Corpus Mdical Facult de Mdecine de Grenoble

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Le reflux gastro-oesophagien (280)
Professeur Jacques FOURNET
Avril 2003

Pr-Requis :

Scrtion acide et peptique de lestomac
Motricit sophagienne et gastrique
Le sphincter infrieur de lsophage
Smiologie du reflux gastro-sophagien

Rsum :

Le reflux gastro-sophagien est une affection trs rpandue et probablement en
augmentation. Sa frquence pour les symptmes au moins hebdomadaires se situe au
moins 15- 20 % de la population et 4 7 % pour les symptmes journaliers. Cette
affection altre la qualit de vie ; ces complications sont rares mais elles constituent un
facteur de risque dans la survenue de l'adnocarcinome de l'sophage et probablement
du cardia.

Mots-cls :

Reflux gastro-oesophagien, oesophagite de reflux, endobrachyoesophage, inhibiteur de la
pompe proton.

1. Dfinition

Le reflux gastro-sophagien (RGO) est caractris par la remonte intermittente
quantitativement anormale du contenu liquidien gastrique dans lestomac sans vomissement.
Cette dfinition loppose au reflux acide physiologique. Il sagit dune maladie frquente et
dans lensemble bnigne. Elle favorise nanmoins la survenue de ladnocarcinome de
lsophage : complication rare nanmoins par rapport la frquence du RGO.

2. Epidmiologie

Prvalence : environ 30 40% de la population peut prouver les symptmes du RGO avec
une intensit trs variable : 1/3 1/4 dentre eux consultent un mdecin.

3. Physiopathologie

Diminution de la fonction de la continence cardiale soit :
faible pression du SIO,
relaxations anormalement frquentes et transitoires du SIO indpendantes de la
dglutition mais relies la distension gastrique.
augmentation de la pression gastrique ou retard lvacuation gastrique.

La hernie hiatale par glissement est un facteur favorisant.

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Les facteurs favorisant la stase sophagienne aprs reflux : position couche ; insuffisance de
la motricit sophagienne (diminution de la clairance sophagienne) ainsi que de la
diminution de la rsistance tissulaire sophagienne favorisant lsophagite (dnutrition,
hypoxie chronique, alcoolisme, AINS).

4. Etiologie
4.1. Le plus souvent idiopathique

Les relaxations transitoires du SIO, indpendante de la dglutition mais relie la tension de
la paroi gastrique.

4.2. Etiologies particulires

modification anatomique (chirurgicale)
pyrosis de la femme enceinte
maladie de systme altrant le muscle lisse (sclrodermie).

5. Clinique : circonstance de dcouverte
5.1. Les manifestations atypiques

pyrosis post prandial +++
pyrosis postural
rgurgitation

5.2. Les manifestations atypiques

brlures pigastriques isoles
syndrome respiratoire (trachite, toux, asthmatiforme) non expliqu
O.R.L. : pharyngite, laryngite aprs examen spcialis ORL
douleur thoracique pseudo-angineuses (rares) bilan cardiaque rigoureusement
ngatif.

5.3. Rvlation par une complication (rare)

dysphagie rvlatrice dune stnose peptique ou dune oesophagite svre.
Hmorragies par oesophagite peptique
Endobrachyoesophage (mtaplasie intestinale de lpithlium malpighien)

6. Diagnostic
6.1. Clinique

Le diagnostic clinique est suffisant dans les formes mineures et occasionnelles.
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6.2. Endoscopie

Elle ne rvle que les lsions oesophagiennes ventuellement provoques par le reflux que
dans 40 50 % des cas bnficiant dune endoscopie.

Lsophagite peptique : classification
Grade 1 : rosion isole
Grade 2 : rosions confluentes
Grade 3 : rosions confluentes et circulaires sur toute la circonfrence
Grade 4 : complications chroniques infrieures 3 % des sophagites :
o stnose peptique
o ulcre oesophagien
Grade 5 : endobrachyoesophage

Lensemble de ces lsions sige sur la partie infrieure de lsophage.

6.3. La pH-mtrie de 24 heures : les indications sont rares

le syndrome de reflux svre sans sophagite (seul lment diagnostic en ce cas)
les formes atypiques
les formes rsistantes au traitement mdical

7. Les oesophagites svres (grades 3 et surtout 4)

Lsophagite peptique, quel que soit son grade, sige dans la partie infrieure de lsophage
(5 derniers centimtres).

Lsophagite svre (3-4) est rare, elle est favorise par :
lge avanc
la dnutrition
lalcoolisme
les anit-inflammatoires non strodiens
les troubles moteurs de lsophage ou les mdicaments modifiant la motricit
linsuffisance respiratoire chronique avec hypoxie chronique.

Limmense majorit des sophagites grade 1 ou 2 nvoluent jamais vers les stades 3 et 4
sauf facteurs favorisants.

La stnose peptique : elle sige la partie infrieure de lsophage ; elle est rgulire, bien
centre par rapport la lumire sophagienne. Les biopsies et prlvements cytologiques
sont ncessaires pour la diffrencier dun cancer infiltrant. Limportance de la dysphagie est
en rapport avec le degr de la stnose.

Lendobrachysophage ou sophage de Barret : est une mtaplasie muqueuse, de type
intestinale qui peut remonter plus ou moins haut dans lsophage. Lendoscopie la suspecte
sur la coloration rose de la muqueuse : la confirmation est histologique +++. Risques
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volutifs : ulcre vrais de lsophage, cancer de lsophage de type adnocarcinome
(surveillance endoscopique essentiellement sur la mtaplasie de type intestinal, en principe
tous les deux ans, si ltat du malade est compatible avec le traitement chirurgical ventuel.
Malheureusement, de nombreux endobrachyoesophages sont asymptomatiques et donc non
dpists.

8. Traitement
8.1. Moyens thrapeutiques mdicaux

Rgles hygieno-dittiques :
o lutte contre le RGO positionnel : surlvation de la tte du lit de 15 cm
(traitement postural)
o suppression de lalcool
o diminution du volume des repas et des graisses alimentaires
o rgime amaigrissant en cas de surcharge pondrale
Les antiacides sont des agents neutralisants courte dure daction (1 heure) :
o soit antiacides seuls
o soit antiacides + protecteurs (alginates).
Le sucralfate (Ulcar) : utile chez la femme enceinte (pas de contradication).
Les anti-scrtoires :
o inhibiteurs des rcepteurs H2 de lhistamine (anti-H2)
o inhibiteur de la pompe proton (IPP) : ils constituent aujourdhui le traitement
essentiel de linfection soit dans les formes aigues soit dans les formes
chroniques.

8.2. Moyens thrapeutiques et chirurgicaux

Interventions de TOUPET ou de NISSEN par cliochirurgie
Lintervention devrait tre prcde dune manomtrie sophagienne pour dceler des
troubles moteurs de lsophage mconnu.

8.3. Indications thrapeutiques

8.3.1. Syndrome clinique sans sophagite

Rgles hygino-dittiques
Soit anti-acides la demande si les symptmes sont peu frquents
Soit si les symptmes sont svres : anti-H2, ou IPP selon la rponse thrapeutique
aux symptmes. Les IPP sont aujourdhui conseills souvent en premire intention.

8.3.2. Syndrome clinique + sophagite 1 ou 2 (lgre)

rgles hygieno-dittiques
IPP, agent le plus efficace utiliser en cas dchec des traitements prcdents.
Malgr lsophagite lgre, cest encore ici ladaptation la symptomatologie qui
guide le choix thrapeutique. Au dpart, le traitement par IPP est prescrit dose
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standard pendant 4 6 semaines, et en traitement dentretien en fonction des
symptmes et de leur frquence :
o pas de traitement
o traitement la demande
o traitement dIPP dose
o maintien de la pleine de la dose

8.3.3. Formes svres : sophagites grades 3-4 (grave)

Rgles hygino-dittiques
IPP double dose
Dilatations instrumentales en cas de stnose sous contrle endoscopique.

La surveillance endoscopique : nest ncessaire que pour les formes svres. Le traitement
symptomatique nest maintenu que durant la persistance des symptmes. On conseille chez
les reflueurs chroniques une endoscopie lge de 50-55 ans pour recherche dun
endobrachysophage quil faudrait ensuite surveiller.
Le traitement symptomatique peut tre maintenu tant que durent les symptmes. Les
endobrachysophages peuvent bnficier dune surveillance endoscopique tous les deux ans
en fonction du contexte clinique.

Le traitement chirurgical : il est une indication rserver aux checs du traitement mdical
ou la ncessit de maintenir un traitement mdical pendant plusieurs annes. Le traitement
mdical bien conduit est le plus souvent suffisant pour contrler les symptmes : objectif
essentiel dans les formes habituelles. Lindication est porte le plus souvent aprs 4 5 ans
dvolution chez les malades contraints de suivre un traitement continu pour viter les
symptmes. Ils sont souvent eux-mmes demandeurs de lintervention, particulirement si
lge est jeune.