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Red de Revistas Cientficas de Amrica Latina, el Caribe, Espaa y Portugal
Sistema de Informacin Cientfica
Jos Ramn Tejera del Valle, Joaqun Aguilar Trujillo, Danny Barrueta Reyes, Jos Gmez Cruz, Lder Tejera
Snchez
Gua de prctica clnica para el tratamiento de las hernias discales lumbares
MediSur, vol. 7, nm. 1, 2009, pp. 222-226,
Universidad de Ciencias Mdicas de Cienfuegos
Cuba
Cmo citar? Fascculo completo Ms informacin del artculo Pgina de la revista
MediSur,
ISSN (Versin electrnica): 1727-897X
mikhail@infomed.sld.cu
Universidad de Ciencias Mdicas de Cienfuegos
Cuba
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Proyecto acadmico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto
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Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos I SSN:1727-897X Medisur 2009; 7(1) Supl
RESUMEN
Gua de prctica clnica para el tratamiento del paciente
con hernias discales lumbares. El concepto actual, no
solo limitado al desorden provocado por la ruptura del
disco intervertebral, incluye adems la degeneracin
discal primaria ms la espondilosis que resulta de ella y
a los desrdenes del disco asociados a la degeneracin,
los traumas y las discitis asptica y granulomatosa. Se
define el concepto, se comenta la etiopatogenia, el dia-
gnstico y tratamiento, con nfasis en los aspectos neu-
roquirrgicos. Concluye con su gua de evaluacin, enfo-
cada en los aspectos ms importantes a cumplir.

Palabras clave: Hernia; gua de prctica clnica; urgen-
cias mdicas; cuidados crticos; tratamiento de urgencia
Lmites: Humanos; Cienfuegos; Cuba
ABSTRACT
Clinical Practice Guidelines for Herniated Disk Treatment.
The current concept is not only limited to the disorder
caused by the rupture of the intervertebral disk, it also
includes primary disk degeneration and the resulting
spondylosis, and disk disorders associated with this de-
generation, traumas and aseptic and granulomatous
discitis. Concept, diagnosis, treatment and aetiology are
defined and commented stressing the neurosurgical as-
pects. It includes assessment guidelines focused on the
most important aspects to be accomplished.

Key words: Hernia; practice guideline; emergencies;
critical care; emergency treatment
Limits: Human being; Cienfuegos; Cuba
CONCEPTO
La definicin clsica de hernia discal lumbar ha variado y
se evidencia en los enfoques actuales ms amplios sobre
la enfermedad. El concepto original, ms limitado la con-
cibe como el desorden resultante de la ruptura del disco
intervertebral, algunos incluyen la degeneracin discal
primaria ms la espondilosis que resulta de ella, y otros
consideran adems de los desrdenes del disco asocia-
dos a la degeneracin, los traumas (micro o macro) y las
discitis asptica y granulomatosa.
Qu ha sucedido con el concepto? Elementos revolucio-
narios novedosos acerca del tema han obligado a la me-
ditacin y a la reflexin, as tenemos que como una con-
secuencia del impetuoso desarrollo tecnolgico
(imgenes y endoscopias) han surgido nuevos conceptos
en cuanto al origen del dao radicular no directamente
debido a la compresin fsica ejercida por la hernia dis-
cal, sino a otros factores colaterales como son: las este-
nosis de formenes por fibrosis, la protrusin de cubier-
tas articulares, la irritacin local por fisuras y fenestracio-
nes del anillo fibroso que permiten que los componentes
GUIA DE PRACTICA CLINICA

Gua de prctica clnica para el tratamiento de las hernias discales lumbares
Clinical Practice Guidelines for Herniated Disk Treatment

MSc. Dr. J os Ramn Tejera del Valle,
(1)
Dr. J oaqun Aguilar Trujillo,
(2)
Dra. Danny Barrueta Reyes,
(3)
Lic. J os G-
mez Cruz,
(4)
Dra. Lder Tejera Snchez.
(5)

1
MSc en Urgencias Mdicas. Especialista de II Grado en Neurociruga. Profesor Auxiliar.
2
Especialista de I Grado en
Neurociruga. Profesor Instructor.
3
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado Neu-
rociruga. Profesor Instructor.
4
Licenciado en Fisioterapia y Rehabilitacin. Profesor Asistente
5
Especialista de I Grado
en Anestesiologa y Reanimacin. Profesor Asistente. Hospital Universitario Dr. Gustavo Alderegua Lima. Cienfue-
gos

Recibido: 27 de febrero de 2009 Aprobado: 12 de marzo de 2009


Correspondencia:
Dr. J os Ramn Tejera del Valle.
Hospital Universitario Dr. Gustavo Alderegua Lima. Cienfuegos.
Calle 51 A y Ave 5 de Septiembre, Cienfuegos, Cuba
CP 55100
Direccin electrnica: tejeradelvalle@gal.sld.cu
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txicos constituyentes del ncleo pulposo inicien un pro-
ceso inflamatorio por irritacin qumica, estas situaciones
slo podran ser solucionadas mediante otros tipos de
abordajes quirrgicos y con una visualizacin ms dire-
cta que la que puede ofrecer el microscopio (y menos
probable an la simple visualizacin del cirujano en la
tcnica no microscopio asistida) medios incapaces de
visualizar recodos, recesos o formenes. As de hernia
discal lumbar el trmino ha evolucionado a enfermedad
discal lumbar o discopata lumbar: que es ms amplio e
incluye un nmero adicional de situaciones mdico-
patolgicas relacionadas con la herniacin, sin ser sta
propiamente dicha.
ETIOPATOGENIA
Su comprensin exige un breve recordatorio de aspectos
anatmicos bsicos a pesar de existir aproximadamente
29 vrtebras, slo existen 22 discos intervertebrales, ya
que nicamente se presentan por debajo de C2 y por
encima de S1. El disco intervertebral est formado por
tres componentes:
El ncleo pulposo, el cual ocupa el centro del disco y
consiste en un gel protenico constituido por muco-
polisacridos.
El anillo fibroso, constituido por bandas laminares
fibrosas concntricas que forman el borde externo
del disco.
Placas cartilaginosas, formadas por cartlago hialino,
unidas a las superficies seas de los cuerpos verte-
brales superior e inferior por cartlago calcificado. La
vascularizacin del disco acontece en nios y adultos
jvenes mediante pequeas arterias localizadas en
las placas terminales cartilaginosas.
Hacia la tercera dcada la mayora desaparecen y los
nutrientes se suministran por difusin desde la mdula
sea, a travs de las placas cartilaginosas. Los ligamen-
tos longitudinales comunes anterior y posterior imparten
fortaleza al disco intervertebral. El posterior es ms es-
trecho, de tal manera que la cara posterolateral del disco
no est soportada por ligamento. Esta carencia relativa
de soporte explica el por qu la preponderancia de rup-
turas discales a travs del segmento posterolateral del
anillo, especialmente en la regin lumbar. Las herniacio-
nes discales en general son ms frecuentes en los seg-
mentos ms mviles de la columna vertebral, es decir
regiones cervical y lumbar (los segmentos dorsales estn
reforzados por las costillas y los segmentos sacrocox-
geos estn fusionados). Por eso la ruptura discal lumbar
ocurre en los dos ltimos espacios (L
4
L
5
y L
5
S
1
) en un
90% de los casos, aproximadamente la mitad (50%)
para cada uno de ellos. De las rupturas restantes, la ma-
yora corresponden al espacio L
3
L
4
y muy rara vez a los
espacios D
12
L
1
; L
1
L
2
y L
2
L
3
. La deshidratacin natural
por envejecimiento del ncleo pulposo y la debilidad del
anillo fibroso que se torna quebradizo, pueden favorecer
que dada la fragilidad de sus elementos integrantes, en
ocasiones esfuerzos triviales como por ejemplo un sim-
ple estornudo puede provocar la salida o protrusin del
ncleo a travs del anillo fibroso desgastado o debilita-
do, producindose as la herniacin del disco interverte-
bral.
Factores de riesgo: El embarazo, izaje de objetos pe-
sados, incurvacin del tronco (esfuerzos en flexin).
DIAGNSTICO
Diagnstico positivo = cuadro clnico + examen fsico de
segmento lumbosacro del raquis + complementarios +
diferencial.
Cuadro clnico: Los signos y sntomas de la hernia discal
lumbar suelen dividirse en: Agudos y Crnicos, en de-
pendencia del tiempo de evolucin del cuadro clnico. El
dolor con topografa radicular suele ser el sntoma cardi-
nal.
Examen fsico: Inspeccin de postura y marcha: Rectifi-
cacin de la curva de lordosis lumbar (raquis deformado
y rgido), el paciente tiende a inclinarse hacia el lado
contrario de la hernia y eleva la cadera ipsilateral. Pue-
den haber marcha patolgica al ser explorada en las mo-
dalidades apoyo sobre taln o en puntillas.
Palpacin: Contractura muscular lumbosacra, puntos
dolorosos e hipotona.
Maniobras especiales: Se explorarn; Lassegue, Bragard,
Patrick-Fabere, Nafziger-J ones, Neri I y I, Valleix.
Sensibilidad y reflejos: Puede verse afectada la sensibili-
dad desde el punto de vista subjetivo (parestesias de
distribucin tpica segn la raz afectada), u objetivo
(hipoestesia dermatmica de distribucin correspondien-
te a la raz comprimida). Las alteraciones de los reflejos
(hiporreflexia) dependern de la raz involucrada.
Los elementos que sugieren compromiso radicular al
examen fsico son: hipotona muscular, prdidas sensiti-
vas, deterioro de reflejos y ligera debilidad muscular.
Ms raramente defecto motor (en ausencia de dolor, o
coincidiendo con desaparicin del mismo) y trastornos
esfinterianos.
Exmenes Complementarios: imagenolgicos, neuro-
fisiolgicos y de laboratorio clnico.
Imagenolgicos: Radiografas simples de columna lum-
bosacra, vistas antero posterior (AP) lateral y oblicuas.
En ellas se pueden detectar signos de espondilosis, es-
trechamientos de espacios intervertebrales, erosin, es-
clerosis, escoliosis, cifosis, bifidismo, etc. No deben faltar
en el estudio de la patologa discal pero no son conclu-
yentes.
Mielografa: Actualmente abandonada por la agresividad
que presupone inyectar contraste al interior del raquis, y
por la superioridad de la informacin brindada por otros
estudios como la tomografa axial computarizada (TAC) y
la resonancia magntico nuclear (RMN).
TAC y TAC helicoidal: De eleccin en el diagnstico de
esta enfermedad.
RMN: De elevada especificidad y ausencia del riesgo por
radiaciones que presupone la TAC. Especialmente til la
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modalidad de mielo-resonancia lumbosacra. Scan con
radionclidos seos: Especialmente para diferenciar con
la espondilosis lumbosacra.
Neurofisiolgicos
Electromiografa: Es de poco valor por su baja especifici-
dad. Su mayor utilidad radica en el diagnstico diferen-
cial con otras neuropatas. En realidad no aporta ms
datos que la anamnesis y el examen fsico cuidadoso.
Laboratorio clnico: HB, Hto y Eritrosedimentacin
(importantes para descartar las enfermedades crnicas
como las neoplasias, ya que puede haber anemia y Eri-
trosedimentacin acelerada en estas ltimas. Tiempo de
coagulacin y de sangramiento.
Diagnstico diferencial: de la herniacin discal lum-
bar, especialmente con los siguientes procesos; sndro-
me de estenosis del canal raqudeo, dolor pseudo-
radicular, contractura muscular de diversa etiologa,
luxacin de articulacin facetaria, enfermedad de articu-
lacin sacro-ilaca, enfermedad de articulacin coxofe-
moral, tendinopatas por insercin, y lesiones intra-
raqudeas (tumores benignos y malignos).
Resumen del diagnstico positivo: Clara correspondencia
clnico-neurolgica con los estudios imagenolgicos de
alta resolucin (TAC/RMN de columna lumbosacra).
TRATAMIENTO
En la actualidad nos enfrentamos ante diversa situacio-
nes cruciales al abordar el tratamiento o manejo conduc-
tual en la enfermedad discal lumbar por lo que se hace
necesario realizar las siguientes interrogantes.
Cundo operar? (o lo contrario a ello cuando abste-
nernos de hacerlo?).
A quines operar? (o a quines no operar?).
Qu tcnica utilizar? (en caso de requerirse la cirug-
a).
Salvo la urgencia, que es la compresin brusca de la cola
de caballo, por herniacin discal masiva con dficit neu-
rolgico severo, el paciente debe ser intervenido neuro-
quirrgicamente lo antes posible, como una verdadera
emergencia (siempre antes de transcurridas las primeras
24 horas), deben reconocerse histricamente la existen-
cia de dos formas de tratamiento clsicas:
Conducta Conservadora
Los pilares histricos del tratamiento conservador han
sido reposo, analgsicos, relajantes, anti-inflamatorios
actualmente recomendados los antinflamatorios no aste-
roideos (AINES) y la vitaminoterapia.
Conducta Quirrgica
Cundo operar? En caso de ser demostrada la necesi-
dad de la ciruga, lo ideal sera no intervenir a los pa-
cientes hasta despus de haber transcurrido las primeras
6 semanas de establecido el dolor y nunca ms distante
del 3
er
o 4
to
mes.
Quedando definidos los lmites de ese perodo, por el
tiempo previo necesario para mantener reposo y trata-
miento conservador, y establecido su lmite final para
evitar que se hagan crnicos los cambios patolgicos
que se producen en la raz.
A quines operar? Indispensable la adecuada seleccin
del caso estableciendo total correspondencia clnico-
neurolgica-imagenolgica, y adems respetar las indi-
caciones absolutas, relativas, cuestionables y los ele-
mentos a evitar:
Indicaciones Absolutas: Sndrome de cola de caballo
(trastornos motores y esfinterianos, emergencia) y el
dficit motor progresivo, importante si aparece tras alivio
del dolor (urgencia relativa, lo antes que sea posible).
Indicaciones relativas: Falla el tratamiento conservador
(no existe alivio a pesar del tratamiento indicado). Lum-
bociatalgia recurrente (tratamiento conservador til, pe-
ro ocurren recidivas frecuentes). Hernia discal en canal
estentico. Dolor lumbocitico extremo (dolor como
sntoma predominante e incapacitante).
Indicaciones cuestionables: Paciente que no acepta tra-
tamiento conservador como primera opcin.
Evitar: Pacientes histricos, hipocondriasis y bsqueda
de ganancias secundarias. Obesidad que pueda ser re-
ducida. Edad > 50 aos (diferentes autores reportan los
peores resultados despus de esa edad).
Qu tcnica usar?: No existe un abordaje o modalidad
quirrgica que abarque o contemple todos los requeri-
mientos tcnicos que se necesitan en las diferentes si-
tuaciones que pueden presentarse en las hernias disca-
les lumbares.
El caso de cada paciente debe ser personalizado, as por
ejemplo en pacientes jvenes, son preferibles las tcni-
cas de mnimo acceso, cuando la hernia discal no pre-
senta lesiones asociadas, pero en el canal estentico,
dolor severo y pacientes de edades avanzadas, con cam-
bios artrsicos asociados, son preferibles las exposicio-
nes amplias.
Lo ms importante es la descompresin de la raz afecta-
da, discectoma, o mejor an, microdiscectoma (si estn
disponibles instrumental y personal adiestrado).
Laminectoma slo excepcionalmente, y artrodesis debe
evitarse a menos que concomite espondilolistesis.
Mtodos como ozonoterapia intradiscal, o insertar prte-
sis de ncleo pulposo lumbar sin resultados fiables
segn literatura revisada, deben evitarse.
Elegir entre uno u otro abordaje en los casos que lo ne-
cesiten depende de la particularidad del caso, de la ex-
periencia del cirujano (de su manejo individual o dominio
de cada modalidad tcnica), as como de los recursos
disponibles en cada medio. Es recomendable y saludable
que independientemente de la tcnica utilizada, la selec-
cin del paciente juega un rol determinante (aspecto
ms importante) y se debe particularizar en cada caso,
adems en la seleccin deben respetarse los criterios
reconocidos internacionalmente, pues es la nica forma
de obtener buenos resultados.
Resumen de las indicaciones de tratamiento quirrgico
en la hernia discal lumbar
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Prolapso discal masivo. Operar en las primeras 24 horas
(emergencia microquirrgica).
Deficiencia motora. La paresia segmentaria completa, en
especial si el dolor desaparece con la aparicin de la pa-
resia, esto indicara la operacin tan pronto como fuese
posible (urgencia relativa).
Dolor como queja destacada pero sin defecto motor.
Ciruga depende de la respuesta al tratamiento conser-
vador (evaluar entre 6 semanas y 4 meses).
Citica recurrente. Respuesta til al tratamiento conser-
vador con recurrencias e interferencia de la vida.
Criterios de inclusin para el uso de la microdis-
cectoma
Indicaciones especiales
Hernia monosegmentaria verificada clnica e image-
nolgicamente.
Recurrencia de hernia en operados por macro o mi-
cro-tcnica.
Indicaciones relativas
Dos hernias en segmentos adyacentes.
Criterios de exclusin para el uso de la microdis-
cectoma
Hernias discales multiniveles (ms de dos espacios).
Sndrome de canal estrecho que requiriese de amplia
descompresin.
Inestabilidad lumbosacra concomitante.
Enfermedades concomitantes que constituyen con-
traindicaciones absolutas o relativas para el proceder
quirrgico, y que puedan influir desfavorablemente
en los resultados de la intervencin (diabetes melli-
tus (DM) descompensada, cardiopatas descompen-
sadas, nefropatas).
Edad > 55 aos.
Procedimientos que sugerimos aplicar en los pacientes
operados mediante microdiscectoma. Consulta anestsi-
ca previa al ingreso. Ingreso da previo a la operacin.
Medicacin pre-anestsica 5 MG de diazepam va oral a
las 9.00pm del da previo. Operacin bajo anestesia
GOT. Instrumental y tcnica clsica de Caspar. Antibiti-
co-terapia profilctica con cefazolina 1 gr. endovenoso
(EV) pre-operatorio y 1 gr. Trans operatorio. Deambula-
cin y egreso al da siguiente. Retirada de los puntos
alternos al 9
no
y restantes al 10
mo
da.
Evaluacin por consulta externa a 1, 3, 6, 12 y 18 meses
(puede variar en dependencia del requerimiento particu-
lar del caso).
Otros datos significativos sobre este tema
En los ltimos 5 aos abundan reportes de algunos auto-
res que afirman tener resultados superiores en las mi-
crodiscectomas lumbares con las tcnicas endoscpicas
videoasistidas sobre las microscopio-asistidas (pero estos
reportes proceden de pocos centros en contados pases
del mundo).
Complicaciones
Entre las ms frecuentes relacionadas con el tratamiento
quirrgico de la hernia discal lumbar:
Relacionadas con la anestesia.
Por iatrogenia.
Infecciones.
Trombosis.
Embolias.
Fstulas de lquido cefalorraqudeo (LCR).
Perforacin ventral (vasos o vsceras).
Discitis.
Deterioro de dficit neurolgico preexistente.
Hematomas.
Espondilolistesis.
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GUA DE EVALUACIN

Preguntas bsicas S NO Por qu
A. Existe total correspondencia clnico neurolgica e imagenolgica
en la realizacin del diagnstico de hernia discal lumbar?

B. Se esper entre 6 y 16 semanas (4 meses) de tratamiento conser-
vador antes de tomar la decisin de tratamiento quirrgico?

Nota: Las preguntas complementarias y especficas relacionadas con el/los factores de riesgo solo
sern contestadas si las preguntas bsicas fueron afirmativamente (S)
Preguntas Complementarias S NO PARCIAL
1. Se utiliz un medio diagnstico de alta resolucin (TAC o RMN)
para la realizacin del diagnstico?
(10) (0)
2. Se respetaron las sugerencias de indicaciones de tratamiento
mdico conservador o quirrgico sugerido por las GPC?
(10) (0)
3. Se respet la periodicidad de seguimiento del caso en cuestin
por consulta externa (1, 3, 6 y 12 meses)?
(10) (0)
4. Se registr la ocurrencia de complicaciones con el tratamiento
aplicado?
(10) (0)