brincar agora.
Para C4, brincar brincar de boneca e de casinha.
175
Devido presena de problemas de comportamento no CBCL, esperava-
se que C4 encontraria dificuldades tambm relativas ao enfrentamento da
hospitalizao. De fato, analisando os resultados do AEHcomp, verificou-se que
C4 apresentou uma pontuao baixa tanto para os comportamentos facilitadores
quanto para os no-facilitadores e, alm disso, os comportamentos no-
facilitadores (NF= 15) estiveram presentes com uma pontuao superior a de
facilitadores (F= 7).
Coerente com esses dados, entre as estratgias de enfrentamento
identificadas, verificou-se que a ruminao apresentou uma proporo mdia
maior (Figura 12).
Figura 12. Estratgias de enfrentamento da hospitalizao de C4,
no pr-teste do AEHcomp .
0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5
Ruminao
Distrao
Busca por suporte
Reestruturao cognitiva
Soluo do problema
Negao
Esquiva
Proporo mdia nas justificativas do AEHcomp
Relatos justificando comportamentos no-facilitadores, como chorar, ficar
triste, sentir medo e desanimar, demonstram a presena de um padro de
ruminao para lidar com a hospitalizao. Eram queixas que abrangem vrios
estressores da hospitalizao: limitao imposta pela bomba de infuso, a
solido, a medicao, a vontade de no estar ali, entre outras, como mostra o
relato Ainda agora, chorei. (Q) Por acusa de um negcio. (Q) Aquele negcio l
176
(C4 aponta a bomba de infuso). (Q) Porque eu no gosto de bomba, de botar
ela. (Q) Porque ela muito ruim. (Q) Ela no deixa a gente andar. Estratgias
mais diretamente relacionadas a um enfrentamento favorvel, como distrao,
busca por suporte, reestruturao cognitiva e soluo do problema tambm foram
verificadas, porm C5 apresentou respostas no-explicativas para justificar a
maioria delas.
A proposta de interveno com a criana foi, ento, dirigida ao treino das
estratgias que j haviam sido apresentadas, especialmente a distrao e a
reestruturao cognitiva e, tambm, daquelas que poderiam ser agregadas ao
seu repertrio: regulao da emoo e busca por informao. Com isso,
esperava-se reduzir a proporo mdia das estratgias de ruminao, negociao
e esquiva. Esperava-se tambm reverter a pontuao de comportamentos
facilitadores, contribuindo para que os mesmos aparecessem com uma pontuao
superior.
Durante 5 dias, foram realizadas sesses de interveno, com mdia de
durao de 58,8 minutos cada. Nesses dias, verificaram-se variaes no
ambiente, uma vez que, inicialmente tranqila (2 dias), a Enfermaria esteve
bastante agitada nos dias seguintes, com lotao mxima e crianas chorando, o
que vrias vezes chamou a ateno de C4. A televiso esteve ligada durante
todos os dias, havendo recreao e comemorao da Pscoa neste perodo.
Entre os sentimentos de C4 durante a internao, identificou-se a presena
de alegria (3) e tristeza (2). Quando solicitada a explicar a razo de seus
sentimentos, C4 demonstrou dificuldade e, em dois momentos, utilizou a
justificativa de que gostaria de ir embora pra casa, para explicar sentimentos
177
opostos. Somente a partir da terceira sesso, conseguiu explicar seu sentimento
de alegria, associando-o com o fato de ter brincado.
Em relao ao comportamento de C4 durante a realizao do programa de
interveno, verificou-se a presena maior de indicadores de falta de
envolvimento nas atividades, caracterizado pela distrao com o ambiente, pouca
interao, mantendo-se sria e pouco comunicativa e falta de interesse pela
atividade. Somente ao executar as tarefas das tcnicas Quebra-cabea hospitalar
e Descobrindo pensamentos bons e ruins, C4 manteve-se envolvida durante todo
o tempo. Sobre esta questo, vale lembrar que C4 estava reiniciando a
quimioterapia e, consequentemente, estava se submetendo a vrias reaes
adversas do tratamento: estomatites, que dificultavam a fala; alteraes
hematolgicas, sendo necessria a infuso de plaquetas e exigindo a puno de
outra veia, de modo que C4 ficou com as duas mos puncionadas; enjo,
permanecendo acompanhada por uma vasilha para cuspir; limitao de
movimentos pela bomba de infuso, entre outros. Tais variveis, de difcil
controle, podem ter contribudo para dificultar o envolvimento da criana nas
atividades propostas.
Entre as tcnicas para o treino de estratgias de enfrentamento da
hospitalizao, foram empregadas: Domin de super-heri, Criando bons
momentos, Transformando pensamento lagarta em pensamento borboleta,
Quebra-cabea hospitalar, Um dia de mdico, Descobrindo pensamentos bons e
ruins e Aprendendo sobre a doena com gibis. Tais tcnicas utilizavam recursos
ldicos que haviam sido citados por C4 na investigao sobre as suas
preferncias ldicas no ABHcomp.
178
Mesmo diante das dificuldades de C4 para se envolver nas atividades do
programa de interveno, a avaliao no ps-teste indicou a reverso do quadro
apresentado no pr-teste, ou seja, a pontuao de comportamentos facilitadores
(pr = 7; ps = 13) foi maior que a de no-facilitadores (pr = 15; ps = 5) (Figura
13).
Figura 13 . Comparao dos comportamentos facilitadores e no-
facilitadores da hospitalizao de C4, no pr e no ps-teste do
AEHcomp .
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Pr-teste Ps-teste
P
o
n
t
u
a
o
n
o
A
E
H
c
o
m
p
Comportamentos
facilitadores
Comportamentos no-
facilitadores
Coerente com a reverso dos resultados de comportamentos facilitadores e
no-facilitadores, verificou-se a presena de mais duas estratgias de
enfrentamento favorveis a uma boa adaptao da criana e, tambm, a
eliminao das estratgias de negociao e esquiva (Tabela 42).
Tabela 42. Comparao entre a proporo mdia de estratgias de enfrentamento
da hospitalizao de C4, no pr e no ps-teste
Estratgia de enfrentamento Pr Ps Taxa de ganho (%)
Regulao da emoo .077 77*
Distrao .187 .231 23.53
Soluo do problema .062 .231 272.58*
Busca por informao .077 77*
Busca por suporte .125 .077 -38.4*
Ruminao .437 .308 -29.52
Reestruturao cognitiva .062 -62*
Negociao .062 -62*
Esquiva .062 -62*
*Clinicamente significativo ( 30%)
179
Destaca-se, na Tabela 42, o aumento clinicamente significativo da
estratgia de soluo do problema: Porque fugir, depois ruim, depois volta por
isso e faz. Este relato mostra que, mesmo diante da aversividade da
quimioterapia, em termos de efeitos colaterais, C4 entendia que o tratamento era
importante para solucionar o problema.
Verificou-se, ainda, a diminuio da proporo mdia da estratgia de
ruminao, apesar de no atingir o nvel de significncia clnica. Embora com um
padro de respostas no-explicativas, do tipo porque sim, C4 apresentou um
aumento da estratgia de distrao e, pela primeira vez, demonstrou regular sua
emoo ao justificar o comportamento de assistir TV: Porque eu fico mais calma,
alm de buscar informao. Por outro lado, deixou de apresentar estratgias
favorveis adaptao ao hospital como a reestruturao cognitiva e a estratgia
de busca por suporte teve uma diminuio clinicamente significativa.
Os dados apresentados sugerem uma avaliao positiva do efeito da
implantao do programa de interveno para C4, uma vez que os objetivos
determinados foram minimamente alcanados. Sobre a satisfao de C4 em
participar do programa de interveno, todas as sesses fizeram com que a
criana se sentisse mais confiante. A aprendizagem sobre o hospital (5) foi muito
pouco favorecida pela participao nas brincadeiras, assim como a aprendizagem
sobre a doena e o tratamento (3). Participar do programa de atividades ajudou
muito (3) a adaptao ao hospital, sendo que em duas sesses C4 relatou que as
brincadeiras atrapalharam sua adaptao (2), o que parece ter afetado seu
sentimento em relao ao programa de interveno nesses dias. Nas demais
sesses, C4 relatou ter gostado muito de participar do PIPH (3).
180
3.6.5 Descrio de Caso 5
Identificao: C5
C5 era um menino de 12 anos, que morava com seus pais, irmos e a av
paterna, na regio central do ES. Embora a famlia fosse catlica, C5 freqentava
uma igreja evanglica com uma tia. Estava na 3 srie do Ensino Fundamental.
Na poca da coleta de dados, havia 10 meses que C5 estava em
tratamento de um Linfoma Hodgkin, tendo apresentado duas recidivas da doena.
Em tratamento quimioterpico, C5 estava internado h 3 dias para tratar uma
trombose: Por causa que apareceu uma trombose na minha perna.
Na avaliao de problemas de comportamento pelo CBCL, C5 foi referida
como no-clnica em todas as escalas (Tabela 43).
Tabela 43. Resultados da avaliao de problemas de comportamento de C5 pelo
CBCL (6-18 anos)
Problemas de comportamento Escores T Classificao
Problemas totais 54 No-clnica
Distrbio internalizante 53 No-clnica
Distrbio externalizante 55 No-clnica
Ansiedade/Depresso 52 No-clnica
Retraimento 57 No-clnica
Queixas somticas 53 No-clnica
Problemas com o contato social 54 No-clnica
Problemas de pensamento 52 No-clnica
Problemas de ateno 51 No-clnica
Comportamento de quebrar regras 57 No-clnica
Comportamento agressivo 54 No-clnica
Para a avaliao comportamental de C5, a informante do CBCL foi sua
irm, quem acompanhava a criana durante todo o tratamento; inclusive
permanecendo com C5 na casa de apoio, em perodos de hospitalizaes
freqentes.
181
Avaliando as preferncias ldicas de C5, verificou-se que as brincadeiras
includas nas categorias jogos simblicos (fantoches, mdico, palhao e
desenho), regras (baralho, domin, minigame e bingo) e atividades recreativas
diversas (assistir TV, ler gibi, ouvir msica e contar histrias) apresentaram
pontuaes maiores (Tabela 44).
Tabela 44. Resultados das preferncias ldicas de C5, segundo o ABHcomp
ABH Pontuao
Jogos de Exerccios 8
Jogos Simblicos 12
Jogos de Acoplagem 7
Jogos de Regras 11
Atividades recreativas diversas 11
Total 49
Para C5, brincar distrair e, por esta razo gostaria de continuar brincando
no hospital: Pr esquecer. (Q) Esquecer as coisas que eles falam. (Q) Que
eles falam a, negcio de doena.
Em termos de avaliao do enfrentamento da hospitalizao, no pr-teste,
verificou-se uma pontuao de comportamentos facilitadores (F= 25) superior a
de comportamentos no-facilitadores (NF= 7). Ainda que presentes em uma baixa
pontuao, os comportamentos no-facilitadores foram acompanhados da
identificao de estratgias de ruminao e negociao, o que poderia colocar em
risco a adaptao hospitalizao. Por outro lado, verificaram-se tambm
estratgias favorveis ao enfrentamento, tais como distrao, soluo do
problema e reestruturao cognitiva (Figura 14).
A anlise das justificativas de C5 para sua recusa em emitir
comportamentos no-facilitadores, entre eles pensar fugir, esconder e medo,
182
mostrou que o foco das estratgias de enfrentamento estava na resoluo do
problema: Porque ns tamos aqui pr ser curado. Entretanto, verificou-se um
conflito quando foram analisadas as justificativas para os relatos de tristeza, raiva
e desnimo. Neste caso, C5 apresentou a estratgia de ruminao,
permanecendo com o pensamento voltado no desejo de ir embora e na
impossibilidade de concretiz-lo: Porque tem que ficar aqui preso (C5, sobre
sentir-se triste).
Figura 14. Estratgias de enfrentamento da hospitalizao de C5, no pr-teste
do AEHcomp.
0 0,05 0,1 0,15 0,2 0,25 0,3
Distrao
Ruminao
Soluo do problema
Reestruturao cognitiva
Busca por suporte
Busca por informao
Negao
Proporo mdia nas justificativas do AEHcomp
Diante dessas constataes, a proposta de interveno com C5 foi dirigida
ao treino de estratgias de reestruturao cognitiva e distrao, capazes de
contribuir para a diminuio da proporo mdia da estratgia de ruminao.
Durante 4 dias seguidos, pela manh, foram realizadas 4 sesses de
interveno com mdia de 48,5 minutos cada. Durante a coleta de dados, C5
permaneceu internado em boxe individual, o que permitiu maior isolamento das
variveis do ambiente, tais como televiso ligada e crianas chorando. Na ltima
sesso, C5 havia sido transferido para o espao comum da Enfermaria. Neste dia,
havia um beb chorando bastante.
183
Nesse perodo da internao, forma registrados os sentimentos da criana,
os quais se caracterizaram por alegria diante da expectativa de receber alta
hospitalar, porm interrompida pela preocupao em relao ao tamanho do
tumor, aps receber o diagnstico de mais uma recidiva da doena.
No que se refere ao treino de estratgias de enfrentamento da
hospitalizao, as tcnicas empregadas variaram pouco, dando prioridade
quelas direcionadas distrao e reestruturao do pensamento. Nessas
tcnicas, C5 mostrou envolvimento na maioria delas, com exceo do ltimo dia
de interveno, quando a criana mostrou-se menos responsiva. Vale destacar
que, naquele dia, C5 havia sido acordado pela irm para participar das atividades.
Assim, o programa de interveno elaborado para a criana incluiu as
tcnicas para o treino de estratgias de enfrentamento, a saber: Um dia de
mdico, Meu super-trunfo pessoal e Contando a minha histria. Tais tcnicas
utilizavam recursos ldicos que haviam sido citados por C5 na investigao sobre
as suas preferncias ldicas no ABHcomp.
Na atividade Um dia de mdico, C5 verbalizou sua dificuldade em
perguntar sobre sua doena ao mdico. Vale ressaltar que, nesse dia, C5 havia
recebido o diagnstico de recidiva, o que provavelmente estava gerando dvidas
sobre o curso de seu tratamento. Os objetos do cotidiano mdico, bem como os
bonecos e fantoches permitiram o ensaio de tentativas de estabelecer esse tipo
de comunicao com o mdico e C5 pode colocar sua opinio sobre a
importncia de falar com o mdico: melhor para o tratamento.
Mesmo apresentando, ainda no pr-teste, uma avaliao mais favorvel a
um bom enfrentamento da hospitalizao, o fato de C5 ser uma criana referida
184
como no-clnica levantou a hiptese de que, com a interveno, a criana
conseguisse apresentar um desempenho ainda melhor em termos de estratgias
de enfrentamento. Entretanto, a avaliao no ps-teste indicou uma diminuio na
pontuao de comportamentos facilitadores (F= 22) e um aumento, ainda que
discreto de no-facilitadores (NF= 8), mesmo que, no geral, tenha sido mantido
um repertrio de comportamentos facilitadores em uma freqncia maior (Figura
15).
Figura 15. Comparao dos comportamentos
facilitadores e no-facilitadores da hosptializao de C5,
no pr e no ps-teste do AEHcomp.
0
5
10
15
20
25
30
Pr-teste Ps-teste
P
o
n
t
u
a
o
n
o
A
E
H
c
o
m
p
Comportamentos
facilitadores
Comportamentos no-
facilitadores
Comparando-se a proporo mdia das estratgias de enfrentamento
apresentadas por C5 no pr e ps-teste, verificou-se que a maioria das
estratgias permaneceu inalterada. Alm disso, a estratgia de ruminao
aumentou em nvel clinicamente significativo e, por outro lado, a estratgia de
distrao teve uma queda clinicamente significativa (Tabela 45).
Os dados do ps-teste sugerem que o programa de interveno no
alcanou resultados favorveis a um melhor enfrentamento da hospitalizao para
C5. Entretanto, variveis do contexto da doena, que no puderam ser
controladas, podem ter contribudo para que C5 apresentasse poucas alteraes
em seu repertrio de estratgias de enfrentamento.
185
Tabela 45. Comparao entre a proporo mdia de estratgias de enfrentamento
da hospitalizao de C5, no pr e no ps-teste
Estratgia de enfrentamento Pr Ps Taxa de ganho (%)
Distrao .263 .158 -39.92*
Soluo do problema .158 .158
Busca por informao .053 .053
Busca por suporte .105 .105
Reestruturao cognitiva .158 .158
Negociao .053 .053
Ruminao .210 .316 50.48*
*Clinicamente significativo ( 30%)
Resgatando o histrico de internao de C5, verificou-se que sua
internao foi motivada pelo tratamento de uma trombose e que, no decorrer da
hospitalizao, a evoluo clnica da criana e os exames realizados, indicaram
que o cncer havia voltado. Com isso, aps uma internao avaliada como sob
controle, livre de puno venosa e recebendo somente uma injeo
intramuscular para o tratamento da trombose, C5 teve o quadro revertido de modo
negativo, com o diagnstico de uma terceira recidiva da doena, com uma
exposio a um nmero maior de procedimentos invasivos e, ainda, necessidade
de fazer quimioterapia. Seus relatos para justificar a recusa de comportamentos
facilitadores associados estratgia de distrao mostram o quanto tais variveis
afetaram seu enfrentamento: porque eu no tava a fim de brincar, eu tava com a
agulha na coisa; Porque eu tava passando mal. (Q) Por causa da quimioterapia.
(Q) Eu tava dormindo e Porque tava cansado. (Q) A quimioterapia
(justificativas de C5 para a recusa de brincar, estudar e ler gibi, respectivamente).
Por outro lado, a tristeza e o desnimo mantiveram-se presentes: Eles falaram
que eu ia sair e, a, no sai e Porque tava com a agulha no brao.
Mesmo diante desses resultados pouco favorveis ao enfrentamento da
hospitalizao, quando questionado sobre sua satisfao em participar do
186
programa de interveno, ao longo de cada sesso, C5 forneceu uma avaliao
mais positiva. Para C5, participar das 4 sesses permitiu a aprendizagem de
muitas coisas sobre o hospital (3) e a doena (3), fazendo com que ele se
sentisse mais confiante (3) e contribuindo muito para a sua adaptao (2). E
ainda, relatou ter gostado muito de participar das atividades (4).
3.9.6 Descrio de Caso 6
Identificao: C6
C6 era uma menina de 10 anos, que morava com seus pais, no interior da
BA. Freqentava a 3 srie do Ensino Fundamental. Sua famlia era evanglica.
Com o diagnstico de Linfoma de Burkitt, C6 estava em tratamento havia
11 dias, quando se internou para confirmao do diagnstico, na poca da coleta
de dados. Vale destacar que, no momento da internao, a criana apresentava
um edema no olho que alterou visivelmente sua aparncia fsica. Por esta razo,
para C6, o motivo de sua internao enfatizava o problema no olho: Por causa do
meu olho. Eu tinha que operar, mas o mdico no falou mais nada. (Q) Um tumor.
(Q) O mdico no falou mais nada, no. Meu olho murchou. Alm do tumor, C6
tinha problemas cardacos importantes e o dia agendado para a sua cirurgia no
SUS estava se aproximando, tendo que ser desmarcado em funo do novo
diagnstico de cncer.
Na avaliao de problemas de comportamento pelo CBCL, C6 foi referida
como no-clnica na maioria das escalas. Apresentou problemas caractersticos
de Distrbios de internalizao, mais especificamente, na sndrome Isolamento,
quando foi referida como clnica (Tabela 46).
187
Tabela 46. Resultados da avaliao de problemas de comportamento de C6 pelo
CBCL (6-18 anos)
Problemas de comportamento Escores T Classificao
Problemas totais 55 No-clnica
Distrbio internalizante 66 Clnica
Distrbio externalizante 53 No-clnica
Ansiedade/Depresso 60 No-clnica
Retraimento 68 Clnica
Queixas somticas 64 No-clnica
Problemas com o contato social 51 No-clnica
Problemas de pensamento 51 No-clnica
Problemas de ateno 53 No-clnica
Comportamento de quebrar regras 52 No-clnica
Comportamento agressivo 54 No-clnica
Na avaliao das preferncias ldicas, C6 demonstrou maior interesse
pelos jogos simblicos (palhao, mdico e desenho), de acoplagem (modelagem,
recorte/colagem e quebra-cabea) e de regras (baralho, domin, minigame e
bingo) (Tabela 47).
Para C6, brincar diverso e alegria, sendo esta a razo pela qual C6
gostaria de continuar brincando durante a internao: Porque eu fico mais alegre.
Eu esqueo da outras coisas.
Tabela 47. Resultados das preferncias ldicas de C6 segundo o ABHcomp
ABH Pontuao
Jogos de Exerccios 5
Jogos Simblicos 10
Jogos de Acoplagem 10
Jogos de Regras 10
Atividades recreativas diversas 7
Total 42
Na avaliao do enfrentamento da hospitalizao pelo AEHcomp, verificou-
se, no pr-teste, que C6 apresentou uma pontuao de comportamentos
facilitadores (F= 27) bastante superior a de no-facilitadores (NF= 7). Mesmo
188
com uma avaliao positiva, indicando uma boa adaptao hospitalizao, a
presena de comportamentos no-facilitadores justificou a manuteno desta
criana entre aquelas que seriam submetidas ao programa de interveno.
Com a anlise das justificativas, confirmou-se que a superioridade de
comportamentos facilitadores poderia ser traduzida em uma variedade de
estratgias de enfrentamento, sendo a maioria delas favorvel a uma boa
adaptao hospitalizao (Figura 16).
Figura 16 . Estratgias de enfrentamento da hospitalizao de C6,
no pr-teste e no ps-teste do AEHcomp .
0 0,05 0,1 0,15 0,2 0,25 0,3
Regulao da emoo
Distrao
Ruminao
Reestruturao cognitiva
Soluo do problema
Busca por suporte
Busca por informao
Proporo mdia nas justificativas do AEHcomp
A Figura 16 mostra que as estratgias de regulao da emoo e distrao
apresentaram a maior proporo mdia. Tais estratgias foram identificadas a
partir dos relatos Eu fico mais alegre, feliz. Me sinto mais forte. Cantar muito
bom, sobre o comportamento de cantar e Porque eu gosto de brincar muito. (Q)
muito legal. Eu gosto. Adoro. Adoro brincar, sobre o comportamento de brincar,
respectivamente. A estratgia de ruminao apareceu associada aos
comportamentos no-facilitadores chorar, desanimar, ficar triste e sentir medo,
como mostra o relato: porque eu pensava que ia ser ruim, que ia colocar
muitas coisas em mim e eu ia ficar com oxignio, essas coisas. Eu pensava que
189
ia colocar muitos aparelhos, que eu ia ficar deitada na cama e no ia poder andar.
Eu fiquei muito assustada, mas depois eu pensei em Deus. Neste mesmo relato,
C6 demonstrou a busca pelo suporte religioso para lidar com pensamentos
negativos repetidos e intensos.
Diante desses dados, a proposta de interveno com C6 foi dirigida ao
treino das estratgias que j haviam sido apresentadas, de modo a reduzir a
proporo mdia das estratgias de ruminao, negociao e esquiva.
Durante 3 dias seguidos, tarde, foram realizadas sesses de interveno
com durao mdia de 58,6 minutos cada. Nesses dias, a Enfermaria esteve
bastante movimentada, com a presena de voluntrios recreadores e a televiso
ligada. Entre os sentimentos de C6 durante a interao, verificou-se a presena
de alegria (2) e tristeza (1). Participar das brincadeiras justificou seu sentimento
de alegria, enquanto as reaes adversas da medicao (estomatites) foram
responsveis pelo sentimento de tristeza.
Mesmo demonstrando sofrer com os efeitos colaterais da medicao,
especialmente, as estomatites que dificultavam sua fala, C6 demonstrou
envolvimento em todas as atividades propostas. Por dois momentos se
emocionou: ao se lembrar da famlia e da dor das feridas.
Entre as tcnicas para o treino de estratgias de enfrentamento da
hospitalizao, foram empregadas: Criando bons momentos, Transformando
pensamento lagarta em pensamento borboleta, Quebra-cabea hospitalar, Um dia
de mdico, Descobrindo pensamentos bons e ruins e Que histria essa?. Tais
tcnicas utilizavam recursos ldicos que haviam sido citados por C6 na
investigao sobre as suas preferncias ldicas no ABHcomp.
190
A avaliao no ps-teste de C6 indicou a manuteno da superioridade de
comportamentos facilitadores (F= 28) em relao aos no-facilitadores (NF= 7).
Estes ltimos mantiveram-se inalterados; j os facilitadores apresentaram uma
reduo (Figura 17).
Figura 17. Comparao dos comportamentos facilitadores e
no-facilitadores da hospitalizao de C6, no pr e no ps-teste
do AEHcomp.
0
5
10
15
20
25
30
Pr-teste Ps-teste
P
o
n
t
u
a
o
n
o
A
E
H
c
o
m
p
Comportamentos
facilitadores
Comportamentos
no-facilitadores
Houve um aumento clinicamente significativo na proporo mdia das
estratgias de distrao, soluo do problema, busca por informao e busca por
suporte. Destaca-se ainda a eliminao da estratgia de regulao da emoo e a
diminuio da estratgia de reestruturao cognitiva (Tabela 48). Alm disso,
ruminao manteve-se presente em uma proporo mdia ainda maior,
clinicamente significativa, como mostra o relato: Porque, assim, eu ficava
alembrando (sic) de casa, ficava com saudade. Eu ficava triste porque eu via as
crianas internando e indo embora daqui. Vi um bucado (sic) internando e indo
embora, internando e indo embora, e eu aqui. A, eu ficava triste.
191
Tabela 48. Comparao entre a proporo mdia de estratgias de enfrentamento
da hospitalizao de C6, no pr e no ps-teste do AEHcomp
Estratgia de enfrentamento Pr Ps Taxa de ganho (%)
Regulao da emoo .25 -100*
Distrao .208 .294 41.35*
Soluo do problema .125 .176 40.8*
Busca por informao .042 .059 40.48*
Busca por suporte .083 .118 42.17*
Reestruturao cognitiva .125 .118 -5.6*
Ruminao .167 .235 40.72*
*Clinicamente significativo (30%)
Os dados apresentados sugerem que, mesmo com o aumento da
proporo mdia da maioria das estratgias de enfrentamento de C6, o programa
de interveno no alcanou o objetivo de reduzir a estratgia de ruminao. No
caso de C6, o histrico do diagnstico havia sido muito difcil com passagem por
mais de um hospital at chegar ao HINSG e o edema no olho - e, ainda, o incio
do tratamento colocando-a pela primeira vez em contato com os estressores da
hospitalizao e efeitos colaterais do tratamento: durante a interveno, C6
estava com feridas na boca causadas pela quimioterapia, que dificultavam sua
comunicao. Mesmo assim, C6 demonstrou ter desenvolvido um afeto positivo
com a pesquisadora e, no ltimo dia da interveno, pediu um papel. No retorno
da pesquisadora para a continuidade da coleta de dados, C6 entregou uma
cartinha, na qual agradecia o que havia sido feito por ela durante a interveno.
Este fato foi coerente com a avaliao da satisfao da criana em participar do
programa de interveno, quando a criana relatou ter gostado muito de participar
das brincadeiras em todas as sesses. Para enfrentar as dificuldades, participar
das brincadeiras nos 3 dias de interveno fez com que a criana se sentisse
muito mais confiante (2), considerando que as brincadeiras ajudaram muito (2) em
192
sua adaptao ao hospital. J em relao aprendizagem sobre o hospital, a
doena e o tratamento, verificou-se uma variao de nada at bom
aproveitamento ao longo das sesses.
4 DISCUSSO
Adotando um delineamento experimental, esta pesquisa se props a
investigar os efeitos de um programa de interveno psicolgica (PIPH) junto a
crianas hospitalizadas com cncer, tendo como foco as estratgias de
enfrentamento da hospitalizao. Junto a este objetivo principal, buscavam-se
respostas para uma srie de questionamentos, a saber: (a) se crianas com
cncer apresentam problemas de comportamento anteriores hospitalizao,
afetando suas estratgias de enfrentamento da hospitalizao; (b) se crianas
referidas por problemas de comportamento apresentam comportamentos no-
facilitadores da hospitalizao em uma proporo maior do que a de
comportamentos facilitadores; (c) como as crianas com cncer enfrentam a
hospitalizao; (d) quais seriam as preferncias ldicas de crianas hospitalizadas
com cncer; (e) e, finalmente, qual seria o impacto da interveno psicolgica,
que utiliza recursos ldicos, nas estratgias de enfrentamento da hospitalizao
de crianas com cncer. Ao abordar tais questes, essa pesquisa mostrou sua
relevncia para a rea de Psicologia Peditrica, permitindo demonstrar e discutir
possibilidades de atuao do psiclogo no ambiente hospitalar.
Os procedimentos empregados para responder tais questes encontraram
resultados que suscitaram discusses terico-metodolgicas acerca,
principalmente, da avaliao do enfrentamento da hospitalizao e da interveno
psicolgica em Sade.
193
Assim, previamente discusso dos dados obtidos, parece lgico discutir
algumas questes metodolgicas e tericas deste estudo. Primeiramente, h os
aspectos do instrumento utilizado para a avaliao do enfrentamento da
hospitalizao, no caso, o AEHcomp. De acordo com Motta et al. (2006), o AEH,
em sua verso inicial (Motta, 2001), mostrou-se adequado para o objetivo de
identificar os comportamentos facilitadores e no-facilitadores hospitalizao.
Entretanto, a avaliao da adequao do instrumento j tinha indicado ser
necessrio rever o desenho de algumas pranchas. O uso do AEH neste estudo
implicou, ento, na reformulao dessas pranchas e, ainda, na implantao do
mesmo em um ambiente computadorizado, o ACAAPSI (Soprani et al., 2005).
Sendo assim, o processo de aperfeioamento do AEH foi desenvolvido de modo a
agregar facilidades e atrativos para a criana, como, por exemplo, formato
computadorizado, telas coloridas, verso menino e verso menina e telas de
impresso para colorir. Agregaram-se tambm facilidades para o pesquisador,
uma vez que se esperava obter, entre outras vantagens, a reduo do tempo de
aplicao e a possibilidade de manter um banco de dados nico para a avaliao
psicolgica.
Apesar das alteraes realizadas, a expectativa de reduo do tempo de
aplicao com a verso computadorizada no se concretizou. Em estudo anterior
sobre a elaborao do AEH, verificou-se uma mdia de 50,33 minutos no formato
manual do AEH (Motta, 2001; Motta et al., 2006) e, na verso informatizada, a
mdia manteve-se em torno de 50 minutos. Durante a coleta de dados,
identificou-se uma varivel que potencialmente parecia interferir no tempo:
tratava-se do espao destinado ao registro da resposta, o qual era bastante
194
limitado. Este fato, somado a pouca familiaridade da criana com o mouse,
fizeram com que fosse gasto um tempo ainda maior nas tentativas de registro da
resposta. Embora a interveno para reverter este problema tenha sido feita ainda
na coleta de dados, somente no ps-teste a mdia de aplicao do instrumento foi
reduzida. Neste caso, contribuiu tambm para essa reduo o fato de que, no
ps-teste, no havia a necessidade de questionar a criana sobre o que
representava cada cena. No somente o tempo de aplicao pareceu ter sido
influenciado por essa varivel, mas, tambm, houve o risco de expor a criana
situao de frustrao e ao cansao, por tentativas fracassadas do registro
adequado. Tais situaes remetem questo da interface entre a Psicologia e os
Sistemas de Informao. A relao entre essas duas reas tem se mostrado
bastante promissora, ainda que recente no campo da avaliao psicolgica (Joly
et al., 2004). Portanto, se, de um lado, a Psicologia visa a uma maior
sistematizao de seus recursos e dados, de outro lado, ela precisa comunicar
com clareza suas necessidades; caso contrrio, h o risco de no se empregar
adequadamente o recurso informatizado disponvel ou desenvolver ferramentas
pouco acessveis ao seu pblico.
Na presente pesquisa e, com relao ao AEH, a reverso do problema s
foi possvel porque existiu uma avaliao regular durante a aplicao na verso
informatizada. Com isso, sobressaram-se os relatos e demonstraes de
satisfao e euforia, por parte das crianas, diante da possibilidade de manipular
o computador.
A realizao de mudanas no AEH se estendeu tambm ao procedimento
de anlise das estratgias de enfrentamento. A proposta de anlise das
195
justificativas das crianas passou da anlise funcional (Motta & Enumo, 2002,
2004b) para a adaptao de um sistema de categorias adequado para classificar
as estratgias de enfrentamento. Esta tomada de deciso teve como base a
reviso da literatura sobre estratgias de enfrentamento, na qual se encontram
estudos de reviso (Compas, 1987; Compas, Connor-Smith et al., 2001; Folkman
& Moskowitz, 2004; Peterson, 1989; Rudolph et al., 1995; Skinner et al., 2003),
que so unnimes em destacar, entre os entraves terico-metodolgicos da rea,
a diversidade das metodologias propostas para a avaliao e anlise desse
construto. Com isso, no se pretendeu invalidar a adequao da anlise funcional
como recurso para compreenso das respostas das crianas ao AEH, como
mostraram Motta e Enumo (2005); mas, sim, uma tentativa de homogeneizar a
investigao das estratgias de enfrentamento, de modo a tornar vivel a
comparao entre resultados de outros estudos, o que contribuiria para o
progresso da rea.
Sendo assim, discute-se aqui a adoo da reviso de literatura sobre o
enfrentamento realizada por Skinner et al. (2003) como referencial terico que
norteou o aperfeioamento metodolgico do AEH. Inicialmente, constatou-se sua
adequao para o levantamento de informaes sobre como as crianas se
comportam quando hospitalizadas, o que foi comprovado pelo estudo de Motta e
Enumo (2002, 2004b). Contudo, a retomada do instrumento para uma nova
utilizao, bem como a atualizao das pesquisas na rea do enfrentamento
levaram a constatao de que o modo como o AEH estava sendo proposto, em
relao aos aspectos tericos e metodolgicos, na forma inicial de anlise dos
dados do enfrentamento, incorria-se nos mesmos problemas j identificados em
196
revises da literatura, a comear por uma questo central, que o conceito de
enfrentamento: no AEH, o que era referido como estratgia de enfrentamento? Se
o contedo da prancha era tomado como estratgia de enfrentamento e se cada
cena retratava um comportamento, ento, estava se partindo de uma viso do
enfrentamento como o comportamento em si mesmo. Contudo, a tentativa de
capturar a estratgia de enfrentamento pela identificao de comportamentos
observados ou relatados no se mostrou adequada, principalmente pelo fato da
reviso de Skinner et al. (2003) alertar que o enfrentamento um construto
organizacional, de carter multidimensional. Neste estudo, isto significa dizer que
a estratgia de enfrentamento no se refere nem ao comportamento representado
nas cenas, nem justificativa para o comportamento escolhido; mas, sim,
relao que se estabelece entre eles, ou seja, entre o comportamento e o
resultado.
Buscando desenvolver uma base terica para o AEHcomp que mantivesse
coerncia com a literatura internacional, verificou-se que o contedo das cenas
poderia ser referido como instncias de enfrentamento, uma vez que estas, sim,
poderiam ser capturadas por auto-relatos de comportamentos atuais ou por
observaes em tempo real (Skinner et al., 2003). Isso posto, adotando-se a viso
hierrquica do enfrentamento sugerida por Skinner et al. (2003), pareceu
adequado considerar que as instncias de estratgias de enfrentamento do
AEHcomp seriam os comportamentos facilitadores e no-facilitadores
representados nas cenas, os quais constituem as categorias de nvel inferior. J
as categorias de nvel superior, constitudas pelas famlias de enfrentamento,
parecem ter sido adequadamente estabelecidas quando, no AEHcomp, foram
197
referidas como sendo o contedo capturado pela anlise das justificativas aos
comportamentos, conforme foi detalhadamente apresentado no Mtodo.
Todo o investimento terico-metodolgico, na aplicao dessa estrutura
hierrquica para melhor compreenso do enfrentamento, mostrou a importncia
de que, quando se trata de um construto to complexo como o enfrentamento,
tentativas isoladas e desarticuladas, embora bem amarradas metodologicamente,
podem comprometer os avanos da rea. Alm disso, tomando como base os
resultados obtidos por este estudo, as categorias de nvel superior, como soluo
do problema, busca por suporte, esquiva, distrao, reestruturao cognitiva,
ruminao, desamparo, afastamento social, regulao da emoo, busca por
informao, negociao, oposio e delegao, mostraram-se adequadas como
ponto de partida para a compreenso e avaliao do enfrentamento, conforme
preconizaram Skinner et al. (2003).
Embora as categorias de anlise tenham sido avaliadas por Skinner et al.
(2003) como atendendo aos critrios de serem conceitualmente claras,
compreensveis e mutuamente exclusivas, a classificao dos relatos nas
categorias apresentou dificuldades, porque no se trata de itens pr-
estabelecidos, os quais poderiam ser previamente relacionados a cada uma das
categorias de estratgias de enfrentamento. Uma vez que a informao gerada
pelo AEHcomp constituda por duas fontes de informao - um comportamento
e a justificativa atribuda a ele -, necessrio que o avaliador alcance um nvel
maior de abstrao, que permita avaliar em qual ou quais categorias de
enfrentamento o relato da criana pode ser classificado. Por esta razo, foi de
fundamental importncia fazer o clculo de fidedignidade das categorias,
198
encontrando-se ndices de concordncia superiores a 70% nas classificaes
feitas por trs juzes.
Ainda em termos metodolgicos, havia a tarefa central de delinear um
programa de interveno para crianas hospitalizadas com cncer. Este objetivo
remetia o foco novamente para o instrumento de avaliao, no caso o AEH, uma
vez que se props o desafio de agregar funo de avaliao do AEHcomp e do
ABHcomp, a finalidade de interveno. Se a varivel que estava sob medida era o
enfrentamento, bem como os comportamentos facilitadores e no-facilitadores da
hospitalizao, o foco da interveno (varivel independente) deveria ser a
promoo de estratgias de enfrentamento adequadas, com vistas ao processo
adaptativo da criana.
Conhecendo o foco da interveno, o prximo passo foi definir quais as
tcnicas seriam empregadas e, principalmente, como o brinquedo poderia ser
agregado ao trabalho. Por esta razo, tomou-se a iniciativa de selecionar e
adaptar tcnicas psicoterpicas j existentes e, tambm, criar novas tcnicas, que
envolvessem componentes ldicos. Para tanto, o ABHcomp subsidiou a seleo e
o emprego das brincadeiras, de modo a considerar a preferncia ldica da
criana.
De modo geral, a associao da funo de interveno do AEHcomp ao
seu propsito central de avaliao, bem como a articulao entre as informaes
do ABHcomp e a interveno, demonstraram enriquecer os instrumentos em
questo AEHcomp e ABHcomp. Garantiu-se, assim, maior adequao entre o
problema identificado e os recursos para a sua resoluo, bem como ampliou a
possibilidade de resultados satisfatrios ao final do trabalho. Acredita-se que a
199
avaliao essencial para a elaborao de programas de interveno em
Psicologia. Entretanto, cabe ao psiclogo desenvolver metodologias ou fazer uso
daquelas j existentes de modo consciente e coerente com o objetivo que prope
para cada pessoa atendida.
Esse interesse em aperfeioar o AEHcomp, experimentando novas
aplicaes no mesmo contexto o do cncer infantil - e, estendo sua utilidade
para fins de interveno, foi responsvel pelo delineamento, que manteve uma
fonte nica de informao sobre o enfrentamento a prpria criana e uma
metodologia de investigao o auto-relato. Esse delineamento no seguiu a
tendncia de alguns estudos revistos, que utilizam vrias fontes de informao
sobre uma mesma varivel (Dahlquist et al., 2002; Klosky et al., 2004; Manne,
Bakeman, Jacobsen, Gorfinkle et al., 1994; Manne et al., 1990). Neste caso,
envolveria perguntar no s para a criana, mas tambm para seus pais e
profissionais de Sade sobre o enfrentamento e, consequentemente a
combinao de metodologias de observao e de auto-relato. Entretanto, visando
aperfeioar o uso do AEH e do ABH, considera-se como contribuio diferencial
deste estudo o fato de explorar a possibilidade de instrumentalizar o psiclogo
que atua em sade, ao desenvolver um recurso adequado para o diagnstico de
problemas psicolgicos decorrentes da doena e do tratamento e a interveno
psicolgica no contexto hospitalar (Blount et al., 1990; Chen et al., 1999; Cohen,
Bernard et al., 2002; Klosky et al., 2004; MacLaren & Cohen, 2005; Manne et al.,
1990; Williamson et al., 2002).
Devem ser consideradas, ainda, outras contribuies deste estudo para os
avanos da Psicologia da Sade, especialmente a discusso sobre estratgias de
200
enfrentamento, que o ponto central deste estudo. Juntamente com a questo da
adeso ao tratamento e o aumento de comportamentos de autocuidados do
paciente em relao doena, o enfrentamento deve ser foco de interveno de
psiclogos que atuam na rea de sade, especialmente quando se trata de
problemas crnicos (Tovian et al. 2003). Alm disso, a temtica do cncer e das
crianas que necessitam de cuidados especiais em sade est entre as vinte
reas prioritrias nos estudos em sade, que incluem os cuidados tercirios,
segundo o Departamento de Sade e Servios Humanos e o Instituto de Medicina
dos EUA (Adams & Corrigan, 2002, citados por Tovian et al, 2003).
Uma outra contribuio a ser considerada diz respeito tentativa de
relacionar a pesquisa e a prtica, por meio da interveno (Drotar & Lemanek,
2001). Este vazio encontrado nas instituies de sade, que contam com o
profissional de Psicologia, se justifica, na maioria das vezes, pelo quadro reduzido
de psiclogos no hospital. Esta condio inviabiliza uma atuao prtica do
psiclogo que seja mediada por investigaes cientificamente comprovadas sobre
os efeitos de sua interveno. Com exceo das instituies que tm sua atuao
agregada s prticas de ensino e, consequentemente, contam com profissionais
tcnicos, docentes e alunos de Mestrado e Doutorado e aprimorandos, torna-se
difcil associar s prticas de interveno, as formas de avaliao de sua eficcia,
bem como investigaes pertinentes questo da hospitalizao infantil que
poderiam identificar as prioridades da atuao. Em resposta a esta questo, o
presente estudo permitiu testar a eficcia da interveno por meio de medidas pr
e ps-teste, estatisticamente apoiadas e, alm disso, considerou a significncia
clnica da interveno, atendendo ao fato de ser este um tpico negligenciado
201
pela Psicologia Clnica em contextos mdicos (Drotar & Lemanek, 2001). Para
fins de avaliao da interveno, este estudo realizou ainda a investigao da
satisfao da criana em relao ao programa de interveno. A organizao dos
resultados tambm em relatos de caso serviu para ilustrar as particularidades da
interveno, coerente com a indicao de Drotar e Lemanek (2001), como sendo
esta uma das estratgias para aumentar a relevncia clnica da pesquisa-
interveno.
Finalizando a anlise das questes metodolgicas deste estudo, discute-se
a importncia do controle adequado de variveis extrnsecas ao delineamento da
pesquisa, que potencialmente poderiam influenciar os resultados (Meltzoff, 2001).
Embora houvesse o conhecimento de tais variveis, as circunstncias ambientais
que caracterizam a hospitalizao infantil no se mostraram passveis de controle
e, por esta razo, passam a ser discutidas luz dos possveis efeitos sobre a
varivel dependente, neste caso, o enfrentamento da hospitalizao.
Neste caso, est se falando da inexistncia de um espao fsico privado
para a realizao da interveno, no sendo possvel evitar o acesso, tanto de
profissionais, quanto de outras crianas e acompanhantes, s atividades da
pesquisa que estava sendo realizadas. No caso dos profissionais, tentou-se
minimizar essa situao optando pela realizao da coleta de dados durante o
perodo da tarde, quando j haveria acontecido a visita mdica diria. Entretanto,
interrupes para verificao e administrao da medicao pela enfermagem e
visitas da nutricionista foram inevitveis. Nesses casos, a estratgia no foi
controlar a varivel, mas, sim, reverter em favor da interveno, uma vez que era
uma oportunidade para observar as reaes da criana dinmica hospitalar. Em
202
relao s demais crianas, inclusive aquelas que tambm compunham a
amostra como participantes do G2, a questo do espao fsico implicou na
inviabilidade de controle da varivel extrnseca comunicao entre os
participantes (Meltzoff, 2001). Para citar um exemplo, levanta-se a questo sobre
o quanto as respostas ao AEHcomp de C12 (G2, menino, 12 anos), no ps-teste,
foram influenciadas pela interveno realizada antes com C5 (G1, menino, 12
anos). Isso porque, quando se analisam as justificativas de C12 para a escolha de
comportamentos facilitadores e a recusa de comportamentos no-facilitadores,
ficou explcita a mudana, em termos de envolvimento com o brincar e de
regulao de emoes negativas, com a chegada de C5 enfermaria. Acredita-se
que a proximidade entre os leitos e a identificao com os pares, tpica dessa
faixa etria (Rowland, 1990), possam ter contribudo para a afinidade estabelecida
entre os dois e, conseqentemente, para o fato de compartilharem suas vivncias
durante a hospitalizao.
Ainda sobre essa questo, tem-se a interferncia do prprio instrumento de
avaliao do enfrentamento, dadas suas caractersticas ldicas e, tambm, do
instrumento de avaliao do brincar, uma vez que, ao questionar sobre as
preferncias ldicas no hospital, ele sinaliza a viabilidade do brincar naquele
contexto, especialmente, para aquelas crianas que vivenciavam sua primeira
internao naquele hospital. Mais uma vez pode ser tomado como exemplo para
esta discusso, a mudana de comportamento de C12, aps a realizao do pr-
teste. Nos dias seguintes avaliao do enfrentamento da hospitalizao e de
suas preferncias ldicas no hospital, a pesquisadora presenciou a criana
203
jogando um videogame, que C12 havia pedido para que um familiar trouxesse de
casa.
No que tange s questes tericas das estratgias de enfrentamento,
tratar-se- do que foi postulado como estressor na pesquisa, ou seja, a
hospitalizao. Lazarus e Folkman (1984) j haviam indicado a importncia em se
definir o estressor, o que foi levado em considerao por Motta e Enumo (2002)
na elaborao do AEH. Entretanto, parece pertinente retomar a discusso sobre a
definio do que est se entendendo como hospitalizao, uma vez que, neste
estudo, a abordagem s crianas aconteceu durante a internao, diferentemente
do estudo anterior, quando se considerou como sendo hospitalizao tambm a
dinmica de tratamento caracterizada pela rotina de hospital-dia. De fato, mesmo
nesta situao, a criana em tratamento de cncer exposta a procedimentos
invasivos e rotinas estranhas ao seu cotidiano. Contudo, na condio de
hospitalizao, que considera a permanncia durante dia e noite no hospital,
essas variveis parecem desencadear nveis ainda maiores de stress e, neste
estudo, parecem ter originado nuances referentes ao estressor que, at ento,
no haviam sido consideradas, as quais sero discutidas, a seguir.
Assim, quando a condio de doena e hospitalizao tomada como
tema de investigao na rea do enfrentamento, verifica-se, na maioria das
vezes, que o estressor com o qual a criana deve lidar a exposio aos
procedimentos mdicos invasivos (Bernardes-da-Rosa, 2002, Blount et al., 1990,
Chen et al., 1999, 2000, Costa Jr., 1999, 2005, Crepaldi et al., 2006, Dahlquist et
al., 2002, Katz et al., 1990, Klosky et al., 2004, Manne et al., 1990, Manne,
204
Bakeman, Jacobsen & Redd, 1993, Manne, Bakeman, Gorfinkle et al., 1994,
McCaffrey, 2006, Motta & Enumo, 2005; Slifer et al., 2002, Weiz et al., 1994).
De fato, o relato das crianas mostrou a angstia diante da necessidade de
ter a veia puncionada e, dada a alta freqncia com a qual este procedimento
deve ser realizado ao longo do tratamento - so cerca de 300 punes (Jacobsen
et al., 1990) -, preciso que se encontrem estratgias para enfrent-lo.
Contudo, as medidas pr e ps-teste do AEHcomp, bem como o
acompanhamento da criana durante a hospitalizao, durante as sesses de
interveno, alertaram para o fato de que a angstia no termina quando se
conclui o procedimento. Questes recorrentes surgem para a criana, como: Ser
que meu sangue vai estar bom? Ser que terei alta? Ser que a doena voltou?
Estes so questionamentos da criana entre um hemograma e outro, por
exemplo. Esta situao ficou evidente quando se analisam as respostas das
crianas sobre seus sentimentos durante a internao, mostrando que a tristeza e
a preocupao pareciam refletir a angstia da espera de um resultado. Dessa
forma, a interveno no contexto da hospitalizao deve considerar tambm a
diversidade de estressores que a acompanham.
Essas caractersticas citadas anteriormente tornam ainda mais complexa a
questo da controlabilidade do estressor, varivel tambm determinante para o
emprego de estratgias de enfrentamento (Altshuler et al., 1995; Compas, 1987;
Lazarus & Folkman, 1984). Ainda que a criana tenha conhecimento sobre o
motivo de sua internao, bem como sobre a rotina mdica a que ser submetida,
ela no est imune s intercorrncias passveis de acontecerem ainda na
internao, capazes de mudar o curso da doena e do tratamento. Para ilustrar
205
esta situao, discute-se o caso de C5 que, no pr-teste, apresentou uma
avaliao mais positiva sobre o estressor, principalmente dada a percepo de
controle da situao, uma vez que tinha o conhecimento de que sua internao
dava-se pela necessidade de tratar uma trombose, fruto de uma intercorrncia do
tratamento. Assim, embora no desejasse estar ali, o fato de estar livre de puno
venosa contribua para o seu envolvimento em atividades recreativas. Entretanto,
durante a interveno, C5 teve o contexto de sua hospitalizao alterado de forma
bastante significativa, devido ao diagnstico de recidiva da doena, o que
acontecia pela terceira vez. Somada angstia de um novo diagnstico, a criana
deveria ainda lidar com os estressores que o acompanham, como ter a veia
puncionada para a administrao de quimioterapia, fatores estes que no faziam
parte da sua internao at o momento. Com isso, no ps-teste, pouca mudana
foi verificada em termos de comportamentos facilitadores e no-facilitadores da
hospitalizao, sendo que a anlise qualitativa mostrou que a agulha e a
quimioterapia contriburam para a diminuio da freqncia de comportamentos
caractersticos de distrao, como ler gibi e estudar. Assim, mesmo com a
interveno, o curto espao de tempo para a realizao das sesses, bem como o
baixo grau de controlabilidade que o estressor passou a ter devem ter contribudo
para que no fosse alcanada uma melhora em seu enfrentamento.
Essa situao descrita serve tambm para ilustrar a importncia de uma
proposta de interveno flexvel e passvel de adequao s particularidades de
cada caso. Durante a interveno, foi preciso reorganizar os objetivos de modo a
fornecer o suporte necessrio ao enfrentamento do momento que a criana
206
estava vivenciando em termos de doena e tratamento. Esse exemplo no um
caso parte e deve ser destacado por representar a dinmica da hospitalizao.
Assim, quando se pretende realizar pesquisa acoplada interveno, o
que atende s necessidades da rea, deve-se ter o cuidado de propor algo que
seja vivel e que permita a adequao realidade. Por esta razo, o caminho
traado para a proposio do programa de interveno no priorizou um modelo
padronizado, aplicado uniformemente a todas as crianas.
Essa metodologia pareceu, em um primeiro momento, ir contramo do
caminho mais comumente escolhido pelos investigadores da rea. Estes, por sua
vez, selecionam uma determinada tcnica para lidar com um estressor especfico,
na maioria das vezes, os procedimentos mdicos invasivos e testam a sua
eficcia ao medir a magnitude do efeito da interveno (Blount et al., 1990; Chen
et al., 1999; Cohen, Bernard et al., 2002; Klosky et al., 2004; MacLaren & Cohen,
2005; Manne et al., 1990; Soares, 2003; Williamson et al., 2002).
Neste estudo, mesmo que com poucas variaes, as tcnicas empregadas
consideraram as particularidades do enfrentamento de cada criana, suas
preferncias ldicas, bem como o contexto de sua internao. Com isso, mais
uma vez, sobressaiu o interesse em articular a avaliao inicial com a proposta de
interveno, de modo que esta ltima s poderia ser delineada a partir de
respostas particulares emitidas pelas crianas sobre seu enfrentamento da
hospitalizao.
Passando agora discusso relacionada aos resultados obtidos, coloca-se
em questo a ausncia de correlaes estatisticamente significativas entre
problemas de comportamento prvios hospitalizao (CBCL) e a freqncias de
207
comportamentos facilitadores e no-facilitadores da hospitalizao (AEHcomp).
Embora o CBCL tenha considervel penetrao na literatura internacional
(Achenbach, 1991/2003), so poucos os estudos com crianas com cncer
(Bernardes-da-Rosa, 2002; Weisz et al., 1994). No estudo de Weisz et al. (1994),
estratgias de enfrentamento de controle secundrio foram positivamente
associadas com ajustamento comportamental avaliado pela CBCL. De outro lado,
investigando o enfrentamento de situaes cotidianas em crianas e
adolescentes, com idade entre 10 e 14 anos, Compas et al. (1988) encontraram
resultados semelhantes aos do presente estudo, quando usou o escore T da
Escala Total de Problemas de Comportamento como varivel dependente,
tambm no encontrando interaes significativas com as estratgias de
enfrentamento. Entretanto, quando a comparao considerou os escores T das
escalas Distrbio Internalizante e Distrbio Externalizante, houve correlaes
entre o enfrentamento e o ajustamento comportamental, levando concluso de
que o enfrentamento pode atuar como fator de risco ou de proteo para
problemas emocionais e comportamentais em crianas dessa faixa etria
(Compas et al., 1988).
A respeito da avaliao do enfrentamento, discute-se a maior mdia de
comportamentos facilitadores (G1: pr = 2,05; ps = 2,1; G2: pr = 2,28; ps =
2,5) sobre os comportamentos no-facilitadores (G1: pr = 0,87; ps = 0,45; G2:
pr = 0,63; ps = 0,47), apresentados pelo G1 e pelo G2, tanto no pr-teste
quanto no ps-teste. Este dado pode ser entendido quando se considera a prtica
de humanizao caracterstica do Servio de Onco-hematologia do HINSG, que
se apia nas aes de uma organizao no-governamental, as quais facilitam o
208
acesso ao brincar e ao estudo. Esta condio parece determinante para que as
crianas se envolvam em atividades recreativas, as quais se relacionam aos
comportamentos facilitadores da hospitalizao.
Desse modo, quando se discute a questo sobre como as crianas
enfrentam a hospitalizao, parece coerente que a estratgia mais identificada
nos relatos de G1 (pr = 0,281; ps = 0,310) e de G2 (pr = 0,296; ps = 0,327)
tenha sido a distrao. A este respeito, os achados deste estudo so semelhantes
aos encontrados por Altshuler et al. (1995) em que a distrao comportamental,
representada pelos comportamentos de brincar, assistir TV, ler e fazer algo
divertido, foi a estratgia mais frequentemente pelas crianas, quando elas
precisam lidar com a hospitalizao.
Ainda sobre esse aspecto, questiona-se se essa mdia maior na pontuao
de comportamentos facilitadores poderia ser traduzida em uma boa adaptao
hospitalizao e, por esta razo, no haveria indicao de interveno.
Entretanto, considera-se que a presena de comportamentos no-facilitadores,
mesmo com proporo inferior, justifica, no mnimo, uma investigao mais
aprofundada sobre o tipo de estratgia de enfrentamento que est subjacente a
esses comportamentos no-facilitadores. Neste caso, por exemplo, identificou-se
a estratgia de ruminao, especialmente no G1, com uma proporo mdia de
0,259. Ao se caracterizar por pensamentos negativos, pela catastrofizao,
amplificao da ansiedade, autoculpa e medo (Skinner et al., 2003), a ruminao
seria suficiente para expor a criana ao risco de transtornos psicolgicos,
especialmente quando a hospitalizao ultrapassa o perodo de cinco dias (Dias,
Baptista & Baptista, 2003). A esse respeito, Gil, Williams, Thompson Jr. e Kinney
209
(1991), em estudo sobre a relao entre as estratgias de enfrentamento da dor
relatadas por crianas e seus pais e o ajustamento da criana, mostraram que
crianas que apresentam pensamentos negativos em uma alta proporo eram
menos ativas, exigiam mais cuidados de sade e apresentavam nveis de distress
maior durante episdios de dor; por estas razes, parece pertinente realizar a
interveno psicolgica. Alm disso, crianas com tendncia a apresentar
catastrofizao, em uma variedade de situaes, seriam, provavelmente, mais
ansiosas que seus pares (Brown, OKeeffe et al., 1986).
Ao abordar as perspectivas tericas e de pesquisa no enfrentamento no
cncer infantil, Kupst (1994) destaca uma srie de afirmaes bsicas que tem
guiado as pesquisas na rea. Entre elas, considera que se deve direcionar a
investigao para uma situao particular do contexto do tratamento do cncer
infantil, o que significa estabelecer como foco do estudo o momento do
diagnstico, o incio do tratamento, a recidiva da doena ou a fase terminal.
Acredita-se que a particularidade de cada um desses momentos seja uma
varivel determinante do tipo de estratgia de enfrentamento a ser empregada
pela criana com cncer (Kupst, 1994).
No presente estudo, porm, ao selecionar a hospitalizao como estressor
principal, optou-se por no estabelecer o controle da varivel situao ou fase do
tratamento, de modo que a amostra caracterizou-se pela heterogeneidade relativa
a este aspecto - tanto G1 quanto G2 foram compostos por crianas que estavam
em momentos distintos do tratamento.
Pode-se considerar que no existem diferenas marcantes no que diz
respeito caracterizao da rotina de hospitalizao de cada uma dessas
210
situaes, ou seja, em todas elas existe a exposio aos procedimentos mdicos
invasivos, a restrio de movimentos, o afastamento familiar e demais
estressores. Contudo, ainda deve-se considerar o potencial efeito do momento da
doena sobre o enfrentamento, dada a avaliao que a criana faz sobre seu
impacto fsico e emocional. Essa situao ficou evidente na anlise das respostas
das crianas ao AEHcomp, ainda no pr-teste, quando relatos de crianas em
situao de diagnstico inicial, por exemplo, enfatizavam o afastamento familiar e
o sofrimento psicolgico por no saber o que poderia acontecer. No relato de C6
sobre o incio da internao, por exemplo, marcante a avaliao negativa da
criana sobre a internao, quando diz ter imaginado o quanto iria ser ruim, que
ficaria presa a aparelhos, precisando de oxignio e sem poder andar.
Este um exemplo tpico, que, segundo o modelo da avaliao cognitiva,
poderia ser entendido como a avaliao primria emitida pela criana diante do
estressor. Neste caso, comum que a criana avalie a situao como sendo
estressora a hospitalizao - uma vez que ela se caracteriza por eventos
desconhecidos, dor e desconforto (Claar et al., 2002). Continuando seu relato, C6
afirma ter pensado em Deus e, por isso, no sentiu tanto medo. De acordo com
Claar et al. (2002), a criana direciona sua avaliao secundria para os
recursos disponveis para o enfrentamento da situao busca por suporte -,
regulando, ento, seu medo.
Uma outra situao adequada para exemplificar essa discusso diz
respeito a um dos maiores estressores do tratamento para cncer, que a
recidiva da doena (McCaffrey, 2006). Neste caso, possvel que, durante o
tratamento para cncer, a criana relate bem-estar e entusiasmo diante das
211
atividades cotidianas. Entretanto, quando algo avaliado como negativo acontece
neste percurso, verifica-se, tanto na criana quanto na famlia, um abalo
emocional importante (McCaffrey, 2006). Este foi o caso de C5, que, uma vez
internado para o tratamento de trombose, condio esta passvel de controle e
menos aversiva, recebeu o diagnstico de uma terceira recidiva da doena. Este
fato parece ter afetado de modo negativo sua avaliao a respeito da situao,
colocando em risco seu adequado enfrentamento da hospitalizao. Para
explicitar esta situao, verificou-se que C5 apresentou uma reduo na
pontuao de comportamentos facilitadores (pr = 25; ps = 22) e um aumento na
pontuao de comportamentos no-facilitadores (pr = 5; ps = 6), no ps-teste,
mesmo aps a interveno. Alm disso, a reduo na proporo mdia da
estratgia de distrao (39,92%) foi clinicamente significativa, assim como o
aumento da estratgia de ruminao (-50,48%). Esses dados atestam a influncia
do grau de controlabilidade do estressor no enfrentamento da hospitalizao, bem
como o impacto de variveis situacionais no confronto com o estressor.
Spirito et al. (1988) tambm alertaram para o fato de que o enfrentamento
era afetado por variveis individuais e situacionais presentes no momento da
medida. Esta caracterstica do enfrentamento refora seu carter de estado, no
devendo ser referido a este construto um trao da personalidade da criana.
Nesta pesquisa, por exemplo, houve casos (C5 e C6) em que, mesmo aps a
interveno ter sido avaliada positivamente pela criana, bem como suas
respostas nas sesses terem demonstrado compreenso sobre o emprego de
estratgias de enfrentamento mais positivas, no ps-teste, a avaliao do
212
enfrentamento no indicou uma melhora em termos de comportamentos
facilitadores e no-facilitadores e, tambm, de estratgias de enfrentamento.
A questo que se coloca a seguinte: o que justifica a no alterao ou
mesmo a piora do enfrentamento em algumas crianas do G1? Seriam
inadequaes no programa de interveno proposto ou a presena de variveis
intervenientes, como a piora do quadro clnico ou os efeitos colaterais da
medicao? Certamente, o programa de interveno passvel de apresentar
inadequaes; entretanto, essa caracterstica situacional do enfrentamento
parece ter um efeito de magnitude ainda maior sobre as respostas das crianas.
O estudo realizado por Cohen, Bernard et al. (2002) mostrou que, quando
submetidas a um treinamento para o emprego de estratgias de enfrentamento,
as crianas demonstram compreenso sobre o que deve ser feito; porm, no
aplicam no momento do confronto com o estressor. Ainda a respeito da
interveno, Slifer et al. (2002) mostraram a eficcia da distrao na reduo do
distress diante da exposio aos procedimentos mdicos invasivos; entretanto, tal
reduo mostrou ser temporria, no tendo sido confirmado seus efeitos em longo
prazo.
Assim, de um lado, variveis situacionais parecem ter contribudo para a
apresentao de respostas de enfrentamento mais negativas entre as crianas do
G1 mesmo aps a interveno. De outro lado, quando a evoluo do quadro
clnico da criana era favorvel, permitindo que ela vislumbrasse a possibilidade
de alta hospitalar, por exemplo, pode-se considerar que este fator tenha
contribudo para uma viso mais positiva sobre suas estratgias de enfrentamento
da hospitalizao. como se a interveno fosse acompanhada por uma
213
evoluo positiva do quadro clnico. Assim, questiona-se o quanto essa
interveno pode ter contribudo para a recuperao da criana, questes
discutidas a seguir.
O ponto central deste estudo refere-se aos efeitos da interveno
psicolgica junto a crianas com cncer, com foco no treino de estratgias para o
enfrentamento da hospitalizao e utilizando recursos ldicos associados a
tcnicas de interveno pr-existentes. A esse respeito, a anlise estatstica
intragrupo identificou uma diminuio significativa da pontuao de
comportamentos no-facilitadores entre as crianas do G1 (pr = 0,87; ps =
0,45), submetidas interveno. Como essa diminuio no foi verificada entre
as crianas do G2, poderia se confirmar a hiptese de que crianas submetidas
ao PIPH (G1) foram mais beneficiadas no seu repertrio comportamental durante
a hospitalizao do que as crianas submetidas exclusivamente recreao
hospitalar (G2). Alm disso, possvel sugerir relaes positivas com o bem-
estar psicolgico da criana, quando se considera a afirmao de Kupst (1994)
sobre o fato de que a diminuio de comportamentos inadequados em situaes
de enfrentamento do cncer infantil pode ser tomada como indicador favorvel ao
processo adaptativo da criana.
Considerando que os comportamentos avaliados pelo AEHcomp referem-
se a categorias de nvel inferior, segundo o sistema de categorias postulado por
Skinner et al. (2003) e, levando-se em conta essa diminuio significativa dos
comportamentos no-facilitadores entre as crianas do G1, havia a expectativa da
repercusso desse resultado nas estratgias de enfrentamento relatadas pelas
crianas. Neste caso, a hiptese era a de que haveria uma diminuio tambm
214
estatisticamente significativa da proporo mdia das estratgias de ruminao,
negociao e esquiva, por elas representarem categorias de enfrentamento de
nvel superior mais diretamente relacionadas aos comportamentos no-
facilitadores.
Embora a anlise pela via da estatstica inferencial no tenha encontrado
diferenas significativas a esse respeito, pelo mtodo que considera as mudanas
clinicamente significativas, foi possvel confirmar a hiptese de que o PIPH,
aplicado s crianas do G1, havia sido eficaz na reduo das estratgias de
ruminao (-39,38%), esquiva (-100%) e negociao (-76,31%).
De outro lado, no G2, a proporo da estratgia negociao (+125%), por
exemplo, foi ainda maior, gerando a hiptese de que, mesmo considerando os
efeitos positivos da recreao hospitalar em termos de promoo de bem-estar,
esta atividade isolada no demonstrou ser suficiente para promover mudanas de
comportamentos e/ou manter comportamentos mais adaptativos hospitalizao.
Quando associados, esses dados podem sugerir novamente um impacto positivo
da realizao do PIPH junto a crianas hospitalizadas com cncer.
Sobre os comportamentos facilitadores da hospitalizao, discute-se a
manuteno de uma pontuao elevada entre as crianas do G1 e do G2, com
um discreto aumento no ps-teste. Uma vez que o aumento aconteceu em ambos
os grupos, no possvel sugerir um efeito, mesmo que sutil, exclusivo do PIPH.
mais coerente que, a esse respeito, sejam tomados como base para a
discusso, os estudos que mostram a importncia do brincar para a criana
hospitalizada (Brown, 2001; Golden, 1983; Moore & Russ, 2006; Motta & Enumo,
2004a). O brincar proposto com fins exclusivos de recreao no se mostrou
215
capaz de alterar em um nvel estatisticamente significativo as reaes de medo,
tristeza, desnimo e raiva, para citar alguns exemplos. Contudo, teve um papel
fundamental na manuteno do envolvimento da criana em atividades
prazerosas, como assistir TV, ler gibi, estudar e conversar, as quais, por sua vez,
caracterizam os comportamentos facilitadores. Especialmente no caso do hospital
estudado, que oferece regularmente a recreao, as atividades subjacentes a ela,
como o brincar, estiveram disponveis desde o incio da coleta de dados, para
ambos os grupos, podendo justificar a alta pontuao dos comportamentos
facilitadores j no pr-teste.
Assim como os comportamentos no-facilitadores da hospitalizao esto
mais diretamente associados a determinadas estratgias de enfrentamento, o
mesmo se verifica com relao aos comportamentos facilitadores. Neste caso,
categorias de nvel inferior, representadas por comportamentos como brincar,
assistir TV, buscar informao e conversar, por exemplo, esto mais diretamente
relacionadas s estratgias de distrao, soluo do problema, regulao da
emoo, reestruturao cognitiva, entre outras, denominadas categorias de nvel
superior (Skinner et al., 2003). A esse respeito, verificou-se, entre as crianas do
G1, um aumento clinicamente significativo na proporo mdia das estratgias de
soluo do problema e busca por informao.
De modo geral, os efeitos do PIPH podem ter influenciado mais os
comportamentos no-facilitadores do que os comportamentos facilitadores. A
esse respeito, a literatura especializada tem sugerido mais frequentemente
propostas de interveno adequadas para a diminuio de reaes de distress
frente aos procedimentos mdicos invasivos (Cohen, Bernard et al., 2002; Klosky
216
et al., 2004; MacLaren & Cohen, 2005; Manne et al., 1990). Nesses estudos,
empregou-se um delineamento diferenciado, considerando como estressor a
exposio aos procedimentos mdicos invasivos, sendo a interveno
caracterizada pela seleo e teste de uma tcnica especfica. Mesmo assim, os
resultados alcanados mostram os efeitos sobre os comportamentos
inadequados. No presente estudo, esses comportamentos seriam os no-
facilitadores, como chorar, ficar triste, desanimar, sentir raiva, fazer chantagem,
pensar em fugir, esconder e sentir medo. Desse modo, coerente que o PIPH
tenha promovido mudanas estatstica e clinicamente significativas quando se
avaliam os comportamentos no-facilitadores.
Nos estudos que visam minimizar os efeitos negativos da exposio aos
procedimentos mdicos invasivos e a dor conseqente ao mesmo, verifica-se que
a estratgia mais frequentemente empregada a distrao, com a utilizao de
vrios recursos, entre eles, o videogame, a televiso e a bola de soprar (Cohen,
Bernard et al., 2002; Klosky et al., 2004; MacLaren & Cohen, 2005; Manne et al.,
1990). MacLaren e Cohen (2005), em estudo sobre o uso da distrao no
momento da exposio aos procedimentos mdicos invasivos, testaram duas
tcnicas - uma passiva e outra interativa. Embora j tenha sido afirmada a
importncia do envolvimento ativo da criana em atividades de distrao, como
forma de reduzir reaes de stress e sofrimento, esses autores constataram que a
distrao passiva foi responsvel por resultados melhores do que a distrao que
exigia a interao da criana.
Estabelecendo um paralelo desses dados de MacLaren e Cohen (2005)
com os achados do presente estudo, a atividade de assistir TV foi a mais
217
indicada, em ambos os grupos, como comportamento apresentado durante a
hospitalizao. Mesmo sem ter fins teraputicos, sendo disponvel para a criana
internada, a TV permite a distrao, ajudando passar o tempo e a se divertir. E,
alm disso, uma vez que a criana encontra-se com restries fsicas de
locomoo, clinicamente enfraquecida pelos efeitos da medicao ou pela prpria
evoluo da doena, parece pouco provvel que, espontaneamente, ela consiga
empregar esforos na reformulao de seu pensamento sobre a doena ou ainda
envolver-se em atividades recreativas mais dinmicas. Nesse ponto, o acesso
TV parece desempenhar um papel importante na promoo de seu bem-estar
durante a hospitalizao. Faltam, ento, estudos sobre o contedo televisivo mais
adequado a esse contexto e faixa etria.
Continuando a discusso sobre o PIPH, importante destacar que a
proposta de preenchimento do carto de scio-participante do programa de
interveno mostrou ter um efeito positivo para o estabelecimento do vnculo da
criana com a pesquisadora, na medida em que a criana sentia-se escolhida e
includa em um grupo, cuja proposta envolvia o brincar e o aprendizado sobre
estratgias que ajudassem a criana durante a hospitalizao. Em um ambiente
onde o que se sobressai so os questionamentos sobre a doena e o tratamento,
como, por exemplo, o local mais adequado puno venosa, o funcionamento
fisiolgico atual e as reaes medicao, aspectos estes pertinentes rotina da
hospitalizao, o preenchimento do carto conseguiu diferenciar a abordagem
que estava sendo proposta e ser referncia para a criana participante.
Para a atividade diria de registrar os sentimentos da criana antes do
incio da sesso, ter a disposio uma variedade de tcnicas de registro do humor
218
foi fundamental. Friedberg e McClure (2004) j haviam sugerido a utilizao de
formas alternativas para o relato de sentimentos, atendendo s particularidades
de cada criana e coerente com a constatao, na prtica, do envolvimento da
criana nesse tipo de interveno. Assim, como uma alternativa resposta para a
pergunta sobre como a criana estava se sentindo, havia a possibilidade da
criana desenhar carinhas que expressassem sentimentos, derrubar um boliche
de sentimentos ou tocar instrumentos em ritmos correspondentes ao seu
sentimento. Especialmente para C2 e C4, que apresentavam pouca fluncia
verbal, o emprego dessas tcnicas alternativas foi efetivo na obteno da
informao sobre seus sentimentos.
A associao do recurso ldico s tcnicas de interveno do PIPH
tambm encontrou suporte terico em Knell (1993), que ressaltou o uso do
brinquedo com o objetivo de mudana de comportamentos, pensamentos e
sentimentos, em uma abordagem recreativa da terapia cognitivo-comportamental.
De fato, o uso dos fantoches associados s miniaturas representativas do
contexto hospitalar, por exemplo, na atividade Um dia de mdico foi bem recebida
pelas crianas. Entre 5 crianas submetidas tcnica, todas demonstraram
envolvimento, embora, em uma delas, observou-se tambm comportamentos
indicativos de desnimo. Foi o caso da primeira sesso de C4, quando foram
oferecidos criana vrios objetos, bonecos e fantoches relativos ao ambiente
hospitalar. Inicialmente, C4 manipulava o material e quando identificava algum
objeto que no conhecesse, pedia explicaes pesquisadora. Entretanto, ao
longo da atividade, C4 foi mostrando-se mais calada, diminuindo seu
envolvimento na tarefa. Isso posto, discute-se as variveis passveis de terem
219
contribudo para esta mudana de comportamento, entre elas, o tempo
prolongado da sesso que ultrapassou 60 minutos, aumentando a probabilidade
de que a criana estivesse cansada. Somados questo da durao da sesso,
foi importante resgatar o histrico de sua internao, quando se verificou que a
criana estava recebendo quimioterapia e, mesmo relatando bem-estar fsico
antes do incio da sesso, permaneceu acompanhada por uma vasilha para cuspir
durante toda a sesso, uma vez que estava sentindo enjo. Alm disso, para
agravar a situao, toda essa rotina de tratamento representava o reincio do
tratamento, j que C4 havia internado para a confirmao do diagnstico de
recidiva da doena.
De outro lado, essa mesma atividade foi realizada com envolvimento por
C2, que utilizou os recursos para expressar seus medos relativos doena e ao
tratamento, que iam desde o medo de puncionar a veia para medicao at a
preocupao com o risco ter que amputar a perna para ficar curado. Por meio da
atividade, foi possvel desfazer distores acerca do tratamento e estimular
procedimentos auto-instrutivos, promovendo a aquisio de estratgias de
enfrentamento positivas, conforme sugerem Friedberg e McClure (2004), entre
outros autores.
Colocando-se em questo a satisfao da criana em relao ao PIPH,
atribui-se mdia elevada nas categorias enfrentamento das dificuldades e
adaptao ao hospital o fato de que as sesses tinham como contedo principal
o treino de estratgias de enfrentamento, que visassem promoo do bem-estar
psicolgico da criana hospitalizada. Isso significa que, tomando-se como base a
avaliao da maioria das crianas, as tcnicas propostas foram eficazes no
220
alcance de seus objetivos. J a categoria que investigava os sentimentos da
criana ao participar das tcnicas, que alcanou a maior mdia, confirma o
interesse da criana pelo brincar no contexto hospitalar, bem como a sua
disponibilidade em us-lo em prol de uma vivncia mais positiva da
hospitalizao.
Para a discusso das preferncias ldicas das crianas no hospital,
consideraram-se os achados de Motta e Enumo (2004a). Mesmo adotando uma
anlise diferenciada daquela realizada por essas autoras, uma vez que esse
estudo priorizou a investigao de agrupamentos de brincadeiras preferidas das
crianas, por meio da anlise de cluster, ambos os trabalhos detectaram que as
escolhas das crianas pelas brincadeiras propostas no ABHcomp no
caracterizam um tipo especfico de atividade ldica. Mais especificamente neste
estudo, dentro de cada cluster, esto representados os vrios tipos de jogos
propostos pelo sistema ESAR: jogos de exerccio, jogos simblicos, jogos de
construo, jogos de regras e a classificao de atividades recreativas diversas.
Com exceo do cluster que representa as brincadeiras preferidas quebra-
cabea, desenhar, ler gibi, assistir TV e minigame, o qual no houve
representao de brincadeiras do tipo jogos de exerccio. Considerando a base
psicolgica da classificao pelo sistema ESAR, que ressalta a importncia de
conhecimentos sobre o desenvolvimento infantil (Fonseca, 2003), provvel que
jogos de exerccio no tenham sido includos entre as brincadeiras preferidas por
apresentarem caractersticas que atendem mais adequadamente s
necessidades ldicas de crianas menores, embora este tipo de atividade se
prolongue at a vida adulta (Garon, 1996). De outro lado, pode ser levantada a
221
hiptese de que as crianas deste estudo no preferiram este tipo de brincadeira
por considerarem inadequada para o hospital, uma vez que, implica em
movimento, emisso de sons, exige espao e vigor fsico, como o caso da bola,
tocar instrumentos e boliche.
Destaca-se, no agrupamento das brincadeiras preferidas, a presena de
atividades que j so freqentes no hospital, como o caso da televiso, que
permanece ligada a maior parte do tempo, e das demais brincadeiras (ler gibi,
desenhar e montar quebra-cabeas) que fazem parte do acervo de brinquedos da
enfermaria e que so oferecidas diariamente s crianas por voluntrios da
instituio de apoio. Com isso, possvel reforar a contribuio que a pesquisa
traz para direcionar as aes institucionais que visam a humanizao do
tratamento e o bem-estar da criana hospitalizada (Motta & Enumo, 2004a).
Nesse caso, parece haver coerncia entre o que oferecido na Enfermaria de
Oncologia, em termos recreativos, e a preferncia ldica das crianas.
Investigando a importncia do brincar como estratgia de enfrentamento da
hospitalizao, Motta e Enumo (2004a) diferenciaram sua funo tcnica e
teraputica. Definindo como teraputica toda ao com fins de promoo do bem-
estar da criana, essas autoras destacaram o efeito positivo que o brincar livre
pode ter para a criana hospitalizada. Esta constatao alcanada a partir do
prprio relato da criana, o qual enfatiza sua funo ldica. Para dar suporte a
esta anlise, podem ser consideradas as justificativas atribudas s preferncias
ldicas, as quais se caracterizaram por relatos classificados na categoria
aspectos afetivos e emocionais. Como esta categoria abrange relatos do tipo
222
porque eu fico alegre, por exemplo, pode ser confirmada neste estudo a funo
teraputica do brincar.
Sobre a funo tcnica do brincar, Motta e Enumo (2004a) se referiram a
utilizao do brincar como recurso para interveno psicolgica no hospital. Foi
atendendo a essa sugesto que este estudo desenvolveu um programa de
interveno psicolgica, o PIPH, junto a crianas hospitalizadas, que levou em
considerao suas preferncias ldicas.
De fato, a aplicao recreativa das tcnicas de interveno mostrou-se
vivel, sendo a maioria delas capaz de gerar o envolvimento da criana. Ela
permitiu abordar situaes de sofrimento que caracterizam a hospitalizao, por
meio de um recurso familiar criana o brinquedo, o qual ela sabe manipular e
conhece suas possibilidades. A familiaridade com o recurso teraputico visa
retomada, mesmo que parcial ou temporria, do controle da situao, to
importante para o desenvolvimento da criana em idade escolar e em situao de
desamparo (Rowland, 1990).
Ainda em relao interveno, o emprego de mltiplas tcnicas, em um
programa personalizado, encontrou suporte na discusso de Peterson et al.
(1994) sobre intervenes dirigidas reduo do distress em procedimentos
mdicos invasivos, especialmente, naqueles aplicados para a obteno do
diagnstico em Oncologia Peditrica. Segundo esses autores, quando a criana
submetida a uma interveno caracterizada por diferentes componentes, ela pode
selecionar suas tcnicas de enfrentamento preferidas, alm disso, o programa de
interveno individualizado pode concentrar-se nas habilidades e necessidades
particulares de cada criana.
223
Para finalizar, discute-se a questo de como se d a relao entre o
emprego das estratgias de enfrentamento e o processo adaptativo. Para Skinner
et al. (2003), a importncia do estudo sobre o enfrentamento est na sua funo
de ajudar o indivduo a lidar com o estressor, o que caracterizaria seu papel em
curto prazo e, tambm, na sua contribuio para o desenvolvimento normal, neste
caso, abordando seus efeitos em longo prazo. Neste estudo, o delineamento
empregado, bem como os resultados alcanados podem ser considerados
suficientes para sugerir os efeitos positivos do programa de interveno na
maneira como a criana lida com a hospitalizao, na medida em que foi possvel
obter uma reduo significativa dos comportamentos no-facilitadores. Se essa
reduo poder ser mantida no longo prazo, caracterizando sua importncia para
o ajustamento global da criana, uma questo que no passvel de ser
respondida por este estudo. Neste caso, seria necessrio que o delineamento da
pesquisa inclusse um monitoramento de futuras situaes de hospitalizao da
criana, a fim de verificar a manuteno do ganho obtido aps a interveno, em
termos de comportamentos e estratgias de enfrentamento. Alm disso, o
aumento da sobrevida de crianas submetidas ao tratamento contra o cncer
permite a realizao de estudos longitudinais com essa populao (Patenaude &
Kupst, 2005).
Concluindo, os achados deste estudo sugerem a contribuio do PIPH
para que comportamentos no-facilitadores fossem substitudos por respostas de
enfrentamento mais adaptativas. De fato, tais comportamentos foram focos
diretos das tcnicas de interveno, na medida em que se tentava alterar e/ou
remover, quando possvel, o estressor que desencadeava este comportamento.
224
Nesse sentido, atuou-se no sentido de contribuir para que a criana lidasse de
modo mais favorvel com a hospitalizao, mostrando um impacto positivo do
PIPH sobre as crianas com cncer que participaram deste estudo e, tambm,
indicando um caminho possvel para a atuao do psiclogo no hospital.
225
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Explorando alternativas (pp. 46-58). Santo Andr, SP: Arbytes Editora.
242
APNDICE
APNDICE A - Conceituao hierrquica da estrutura de enfrentamento
21
21
Skinner, E. A., Edge, K., Altaman, J., & Sherwood, H. (2003). Searching for the structure of
coping: A review and critique of category systems for classifying ways of coping. Pychological
Bulletin, 129(2), 216-269.
243
APNDICE B Fotografia da Enfermaria de Oncologia do HINSG
22
22
Fonte: Associao Capixaba contra o Cncer Infantil (ACACCI).
244
APNDICE C - Roteiro para coleta de informaes scio-demogrficas dos
participantes
1. Identificao
1. Nome do paciente: _______________________________________________
2. Nascimento: ___/___/_____ Idade no dia da entrevista: ______________
Sexo: ( ) Fem. ( ) Masc.
3. Escolaridade: _________________________
Est freqentando a escola? ( ) Sim ( ) No
4. Estado civil dos pais: __________________________
N de pessoas que residem na casa: ___
5. Religio da Famlia: _______________________________________________
6. Moradia (Bairro/Cidade/Estado): _____________________________________
2. Dados do Ncleo Familiar
Nome Parentesco com
a criana
Idade Escolaridade Profisso
245
APNDICE D - Protocolo de consulta equipe de sade
PROTOCOLO DE CONSULTA EQUIPE DE SADE
Data: ___/___/______.
Nome da criana: _________________________________ Idade: ____________
Data da internao: ____/____/________.
1- Diagnstico:
( ) Leucemia Linfide Aguda
(LLA)
( ) Linfoma no Hodgkin ( ) Neuroblastoma
( ) Leucemia Mielide Aguda
(LMA)
( ) Linfoma de Burkitt ( ) Tumor de Wilms
( ) Leucemia Mielide
Crnica (LMC)
( )Tumor sseo ( ) Outro. Qual?
___________________
( ) Linfoma Hodgkin ( ) Rabdomiossarcoma
2- Recidiva: ( ) Sim. Quantas? ___ ( ) No
3- Tipo de tratamento: ( ) quimioterapia ( ) radioterapia ( )
cirurgia
( ) outro. Qual? _________________
4- Motivo da internao: ( ) Diagnstico inicial ( ) Intercorrncia
( ) Medicao ( ) Cirurgia ( ) Outro. Qual? ______________
5- Previso de alta: __________________________
6- Acompanhamento psicolgico na internao? ( ) Sim ( ) No
7- Acompanhamento psicolgico ambulatorial? ( ) Sim ( ) No
8- Responsvel pelas informaes (nome e especialidade)
_______________________________________________________________
246
APNDICE E - CBCL 6-18 anos
LISTA DE VERIFICAO COMPORTAMENTAL PARA CRIANAS/ ADOLESCENTES
DE 6 - 18 ANOS (C.B.C.L)
ID:
NOME DA CRIANA:
Idade
______ anos
Sexo
masculino feminino
Raa TIPO DE TRABALHO DOS PAIS, mesmo que no esteja trabalhando no
momento. (Especifique, por favor - por exemplo: mecnico de automveis,
professora de ensino secundrio, domstica, operrio,vendedor, vigilante)
Escolaridade
_____ srie
No freqenta a escola
Data de hoje:
Dia_____Ms________Ano_______
Data de Nascimento:
Dia_____Ms________Ano_______
_____________________________________
Por favor responda a este formulrio de acordo com
o modo como voc v o comportamento da criana
mesmo que outras pessoas possamno concordar.
Esteja a vontade para escrever quaisquer
comentrios adicionais abaixo de cada questo e no
espao livre da pagina 2.
Tipo de trabalho do pai:
________________________________________
Tipo de trabalho da me: _______________________________________
Formulrio preenchido por: (nome completo)
___________________________________________________________
Seu sexo: masculino feminino
Sua relao coma criana:
me/pai biolgico padrasto/madrasta av/av
me/pai adotivo cuidador outro (especifique)
I Por favor enumere os esportes que seu
filho mais gosta de praticar. Por exemplo:
natao, futebol, patinao, skate, andar de
bicicleta, etc.
Em comparao com outras crianas da mesma idade,
quanto tempo aproximadamente pratica cada um?
Emcomparao comoutras crianas da mesma
idade, emque grau consegue se sair bemem
cada um?
nenhum
No sei Menos que a
mdia
Dentro da
mdia
Mais que a
mdia
No
sei
Abaixo da
mdia
Dentro da
mdia
Acima
da
mdia
a)_______________________
b)_______________________
c)_______________________
II. Por favor enumere os passatempos,
atividades e jogos favoritos do seu filho que
no sejam esportes. Por exemplo: selos,
bonecas, livros, trabalhos manuais, cantar,
etc. (no inclua ouvir rdio, ou ver
televiso)
Em comparao com outras crianas da mesma idade,
quanto tempo aproximadamente pratica cada um?
Emcomparao comoutras crianas da mesma
idade, emque grau consegue se sair bemem
cada um?
nenhum
No sei Menos que a
mdia
Dentro da mdia Mais que a
mdia
No sei Abaixo da
mdia
Dentro da
mdia
Acim
a da
mdia
a)_______________________
b)_______________________
c) _______________________
III. Por favor enumere quaisquer
organizaes, clubes, equipes ou grupos a que
seu filho(a) pertena
Emcomparao comoutras crianas da mesma idade, em
que grau ativo(a) emcada um?
nenhum No sei Menos ativo Mdio Mais ativo
a)_______________________________
b)_______________________________
c)_______________________________
IV Por favor enumere quaisquer empregos ou
tarefas de seu filho (a). Por exemplo: lavar a
loua, tomar conta das crianas, fazer a cama,
etc. (inclui tanto trabalhos pagos como no
pagos)
Emcomparao comoutras crianas da mesma idade,
emque grau consegue desempenh-las bem?
nenhum
No sei Abaixo da
mdia
Dentro da
mdia
Acima da
mdia
a)______________________________
b)_______________________________
c)_______________________________
Copyright, 2001 T. M. Achenbach, U. of Vermont - Proibida reproduo no autorizada - Verso revisada por Mrcia H. da S. Melo.
247
V. 1. O seu filho(a) temaproximadamente quantos (as) amigos (as) ntimos (as)? nenhum 1 2 ou 3 4 ou mais
(no inclua irmos e irms)
2. O seu filho (a) tematividade comos amigos (as) fora das horas de aula aproximadamente quantas vezes por semana?
(no inclua irmos e irms) Menos que 1 1 ou 2 3 ou mais
VI Emcomparao comoutras crianas da mesma idade, at que ponto:
Pior Prximo (a) da mdia Melhor
a) Consegue relacionar-se adequadamente comos seus/suas irmos ou
irms?
no tem
irmos
ou irms
b) Consegue se relacionar-se adequadamente comos outras crianas?
c) Consegue comportar-se adequadamente emrelao aos pais?
d) Consegue divertir-se e trabalhar sozinho(a)
VII. 1. Desempenho emdisciplinas escolares: No freqenta a escola pois_____________________________
___________________________________________________
Maus
resultados
Abaixo da mdia Dentro da
mdia
Acima da mdia
a) Portugus
b) Matemtica
c) Histria ou Estudos Sociais
d) Cincias
Outras matrias - por
exemplo: computao,
e)______________________________
lngua estrangeira. No
inclua educao fsica
f)______________________________
educao no trnsito, etc. g ______________________________
2. O seu filho (a) freqenta algumestabelecimento ou classe de ensino especial? No Sim- que tipo de escola ou classe?
3. O seu filho (a) repetiu algumano? No Sim- qual e porque?
4. O seu filho (a) teve algumproblema na escola, de aprendizagemou outro? No Sim- Descreva-o, por favor:
Quando comearamesses problemas?___________________________
Os problemas mencionados j acabaram? No Sim- quando?
O seu filho (a) tem alguma doena, deficincia fsica ou deficincia mental? No Sim- Descreva-a, por favor:
Qual a sua maior preocupao emrelao ao seu filho ou filha?
Por favor, descreva os aspectos mais positivos do seu filho ou filha.
248
Logo abaixo, voc encontrar uma lista de afirmaes que descrevem as crianas. Para cada afirmao que descreva seu/sua filho(a)
NESTE MOMENTO ou NOS LTIMOS SEIS MESES, trace umcirculo volta do 2 se a afirmao MUITO VERDADEIRA OU
FREQUENTEMENTE VERDADEIRA emrelao ao seu filho (a). Trace umcirculo volta do 1 se a afirmao ALGUMAS VEZES
VERDADEIRA emrelao ao seu filho. Se a afirmao NO VERDADEIRA emrelao ao seu filho (a), trace umcirculo volta do
0. Por favor responda a todas as afirmaes o melhor que possa, mesmo que algumas no pareamaplicar-se ao seu filho.
0 = NO VERDADEIRA (tanto quanto
sabe)
1 = ALGUMAS VEZES VERDADEIRA 2 = FREQUENTEMENTE VERDADEIRA
0 1 2 1. Age de maneira muito infantil para a sua
idade
0 1 2 31. Temmedo de pensar ou fazer alguma coisa m
0 1 2 2. Ingere bebida alcolica sema aprovao dos
pais(descreva)____________________
0 1 2 32. Acha que deve ser perfeito(a)
0 1 2 3. Discute muito 0 1 2 33. Sente ou queixa-se de que ningumgosta dele(a)
0 1 2 4. No termina o que comeou 0 1 2 34. Acha que os outros o perseguem
0 1 2 5. H poucas coisas que gosta 0 1 2 35. Sente-se pior que os outros
0 1 2 6. Faz suas necessidades fora do banheiro 0 1 2 36. Temtendncia a cair muito
0 1 2 7. vaidoso(a) 0 1 2 37. Mete-se emmuitas brigas
0 1 2 8. No consegue concentrar-se, no consegue
ficar atento (a) muito tempo
0 1 2 38. As pessoas riemdele
0 1 2 9. No consegue tirar certos pensamentos da
cabea; obsesses (descreva-as)
__________________________
0 1 2 39. Anda comcrianas que se metemembrigas
0 1 2 10. No consegue ficar sentado (a), irrequieto
(a) ou hiperativo (a)
0 1 2 40. Ouve sons ou vozes que no esto presentes (descreva-os)
________________________________
0 1 2 11. Agarra-se aos adultos ou muito dependente 0 1 2 41. impulsivo, ou age sempensar
0 1 2 12. Reclama de estar muito sozinho (a) 0 1 2 42. Gosta de estar sozinho (a)
0 1 2 13. Fica confuso (a) ou parece ficar semsaber
onde est
0 1 2 43. Mente
0 1 2 14. Chora muito 0 1 2 44. Ri as unhas
0 1 2 15. cruel comos animais 0 1 2 45. nervoso (a) , muito excitado (a) ou tenso (a)
0 1 2 16. Manifesta crueldade, intimidao ou
maldade para comos outros
0 1 2 46. Tem movimentos nervosos/tiques (descreva-
os)______________________
0 1 2 17. Sonha acordado (a) ou perde-se em seus
pensamentos
0 1 2 47. Tempesadelos
0 1 2 18. J tentou se suicidar 0 1 2 48. As outras crianas no gostamdele(a)
0 1 2 19. Requer muita ateno 0 1 2 49. Tempriso de ventre
0 1 2 20. Destri as suas prprias coisas 0 1 2 50. Temmedo de tudo
0 1 2 21. Destri objetos da sua famlia ou de outras
crianas
0 1 2 51. Sente tonturas
0 1 2 22. desobediente emcasa 0 1 2 52. Sente-se muito culpado
0 1 2 23. desobediente na escola 0 1 2 53. Come muito
0 1 2 24. No come bem 0 1 2 54. Cansa-se muito
0 1 2 25. No se d bemcomoutras crianas 0 1 2 55. Tempeso excessivo
0 1 2 26. No parece sentir-se culpado(a) depois de se
comportar mal
56. Temproblemas fsicos semcausa conhecida do ponto de vista
mdico:
0 1 2 27. Sente cime comfacilidade 0 1 2 a) Sofrimentos ou dores
0 1 2 28. Quebra as regras emcasa, na escola ou em
outros lugares
_________________________________
0 1 2 b) Dores de cabea
0 1 2 29. Tem medo de determinados animais,
situaes ou lugares, sem incluir a escola
(descreva-os)
___________________________
0 1 2 c) Enjo
0 1 2 30. Temmedo de ir escola 0 1 2 d) Problemas comos olhos (descreva-os)
________________________________
0 1 2 e) Problemas de pele
0 1 2 f) Dores de estmago ou clicas
0 1 2 g) Vmitos
0 1 2 h) Outros (descreva-os): _____________________________
________________________________
249
0 = NO VERDADEIRA (tanto quanto
sabe)
1 = ALGUMAS VEZES VERDADEIRA 2 = FREQUENTEMENTE VERDADEIRA
0 1 2 57. Ataca fisicamente outras pessoas 0 1 2 84. Temcomportamentos estranhos (descreva-os)
_________________________________
0 1 2 58. Tira coisas do nariz, da pele ou de outras
partes do corpo (descreva-as)
________________________________
0 1 2 85. Temidias estranhas (descreva-as)
_________________________________
0 1 2 59. Brinca comseus rgos sexuais empblico 0 1 2 86. teimoso (a), mal humorado (a) ou irritado
0 1 2 60. Brinca muito comseus rgos sexuais 0 1 2 87. Muda de humor repentinamente (alegre/triste)
0 1 2 61. Os seus trabalhos escolares so fracos 0 1 2 88. Se aborrece comfacilidade
0 1 2 62. desastrado (a) ou temfalta de coordenao 0 1 2 89. desconfiado (a)
0 1 2 63. Prefere brincar comcrianas mais velhas 0 1 2 90. Fala palavres
0 1 2 64. Prefere brincar comcrianas mais novas 0 1 2 91. Fala emmatar-se
0 1 2 65. Recusa-se a falar 0 1 2 92. Fala ou caminha quando est dormindo (descreva)
________________________________
0 1 2 66. Repete vrias vezes as mesmas aes,
compulses (descreva-as)
________________________________
0 1 2 93. Fala muito
0 1 2 67. Foge de casa 0 1 2 94. Perturba os outros frequentemente
0 1 2 68. Grita muito 0 1 2 95. Temcrises de raiva/temperamento exaltado
0 1 2 69. reservado (a) e guarda as coisas para si
mesmo (a)
0 1 2 96. Pensa muito emsexo
0 1 2 70. V coisas que no esto presentes (descreva-
as)
________________________________
0 1 2 97. Ameaa as pessoas
0 1 2 71. Mostra-se pouco vontade ou facilmente
embaraado (a)
0 1 2 98. Chupa o dedo
0 1 2 72. Provoca incndios 0 1 2 99. Fuma, mastiga ou cheira tabaco
0 1 2 73. Tem problemas sexuais (descreva-
os)______________________________
0 1 2 100. Temproblemas para dormir (descreva-os)
________________________________
0 1 2 74. Gosta de se exibir, fazer palhaadas 0 1 2 101. Falta escola semnecessidade (mata aula)
0 1 2 75. tmido (a), ou envergonhado (a) 0 1 2 102. pouco ativo (a), move-se comlentido, temfalta de
energia
0 1 2 76. Dorme menos que a maioria das crianas 0 1 2 103. infeliz, triste ou deprimido (a)
0 1 2 77. Dorme mais que a maioria das crianas
durante o dia e/ou durante a noite (descreva)
________________________________
0 1 2 104. Fala alto muito
0 1 2 78. Desatento ou distrai-se facilmente 0 1 2 105. Usa lcool ou drogas sem ser para fins medicinais
(descreva-as)
________________________________
0 1 2 79. Temproblemas de linguagemou dificuldades
de articulao (descreva-os)
_________________________________
0 1 2 106. Comete atos de vandalismo
0 1 2 80. Fica de olhar parado 0 1 2 107. Urina-se durante o dia
0 1 2 81. Rouba coisas emcasa 0 1 2 108. Urina na cama
0 1 2 82. Rouba coisas fora de casa 0 1 2 109. Anda sempre a choramingar
0 1 2 83. Acumula coisas que no precisa (descreva-as)
_________________________________
0 1 2 110. Deseja ser do sexo oposto
0 1 2 111. Isola-se , no cria relaes afetivas comos outros
0 1 2 112. Preocupa-se muito
113. Por favor escreva quaisquer problemas do seu filho ou
filha que no tenhamsido mencionados na lista acima:
0 1 2 ________________________________________________
0 1 2 ________________________________________________
0 1 2 ________________________________________________
POR FAVOR, CERTIFIQUE-SE QUE RESPONDEU TODAS AS QUESTES.
250
APNDICE F - Exemplo de cenas do ABHcomp
A) Verso menina do jogo de
exerccio tocar instrumentos
B) Verso menina do jogo
simblico fantoches
C) Verso menino do jogo de
acoplagem quebra-cabea
D) Verso menino do jogo de
regra domin
E) Verso menino de atividades
recreativas diversas
251
APNDICE G - Folha de registro das respostas ao Instrumento Informatizado
de Avaliao do Brincar no Hospital - ABHcomp
Nome:__________________________________________________________
Data da aplicao: ___/___/______.
Incio: ___h ___ min. Trmino: ___h ___ min.
Gravao: ( ) udio Durao: ___h ___ min.
( ) vdeo
Grupo: ( ) Experimental ( ) Controle
Fase: ( ) Pr ( ) Ps
Conjunto de Pranchas B
Do que voc gostaria de brincar?
Respostas Itens
No Um pouco s vezes Quase sempre Sempre
01- Assistir TV
02- Bola
03- Montar
04- Ler gibi
05- Fantoches
06- Baralho
07- Palhao
08- Desenhar
09- Ouvir histrias
10- Minigame
11- Mdico
12- Tocar
13- Domin
14- Pedrinhas
15- Bingo
16- Modelagem
17- Boliche
18- Recorte/colagem
19- Ouvir msica
20- Quebra-cabea
Observaes:__________________________________________________________
_____________________________________________________________________
________________________
Pesquisador
252
APNDICE H Exemplo de tela do ACCAPSI/AEHcomp
253
APNDICE I - Exemplos de cenas do AEHcomp
A) Verso menina do comportamento facilitador buscar informaes e do
comportamento no-facilitador ficar triste
B) Verso menino do comportamento facilitador brincar e do comportamento
no-facilitador chorar
254
APNDICE J - Folha de registro das respostas ao Instrumento Informatizado
de Avaliao do Enfrentamento da Hospitalizao - AEHcomp
Nome:__________________________________________________________
Data da aplicao: ___/___/______.
Incio: ___h ___ min. Trmino: ___h ___ min.
Gravao: ( ) udio Durao: ___h ___ min.
( ) vdeo
Grupo: ( ) Experimental ( ) Controle
Fase: ( ) Pr ( ) Ps
O que voc tem feito, pensado ou sentido durante o tempo em que voc fica no
hospital?
Respostas Itens
No Um pouco s vezes Quase
sempre
Sempre
01- Brincar
02- Chorar
03- Raiva
04- Assistir TV
05- Esconder
06- Triste
07- Cantar e danar
08- Rezar
09- Desanimar
10- Estudar
11- Chantagem
12- Pensar em fugir
13- Conversar
14- Ouvir msica
15- Culpa
16- Medo
17- Ler gibi
18- Tomar remdio
19- Pensar em milagre
20- Buscar informaes
Observaes:__________________________________________________________
_____________________________________________________________________
________________________
Pesquisador
255
APNDICE K AEHcomp/ABHcomp Roteiro de entrevista com a criana
AEH/ABH - Roteiro de entrevista com a criana
1. Voc sabe por que est aqui no hospital? Se sim: Qual o motivo?
2. O que voc tem feito, pensado ou sentido durante o tempo em que voc
fica no hospital?
Agora, eu vou mostrar a voc desenhos com uma criana fazendo,
pensando ou sentindo vrias coisas. Voc vai me falar o quanto cada
desenho representa o que voc tem feito, pensado ou sentido
durante o tempo em que voc fica no hospital.
Pedir para que a criana descreva o desenho.
Dar as instrues e pedir para que a criana marque sua resposta.
Pedir justificativa da resposta.
Existe mais alguma coisa que voc tem feito, pensado ou sentido
aqui, no hospital?
3. O que voc gostaria de fazer durante o tempo em que fica no hospital?
4. O que brincar para voc?
5. Agora, eu vou mostrar a voc desenhos com vrios tipos de
brincadeiras. Voc vai me falar o quanto cada desenho representa o tipo
de brincadeira que voc gostaria de brincar durante o tempo em que
voc fica no hospital.
Apresentar o desenho.
Pedir para que a criana descreva o desenho.
Dar as instrues e pedir para que a criana marque sua resposta.
Pedir justificativa da resposta.
6. Com quem voc gostaria de brincar no hospital?
256
APNDICE L- Tabela 1. Descrio das atividades do Programa de Interveno Psicolgica no Hospital PIPH
Tcnica Objetivos Materiais Descrio Cena do ABH comp
1) Completando frases a) Conhecer o repertrio
de informaes que a
criana tem sobre o
hospital;
b) Favorecer a
aprendizagem da
estratgia de busca por
informao.
Uma bola macia,
emborrachada e colorida;
Lista de frases para
completar.
P apresenta uma frase incompleta,
como: O que tem no hospital.... e
joga a bola em direo a uma
criana, que dever completar a
frase e passar a bola para outra
criana ou devolver
pesquisadora, no caso de um
trabalho individual. A atividade
continua de acordo com o interesse
da criana e o repertrio de
informaes relacionadas frase.
Jogar bola
2) Tocando
sentimentos
a) Identificar
sentimentos, permitindo
o conhecimento de que
os mesmos nos levam a
comportar-se de
maneira variada.
Instrumentos musicais
diversos: tambor, pandeiro,
violo, maracas, entre outros.
C solicitada a expressar seu
sentimento por meio do toque de
um instrumento. P diz Como voc
tocaria esse tambor (por exemplo)
se estivesse triste... alegre... com
raiva... com medo... tranqilo.
Tocar instrumentos
3) Super-pedrinhas a) Facilitar a integrao
e o conhecimento entre
os participantes;
b) Facilitar o treino de
tcnicas de Soluo do
problema e imaginao
positiva.
Jogo do tipo Trs Marias, ba
com personagens do tipo
Super-heris.
Ao brincar com as pedrinhas, C
deve responder a uma pergunta do
tipo: Se a pedrinha fosse uma
brincadeira que eu gosto, ela
seria...., entre outras frases. As
frases iniciais se referem a eventos
simples, que vo evoluindo at uma
pergunta sobre um super-heri. Ao
final, um ba com personagens
apresentado e C solicitada a
pegar um daqueles que falou. Em
seguida, C questionada sobre
como o personagem resolveria ou
enfrentaria o medo que ela indicou.
Jogo das pedrinhas
257
Tcnica Objetivos Materiais Descrio Cena do ABH comp
4) Boliche de
sentimentos
a) Identificar
sentimentos, permitindo
o conhecimento de que
os mesmos nos levam a
comportar-se de
maneira variada.
Jogo Boliche de Sentimentos C apresentada ao boliche de
sentimentos, devendo identificar
cada um que est representado
nos pinos. Em seguida, C deve
acertar (derrubar) o pino referente
ao seu sentimento atual.
Boliche
5) Um dia de mdico a) Treino das estratgias
de busca de informao,
reestruturao cognitiva,
busca por suporte,
estimulando
procedimentos auto-
instrutivos;
b) Experimentar formas
mais adequadas de
pensar, sentir e fazer em
relao hospitalizao.
Bonecos, fantoches
representando mdico e
enfermeira, objetos que
reproduzem o cotidiano
hospitalar: estetoscpio,
seringa, caixinhas de remdio,
microscpio, tesoura, entre
outras.
Durante uma situao de brincar
livre com esses materiais, P
convida C a reproduzir situaes de
enfrentamento vividas no cotidiano
hospitalar.
Fantoche
Brincar de mdico
6) Carinhas de
sentimentos
a) Identificar
sentimentos, permitindo
o conhecimento de que
os mesmos nos levam a
comportar-se de
maneira variada.
Lpis de cor, giz de cera,
caneta hidrocor e papel com
carinhas para desenhar
expresses.
C solicitada a desenhar em uma
das carinhas da folha a expresso
facial que melhor representa seu
sentimento atual. Em outras
aplicaes, C somente pinta a
carinha que melhor representa seu
sentimento atual, uma vez que a
mesma j vem previamente
desenhada.
Desenhar
258
Tcnica Objetivos Materiais Descrio Cena do ABH comp
7) Criando meu
distintivo de coragem
a) Favorecer a
identificao e
aprendizagem de
situaes que
desencadeiam o medo,
aprendendo a lidar com
elas;
b) Subsidiar o treino de
estratgias de soluo
do problema e
reestruturao cognitiva,
estimulando
procedimentos auto-
instrutivos.
Carto Meu distintivo de
coragem (Friedberg &
McClure, 2004), lpis de cor,
giz de cera, caneta hidrocor,
adesivos.
C recebe um papel em branco,
onde deve confeccionar um
distintivo de coragem. Nele,
devero ser respondidas 4
perguntas sobre um medo
enfrentado ou qualquer outra
situao difcil, que j tenha sido
trabalhada ou no. Fora a
obrigao de responder as
perguntas, C pode enfeitar o seu
distintivo da maneira que quiser,
utilizando os recursos disponveis.
Desenhar
8) Transformando
pensamentos lagarta
em pensamentos
borboleta
a) Treino de estratgias
de reestruturao
cognitiva.
Massa de modelar, folha
Registro de pensamentos de
borboleta.
C incentivada a brincar com
massa de modelar, fazendo o que
quiser. Em seguida, P introduz a
adaptao da tcnica Meus
pensamentos de borboleta,
utilizando a analogia da borboleta
para exemplificar o conceito de
mudana.
Modelagem
9) Criando uma
mquina para enfrentar
a hospitalizao
a) Treino de estratgias
de resoluo de
problemas, busca por
suporte e busca por
informao;
b) Desenvolver o
conceito de cooperao
e de pertencimento a um
grupo comum.
Peas de encaixar do tipo
Lego.
Adequada para o trabalho em
grupo, nesta atividade, C
convidada a construir uma
mquina para enfrentar a
hospitalizao.
Montagem
259
Tcnica Objetivos Materiais Descrio Cena do ABH comp
10) Quebra-cabea
hospitalar
a) Treino de estratgias
de resoluo do
problema,
reestruturao cognitiva
e busca por suporte.
Jogo quebra-cabea com
tema relacionado doena e
hospitalizao, especialmente
elaborado.
C recebe um quebra-cabea
temtico Cenas do cotidiano
hospitalar (McGrath, 2004;
Zoehfel, 1999), devendo mont-lo
para, em seguida, contar uma
histria a partir da cena montada.
Quebra-cabea
11) Aprendendo com a
alegria
a) Treino de estratgias
de distrao, regulao
da emoo,
reestruturao cognitiva
e busca por suporte.
Livro O livro dos segundos
socorros (Duarte & Nogueira,
2001).
Atividades recreativas, do tipo, o
que , o que ?, jogo do mico,
palhaadas, piadas, entre outras,
apresentadas no livro, so
propostas para C.
Palhao
12) Domin de Super-
heris
a) Treino de estratgias
de distrao, resoluo
do problema, busca por
suporte e de imaginao
positiva.
Domin de Super-heris,
especialmente elaborado.
Aps a partida de domin, jogado
em seu formato original, A
diferena est no final do jogo,
quando C solicitada a indicar seu
Super-heri preferido, fazendo
analogia entre os poderes do
Super-heris e os seus prprios
recursos para enfrentar suas
dificuldades.
Domin
13) Jogando com
cartas
- Descobrindo
pensamentos bons e
pensamentos ruins
a) Treino de estratgias
de reestruturao
cognitiva, resoluo do
problema e parada de
pensamento.
Cartas com pensamentos
bons e ruins relacionados ao
hospital, adesivos, placas
indicativas das funes: pare
(vermelha) e siga (verde).
C solicitada a avaliar os
pensamentos descritos nas cartas,
levantando a placa mais adequada
para o mesmo (pensamentos bons,
placa verde e pensamentos ruins,
placa vermelha). Ao indicar a placa
correta, recebe um adesivo para
ser colado na carta e, nos casos de
pensamento ruins, solicitado a
transform-lo em pensamento bom.
Baralho
260
Tcnica Objetivos Materiais Descrio Cena do ABH comp
14) Jogando com
cartas
- Meu Super trunfo
pessoal
a) Treino de estratgias
de distrao, resoluo
do problema, busca por
suporte e de imaginao
positiva.
Jogo Super-trunfo, cartas com
contedo semelhante ao do
jogo Super-Trunfo.
Aps uma partida de Super-trunfo
comum, C recebe cartas em branco
para a confeco de seu super-
trunfo pessoal, com indicaes
sobre suas potencialidades e
caractersticas gerais.
Baralho
15) Bingo hospitalar a) Treino de estratgias
de busca por informao
e reestruturao
cognitiva.
Jogo Bingo, com letras
diversas especialmente
elaborado para a pesquisa.
Ao jogar o bingo, C deve formar
palavras relacionadas ao contexto
hospitalar.
Bingo
16) Minigame a) Treino de estratgias
de distrao e
reestruturao cognitiva.
Minigame C convidada a jogar minigame
livremente e, em seguida, P
introduz o conceito de distrao e
prope a simulao de uma
situao do cotidiano hospitalar, em
que o minigame usado para a
distrao.
Minigame
17) Ouvir e Contar
histrias
- Que histria essa?
a) Treino de estratgias
de reestruturao
cognitiva.
Livro de histria: A rvore e a
aranha (Alves, 1999), folha
com o desenho de uma
rvore, miniaturas de rvore,
aranha e grilo, massa de
modelar.
C convidada a montar o cenrio
da histria e, ao longo da leitura,
incentivada a dramatizar as cenas.
Aps o final da histria, so
trabalhados os conceitos de
imaginao positiva. C convidada
a montar sua rvore da alegria.
Ouvir histrias
18) Ouvir e Contar
histrias
- Aprendendo sobre a
doena com gibis
a) Treino de estratgias
de busca por informao
e reestruturao
cognitiva.
Livro de histria: A operao
de Lili (Alves, 1999);
Gibis com tema relacionado
doena e hospitalizao: No
tem choro (Alves, 1994) e
Conhecendo Quiminho (Melo,
2003).
A partir da leitura de histrias
temticas, C solicitada a falar
sobre o que aprendeu com a
histria e o que gostaria de
aprender mais. P encoraja C a
esclarecer suas dvidas com a
equipe de sade.
Ouvir histrias
261
Tcnica Objetivos Materiais Descrio Cena do ABH comp
19) Ouvir e contar
histrias
- Contando a minha
histria
a) Treino de estratgias
de reestruturao
cognitiva.
Papel sulfite, lpis preto, giz
de cera, lpis de cor, cola
colorida, caneta hidrocor e
demais materiais de desenho.
C solicitada a contar a sua
histria no hospital, sendo
incentivada a incluir nela a
participao no programa de
interveno.
Ouvir histrias
20) Relaxando o corpo
e imaginando coisas
boas
a) Treino de estratgias
de regulao da emoo
e distrao.
Aparelho de som, CD com
msica de relaxamento.
Ao som de uma msica, P fornece
imagens capazes de gerar
sentimentos e emoes positivas
em C.
Ouvir msica
21) Criando bons
momentos
a) Treino de estratgias
de regulao da emoo
e distrao.
Papel sulfite, giz de cera, lpis
de cor, cola colorida, caneta
hidrocor e demais materiais de
desenho.
C incentivada a desenhar
situaes de bem-estar ou objetos
responsveis por trazer boas
emoes.
Desenhar
22) Criando minha
mscara de super-
heri
a) Treino de estratgias
de distrao, resoluo
do problema, busca por
suporte e de imaginao
positiva.
Cartolina branca, cola,
tesoura, giz de cera, lpis de
cor, cola colorida, caneta
hidrocor e demais materiais de
desenho.
C incentivada a confeccionar uma
mscara de super-heri
personalizada e P desenvolve o
conceito de analogia entre os
poderes dos super-heris e as
potencialidades da criana.
Desenhar
Recorte e colagem
23) Apertando
sentimentos
a) Identificar
sentimentos, permitindo
o conhecimento de que
os mesmos nos levam a
comportar-se de
maneira variada.
Corao ou bola de borracha. C orientada a apertar o
corao/bola de borracha, ao
mesmo tempo que vai identificando
seu sentimento atual.
Jogar bola
24) Tornando-se scio
do programa de
interveno
a) Favorecer a
integrao da criana ao
programa de
interveno.
b) Funcionar como
recompensa aos
esforos da criana em
participar das atividades.
Carto de scio-participante e
caneta hidrocor.
C apresentada ao programa de
interveno e orientada a
preencher o carto de participante
com informaes pessoais e, ao
final de cada sesso, deve colar um
adesivo para o registro de sua
participao.
Desenhar
Legenda: P = Pesquisadora; C = Criana.
262
Referncias
Alves, R. (1999). A rvore e a aranha. So Paulo: Paulus. (Coleo Estrias para pequenos e grandes).
Alves, R. (1999). A operao de Lili. So Paulo: Paulus. (Coleo Estrias para pequenos e grandes).
Alves, J.H.C. (1994). No tem choro! Curitiba: Associao Paranaense de Apoio Criana com Neoplasia.
Duarte, M., & Nogueira, W. (2001). O livro dos segundos socorros. So Paulo: Editora Panda.
Friedberg, R.D., & McClure, J.M. (2004). A prtica clnica de Terapia Cognitiva com crianas e adolescentes (C. Monteiro, Trad.).
Porto Alegre: Artmed. (Obra original publicada em 2001).
McGrath, T. (2004). Quando voc est doente ou internado: Um guia para curar crianas (E. F. Durval, Trad.). So Paulo: Paulus;
Melo, A.G. (2003). Conhecendo Quiminho. Salvador: Grupo de Apoio Criana com Cncer.
Zoehfeld, K.W. (1999). Pooh vai ao mdico (L. Lee, Trad.) So Paulo: Companhia das Letrinhas.
263
APNDICE M - Protocolo de acompanhamento da sesso de interveno
Registro do Programa Personalizado de Atividades
Nome: _______________________________________________ Idade: _____________
Sesso Data Atividades realizadas Recursos ldicos Registro de
sentimento
Observaes
(rotina da internao)
1
2
3
4
5
_____________________
Pesquisador
264
APNDICE N - Inventrio de Satisfao do Consumidor
Inventrio de satisfao do consumidor
Criana
Data:
Nome:
Idade:
Sexo: (F) (M)
(Por favor, circule a resposta para cada questo que melhor expresse como voc
realmente se sente.)
I. Quando participei das brincadeiras, acho que aprendi sobre o hospital:
1. nada 2. muito pouco 3. alguma coisa 4. vrias coisas 5. muitas coisas
II. Quando participei das brincadeiras, acho que eu aprendi sobre minha
doena e seu tratamento:
1. nada 2. muito pouco
aproveitamento
3. razovel
aproveitamento
4. bom
aproveitamento
5. muito bom
III. Para enfrentar as dificuldades do hospital, sinto que estou agora:
1. muito
inseguro
2. um pouco
inseguro
3. o mesmo 4. mais confiante 5. muito mais
confiante
IV. Em relao minha adaptao ao hospital, a participao nas brincadeiras:
1. atrapalhou
muito mais
que ajudou
2. atrapalhou
ligeiramente
3. nem ajudou nem
atrapalhou
4. ajudou um
pouco
5. ajudou muito
V. Meu sentimento sobre participar das brincadeiras:
1. eu detestei
muito
2. eu detestei um
pouco
3. eu me sinto
neutro (a)
4. eu gostei um
pouco
5. eu gostei muito
265
APNDICE O - Protocolo de acompanhamento da rotina de recreao
Protocolo de registro das atividades recreativas durante a internao
Nome: ____________________________________________________ Idade: ______________________
Dia de
internao
Data Presena de recreador
(sim/no; sexo; instituio)
Atividades realizadas Observaes
_____________________
Pesquisador
266
APNDICE P - Tela de apresentao do AEHcomp verso menino
267
APNDICE Q - Pranchas alteradas na verso computadorizada do AEH
1) Raiva
AEHcomp - verso atual
AEH - verso original
2) Desanimar
3) Esconder
AEH - verso original AEHcomp - verso atual
3) Esconder
AEH - verso original
AEH - verso original AEHcomp - verso atual
268
4) Sentir culpa
AEH - verso original AEHcomp - verso atual
5) Rezar
AEH - verso original AEHcomp- verso atual
269
APNDICE R - Cenas includas no ABHcomp
1) Boliche exemplo na verso menina
2) Pedrinhas exemplo na verso menino
270
APNDICE S - Termo de aprovao do Comit de tica em Pesquisa/CEP do
HINSG
271
APNDICE T - Exemplos de materiais utilizados nas atividades do programa
de interveno
1) Materiais para atividades de Registro de sentimentos
Instrumentos musicais
Boliche
272
2) Materiais para atividades de treino de estratgias de enfrentamento
Domin de Super-heris
onecos, fantoches e objetos que representam o cotidiano hospitalar
B
273
Quebra-cabea com tema relacionado ao hospital
eitura do livro de histrias A rvore e a aranha
L
274
APNDICE U - Categorias de anlise das justificativas ao ABHcomp
23
Respostas explicativas
1) : quando a criana procurava se justificar por meio de
idas com a brincadeira representada. A partir
a) ambiente hospitalar
exemplos ou experincias viv
desta categoria, foram elaboradas 6 subcategorias:
: experincias vividas no hospital e caractersticas
do ambient
adeira
e hospitalar;
b) contexto da brinc : caractersticas particulares ao contexto da
brincadeira (brinquedos, aes, exemplos de brincadeiras);
c) contexto familiar: a criana recorda suas experincias com a
brincadeira;
d) caractersticas da criana: caractersticas pessoais, crenas, valores e
regras da criana;
e) aspectos afetivos e emocionais: a criana justifica a escolha ou a
recusa da brincadeira, relatando s
negativas;
entimentos e sensaes positivas e/ou
f) conseqncias especficas: a criana relata conseqncias positivas
e/ou negat
as
ivas especficas de determinada prancha para justificar seja a
escolha ou a recusa.
2) Respostas no-explicativ : geralmente caracterizadas por: bom/ ruim;
eu gosto/eu no gosto; legal/ chato.
23
Motta, A.B., & Enumo, S.R.F. (2004). Brincar no hospital: Estratgia de enfrentamento da
hospitalizao infantil. Psicologia em Estudo, 9(1) , 19-28.
275
APNDICE V Descrio das categorias de estratgias de enfrentamento
Categorias de anlise das estratgias de enfrentamento da hospitalizao,
1) Soluo do problema
da hospitalizao
adaptadas do estudo de Skinner, Edge, Altman e Sherwood (2003)
24
(SPR) - compreende os relatos indicativos de
aes dirigidas para a resoluo do problema. So exemplos dessa categoria
soluo do problema
procedimentos mdicos); (b) quando a criana indica uma ao dirigida
sendo mais adequados para a realizao dos procedimentos e administrao
indicao do foco no tratamento e na cura da doena, apesar dos efeitos da
que eliciaram mais diretamente esta estratgia, tem-se tomar remdio: pr
apresentados para justificar a no escolha dos comportamentos de pensar em
soluo do problema: Porque, se eu vim pro hospital, pr mim ficar boa;
de : (a) os comportamentos de adeso ao tratamento
(ingesto dos remdios prescritos, submisso a exames e outros
minimizao da situao estressante, sugerindo meios avaliados por ela como
da medicao; (c) quando a criana relata no se esconder do mdico, uma
vez que reconhece que a sua melhora depende da atuao do mesmo; (d)
medicao e das restries impostas pela hospitalizao. Entre as pranchas
desmanchar a trombose (G1, C5, M, 12a, justificativa para o comportamento
de sempre tomar o remdio). Mais indiretamente, verificou-se que relatos
fugir e esconder-se tambm permitiram identificar a estratgia dirigida
24
Skinner, E.A., Edge, K., Altaman, J., & Sherwood, H. (2003). Searching for the structure of
coping: A review and critique of category systems for classifying ways of coping. Pychological
Bulletin, 129(2), 216-269.
276
ento, eu no penso em fugir, se eu fugir, ai que eu no fico boa (G1, C6, F,
10a, justificativa para o comportamento de no pensar em fugir).
2) Busca por suporte (BSU) - compreende relatos indicativos de uma
ao da criana em direo ao alvo de suporte (familiar, profissional da equipe
hospitalar, voluntrio, outra criana, pesquisador e Deus), assim como relatos
que demonstravam a aceitao do suporte social disponvel. Este suporte
podia caracterizar-se por busca de ajuda instrumental, conselho, conforto e
contato com as pessoas. Entre as cenas que eliciaram mais diretamente esta
estratgia, esto: rezar e pensar em milagre: Pedindo a Deus, n, pr que
ele me d a cura rpido. Pr que ns samos daqui logo (G2, C8, F, 12a,
justificativa para o comportamento de sempre rezar). Mais indiretamente,
verificou-se que as cenas conversar, brincar e buscar informao tambm
permitiram identificar a estratgia de busca por suporte: Eu converso com ela
(me) pr no me sentir muito, muito sozinho (G2, C7, M, 12 a, justificativa
para o comportamento de sempre conversar com a me).
3) Esquiva (ESQ) - compreende os relatos indicativos de tentativas para
um no-envolvimento com a situao estressante, mantendo-se distante dela.
Inclui ainda relatos de fuga cognitiva, como no pensar no problema, e relatos
de negao e de aes diretas de evitao. Mesmo no sendo muito freqente
a indicao desta estratgia, duas pranchas do AEH permitem a identificao
direta de esquiva: pensar em fugir e esconder: Porque eu quero sair daqui,
eu no quero mais ficar aqui (G2, C8, F, 12 a, justificativa para o
comportamento de pensar um pouco em fugir do hospital).
4) Distrao (DIS) - compreende os relatos das crianas indicativos do
engajamento em atividades alternativas prazerosas e possveis no ambiente
277
hospitalar, como forma de tentar lidar com a situao estressante. como se,
mesmo no contexto pouco favorecedor de situaes agradveis, como o
hospital, a criana conseguisse aderir a atividades alternativas, tais como
brincadeiras, exerccios, assistir TV, estudar ou ler. Esta estratgia foi
registrada mesmo quando o relato da criana no era explicativo, isso porque
as cenas relacionadas a esta estratgia representavam diretamente uma
atividade prazerosa, entre elas brincar, assistir TV, cantar, ouvir msica e
ler gibi: Porque eu gosto, acho divertido, me distraio (G1, C1, F, 10a,
justificativa para o comportamento de sempre brincar). Em alguns casos, a
cena conversar permitia a identificao dessa estratgia de distrao: Me
distrai (G2, C10, M, 9a, justificativa para o comportamento de sempre
conversar).
5) Reestruturao cognitiva (RCO) - compreende os relatos que
representavam tentativas ativas da criana para mudar sua percepo sobre a
situao estressante, no sentido de v-la de uma maneira mais positiva. Esta
estratgia foi registrada quando o relato da criana enfatizava a qualidade do
atendimento prestado pela equipe de sade, os recursos materiais disponveis,
a segurana do hospital, alm de falas que denotavam a crena de que vai dar
tudo certo, que a equipe sabe o que faz, entre outros. Em alguns casos,
verificaram-se nos relatos esforos para minimizar o prprio sofrimento ou as
conseqncias negativas da hospitalizao, como nos casos em que a criana
questionava a necessidade de apresentar emoes negativas. Entre as cenas
que eliciaram esta estratgia, verificou-se que relatos apresentados para
justificar a no escolha dos comportamentos de chorar, sentir-se triste,
desanimar e sentir medo permitiram identificar tentativas de reestruturao
278
cognitiva: Porque no tem porque chorar (...) Se a gente ficar chorando, na
hora que for dar injeozinha no brao, ficar chorando, tremendo, a que piora
(G2, C9, M, 7a, justificativa para o comportamento de no chorar) e Aqui tem
brincadeira, tem tudo que deixa a gente alegre, tem palhao (G1, C3, M, 8a,
justificativa para o comportamento de no se sentir triste).
6) Ruminao (RUM) - compreende relatos indicativos de um foco
passivo e repetitivo nos aspectos negativos da situao, com nfase nos danos
e perdas da situao estressante, tais como a exposio a procedimentos
mdicos invasivos, o afastamento familiar, a quimioterapia, a restrio de
movimentos na enfermaria, entre outros. Foram includos ainda relatos que
denotam a presena de: (a) catastrofizao, quando o relato da criana indicar
uma supervalorizao dos aspectos negativos (dor, efeitos colaterais da
medicao, gravidade) caractersticos da situao estressante e ainda, quando
a criana demonstra acreditar que o pior pode acontecer; (b) autoculpa, quando
o relato da criana indicar a presena do sentimento de culpa pela instalao
da doena e dos efeitos colaterais do tratamento e, tambm, por no conseguir
lidar adequadamente com a situao estressante; e (c) medo. Entre as cenas
que eliciaram mais diretamente esta estratgia, esto: chorar, sentir-se
triste, desanimar sentir medo e sentir culpa: Um monte de coisa. (Q) Eu
s fico dormindo, como que eu vou te contar? (Q) Ainda agora, chorei. (Q)
Por causa de um negcio. (Q) Aquele negcio l (bomba de infuso). (Q)
Porque eu no gosto de bomba, de botar ela. (Q) Porque ela muito ruim. (Q)
Ela no deixa a gente andar (G1, C4, F, 8a, justificativa para o comportamento
de sempre chorar). Mais indiretamente, verificou-se que relatos apresentados
para justificar a no escolha dos comportamentos de brincar e outros
279
representativos da distrao, tambm permitiram identificar a estratgia de
ruminao: Porque tava cansado. (Q) A quimioterapia (G1, C5, M, 12a,
justificativa para o comportamento de no ler gibi).
7) Desamparo (DES) - compreende relatos indicativos de passividade,
confuso, interferncia ou exausto cognitiva, desnimo e pessimismo.
Segundo Straub (2005), o desamparo aprendido :
[...] um comportamento passivo aprendido em ciclo vicioso: a exposio
a eventos adversos incontrolveis ou o fracasso continuado levam a
uma postura passiva e resignada em que os indivduos um dia param de
lutar pelo sucesso. Pessoas expostas a eventos adversos crnicos que
parecem incontrolveis, como doenas crnicas, podem desenvolver
sintomas de desamparo. Quando seus esforos para melhorar a sade
no so recompensados com sucesso, algumas desistem e acabam
desenvolvendo depresso, passividade e m sade (p. 566).
Entre as cenas que poderiam mais diretamente eliciar esta estratgia,
esto: chorar, sentir-se triste, desanimar e sentir medo. Nesta pesquisa,
nenhum relato para justificar a escolha ou recusa de um comportamento no
AEHcomp foi classificado nesta categoria.
8) Afastamento social (ASO) - compreende relatos indicativos de aes
dirigidas a manter-se distante das outras pessoas ou de impedi-las de saber
sobre a situao estressante ou seus efeitos emocionais. Foram includos
ainda os relatos indicativos de isolamento social, evitao das pessoas e
isolamento emocional. Embora nenhuma cena do AEHcomp tenha relao
direta com a estratgia de afastamento social, verificou-se que relatos
apresentados para justificar a no escolha dos comportamentos de conversar
280
e outros representativos da distrao poderiam permitir a identificao dessa
estratgia de afastamento social. Nesta pesquisa, nenhum relato para justificar
a escolha ou recusa de um comportamento no AEHcomp foi classificado nesta
categoria.
9) Regulao da emoo (REM) - compreende relatos indicativos de
esforos da criana para influenciar seu sofrimento emocional e expressar suas
emoes construtivamente no momento e lugar apropriados, fazendo com que
ela se sinta melhor. Foram includos ainda relatos indicativos de: (a) auto-
encorajamento, quando o relato da criana caracterizar tentativas de incentivo,
indicando uma viso positiva do manejo da situao estressante; (b) controle
emocional, quando o relato da criana indicar uma tentativa ou a prpria
capacidade de modular seus pensamentos, emoes e comportamentos, de
modo a lidar melhor com a situao estressante; e (c) expresso emocional,
quando o relato da criana indicar uma tentativa de expressar emoes
positivas diante da situao estressante. Entre as cenas que eliciaram mais
diretamente esta estratgia, esto aquelas que representam atividades
prazerosas, tais como brincar, assistir TV, ler gibi, cantar e ouvir
msica: Porque eu fico alegre, cantando (G1, C3, M, 8a, justificativa para o
comportamento de cantar). Neste caso, o envolvimento em atividades
primeiramente classificadas como de distrao, assumem para algumas
crianas outra funo, a de regulao da emoo. Mais indiretamente,
verificou-se que relatos apresentados para justificar a no escolha dos
comportamentos de desanimar, chorar, sentir-se triste e sentir raiva,
tambm permitiram identificar a estratgia de regulao da emoo: Porque
no muito bom a gente t num lugar desse e ficar nervoso. (Q) Porque eu
281
acho que a gente fica pior (G2, C7, M, 12a, justificativa para o comportamento
de no sentir raiva).
10) Busca por informao (BIN) - compreende relatos indicativos de
tentativas de aprender mais sobre a situao estressante, tanto por meio de
perguntas diretas quanto por meio da observao dos acontecimentos. Neste
caso, a busca por informaes sobre o diagnstico de cncer, o tratamento, o
prognstico, bem como sobre as estratgias para o manejo da situao foram
mais diretamente eliciados pela cena buscar informaes: Porque eu quero
saber como a minha doena. (Q) E eu sei como a minha doena toda. (Q)
cncer no sangue (G2, C10, M, 9a, justificativa para o comportamento de
buscar informao).
11) Negociao (NEG) - compreende relatos das crianas indicativos de
tentativas ativas de fazer um acordo entre suas necessidades e as restries
impostas pelo contexto da hospitalizao. Um exemplo ocorre quando a
criana relata uma tentativa de obter um alimento preferido, diferente daquele
disponibilizado pelo hospital, fazendo um acordo ou propondo um trato com a
me, no qual garante a manuteno de um comportamento adequado, como a
ingesto sem oposio da medicao. A cena que eliciou mais diretamente
esta estratgia foi a cena chantagem: dengo, nem t doendo e fico com
frescura para levantar (G2, C8, F, 12a, justificativa para o comportamento de
fazer chantagem).
12) Oposio (OPO) - compreende relatos das crianas indicativos de
comportamentos de projeo, agresso, reao de raiva, descarga e atribuio
de culpa s outras pessoas. Embora sendo pouco freqente, esta resposta de
enfrentamento estava diretamente relacionada cena raiva; porm, nesta
282
pesquisa, nenhum relato para justificar a escolha ou recusa de um
comportamento no AEHcomp foi classificado nesta categoria.
13) Delegao (DEL) - compreende os relatos indicativos de
comportamentos de dependncia, busca por ajuda mal adaptativa,
reclamaes, queixas e autopiedade. Nesta pesquisa, nenhum relato para
justificar a escolha ou recusa de um comportamento no AEHcomp foi
classificado nesta categoria.
283
Distrao (DIS)
Ocupar o
tempo, distrair
Regulao da
emoo (REM)
Busca por
suporte (BSU)
Relaxar Controle
emocional
Pensamento
positivo
Aceita
suporte
BRINCAR
Tristeza Indisposio pela
medicao
Limitaes decorrentes da hospitalizao
Atividade
prazerosa
Ruminao (RUM)
APNDICE W - Figura 1. Exemplo de diagrama com a sistematizao hierrquica das estratgias de enfrentamento.
284
APNDICE X - Tabela 4. Resultados dos ndices de concordncia entre trs
juzes
Tabela 4. Resultados dos ndices de concordncia entre trs juzes (A, B, C) na
avaliao das estratgias de enfrentamento da hospitalizao, no pr-teste e
ps-teste
Pr-teste Ps-teste Criana
1 (AB) 2 (BC) 3 (AC) 1 (AB) 2 (BC) 3 (AC)
1 85,7 100 85,7 72 88 77,3
2 89,6 96,5 86,2 78,3 95,4 73,9
3 88,9 91,7 84,6 72,7 80,9 72,7
4 86,4 100 86,4 87,5 95,4 83,3
285
APNDICE Y - Categorias de anlise do Roteiro de Entrevista com a criana
25
1) Enumera brincadeira: quando a criana define brincar, listando tipos de
brincadeiras como, por exemplo, brincar brincar de boneca.
2) Relata experincia: ao definir o brincar, a criana retoma uma experincia
particular dizendo, por exemplo, que brincar quando ela brincou com uma
colega em casa.
3) Funo ldica: relatos que a destacam a diverso, o prazer, a alegria e a
felicidade por brincar como, por exemplo, dizer que brincar se divertir.
4) Funo educativa: respostas que remetiam possibilidade de aprendizagem
a partir do brincar com o relato de que brincar , por exemplo, aprender uma
brincadeira nova.
5) Sem resposta: quando a criana no define o que brincar.
25
Motta, A.B. (2001a). Brincar no hospital: Cncer infantil e avaliao do enfrentamento da
hospitalizao. Dissertao de Mestrado no publicada, Universidade Federal do Esprito
Santo, Vitria, ES.
286
APNDICE Z - Termo de Consentimento para a participao em projeto de
pesquisa
Concordo com a participao da criana __________________________ no
projeto de pesquisa abaixo discriminado, nos seguintes termos:
Projeto: Brincando de contar histrias: Uma proposta de interveno
psicolgica para crianas com cncer.
Orientadora: Prof Dr Snia Regina Fiorim Enumo
Pesquisadora: Alessandra Brunoro Motta (doutoranda)
Inscrio no Conselho Regional de Psicologia: 14540
Co-orientao institucional: Tnia Mara Lopes Bitti Bortolini (Assistente Social
de Unidade de Onco-Hematologia do Hospital Infantil Nossa Senhora da
Glria)
Instituio: Universidade Federal do Esprito Santo UFES Programa de
Ps-Graduao em Psicologia
Somos pesquisadoras da Universidade Federal do Esprito Santo/UFES
e estamos solicitando sua colaborao para participar de uma pesquisa que
tem o objetivo de ajudar a criana com cncer a enfrentar melhor a doena e o
tratamento, oferecendo a ela atividades com brinquedos e histrias
relacionadas ao tratamento. Vamos comparar essas atividades com as
brincadeiras livres que as crianas participam junto aos voluntrios, para ver
qual delas melhor contribui para a sua adaptao hospitalizao e ao
tratamento de sua doena.
Para participar, basta permitir que a criana participe de uma entrevista
individual e de atividades com brincadeiras em grupo. Na entrevista individual,
ser perguntado sobre o que a criana faz, pensa e sente durante o perodo
em que est no hospital e sobre os tipos de brincadeiras que ela mais gosta de
brincar no hospital. No grupo, a criana participar de brincadeiras, como, por
287
exemplo, desenho, histrias, modelagem, quebra-cabeas, fantoches, baralho,
entre outras. Essas brincadeiras tero o objetivo de auxiliar a criana no
enfrentamento da doena e hospitalizao.
A participao da criana nas brincadeiras ser gravada em udio e
vdeo, e algumas situaes podero ser fotografadas. As entrevistas devero
ser realizadas no HINSG, em horrios que no atrapalhem a rotina da criana
no hospital.
Esta pesquisa poder trazer benefcios para a criana e tambm para o
hospital e seus profissionais, contribuindo para o atendimento psicolgico
oferecido criana e sua famlia. Ao final, ser escrito um trabalho sobre as
estratgias utilizadas por crianas com cncer para enfrentar a hospitalizao e
o tratamento, destacando os efeitos da interveno psicolgica realizada (jogos
e brincadeiras relacionados ao tratamento). Ns temos o compromisso de
mostrar os resultados deste trabalho para voc.
As atividades a serem realizadas nesta pesquisa no apresentam riscos
para as crianas participantes. O material que ser utilizado no prejudicial, e
dever ser apresentado de modo que as crianas se sintam confortveis e com
vontade de participar. As gravaes em udio e vdeo das respostas e fotos
sero utilizadas apenas para ajudar a analisar as informaes, no devendo
ser utilizada para outros fins, alm de trabalhos cientficos. Alm disso, as
informaes obtidas sero confidenciais e a identificao do paciente e de seus
responsveis no ser exposta nas concluses ou publicaes do trabalho. Os
vdeos no podero permitir a identificao da criana.
Se, durante a participao da criana na pesquisa, forem identificadas
situaes difceis para ela, com sentimentos de tristeza e reaes de stress e
288
ansiedade, a criana ser orientada a conversar com a psicloga da Unidade
de Onco-Hematologia, que ir acompanh-la durante o tratamento.
Em qualquer momento do andamento do projeto, os responsveis tero
direito a quaisquer esclarecimentos em relao ao projeto e podero se
desligar da pesquisa, sem prejuzo para a criana nos demais atendimentos
que esteja recebendo junto ao HINSG.
Quaisquer recursos ou reclamaes podero ser encaminhados a
pesquisadora pelo telefone (27) XXX ou (27) XXX.
Agradecemos desde j por sua confiana e colaborao.
Identificao do responsvel:
Nome: _________________________________________________________
Prova documental de responsabilidade: _________R.G. n.: ______________
Identificao do paciente:
Nome: _______________________________________________________
Idade: _______________________________________________________
Filiao: ________________________________________________________
Estando assim de acordo, assinam o presente Termo de Compromisso
em duas vias.
_____________________________ ______________________________
Representante Legal Alessandra Brunoro Motta
_____________________________
Profa. Dra. Snia Regina Fiorim Enumo
289
APNDICE Aa - Termo de Aprovao da Comisso de tica em Pesquisa da
UFES
290
Dados scio-demogrficos Dados da doena e do tratamento
C Sexo Idade Escolari-
dade
Religio Estado ci vil
dos pais
Moradia Diagnstico* Tempo de
tratamento
Tempo de
internao
Recidi va Internao
anterior
Moti vo
C1 F 10 a 11
m
4 srie Catlica Separado Interior/ES Leucemia linfide
aguda
30 dias 7 dias No Sim Intercorrncia
C2 M 7 a 2 m 1 srie Catlica Separado Interior/ES Rabdomios-
Sarcoma
1 ano e 9
meses
2 dias 1 Sim Intercorrncia
C3 M 8 a 5 m 1 srie Evanglica Separado Grande
Vitria
Tumor Intra Renal 5 meses 6 dias No Sim Desnutrio
C4 F 9 a 6 m 2 srie Catlica Separado Interior/ES Leucemia linfide
aguda
1 ano e 4
meses
2 dias 1 Sim Recidiva
C5 M 12 a 6
m
3 srie Catlica Casado Interior/ES Linfoma de Hodgkin 10 meses 3 dias 2 Sim Intercorrncia
C6 F 10 a 5
m
3 srie Evanglica Casado Interior/BA Linfoma de Burkit 20 dias 11 dias No Sim Diagnstico
C7 M 12 a 10
m
6 srie Evanglica Casado Interior/ES Leucemia
linfide aguda
2 anos e 3
meses
4 dias 1 Sim Medicao
C8 F 11 a 8
m
6 srie Catlica Separado Interior/MG Leucemia linfide
aguda
6 dias 6 dias No Sim Diagnstico
C9 M 7 a 10
m
1 srie Catlica Casado Interior/BA Leucemia linfide
aguda
5 anos 5 dias 1 Sim Medicao
C10 M 9 a 10
m
4 srie Evanglica Casado Interior/ES Leucemia mielide
aguda
03 meses 1 dia No Sim Medicao
C11 F 12 a 7
m
6 srie Evanglica Casado Interior/ES Carcinoma de faringe 1 ms 2 dias No Sim Medicao
C12 M 11 a 8
m
6 srie Catlica Casado Grande
Vitria
Leucemia mielide
aguda
7 dias 7 dias No No Diagnstico
APNDICE Ab - Caracterizao geral da amostra- variveis scio-demogrficas e variveis do tratamento mdico
Legenda: C = Criana; F = Feminino; M = Masculino
*Carcinoma de faringe: tipo de tumor slido, com origem no tecido epitelial, que afeta a regio do nariz e da faringe.
Leucemia linfide aguda (LLA): tipo de cncer infantil mais comum que afeta os linfcitos, um tipo de clula sangunea.
Leucemia mielide aguda (LMA): tipo de leucemia que afeta vrias clulas sanguneas brancas, incluindo os granulcitos, moncitos e plaquetas.
Linfoma: tipo de cncer que afeta o sistema linftico.
Rabdomiossarcoma: tipo de tumor slido, agressivo, com origem nos tecidos moles, que pode afetar qualquer parte do corpo.
Tumor renal: tipo de tumor slido que afeta os rins.
Referncia
St. Jude Childrens Research Hospital. (2004, Dezembro). Disease information. Recuperado em 8 de Julho, 2007, de http://www.stjude.org/disease_summaries
291
APNDICE Ac - Carto de scio-participante do Programa de Interveno (PIPH)
Carteirinha de Scio-participante do
Programa de Atividades
Nome:
Como gosto de ser chamado:
Idade:
Minha brincadeira preferida:
Data de incluso:
Freqncia:
292
APNDICE Ad - Formulrios para o registro de sentimentos, na tcnica Carinha
de sentimentos
Formulrio 1
Nome: ____________________________________ Idade: ______________
Data: ____/____/_______.
O Caa-palavras do Descobridor de Sentimentos
26
Voc pode ajudar o descobridor de sentimentos a descobrir como voc est se
sentindo hoje?
Alegre Enraivecido Amedrontado Temeroso
Irritadio Tenso Ansioso Infeliz
Preocupado Magoado Triste Excitado
Deprimido Calmo Choroso Inseguro
Relaxado Culpado Envergonhado Confuso
Apavorado Nervoso Ferido
Aborrecido Furioso
Y A B O R R E C I D O F G H L R F
H L N G U S U A C P P K K S L E
T E N S O Q J L T C O N F U S O R
R G E U D R D M D H W I Z C Z X I
I R R M A P E O M B M R I S S W D
S E V P T B P L C N A R A E O R O
T F O Y I Q R T A Y G I F F A T F
E D S G C L I B Q X O T P R E E A
E A O H X V M L N P A A C P N M M
D I N F E L I Z T E D D H W R E E
F F N R X W D Q K O I O S A R D
C U L P A D O Y V B X R Q I O R
H R P R E O C U P A D O O E V S O
J I N S E G U R O R P L S K E O N
K O U A N S I O S O E O M C E T
M S P W O J D P V L P T I N A
N O E N V E R G O N H A D O D E D
R G D D C Q A P A V O R A D O D O
26
Stallard, P. (2004). Bons pensamentos bons sentimentos: Manual de terapia cognitivo-
comportamental para crianas e adolescentes (C.A.S.N. Soares, Trad.). Porto Alegre: Artmed.
293
Formulrio 2
Nome: ____________________________________ Idade: ______________
Data: ____/____/_______.
REGISTRO DE SENTIMENTO
Desenhe a expresso que melhor descreva o seu sentimento
27
.
Alegre Triste Com
medo
Nervoso _______ _______
27
Adaptao do Exerccio Hoje eu me sinto....
Sousa, C.R., & Baptista, C.P. (2001). Terapia cognitivo-comportamental com crianas. In B. Range
(Ed.), Psicoterapias cognitivo-comportamentais: Um dilogo com a Psiquiatria (pp. 523-534). Porto
Alegre: Artmed.
294
APNDICE Ae - Relatrio da participao das crianas do G2 na pesquisa
Identificao: Criana 7 (C7)
Menino, 12 anos e 10 meses, filho mais velho de uma famlia de 2 filhos. O
irmo de C7 tinha somente um ano e 11 meses e, segundo o relato da me, seu
nascimento foi motivado pela possibilidade de ser doador compatvel com C7, o
que no aconteceu. Procedente do interior do ES, C7 cursava a 6 srie do
Ensino Fundamental e sua famlia era de religio evanglica.
Em tratamento para Leucemia Linfide Aguda (LLA) havia dois anos e trs
meses, C7 internou para tomar uma medicao de 12 dias consecutivos,
seguindo um protocolo de recidiva, j que a doena havia retornado.
Ainda no incio da internao, foi feito um contato com C7, perguntando
sobre a sua disponibilidade em participar da pesquisa. Como a sua internao
tinha previso de ser prolongada (no mnimo, 12 dias) iniciou-se a coleta no
quarto dia de internao. A aplicao do AEHcomp foi tranqila.
No perodo entre os dias 19 e 23/03, C7 foi abordado, diariamente, para
comunicar sobre seu envolvimento na recreao e na classe hospitalar, bem
como sobre a rotina de tratamento. Durante todos esses dias, a enfermaria contou
com a presena de recreadores da ACACCI, alm da visita de palhaos e de
adolescentes de uma igreja evanglica.
Segundo relato de C7, suas atividades estiveram mais relacionadas
leitura de gibis e assistir TV. Somente em um dia, jogou dama e, na visita dos
adolescentes, ouviu suas msicas e histrias. Nos dois ltimos dias, teve aula de
matemtica no prprio leito.
295
Sua rotina de tratamento teve poucas alteraes, sem queixas
relacionadas quimioterapia. Houve troca de puno de veia.
Com alta prevista para o dia 28/03, C7 foi reavaliado, por meio do
AEHcomp. A aplicao foi tranqila, sem interrupes. No mesmo perodo em que
participava dessa pesquisa, C7 participou tambm de outro estudo, em que se
investigava a depresso em pacientes internados.
Identificao: Criana 8 (C8)
Menina, 11 anos e 8 meses, procedente do interior de MG. Tinha um irmo
mais novo e morava com a me; seus pais eram separados. Famlia catlica.
Cursava a 6 srie do Ensino Fundamental.
H 5 dias, recebeu o diagnstico de Leucemia Linfide Aguda (LLA) e,
desde ento, estava internada para o tratamento quimioterpico. Tinha previso
de alta para 28 dias.
No contato inicial, C8 demonstrou interesse em participar da pesquisa e foi
combinado o incio para o dia seguinte. Durante a aplicao do AEHcomp, C8 no
apresentou dificuldades com o computador. Quis ler a fala da personagem
Aninha, para comear a responder o instrumento. Logo que foi iniciado o trabalho,
interrompeu para pedir a me para desligar a TV. Houve uma outra interrupo
para o atendimento da nutricionista que foi perguntar sobre o que ela gostaria de
comer e distrai-se durante a passagem da enfermeira para verificar a veia
puncionada. Relatava dor de garganta durante a aplicao do ABHcomp, dor esta
que j havia queixado-se com a mdica.
No perodo entre os dias 22 e 26/05, foram feitas as visitas para
acompanhamento da rotina hospitalar de C8. No primeiro dia, no houve
296
recreador, mas C8 relatou ter lido gibi, jogado minigame (trazido pelo pai) e jogos
de celular. Recebeu a visita de tios, primos e madrinha. Estava somente em
medicao. No segundo dia, com a presena de recreadora, C8 montou quebra-
cabea, leu gibi e jogou minigame. Relatou que o pai viria dormir com ela. Em
quimioterapia, relatou ter recebido injeo intramuscular.
No terceiro dia, alm da recreadora, com a qual montou quebra-cabea, C8
teve aula de matemtica com a professora da Classe Hospitalar. Logo que
cheguei na enfermaria, C8 disse: Morreu uma criana aqui hoje. De fato, uma
criana havia acabado de falecer e seu corpo ainda estava na enfermaria
aguardando remoo. A me do boxe de C8 e fechou a cortina, tentando poupar
a filha de ver a sada do corpo. C8 interrompeu a me e pediu para que deixasse
a cortina do boxe aberta para ver o corpo de criana passar e justificou: Sou
curiosa, quero ver passar. E concluiu a conversa dizendo que outra criana havia
morrido na segunda-feira.
No quarto dia, relatou ter feito dever durante a manh. No perodo da tarde,
mesmo com a presena da recreadora, relatou no ter brincado, por ter dormido o
dia inteiro em funo da quimioterapia. Fez exame de sangue e teve troca de
puno.
J no quinto dia, voltou a ler histrias, mas no brincou, mesmo com
recreadora. Relatou que estava zonza e com preguia. Fez quimioterapia.
A reaplicao do AEHcomp foi tranqila, C8 demonstrou interesse e
sugeriu que a personagem despedisse ao final das cenas e, alm disso, que
algumas cenas apresentassem sugestes de preveno da doena e de
brincadeiras.
297
Identificao: Criana 9 (C9)
Menino, 7 anos e 10 meses, filho de uma famlia catlica, tinha uma irm
de 3 anos. Procedente do litoral da Bahia. Cursava a 1 srie.
Com o diagnstico de Leucemia Linfide Aguda (LLA), C9 apresentou uma
recidiva tardia e voltou a internar para fazer quimioterapia. Embora a
programao da medicao fosse de 48 horas, no existia previso de alta.
O primeiro contato foi retardado j que a me tinha informado a curta
durao de quimioterapia; porm, a conduta mdica manteve a criana internada
por mais tempo para observao. No contato inicial, C9 estava brincando com a
recreadora e, diante da abordagem, mostrou-se interessado em participar.
Durante a aplicao do AEHcomp, C9 demonstrou certa dificuldade em manusear
o mouse, demorando um pouco no registro da resposta. Houve somente uma
interrupo para que C9 fosse ao banheiro.
No intervalo de 3 dias (11, 12 e 13 de maro), C9 participou das atividades
recreativas promovidas por voluntrios da ACACCI e palhaos. Entre as
brincadeiras, montou quebra-cabea, pintou e jogou minigame, sempre
demonstrando interesse. Alm de se divertir com as mgicas dos palhaos.
A reavaliao de C9 aconteceu no dia em que teria alta hospitalar, e no
houve interrupo. Em termos de evoluo, sabia-se que C9 no vinha
respondendo bem medicao, o que tornava seu prognstico ruim.
Identificao: Criana 10 (C10)
Menino, 9 anos e 10 meses, filho nico de uma famlia luterana, procedente
do interior do ES, cursando a 4 srie.
298
Diagnosticado h 3 meses com uma Leucemia Mielide Aguda (LMA),
estava em fase inicial do tratamento quimioterpico. Internado h um dia para
medicao, sendo que j houve internaes anteriores no tratamento. Durante a
internao, C10 ficava acompanhado pela me ou pelo pai.
Para convidar C10 para participar da pesquisa, foi feito um contato inicial
na internao anterior, cerca de 20 dias antes. Na ocasio, C10 demonstrou
interesse. Gostava de ler gibis, tendo solicitado novas revistinhas na enfermaria.
Quando internou novamente, dia 14/05/2005, foi feito um novo contato para que
ele pudesse participar da pesquisa. Antes da aplicao, C10 foi informado de que
a sua participao aconteceria na aplicao do AEHcomp e no acompanhamento
de sua internao, a qual teve alta prevista para o dia 18/03. A aplicao do
AEHcomp foi tranqila, somente com uma interrupo de cerca de 4 minutos para
a criana urinar. C10 no teve problemas em manusear o mouse e demonstrou
envolvimento na aplicao, sempre muito educado e sorridente.
No perodo entre os dias 15 e 17/03, a enfermaria contou com a presena
de voluntrios recreadores da ACACCI em dois dias (15 e 16/03) e, no terceiro
dia, estava tendo uma festa da Pscoa fora do hospital; por isso, os voluntrios s
foram at a enfermaria no final do dia para entregar lembranas de Pscoa.
Mesmo com a presena de recreadores, C10 relatou ter brincado somente no dia
15, quando jogou minigame. Questionado sobre o pouco envolvimento em
brincadeiras, C10 disse ter dormido a maior parte do tempo por causa da
quimioterapia. Alm disso, com a mo dominante puncionada, no pode
desenhar.
299
No quinto dia de internao, 18/03, foi feita a reavaliao da criana por
meio do AEHcomp. Um pouco mais animado com a possibilidade de ter alta no
dia seguinte, quando terminaria a quimioterapia, C10 mostrou-se disposto a
concluir sua participao na pesquisa, respondendo ao AEHcomp.
Identificao: Criana 11 (C11)
Menina, 12 anos e 7 meses, quinta filha de uma famlia de 7 filhos. Famlia
evanglica, procedente do interior do ES, onde viviam em um assentamento.
Cursava a 6 srie.
Com o diagnstico recente (um ms) de um carcinoma de faringe, C11
estava em tratamento quimioterpico e sua internao foi para a administrao do
remdio. O primeiro contato com C11 ocorreu na primeira internao para
diagnstico, a qual foi prolongada, e esteve acompanhada a maior parte do tempo
pelo pai. Quando precisava ir ao banheiro, C11 era acompanhada pelas
acompanhantes de outras crianas. No primeiro contato, C11 falava pouco e
relatava sentir dores.
Ainda nesta internao, C11 foi convidada a participar da pesquisa, tendo
sido autorizada pela me, que j estava acompanhando a filha. Foi feita a
aplicao do AEHcomp; porm, a criana teve alta.
Em uma segunda internao, aps 25 dias, somente para uma medicao
de 6 dias, foi feito novo contato com C11, que aceitou refazer o teste. Assim, no
segundo dia da internao, foi aplicado o AEHcomp sem interrupes. C11 estava
mais tranqila do que a primeira vez, relatando maior conforto estando na
presena da me. C11 foi informada sobre o procedimento seguinte, em que eu
300
estaria na enfermaria diariamente, durante sua internao, at que fosse feita a
reaplicao do AEHcomp.
Assim, no perodo entre os dias 28 e 30/04, C11 relatou ter assistido TV e
participado das aulas de matemtica durante a manh, no prprio leito. No dia
28/04, no houve recreador e, no dia 29/04, C11 passou a tarde na sala de
quimioterapia, no Ambulatrio de Onco-hematologia e, por isso, no brincou. No
dia 30/04, alm de ter montado quebra-cabeas com as recreadoras da ACACCI,
C11 se divertiu com palhaos que faziam mgicas. De modo geral, C11 relatou ter
se ocupado com atividades recreativas e escolares durante esta internao;
entretanto, relatou enjo em todos os dias, justificado pela quimioterapia, a qual
estava dificultando tambm seu apetite. Alm disso, estava presa bomba de
infuso.
J no sexto dia de internao, na reavaliao do AEHcomp, C11 estava
mais animada - era o ltimo dia de quimioterapia e a alta estava prevista para o
dia seguinte.
Identificao: Criana 12 (C12)
Menino, 11 anos e 8 meses, cursando a 6 srie, residente na Grande
Vitria. Tinha dois irmos, ambos do sexo masculino, sendo um mais velho e
outro mais novo. A famlia era catlica.
Havia recebido o diagnstico de Leucemia Mielide Aguda (LMA) 6 dias
antes e, desde ento, estava internado para o tratamento. Era sua primeira
internao.
Mesmo com previso de alta para dois dias (caso no apresentasse
intercorrncias), C12 foi convidado a participar da pesquisa. C12 no teve
301
dificuldades em manipular o mouse, e emocionou-se ao falar da vontade de estar
em casa e do momento que estava vivendo. Diante da prancha relativa ao
baralho, no ABHcomp, C12 se emocionou ao lembrar das vezes que jogou
baralho com o pai. Durante a aplicao, houve duas interrupes para reiniciar o
computador (complicaes tcnicas).
No perodo entre os dias 12 e 16/04, foram feitas visitas dirias a C12 para
acompanhar seu envolvimento em atividades recreativas. Durante este perodo da
internao, a enfermaria contou com recreadores da ACACCI. Nos dois primeiros
dias, somente assistiu TV, preferindo ficar deitado. Recebeu uma visita do pai,
irmo e amigos, alm de ter participado das atividades da Classe hospitalar. A
partir do terceiro dia, pode contar com o videogame que a me havia trazido de
casa. Somente um dia, no jogou, pois havia recebido transfuso de sangue.
Em termos de rotina hospitalar, esse perodo foi marcado por punes de
veia repetidas, para transfuso de sangue e exames. Nos momentos livres de
puno, jogava videogame e contava com a companhia de outra criana, tambm
internada no boxe da Enfermaria, que jogava videogame com ele.
Aps cinco dias, foi feita a reavaliao de C12, o qual ainda se emocionava
quando falava de seus sentimentos sobre a hospitalizao. A aplicao teve
interrupes para reincio do programa e, tambm, para que C12 atendesse ao
telefonema do av.
302
APNDICE Af - Tabela 28. Folha de Registro da caracterizao de C1
Tabela 28. Folha de Registro da caracterizao de C1
Dados da criana
Sexo Feminino
Idade 10 anos
Escolaridade 4 srie
Religio da famlia Catlica
Moradia Interior do ES
Dados da doena
Diagnstico LLA
Tempo de tratamento 1 ms
Recidiva No
Motivo da internao Intercorrncia (leucopenia)
Problemas de comportamento (CBCL)
Problemas totais 53 No-clnica
Distrbio internalizante 39 No-clnica
Distrbio externalizante 53 No-clnica
Ansiedade/depresso 50 No-clnica
Retraimento 50 No-clnica
Queixas somticas 50 No-clnica
Problemas com o contato social 52 No-clnica
Problemas de pensamento 51 No-clnica
Problemas de ateno 55 No-clnica
Comportamento de quebrar regras 63 No-clnica
Comportamento agressivo 50 No-clnica
Preferncias ldicas
Jogos de exerccio 6
Jogos simblicos 11
Jogos de acoplagem 11
Jogos de regras 12
Atividades recreativas diversas 16
303
APNDICE Ag - Tabela 29. Folha de Registro da descrio do PIPH para C1
Tabela 29. Folha de Registro da descrio do PIPH para C1
Caractersticas do PIPH
N de sesses 04
Durao 53,2 minutos/sesso
Objetivos Promoo de estratgias de
enfrentamento e diminuio
de estratgias como
ruminao
Tcnicas Um dia de mdico
Criando meu distintivo de
coragem
Transformando
pensamentos lagarta em
pensamentos borboleta
Quebra-cabea hospitalar
Domin de super-heris
Descobrindo pensamentos
bons e pensamentos ruins
Criando bons momentos
Ambiente Enfermaria com lotao
mxima
Televiso ligada
Procedimentos mdicos Puno venosa
Exame de sangue
Transfuso de sangue
Sesso 1 Alegre
Sesso 2 Alegre
Sesso 3 Alegre / triste
Sentimentos
Sesso 4 Alegre
Participao Envolvimento
304
APNDICE Ah - Tabela 30. Folha de registro de dados do pr e ps-teste de C1
Tabela 30. Folha de registro de dados do pr e ps-teste de C1
AEH Pr-teste Ps-teste Diferena
F 24 28 +4
NF 12 6 -6
Estratgias de enfrentamento Proporo Proporo Taxa de ganho
Regulao da emoo (REM) 0,071 0,25 252,11
Distrao (DIS) 0,286 0,208 -27,27
Soluo do problema (SPR) 0,214 0,167 -21,96
Reestruturao cognitiva (RCO) 0 0,083 83
Busca por informao (BIN) 0 0,042 42
Busca por suporte (BSU) 0,143 0,167 16,78
Ruminao (RUM) 0,286 0,083 -70,98