HISTORIA CLNICA

I. ANAMNESIS:
Fecha y hora: 19/11/12 07:45 am
Anamnesis: Directa y Confiable

1. Filiacin:
Nombre : Renata Acua Orbegoso
DNI : 70279710
Edad : 16 aos
Sexo : Femenino
Raza : Mestiza
Estado Civil : Soltera
Religin : Catlica
Grado de instruccin : Secundaria
Ocupacin : Estudiante
Fecha y lugar de nacimiento : 10/07/1996 Hospital Beln - Trujillo
Procedencia : Trujillo
Domicilio : Av. 26 de Marzo #368 Florencia de Mora
Persona Responsable : Hilda del Pilar Orbegoso Ruiz (Mam)
Fecha de ingreso : Viernes 16/11/12



2. Perfil del paciente:
2.1. Datos Biogrficos:
Paciente mujer de 16 aos, nacida por parto eutcico sin complicaciones, en
el Hospital Beln de Trujillo, su Padre es Abogado y su Madre se dedica a las
labores del hogar, es la 3 de 4 hermanas. Vive en una familia nuclear, y
refiere la no existencia de problemas entre ninguno de los miembros.
Manifiesta que estudi su primaria en el Colegio San Patricio, su infancia fue
tranquila y siempre mantuvo una buena relacin con sus padres, hermanas y
compaeros de estudios. Actualmente sus estudios secundarios los realiza en
el Colegio Santa Rosa, donde cursa el 3 ao. Refiere mantener buenas
relaciones interpersonales y tambin en el hogar.


2.2. Modo de vida actual:

a) Hogar y familia: Actualmente vive con sus padres y hermanas, refiere una
buena relacin con todos los miembros de su familia.

b) Condiciones de vivienda: Refiere vivienda de dos pisos, construida de
material noble; consta de 7 habitaciones, dos baos, una sala, una cocina,
un comedor, y un rea libre (patio). La vivienda tiene buena iluminacin y
ventilacin. Cuenta con servicios bsicos de agua potable, luz y desage.
Cra un perro pequeo. El carro recolector de basura pasa todas las
maanas a las 7 am.
Manifiesta que sus padres, dos hermanas y ella, estn instalados en el
primer piso de la casa; el segundo, lo ocupa su hermana mayor junto a su
esposo e hijo de 5 aos, con quienes refiere mantener una buena relacin

c) Situacin econmica: El aporte econmico proviene tanto de sus padres,
afirma desconocer el ingreso neto de dinero.

d) Ocupacin y actividades que desempea: Actualmente cursa el 3 ao
en el Colegio Santa Rosa, donde tiene buen desempeo y no presenta
problema alguno. Adems cumple con ayudar a su madre en las labores
del hogar y en el negocio que tiene en casa.

e) Recreacin y actividades sociales: Refiere visitar la casa de su mejor
amiga los fines de semana, irse a la playa y jugar vley.

f) Hbitos alimenticios
Refiere tomar alcohol en pocas cantidades solo en reuniones familiares,
aproximadamente 4 veces por ao. Refiere beber mucha gaseosa,
aproximadamente 6 veces por semana y poca ingesta de frituras.
- Sueo: Refiere dormir sus horas completas (6 horas y media
durante la noche).
- Adicciones: Niega ingesta de caf y cigarrillos. Niega
consumo de drogas.


- Dieta :

- Desayuno: Por lo general desayuna en el colegio,
aproximadamente a las 10:00 am, durante el recreo. Ingiere
causa, papa rellena o algn dulce. Refiere que, algunas veces, su
madre le prepara el desayuno; ste consta de una taza de quaker
acompaado de dos panes con jamonada o mermelada.
- Almuerzo: 1 porcin de arroz, con menestras, acompaado
generalmente por pescado o pollo. Refiere almorzar en la calle,
por lo general; pocas veces lo hace en casa.
- Cena: Ingiere mayormente sopas o un vaso de yogurt con cereal.

g) Da Rutinario:
En un da rutinario la paciente se despierta y levanta a las 5:30am, luego
se alista para irse al colegio en micro o colectivo. Ingresa a las 6:45 am.
Retornando a su casa a las 12:30pm, excepto Lunes y Mircoles, que lo
hace a las 4.00 pm debido a actividades de Educacin Laboral. Compra
su almuerzo cerca al colegio, posteriormente retorna a su hogar en
micro. A continuacin ve televisin aproximadamente media hora y
despus realiza las tareas escolares. A las 7:00 pm ayuda a su madre en
la preparacin de hamburguesas. Cena junto a sus hermanas a las 8:30
pm. Posteriormente ve televisin y se acuesta a las a las 11:00pm.






3. Molestia Principal:
Artralgia en rodilla izquierda 9:10
4. Enfermedad Actual:

T.E: 8 dias Forma de Inicio: insidioso Curso: Progresivo
Paciente mujer de 16 aos refiere edema en miembro inferior izquierdo hace 2
aos aproximadamente, acompaado de dolor intenso localizado y no
irradiado con dolor a la palpacin
8 d.a.i Refiere que despus de la clase de Educacin Fisica, tuvo un
pequeo tropezn, posteriormente evidenci que miembro
inferior derecho se encontraba ms edematoso y se acompaa
de dolor, motivo por el cual le impeda pisar y caminar con
normalidad, por lo cual decide descansar; sin lograr alivio alguno.
7 d.a.i Acude a emergencia del HVLE, donde refiere que le
administraron dos inyecciones de Tramadol, no recuerda dosis.
Logra disminuir el dolor y regresa a casa.
5 d.a.i Acude de nuevo al HVLE por la persistencia del edema y el dolor
articular en rodilla izquierda. Mdico tratante le receta Naproxeno
(no recuerda dosis). Despus de ingerir tratamiento, afirma
nauseas, acompaado de vomitos. No culmina tratamiento
3 d.a.i Refiere sensacin de alza trmica (39C), se automedica con
Paracetamol cada 8 horas por 1 da. No logra mejora, se agrega
escalofros y sudoracin.
1 d.a.i Afirma el cese de fiebre. Manifiesta acudir a las 4:00 am a
emergencia del HVLE por presentar cefalea intensa, tipo
punzada, localizada en regin frontal, y de intensidad 7/10 segn
la escala analgica del dolor. Refiere no recordar el tratamiento,
pero afirma mejora, motivo por el cual la dan de alta a las 7:00
am.

d.i Encontrandose en casa, an persista el dolor articular y cefalea,
por lo cual es llevada a emergencia a las 22:00 pm.
Paciente refiere a su ingreso edema severo y cefalea (intensidad
8/10).
Examenes auxiliares :
Leucocitos: 12100
Hb: 9 mg/dl
Hto: 27
VSG: 128 mm/h
TP: 11.6 min
INR: 0.92
Reticulocitos : 0.8

Funciones Biolgicas:

Apetito :Disminuido (hace 3 semanas aproximadamente)
Sed :Incrementada (aproximadamente ms de 2 L/da)
Deposiciones: Refiere que desde el ingreso no realiza
deposiciones.
Diuresis :Aumentada (4 o 5 veces por da)
aproximadamente 150 ml en cada miccin, con coloracin
anaranjada
Cambios de peso : Si hay variacin. Refiere disminucin de
peso en las ltimas 3 semanas.
Sueo : Conservado 6 horas.

5. Antecedentes:
Antecedentes Patolgicos:
- Niega hospitalizaciones previas.
- Niega trasfusiones sanguneas.
- Niega operaciones.
- Niega alergias.
- Recibi todas sus vacunas.
- Uso irregular de lentes.
- Gastritis (diagnosticado hace 3 meses)


Antecedentes Familiares:
- Padre: Hace 2 aos le diagnosticaron Diabetes Mellitus. Refiere que si
recibe tratamiento farmacolgico, no recuerda el nombre de ste.
- Madre: No recuerda hace cunto tiempo le diagnosticaron Asma, afirma
que no presenta crisis asmtica hace ms de 3 aos.



6. REVISIN POR APARATOS O SISTEMAS:

GENERAL
Niega fatiga, afirma prdida de peso, refiere fiebre, escalofros y diaforesis, afirma
incremento de sed y disminucin del apetito.

PIEL Y ANEXOS
Niega erupciones, niega cambios de coloracin, afirma cambios de temperatura en
rodilla izquierda y codo derecho, niega prurito, niega equimosis, niega petequias,
niega seborrea, niega sequedad en piel.
SISTEMA PILOSO
Niega cada de cabello, niega sequedad en cabellos, niega fragilidad cabello, niega
hipertricosis.
UAS
Niega fragilidad, niega deformaciones.
SISTEMA LINFATICO
Niega hipertrofia glandular, niega signos inflamatorios, niega supuraciones.
CELULAR SUBCUTANEO
Afirma edema
CABEZA
Afirma cefalea, niega traumatismos.
OJOS
Refiere visin disminuida, afirma uso de lentes en forma irregular, niega escotomas,
niega dolor, niega inflamacin, niega lagrimeo, afirma enrojecimiento y ardor.
OIDOS
Niega cambios en la audicin, afirma zumbidos, niega dolor, niega secreciones.
NARIZ
Niega cambios en la olfaccin, niega secrecin anterior, niega secrecin posterior,
niega epistaxis, niega obstruccin, niega prurito, niega estornudos matinales
BOCA
Niega dolor, niega infecciones, niega ulceras, niega cambios en estado de encas,
niega cambios en la lengua, niega prdida de dientes, niega uso de prtesis
FARINGE LARINGE
Niega dolor, niega trastornos en fonacin, niega estridor larngeo, niega cambios
de amgdalas
CUELLO
Refiere dolor en rea posterior, afirma rigidez muscular, niega bocio, niega otras
tumoraciones
RESPIRATORIO
Niega tos, niega dolor, niega esputo, niega hemoptisis, niega cianosis, niega TBC,
niega neumona, niega disnea.
CARDIOVASCULAR
Niega Angina, niega disnea, niega trepopnea, niega palpitaciones, niega soplos,
niega insuficiencia Cardiaca, niega infarto, niega hipertensin arterial, niega fiebre
reumtica, niega flebitis, niega trastorno de venas y arterias.
GASTROINTESTINAL
Niega Disfagia, niega Odinofagia, niega Regurgitacin, niega Pesadez, niega
balonamiento, afirma ardor epigstrico y dolor mesogstrico relacionado con la
ingesta de alimentos. Refiere Nauseas. Refiere Vmitos. Niega Hematemesis
Niega Melena . Niega Dolor Abdominal. Niega diarrea, afirma Estreimiento, niega
Ictericia, niega Hepatitis. niega hernia, niega Hemorroides, niega empleo de
laxantes, niega uso de anticidos, niega prurito Anal, niega Sangrado rectal.
GINECOLOGICO
Menarqua 14 aos, ciclo irregular (ciclo cada 3 o 4 meses), Fecha de ultima regla
(FUR) 15/10/12, niega relaciones sexuales, niega enfermedades venreas , niega
descensos.
URINARIO
Niega dolor lumbar, niega disuria, niega Hematuria, niega incontinencia, niega
Nicturia, niega enuresis, niega clculos, niega nefritis, niega Infeccin.
MUSCULO ESQUELETICO
Afirma dolor lumbar y torcico , afirma calambres en miembro inferior izquierdo,
afirma traumatismos, niega luxaciones. Refiere dolor articular en rodilla izquierda,
tobillo y codo derecho, afirma inflamaciones, afirma rigidez, afirma dolor de espalda,
afirma cambios en la coordinacin y movilidad, niega cambios en la sensibilidad
SISTEMA NERVIOSO
Niega sincope, niega Convulsiones, niega mareos, niega parlisis, niega prdida de
sensibilidad.

EMOCIONAL
Niega ansiedad, niega cambios en el sueo, niega depresin, niega pensamientos
suicidas, buena Auto-imagen y refiere estar satisfecha con su vida.









II.-EXAMEN FISICO

EXMEN FSICO:

Signos Vitales:

Temperatura: T. axilar: 37.4

0
Pulso: 120 pulsaciones/ minuto.
Frecuencia respiratoria: 17 respiraciones / minuto.
Presin arterial: 120/80 decbito dorsal
Peso: 70 kg.
Talla: 1.64

Aspecto general:
Paciente de 16 que aparenta edad 19 cronolgica, vestimenta adecuada a la
estacin, est ventilando espontneamente, durante la entrevista est orientada en
tiempo, espacio y persona, en decbito dorsal, presenta facies no caracterstica.
Buen estado de nutricin y buen estado de hidratacin. Equipo de venoclisis en
mano derecha
Piel:
Piel plida +/+++, de test blanca, textura normal
Uas:
Lecho ungueales regularmente limpios, con llenado capilar de 2 segundos
Sistema piloso:
Cabello negro, de regular cantidad, lacio y corto, no grasoso, con buena
implantacin, no frgil, distribuido simtricamente, no presenta celulitis, no tumores
Linfticos:
Se examino los ganglios linfticos en la regin cervical anterior del cuello, cervical
posterior, en la regin submandibular, regin submentoniana, en la regin
supraclavicular, en la regin retroauriculares en la regin occipital, y ningn ganglio
con respecto a su dimetro es mayor a 1cm, los ganglios, son mviles, no muestran
sensibilidad al tacto, de consistencia blanda, correctamente distribuidos, no
linfanomegalia palpable, no linfoadenopatia palpable.

CABEZA:

Crneo:
Normocfalo y liso, no presenta depresiones o lesiones en el crneo, no presenta
dolor a la palpacin y no presenta tumoraciones ni protuberancias anormales.
Ojos:
Marrones oscuros, simtricos, no exoftalmos, movilidad ocular conservada; prpados
sin ndulos y sin edema; hendidura palpebral aproximadamente de 9mm, esclertica
blanquecinas, no hemorragias; conjuntiva rosadas, no inflamacin ni petequias;
crnea simtrica en ambos lados, no arco senil; pupilas isocricas, fotorreactiva.

Nariz:
Piel de la nariz suave y del mismo color que el rostro, la columnilla se encuentra en
la lnea media, ausencia de dolor a la palpacin, las estructuras nasales se muestran
firmes y estables a la palpacin; las narinas se muestran permeables; color de la
mucosa nasal es rosa intenso y reluciente; no presenta hemorragias ni perforaciones
ni costras; no hinchazn de los senos frontales y maxilares.

Odos:
Pabelln auricular del mismo color que el rostro, no tofos, no ndulos, no
deformidades, ni otras lesiones, ausencia de sensibilidad dolorosa e hinchazn a la
palpacin, presencia normal de cerumen, presenta hipoacusia de odo derecho, y
zumbidos a predominio izquierdo.

Boca, garganta:
Labios: En posicin central, simtricos en eje vertical y horizontal, de bordes bien
definidos e ntegros, secos, comisura labial ntegra, la piel de los labios lisa, suave y
sin lesiones.
Mucosa bucal, dientes y encas: Mucosa bucal de color rosado, suave y hmedo.
Encas: bordes claramente definidos, no presenta inflamacin ni hemorragias,
ausencia de dolor a la palpacin.
Lengua: seca, eritematosa.
Orofaringe: Sin congestin, vulas de posicin central de color rosada, sin
amgdalas, mucosa de la pared posterior lisa, suave, rosada y brillante, reflejo
nauseosos pronunciado.
Dientes: Presenta fundas dentarias en primer incisivo superior, 1 incisivo inferior y 1
canino.

Cuello:
Posicin anatmica habitual, simetra de esternocleidomastoideos y trapecios,
trquea alineada, movimientos suaves e indoloros, hueso hioides, cartlago cricoides
y tiroides, presentan una superficie lisa, suave, son sensibles al tacto y tienen
movimiento cuando el paciente deglute; los anillos cartilaginosos de la trquea son
ntidos y sensibles al tacto.
Glndula tiroides: No se percibe.
Vasos: se pueden observar la vena yugular externa, se puede sentir el pulso
carotideo y el pulso en la cartida externa, el pulso en las arterias subclavias.

Aparato Respiratorio:
Inspeccin: trax simtrico. Dimetro antero posterior menor que el transveso
Palpacin: Frmito vocal abolido en ambos campos pulmonares basales
Percusin: cambios de matidez conservados.
Auscultacin: disminucin del murmullo vesicular en 2/3 inferiores en ambos campos
pulmonares.

Aparato Cardiovascular:
Perifricos: Pulso palpable en arteria braquial, radiales, cartidas, femorales pedias,
buena amplitud, sincrnica.
Venas: No regurgitacin hepatoyugular.
Inspeccin: No se observa choque en punta, simtrico, regin torcica del mismo
color al resto del cuerpo.
Palpacin normal: Frecuencia Cardiaca conservada con relacin al pulso , no se
evidencia masas
Percusin: rea de matidez cardiaca conservada.
Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos, no soplos



Abdomen:
Inspeccin: Globuloso, no distendido. No se aprecia masas, No se observa
circulacin colateral.
Auscultacin: Ruidos Hidroaereos conservados.
Percusin: timpanismo conversado con mate heptico por debajo de 1.5 cm del
reborde costal
Palpacin: no se evidencia masas , ni signos peritoneales y no hay dolor a la
palpacin


Musculoesqueletico

Huesos: postura normal de los huesos, se evidencia hiperalgesia al tacto en rodilla
izquierda
Msculos: postura normal con conservacin del tono muscular, se evidencia
tumefacciones en rodilla izquierda , no se evidencia tumoraciones
Articulaciones: postura correcta de las articulaciones, se evidencia deformaciones en
rodilla izquierda, codo derecho y tobillo derecho. Se evidencia signos inflamatorios
en rodilla izquierda y crepitaciones en codo derecho y tobillo derecho. Signo de la
oleada positivo en rodilla izquierda y signo del tempano negativo
Columna: no deformaciones ni puntos dolorosos

Neurolgico:
Orientada en tiempo, espacio; fascie simtrica no caracterstica, funcin motora y
sensitiva conservada. Escala de Glasgow de 14puntos. No signos menngeos,
Babinsky negativo
Datos bsicos
_Mujer de 16 aos soltera
_Niega HTA, DM, ASMA , TBC
_Lumbalgia y dolor dorsal
_Tumefaccin y dolor en rodilla izquierda con signo del tempano positivo
_Se evidencia signos inflamatorios en rodilla izquierda y crepitaciones en codo
derecho y tobillo derecho
_Dolor a la palpacin en codo y tobillo derecho
_Fiebre, nauseas y vomitos 3 dias antes del ingreso
_Refiere perdida de peso en 3 semanas aproximadamente 3 kilos , presenta
anorexia y astenia
_ 8d.a.i evidenci que miembro inferior derecho se encontraba ms edematoso y se
acompaa de dolor, motivo por el cual le impeda pisar y caminar con normalidad


_Paciente refiere que das previos al ingreso a emergencia se estuvo medicando con
tramadol a la cual cedi el dolor levemente , luego recibi naproxeno a la cual el
dolor no cedi ni el edema en rodilla izquierda y luego ella se automedica con
paracetamol donde no mostro ninguna mejora
_A las 22 pm horas ella ingreso al servicio de emergencia por presentar un dolor de
cabeza 7:10 escala

_Palpacin torcica : Frmito vocal abolido en ambos campos pulmonares basales
Auscultacin: disminucin del murmullo vesicular en 2/3 inferiores en ambos campos
pulmonares



Problemas de salud
Lumbalgia y dorsalgia
Poliartralgias
Sndrome consuntivo
Patrn inflamatorio de rodilla izquierda
Sndrome consolidacin en ambos campos pulmonares
Hipotesis Diagnosticas
_Artritis reactiva secundaria a una infeccin crnica poststreptoccocica a foco
respiratorio
_Espondilitis anquilosante
_Desgarro de menisco de rodilla izquierda de larga data complicada con una artritis
reactiva de reciente aparicin

Plan DIAGNOSTICO
Para nuestro planteamiento principal de artritis reactiva :
_Pediremos comenzando pidiendo un Hemograma control
_Anlisis de orina completo siguiendo el protocolo
_Luego le pediremos marcadores de fase aguda como VSG Y PCR
_Como estamos pensando en una enfermedad autoinmunitario sera necesario
pedirle un marcador inmunitario como ANA , FR
_Lo mas ideal seria pedirle HLA B27 pero nuestro hospital no cuenta con este tipo de
reactivo
_Acido rico
_Ttulos ASLO como estamos pensando en una estreptococia de larga data
_ Seria necesario para orientarnos y que microorganismo estamos haciendo frente
pedir un examen coproparasitologico , urocultivo y un Hemocultivo , tambin pedir
cultivo de secreciones uretrales si es que los haya as como cultivo de descensos
vaginales
_Examen oftalmolgico para ver si presenta algn tipo de conjuntivitis o iritis
_Radiologa y MRI de columna dorsolumbar y sacroiliaca para poder hacer el
diagnostico diferencia entre espondilitis anquilosante y artritis reactiva
_MRI de rodilla izquierda para identificar desgarro de menisco


Discusin
Estamos frente a un caso donde planteamos y estamos seguro del diagnostico que
se trata de una artritis reactiva , que tiene un incio agudo de das a semanas pero
que en algunos casos podemos notar un incio insidioso , se presenta despus de
infecciones dos semanas antes por lo comn y esta mas que todo relacionado con
microorganismo tanto de la flora genitourinaria como gastrointestinal , as tenemos
en consideracin que es una mujer de 16 aos que refiere no haber tenido relaciones
, que refiere no haber tenido alguna sintomatologa gastrointestinal 3 semanas antes
pero si tiene la clnica de un sndrome consuntivo , como sabemos un sndrome
consuntivo es caracterstico tanto de una neoplasia como de una infeccin , tambin
se han reportado casos de artritis reactiva por tuberculosis donde la afectacin es
migratoria y no tan agresiva como la de nuestra paciente pero que tambin esta
dentro de nuestras posibilidades por la alta incidencia en nuestro pas , tenemos que
entonces pedir un anlisis de liquido articular para saber las caractersticas netas si
es que es una inflamatoria con predominio nuclear como sabes en una artritis
reactiva es asptica , es decir en una bacteriana en una artritis reactiva no deja
huella de inflamacin , luego pediremos ttulos de ANA y FR por la posibilidad de
que tenga un cuadro autoinmunitario asociado , o que este haciendo el inicio de un
proceso autoinmunitario como LES donde los criterios para el diagnostico se van
superponiendo durante el tiempo , entonces lo recomendable es seguir la evolucin
del paciente , a travs de marcadores como PCR y VSG , y tambin la MRI de
columna sacroiliaca para ver o demostrar la entesitis , para concluir este caso tiene
una peculiaridad hay disminucin del murmullo vesicular en ambos hemitorax lo que
sugiere un sndrome de consolidacin , no se ha visto caso o reportado acerca de
artritis reactiva secundaria a un proceso neumnico , lo que se sugiere es seguir por
consultorios a la paciente , por consultorios de reumatologa y traumatologa .






ALUMNO: JARA PAREDES CHRISTIAN
INFANTES VARGAS MACHUCA
MAURICIO

Historia clnica N 4

DR CILIANI
ROTACION 4 MEDICINA II



2012II