Instrucciones

1. 1
Comienza la nota SOAP usando el formato deseado por la organizacin o el
hospital. La mayora comienzan por listar el nombre del paciente o cliente, nmero
del caso, fecha del servicio y algn diagnstico o cdigo de procedimiento. El resto
de la nota SOAP debera ser partida en cuatro prrafos o secciones distintas.
2. 2
Escribe la parte subjetiva de la nota. Anota las observaciones hechas sobre el
paciente o cliente desde el punto de vista del cuidador. Por ejemplo: "El paciente se
ve cansado y parece agitado", sera un observacin subjetiva.
3. 3
Escribe la parte objetiva de la nota. Anotaciones objetivas son esas que resultan de
la inspeccin del paciente o cliente. Tambin pueden recogerse medidas fsicas,
como temperatura corporal o piel enrojecida.
4. 4
Escribe un anlisis. El anlisis es el diagnstico dado por el cuidador del estado
presente del cliente o paciente. Varios diagnsticos pueden ser incluidos en el
anlisis.
5. 5
Escribe la seccin del plan de la nota SOAP. Esto incluir el tratamiento o
prescripcin mdica, sigue los cuidados e instrucciones del paciente o cliente.


P
significa
Paciente
, se debe describir la edad del paciente, el gnero, el diagnsticosistmico (si
tiene), el diagnstico (s) especifico y tratamiento(s).
S
significa
Subjetivo
, se debe describir lo que refiere el paciente en cuanto asintomatologa.
O
significa
Objetivo
, se debe describir lo que el alumno operador observa con respectoal paciente.
A
significa
Atencin
, se debe de describir el o los procedimientos realizados.
P
significa
Plan de Tratamiento
.
Ejemplo:
P:
paciente femenina de 30 aos de edad que acude a consulta externa por
presentar lossiguientes sntomas urolgicos:
Disuria, frecuencia y urgencia urinaria.

fiebre
.
S:
Paciente refiere inicio de padecimiento desde hace tres das con la aparicin
de urgencia yferecuencia urinaria, el primer dia menciona haber tenido 8
micciones, el segundo 12 y 3 eneste dia. Se acompaa de disuria, el dolor es
quemante, se presenta slo al orinar ydesaparece inmediatamente despus de
terminar la miccin. Adems de fiebre en el dia dehoy de 38.5. No ha recibido
ningn tratamiento. Como antecedentes familiares deimportancia madre
fallecida por DM2, desconoce los antecedentes de salud de la lneapaterna as
como las causas de muerte. Se niegan alergias, intoxicaciones, traumatismos
ytransfusiones.
O:
T/A: 130/90, FR 21 por minuto, FC 85 por minuto, temperatura 38.5C ,
paciente femeninocon edad aparente a la cronolgica, tranquila, orientada en
las tres esferas, cooperadora,constitucin media, integridad corporal, actitud
libremente
escogida.A la exploracin fsica: Crneo normocfalo, sin exostosis ni hundimie
ntos. Cuello cilndrico.Torax Normolneo, simtrico. Amplexin y amplexacion
normales. No hay crepitaciones.ruidoscardiacos rtmicos y de buena intensidad.
Abdomen con cicatriz umbilical normal. A laauscultacin se encuentra
peristalsis normal. A la palpacin blando depresible,
manifiestadolor en area suprapubica con palpacin profunda, no se encuentran
visceromegalias.Extremidades toracicas y pelvicas ntegras y funcinales. A la
exploracion de genitales seencuentra piel sin lesiones, presencia de bello
pbico, labios mayores de tamao y coloracinnormales, ocluyen introito
vaginal. No se observa salida de secreciones.
A
: paciente femenino de 30 aos de edad con probable IVU bajas.
P:
laboratorios: solicitar EGO cuya muestra debe ser tomada a chorro medio y
urocultivoPlan teraputico:
Iniciar con trimetoprim
-sulfametoxazol 80/400mg/ cada 12hrs por 7 das. Paracetamol250mg cada 6
horas.
Incrementar la
ingestin de lquidos y mantener una alimentacin adecuada