Helico B Acter

UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL
LISANDRO ALVARADO

EFICACIA DE LA TRIPLE CURA EN LA INFECCIN POR
HELICOBACTER PYLORI EN PACIENTES CON DISPEPSIA QUE
ACUDEN AL SERVICIO DE GASTROENTEROLOGA DEL HOSPITAL
CENTRAL UNIVERSITARIO Dr. ANTONIO MARA PINEDA
BARQUISIMETO ESTADO LARA

NASHDALISH GRANDA S.

Barquisimeto, 2010
i
ii
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO
DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD
POSTGRADO DE GASTROENTEROLOGA


Trabajo presentado para optar al grado de Especialista en Gastroenterologa

Por: NASHDALISH GRANDA S.

Barquisimeto, 2010
iii

APROBACIN DE TUTORIA

En mi carcter de Tutor del trabajo de investigacin titulado: EFICACIA DE LA
TRIPLE CURA EN LA INFECCIN POR HELICOBACTER PYLORI EN
PACIENTES CON DISPEPSIA QUE ACUDEN AL SERVICIO DE
GASTROENTEROLOGA DEL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO
DR. ANTONIO MARA PINEDA BARQUISIMETO ESTADO LARA.
Presentado por la ciudadana Nashdalish I. Granda S., para optar al Grado De
Especialista en Gastroenterologa, considero que dicho trabajo rene los requisitos y
mritos suficientes para ser sometido a la presentacin pblica y evaluacin por parte
del jurado examinador que se designe.

En Barquisimeto, a los 10 das del mes de Febrero de 2010.

Dr. Adolfo Bohrquez
Tutor
iv

APROBACIN DE CO-TUTORIA

En mi carcter de Co-Tutor del trabajo de investigacin titulado: EFICACIA DE LA
TRIPLE CURA EN LA INFECCIN POR HELICOBACTER PYLORI EN
PACIENTES CON DISPEPSIA QUE ACUDEN AL SERVICIO DE
GASTROENTEROLOGA DEL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO
DR. ANTONIO MARA PINEDA BARQUISIMETO ESTADO LARA,
presentado por la ciudadana Nashdalish I. Granda S., para optar al Grado De
Especialista en Gastroenterologa, considero que dicho trabajo rene los requisitos y
mritos suficientes para ser sometido a la presentacin pblica y evaluacin por parte
del jurado examinador que se designe.

En Barquisimeto, a los 10 das del mes de Febrero de 2010.

__________________________
Dr. Miguel Angel Chiurillo S.
Cotutor

v

HELICOBACTER PYLORI EN PACIENTES CON DISPEPSIA QUE ACUDEN
AL SERVICIO DE GASTROENTEROLOGA DEL HOSPITAL CENTRAL
UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARA PINEDA BARQUISIMETO
ESTADO LARA.

Por: NASHDALISH GRANDA S.

Trabajo de grado aprobado por

_________________ ___________________
Tutor J urado
J os Adolfo Bohrquez Emerson Useche

_________________
J urado
Beatriz Sosa

Barquisimeto, _______ de ________________ de 2010

vi

DEDICATORIA

A mis padres Iraddy y Rafael, por ser mi ejemplo y su dedicacin al criarme.

A mis hermanos Ana Rosa y J ess Rafael, por estar siempre a mi lado dndome
fuerza.

A J os Lorenzo Pez, por su apoyo, gua y compaa.

Al personal del Laboratorio de Gentica Molecular Yunis Turbay, por su aporte
desinteresado.

A mi amiga, compaera y docente Emma Armanie, por orientarme y llevarme al
mundo de la investigacin.

A mi abuela y Familias Miranda-Seijas, Mora-Seijas, Ramos-Pez y Pez-
Colmenares; por apoyarme en las metas trazadas.

vii

AGRADECIMIENTOS

A los pacientes de la muestra objeto de estudio.

A los Dres: J os Adolfo Bohrquez y Miguel ngel Chiurillo.

A mis Docentes de Postgrado Dres: Alfredo Surez, Sandra Salazar, Emerson
Useche, Alejandro Bethelmy , lvaro Ramrez, J os Adolfo Bohrquez, Lus
Morales y Amado Zambrano.

A mis compaeros y amigos del Postgrado: Endrina Dugarte, J honatan Vegas, Lus
Bohrquez.

Al personal de postgrado del Decanato de Ciencias de la Salud.

Al personal del Servicio de Gastroenterologa mdico, asistente y enfermeras del
Hospital Central Dr. Antonio Mara Pineda.

viii

NDICE

Pg.

DEDICATORIA.
AGRADECIMIENTOS..
NDICE DE CUADROS................................................................
NDICE DE GRFICOS
RESUMEN..................................................................................................................
INTRODUCCIN.......................................................................................................
vi
vii
ix
x
xii
1
CAPTULO
I

EL PROBLEMA...............................................................................
Planteamiento del Problema.......................................................
Objetivos...................................................................................
Generales...............................................................................
Especficos...........................................................................
J ustificacin..

3
3
8
8
8
8
II MARCO TERICO.........................................................................
Antecedentes de la Investigacin.............................................
Bases Tericas.........................................................................
Bases Legales..

11
11
13
21
III MARCO METODOLGICO.........................................................
Tipo de Investigacin................................................................
Poblacin y Muestra..................................................................
Procedimiento....................................................................
Tcnica e Instrumento de Recoleccin de Datos.......................

24
24
24
25
32

IV
V
VI
RESULTADOS.................................................
DISCUSIN..........................................................................
RECOMENDACIONES..................................................................

33
44
51

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS....................................................................
ANEXOS....................................................................................................................
A.- Curriculum vitae Autor.............................................................................
B.- Autorizacin de la jefatura del servicio....................................................
C.- Consentimiento...........................................................................................
D.-Instrumento de recoleccin de datos. Histria Clnica Simplificada.......
52

59
60
61
62
63

ix
INDICE DE CUADROS
CUADROS

Pg.

1
Prevalencia del infeccin por Helicobacter pylori en
pacientes con dispepsia segn edad y sexo. Hospital Central
Universitario Antonio Mara Pineda, Servicio de
Gastroenterologa. Barquisimeto. J unio Octubre 2009

34

2
Relacin entre el genotipo vacA del Helicobacter pylori y sus
formas allicas, en pacientes con dispepsia y la respuesta al
tratamiento con triple cura. Hospital Central Universitario
Antonio Mara Pineda, Servicio de Gastroenterologa.
Barquisimeto. J unio Octubre 2009.

42

3
Relacin entre la presencia del genotipo cagA del
Helicobacter pylori en los pacientes con dispepsia y la
respuesta al tratamiento con triple cura. Hospital Central
Gastroenterologa. Barquisimeto. J unio Octubre 2009.

43

x

INDICE DE GRFICOS
GRFICOS

Pg.

1
Diagnstico de la infeccin por Helicobacter pylori en
pacientes con dispepsia por test rpido de la ureasa (clotest)
y/o biopsia. Hospital Central Universitario Antonio Mara
Pineda, Servicio de Gastroenterologa. Barquisimeto.
J unio Octubre 2009.

33

2
Sntomas y signos digestivos presentes antes del tratamiento
con triple cura en los pacientes con infeccin por infeccin
por Helicobacter pylori. Hospital Central Universitario

35

3
Sntomas y signos digestivos presentes durante el tratamiento
con triple cura en los pacientes con infeccin por infeccin
por Helicobacter pylori. Hospital Central Universitario

36

4
Sntomas y signos digestivos presentes despus del
tratamiento con triple cura en los pacientes con infeccin por
infeccin por Helicobacter pylori. Hospital Central

37

5
Determinacin del genotipo vacA del Helicobacter pylori y
sus formas allicas, presentes en los pacientes con dispepsia.
Hospital Central Universitario Antonio Mara Pineda,
Servicio de Gastroenterologa. Barquisimeto. J unio
Octubre 2009.

38

6
Determinacin del genotipo cagA de Helicobacter pylori
presentes en los pacientes con dispepsia. Hospital Central

39
xi

INDICE DE GRFICOS
GRFICOS

Pg.

7
Diagnstico de la infeccin por Helicobacter pylori por test
rpido de la ureasa (clotest) y/o biopsia de infeccin por
Helicobacter pylori en los pacientes con dispepsia posterior a
tratamiento con triple cura. Hospital Central Universitario

40

8
Respuesta a la triple cura en pacientes con dispepsia que
presenta infeccin por Helicobacter pylori. Hospital Central

41

xii
DECANATO CIENCIAS DE LA SALUD
POSTGRADO EN GASTROENTEROLOGA


Autora: Nashdalish I. Granda S.
Tutor: J osAdolfo Bohrquez.
CoTutor: Dr. Miguel . Chiurillo S.
RESUMEN
El Helicobacter pylori es una bacteria reconocida como agente causal de gastritis
crnica, adems de asociarse al desarrollo de lcera gstrica y duodenal, y est
relacionada con el desarrollo de cncer gstrico. Se realiz un estudio de tipo
experimental, con la finalidad de determinar la eficacia de la terapia farmacolgica
basada en la triple cura en pacientes con dispepsia e infeccin comprobada por
Helicobacter pylori. La poblacin estuvo conformada por todos los pacientes que
acudieron con dispepsia en los meses de junio - octubre 2009 a la consulta de
Gastroenterologa del Hospital Central Universitario Dr. Antonio Mara Pineda en
Barquisimeto Estado Lara, y la muestra fue no probabilstica intencional. Posterior a
firma de consentimiento informado se practic historia clnica y endoscopia digestiva
superior con biopsia de mucosa gstrica para test de ureasa rpida, estudio histolgico
e identificacin de caractersticas genotpicas de Helicobacter pylori. Al confirmar
infeccin por la bacteria se indic tratamiento con amoxicilina, claritromicina y
pantoprazol durante 14 das consecutivos. A las 8 semanas de culminada la
medicacin, se practic nuevamente estudio endoscpico superior y se tom muestra
de la mucosa gstrica para test de ureasa rpida y estudio anatomopatolgico. El
anlisis de datos se realiz por medio de prueba de significacin estadstica. Se
determin una incidencia de infeccin por H. pylori de 98,3% por test de ureasa y
86,67% por histologa, la infeccin predomin en el sexo femenino, la edad promedio
fue 38,3 +/- 11,5 aos, los sntomas ms frecuentes asociados antes, durante y
posterior a la medicacin con triple cura fue la epigastralga los genotipos cagA y las
formas allicas s1/m1 son los ms frecuentes en la poblacin estudiada, un 56,7% no
respondi a la terapia triple y el genotipo cagA-positivo y la forma allica s2/m2 del
vacA fueron los que menos respondieron a la terapia indicada.
Palabras clave: Helicobacter pylori, caractersticas genotpicas, sntomas digestivos,
tratamiento triple cura.
1

INTRODUCCIN

La dispepsia representa un trmino que intenta englobar en una sola entidad
digestiva una serie de sntomas digestivos superiores, vagos, difcil de precisar y
caracterizados por dolor abdominal superior, epigastralga, pesadez pospandrial,
sensacin de saciedad precoz, distensin abdominal, eructos, pirosis, nuseas y
vmitos, sntomas estos que son motivo frecuente de consulta en los pacientes que
acuden a los centros asistenciales. En la actualidad, las estrategias ms aceptadas para
el abordaje de los pacientes disppticos incluyen la endoscopia digestiva superior, el
tratamiento emprico con inhibidores de la secrecin gstrica o la realizacin de
alguna prueba para detectar infeccin activa por Helicobacter pylori (H. pylori) y
tratar la misma si sta resulta positiva (Calvet X, 2006).
El H. pylori es una bacteria que coloniza al estmago y es reconocida como el
agente causal de la gastritis crnica activa; adems, es conocido como el principal
factor de riesgo para el desarrollo de lcera gstrica y duodenal y est relacionado
con el desarrollo de patologas oncolgicas. La prevalencia de la infeccin por H.
pylori presenta una distribucin mundial variable, llegando hasta 50% de la poblacin
en los pases desarrollados y ms de 80% en los pases en vas de desarrollo. En estos
ltimos, la infeccin por H. pylori se adquiere principalmente en la infancia antes de
los diez aos, por lo que el 80% de la poblacin adulta se encuentra infectada por esta
bacteria. As, la mayora de la poblacin mundial se encuentra colonizada por H.
pylori y permanecer infectada durante dcadas o incluso por toda la vida, dado que
H. pylori es difcil de erradicar (Giono y col, 2006).
Existen factores de virulencia, que le dan la propiedad de ser ms resistente ante
el medio cido inclemente de la cavidad gstrica, entre ellos, la protena CagA, de
2

alta patogenicidad y que est relacionada con el desarrollo de lcera pptica y cncer
gstrico (Giono y col, 2006).
La erradicacin del H. pylori de la mucosa gstrica y duodenal reviste gran
importancia en vista de que la presencia de esta bacteria en este ambiente favorece el
desarrollo de diversas patologas que ponen en riesgo la vida del paciente. En este
sentido, la presente investigacin es un estudio experimental prospectivo tipo ensayo
clnico durante el perodo comprendido entre J unio - Octubre de 2009, la cual se
realiz con el objetivo de determinar eficacia de la triple cura en la infeccin por H.
pylori en pacientes con dispepsia que acudieron al servicio de Gastroenterologa del
Hospital Central Universitario Dr. Antonio Mara Pineda. Con los resultados
obtenidos, se crea un precedente para continuar el estudio de esta bacteria, y as crear
pautas teraputicas acordes con la poblacin en cuestin, adems de crear conciencia
en el equipo mdico de no conformarse solo con la indicacin del esquema
teraputico sin verificar la erradicacin del H. pylori posterior a la culminacin del
tratamiento.

3

CAPTULO I
EL PROBLEMA

Planteamiento del Problema
La dispepsia es un conjunto de sntomas limitados al tracto digestivo superior
(dolor abdominal superior, epigastralgia, pesadez postpandrial, sensacin de saciedad
precoz, distensin abdominal, eructos, pirosis, nuseas y vmitos), causa muy comn
de consulta tanto en mdicos generales y especialistas. Ocasiona ausentismo laboral,
causando de forma indirecta, la prdida de horas de trabajo y disminucin de
productividad. Por otra parte, el estudio DIGEST estima que hasta un 27% de las
personas que presentan sntomas gastrointestinales superiores se automedican con
anticidos y/o antagonistas de los receptores H2 (Haycox y col, 1999).
En efecto, 40% de la poblacin adulta tiene algn sntoma de dispepsia; y de los
que tienen indicacin clnica para la realizacin de endoscopia superior, el 40%
presenta dispepsia funcional, 40% tiene enfermedad de reflujo gastro-esofgico, el
13% exhibe alguna forma de lcera; siendo el cncer gstrico y esofgico muy raros
con menos del 3% (NPC, 2006).
Es comn, asociar los sntomas disppticos con enfermedad lcero-pptica,
enfermedad por reflujo gastroesofgico, trastornos funcionales como la dispepsia no
ulcerosa y enfermedad maligna. Estos sntomas pueden tambin ser resultado de otros
problemas tales como intolerancia a medicamentos, pancreatitis, enfermedad del
tracto biliar o alteraciones de la motilidad intestinal (Tack y col, 2006).
En la actualidad, sabemos que la infeccin por Helicobacter pylori (H. pylori)
es la enfermedad bacteriana crnica que afecta a ms poblacin del mundo, siendo
ms comn en los habitantes de pases en vas de desarrollo. Cuando la bacteria
4

infecta a la mucosa gstrica, altera la funcin, ya que eleva la secrecin de gastrina,
pepsingeno y de cido clorhdrico, induciendo a la inflamacin, favoreciendo a la
aparicin de metaplasia intestinal y destruyendo las clulas parietales, las endocrinas
y las superficiales ( Floch, 2006).
Antes del descubrimiento de esta bacteria, Correa y col., (1988) propusieron una
hiptesis, conocida como cascada de Correa, la cual describe la carcinognesis
gstrica. Consiste en: hay la infeccin por H. pylori queconduce a gastritis crnica
activa; luego se da la gastritis atrfica crnica; posteriormente se evidencia
metaplasia intestinal; seguidamente cambios displsicos y por ltimo carcinoma
gstrico.
La infeccin aguda en la mucosa gstrica genera hipocloridia mientras que la
infeccin crnica causa hipo o hipercloridia (Schubert y col., 2008). Al mismo
tiempo, en el duodeno se evidencian alteraciones de la funcin dadas por la infeccin
de la bacteria, se disminuye la secrecin de bicarbonato, incrementa la generacin de
cido y se altera la actividad motora, cambiando adems la anatoma; induciendo a
inflamacin, disminuyendo el rea superficial y favoreciendo a la aparicin de
metaplasia gstrica.
Por lo tanto, se sabe que el H. pylori al infectar la mucosa gstrica y duodenal,
puede causar diversas patologas, como son gastritis aguda o crnica, lcera pptica,
cncer gstrico, linfoma tipo MALT. Para que se causen las anteriores alteraciones
del medio ambiente gastroduodenal la bacteria posee factores de virulencia como son
factores de adherencia, que le permiten ponerse en contacto con las clulas
superficiales de la mucosa.
La ureasa, enzima fundamental utilizada por la bacteria para alcalinizar su
microambiente, le da la propiedad de resistir el efecto antibacteriano ejercido por el
pH cido de la cavidad gstrica; adems de ser una enzima que le proporciona los
nutrientes. Enzimas proteolticas que le otorgan a la bacteria la capacidad de alterar la
estructura del moco gstrico e invadir la mucosa y factores que median la lesin
5

tisular como lipopolisacaridos y varias protenas como la citotxica y la vacualizante
(Peterson y col., 2002).
Asimismo, Cover y col., (1999), propusieron que la presencia del gen cagA sea
considerada como marcador de virulencia. Estudios seroepidemiolgicos han
detectado niveles elevados de anticuerpos IgG contra la protena CagA en pacientes
con lcera duodenal en 87,5%, con lcera gstrica en 76%, y con dispepsia no
ulcerosa en 56,4%. A los pacientes infectados con cepas que portan el gen cagA y
expresan la protena CagA se les ha asociado con el desarrollo de gastritis activa
crnica, gastritis atrfica, lcera pptica y aumento el riesgo en desarrollar
adenocarcinoma o linfoma gstrico (Cervantes, 2006).
A su vez, el gen vacA codifica una citocina vacuolizante que es secretada por H.
pylori causando daos en las clulas epiteliales de la mucosa gstrica. El alelo m1 del
gen vacA ha sido asociado con mayor dao del epitelio gstrico, con lcera gstrica; y
al comparar los genes m1 con m2 se evidenci que este ltimo presenta mayor
asociacin con carcinoma gstrico. Los genotipos vacA s1, vacA m1 y cagA positivo
de H. pylori han sido asociados con los grados ms altos de inflamacin, atrofia y
metaplasia intestinal (Correa y col, 2008).
En 1994, basados en los resultados de cuatro estudios de cohortes y nueve
estudios retrospectivos de casos y controles, la Agencia Internacional para la
Investigacin del Cncer, dependiente de la Organizacin Mundial de la Salud,
concluy que existe una relacin causal entre el H. pylori y el cncer gstrico,
categorizndolo como un carcingeno tipo I o definitivo (Garca y col, 2008). Por tal
razn, se hace imprescindible determinar la presencia de H. pylori en la mucosa del
aparato digestivo superior de los seres humanos.
Las pruebas diagnsticas se pueden dividir en dos grupos, pruebas invasivas,
que ameritan la realizacin de estudio endoscpico superior para obtener muestra de
mucosa, y posteriormente realizar pruebas histolgica, prueba de la ureasa rpida,
cultivo, deteccin del ADN de la bacteria por mtodo de PCR; y pruebas no
invasivas, como la prueba respiratoria con urea marcada, deteccin de antgenos de
6

H. pylori en heces, determinacin de anticuerpos salivares IgG, anticuerpos IgG en
orina, determinacin de anticuerpos IgG e IgA en sangre.
En el servicio de gastroenterologa del Hospital Central Universitario Dr.
Antonio Mara Pineda se utiliza fundamentalmente la realizacin de endoscopia
digestiva superior y toma de biopsia para el anlisis histolgico con coloraciones
especiales y para la determinacin de actividad de la ureasa; ltimamente se ha
observado que est en auge el uso de la deteccin de antgenos de H. pylori en heces,
lo cual es muy costoso pero ofreciendo la ventaja de ser una prueba no invasiva.
El tratamiento para H. pylori fue propuesto por el gastroenterlogo australiano
Thomas Borody en 1987, siendo la primera terapia triple usada en esta fecha, basada
en bismuto, tetraciclina y metronidazol (Borondy, 1989). Al paso de los aos, se han
desarrollado variaciones de la triple terapia.Como fue recomendado en el Informe de
Acuerdo general de Maastricht, los regmenes de tratamiento deberan ser simples,
bien tolerados, fcil para obedecer y rentables. La terapia de primera lnea debe ser la
terapia triple, consistente en un inhibidor de bomba de protnes administrado dos
veces al da ms dos antibiticos siendo estos la claritromicina o metronidazol en
dosis de 500 mg dos veces al da y amoxicilina en dosis de 1000 mg dos veces al da,
por 14 das (Malfertheiner y col., 2006). Sin embargo, existen mltiples
combinaciones de tratamiento, la literatura cientfica atestigua la efectividad de los
diferentes regmenes, los cuales pueden clasificarse en tres tipos de terapia, doble,
triple y cudruple (Selgrad y col., 2008).
El amplio empleo de terapias de antibitico para la infeccin por H. pylori
tambin ha aumentado el nmero de fracasos teraputicos. Datos recientes muestran
una disminucin en la eficacia de estas terapias por todo el mundo. Esto ha hecho
necesario nuevos requerimientos para mejorar estrategias corrientes teraputicas y
desarrollar nuevas drogas (Selgrad y col, 2008).
De acuerdo con diversos consensos (Maastrich), las indicaciones actuales para
iniciar tratamiento de erradicacin en pacientes con enfermedad por H. pylori son:
7

lcera gstrica o duodenal activa o no activa, linfoma gstrico del tipo tumor
linfoide (MALT), gastritis atrfica, pacientes gastrectomizados por cncer gstrico y
presencia de H. pylori en el remanente gstrico, pacientes con historia familiar de
primera lnea de cncer gstrico. Las otras patologas como enfermedad por reflujo
gastro esofgico con tratamiento prolongado con omeprazol, dispepsia funcional,
terapia con antiinflamatorios no esteroideos, sujetos asintomticos y patologas
extradigestivas son todava objeto de investigacin y discusiones actuales para decidir
su manejo. Por otra parte, con respecto a la dispepsia funcional se sabe que un 20 a
30% de pacientes son portadores de gastritis por H. pylori, por lo cual se podra
recomendar el tratamiento ideal para la infeccin por dicha bacteria a sabiendas de
que el beneficio sintomtico ser bajo (Moreno, 2007).
En estudios multicntricos se muestra una erradicacin del 95% de la bacteria
con el uso de la triple cura (Rivas, 1997). En otros estudios a nivel de Latino Amrica
se observa una resistencia a la claritromicina del 18,3%, considerndose que cuando
la resistencia excede al 15% no debe usarse o se deber realizar un estudio de
susceptibilidad (Cohen, 2005). La terapia usada y recomendada en nuestro medio ms
frecuentemente es el tratamiento triple que consta de un inhibidor de bomba de
protones, amoxicilina un gramo cada 12 horas y claritromicina 500mg cada 12 horas
por 14 das consecutivos.
Con el presente estudio se pretendi determinar la eficacia de la triple cura en la
infeccin por H. pylori en pacientes con dispepsia que acudieron al servicio de
Gastroenterologa del Hospital Central Universitario Antonio Mara Pineda de
Barquisimeto; esto permiti establecer el comportamiento epidemiolgico de dicha
infeccin en los pacientes y a su vez establecer un conocimiento certero de la
respuesta de la bacteria ante el tratamiento de primera lnea usado mundialmente,
favoreciendo esto a la elaboracin de pautas propias y justificadas en la poblacin
local, garantizando una posible cura y evitado la evolucin natural del proceso de
carcinognesis, adems se determinaron los genotipos cagA y vacA del H. pylori
8

presentes en esta poblacin, presentando los factores de virulencia propios de los
pacientes estudiados.
Para obtener los objetivos planteados se llevo a cabo una investigacin de tipo
experimental. La muestra estuvo conformada por los pacientes con dispepsia que
acudieron al servicio de Gastroenterologa en el perodo J unio 2009 Octubre 2009 y
presentaron infeccin por H. pylori indicndoles la terapia de triple cura para su
erradicacin.
Objetivos
Objetivo General:
Determinar la eficacia de la triple cura en la infeccin por Helicobacter pylori
en pacientes con dispepsia que acuden al servicio de Gastroenterologa del Hospital
Central Universitario Antonio Mara Pineda, perodo J unio 2009 - Octubre 2009.
Objetivos Especficos:
1. Determinar la prevalencia en la infeccin por Helicobacter pylori en pacientes
con dispepsia segn edad y gnero.
2. Determinar relacin entre la infeccin por Helicobacter pylori y los sntomas
de dispepsia.
3. Determinar los sntomas digestivos presentes antes, durante y despus del
tratamiento con triple cura en los pacientes con infeccin por Helicobacter pylori.
4. Determinar los genotipos de Helicobacter pylori presentes en los pacientes con
dispepsia
5. Determinar la respuesta a la triple cura en pacientes con dispepsia que
presentan infeccin por Helicobacter pylori.
Justificacin e Importancia
La dispepsia es una entidad caracterizada por un conjunto de sntomas limitados
al tracto digestivo superior de presentacin frecuente, que tiene un impacto socio
econmico importante en pases como los Estados Unidos, donde se calcula que los
gastos directos que provoca el ausentismo laboral al ao aunado al relacionado con
9

los costos por medicamentos equivalen a ms de 1300 millones de dlares al ao
(Nogueira, 2008). Se ha demostrado que la infeccin por H. pylori est ntimamente
relacionada a la dispepsia, y que algunas de sus cepas, entre ellas vac A y cag A,
tienen marcadores de patogenicidad asociados con desarrollo de gastritis crnica,
lcera pptica, carcinoma gstrico y linfoma tipo MALT. Segn Floch (2006), en los
pases en vas de desarrollo, incluyendo Venezuela, se estima que los pacientes con
dispepsia tienen una prevalencia de infeccin por H. pylori hasta el 85%.
En el servicio de gastroenterologa del Hospital central universitario Dr.
Antonio Mara Pineda de la ciudad de Barquisimeto para el ao 2008, de acuerdo a
los datos obtenidos de la morbilidad de las consultas de este servicio, acudieron por
sntomas disppticos un total de 603 pacientes, sin embargo no existen estadsticas
disponibles que permitan conocer la dinmica epidemiolgica local.
La terapia para erradicacin del H. pylori ms aceptada mundialmente es la
establecida por The Maastricht Consensus Report (Malfertheiner y col., 2006), la
triple cura consta de amoxicilina y claritromicina por catorce das y la supresin acida
por un inhibidor de bomba de protones por cuatro semanas ms, con la cual se ha
logrado buena respuesta y baja resistencia, pero poca tolerancia por los pacientes. Las
investigaciones a nivel mundial buscan obtener un tratamiento erradicador que
alcance tasas de xito superior a 90 % posterior a su culminacin, de fcil
cumplimiento para el paciente, de corta duracin, de bajo costo y con resultados
reproducibles.
Tomando en cuenta la gama de alteraciones gastroduodenales relacionadas con
la infeccin por H. pylori, que van desde la dispepsia no ulcerosa hasta lcera
duodenal, los cambios en la mucosa gstrica pueden ser variables como son lcera
gstrica, gastritis crnica, metaplasia, displasia, aumentando estos el riesgo de
desarrollar cncer gstrico, por lo que se plantea que la profundizacin en el
conocimiento de esta patologa es de gran importancia para comprender mejor los
procesos neoplsicos gstrico, y de esta manera ayudar al desarrollo de alternativas
para el manejo de las mismas.
10

En tal sentido, en esta investigacin fue importante determinar cul es la
frecuencia de la infeccin por Helicobacter pylori en pacientes con dispepsia en
nuestra localidad, el genotipo de la bacteria que prevalece, as como la eficacia de la
triple cura de la infeccin en pacientes con dispepsia y cul de los genotipo responde
mejor a dicho tratamiento. Al determinar la prevalencia de la infeccin por H. pylori
en pacientes con dispepsia y su relacin con los sntomas disppticos ms frecuentes,
la prevalencia de los genotipos cagA y vacA, los sntomas digestivos presentes antes,
durante y despus del cumplimiento con el tratamiento con triple cura, y la respuesta
a la triple cura en general y por genotipo, se facilita la creacin de pautas teraputicas
para su manejo, adaptadas a la realidad de nuestra poblacin, encontrando una pronta
mejora con mayor eficiencia, beneficiando a la comunidad en general y al paciente,
evitando adems las fatales complicaciones descritas con anterioridad.
Finalmente, este estudio servir de base y antecedente para futuras
investigaciones relacionadas en el mbito local, nacional e incluso internacional, y
para continuar el desarrollo de lneas de investigacin en el rea del H. pylori.

11

CAPTULO II
MARCO TERICO

Antecedentes
La importancia de Helicobacter pylori (H. pylori) en la enfermedad
gastroduodenal no fue entendida sino hasta que esta bacteria se descubri
accidentalmente por la incubacin prolongada de un cultivo puro de una biopsia de la
mucosa gstrica por Barry J . Marshall y J . Robin Warren (Cohen, 2005). Debido a
esta importante contribucin a las ciencias biolgicas, estos dos investigadores
australianos fueron galardonados con la distincin del Premio Nobel de Medicina en
diciembre de 2005 (Giono, 2006).
En un estudio seroepidemiolgico realizado en 1997, que trabaj con un banco
de 11,605 pacientes representativos de la poblacin mexicanas entre 1 y 90 aos de
los cuales se obtuvo muestra de sangre, observ que los resultados mostraron que el
20% de los nios de 1 ao de edad presentan anticuerpos contra H. pylori y que la
seropositividad aument hasta un 50% en los nios de 10 aos de edad, sugiriendo
que la infeccin por este microorganismo en Mxico se adquiere a edades tempranas
(Torres y col., 1998).
Por otra parte, se han descrito diferentes factores de virulencia de H. pylori,
entre los cuales los alelos del gen vacA (vacuolization associated gene) y el gen cagA
(cytotoxin associated gene) juegan un papel importante en la infeccin (Mobley,
1997). El gen vacA est presente en todas las cepas de H. pylori y vara en dos
regiones; la regin s (secuencia seal) que existe como los tipos allicos s1 o s2 y la
regin m (regin media) presente como los tipos allicos m1 o m2. Las cepas de H.
pylori que presentan las variantes allicas s1/m1 producen altos niveles de la
citotoxina VacA (Atherton y col., 1995).
12

Las cepas de H. pylori que presentan el gen cagA han sido claramente asociadas
con lcera pptica y con el cncer gstrico (Queiroz y col., 1998; Gusmo y col.,
2000). De manera preocupante, aproximadamente 50 a 70% de las cepas de H. pylori
posee el gen cagA (Ching y col., 1996; Tummuru y col., 1999).
Estudios realizados en Latinoamrica, en pases como Costa Rica y Brasil, han
reportado una incidencia anual de 45 enfermos de cncer gstrico asociado a H.
pylori por cada 100,000 habitantes. En Chiapas, Mxico tambin se ha observado que
existe mayor riesgo de cncer gstrico en pacientes con infeccin por H. pylori
(Everhart y col., 2000).
Por otra parte, un grupo de investigadores de Taiwn ( Laine y col., 2000)
estudiaron el manejo de dosis altas de inhibidor de bomba de protones (esomeprazol),
comparndolo con dosis bajas de esomeprazol para la erradicacin del H. pylori,
combinado con claritromicina y amoxilina a dosis convencionales; el estudio arroj
que el tratamiento triple basado en esomeprazol en dosis bajas puede erradicar H.
pylori de manera similar que con dosis altas, recomendando el tratamiento con dosis
bajas por ser menos costoso.
En este mismo orden de ideas, un estudio multicntrico espaol, cuyo objetivo
fue evaluar la eficacia y tolerabilidad de un tratamiento de segunda lnea de tres
medicamentos basados en levofloxacina en pacientes en los que fall la erradicacin
de H. pylori con la terapia cudruple ( inhibidor de bomba de protones, bismuto,
tetraciclina y metronidazol), ellos administraron levofloxacina (500 mg dos veces al
da), amoxicilina (1 gr cada 12 horas) y omeprazol (20 mg dos veces al da), durante
10 das, los resultados fueron comprobados con el examen carbono 13 despus de 4-8
semanas de terapia. La tasa de erradicacin fue de un 76%. Concluyeron que 10 das
de tratamiento basado en levofloxacina, es un buen tratamiento de segunda lnea,
representando una buena alternativa al tratamiento cudruple en los pacientes en los
que anteriormente fall el tratamiento con inhibidor de bomba de protones-
claritromicina-amoxicilina, con la ventaja de ser ms simple y seguro (Moreno,
2007).
13

En Venezuela los estudios epidemiolgicos realizados por Piero en 1989 y
Peraza en 1991, ambos en individuos asintomticos reportan una prevalencia de
infeccin por H. pylori de 61 y 64 % respectivamente, lo que demuestra que en este
pas existe una alta probabilidad de desarrollar las complicaciones crnicas asociadas
a la infeccin por esta bacteria.
Adems en 1994, en otro estudio publicado por Urbina y col., en el que se
identificaba la infeccin por H pylori en una poblacin de indgenas venezolanos, de
la cual el 60% eran adultos y el 40% nios; se encontr que el 82% de los
interrogados eran sintomticos; siendo el sntoma ms frecuente la epigastralgia
(71%), seguida de acidez, regurgitacin y llenura postprandial. En el 50% de estos
individuos la prueba rpida para H. pylori result positiva.
Por otra parte el estudio de los efectos que produce la infeccin por el H. pylori
sobre la mucosa gstrica ha sido difundido en muchos pases, evidencindose adems
que dichos efectos pueden, depender del grupo etario. Se ha postulado que los
cambios histolgicos que conducen al adenocarcinoma gstrico de tipo intestinal se
inician a travs de una infeccin por H. pylori adquirida principalmente por va oral,
generalmente a una edad temprana de la vida, causando una gastritis aguda
superficial. Posteriormente, en la fase crnica los cambios inflamatorios de la mucosa
pueden progresar a lo largo de los aos, bajo la influencia de ciertas cepas virulentas
de H. pylori, expresin aumentada de interleuquinas y presencia de determinadas
mutaciones a una gastritis atrfica, metaplasia intestinal, displasia y eventualmente a
un adenocarcinoma (Aravena, 2007).
Bases Tericas
La dispepsia para efectos prcticos es considerada como dolor que puede estar
asociado a una sensacin de plenitud en la regin abdominal superior, saciedad
precoz, distensin, eructos, nuseas y/o vmitos, que hayan ocurrido al menos en
25% de los das, durante las ltimas 4 semanas (Talley y col., 1999).
14

Segn Grupo de trabajo de la gua de prctica clnica sobre dispepsia (2003) la
dispepsia se puede clasificar en funciona y orgnica, segn los criterios diagnsticos
de la dispepsia funcional de Roma III; debe presentar uno o ms de los siguientes
sntomas: plenitud posprandial que produce molestia, saciedad precoz, dolor
epigstrico, ardor epigstrico. Sin evidencia de alteraciones estructurales (incluyendo
endoscopia digestiva superior) sntomas en los ltimos 3 meses y haber comenzado
mnimo 6 meses antes del diagnstico. Las causas orgnicas que pueden explicar los
sntomas de la dispepsia son diversas y pueden deberse tanto a una posible patologa
benigna, como la lcera pptica, o a una patologa maligna, como el cncer de
estmago, por lo tanto se identifica una enfermedad orgnica verdadera, que al
tratarla, soluciona la dispepsia. Todas estas posibilidades hacen que existan
desacuerdos en cuanto al manejo del paciente con dispepsia, y que las
recomendaciones sobre las estrategias inciales de investigar o tratar varen
ampliamente.
En el artculo de actualizacin del abordaje de la dispepsia publicado por Calvet
en 2006, se realiza una clasificacin prctica en 3 categoras:
1.- Dispepsia no investigada; definida por la presencia de sntomas de duracin
significativa que requieran estudio o tratamiento. Se refiere a la existencia de dolor o
molestias abdominales localizadas en el hemiabdomen superior. Los sntomas pueden
ser dolor epigstrico, pirosis, regurgitacin, eructos, distensin abdominal, saciedad
precoz o plenitud postprandial y los mismos no mejoran con la defecacin ni se
asocian a cambios de la frecuencia y/o consistencia de las deposiciones.
2.- Dispepsia funcional; es aquella en la que se ha descartado una causa
orgnica de los sntomas mediante un estudio adecuado. Se requiere una endoscopia
normal, realizada cuando el paciente se encuentra sintomtico y en la cual pueden ser
necesarios otros estudios para descartar otros diagnsticos especficos (acidimetra de
24 h en caso de sospecha de enfermedad por reflujo no erosiva, entre otros).
3.- Dispepsia orgnica; en la que las exploraciones realizadas detectan una
enfermedad que explica los sntomas del paciente (lcera, esofagitis, u otros).
15

Por lo sealado anteriormente, se requiere de un diagnstico clnico del sntoma,
pero es esencial realizar pruebas para detectar lesiones gstricas; estas pruebas
incluye el estudio endoscpico superior y durante el procedimiento deber evaluarse
la presencia de H. pylori, mediante toma de muestra para estudio histolgico. Si hay
signos de retencin gstrica deber realizarse estudio de vaciado gstrico. Si el
estudio endoscpico y biopsia son normales, se debern descartar otras patologas de
los rganos que ocupan el hemiabdomen superior como son vescula biliar, hgado,
pncreas, explorados mediante ultrasonido abdominal; dependiendo de los hallazgos,
puede requerirse una tomografa axial computarizada para descartar lesiones de
pncreas. Se debe incluir pruebas serolgicas completas para evaluar enfermedad
metablica o heptica.
Como se ha indicado, el 50% de los pacientes tendrn una enfermedad
claramente definida; por lo tanto, su dispepsia est motivada por una patologa y no
es funcional (Floch, 2006).
Aproximadamente el 25% de los pacientes con dispepsia tiene ulcera pptica
(Calvet X, 2006) y la misma est estrechamente relacionada con la infeccin por H.
pylori (Spechler, 2004).
En 1983 Warren y Marshal, informaron por primera vez la existencia de un
microorganismo espiralado presente en la mucosa gstrica de pacientes con gastritis
crnica, describindola como patgeno en el ser humano. La prevalencia de este
microorganismo es variable; 40% en personas de pases desarrollados y hasta un 85%
en personas en pases en vas de desarrollo (Floch 2006).
El H. pylori es una bacteria gram negativo, espiralada, de aproximadamente 0,5
por 3 micrmetros de tamao que posee usualmente tres a seis flagelos polares en
uno de sus extremos, microaeroflico, coloniza en forma casi exclusiva la superficie
apical del epitelio gstrico (Floch 2006). La caracterstica bioqumica ms
sobresaliente de esta bacteria es la produccin de ureasa que cataliza la hidrlisis de
la urea en amonio y bixido de carbono (Mazari-Hiriart y col., 2001). Los seres
16

humanos son los reservorios primarios y nicos, por lo que los modelos animales no
son adecuados para reproducir la enfermedad.
El modo de trasmisin muestra que la mayora de las infecciones tiende a ocurrir
dentro de la familia por contacto cercano de persona a persona a travs de la ruta
oral-oral, oral-fecal, gastro-oral; probablemente todas ellas son viables en diversas
circunstancias.
El factor de riesgo principal para la infeccin es el estado socioeconmico de la
familia durante la infancia, que se refleja en la cantidad de personas que comparten
una vivienda, una cama y en la ausencia de red de agua caliente. La mayor parte de la
transmisin ocurre en la niez, y en algunos pases, hasta el 90% de los nios se
encuentra infectado a los 10 aos (Fochesatto y col, 2004).
Se ha relacionado a H. pylori con patologas extradigestivas, como
arterioesclerosis, roscea y urticaria, aunque los datos epidemiolgicos son, hasta
ahora, inconsistentes (Hergeta y col, 1998).
La prevalencia de la infeccin por H. pylori alcanza a la mitad de la poblacin
mundial; sin embargo, no est aclarada la razn por la cual solo el 1% a 3% de la
poblacin infectada desarrolla a lo largo de dcadas cncer gstrico distal. No hay
evidencia de que el H. pylori sea oncognico de por s, sino ms bien esta accin est
mediada por la inflamacin crnica activa de la mucosa gstrica que la bacteria
induce.
Este fenmeno est influenciado por diversos factores: a) la virulencia de H.
pylori; b) la predisposicin gentica y la respuesta inmunolgica del hospedero; c)
factores ambientales. La interaccin entre estos factores determinar dos tipos de
gastritis: gastritis antral difusa, con hipersecrecin cida y asociada a lcera
duodenal; y gastritis crnica atrfica multifocal o tipo B, con hipoclorhidria. El 70-
80% de los adenocarcinomas gstricos son atribuidos a la gastritis tipo B. Tanto el
adenocarcinoma gstrico de tipo intestinal, como el tipo difuso se asocian a la
infeccin por H. pylori (Aravena, 2007).
17

El rol patognico de H. pylori es ejercido a travs de sus factores de virulencia y
su interaccin con el husped. Existe gran diversidad de cepas de H. pylori y un
mismo husped puede portar varias cepas, que a lo largo del tiempo pueden cambiar
su genoma.
Se ha logrado identificar los genes cagA (citotoxina asociada al gene A), vac A
(citotoxina vacuolizante A), bab A (blood group antigen-binding adhesin), sab A
(sialic acid-binding adhesin), ice A (induced by contact with epithelium) como
factores de riesgo para enfermedades gastroduodenales. La adhesina bab A favorece
la colonizacin por H. pylori al unirse al antgeno del grupo sanguneo de Lewisb de
las clulas epiteliales gstricas. (Go y col., 2000)
La adhesina sab A se une al antgeno de Lewisx-sialilado, que es un antgeno
tumoral y un marcador de displasia gstrica. Las cepas con el genotipo s1/m1, y en
menor grado s1/m2, del gen vacA se asocian a una mayor toxicidad y producen una
citotoxina vacuolizante. Vac A es una citotoxina multifuncional que produce:
vacuolizacin del epitelio, disrupcin de la barrera epitelial, apoptosis, accin
inmunosupresora local y neoangiognesis a travs de la sobreexpresin de VEGF
(factor de crecimiento vascular endotelial, por sus siglas en ingls). La citotoxina Cag
A es translocada a las clulas epiteliales produciendo alteraciones morfolgicas
celulares, de polaridad y adhesin. (Atherton y col., 1995)
La potencia de esta accin depende en parte de la fosforilacin de Cag A y la
capacidad de unin a la fosfatasa SHP-2 a nivel epitelial. Adems, Cag A estimula la
proliferacin celular a travs de la activacin de la va MAPK (protena kinasa de
actividad mitognica). Los genes de cag PAI (pathogenicity island) inducen la
produccin de interleukina IL-8 en el epitelio gstrico mediante el reconocimiento
intracelular del peptidoglicano por la molcula citoslica NOD1 (nucleotide-binding
oligomerization domain) y la consecuente activacin de los factores de transcripcin
NF-B (nuclear factor B) y AP-1 (activator protein-1)(Macarthur y col., 2004)
La IL-8, siendo un factor quimiotctico de polimorfonucleares, juega un papel
clave en el inicio de la inflamacin local y sus niveles en la mucosa se correlacionan
18

con la severidad de la gastritis. Las cepas de H. pylori que poseen los genes cagA,
vacAs1m1 y babA2 se asocian a un alto riesgo de cncer gstrico. Por ltimo, la
bacteria tambin puede facilitar la invasin del epitelio gstrico al inducir la
produccin de metaloproteinasa de matriz (MMP-7) (Aravena, 2007).
Queda entonces claramente establecido que el H. pylori es una bacteria patgena
del tracto gastrointestinal que coloniza el estmago del hombre permaneciendo en la
mucosa gstrica por aos y que puede producir diferentes manifestaciones de lesin
(Guarner, 1993).
Por otra parte los mtodos diagnsticos del Helicobacter pylori se han
clasificado en mtodos invasivos (cultivo, test rpido de ureasa, coloraciones
histolgicas); y no invasivos (niveles de anticuerpos IgA e IgG srico y en heces, test
de urea espirada UBT). A su vez pueden ser clasificados mtodos directos
(histologa, tcnicas moleculares, cultivo) e indirectos (test rpido de la ureasa,
pruebas serolgicas, prueba del antgeno fecal, prueba del aliento con urea marcada
con C13 y C14).
Las pruebas histolgicas se realizan mediante la biopsia de mucosa gstrica
obtenida de endoscopia; las pautas recomiendan la toma de muestra, 2 en antro y 1 en
cuerpo. Histolgicamente se observan abundantes clulas plasmticas y linfocitos en
la lmina propia, formacin de agregados linfoides, nmero variable de neutrfilos
incrustados en el epitelio superficial. Las tcnicas histolgicas frecuentemente usadas
son: hematoxilina y eosina; Warthin-Starry, Diff-Quick, Giemsa o
inmunohstoquimica. Warthin-Starry y Giemsa son las coloraciones ms precisas
para demostrar la bacteria espiralada. (Floch, 2006) Para ampliar el campo
diagnstico se deben tomar al menos tres muestras de biopsia de mucosa de la
curvatura menor hacia la cisura angularis, y en curvatura mayor hacia regin
prepilrica y cuerpo gstrico (Peterson y col, 2002). Se ha reportado una
especificidad del 69% y una sensibilidad 93% (Cittelly y col, 1999).
El diagnstico por tcnicas moleculares (PCR) de H. pylori tiene una
sensibilidad y especificidad de 95 % y su principal ventaja es que se puede detectar el
19

microorganismo sin importar la viabilidad de la bacteria en las muestras. La
especificidad de esta tcnica viene dada por el uso de oligonucletidos sintticos,
especficos para determinado gen y que facilitan la amplificacin de una secuencia
nucleotdica, que a su vez es especfica para el H. pylori. (Premoli y col, 2004) Esta
prueba por lo general se realiza en estudios de investigacin, ya que requiere de
equipo sofisticado y personal capacitado. Esta tcnica se emplear para identificar los
genotipos de H. pylori presentes en los pacientes del estudio.
El cultivo permite conocer las caractersticas bioqumicas y morfolgicas de la
bacteria. Es una prueba necesaria si hay resistencia al tratamiento. Requiere de
condiciones especiales, por ejemplo de ser sembrada en Agar Columbia con sangre al
10% e incubacin en microaerobiosis a 37C por un perodo largo de 3 a 7 das, con
buena sensibilidad del 90 al 98 % y especificidad del 98 al 100 % (Premoli y col.,
2004).
Prueba del aliento con urea marcada con C13 y C14: Es exacta; se administra al
paciente urea marcada con carbono, si hay ureasa en el estmago como consecuencia
de la infeccin por H. pylori se transforma la urea en amonio y bicarbonato marcado,
detectado en aire exhalado. Detectando cualitativamente infeccin activa con una
sensibilidad y especificidad de ms del 90% (Firman, 2002).
La respuesta inmune a H. pylori al nivel de la mucosa es predominantemente de
tipo IgA, mientras que la sistmica es esencialmente a inmunoglobulinas de la clase
IgG. Por esta razn se usan las pruebas serolgicas (ELISA) para el diagnstico de H.
pylori (Quintana y col., 2002). Ttulos elevados de IgM y IgA indican infeccin
inicial o activa. Niveles elevados de IgG pueden indicar infeccin activa o resuelta.
La sensibilidad diagnstica es de 76% y especificidad cercana al 92% (Quintana y
col, 2002). Los anticuerpos IgG anti Helicobacter pylori tardan de 6 a 12 meses en
descender un 50% y ello se considera signo de erradicacin; slo este anticuerpo es
fiable para demostrar eliminacin de dicha bacteria.
Prueba del antgeno fecal (HpSA): Ensayo inmunoenzimtico utiliza
anticuerpos policlonales de conejo antiHelicobacter pylori adsorbidos a los
20

micropozos como anticuerpos de captura. Tan exacta como el mtodo histolgico;
sensibilidad 91 % a -20C y 69 % a temperatura ambiente. Se puede usar para
monitorizar la efectividad del tratamiento. Otros autores consideran que esta prueba
presenta una sensibilidad del 89-98% y una especificidad mayor al 90% (Firman,
2002).
Cuando la endoscopia se encuentra clnicamente indicada, la prueba de primera
eleccin es la realizacin del test de la ureasa en una muestra de biopsia antral,
permitiendo la deteccin rpida de la actividad de la ureasa en el material de la
biopsia, con una sensibilidad del 79-100% y una especificidad del 92-100% (Firman,
2002). La sensibilidad puede ser mejorada con biopsias mltiples, pero se pueden
observar resultados falsos negativos en pacientes con sangrado reciente o activo y en
pacientes que se encuentran consumiendo antibiticos o drogas antisecretoras
(Siddique y col, 2008). Si el test de la ureasa es negativa, se deben obtener muestras
de biopsia adicionales y enviadas a estudio histopatolgico.
Diversos estudios sugieren que la efectividad del tratamiento aumenta si la
duracin del mismo se prolonga por 10 a 14 das. El primer esquema para el
tratamiento de la infeccin por H. pylori sigue siendo un inhibidor de la bomba de
protones a doble dosis y dos antibiticos (amoxicilina y claritromicina), o bien,
tetraciclinas en los alrgicos a las penicilinas. Se puede utilizar citrato de ranitidina-
bismuto en lugar de inhibidores de bomba. Si el esquema falla no es recomendable
repetir por la resistencia bacteriana sobre todo del metronidazol y claritromicina. La
segunda lnea debe ser con un inhibidor de bomba a doble dosis con metronidazol,
tetraciclinas y citrato o subcitrato de bismuto por 14 das. Si falla de nuevo el
tratamiento se recomienda cultivo para establecer resistencia bacteriana.
La causa ms frecuente de falla del tratamiento es la no adherencia al mismo y
la resistencia a los antibiticos. Los mltiples ensayos clnicos realizados han
demostrado que la terapia triple y cudruple proporcionan las ms altas tasas de
erradicacin, en general por encima de 90 %, aunque con mayor incidencia de efectos
adversos. La terapia dual, propuesta como primera lnea de tratamiento en 1994,
21

disminuye la incidencia de efectos adversos, pero no es eficaz y no logra tasas de
erradicacin como la terapia triple y cudruple (Padrn ycol., 1999).
La infeccin por H. pylori rara vez recurre despus de una erradicacin exitosa.
Abu-Mahfouz y otros en un perodo de 5 aos posterior a un tratamiento exitoso,
demostraron que la recurrencia es baja en EEUU, casi de 1 % por ao (Mahfouz y
col., 1997). Es por ello que hoy da se utiliza la triple terapia como primera pauta de
tratamiento, basada en un inhibidor de la bomba de protones y dos antimicrobianos.
Como fue mencionado anteriormente, esta modalidad de tratamiento es recomendada
en el informe del consenso de Maastricht (Malfertheiner y col., 2006); ya que se
considera sencilla, bien tolerada por los pacientes, costeable y que logra altas tasas de
erradicacin, en general alrededor de 90 % en rigurosos estudios.
En el servicio de Gastroenterologa del Hospital Central Antonio Mara Pineda
no se cuentan con estudios que demuestren la eficacia de la triple cura en la
poblacin con sntomas disppticos y adems presenten infeccin por H. pylori.
Bases Legales
Como bases legales principales de la investigacin que se realizar, se citan ante
todo, la Constitucin de la Repblica Bolivariana de Venezuela (1999), en la cual se
reconoce entre uno de los derechos fundamentales el correspondiente a la salud y se
expone la potestad del estado de asegurar el cumplimiento de este derecho de forma
gratuita:
Artculo 83:
La salud es un derecho social fundamental, obligacin del Estado, que lo
garantizar como parte del desarrollo a la vida. El Estado promover y
desarrollar polticas orientadas a elevar la calidad de vida, el bienestar
colectivo y acceso a los servicios. Todas las personas tienen derecho a la
proteccin de la salud, as como el deber de participar activamente en su
promocin y defensa y el de cumplir con las medidas sanitarias y de
22

saneamiento que establezca la ley, de conformidad con los tratados y
convenios internacionales suscritos y ratificados por la Repblica.
Artculo 84:
Para garantizar el derecho a la salud, el Estado crear, ejercer la rectora y
gestionar un sistema pblico nacional de salud, de carcter intersectorial,
descentralizado y participativo, integrado al sistema de seguridad social,
regido por los principios de gratuidad, universalidad, integralidad, equidad,
integracin social y solidaridad. El sistema pblico nacional de salud dar
prioridad a la promocin de la salud y a la prevencin de las enfermedades,
garantizando tratamiento oportuno y rehabilitacin de calidad. Los bienes y
servicios pblicos de salud son propiedad del Estado y no podrn ser
privatizados. La comunidad organizada tiene el derecho y el deber de
participar en la toma de decisiones sobre la planificacin, ejecucin y
control de la poltica especfica en las instituciones pblicas de salud.
En tal sentido, las personas tienen derecho a la salud, que ser garantizada por el
Estado, el cual deber establecer estrategias para lograr los objetivos al respecto. El
paciente con infeccin por H. pylori tiene derecho a una estrategia teraputica
adecuada y a recibir los medicamentos cuyos estudios clnicos hayan demostrado la
mayor eficacia en su erradicacin.
La Ley Orgnica del Sistema Nacional de Salud (1987) que establece la
organizacin y caractersticas de los sistemas de atencin de salud de la nacin.
La Ley de Ejercicio de la Medicina, en la cual se establecen las disposiciones
que rigen el ejercicio de la profesin mdica y los actos mdicos, y especialmente
entre otros se establece todo lo relacionado a los deberes del mdico (Ttulo I
Captulo IV), el secreto mdico (Ttulo I Captulo VI), la medicina institucional
(Ttulo III, Capitulo I), y la investigacin en seres humanos (Ttulo III, Capitulo II).
En el artculo 69 (numeral 1) del Cdigo de Deontologa Mdica se establece
que: el enfermo tiene derecho a exigir de los mdicos que lo asisten y a los dems
23

integrantes del equipo de salud, un elevado grado de competencia profesional y a
esperar de los mismos una conducta irreprochable. Tambin el mismo artculo
(numeral 4), cita que: el enfermo tiene derecho a recibir informacin necesaria para
dar un consentimiento vlido (libre), previo a la aplicacin de cualquier
procedimiento diagnstico o teraputico por lo cual dentro de esta investigacin en
el Anexo B, se presenta el documento que se les entregar a los pacientes
previamente al estudio, el cual expresa clara y sencillamente el consentimiento de los
participantes.
Estatutos y reglamentos internos del Hospital Central Universitario Dr.
Antonio Mara Pineda

24

CAPTULO III
MARCO METODOLGICO

Tipo de Investigacin
En el manual para la presentacin del trabajo conducente al grado
acadmico de la Universidad Centroocidental Lisandro Alvarado (2002):

Se entiende por investigacin de campo, la aplicacin del mtodo cientfico
en el tratamiento de un sistema de variables y sus relaciones, las cuales
conducen a conclusiones y al enriquecimiento de un campo del
conocimiento o disciplina inherente a la especialidad, con la sustentacin
de los experimentos y observaciones realizadas.

De lo anteriormente expuesto, y segn la estrategia metodolgica utilizada,
se realizo un estudio tipo investigacin de campo y para la obtencin de los
objetivos planteados, se puede considerar que se llevo a cabo un estudio
experimental tipo ensayo clnico, que es aquel estudio experimental y prospectivo en
el cual el investigador provoca y controla las variables y los sujetos son asignados de
forma aleatoria a las distintas intervenciones que se comparan (Bavaresco, 2006),
puesto que se pretendi establecer la respuesta del Helicobacter pylori con la triple
cura (amoxicilina, claritromicina y un inhibidor de bomba de protones) en pacientes
con dispepsia que acudieron a la consulta.

25

Poblacin y Muestra
Para Bavaresco (2006) la poblacin es la totalidad de los elementos que forman
un conjunto; y segn Tamayo (1998) la poblacin es la totalidad del fenmeno a
estudiar, donde la unidad de la poblacin posee una caracterstica comn, la que se
estudia y adems da origen a la investigacin. Una poblacin est determinada por
sus caractersticas definitorias; por esto, el conjunto de elementos que posea esta
caracterstica se denomina poblacin. Ramrez (1998) manifiesta que la muestra es la
parte o fraccin representativa de un conjunto de una poblacin o universo que ha
sido obtenido con el fin de investigar ciertas caractersticas del mismo.
La Poblacin se conformo por los pacientes de ambos sexos que acudieron a la
consulta de gastroenterologa del Hospital Central Dr. Antonio Mara Pineda en el
perodo comprendido de junio septiembre del 2009 por la presencia de sntomas
disppticos.
La muestra fue no probabilstica intencional, dada por los pacientes que
cumplan los siguientes criterios:
Criterios de inclusin:
Sntomas disppticos de ms de un mes de evolucin
Edad de 18 a 65 aos
Cualquier sexo.
Que hayan firmado consentimiento escrito.
Criterios de exclusin:
Embarazo o sospecha del mismo y lactancia
Trastornos renales o hepticos
Trastornos mentales
Historia de abuso de drogas y sustancias estupefacientes ilcitas
26

Intolerancia conocida a inhibidores de bomba de protones, claritromicina y
amoxicilina.
Tratamiento previo para erradicar Helicobacter pylori.
Pacientes que para el momento de estudio se encuentren en tratamiento con
frmacos inhibidores de bomba de protones.
Por lo tanto la muestra quedo conformada por 63 pacientes, pero 3 de estos no
acudieron al control endoscpico posterior al tratamiento, quedando excluidos de la
muestra.
Procedimiento
Previa autorizacin de la jefatura del servicio de gastroenterologa del Hospital
Central Dr. Antonio Mara Pineda y el departamento de Medicina, para la realizacin
del trabajo de investigacin (Anexo B), se conform un grupo experimental
constituido por los pacientes que acudieron a la consulta de triaje del servicio
refiriendo sntomas disppticos de ms de un mes de evolucin y que cumplan con
los criterios de inclusin y exclusin. Seguidamente, se les realiz historia clnica, se
les present el consentimiento informado y se les fij cita para estudio endoscpico
superior diagnstico.
Durante la realizacin de dicho estudio se tomaron 6 muestras de mucosa
gstrica, con pinza de biopsia (3 de cuerpo y 3 de antro): una muestra de cada
segmento se aplic el kit de prueba rpida de ureasa bacteriana (Clotest). Dos de las
muestras de diferentes segmentos se llevaron al Laboratorio de Gentica Molecular
Dr. J orge Yunis-Turbay del Decanato de Ciencias de la Salud (UCLA) para
tipificacin molecular y las 2 restantes se enviaron al Servicio de Anatoma
Patolgica del Hospital Central Dr. Antonio Mara Pineda donde un mdico
anatomopatgo, determino histolgicamente la presencia de H. pylori. Se esper
hasta veinticuatro horas para evaluar si ocurra cambio de coloracin del Clotest de
amarillo a rojo fucsia, segn recomendacin de fabricante; los que tomaron esta
coloracin fueron considerados positivos a la prueba.
27

Se consider la presencia de infeccin por H. pylori en todos los pacientes que
presentaron al menos una de las dos pruebas positiva, procediendo posteriormente a
entregar los medicamentos consistentes en inhibidor de bomba de protones
(pantoprazol 40 mg), antibiticos (claritromicina 500 mg y amoxicilina1000 mg) y un
rcipe con la indicacin y explicacin del cumplimiento del tratamiento, los cuales
debi cumplir cada doce horas por 14 das consecutivos, segn pautas establecidas de
tratamiento.
Se program control endoscpico con nueva toma de biopsia gstrica, 8
semanas despus de que termino de cumplir la medicacin, se procedi a realizar
segunda endoscopia superior y de esta manera se determin curacin o persistencia
de la infeccin por H. pylori. En los pacientes con el test de ureasa negativo luego de
24 horas se esper estudio histolgico; si alguno de los dos estudios o los dos resulto
positivo se indico tratamiento; si resultaron negativos los dos mtodos diagnsticos
se realizaron recomendaciones dietticas e indic inhibidor de bomba de protones por
cuatro semanas con posterior control por la consulta.
Se considero erradicada la bacteria en aquellos pacientes que reportaron clotest
y biopsia negativos. Paciente con alguno de los dos mtodos con resultado positivo se
considero sin erradicacin del H. pylori. Una vez descartada la falta de apego al
tratamiento, se considero resistencia bacteriana al mismo y se indic terapia
cudruple la cual consiste en levofloxacina, metronidazol, inhibidor de bomba de
protones y bismuto ms seguimiento por la consulta de gastroenterologa.
Los datos obtenidos fueron procesados por medio del programa de uso
estadstico SPSS versin 15. Por ser un estudio experimental del tipo ensayo clnico
se promediaron los resultados obtenidos antes y despus de los perodos de
tratamiento y se compararon entre ellos; dependiendo de los grupos a considerar en la
comparacin se aplico prueba de significacin estadstica. Todos los resultados se
expresaron como el promedio ms o menos el error estndar. Se consideraron valores
significativos aquellos cuyo valor de p fue menor de 0.05, se presentaron los
resultados en cuadros y grficos y posteriormente se realiz anlisis y conclusiones.
28

Pruebas Especiales
Para el logro de los objetivos planteados, se llevaron a cabo diversos exmenes
de laboratorio y pruebas especiales para la identificacin del H. pylori, a continuacin
se realiza una breve descripcin de cada una de ellas:
Clotest
Determinacin de la prueba rpida de ureasa
Procedimiento
Se introdujo en un envase preparado por el Laboratorio de Fisiologa
Gastrointestinal del IVIC que contiene un medio de ureasa agar modificado de
Christensen, rojo fenol y urea. Una de las muestras de antro y una de las muestras de
cuerpo, se coloco al aire ambiente y se verific cambio de coloracin del contenido
del envase, hasta veinticuatro horas. En presencia de ureasa de las bacterias, stas
metabolizan la urea, hidrolizndola y el pH cambia y sirve de indicador por su viraje
de color. El contenido de cada unidad es amarillo antes de usarse, y se torna rojo
fucsia en presencia de ureasa bacteriana, lo que se traducira en resultado positivo.
Este mtodo fue usado para el diagnstico de la bacteria en pacientes con dispepsia, y
al realizar la segunda endoscopia a las ocho semanas luego de culminar la terapia
triple.
Histologa:
Evaluacin con el microscopio de luz de las muestras de cuerpo y antro gstrico
de pacientes disppticos.
Procedimiento
Una muestra de cuerpo y otra de antro gstrico, sumergidas en formol al 10% se
enviaron al Servicio de patologa del Hospital Central Antonio Mara Pineda. A las
mismas se les realizo procesamiento convencional en equipo Citadel 2000;
posteriormente fueron incluidas en bloque de parafina y se realizaron cortes de 3 a 4
micras con micrtomo Shandon. Finalmente se tieron con tincin convencional
29

hematoxilina y eosina y tincin especial Giemsa para luego ser visualizadas al
microscopio de luz por un anatomopatlogo experto. Se identificaron los hallazgos
endoscpicos y se busc la presencia de elementos baciliformes que correspondan a
la presencia de H pylori. Adems, este mismo procedimiento se realizo para
identificar los hallazgos microscpicos en la mucosa gstrica de pacientes disppticos
sin infeccin por H. pylori. Este procedimiento se llevo a cav en las muestras
obtenidas en la primera endoscopia superior y estudio endoscpico control a las ocho
semanas de culminado el tratamiento con triple cura.
Genotipificacin
La reaccin en cadena de la polimerasa (polymerase chain reaction [PCR]) es
una tcnica biotecnolgica que tiene como propsito el amplificar o reproducir in
vitro un nmero de copias de una regin especfica de ADN, con la finalidad de
reproducir cantidad suficiente de un fragmento para su evaluacin (Premoli y col.,
2004).
Procedimiento:
Extraccin de ADN:
Por medio de equipo de endoscopia superior se tomaron dos muestras de tejido
gstrico una de antro y otra de cuerpo; la obtencin de ADN a partir de estas dos
muestras se realizo mediante el Wizard Genomic DNA Purification Kit (Promega).
Es un kit basado en un proceso de cuatro pasos generales: lisis de las clulas y los
ncleos, digestin del ARN, precipitacin de protenas y concentracin y lavado del
ADN. El protocolo de extraccin se hizo segn indicaciones del kit. El ADN se
resuspendi en 150 l de la solucin hidratante del kit.
Genotificacin de Helicobacter pylori:
A partir del ADN tomado de las biopsias se realiz la genotipificacin de H.
pylori. Para el control positivo se empleo ADN extrado de una cepa obtenida de un
paciente procedente del Estado Gurico; la misma fue cedida por el Laboratorio de
Fisiologa Gastrointestinal del IVIC.
30

Con las muestras positivas para H. pylori se procedi a la determinacin de los
genotipos de la bacteria mediante una PCR-multiplex, que contiene los iniciadores
para amplificar los tres blancos simultneamente; vacA s, vacA m y cagA
(Chattopadhyay y col., 2004).
Los iniciadores VAI-F/R y VAG-F/R, permiten determinar las formas allicas
s1/s2 y m1/m2, respectivamente, en el gen vacA (Tabla 1).
En la tabla 2 se presenta cada una de las reacciones y condiciones para la
genotipificacin de H pylori.
Tabla 1. Oligonucletidos usados para la deteccin y genotipificacin de H.
pylori
Blanco
Genmico
Tamao del
amplificado
Nombre del primer y secuencia
cag A 350 pb
cag5c-F, 5-GTTGATAACGCTGTCGCTTC-3
cag3c-R, 5-GGGTTGTATGATATTTTCCATAA-3
vac A s
s1=259 pb
s2=286 pb
VAI-F, 5-ATGGAAATACAACAAACACAC-3
VAI-R, 5-CTGCTTGAATGCGCCAAAC-3
vac A m
m1=567 pb
m2=642 pb
VAG-F, 5-CAATCTGTCCAATCAAGCGAG-3
VAG-R, 5-GCGTCAAAATAATTGGAAGG-3

31

Tabla 2. Reacciones y condiciones de amplificacin para la deteccin y
genotipificacin de H. pylori
PCR Reaccin Condiciones de amplificacin
Multiplex
Buffer 1X, 2 mM de MgCl
2
,
400 M de dNTPs, 0.8 M de
VAG, 1 M de VAI, 0.6 M
de cag, 2 l de ADN, 1,25 U
de Taq DNA polymerase
(Invitrogen) para una reaccin
de 25 l finales.
Un ciclo de 4 a 94C;
40 ciclos de 1 a 94C, 1 a
50C y 1 a 72C;
un ciclo de 10 a 72C

Electroforesis:
La separacin electrofortica de las molculas de ADN se realizo en geles de
agarosa. Como buffer de corrida se uso TAE 1X (40 mM de Tris-acetato, 1 mM de
EDTA). La tcnica consiste en la separacin de molculas en dos fases; en este caso
la agarosa sirve como soporte slido en el cual la fase mvil se desplaza, permitiendo
dicha separacin. La agarosa acta como una matriz dentro de la cual las molculas
cargadas migran gracias a la conductancia proporcionada por el buffer, bajo la accin
de un campo elctrico.
Los geles para la separacin de los productos de PCR se hicieron a una
concentracin de 1,2%. La concentracin usada para confirmar la integridad del ADN
genmico fue de 0,8%. Las cmaras de electroforesis utilizadas fueron HORIZON
1114 GIBCO BRL y BIO RAD MINI SUB
TM
DNA CELL, segn el nmero de
muestras por corrida.
32

Las muestras previamente se mezclaron con buffer de carga 6X (Azul de
bromofenol 0,25%, xilencianol 0,25% y glicerol 30%) antes de ser cargadas en el
gel. El voltaje a emplear ser entre 80-100 V.
Drogas
Dos antibiticos orales de grupos diferentes: claritromicina (Clarivax) y
amoxicilina (Amoxiduo) ms un inhibidor de bomba de protones: pantoprazol
(Zovanta)
Tcnica e Instrumento de Recoleccin de Datos
Considerando que los pacientes evaluados fueron tomados de la consulta de
triaje de gastroenterologa, la tcnica empleada fue entrevista clnica, por lo que se
elaboro historia clnica simplificada que consto de cinco partes. Parte I contiene los
datos de identificacin; parte II, los antecedentes personales y familiares as como los
hbitos psicobiolgicos; parte III recogi el o los motivos (s) de consulta, pertinentes
positivos para el examen funcional y hallazgos clnicos; el apartado IV, contiene los
paraclnicos, hallazgos endoscpicos, resultado de clotest, caractersticas
microscpicas de la mucosa gastroesofgica y los genotipos de H. pylori
identificados en las pruebas de la reaccin en cadena de la polimerasa; en el ltimo
apartado, identificado como parte V, se plasma el frmaco indicado, fecha de inicio y
culminacin del tratamiento, cumplimiento, los sntomas durante y posterior al
tratamiento, adems de los hallazgos endoscpicos de la segunda endoscopia y
resultado de biopsia postratamiento especificando resultado de Clotest y estudio
histolgico. La fuente fue primaria, ya que se tuvo contacto directo con los pacientes
y el instrumento empleado fue historia clnica que se lleno en las visitas nmero uno,
dos y tres (Anexo D)

33

CAPTULO IV
RESULTADOS

Se evaluaron 60 pacientes con dispepsia que cumplieron con los criterios de
inclusin y que haban firmado el consentimiento escrito, 98,3% (59 pacientes)
reportaron test de ureasa positivo y en 52 pacientes (86,6%) se pudo identificar la
bacteria en el estudio histolgico de la biopsia gstrica con tincin de Giemsa y
Hematoxilina-eosina. Al observar y comparar los dos mtodos diagnsticos se
determino que 100% de los pacientes evaluados presentaban infeccin por
Helicobacter pylori (H. pylor).

n=60
Grfico 1. Diagnstico de la infeccin por Helicobacter pylori en pacientes con
dispepsia por test rpido de la ureasa (clotest) y/o biopsia. Hospital Central
Universitario Antonio Mara Pineda, Servicio de Gastroenterologa.
Barquisimeto. Junio Octubre 2009
34

Como se presenta en el cuadro 1; la muestra se conformo por 46 mujeres
76,7% y 14 hombres 23,3 %. La edad promedio fue 38,3 +/- 11,5 aos, 21,7% de la
muestra femenina tenan entre 20-29 aos y 11,7% de los masculinos con edad
comprendida entre 30-39 aos.

Cuadro N 1. Prevalencia del infeccin por Helicobacter pylori en pacientes con
dispepsia segn edad y sexo. Hospital Central Universitario Antonio Mara
Pineda, Servicio de Gastroenterologa. Barquisimeto. Junio Octubre 2009
Edad Femenino % Masculino % Total %
0-19 2 3,3 0 0,0 2 3,3
20-29 13 21,7 4 6,7 17 28,3
30-39 9 15,0 7 11,7 16 26,7
40-49 12 20,0 1 1,7 13 21,7
50-59 8 13,3 2 3,3 10 16,7
60+ 2 3,3 0 0,0 2 3,3
Total 46 76,7 14 23,3 60 100,0

n=60

35

En el grafico 2, se presentan los sntomas y signos digestivos presentes en los
pacientes antes del tratamiento con triple cura; y se puede observar que el sntoma
referido con ms frecuencia es la epigastralga, la cual est presente 96,7% (58
paciente) seguido por regurgitacin 63,3% (38 pacientes) y llenura pospondral 55%
(33 pacientes). Dentro de los sntoma menos frecuente se reporta diarrea 6,7% (4
pacientes) y la halitosis 3,3% (2 pacientes)

n=60
Grafico N
o
2. Sntomas y signos digestivos presentes antes del tratamiento con
triple cura en los pacientes con infeccin por infeccin por Helicobacter pylori.
Hospital Central Universitario Antonio Mara Pineda, Servicio de
Gastroenterologa. Barquisimeto. Junio Octubre 2009.

36

En el siguiente grafico, se presentan los sntomas y signos digestivos presentes
durante el tratamiento con triple cura, 71,7% (43 pacientes) refirieron sabor metlico,
46,7% mantuvieron la epigastralga reportada (en los sntomas previos) antes del
inicio del tratamiento, 28,3% (20 pacientes) presentaron diarrea, 6,7% (4 pacientes)
neg sntomas.

n=60
Grafico N
o
3. Sntomas y signos digestivos presentes durante el tratamiento con

37

En este mismo orden de ideas, en el grafico 4, se exponen sntomas y signos
digestivos presentes en los pacientes despus de culminar el tratamiento, y se
observ, que la epigastralga, regurgitacin, llenura postprandial y pirosis son
sntomas que persisten despus del tratamiento aunque en menor frecuencia.

n=60
Grafico N
o
4 Sntomas y signos digestivos presentes despus del tratamiento con

38

Como se presenta en el grafico 5; de los 60 pacientes con dispepsia estudiados,
en 58 pacientes (96,6%) de ellos, se detect la presencia del genotipo vacA del
Helicobacter pylori a travs de la Reaccin en Cadena de la Polimerasa (PCR). As
mismo, se observ que la forma allica ms frecuente fue s1/m1 en 32 pacientes
(55,2%), 21 individuos (36,2%) son s2/m2, sin observar frecuencia de la forma allica
s2/m1.

n =58
Grafico N
o
5. Determinacin del genotipo vacA del Helicobacter pylori y sus
formas allicas, presentes en los pacientes con dispepsia. Hospital Central
Barquisimeto. Junio Octubre 2009.

39

En el grfico 6, se observo que los pacientes con infeccin por Helicobacter
pylori 84,5% fueron cag A positivos.

n =58
Grafico N
o
6. Determinacin del genotipo cagA de Helicobacter pylori presentes
en los pacientes con dispepsia. Hospital Central Universitario Antonio Mara
Pineda, Servicio de Gastroenterologa. Barquisimeto. Junio Octubre 2009.

40

Por otra parte; como se presenta en el grfico 7, se evidenci que 25 pacientes
(41,7%) presentaron clotest positivo despus del tratamiento con triple cura y 35
pacientes (58,3%) fueron negativos; a su vez al practicar estudio histolgico con
Giemsa y Hematoxilina-eosina se observo que 27 pacientes (45%) se identifico la
bacteria.

n=60
Grafico N
o
7 Diagnstico de la infeccin por Helicobacter pylori por test rpido
de la ureasa (clotest) y/o biopsia de infeccin por Helicobacter pylori en los
pacientes con dispepsia posterior a tratamiento con triple cura. Hospital Central
Barquisimeto. Junio Octubre 2009.

41

En el grfico 8, se presentan los pacientes con dispepsia e infeccin por H.
pylori segn la respuesta o no a la terapia con triple cura, encontrndose que 34
pacientes (56,7%) no respondieron al tratamiento y 26 pacientes (43,3%) si lo
hicieron.

n=60
Grafico N
o
8. Respuesta a la triple cura en pacientes con dispepsia que presenta
infeccin por Helicobacter pylori. Hospital Central Universitario Antonio
Mara Pineda, Servicio de Gastroenterologa. Barquisimeto. Junio Octubre
2009.

42

Por otra parte, como se presenta en el cuadro 2, las formas allicas de vacA;
s1/m1 y s2/m2 se identificaron en el 43,8% y 66,7% respectivamente de los pacientes
que no respondieron al tratamiento.

Cuadro 2 Relacin entre el genotipo vacA del Helicobacter pylori y sus formas
allicas, en pacientes con dispepsia y la respuesta al tratamiento con triple cura.

n=58 *1 Chi=5,031 p=0,025; *2Chi=4,145 p=0,042

Respuesta
tratamiento
vacAs1/m1
+
vacAs1/m1
-
vacAs2/m2
+
vacAs2/m2
-
vacAs1/m2
+
vacAs1/m2
-
Si
respondi
18
56,3%
7
26,9%
7
33,3%
18
48,6%
0
0%
25
47,2%

No
respondi
14
43,8%
19
73,1%
14
66,7%
19
51,4%
5
100%
28
52,9%

Total
32
100%*1
26
100%*1
21
100%
37
100%
5
100%*2
53
100%*2
43

Finalmente, en el cuadro 3, cuando se relacion la no respuesta al tratamiento
con el genotipos cagA 28 pacientes (57,1%) que no respondieron a la terapia triple
eran cagA positivo.

Cuadro 3 Relacin entre la presencia del genotipo cagA del Helicobacter pylori
en los pacientes con dispepsia y la respuesta al tratamiento con triple cura.

n=58

Respuesta
Tratamiento
cagA
+
cagA
-
Total

Si respondi 21
42,9%
4
44,4%
25
43,1%
No respondi 28
57,1%
5
55,6%
33
66,7%
Total 49
100%
9
100%
58
100%
44

CAPTULO V
DISCUSIN

El cncer gstrico contina siendo un importante problema de salud pblica
en varios pases desarrollados y en vas de desarrollo. En las ltimas dos dcadas, ha
sido establecida firmemente la asociacin entre el cncer gstrico y la infeccin por
el Helicobacter pylori (Fuccio y col., 2009). En Venezuela, los porcentajes de
infeccin por Helicobacter pylori reportados por Fuenmayor y col. (2002), Urbina y
col. (2004); De Sousa y col.(2004) y Armanie (2009) reportaron porcentajes de
infeccin de 53,8%, 50%, 73,5% y 80,3% de la poblacin estudiada respectivamente.
En este estudio se encontr un porcentaje de pacientes infectados del 98,3% con test
de ureasa y 86,7% utilizando el estudio histolgico. Este alto porcentaje se puede
atribuir a que la muestra fue conformada por pacientes con sntomas disppticos. Por
otra parte, se practic la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) para determinar
los genotipos presentes en el H. pylori de los pacientes de la muestra, este mtodo
tiene alta sensibilidad, mayor que la de los otros mtodos diagnstico nombrados
anteriormente, pero en este estudio se observo un 96,6% de infeccin ya que dos
pacientes del total no presentaron ningunas de las formas allicas del gen vacA ni
tampoco para el gen cagA.
Por otra parte, en este estudio se encontr que la identificacin del H. pylori
en las pacientes femenina fue de 76,7% y el 23,3% de los masculinos con dispepsia.
Este predominio en el sexo femenino concuerdan con los datos obtenido por
Rodrguez y col. (2008) y Mendoza (2009) quienes tambin identificaron H. pylori en
la poblacin de Nueva Esparta y Barquisimeto respectivamente.
Adems, la muestra estuvo conformada por individuos de grupos etarios
comparables, la edad promedio de este estudio fue de 38,3 +/- 11,5 con un
45

predominio de infeccin por la bacteria en la edad adulta joven entre 20 y 29 aos
representando 21,7%de los portadores de la bacteria, patrn etario que concuerda con
los de Rollan y col. (2000) en un estudio serolgico de Chile, donde demuestra que a
los 20 aos de edad, el 70-90%% de los jvenes est infectado.
Al evaluar los sntomas digestivos ms frecuentes, se encontr que la
epigastralga, regurgitacin, pirosis y la sensacin de llenura post-pandrial, fueron los
sntomas predominantes; esto tambin coincide con la mayora de los estudios
realizados en adultos con infeccin por H. pylori (Vetencourt, 1996; Urbina y col.,
2004; Armanie, 2009). En este estudio se evaluaron los sntomas digestivos antes,
durante y despus del tratamiento con triple cura, y se pudo observar que la
epigastralga es un sntoma que persiste en las tres fases descritas. Dentro de los
sntomas durante el tratamiento se destaca el sabor metlico (71,7%), diarrea (33,3%),
naseas, mareos y gases; sntomas muy similares a los observados por Gutirrez
(2001), adems es de hacer destacar que 21% de los pacientes durante el tratamiento
no refirieron ningn sntoma. Por otra parte los sntomas pos tratamiento persistieron
pero observando una clara tendencia a una mejora clnica referida por los pacientes
del estudio.
Los factores de virulencia de H. pylori han sido ampliamente estudiado y en
los ltimos aos la bsqueda de los factores causantes de ulceracin gastroduodenal
se ha intensificado, sealndose entre ellos los genotipos vacA y cagA. Est descrito
que entre el 60 a 80% de las cepas de esta bacteria tienen el gen cagA. La protena
CagA es considerada como un marcador de patogenicidad, ya que su presencia se
relaciona con el desarrollo de la lcera pptica y de el cncer gstrico (Giono, 2006).
De igual manera, el gen vacA es reconocido como otro importante factor de
virulencia. Una sola copia cromosmica del gen vacA est presente en virtualmente
todas las cepas de H. pylori y vara en dos regiones, la regin s (secuencia de la seal)
que existe como los formas allicas s1 o s2 y la regin m (regin media) presente
como los formas allicas m1 o m2. Las cepas de H. pylori que presentan las variantes
allicas s1/m1 producen altos niveles de la citotoxina y por lo tanto es de esperarse
46

que en los infectados por la misma se produzcan mayores lesiones de la mucosa
gstrica (Sugimoto y col., 2006).
El presente estudio determino la presencia de estos genotipos en los pacientes
con dispepsia e infeccin por H. pylori. Se contacto que 84,5% de los infectados
presentaba cagA positivo y las formas allicas del gen vacA mas observada es s1/m1
(55,2%) y s2/m2 (36,2%). Datos muy semejantes a los observados por Moran y col.
(2009) en una muestra de 125 pacientes, encontr en todo los casos un predominio de
los genotipos m1, s1 y cagA+, alcanzando valores de hasta 74, 88 y 99%.
Por su parte, Yamaoka y col. (2002) reportan que la prevalencia de cepas
cagA-positivas difiere entre los pases, y ms de 90% de cepas H. pylori son cagA
positivas en pases del este asitico, sin importar la presentacin clnica.
Aunque no se ha logrado un consenso sobre el adecuado esquema de
erradicacin de H. pylori, se sabe que la combinacin de medicamentos tiene eficacia
superior. Las terapias triples compuestas de claritromicina, amoxicilina e inhibidor de
bomba de potrones administradas durante 10 das han erradicado la infeccin por H.
pylori en ms del 90% de los casos. Este rgimen ha sido recomendado por ofrecer la
tasa ms alta de erradicacin y buena tolerancia (Gutirrez y col., 2001).
En uno estudio realizado por Sahagn (2007), se evalu la erradicacin de H.
pylori: esquema triple tradicional versus mismo esquema ms probiticos, fue un
estudio clnico, aleatorio, comparativo, la confirmacin de la presencia inicial de H.
pylori se hizo mediante biopsia y la erradicacin del bacilo por prueba del aliento, los
resultados obtenidos en el grupo con esquema teraputico triple tradicional
adicionado con lactobacilos Casei cepa Shirota fue 94% de erradicacin y el grupo
control 76% de los casos.
Por su parte, Gutirrez y col., 2001, estudiaron terapia triple con lansoprazol,
amoxicilina y claritromicina durante 10 das (LAC-10), fue un estudio abierto, antes
del tratamiento, todos los pacientes tuvieron diagnstico de infeccin por H. pylori
documentada con prueba positiva de ureasa rpida (CLOtest), histologa o prueba
47

respiratoria con rea marcada con 13C. La eficacia se evalu tanto por protocolo
como por intencin de tratar. La intencin de tratar, incluy todos los pacientes del
estudio que hubieran tomado, por lo menos, una dosis del esquema estudiado, aunque
no lo terminara. La erradicacin de H. pylori por protocolo se defini como la
ausencia del mismo tanto por histologa como por la prueba respiratoria de rea
marcada en la visita de seguimiento post-tratamiento y por intencin de tratar la
negatividad en, por lo menos, una prueba. Se incluyeron en el estudio 87 pacientes
infectados por H. pylori que tenan lcera duodenal o dispepsia no ulcerosa. La
erradicacin de H. pylori se evalu, por lo menos, 4 semanas despus de finalizar el
tratamiento. El resultado 85 pacientes complet el tratamiento con LAC-10. H. pylori
fue erradicado en 90% en el anlisis por protocolo y en 88% por intencin de tratar.
En este mismo orden de ideas; la terapia triple estndar recomendada para la
infeccin por H. pylori, puede alcanzar tasas de erradicacin de ms del 90%. Sin
embargo, en aos recientes, la resistencia a los antibiticos ha aumentado y las tasas
de erradicacin han disminuido. Aproximadamente 1 de cada 5 pacientes necesita
terapia de segunda lnea por falla de la terapia de erradicacin (Sugimoto y col.,
2009).
Adems, resulta interesante analizar que el diagnostico postratamiento se
realiza con prueba del aliento, que presenta una sensibilidad y especificidad superior
al 90%, pero es de hacer destacar que pruebas, como la prueba rpida de la urea
muestra especificidad de 92 al 100% y sensibilidad del 100%, a su vez, las tinciones
histolgicas como Giemsa o Warthin-Starr tienen especificidad de 69% y sensibilidad
del 93% y por ltimo las tcnicas moleculares (PCR) presentan una sensibilidad y
especificidad cercana 100% (Peterson y col., 2001; Floch, 2006).
En vista de los resultados del estudios que preceden a este, donde se manejan
estadsticas muy elevadas de infeccin por H. pylori y los genotipos ms frecuentes
son aquellos con alto grado de dao a la mucosa gstrica (Armanie 2009; Moran y
col., 2009) y la ausencia de estudios que reporten la frecuencia de cncer gstrico en
la poblacin del estado Lara, se evalu la eficacia de la triple cura en pacientes con
48

dispepsia e infeccin por H. pylori; al re-evaluar a los pacientes, luego de 8 semanas
posterior a culminar la terapia triple 41,7% presentaron clotest positivo dentro de las
primeras 24 horas y 58,3% fueron negativos; a su vez al practicar estudio histolgico
con Giemsa, Hematoxilina-eosina se observo que 45% de los pacientes presentaban
H. pylori. Se considero entonces que todo paciente que presentara las dos pruebas o
una positiva no respondi al tratamiento por lo que se le indico nueva terapia. Los
resultados obtenidos demuestran que 34 pacientes (56,7%) no respondi a la triple
cura y 26 pacientes (43,3%) si, ms de la mitad de la muestra no se cur con este
esquema de tratamiento en esta investigacin, datos que no concuerdan con estudio a
nivel mundial ni estadal, ya que Mendoza (2009), reporta 85% de las cepas de H.
pylori sensibles a la Claritromicina y 15% fueron resistentes y con respecto a la
Amoxicilina se evidenci un 95% de cepas sensibles por un 5% de cepas resistentes ,
esto fue un estudio in-vitro, donde no se considera las variables propias de los
estudios in-vivo como son los efectos secundarios de los medicamentos en los
pacientes y la cantidad de pastillas, esto reduce la adherencia a la terapia ( Navarro y
col., 2007). Otro punto que afecta, en la adherencia al tratamiento, es la motivacin
por parte del paciente a tomar la terapia segn el diagnostico (lcera duodenal/
dispepsia no ulcerosa) se ha demostrado ser un predictor independiente de falla de la
erradicacin (Chung y col., 2007; Gisbert y col., 1999). Este no fue el caso del
presente estudio ya que al momento de dar a los paciente toda la terapia, se les insista
de lo importante de cumplir el tratamiento completo por las consecuencias de que la
bacteria habite en la mucosa gstrica.
En el presente estudio, adems se estableci la relacin que existe entre la
presencia de los genes vacA y cagA con la respuesta al tratamiento, se demuestra una
importante relacin entre el gen cagA y la respuesta al tratamiento, ya que, 28
pacientes (57,1%) no respondedores a la terapia triple indicada presentaban el gen
cagA-positivo. Resultado que no concuerda con el de Van der Hulst y col., (1997)
quienes reportaron que la cura de la infeccin por H. pylori se lograba en un nmero
significativamente mayor de pacientes infectados con H. pylori cagA-positivo 73%
que aquellas cepas cagA-negativas 52%, ni con las estadsticas de Suzuki y col., 2006
49

las tasas de curacin en pacientes infectados con cepas cagA-positivas fueron de
83,1% y las de cagA-negativas 69,9%.
Desde un punto de vista biolgico, la relacin entre el xito o la falla de la
terapia de erradicacin del H. pylori y la presencia del gen cagA-positivo ha sido
explicada por el aumento de la inflamacin en la mucosa gstrica. Una buena
correlacin entre la positividad del cagA y la inflamacin gstrica severa ha sido
confirmada (De Francesco y co.l, 2004; Van der Hulst y col., 1997). Como otro
mecanismo, se ha reportado que las cepas cagA-positivas crecen ms rpido que las
negativas (Takashima y col., 2001). Ya que los antibiticos estn activos durante la
divisin celular, estn ms activos en bacterias en rpido crecimiento que las
bacterias en fase de reposo. Estos puntos sobre una mejor respuesta al tratamiento en
individuos contaminados con H. pylori cagA-positivo crea la incgnita de que ocurre
con el comportamiento ante la terapia triple en la muestra estudiada; ameritando la
realizacin de estudios de resistencia genotpica en el estado Lara.
Yamaoka y col., (2002), reporto que la tasa de curacin en pacientes infectados
con los genotipos vacA s1 es de 79,2% y con el genotipo vacA s2 72,1%. En
contraste, la tasa de curaciones en pacientes infectados con el genotipo vacA m1 es
82,7% y con el genotipo vacA m2 82,3%. Estos resultados son razonables, ya que en
los ensayos clnicos que contienen el gen cagA tpicamente tambin tienden a tener
genotipos vacA s1, confirmando que cepas altamente virulentas estn relacionadas
con altas tasas de curacin. Al comparar la respuesta al tratamiento con las formas
allicas del gen vacA, en este estudio se observ, que 18 pacientes (56,3%) de los
individuos con genotipo vacA s1/m1 respondi a la triple cura, adems de ser
estadsticamente significativo, y 14 pacientes (66,7%) de los pacientes que no
respondieron a la terapia farmacolgica indicada eran vacA s2/m2.
En los ltimos aos, se han realizado, muchos estudios clnicos y
epidemiolgicos encaminados a conocer la microbiologa del H. pylori y su
asociacin con la carcinognesis gstrica. Sin embargo, debido a la gran diversidad
gnica de dicha bacteria y a que produce diferentes citotoxinas, no est todo
50

determinado y se debe continuar las investigaciones, sobre todo en la poblacin del
estado Lara, donde se han evidenciado comportamientos diferentes.
La no respuesta a la triple cura en la poblacin estudiada supera el 50%, y la
mayora de los pacientes con dispepsia e infeccin por Helicobacter pylori (57,1%)
expresan cagA-positivo. Queda mucho por investigar y as lograr disminuir la
incidencia de las tan indeseadas consecuencias conversadas.
.

51

CAPTULO VI
RECOMENDACIONES

Continuar lneas de investigacin basadas en la vigilancia epidemiolgica del
Helicobacter pylori (H. pylori), para documentar los posibles cambios en el patrn de
sensibilidad antimicrobiana de la bacteria.
Mantener la pauta de realizar estudio endoscpico con histologa y asociar test
de ureasa a todo paciente con dispepsia resistente a tratamiento.
Concientizar al gastroenterlogo de la importancia del control postratamiento
de los pacientes para verificar erradicacin de la bacteria.
Estudiar la posibilidad de crear mtodos mas sencillos y econmicos para la
determinacin de genotipificacin.
Mantener las alianzas necesarias, entre instituciones pblicas (HCUAMP,
Servicio de gentica molecular, anatoma patolgica y microbiologa UCLA) y
privadas, con el fin de promover e implementar mejores lneas de investigacin sobre
H. pylori.
Difundir esta informacin a nivel nacional para crear consensos y lneas
teraputicas adaptadas a la realidad de la poblacin.
Orientar el esquema teraputico a utilizar para la erradicacin del H. pylori en
pacientes resistentes basado en la realizacin de cultivo y antibiograma.
Comparar en estudios ulteriores, la eficacia de la triple cura con esquema que la
cantidad de tabletas sean menores para tratar la infeccin por H. pylori.

52

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59

ANEXOS
60

Anexo A

Currculum del Autor

DATOS PERSONALES
NOMBRE: Nashdalish Iranaht Granda Seijas.
PROFESIN: Mdico Especialista Gerencia en Salud
TELEFONO: Cel. 0412-055-1779
Candidata a obtener el ttulo de Especialista Universitario de Postgrado.
Trabajo de Grado: EFICACIA DE LA TRIPLE CURA EN LA INFECCIN
POR HELICOBACTER PYLORI EN PACIENTES CON DISPEPSIA QUE
CETRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARA PINEDA
BARQUISIMETO ESTADO LARA.
Postgrado: Gastroenterologa
MDICO Cirujano. XLIX Promocin Mdicos Cirujanos de la Universidad Centro
Occidental Lisandro Alvarado. Mayo 2004.
Mdico Especialista en Gerencia en Salud de la Universidad Yacamb. Diciembre
2007.
Cargos desempeados:
.- MDICO RURAL. Ambulatrio Rural tipo II Burere. Burere. Carora. Municpio
Torres Agosto 2004- J ulio 2005
.- MDICO RESIDENTE MEDICINA INTERNA. HOSPITALN Dr. Pastor
Oropeza Carora. Municpio Torres Diciembre 2005- Noviembre 2006.
.- MDICO RESIDENTE DE POST GRADO MEDICINA INTERNA.
HOSPITALN Dr. LUIS GOMEZ LOPEZ Barquisimeto. Diciembre 2006- Marzo
2008.
- MDICO RESIDENTE DE POST GRADO DE GASTROENTEROLOGA.
Hospital Central Universitario. ANTONIO MARA PINEDA.
Barquisimeto. Marzo 2008 Diciembre 2009.

61

Anexo B

Barquisimeto; 27 de abril de 2009

Dr. Emerson Useche
J efe del servicio de Gastroenterologa
Coordinador del Postgrado de Gastroenterologa

Mediante la presente hago de su conocimiento la realizacin de trabajo de
investigacin con opcin a Ttulo de Especialidad en Gastroenterologa titulado:
CETRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARA PINEDA
BARQUISIMETO ESTADO LARA.
Este estudio se pretende realizar en las instalaciones del servicio el cual usted
dirige, por lo cual solicito su autorizacin para el desarrollo del mismo.
Esperando su mejor disposicin, sin ms que agregar se despide de usted.

Dra. Nashdalish Granda.
Residente 2do Ao de Postgrado en Gastroenterologa.

62

Anexo C
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO.
DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD POSTGRADO DE
GASTROENTEROLOGA.EFICACIA DE LA TRIPLE CURA EN LA
INFECCIN POR HELICOBACTER PYLORI EN PACIENTES CON
DISPEPSIA QUE ACUDEN AL SERVICIO DE GASTROENTEROLOGA
DEL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO Dr. ANTONIO MARA
PINEDA BARQUISIMETO ESTADO LARA.
Consentimiento:
Nombre del Voluntario_________________________________
C.I:_______________
1.- La persona antes sealada acuerda en forma voluntaria tomar parte del estudio,
siendo mayor de 18 aos y menor de 65 aos.
2.- El propsito del presente estudio es determinar la eficacia de la triple cura en la
infeccin por Helicobacter pylori en pacientes con dispepsia
3.- El voluntario est de acuerdo en cooperar plenamente con el investigador y los
miembros de su equipo, e informar inmediatamente si presenta cualquier sntoma o
efecto adverso.
4.- El voluntario entiende y se le ha explicado que est en libertad de retirarse del
estudio en cualquier momento sin penalizacin o prdida de beneficios a los cuales,
de otro modo, tendra derecho; sin embargo deber informar de su decisin al equipo
de trabajo.
5.- Se acuerda que el voluntario no ser mencionado por su nombre en ningn reporte
concerniente al estudio en cuestin o revelado a ninguna otra persona. El paciente no
podr en ningn modo restringir el uso de los resultados del presente estudio.
Declaracin del paciente:
He ledo y comprendido este consentimiento. Mis preguntas han sido respondidas.
Por todo lo mencionado, yo voluntariamente doy mi consentimiento para participar
en este estudio.
Firma del Voluntario Firma del Investigador
Nombre: Nombre:
Fecha: Fecha:
Firma de Testigo
Nombre:
Fecha:
Declaracin del mdico:
He explicado detalladamente al sujeto la naturaleza del protocolo mencionado. Por la
presente certifico que, a mi leal saber, el sujeto que firma este formulario de
consentimiento comprende la naturaleza, requerimientos, riesgos, tratamientos
alternativos y beneficios derivados de la participacin en este estudio. Ningn
problema mdico, de idioma o instruccin ha impedido al sujeto tener una clara
comprensin de su compromiso en este estudio.
Nombre Firma del Mdico Fecha Telfono(le
ser facilitado al paciente para consultar cualquier duda).
63

Anexo D

DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD
POSTGRADO DE GASTROENTEROLOGA
CENTRAL UNIVERSITARIO
DR. ANTONIO MARA PINEDA BARQUISIMETO ESTADO LARA.

HISTORIA CLNICA
Parte I

IDENTIFICACIN:
Nombre y Apellido___________________________________________
Edad:______________ Gnero:_______________________
Fecha y Lugar de Nacimiento:___________________________________
Direccin y Telf._____________________________________________
Ocupacin:___________________________________________________

Parte II

ANTECEDENTES PERSONALES:
Patologas previas
Causas de Hospitalizacin
Intervenciones quirrgicas

ANTECEDENTES FAMILIARES:_____________________________________
__________________________________________________________________

HBITOS PSICOBIOLGICOS:
Tabquicos:_______________________________________________________
Alcohlicos_______________________________________________________
Chimoicos:______________________ Cafeicos________________________

Medicamentos:____________________________________________________

Parte III

MOTIVO (s) DE CONSULTA_________________________________________
__________________________________________________________________

64

EXAMEN FUNCIONAL (pertinentes positivos)

General: Cambio de peso

Gastrointestinal:

Respiratorios

Otros:
EXAMEN FSICO (pertinentes positivos):

Medidas antropomtricas:
Talla(cm):____________ Peso(Kg):______________ IMC:______________
Signos Vitales:
PA: Fc: Fr: Pulso:
Evaluacin por aparatos y sistemas.

Parte IV
LABORATORIO:
Hematologa:
Hb:_________ VCM:__________ HCM_______
GB:_____________ G:_______ L:______ Plaq:___________

ENDOSCOPIA DIGESTIVA SUPERIOR pre tratamiento Fecha:
Hallazgos:
Clotest:
Endoscopista:

BIOPSIA PRE TRATAMIENTO:
Anatomopatlogo:

Genotipificacion:
cag A
vag A
s1/m1
s2/m2
s1/m2
s2/m1

Parte V
FRMACO INDICADO:
Pantoprazol
Claritromicina
Amoxicilina
65

FECHA DE INICIO DE TRATAMIENTO:
FECHA FINAL DE TRATAMIENTO:
Cumplimiento de tratamiento. Razones:
Evolucin:
Sntomas durante el tratamiento:
Sntomas al culminar el tratamiento:
ENDOSCOPIA DIGESTIVA SUPERIOR post tratamiento Fecha:
Hallazgos:
Test rpido de la ureasa (Clotest):
Endoscopista:

BIOPSIA POST TRATAMIENTO:
Anatomopatlogo:

Nombre de Investigador__________________
Fecha de ingreso:_________________

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