Paulina Morales Ruiz

Miguel Herrera Medina

V Medicina UCSC
Diagnstico diferencial
Fiebre-Artralgias-Exantema
Origen infeccioso


Introduccion - Pensando en la combinacin de sntomas hemos llegado a la conclusin de que
podra ser eritema nudoso, por lo que expondremos causas infecciosas de eritema nudoso y otras
(virales) que corresponden a partes del diagnstico diferencial.

Eritema nodoso - En un alto porcentaje de casos (42% y el 60%) la causa es idioptica e incluso no
se llega a conocer la etiologa. En la mayora de estudios publicados las causas ms frecuentes que
citan son Eritema nodoso secundario a faringoamigdalitis post-estreptoccica, los frmacos y la
sarcoidosis.

Causas infecciosas de eritema nodoso
Bacterianas Infecciones estreptoccicas
Tuberculosis y otras micobacterias
Yersinia
Lepra
Tularemia
Sfilis
Leptospirosis
Gonococias
Meningococias
Estafilococias
Salmonelosis
Shigelosis
Infecciones por campylobacter
Brucelosis
Rickettsiois
micoplasmas
Virales Mononucleosis infecciosa
Hepatitis
Herpes Simple
Citomegalovirus
VIH?
Fungicas Coccidioidomicosis
Clastomcosis
Histoplasmosis
Aspergilosis
dermatofitosis
Parasitarias Toxoplasmosis
Amebiasis
Giardiasis
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Anquilosis
hidatidosis


BACTERIANAS
Faringitis estreptoccica y eritema nudoso
Caso clnico
Mujer de 39 aos de edad, con antecedentes patolgicos personales de relevancia tales como:
agenesia renal derecha, tero bicorne y gastritis, fumadora de 2 cigarrillos al da. No refiere
antecedentes familiares de importancia. Acude a la consulta por presentar un cuadro clnico de 2
meses de evolucin; se inici con una Infeccin de vas respiratorias altas por la cual fue
ingresada en el hospital de la Polica de Quito, por3 das, recibiendo penicilina benzatnica,
clemizol. Luego de 8 das de egresar de esta casa de salud inicia dolor en ambas articulaciones de
los codos sin signos de infeccin para luego ubicarse en muecas, huecos popliteos (poliartralga
bilateral simtrica migratoria) adems de edema bimaleolar; refiere haberse administrado
rofecoxib 25mg c/12h, sin encontrar ninguna mejora. Un mes despus presenta lesiones en cara
lateral interna y dorsal de ambas piernas, lesiones cutneas de diferentes tamao, que se
palpan mas que se ven, eritematosas unas y equimticas otras y dolorosas. Eran lesiones
compatibles con eritema nodoso, diagnstico que se confirm por biopsia de una de las lesiones

Pruebas complementarias:
Sistemtico de sangre y bioqumico: normales
Serologa para hepatitis: negativo
Electroforesis de protenas: rango dentro de lmites normales
P.C.R: 112,10: aumentada (N: hasta 4,0mg/dl)
Factor Reumatoideo: <40 (N: <40.0 UI/ml)
Anticuerpos antinucleares: negativo
DNA: negativo
Ac. Anti DNA: Negativo
ANCA: Negativo
RA Test: 8 UI/ml (N: hasta 8)
Coprocultivo: negativo a las 48h de
incubacin
Urocultivo: negativo a las 48h de incubacin
Microelisa Anti HIV: negativo
Exudado Faringeo: branhamella catarralis (comensal normal)
ASTO: 1600 UI/ml (N: hasta 200)
Ecografa abdominal: agenesia renal derechatero bicorne
Rx estndar de trax: normal.

Sospecha: UNA DE LAS causas ms frecuente de eritema nodoso, cuadro respiratorio alto y
exmenes de laboratorio.

Confirmacin: Cultivo de garganta
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Es el mtodo convencional para establecer el diagnstico de faringitis. Paciente no tratado de
faringitis es casi siempre positivo en el cultivo de garganta, sin embargo un cultivo positivo puede
reflejar la colonizacin crnica de la faringe por SBHGA y la enfermedad aguda puede ser causada
por otro agente. Un cultivo negativo permite retener la terapia antimicrobiana en pacientes con
dolor de garganta.
Pruebas de deteccin del antgeno Muchas pruebas para detectar el antgeno SBHGA estn
disponibles comercialmente: la mayora de estas tienen un elevado grado de especificidad pero
baja sensibilidad. Por tanto el tratamiento es indicado en pacientes con faringitis aguda con RADT
positivo. En adultos el diagnstico de faringitis mediante el cultivo de garganta sin confirmacin
por RADT es aceptable.
Pruebas de anticuerpos estreptoccicos
Son de valor en la identificacin de una infeccin anterior por GAS en un paciente sospechoso de
tener FR. Los ms empleados son antiestreptolisina O y B, desoxirribonucleasas y son tiles en
pacientes que han tenido complicaciones no supurativas de la infeccin por SBHGA (FR y
Glomerulonefritis Aguda). Los ttulos de antiestreptolisina comienzan a aumentar en una semana
con un pico de 3 a 6 semanas despus de la infeccin y los ttulos de desoxirribonucleasa
comienzan a aumentar de 1 a 2 semanas con un pico de 6 a 8 semanas despus de la infeccin, sin
embargo los ttulos de ambas pruebas pueden persistir durante varios meses incluso despus de
infecciones de SBHGA no complicadas.

TBC

Riesgo: alteracin de su funcin inmunitaria: diabetes, insuficiencia renal, alcoholismo y silicosis,
desnutricin, reciben corticosteroides en dosis altas. la incidencia aumenta progresivamente con
la edad. Hombres.
Sospecha:
a) Estado asintomtico: es la regla en lesiones incipientes y an medianas. El complejo
primario rara vez causa sntomas y stos pueden confundirse con una infeccin
respiratoria banal.
b) Tos con expectoracin: es la manifestacin ms frecuente de la enfermedad. A pesar de su
falta de especificidad norma de efectuar baciloscopas a todo sintomtico respiratorio,
(tos y expectoracin (o hemoptisis) por ms de 2 semanas, cualquiera sea el motivo de
consulta). La expectoracin puede ser mucosa o mucopurulenta; la presencia de sangre
es sugerente de TBC y obliga a un diagnstico diferencial activo y metdico.
c) Hemoptisis: la TBC es causa frecuente de hemoptisis pequeas y medianas.
Ocasionalmente se observan hemoptisis masivas, que se deben a aneurismas que se
forman dentro de las cavidades (aneurismas de Rasmussen) debido a que la enfermedad
afecta la pared arterial.
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d) Compromiso del estado general: corresponde, generalmente, a cuadros avanzados con
lesiones extensas, explicando los nombres primitivos de consuncin y de tisis. Puede
haber fiebre de grado variable, diaforesis nocturna, astenia, baja de peso, etc. Muchas
veces este ltimo es ms bien expresin de la condicin social y biolgica que permiti la
reinfeccin. Debe tenerse presente que el compromiso del estado general y fiebre pueden
ser las nicas manifestaciones clnicas, especialmente en ancianos, los que pueden no
tener sntomas de localizacin respiratoria. Por este motivo, en este grupo con cierta
frecuencia el diagnstico de tuberculosis activa slo se realiza postmortem.
e) Disnea: se presenta en algunas lesiones avanzadas y puede deberse a trastornos
restrictivos por destruccin de parnquima o fibrosis retrctil pleuropulmonar. En la
tuberculosis miliar se observa disnea como efecto de la rigidez pulmonar y del trastorno
de difusin por infiltracin difusa, que en las formas agudas a veces precede a la imagen
radiogrfica. Ocasionalmente se observa un sndrome bronquial obstructivo tardo en
pacientes con cicatrices retractiles extensas, que se presume ligado a secuelas de
compromiso bronquial y bronquiolar.
f) Examen fsico: es, en la mayora de los casos, inespecfico o normal, aun en presencia de
lesiones importantes.
g) Sndromes pleurales: pueden deberse a un derrame serofibrinoso, relativamente
frecuente, o a un empiema tuberculoso de baja incidencia, como veremos en el captulo
correspondiente.
h) Secuelas de la tuberculosis: la mayor parte de las veces son cicatrices fibrosas, sin mayor
trascendencia, pero tambin pueden abarcar segmentos o lbulos, retrayndolos a un
ndulo o lmina
Diagnostico:
Solicitar dos baciloscopas de esputo a los "sintomticos respiratorios", por cualquier problema y
en lo que relatan presentar tos con expectoracin por ms de dos semanas o expectoracin
hemoptoica. tincin de Ziehl-Nielsen y cultivo de koch (resultados 30-60dias). Radiografia de
torax

Gonorrea

La gonorrea es una infeccin de transmisin sexual producida por el diplococo Gram negativo
Neisseria gonorrhoeae. Suele presentarse como una enfermedad localizada que compromete el
tracto genitourinario (uretritis, que puede complicarse con orquitis, epididimitis, vesiculitis
seminal y prostatitis en el hombre; y endometritis, salpingitis, ovaritis y enfermedad pelviana
inflamatoria, con aumento de riesgo de embarazo ectpico y esterilidad en la mujer), el tracto
gastrointestinal (faringitis, proctitis) o el peritoneo (perihepatitis), o con menor frecuencia como
una infeccin dice minada.
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La infeccin gonoccica diseminada (IGD) se produce por la propagacin de Neisseria
gonorrhoeae al torrente sanguneo. El cuadro IGD se desarrolla luego de2 a 3 semanas de la
infeccin primaria o luego de una semana de la ltima menstruacin.
La fase bacterimica empieza con fiebre, tenosinovitis y poliartralgias, que pueden
comprometer, como en nuestro paciente, grandes articulaciones, aunque tambin es posible
que afecten articulaciones pequeas.
Las lesiones cutneas ms comunes, que suelen ser mculas, ppulas o pstulas hemorrgicas que
pueden desarrollar un centro necrtico y suelen asentar sobre una base eritematosa. Menos
frecuentes son las ampollas hemorrgicas, las petequias, lesiones similares a eritema nodoso,
eritema multiforme y urticaria. Las lesiones suelen aparecer en las extremidades,
En la fase de artritis supurativa se afectan 1 o 2 articulaciones, en orden decreciente rodillas,
muecas, tobillos y codos. En la actualidad la endocarditis y la meningitis son complicaciones
infrecuentes.
El diagnstico se basa en la identificacin del germen en el examen directo de frotis, en cultivos
(mtodo de referencia) o por medio de tcnicas de biologa molecular. Debe obtenerse material
para cultivo de todas las superficies mucosas (uretral, endocervical, rectal, farngea) an en
ausencia de sntomas locales, de sangre, de lquido sinovial y de las lesiones cutneas, para
aumentar la probabilidad de aislamiento.


Clamidias:

Las clamidias son un grupo peculiar de bacterias, cuyo ciclo vital transcurre en parte en el interior
de las clulas. Tienen la propiedad de adherirse a determinados epitelios, en los que pueden
acabar produciendo infecciones. Existen tres especies patgenas para el hombre: Chlamydia
trachomatis, que produce infecciones fundamentalmente en los epitelios genital y urinario, y C.
psittaci y C. pneumoniae, que producen fundamentalmente infecciones respiratorias. A las dos
ltimas se les clasifica en la actualidad en un gnero diferente, el de las Chlamydophilas.



Chlamydia psitacci
En el hombre, a partir de las vas respiratorias, C. psittaci llega a la sangre y finalmente se localiza
en los alvolos pulmonares y en las clulas del sistema reticuloendotelial del bazo y el hgado. La
presencia del microorganismo provoca una reaccin inflamatoria linfocitaria, que en los
pulmones hace que los alvolos se llenen de productos inflamatorios. En ocasiones en los tejidos
afectados se observan macrfagos con inclusiones citoplsmicas caractersticos (inclusiones de
Levinthal-Coles-Lillie).
CLNICA
En el hombre, las manifestaciones clnicas de la psitacosis son muy variables. Tras un periodo de
incubacin de una a tres semanas se inicia la enfermedad de un modo ms o menos brusco con
fiebre alta, escalofros, malestar y mialgias. El pulso suele ser ms lento de lo que cabra esperar
con la fiebre. La cefalea est casi siempre presente, y en muchos pacientes es el sntoma
principal. Tambin pueden aparecer sntomas de encefalopata, como desorientacin,
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obnubilacin o agitacin; en los casos ms severos puede llegar a ocurrir el coma. Muchos
enfermos notan espasmos musculares, especialmente en la espalda.
Los sntomas respiratorios altos son comunes, pero generalmente poco intensos. No es raro que
exista epistaxis y fotofobia. Tambin es frecuente la tos, que suele ser irritativa, aunque en
algunos casos es productiva de escasas cantidades de esputo purulento; el algunos casos el
esputo est teido de pequeas cantidades de sangre. La disnea es poco comn, excepto en
pacientes con patologa cardiaca o pulmonar preexistente.
Los sntomas digestivos, como nuseas, diarrea o dolor abdominal son habituales. Otras
manifestaciones menos frecuentes son el derrame pleural, miocarditis, pericarditis, endocarditis,
ictericia, erupcin cutnea (mculas de Horder), tromboflebitis y embolia pulmonar.
A la exploracin suele observarse una ligera faringitis, y son muy frecuentes las adenopatas
cervicales. La auscultacin pulmonar suele ser muy poco llamativa; pueden existir sibilantes y
sobre todo crepitantes diseminados, pero los signos de consolidacin casi siempre estn ausentes.
Alrededor de la mitad de pacientes tiene hepatomegalia y esplenomegalia.
La psitacosis, sin tratamiento, suele durar desde unas pocas semanas hasta varios meses. En
algunos pacientes se producen recrudescencias de la enfermedad durante la fase de
convalecencia. Sin embargo, con toda probabilidad, esta infeccin deja inmunidad permanente
para las reinfecciones por el mismo germen. Los casos de psitacosis contrados a partir de los loros
y los periquitos son generalmente ms graves que los contrados a partir de otras aves.

DIAGNSTICO
En los pacientes con psitacosis las radiografas de trax muestran una amplia variedad de
infiltrados pulmonares, generalmente intersticiales y perifricos, aunque tambin pueden ser
nodulares y homogneos, difusos, miliares, etc.
Los anlisis suelen mostrar nicamente alteraciones inespecficas, como una ligera leucocitosis o
leucopenia, aumento de la velocidad de sedimentacin globular, mnima elevacin de las
enzimas hepticas o proteinuria. El lquido cefalorraqudeo puede mostrar una ligera pleocitosis
mononuclear, pero por lo dems es normal.
El diagnstico de psitacosis puede confirmarse mediante el cultivo de C. psittaci o mediante la
serologa. El cultivo de este microorganismo es tcnicamente difcil y adems peligroso para el
personal que manipula las muestras, por lo que esa modalidad diagnstica se encuentra
disponible en pocos centros. La serologa, especialmente la fijacin de complemento, es el
procedimiento diagnstico ms habitualmente empleado. Deben compararse dos muestras, una
de la fase inicial de la infeccin y otra de la fase de convalecencia y comprobar un aumento de al
menos cuatro diluciones del ttulo de anticuerpos entre ambas para poder realizar el diagnstico.
Las infecciones por C. trachomatis y C. pneumoniae pueden dar falsos positivos. Cuando estas
infecciones son posibles es conveniente utilizar la modalidad de serologa de
microinmunofluorescencia, con la que no se producen reacciones cruzadas con las otras clamidias.
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Al interpretar los resultados de la serologa, debe tenerse en cuenta que el tratamiento antibitico
puede atrasar substancialmente la aparicin de anticuerpos.
El antecedente de haber estado en contacto con aves es de gran utilidad en muchos casos para
considerar el diagnstico de psitacosis. De todos modos, el diagnstico diferencial de esta
infeccin es muy amplio, e incluye diversas viriasis, el resto de neumonas atpicas y, en muchas
ocasiones, las meningitis.
Infecciones por chlamydia pneumoniae
Chlamydia pneumoniae es otro agente causal de infecciones respiratorias en adultos. Se distingue
de las otras clamidias por la morfologa de sus cuerpos elementales y por su ADN. Es ms difcil de
cultivar que el resto de clamidias.

EPIDEMIOLOGA
Las infecciones por C. pneumoniae comienzan a ocurrir a partir de los ltimos aos de la niez, su
mayor incidencia tiene lugar en varones jvenes, pero puede presentarse en adultos de cualquier
edad (29). C. pneumoniae es un germen ubicuo, ya que ms del 40 % de la poblacin adulta
posee anticuerpos contra el mismo. Con toda probabilidad se transmite de persona a persona.
Puede ocasionar epidemias de infecciones respiratorias altas y de neumonas, especialmente en
grupos de personas que viven es estrecho contacto, como en los acuartelamientos, o en el mbito
familiar. Las reinfecciones son comunes.

PATOGENIA
La patogenia de la infeccin por C. pneumoniae se conoce peor que la de las otras clamidias. La
infeccin se inicia en las vas areas altas y en muchas personas permanece all el microorganismo
indefinidamente. En algunos pacientes C. pneumoniae se desplaza, probablemente a travs de la
sangre, a otros lugares del organismo. Una protena de la membrana de C. pneumoniae es capaz
de inducir una respuesta autoinmune, que puede atacar a diversos tejidos del organismo.

CLNICA
C. pneumoniae puede producir otitis, sinusitis, faringitis, bronquitis y neumonas. Con frecuencia
se asocian varias de esas afecciones o incluso todas ellas en un mismo pacientes. Son comunes la
fiebre, la tos irritativa y el malestar general. La neumona es generalmente atpica, similar a la
que produce, por ejemplo, Mycoplasma pneumoniae. No suele haber leucocitosis, la auscultacin
pulmonar suele ser prcticamente normal, y en las radiografas suelen aparecer infiltrados
intersticiales.
Se han descrito casos aislados de encefalitis, sndrome de Guilain-Barr, artritis, eritema nudoso,
endocarditis, miocarditis y pericarditis producidos por C. pneumoniae.
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La primera infeccin por C. pneumoniae suele provocar una clnica ms intensa que las
reinfecciones. En ancianos las neumonas por este germen pueden ser especialmente graves.
Diversos estudios epidemiolgicos han mostrado una asociacin entre la serologa positiva para C.
pneumoniae y la arteriosclerosis. Incluso con diversas tcnicas, como las basadas en la hibridacin
de ADN, la inmunohistoquimia o los cultivos, se ha detectado la presencia del microorganismo en
la placa de ateroma. Finalmente algunos estudios sugieren un efecto beneficioso de los
antibiticos activos contra C. pneumoniae en la evolucin de la arteriosclerosis, aunque por ahora
no existen conclusiones definitivas al respecto Tambin se ha atribuido a C. pneumoniae un
posible papel en la etiolopatogenia del asma, la sarcoidosis y el cncer de pulmn
DIAGNSTICO
Por ahora no existe ningn procedimiento sencillo y eficaz para diagnosticar la infeccin por C.
pneumoniae. La serologa est ampliamente disponible, especialmente la basada en la fijacin de
complemento, pero tiene el inconveniente de que no es capaz de distinguir entre C. pneumoniae
y C. trachomatis o C. psittaci. Las tcnicas basadas en la microinmunofluorescencia parecen
proporcionar resultados algo ms fiables (33).
Por otra parte, el aislamiento del germen es tcnicamente complicado, y requiere cultivos
celulares, por lo que no est disponible en la mayora de los centros. Y tampoco se han
desarrollado por ahora tcnicas basadas en la deteccin de antgenos o de cidos nucleicos del
microorganismo.

VIRUS
Infeccin por el VIH - No series de casos ha examinado especficamente EN en la infeccin por
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), pero dos informes describen los pacientes VIH-
positivos con la norma en el mbito de la tuberculosis, y un artculo alemn describe EN en un
paciente VIH-positivo en ausencia de cualquier otra causa aparente
Hepatitis B - la artritis precede los sntomas de hepatitis y se resuelve cuando aparece ictericia.
Durante la fase prodrmica de 1 a 3 semanas, la poliartitis puede estar acompaada por fiebre
moderada y a veces por un rash urticariano maculopa pular. El diagnstico es posible en esta
etapa porque los niveles de aminotransferasa estn usualmente elevados y el antgeno de
superficie de la hepatitis B es detectable. Puede ocurrir una artritis migratoria y algunos pacientes
tienen poliartritis simtrica que sugiere artritis reumatoidea.
Mononucleosis infecciosa- tambin conocida como fiebre dura, fiebre glandular, enfermedad
de Pfeiffer o vulgarmente como enfermedad del beso (o a veces como "mono"), es
una enfermedad infecciosa causada por el virus de Epstein Barr (VEB) que pertenece a la misma
familia del virus del herpes. Con mucha menos frecuencia puede ser producida por
el Citomegalovirus y en un 1% de los casos por Toxoplasma gondii.
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Parvovirus B19- Causado por el parvovirus B-19. El rash se manifiesta como una erupcin
eritematosa macular o mculo papular en ambas regiones malares, que confiere a los nios un
aspecto de mejillas abofeteadas. A menudo, cada lesin individual presenta un halo perifrico
claro. Puede aparecer un exantema en lengua y faringe que se vuelven eritematosas con presencia
de mculas rojas que se extienden a paladar y mucosa bucal. La erupcin suele persistir durante 3
a 5 das y se extiende a tronco, superficies de extensin de las extremidades y nalgas, donde
adopta un aspecto reticular, pudiendo afectarse las palmas y plantas. La afectacin del estado
general y el prurito son poco frecuentes y slo suelen observarse en adultos. En estas edades, la
infeccin por el parvovirus B-19 ocasiona usualmente un cuadro articular agudo en forma de
poliartritis simtrica que afecta esencialmente las articulaciones interfalngicas proximales y
metacarpofalngicas, muecas, pies, tobillos y rodillas a lo que se aade un sndrome
constitucional ms intenso que en los nios, con fiebre alta y adenopatas, y en ocasiones, el
rash caracterstico con erupciones papulares y purpricas en las manos y pies (gloves and
socks sndrome). Esta clnica se observa con ms frecuencia en las mujeres, mientras que en los
varones la infeccin por este virus suele originar un cuadro de tipo gripal. Es frecuente que el
proceso se autolimite; sin embargo, algunos adultos refieren fatiga, depresin o persistencia de la
sintomatologa articular durante semanas o meses despus de la infeccin.
El tratamiento suele ser sintomtico, dado el carcter benigno y autolimitado del cuadro. Es
especialmente importante su diagnstico en los casos de contacto con individuos
inmunodeprimidos o embarazadas.
Rubeola- El exantema puede ser el primer sntoma de la infeccin, caracterizado por una
erupcin mculo-papulosa de color sonrosado, con lesiones de 1 a 4 mm de dimetro que suelen
iniciarse en la cara, cuero cabelludo y regin cervical, para generalizarse con posterioridad. Es un
exantema menos llamativo y vivo que el que aparece en el sarampin. La aparicin del exantema
suele coincidir con la aparicin de anticuerpos especficos, por lo que se supone que es reflejo de
una reaccin antgeno-anticuerpo. Ocasionalmente, se han descrito lesiones petequiales,
escarlatiformes, similares a un eritema multiforme, eritema infeccioso, roseoliformes, etc. En
cerca del 20% de los casos, existen lesiones mucosas, con un enantema caracterizado por mculas
puntiformes de color rojizo o lesiones petequiales en el paladar blando, lo que se conoce como
signo de Forchheimer, apareciendo generalmente en la fase prodrmica o durante los primeros
das del exantema.
Por lo general, es un proceso benigno autolimitado, con escasa afectacin del estado general. El
diagnstico se realiza por las caractersticas del exantema, su distribucin y progresin, junto con
la presencia de adenopatas suboccipitales o cervicales. El tratamiento suele ser sintomtico.

Raros
Enfermedad de Boston (exantema de Boston) -Enfermedad epidmica causada por Echovirus
16, puede recordar al exantema sbito, la erupcin cutnea puede aparecer despus que termina
una fiebre de 2 a 3 das, luego de un perodo de incubacin de 3 a 8 das cuando el virus se
disemina por va intestinal. La erupcin es de 1 a 5 das, consiste en mculas y ppulas rojizas
dispersas, caractersticamente morbiliforme, rubeoliforme de color rosa salmn, no pruriginoso,
en trax superior, brazos, nalgas, piernas. Enantemas en 50% de los casos en paladar blando,
faringe. Linfadenopatas cervicales, suboccipitales y retroauriculares, adems de artralgias. No se
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sabe si el virus se encuentra dentro de la erupcin cutnea. En la actualidad es una causa rara de
exantema vrico.
Puede ser indistinguible de otros exantemas virales; junto con las artropatas, trastornos
hemticos y serolgicos puede confundirse con el lupus eritematoso

Alfavirus - Descrito en Finlandia, consiste en la infeccin por el virus Sindbis que se transmite por
el mosquito Culiseta. Aparece una erupcin con mltiples ppulas de 2 a 4 mm eritematosas,
rodeadas de un halo, asociadas a fiebre y artralgias intensas

Fiebre Chikungunya (artritis epidmica chikungunya) - Tambin conocida como enfermedad
del caminante doblado, eso que se redobla. Chikungunya es un virus que puede ser transmitido a
humanos por mosquitos Aedes aegypti, Aedes albopictus, esta enfermedad y fue descrita en la
aldea Makonde. Luego de la incubacin de 1 a 12 das, hay una sbita
presentacin de sntomas semejantes a la influenza, despus se observa eritema en la cara y trax
superior, es un exantema tipo salpullido. Cursa con cefalea, dolor en articulaciones y fiebre. Es
una enfermedad autolimitada.


Miscelneas(causas de EN)

Coccidioidomicosis se produce en las regiones ridas de los Estados Unidos, as como Mxico y
Amrica Central y del Sur. ES se produce en aproximadamente el 5 por ciento de todas las
personas infectadas con coccidioidomicosis
la prevalencia aumenta a 15 a 40 por ciento en pacientes con, presentaciones sintomticas
agudas [48-50].
Coccidioidomicosis aguda es causa frecuente de artralgias o artritis
puede incluso completar la trada del sndrome de Lofgren
o EN asociado y
o adenopata hiliar bilateral
o artritis
o igual que en la sarcoidosis,
ES ocurre ms comnmente en personas caucsicas con coccidioidomycoses en
comparacin con otros grupos tnicos, y representa un predictor independiente de un
pronstico ms favorable en cuanto a los riesgos de infeccin crnica o diseminada

La histoplasmosis - Durante un brote masivo de histoplasmosis en Indiana 1978-1979, 18 de los
435 casos confirmados por laboratorio (4,1 por ciento) presentaron EN. En dos brotes de
histoplasmosis anteriores, eritema multiforme se produjo con mayor frecuencia que ES, pero las
dos erupciones con frecuencia ocurri juntos [54,55].
ES por lo general se produjo en la primera o segunda semana de la enfermedad, a pesar
de las lesiones cutneas
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precedidos quejas pulmonares por una o dos semanas en una minora significativa de los
pacientes [55].
Histoplasmosis aguda puede imitar el sndrome de Lofgren presentando con la trada de
EN, adenopata hiliar, y la artritis.