Marly Katherin Romero Lara 13000 2032 NANDA diagnostico de enfermera NOC (resultados esperados) NIC (intervenciones de enfermera) ACTIVIDADES EVALUACION PERFUSIN TISULAR INEFECTIVA TIPO CEREBRAL R/C INTERRUPCIO N DEL FLUJO ARTERIAL S/C A HTA EVIDENCIAD O EN ACV ISQUEMICO Estado neurolgico Capacidad del sistema nervioso central y perifrico para recibir procesar y responder a los estmulos externos e internos
Indicadores -Control motor central (3) -funcin sensitiva/ motora de pares craneales (4) -comunicacin apropiada para la situacin. (4) =Reactividad pupilar (5) -orientacin cognitiva (5)
Monitorizacin neurolgica Recogida y anlisis de datos del paciente para evitar o minimizar las complicaciones neurolgicas.
-Comprobar el tamao, forma, simetra y capacidad de reaccin de las pupilas. -Vigilar el nivel de conciencia. -Vigilar las tendencias en la Escala de Coma de Glasgow. -Vigilar los signos vitales: temperatura, presin sangunea, pulso y respiraciones. -Comprobar el estado respiratorio: pulso, asimetra, profundidad, forma, frecuencia y esfuerzo. Comprobar la fuerza de aprehensin. -Observar la existencia de simetra facial. -Observar la existencia de quejas por jaquecas. -Vigilar las caractersticas del habla: fluidez, presencia de afasias o dificultad para encontrar palabras. =Explorar el tono muscular, el movimiento motor, el paso y la propiocepcion =Observar si hay trastornos visuales: diplopa nistagmos, cortes del campo visual, visin borrosa, y agudeza visual =Comprobar respuesta a estmulos: verbal, tctil y dainos NANDA diagnostico de enfermeria NOC (resultados esperados) NIC (intervenciones de enfermeria) ACTIVIDADES EVALUACION PERFUSIN TISULAR INEFECTIVA TIPO CEREBRAL R/C INTERRUPCIO N DEL FLUJO ARTERIAL S/C A HTA EVIDENCIAD O EN ACV ISQUEMICO
Estado neurolgico: control motor central
Capacidad del sistema nervioso central para coordinar la actividad muscular esqueltica ya para el movimiento corporal
=Equilibrio (3) =Mantenimiento de la postura (4) =reflejo de babinski (3) =Reflejos tendinosos profundos (3) =Movimiento intencionado a partir de una orden (4) =Anomalias de la marcha (3)
Manejo de la sensibilidad perifrica alterada Prevenir o minimizar lesiones en el paciente con la sensibilidad perifrica alterada. =comprobar la discriminacin de filo romo, calor o frio. =observar si hay parestesias entumecimientos hormigueos , hiperestesia e hipoestesia. =animar al paciente a que utilice la parte corporal no afectada para determinar la temperatura de la comida lquidos agua. Textura de los objetos =ensear al paciente a examinar la piel a diario para determinar si hay alteraciones en la integridad de la misma. =vigilar el ajuste de prtesis zapatos o vestimenta =ensear al paciente a utilizar intervalos de tiempo determinados como seal para cambiar de posicin. =Comprobar la capacidad de evacuar y defecar. =comentar o identificar las causa de sensaciones anormales o cambio en la sensibilidad.
NANDA diagnostico de enfermera NOC (resultados esperados) NIC (intervenciones de enfermeria) ACTIVIDADES EVALUACION DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICO R/C DETERIORO NEUROMUSCU LAR SECUNDARIO A LESION CEREBRAL IZQUIERDA EVIDENCIADO POR HEMIPARESIA DERECHA. Movilidad Capacidad para moverse con resolucin en el entorno independientemente con o sin mecanismo de ayuda Indicadores
= mantenimiento del equilibrio =coordinacin marcha = Movimiento muscular = Movimiento articular = Mantenimiento de la posicin corporal = Realizacin de traslado
Fomento de ejercicios de extensin Facilitar ejercicios sistemticos de extensin muscular lenta y mantenimiento con posterior relajacin con el fin de preparar los msculos y las articulaciones para ejercicios mas vigorosos o para aumentar o mantener la flexibilidad corporal
-Ayudar a explorar las propias ideas motivacin y nivel de la forma fsica y el estilo de vida actuales -Realizar metas realistas a largo y corto plazo en funcin del nivel de forma fsica y el estilo de vida actuales. -desarrollar un programa de ejercicios coherente con la edad estado fsico metas motivacin y estilo de vida. -Desarrollar un plan de ejercicios que incorpore un secuencia ordenada de movimientos de extensin , aumentos de la fase de mantenimiento del movimiento y aumento en el numero de repeticiones de cada movimiento de extensin mantenimiento lento . Coherente con el nivel de estado fsico musculo esqueltico. -ensear que hay que comenzar la rutina de ejercicios por los grupos de msculos articulaciones que estn menos rgidos y cambiar gradualmente al grupo de msculos y articulaciones ms limitados =Ensear a extender lentamente el musculo o articulacin hasta el punto de extensin mxima manteniendo la extensin durante un tiempo especificado y posterior mente relajar los msculos extendidos.
NANDA diagnostico de enfermera NOC (resultados esperados) NIC (intervenciones de enfermeria) ACTIVIDADES EVALUACION DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICO R/C DETERIORO NEUROMUSCU LAR SECUNDARIO A LESION CEREBRAL IZQUIERDA EVIDENCIADO POR HEMIPARESIA DERECHA. Movilidad Capacidad para moverse con resolucin en el entorno independientemente con o sin mecanismo de ayuda Indicadores
= mantenimiento del equilibrio =coordinacin marcha = Movimiento muscular = Movimiento articular = Mantenimiento de la posicin corporal = Realizacin de traslado
Fomento de ejercicios de extensin Facilitar ejercicios sistemticos de extensin muscular lenta y mantenimiento con posterior relajacin con el fin de preparar los msculos y las articulaciones para ejercicios mas vigorosos o para aumentar o mantener la flexibilidad corporal
=Controlar el cumplimiento de las tcnicas y programa en el tiempo y lugar de seguimiento determinados . =Controlar la tolerancia del ejercicio (falta de aire pulso palidez, mareo, dolor inflamacin muscular durante el proceso. =Volver a evaluar el plan si persisten los sntomas de poca tolerancia al ejercicio despus del cese del mismo =Colaborar con los miembros de la familia en la planificacin enseanza control de un plan de ejercicios
NANDA diagnostico de enfermera NOC (resultados esperados) NIC (intervenciones de enfermeria) ACTIVIDADES EVALUACION DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICO R/C DETERIORO NEUROMUSCU LAR SECUNDARIO A LESION CEREBRAL IZQUIERDA EVIDENCIADO POR HEMIPARESIA DERECHA. Ambular
Capacidad para caminar de un sitio a otro independientemente con o si mecanismo de ayuda.
Indicadores = Soporta el peso (4) = Camina a paso lento (3) = Anda por la habitacin (3) = Anda por la casa (3)
Terapia de ejercicios movilidad articular y control muscular Realizar un protocolo de movimientos corporales activos o pasivos para mantener o restablecer la flexibilidad articular y el movimiento controlado del cuerpo
-Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcin --colaborar con la fisioterapeuta en el desarrollo y ejecucin de un programa de ejercicios . -establecer una secuencia de actividades diarias de cuidados para potenciar los efectos de la terapia especifica de ejercicios. -Vestir al paciente con prendas cmodas -Proteger al paciente de traumas durante el ejercicio -Ayudar al paciente aponerse en una posicin cmoda para la realizacin del los ejercicios - Evaluar la necesidad de dispositivos de ayuda a intervalos regulares. - Reorientar paciente sobre las funciones e movimiento del cuerpo. -fomentar la realizacin de ejercicios de arco de movimiento de acuerdo aun programa regular planificado - Realizar ejercicios pasivos asistidos - Ensear al paciente y familia a realizar de forma simtrica el protocolo de los ejercicios - animar a visualizar el movimiento corporal antes de comenzar el movimiento . NANDA diagnostico de enfermera NOC (resultados esperados) NIC (intervenciones de enfermeria) ACTIVIDADES EVALUACION DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICO R/C DETERIORO NEUROMUSCU LAR SECUNDARIO A LESION CEREBRAL IZQUIERDA EVIDENCIADO POR HEMIPARESIA DERECHA. Ambular
Capacidad para caminar de un sitio a otro independientemente con o si mecanismo de ayuda.
Indicadores = Soporta el peso (4) = Camina a paso lento (3) = Anda por la habitacin (3) = Anda por la casa (3)
Terapia de ejercicios movilidad articular y control muscular Realizar un protocolo de movimientos corporales activos o pasivos para mantener o restablecer la flexibilidad articular y el movimiento controlado del cuerpo
Ayudar en el movimiento regular y rtmico dentro de los limites de resistencia y movilidad . -Fomentar sentarse en la cama en un lado de la cama y en una silla valorando la tolerancia -Fomentar la deambulacin determinar el progreso hacia la meta fijada -animar al paciente a practicar ejercicios de forma independiente. -Dar un apoyo positivo al realizar los ejercicios NANDA diagnostico de enfermera NOC (resultados esperados) NIC (intervenciones de enfermera) ACTIVIDADES EVALUACION DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICO R/C DETERIORO NEUROMUSCU LAR SECUNDARIO A LESION CEREBRAL IZQUIERDA EVIDENCIADO POR HEMIPARESIA DERECHA. Ambular
Movilidad
Terapia de ejercicios equilibrio y ambulacin.
Utilizacin de actividades y protocolos de posturas movimientos para mantener el equilibrio logrando asistencia en la deambulacin manteniendo funciones corporales autnomas y voluntarias durante el tratamiento y recuperacin de la lesin -Evaluar las funciones sensoriales ( visin, odo ,propiocepcion). -adaptar el ambiente para facilitar la concentracin. -proporcionar dispositivos de ayuda )bastn ,barra, almohadas o colchones de ejercicio como apoyo. -proporcionar instruccin sobre la posicin y realizacin de movimientos para mantener o mejorar el equilibrio. -ayudar al paciente a moverse hacia la posicin sentado , estabilizar el tronco con los brazos colocados al lado de la cama y balancear el tronco apoyndose en los brazos. -utilizar un espejo para para facilitar la alineacin postural de sentado y de pie . Ayudarle aponerse e pie o sentarse y balancear el cuerpo de lado a lado para estimular los mecanismos de equilibrio. Ayudar al paciente a estar en la practica de cestar de pie con los ojos cerrados durante cortos periodos de tiempo a intervalos regulares para estimular la propiocepcion. Vigilar la respuesta del paciente a los ejercicios de equilibrio aconsejar al paciente un calzado q facilite la deambulacin y evite lesiones . Colocar cama de baja altura.
NANDA diagnostico de enfermera NOC (resultados esperados) NIC (intervenciones de enfermera) ACTIVIDADES EVALUACION DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICO R/C DETERIORO NEUROMUSCU LAR SECUNDARIO A LESION CEREBRAL IZQUIERDA EVIDENCIADO POR HEMIPARESIA DERECHA. Ambular
Movilidad
Terapia de ejercicios equilibrio y ambulacin.
Utilizacin de actividades y protocolos de posturas movimientos para mantener el equilibrio logrando asistencia en la deambulacin manteniendo funciones corporales autnomas y voluntarias durante el tratamiento y recuperacin de la lesin Ensear al paciente a colocarse en la posicin correcta durante el proceso de traslado . Ayudar al paciente en el traslado Instruir al paciente acerca de tcnicas de traslado y ambulacin seguras. -vigilar la utilizacin del paciente de los dispositivos de ayuda . -ayudar al paciente a establecer a establecer aumentos en la distancia realistas con la deambulacin -fomentar una deambulacin independiente dentro de los limites de seguridad
NANDA diagnostic o de enfermera NOC (resultados esperados) NIC (intervencione s de enfermeria) ACTIVIDADES EVALUACIO N Dficit de autocuidado r/c disminucin la capacidad de actividades de la vida diaria Autocuidado: actividades de la vida diaria Capacidad para realizar la mayora de las tareas bsicas Y actividades de cuidado personal independientemente con o sin mecanismo de ayuda
Indicadores
=Come (5) =se viste (4) =uso del inodoro (3) =Se baa (3) =se peina (4) =Higiene (4) =Higiene bucal (5) =Deambulacin (3) =Realizacin del traslado (3) =Cambia de posicin solo (4)
Ayudar a otra persona a realizar la s actividades de la vida diaria
-comprobar la capacidad del paciente pare ejercer autocuidados independientes. -observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptacin para la higiene personal vestirse y el arreglo personal aseo y alimentarse. -proporcionar objetos personales (desodorante, cepillo de dientes, jabn de bao) Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea capaz de asumir los autocuidados. -ayudar al paciente a aceptar las necesidades de dependencia . -repartir de forma coherente las rutinas sanitarias como medio de establecerlas . Animar al paciente a realizar las actividades normales de la vida diaria ajustadas al nivel de capacidad. NANDA diagnostic o de enfermera NOC (resultados esperados) NIC (intervencione s de enfermeria) ACTIVIDADES EVALUACIO N Dficit de autocuidado r/c disminucin la capacidad de actividades de la vida diaria Autocuidado: actividades de la vida diaria Capacidad para realizar la mayora de las tareas bsicas Y actividades de cuidado personal independientemente con o sin mecanismo de ayuda
Indicadores
=Come (5) =se viste (4) =uso del inodoro (3) =Se baa (3) =se peina (4) =Higiene (4) =Higiene bucal (5) =Deambulacin (3) =Realizacin del traslado (3) =Cambia de posicin solo (4)
Ayudar a otra persona a realizar la s actividades de la vida diaria
- Alentar la independencia pero intervenir si el paciente no puede realizar la accin dada. - Ensear a los familiares a fomentar la independencia interviniendo solamente cuando el paciente no pueda realizar la accin dada. -Establecer una rutina de actividades de autocuidados. - Considerar la edad del paciente al promover las actividades de autocuidados. NANDA diagnostic o de enfermera NOC (resultados esperados) NIC (intervencione s de enfermeria) ACTIVIDADES EVALUACIO N Dficit de autocuidado r/c disminucin la capacidad de actividades de la vida diaria Autocuidado: actividades de la vida diaria Capacidad para realizar la mayora de las tareas bsicas Y actividades de cuidado personal independientemente con o sin mecanismo de ayuda
Indicadores
=Come (5) =se viste (4) =uso del inodoro (3) =Se baa (3) =se peina (4) =Higiene (4) =Higiene bucal (5) =Deambulacin (3) =Realizacin del traslado (3) =Cambia de posicin solo (4)
Prevencin de cadas Establecer precauciones especiales en pacientes con alto riesgo de lesiones por cadas -identificar conductas y factores que afectan al riesgo de cadas . =identificar caractersticas del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de cadas (suelos resbaladizos, y escaleras sin barandillas). =controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacin =compartir con el paciente observaciones sobre el paso y el movimiento. =ensear al paciente en la utilizacin e el dispositivo de apoyo de forma adecuada. =colocar objetos al alcance del paciente sin que tenga q hacer esfuerzo. NANDA diagnostic o de enfermera NOC (resultados esperados) NIC (intervencione s de enfermeria) ACTIVIDADES EVALUACIO N Dficit de autocuidado r/c disminucin la capacidad de actividades de la vida diaria Autocuidado: actividades de la vida diaria Capacidad para realizar la mayora de las tareas bsicas Y actividades de cuidado personal independientemente con o sin mecanismo de ayuda
Indicadores
=Come (5) =se viste (4) =uso del inodoro (3) =Se baa (3) =se peina (4) =Higiene (4) =Higiene bucal (5) =Deambulacin (3) =Realizacin del traslado (3) =Cambia de posicin solo (4)
Prevencin de cadas Establecer precauciones especiales en pacientes con alto riesgo de lesiones por cadas =utilizar barandillas laterales de longitud y alturas adecuadas para evitar cadas de la cama. Ayudar en el aseo a intervalos frecuentes y programados. Fisiopatologa de la Enfermedad Cerebrovascular. Enceflo. Peso:
Aporte Sanguneo que recibe por minuto: Aproximadamente 1300 gr.
Aproximadamente 1000 ml Sangre( 20% del gasto cardaco). Consumo de Oxgeno y glucosa. Oxgeno: 3-5 ml/ 100 gr de tejido cerebral normal por minuto.
Glucosa: 5,7- 7,6 mg/ 100 gr de tejido cerebral normal por minuto.
AREAS FUNCIONALES DEL CEREBRO Umbrales Crticos de la isquemia. FSC menor de 55 ml/ mint: Alteraciones de la sntesis proteica. FSC menor de 35 ml/ mint: Metabolismo anaerbico de la glucosa. FSC menor de 25ml/ mint: Prdida de la actividad elctrica neuronal. FSC menor de 10 ml/ mint: Agotamiento energtico fatal. Prdida de gradientes inicos. Muerte neuronal. Dao isqumico en el tiempo. A los 10 seg. de I.T: Prdida de actividad elctrica neuronal. Afectacin de la sntesis proteica. A los 30seg. De I.T: Fallo de la bomba de sodio y potasio y prdida de la funcin neuronal. Al minuto de I.T: Niveles letales de cido lctico, mediadores de la cascada isqumica. A los 5 minutos: cambios irreversibles en organelos intracelulares. Dao total, muerte neuronal. Factores de riesgo. HTA. Colesterol Srico. Cigarrillo. Sobrepeso. Fibringeno. Dieta y Alcohol
Isquemia ATP Despolarizacin Ca2+ citoplasmtico Radicales libres O2 y Glucosa Acido Lctico Lesin glial Liberacin Neurotransmisores Excitadores (Glutamato, aspartato) Fallo de bombas inicas Alteracin de la hemostasia Metabolismo anaerbico Lesin Irreversible Muerte ISQUEMIA Deplecin reservas de energas Liberacin de Glutamato Acidosis Activacin receptores NMDA y AMPA Disfuncin Na*/ K* Apertura de los canales Ca-dependientes Aumento del Ca intracelular Fallo de los sistemas buffer de Ca Despolarizacin de las membranas Reduccin flujo sanguneo Activacin de NO sintasa, lipasas, proteasas y endonucleasas Produccin Peroxidacion lipidica Radicales Libres DAO CELULAR IRREVERSIBLE Apoptosis Receptor NMDA ACV IMAGENEALOGIA DEL CEREBRO Radicales Libres. Superxido. Hidroxilo. Perxido de hidrgeno. Oxgeno Singlet.
Papel Fisiolgico de los RL. Participan en la fagocitosis. Favorecen la sntesis de colgeno. Activan enzimas de membranas celulares. Favorecen la quimiotaxis de leucocitos. Activan la sntesis de prostaglandinas. Disminuyen la sntesis de catecolaminas por las glndulas suprarrenales. Favorecen la accin de la enzima beta hidroxilasa. Modificacin de las Biomembranas.
Accin Patolgica de los RL. Lesiones directas sobre el ADN y el ARN: Mutaciones y Carcinognesis. Iniciacin de la peroxidacin Lipdica: Destruccin de las membranas y organelos celulares. Induccin de la respuesta Inflamatoria: Alteracin de la microcirculacin.
Accin Patolgica de los RL. Destruccin de protenas: Receptores de membranas, Transportadores, Enzimas. Lesin del endotelio vascular. Ruptura de la barrera hematoenceflica. Participan tanto en el edema citotxico como vasognico. Nombre del Medicament o Grupo Pertenecient e Mecanismo de Accion Efectos Secundarios Cuidados de Enfermeria CAPTOPRIL Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina Desciendela resistencia vascular periferica, sin estimulcion cardiaca refleja y conservando el flujo sanguineo visceral (cerebro, rion, corazon) Tos seca Trastornos reversibles del gusto Nauseas Hipotensin Cefalea MEDICAMENTOS MEDICAMENTOS Nombre del Medicament o Grupo al que pertenece Mecanismo de Accin Efectos Secundarios Cuidados de Enfermera Nifedipino El grupo de las dihidropridina s de los Bloquedores de los canales de calcio. Actividad vasodilatadora pero sin efectos cardiopresores Hipotensin. Cefalea Mareo Sedacion Trastornos gastrointestin ales
MEDICAMENTO Nombre del medicament o Grupo al que pertence Mecanismo de Accion Efectos secundarios Cuidados de Enfermeria Ranitidina Antagonista del Receptor H2 de Histamina Su accion se deriva de la inhibicion competitiva conla histamina sobre los receptores H2. (Inhiben la secrecion acida basal, nocturna) Cefalea Sedacion Mialgias Dolor abdominal Diarrea o constipacion
MEDICAMENTO Nombre del medicame nto Grupo al que pertence Mecanismo de Accion Efectos secundarios Cuidados de Enfermeria Lovastatina Estatinas Inhibicion de la respuesta inflamatoria, estabilizar y revertir la placa ateromatosa, disminuir los niveles de fibrinogenoy aumentar la produccion de oxido nitrico y restaurar la funcion endotelial y plaquetaria. Nauseas Dispepsias Diarrea Cefalea Insomnios Elevacion de las enzimas hepaticas
MEDICAMENTO Nombre del medicament o Grupo al que pertence Mecanismo de Accion Efectos secundarios Cuidados de Enfermeria ASA Antiinflamato rio no esteroideo (AINES) Derivado del Acido Salicilico. Consiste en la inhibicion de la sintesis de prostaglandin as mediante el bloqueo de le enzima cliclooxigenas a. Nauseas Vomito Dolor en epigastrio Sangrados digestivo. Alteraciones hepticas MEDICAMENTO Nombre del medicament o Grupo al que pertence Mecanismo de Accion Efectos secundarios Cuidados de Enfermeria Enoxaparina Anticoagulant es
Heparinas de Bajo Peso Molecular (HBPM) Estas heparinas se unen a la antitrombina III y produce un enfecto anti-Xa. Efecto antitrombotic a. Hemorragias y hematomas. Fiebre Nauseas Reacciones alrgicas en la piel.
REHABILITACION
Etapa Flccida inicial
Etapa de espasticidad.
Etapa de recuperacin relativa ETAPA FLACIDA INICIAL ETAPA DE ESPASTICIDAD Etapa de rehabilitacin definitiva: Los pacientes que alcanzan esta etapa son en su gran mayora los que no estaban gravemente afectados al inicio y han logrado una buena recuperacin, o han andado bien con el tratamiento.
El paciente ahora camina si ayuda externa, puede utilizar su brazo afectado y sostener un objeto en la mano que les sea colocado.
La espasticidad es ligera y no impide el movimiento, aunque se produce un aumento transitorio de esta al realizar un esfuerzo.
Resumen del tratamiento Evaluacin Reduccin de la espasticidad mediante el control de patrones Tonificacin de la musculatura afectada Inhibicin y disociacin de los patrones totales Educacin sobre actitudes a evitar o inhibir Estimulacin Conciencia del paciente sobre el dominio de la espasticidad
Hemograma Hemoglobina 14.6 Hematocrito 45.1% Leucocitos 10.700 mm3 % Neutrofilos 46.4% % Linfocitos 45.4% %Monocitos 8.2% 25/10/2010 Quimica sanguinea BUN 11.08 Mg/Dl CREATININA 1.38 Mg/Dl 25/10/2010 Ionograma CL 107 K 3.64 NA 142.4 25/10/2010 Tiempos de coagulacin PT 13.5 sg PTT 25.8 sg INR 0.99 25/10/2010 TAC OPINION: hallazgos en relacin con lesin gangliobasal izquierda, en relacin con infarto lacunar 27 /10/2010