Claudia Almeida Prado Piccino Sgavioli

AVALIAO CLNICA DA TCNICA
DE TRATAMENTO RESTAURADOR ATRAUMTICO

ASSOCIADA AO CARISOLV

EM PACIENTES COM DEFICINCIA MENTAL

C CL LA AU UD DI IA A D DE E A AL LM ME EI ID DA A P PR RA AD DO O E E P PI IC CC CI IN NO O S SG GA AV VI IO OL LI I

Tese apresentada Faculdade de Odontologia de
Bauru, da Universidade de So Paulo, como parte
integrante dos requisitos para obteno do ttulo
de Doutor em Odontologia, rea de Dentstica.

(Edio Revisada)

Orientador: Prof. Dr. Jos Mondelli

BAURU - SP
2006
AVALIAO CLNICA DA TCNICA
DE TRATAMENTO RESTAURADOR ATRAUMTICO
ASSOCIADA AO CARISOLV

EM PACIENTES COM DEFICINCIA MENTAL

C CL LA AU UD DI IA A D DE E A AL LM ME EI ID DA A P PR RA AD DO O E E P PI IC CC CI IN NO O S SG GA AV VI IO OL LI I

Tese apresentada Faculdade de Odontologia de
Bauru, da Universidade de So Paulo, como parte
integrante dos requisitos para obteno do ttulo
de Doutor em Odontologia, rea de Dentstica.

(Edio Revisada)


BAURU - SP
2006

Sgavioli, Claudia de Almeida Prado e Piccino
Sg17a Avaliao clnica da tcnica de tratamento
restaurador atraumtico associada ao Carisolv

em
pacientes com deficincia mental / Claudia de
Almeida Prado e Piccino Sgavioli. -- Bauru, 2006.
234 p. : il. ; 30 cm.

Tese (Doutorado) -- Faculdade de Odontologia
de Bauru . Universidade de So Paulo.

Comit de tica da FOB-USP

Protocolo n.: ODON 7032002
Data: 8 de julho de 2002
Autorizo, exclusivamente pra fins acadmicos e cientficos, a
reproduo total ou parcial desta tese, por processo
fotocopiadores oe/ou meios eletrnicos.

Assinatura da autora:

Data:

Dados Curriculares
CLAUDIA DE ALMEIDA PRADO E PICCINO SGAVIOLI

29 de maio de 1962 Nascimento
Ja, SP

Filiao Antonio Carlos Piccino
Maria das Graas de Almeida Prado
Piccino

1980-1983 Curso de Odontologia, na Faculdade
de Odontologia de Bauru, da
Universidade de So Paulo

1992 Professora nas Disciplinas de
Dentstica e Cariologia, no Curso de
Odontologia da Universidade do
Sagrado Corao, Bauru

1993 Coordenadora Tcnica das Clnicas
de Odontologia da Universidade do

1993-2000 Curso de Ps-Graduao em
Dentstica, em nvel de Mestrado, na
Faculdade de Odontologia de Bauru,
da Universidade de So Paulo, Bauru
inicio 1994 concluso 2000

2001 Curso de Ps-Graduao em
Dentstica, em nvel de Doutorado, na
Faculdade de Odontologia de Bauru,
da Universidade de So Paulo, Bauru
- inicio - abril de 2001

2002 Coordenadora do Curso de
Odontologia da Universidade do

2004 Diretora do Ncleo de
Teleodontologia da Universidade do
Sagrado Corao

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Agradecimentos

Agradecimento a Deus

Orao para obter a Sabedoria

fazei-a, pois, descer do vosso Santo Cu e enviai-a do trono de vossa
glria. Para que, junto de mim, tome parte em meus trabalhos, e para
que eu saiba o que Vos agrada. Sabedoria 9,10.

Obrigada Deus, Pai de Nosso Senhor Jesus Cristo, que nos fez
sua imagem e semelhana e nos deu a sua me Maria como exemplo de
mulher sbia.

Agradecimentos
Agradecimentos
Agradecimentos Especiais

Ao meu amado esposo Mirto Junior, pelo amor, respeito e companheirismo
sempre presentes em nossas vidas. A garra que voc empreende em suas
atividades tem sido constante motivo de estmulo e exemplo em nossa famlia.

Aos meus filhos Camila, Ana Cndida e Mirto Neto, pelo amor presente entre
ns e, pela compreenso com o tempo que dedico ao trabalho com a
Odontologia. Saibam que muito me orgulho vendo os adultos que se tornaram.

Agradecimentos
Agradecimentos

Ao meu pai, Prof. Dr. Antonio Carlos Piccino, pela sua integridade e
capacidade profissional, sempre voltada Odontologia.

minha me Gracita, pelo amor que reina em nossa famlia e pela exigncia
da verdade e uma atitude de servio, conformes ao ideal cristo.

Saibam que minhas realizaes tambm so suas.

Aos meus amados irmos Antonio Carlos e Joo Carlos, pelo apoio e
incentivo ao meu trabalho, e querida irm Graziela, companheira diria na
vida pessoal e no trabalho voltado ao enriquecimento de nossa profisso.

A toda minha abenoada famlia, que sem dvida alguma o alicerce de nossa
vida. A cada um de vocs queridos cunhadas (os), sobrinhas(os), afilhadas
(os), tias (os), primas (os), avs, sogro e sogra, meu amor e respeito.

Agradecimentos
Agradecimentos

Ao Prof. Dr. Jos Mondelli, toda a minha admirao agradecida, pela
orientao deste trabalho, e pelo exemplo de valorizao e gosto pela pesquisa
na Odontologia. um grande orgulho ter um profissional de seu gabarito como
meu orientador. Agradeo a confiana em mim depositada e todos os
ensinamentos que muito acrescentaram a minha vida profissional e pessoal.

Agradecimentos
Agradecimentos

Agradecimentos

Irm Marisabel Leite, que com seu corao puro e esprito de firmeza, est
sempre pronta a dar conta a quem lhe pede, da esperana que nela existe,
com amabilidade e respeito, representando todas as Irms Apstolas do
Sagrado Corao de Jesus.

colega professora Ms. Catherine Sorace, colaboradora no desenvolvimento
do meu trabalho meu profundo agradecimento.

s professoras Ms. Regina Clia de Mello Fraga, Ms. Lia Almeida Prado de
Arajo e Ms. Catherine Sorace, estimadas amigas que, em conjunto com
minha irm Ms. Graziela de Almeida Prado Piccino Marafiotti, desenvolvem
o trabalho cristo consciente para uma Odontologia em Sade Coletiva.

s professoras Ms. Solange Braga Franzolin e Dra. Sara Nader Marta,
estimadas amigas, pelo apoio e incentivo na avaliao estatstica e
interpretao dos resultados obtidos neste trabalho.

Ao Prof. Dr. Luiz Casati Alvares, com seu testemunho de seriedade e rigor,
representando todos os meus colegas docentes do Curso de Odontologia da
USC, pelo apoio e incentivo.
Agradecimentos

A Irm Adelir Weber, Diretora do Centro de Cincias Biolgicas e Profisses
da Sade, da Universidade do Sagrado Corao e a todas colegas
coordenadoras de cursos deste Centro pelo apoio, amizade, sinceridade e
companheirismo sempre presentes.

As aprimorandas da FUNDAP Ana Paula Martins, Ana Paula Hory, Aline
Castilho, que com empenho e dedicao participam nas atividades
desenvolvidas na Clnica Beb Sorriso da USC; meu agradecimento a vocs
queridas alunas extensivo a todas as aprimorandas que conosco atuaram.

A todos os funcionrios da USC, em especial s senhoras Maria Geralda
Leite Marcelino, Ana Maria Rodrigues Daher, Solange Aparecida Codato,
Elza Inoue, Maria Benedita Conrado e Taisa Mariana Pinheiro, pela estima
e apoio constante mim e ao meu trabalho.

Agradecimentos

Agradeo ainda:

Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de So Paulo, por
intermdio de seu diretor Prof. Dr. Luiz Fernando Pegoraro e do presidente
da comisso de Ps-Graduao Prof. Dr. Jos Carlos Pereira.

Profa. Dra. Maria Fidela de Lima Navarro pelo apoio e incentivo ao
desenvolvimento deste e, de outros trabalhos cientficos voltados busca de
novas solues para manuteno da sade bucal da coletividade.

A toda equipe do PAIPE Programa de Atendimento Integral ao Paciente com
necessidades especiais da USC, minha profunda e especial gratido.

Aos colegas da ps-graduao, Eduardo, Terezinha, Nadia, Juan Carlos,
Linda, Daniela, Fernanda, Fbio, Paulo, Lawrence, Rosa, Celiane, Daniela,
que em muitos momentos compartilharam comigo as atividades ali
desenvolvidas.

Aos docentes e funcionrios da Faculdade de Odontologia de Bauru da
Universidade de So Paulo, pela acolhida e apoio; em especial, nesse
momento, queles da Ps-Graduao, do Departamento de Dentstica e da
Biblioteca, pela dedicao e ateno com que realizam seu trabalho.

Agradecimentos
Ao Prof. Dr. Dan Ericsson, da Universidade de Lund na Sucia, que desde
1998 nos entusiasma a trabalhar na avaliao da remoo qumico-mecnica
do tecido cariado.

A empresa MediTeam pela doao de material utilizado neste trabalho.

Aos meus alunos, por serem motivo para a eterna busca do saber.

Aos pacientes, fim maior da procura constante do crescimento humano e
profissional.

E a todos aqueles que direta ou indiretamente contriburam para a realizao
deste trabalho.

Muito Obrigada!
SUMRIO

LISTA DE FIGURAS
LISTA DE TABELAS
LISTA DE ABREVIATURAS
RESUMO
1 INTRODUO ........................................................................... 35
2 REVISO DE LITERATURA ...................................................... 47
2.1 Tcnica restauradora atraumtica ................................................ 47
2.2 Remoo qumico-mecnica do tecido cariado .......................... 59
2.3 Cimentos de ionmero de vidro ................................................... 95
3 PROPOSIO ......................................................................... 107
4 MATERIAL E MTODOS ......................................................... 111
4.1 Procedimentos iniciais ................................................................ 113
4.2 Registro do ndice de crie CPO-D ............................................. 114
4.3 Registro do ndice de placa visvel ............................................ 117
4.4 Procedimentos operatrios ........................................................ 118
4.4.1 Procedimento clnico: tcnica ART (T1) ...................................... 120
4.4.2 Procedimento clnico: tcnica ART associada ao Carisolv

(T2) ............................................................................................. 122
4.5 Acompanhamento clnico e avaliaes ..................................... 134
4.6 Plano analtico .............................................................................. 139
5 RESULTADOS ......................................................................... 143
6 DISCUSSO ............................................................................ 157
7 CONCLUSES ........................................................................ 199
ANEXOS ...................................................................................... 203
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ........................................... 213
ABSTRACT ................................................................................. 233

LISTA DE FIGURAS

FIGURA 1 - Quadro demonstrativo dos cdigos utilizados para o registro do
CPO-D ...................................................................................... 115

FIGURA 2 - Kit do Gel Carisolv
................................................................... 123

FIGURA 3 - Instrumentos manuais do Kit Carisolv
para remoo de tecido

cariado ...................................................................................... 124

FIGURA 4 - Aspecto do gel Carisolv
ao ser aplicado na cavidade e remoo

manual dentina cariada amolecida ........................................... 128

FIGURA 5 Aspecto inicial do dente com leso a ser tratado ...................... 130

FIGURA 6 - Aplicao do gel Carisolv
......................................................... 130

FIGURA 7 - Remoo do tecido cariado com instrumento do Kit Carisolv
.. 130

FIGURA 8 - Remoo do tecido cariado com instrumento do Kit Carisolv
.. 130

FIGURA 9 - Aspecto da cavidade durante remoo tecido cariado .............. 130

FIGURA 10 - Lavagem com bolinha de algodo embebida em gua ........... 130

FIGURA 11 - Material restaurador utilizado, Ketac-Molar (3M ESPE) .......... 131

FIGURA 12 - Insero e adaptao do material restaurador na cavidade .... 131

FIGURA 13 - Presso digital do material na cavidade .................................. 131

FIGURA 14 - Aspecto do material restaurador antes da remoo de
excessos ................................................................................ 132

FIGURA 15 - Teste de ajuste da ocluso ...................................................... 132

FIGURA 16 - Contatos oclusais na restaurao antes da remoo
excessos ................................................................................ 132

FIGURA 17 - Proteo inicial da restaurao com aplicao de verniz
Copalite
................................................................................ 132

FIGURA 18 - Aspecto inicial da restaurao confeccionada ......................... 132

FIGURA 19 - Aspecto inicial do dente com leso a ser tratada .................... 133

FIGURA 20 - Aspecto da cavidade aps remoo do tecido cariado ........... 133

FIGURA 21 - Aspecto inicial da restaurao confeccionada ......................... 133

FIGURA 22 - Quadro demonstrativo dos cdigos (ART) utilizados na avaliao
das restauraes ...................................................................... 135

FIGURA 23 - Aspecto inicial de restaurao confeccionada ......................... 136



FIGURA 26 - Avaliao aos 6 meses Presente, em boas condies ......... 136

FIGURA 27 - Avaliao inicial ....................................................................... 137

FIGURA 28 - Avaliao aos 6 meses Presente, defeito marginal <
0,5 mm ..................................................................................... 137

FIGURA 29 - Avaliao 12 meses Presente, defeito marginal > 1,0 mm ... 137

FIGURA 30 - Avaliao aps 6 meses Presente, defeito marginal > 1,0 ... 137

FIGURA 31 - Avaliao aos 12 meses Presente, defeito marginal < 0,5
mm ......................................................................................... 137

FIGURA 32 - Avaliao aos 12 meses Presente, defeito marginal < 0,5 ... 137

FIGURA 33 - Avaliao aos 12 meses Presente, defeito marginal <
1,0 mm ..................................................................................... 138

FIGURA 34 - Avaliao aos 12 meses Restaurao parcialmente
ausente ..................................................................................... 138

FIGURA 35 - Quadro demonstrativo do grau de desconforto relatado durante
procedimento ............................................................................ 138

FIGURA 36 - Setograma do grau de dificuldade de remoo de tecido cariado
sentida pelo profissional, entre T1 e T2, no mesmo paciente
.................................................................................................. 147

FIGURA 37 - Distribuio das respostas dos pacientes segundo desconforto
sentido pelo mesmo paciente, durante os procedimentos
restauradores (T1 e T2) ........................................................... 148
LISTA DE TABELAS

TABELA 1 - Sexo, idade, ndice CPOD e IPV dos pacientes ....................... 144

TABELA 2 - Distribuio das cavidades quanto profundidade .................. 145

TABELA 3 - Classificao do grau de dificuldade na remoo do tecido cariado
sentida pelo profissional, de acordo com a tcnica utilizada ... 146

TABELA 4 - Distribuio do grau de dificuldade na remoo do tecido cariado,
sentida pelo profissional, entre T1 e T2, no mesmo paciente .. 146

TABELA 5 - Grau de desconforto do paciente durante os procedimentos
restauradores (T1 e T2) ........................................................ 147

TABELA 6 - Distribuio do grau de desconforto sentido pelo mesmo paciente,
durante os procedimentos restauradores (T1 e T2) ................. 148

TABELA 7 - Distribuio dos dentes de acordo com o tempo total de
atendimento dos pacientes e a tcnica ................................ 149

TABELA 8 - Distribuio dos dentes de acordo com o tempo de confeco das
restauraes, de acordo com a tcnica ................................ 150

TABELA 9 - Distribuio das restauraes de acordo com os escores da
avaliao clnica, tcnicas e tempo ...................................... 151

TABELA 10 - Somatrio dos escores de acordo com sua classificao, tcnica
e tempo .................................................................................. 152

TABELA 11 - Somatrio dos escores de acordo com sua classificao,
tcnicas e tempo, excluindo na contagem em cada tempo as
restauraes que no puderam ser avaliadas (escore 9) ... 153

TABELA 12 - Mediana e semiamplitude interquartlica das variveis estudadas
segundo tcnica; Teste de Wilconxon* .................................. 154

LISTA DE ABREVIATURAS

% - porcentagem
m - micrmetro
ART - Tratamento Restaurador Atraumtico
C - graus Celsius
CD - cirurgio-dentista
ceo - ndice de dentes decduos cariados, extrados e obturados
CIV - cimento(s) de ionmero de vidro
CPOD - ndice de dentes cariados, perdidos e obturados
CPOS - ndice de superfcies dentrias cariadas, perdidas e obturadas
EDTA - cido etilenodiaminotetractico
FIX - Fuji IX
FOB - Faculdade de Odontologia de Bauru
IM - mnima interveno
IPV - ndice de placa visvel
JAD - juno amelo-dentinria
KM - Ketac molar (3M-ESPE), cimento de ionmero de vidro de alta viscosidade
MEV - microscopia eletrnica de varredura
Min. - minutos
ml - mililitro
OMS - Organizao Mundial da Sade
PAIPE - Programa de Atendimento Integral ao Paciente com Necessidades
Especiais
pH - potencial hidrogeninico
seg - segundos
USC - Universidade do Sagrado Corao
USP - Universidade de So Paulo
USPHS - ndice de avaliao clnica de restaurao, adotado pelo Servio
Pblico de Sade dos Estados Unidos
WHO - World Health Organization

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Resumo

RESUMO

Este estudo teve o objetivo de analisar a durabilidade de restauraes
confeccionadas pela tcnica de Tratamento Restaurador Atraumtico (ART),
realizadas em associao ou no ao emprego do Carisolv
em pacientes com
deficincia mental. O protocolo foi aprovado pelo Comit de tica local e
obteve-se o consentimento livre e esclarecido dos responsveis. Dos 26
pacientes com deficincia mental que participaram desta pesquisa, 14 eram do
sexo masculino e 12 do feminino; tinham entre oito a dezesseis anos (mediana
e semi-amplitude interquartlica de 12 anos 1,50). As condies dentais e de
higiene bucal puderam ser avaliadas pelos ndices CPO-D, que foi igual a 6,27
(desvio padro de 3,26); e IPV (ndice de placa gengival) com resultado de
57,30 (desvio padro de 25,79). Cada paciente selecionado recebeu pelo
menos uma restaurao da tcnica ART (controle) e outra modificada em
associao com Carisolv
, aleatoriamente escolhidas para tratamento. O

nmero de dentes tratados foi 52 sendo 26 com a tcnica ART (T1) e 26 com a
tcnica ART associada a Carisolv

(T2). Este grupo de pacientes com
deficincia mental precisou de uma mdia de duas sesses de
condicionamento cada. Quanto profundidade cavitria, apenas dois dentes do
total analisado foram considerados com cavidades profundas, os quais foram
restaurados coincidentemente com a mesma tcnica (T1), as outras cavidades
se distriburam igualmente entre rasas e mdias. Quanto dificuldade
encontrada pelo operador no momento da remoo do tecido cariado,
considerando-se as duas tcnicas (T1 e T2) os registros foram muito prximos,
isto , a tcnica de remoo mecnica do tecido cariado (T1) e a tcnica de
remoo qumica-mecnica (T2) apresentaram o mesmo grau de dificuldade.
Como cada paciente foi submetido s duas tcnicas, foi possvel avaliar o grau
de dificuldade sentida pela profissional, entre elas, no mesmo paciente. Em
80,77% dos casos as respostas foram coincidentes. Dos 26 pacientes, apenas
cinco no foram capazes de relatar o grau de desconforto sentido no momento
da remoo do tecido cariado. A maioria dos pacientes (44,23%) no sentiu
desconforto durante o procedimento. Comparando as respostas do mesmo
paciente diante de cada uma das tcnicas, obteve-se 85,72% de respostas
coincidentes. O tempo operacional das restauraes foi somado, respeitando-
se as tcnicas. As 26 restauraes pela tcnica T1 resultaram em 1005
minutos e as 26 da T2 em 1070 minutos. A diferena de 65 minutos a mais
para a T2 que, se dividido pelo nmero de restauraes (26), obtm-se um
acrscimo de 2,5 min. a mais para cada procedimento. Os escores utilizados
Resumo
para avaliao clnica das restauraes aps 6 e 12 meses foram os
preconizados para a tcnica por Frencken de 0 a 9, sendo escores: 0, 1 e 7
sucesso; escores 2, 3, 4 e 8 falha e escores 5,6 e 9 excludas restauraes do
estudo. Aos 6 meses apenas duas restauraes foram excludas do trabalho;
porm, aos 12 meses este item foi de 21 restauraes, 18 destas pela
impossibilidade de diagnstico por ausncia do paciente para avaliao. Os
escores obtidos nas avaliaes aos 6 e 12 meses classificados como sucessos
foram: aos 6 meses, T1-76,92%, T2-84,62%; aos 12 meses T1-53,84%, T2-
57,69%. Aqueles classificados como falhas foram aos 6 meses T1-19,23%, T2-
11,53%; aos 12 meses T1-3,84%, T2-3,84%. J as restauraes com escores
de excludas representaram aos 6 meses T1-3,84%, T2-3,84% e aos 12 meses
T1-42,30%, T2-38,46% do total de restauraes que compunham a amostra.
Se no forem computadas como falha todas aquelas restauraes classificadas
com escore 9, ou seja, aquelas pertencentes aos pacientes que no foi
possvel examinar, as porcentagens se alteram; os escores obtidos sero ento
classificados como sucesso: aos 6 meses, T1-80,00%, T2-88,00%; aos 12
meses T1-82,36 % e T2-88,24%. Em todas variveis estudadas: profundidade,
dificuldade, desconforto, tempo operatrio, avaliao clnica aos 6 e 12 meses
no se observou diferena estatisticamente significante entre as tcnicas T1 e
T2 (teste estatstico de Wilconxon (P-value > 0,05).

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Introduo 35

1 INTRODUO

Continua sendo um desafio para autoridades pblicas e privadas do
Brasil a prevalncia de crie em algumas regies
23
. Meios para preveno e
tratamento da crie dental tm sido estudados e empregados em sade
pblica. Os programas preventivos so comprovadamente eficazes no seu
controle, mas se tornam menos efetivos se todos os focos de instalao da
doena no forem eliminados. Para tal, necessrio um tratamento que
propicie a adequao do meio bucal, promovendo a reduo de bactrias
cariognicas.

O tratamento de leses cariosas, de acordo com a extenso, envolve a
remoo da estrutura dental atingida com posterior restaurao do dente
45
. A
remoo do tecido cariado de forma conservadora tem sido alvo de estudos por
pesquisadores que preconizam uma Odontologia voltada para a manuteno
da maior integridade possvel do tecido dentinrio hgido, ou mesmo a
manuteno do tecido cariado
24
.

Introduo 36
Nos ltimos anos, mtodos alternativos tm sido desenvolvidos,
incluindo abraso a ar, abraso snica, laser, tratamento restaurador
atraumtico (ART) e mtodos qumico-mecnicos
118
.

O tratamento odontolgico realizado em consultrios no ainda hoje
acessvel a toda populao mundial. Em pases com menor desenvolvimento
scio-econmico existem regies sem suprimento de energia eltrica.
Pensando atender populaes que residem nestes locais foi desenvolvida uma
opo para o tratamento odontolgico restaurador, uma tcnica de tratamento
preventivo e curativo, desenvolvida para esta finalidade: a tcnica de
tratamento restaurador atraumtico (ART)
49,50,54,51,76,60,129,75
. Desenvolvida na
Tanznia em meados dos anos 80, a tcnica ART preconiza a escavao do
tecido cariado com instrumentos manuais para remoo de dentina infectada,
possibilitando maior preservao de estrutura dental hgida
74
. A cavidade a
seguir preenchida com material adesivo, preferencialmente um cimento de
ionmero de vidro.

Alm da indicao para locais sem suprimento de energia eltrica, a
tcnica ART tem sido indicada para todas situaes nas quais haja dificuldade
na realizao um tratamento restaurador convencional
126,80
.

Por que algum se importaria em desenvolver sistemas de remoo de
crie para substituir parcialmente ou completamente as brocas? A broca tem
sido utilizada h muito tempo sendo considerada efetiva para muitos
procedimentos. Entretanto, a utilizao de broca no tecido dentrio tem vrias
Introduo 37
desvantagens como dor, desconforto e remoo desnecessria de tecido
dentrio sadio. Desta forma, durante as ltimas dcadas, foram desenvolvidas
possibilidades de reduzir a remoo de tecido dentrio
118
. As mais importantes
que atualmente possvel utilizar previsivelmente materiais restauradores
adesivos e compreender melhor o processo de crie. A utilizao da tecnologia
restauradora adesiva limitou drasticamente o motivo de realizao de
retenes mecnicas e desta forma limitou a utilizao da broca
42
.

Um mtodo que remove a crie seletivamente seria um parceiro perfeito
para os materiais adesivos. De fato, mtodos de remoo de crie mais ou
menos seletivos foram desenvolvidos
166,11,13
. Atualmente existe a
disponibilidade da utilizao do Carisolv, que um sistema qumico-mecnico
para remoo seletiva da crie dentinria.

O produto Carisolv
foi desenvolvido com a finalidade de possibilitar a

remoo qumico-mecnica do tecido cariado
40,41
, por meio do amolecimento
da crie de dentina, permitindo sua eliminao com instrumentos manuais
sendo que, associada ART, oferece mais uma alternativa de tratamento
odontolgico na rea de Sade Pblica.

Carisolv
um mtodo qumico-mecnico para remoo minimamente

invasiva da crie que tem sido utilizado na clnica desde 1997
42
. O sistema
inclui um gel que ataca seletivamente o colgeno desnaturado na dentina
cariada, desta forma amolecendo a dentina cariada. Um conjunto de
instrumentos especialmente desenvolvidos utilizado para remoo do
Introduo 38
material amolecido. A evidncia cientfica atual indica que a remoo qumico-
mecnica da crie dentinria seletiva e efetiva. Os pacientes percebem o
mtodo como muito mais conforto que a utilizao de brocas e raramente h
necessidade de anestsicos. O tempo clnico para remoo da crie coronria
mais longo comparado utilizao de brocas, mas o tempo necessrio para
remoo da crie radicular semelhante utilizao de brocas
41
.

As indicaes desta tcnica incluem o tratamento de crianas temerosas
e indivduos traumatizados, com dificuldade de aceitao do tratamento
odontolgico
14,15,161,4,113,111,112,133
. Tambm pode ser utilizada onde no haja
possibilidade do emprego da tcnica convencional, como em projetos rurais, no
tratamento de deficientes de forma geral, gestantes de alto-risco, idosos,
pacientes hospitalizados e, no tratamento conservador de recidivas de crie
sob coroas protticas
42,14,21,63,64,39,46,108,20
.

A literatura tem considerado que o tratamento odontolgico em crianas
com necessidades especiais seja negligenciado
150,145, 36,140,28
. As principais
causas seriam o baixo nmero de profissionais capacitados para realizar tal
atendimento e a falta de conhecimento da famlia quanto importncia na
manuteno da sade bucal
40
.

No h anomalias bucais especficas a crianas com deficincia mental
mas a maior prevalncia de leses cariosas est relacionada associao de
fatores vrios como dieta inadequada com elevado consumo de carboidratos e
Introduo 39
alimentos pastosos, higiene bucal deficiente e tonicidade anormal da lngua e
estruturas adjacentes
66
.

Para o atendimento odontolgico a pacientes com deficincia mental no
seria necessria grande diferena tcnica, mas sim, abordagem dos pacientes
e desenvolvimento do plano de tratamento adequado
1,66
.

Apesar da prevalncia de crie na populao em geral estar em declnio
uma poro significante de pacientes com necessidades especiais demonstra
risco de crie elevado.

Em pacientes com atraso no desenvolvimento neuro-psico-motor, a crie
dental pode causar srios inconvenientes, assim como para seus familiares
145
.
Em muitos destes pacientes, pela dificuldade em expressar o que sentem, a
presena de sintomatologia dolorosa em decorrncia da leso cariosa pode
demorar a ser notada
16
. Tambm, dependendo do grau de dependncia fsica e
emocional que o paciente com deficincia mental tem de seus pais ou
responsveis, pode haver um fator dificultador para a ida a sesses de
tratamentos de sade necessrios
36
.

As causas das deficincias so muitas, estando entre elas,
principalmente, as congnitas e genticas, infecciosas, mecnicas, fsicas,
txicas, m alimentao e a interao medicamentosa na gravidez
66
.

Introduo 40
A ONU (Organizao das Naes Unidas) estima que em pases em
desenvolvimento, a incidncia de deficincias temporrias ou definitivas seja de
10% da populao sendo: 50% - deficincia mental (87% portadores de
deficincia mental leve e 13% moderada e severa); 20% - deficincia fsica;
15% - deficincia auditiva; 5% - deficincia visual e 10% - deficincia mltipla.
Assim, no Brasil, pode-se estimar que, com uma populao de 147 milhes de
pessoas, cerca de 14.700.000 so portadoras de alguma deficincia
66
.

As necessidades odontolgicas curativas e restauradoras existem em
elevadas propores no grupo de pacientes com deficincia mental
145,36
sendo
necessrio o desenvolvimento de novas tcnicas o aprimoramento,
modificao e adaptao de tcnicas j existentes na busca de melhorar as
condies bucodentais destes pacientes
84
.

Estas necessidades advm de fatores diversos entre eles ateno
odontolgica tardia, dificuldades motoras para realizao higiene bucal
adequada, hbitos alimentares cariognicos, caractersticas e volume salivar
que, na sua associao, podem levar ao maior desenvolvimento de leses nos
tecidos bucodentais neste grupo de pacientes
36
.

Em alguns pacientes, a realizao de procedimentos odontolgicos pode
ser um potencial indutor de estresse e os pacientes com deficincia mental, por
apresentarem um grau de concentrao pequeno e terem dificuldades na
compreenso de muitas atividades que os cercam podem ter exacerbado o
estresse durante o atendimento odontolgico
19,66
.
Introduo 41

Sendo a sade bucal importante do ponto de vista biolgico, psicolgico
e social, importante sublinhar que os pacientes com necessidades especiais
merecem as mesmas oportunidades de tratamento odontolgico que o restante
da populao.

O termo atraumtico refere-se ausncia de dor nos momentos do
tratamento, quer seja durante a remoo do tecido cariado, realizada com o
uso de instrumentos manuais, removendo-se apenas a dentina infectada, a
qual no apresenta sensibilidade dolorosa; ou durante a restaurao, que
feita sob isolamento relativo
80
.

A prtica atual em Odontologia deve obrigatoriamente ser realizada alm
de um ciclo restaurador repetitivo. Ela deve impreterivelmente voltar-se para a
preveno da doena crie
7
. A tcnica ART um procedimento onde
considerada a capacidade de recuperao do prprio dente, como um rgo
vivo, num processo entendido como terapia e cura, mais que restaurao
80
.

MOLINA; KULTJE, em 2000
115
, utilizaram a associao dessas duas
tcnicas (ART e Carisolv
) em 19 pacientes com deficincias mentais em

Crdoba, Argentina. Ao compararem o comportamento clnico de um mesmo
material restaurador de ionmero de vidro (Fuji
IX) em 22 cavidades tratadas

com ART e em 28 cavidades com combinao ART + Carisolv
, verificaram a
otimizao do tratamento com esta associao. Puderam observar diferenas
Introduo 42
significantes na obteno de cavidades livres de crie e no que diz respeito
permanncia das restauraes em controle de 6 meses.

MOLINA, em 2001
114
indicou a utilizao de tratamento do tecido dental
cariado com Carisolv em pacientes com deficincia mental visto este mtodo
de remoo qumico-mecnica do tecido cariado ser mais confortvel ao
paciente e no necessitar de anestesia local, o que um fator gerador, na
maioria das vezes de grande estresse.

A possibilidade da aplicao da tcnica de remoo de tecido cariado
com o Carisolv para pacientes temerosos em relao aos procedimentos
operatrios durante a tcnica restauradora, em especial necessidade de
anestesia local prvia e remoo do tecido cariado com instrumentos
rotatrios animadora tanto para o paciente como para o cirurgio-dentista.

O grau em que uma situao especfica percebida como perigosa ou
ameaadora para determinado indivduo influenciado pelas experincias
passadas desse indivduo
66
. Tendo os pacientes com deficincia mental grande
dificuldade no entendimento dos procedimentos a serem realizados durante um
tratamento odontolgico restaurador neste grupo de pacientes a ansiedade e a
dor ao tratamento odontolgico tendem a ser exacerbadas
84,115
.

A tcnica de remoo qumico-mecnica do tecido cariado com a
utilizao do Carisolv, por ser descrita na literatura como uma tcnica que pode
ser utilizada para reduo de estresse durante o tratamento odontolgico, pois
Introduo 43
resulta em experincias positivas aos pacientes
6,66,136
. Esta tcnica torna-se
uma tima opo e, tem portanto sua indicao para utilizao na remoo do
tecido cariado em pacientes com deficincia mental com o objetivo da busca da
diminuio do estresse no tratamento.

Toda tcnica restauradora em Odontologia deve ser realizada com
intuito de se alcanar preservao da estrutura dental
7
, qualidade total aliada
ao conforto do paciente durante os procedimentos operatrios e ateno
especial a isto deve ser dada s tcnicas utilizadas na realizao de
restauraes dentais em pacientes com deficincias mentais por terem maior
dificuldade de compreenso.

Neste grupo de pacientes os procedimentos realizados para limpeza,
preparo cavitrio e restaurao do rgo dental com leso cariosas, inclusive a
prvia anestesia local, podem induzir grande estresse e at ocasionar
dificultadores para o sucesso clnico das restauraes.

No Brasil, h carncia de estudos que comprovem a efetividade do
tratamento de remoo qumico-mecnica dos tecido cariado em pacientes
com necessidades especiais
66
. O presente estudo foi desenvolvido com intuito
de avaliar a aplicabilidade e a eficincia e efetividade clnica da associao ou
no da tcnica ART ao uso do Carisolv para a remoo qumico-mecnica do
tecido cariado em um grupo de pacientes com deficincia mental. Sendo assim
foi desenvolvido estudo para avaliar neste grupo de pacientes a associao
Introduo 44
das tcnicas atraumtica, ART de remoo qumico-mecnica do tecido
cariado Carisolv
.

2
2

R
R
e
e
v
v
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s
s
o
o
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d
e
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L
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Reviso de Literatura 47

2 REVISO DE LITERATURA

2.1. Tcnica restauradora atraumtica

Diversos trabalhos tm centrado sua ateno sobre a doena crie,
buscando desvendar os fatores relacionados ao seu incio e desenvolvimento.
O conhecimento cientfico atual comprova a possibilidade de interveno e
controle desses fatores, interferindo no processo de desenvolvimento da
doena
12,24,45,60,118,120
.

Um melhor entendimento desse processo trouxe modificaes nos
conceitos de tratamento da doena crie (PETERS, MCLEAN, 2001
128
). O
procedimento cirrgico-restaurador deixou de ser o nico recurso na
abordagem teraputica para tornar-se parte de um processo de promoo de
sade bucal, podendo ou no fazer parte do tratamento da doena crie.
sabido que leses ativas em esmalte so passveis de inativao, atravs do
controle dos fatores etiolgicos associado fluorterapia intensiva de acordo
com as necessidades do paciente, pois so leses com mnima invaso
bacteriana (MALTZ, et al. 2002
99
). Uma vez ocorrida a cavitao em dentina,
devido constituio morfolgica deste tecido, com a presena de canalculos
dentinrios, ocorre a invaso e colonizao bacteriana (BANERJEE, WATSON,
KIDD, 2001
12
). A presena de bactrias no interior do tecido fez com que,
durante muito tempo, todo o tratamento de leso cavitada em dentina fosse
restaurador. Esse fato, por si s, no presume a necessidade do tratamento
restaurador. BLACK
17
, em 1908, j havia observado que leses avanadas em
dentina poderiam ser inativadas quando a rea pudesse ser limpa. As leses
em dentina, mesmo apresentando invaso bacteriana, podem ser inativas,
desde que os fatores envolvidos no processo da doena possam ser
controlados
144
.

Atualmente a filosofia seguida na prtica restauradora a de preveno
da extenso almejando-se conservao de maior poro de estrutura dentria
possvel
76,81,120,128,137
.

A Federao Dentria Mundial sugere que h quatro princpios bsicos
que devem ser aplicados para preencher a descrio da mnima interveno
IM
120,81,128
que so: controle da doena por meio da reduo da flora bucal
cariognica, remineralizao de leses iniciais, realizao de procedimentos
minimamente invasivos se necessrio e, reparar para no substituir
restauraes definitivas
81,154
.

A leso de crie ativa consiste de duas reas: a camada infectada e a
afetada (FUSAYAMA
59
,1979). A camada infectada representada pela parte
superficial da leso, que se apresenta amolecida, repleta de microrganismos e
diretamente em contato com a cavidade bucal. constituda de esmalte e
dentina desestruturados. A camada afetada est abaixo da infectada e
consiste de dentina desmineralizada que mantm sua estrutura bsica e se
apresenta relativamente livre de bactrias sendo que os tbulos dentinrios
esto suportados por matriz de colgeno
61,94,87,60,85
.

A dificuldade de uma delimitao visvel entre a dentina afetada e a
infectada pode levar a uma subjetividade durante a remoo da primeira
camada, variando de operador para operador, quando da utilizao da tcnica
minimamente invasiva-IM
11,12,107
.

Os princpios que orientam a remoo da dentina cariada so os sinais
clnicos de amolecimento, alterao de cor e percepo sensorial da
resistncia do tecido ao corte. Estes achados apresentam uma ampla faixa de
variao e, por serem fatores subjetivos individuais e variveis, no se
constituem em parmetros de diagnstico precisos (MALTZ, et al. 2002
99
).

Por meio de um estudo clnico e microbiolgico, KIDD, RICKETTS,
BEIGHTON, 1996
87
, concluram que toda dentina amolecida da juno amelo
dentinria deve ser removida, pois h grande quantidade de microrganismos,
porm, no se verifica esta necessidade para a remoo completa de dentina
pigmentada.

A ART surgiu durante a dcada de 1980 na Tanznia e hoje atividade
promovida pela OMS para tratamento de leses cavitadas em populaes sem
acesso a servios tradicionais
49,55,48,47
. A ART consiste na remoo de tecido
cariado utilizando apenas instrumentos manuais, seguida da limpeza e
selamento da cavidade com cimento de ionmero de vidro. As etapas seguidas
para a confeco de uma restaurao pela tcnica ART so: isolamento do
dente com rolos de algodo; acesso cavidade; escavao do tecido cariado;
proteo pulpar se necessrio; condicionamento, lavagem e secagem da
cavidade; espatulao do material cimento ionmero de vidro e insero na
cavidade com ligeiro extravasamento; pressionamento com o dedo recoberto
pela luva; remoo dos excessos e checagem do ajuste da ocluso; aplicao
do verniz e instrues ao paciente (FRENCKEN et al., 1998
56
).

Estudos avaliando a longevidade das restauraes de ART (perodo de
trs anos) demonstraram ser estas bastante semelhantes ao tratamento
convencional, isto , completa remoo de dentina cariada e restaurao com
amlgama. A anlise dos estudos de ART indica a possibilidade de
manuteno de tecido cariado no fundo da cavidade sem prejuzo do tecido
pulpar e da longevidade da restaurao. Mais estudos com este enfoque so
necessrios antes da utilizao destes conceitos em larga escala (MJOR,
GORDAN,1999
109
).

Em ART, o material utilizado um material com propriedades
cariostticas, o cimento de ionmero de vidro (FRENCKEN, 2002
47
;
IMPARATO, et al. 2005
80
). Inmeros estudos vm sendo realizados para
avaliar a propriedade cariosttica destes materiais sobre a dentina afetada
(MASSARA, ALVES, BRANDO 2002
103
, WEERHEIJM, 1993
158
) Verificou-se
que a liberao de flor auxilia na diminuio do nmero de bactrias e na
remineralizao da dentina desmineralizada (MASSARA, ALVES, BRANDO
2002
103
, WEERHEIJM, GROEN, 1999
157
).

A tcnica descrita no manual feito pela OMS sobre ART (FRENCKEN et
al. 1997
55
) relata todos os passos desde a promoo de sade bucal, passando
pelos passos operatrios, at os mtodos de avaliao da tcnica. Nesta etapa
torna-se importante ressaltar os passos operatrios para a realizao de
selantes e restauraes, uma vez que se trata do ponto diferencial da tcnica e
segundo o manual, os dois princpios mais importantes so a remoo de
tecido cariado utilizando somente instrumentos manuais e a restaurao da
cavidade com um material adesivo. H tambm um site dentro da pgina oficial
da OMS, que fornece informaes sobre a tcnica ART
73,162
.

A literatura sobre ART comeou com FRENCKEN et al. em 1994
53
,
relatando a aceitabilidade da tcnica e a longevidade de restauraes e
selantes. Foram selecionados trs vilarejos, sendo que um recebeu a tcnica
convencional, outro o ART e o ltimo foi o grupo controle. Foram realizadas
526 restauraes e 148 selantes em 227 indivduos pela tcnica ART. O
material utilizado foi um CIV convencional, o Chemfil (De Trey - Dentsply).
Aps um ms, 63 crianas foram questionadas para verificar a aceitabilidade
da tcnica. Apenas cinco crianas (7,9%) relataram que o tratamento tinha sido
doloroso e uma (1,6%) relatou sensibilidade ps-operatria. Aps um ano na
dentio permanente, o ndice de sucesso foi de 93% para cavidades de uma
superfcie e 67% para cavidades de mais de uma superfcie
53
.
FRENCKEN, MAKONI, SITHOLE, em 1998
51
, publicaram estudo com
avaliao clnica de restauraes efetuadas com tcnica ART no perodo de
trs anos. Realizaram 297 restauraes de uma face e 95 selamentos
utilizando um cimento de ionmero de vidro de alta viscosidade, o Fuji IX. Nas
avaliaes de 1, 2 e 3 anos encontraram porcentagens de sobrevivncia das
restauraes respectivamente de 98,6%, 93,8% e 88,3%. Na avaliao de trs
anos tiveram disponveis para avaliar 206 restauraes e 66 selamentos sendo
que das restauraes 28 apresentaram falhas. Nas falhas encontradas aos trs
anos uma era por presena de leso cariosa (0,5%) e em 1,5% das
restauraes notaram falhas por desgaste do material restaurador.

Ainda em 1998, FRENCKEN et al.
56
publicaram estudo de avaliao
clnica por um perodo de trs anos de restauraes e selamentos realizados
em escolares pela tcnica ART com cimento ionmero de vidro Chem Fill
Superior. Realizaram um total de 307 restauraes de uma face e 511
selamentos. Na avaliao do ndice CPOD do grupo de estudantes que
compunham a amostra verificaram que o componente cariado representava
94% do ndice CPOD. Das 307 restauraes efetuadas conseguiram avaliar no
perodo de trs anos 197 restauraes, assim como dos 511 selamentos
puderam avaliar 314 aps trs anos. Neste perodo encontraram 85,3% das
restauraes e 50,1% dos selamentos retidos e adequados. Das 33
restauraes avaliadas aos trs anos das que falharam, 7 apresentaram leso
cariosa e 17 tiveram falha relacionada ao material restaurador.

Em relao indicao de utilizao da tcnica ART os autores
idealizadores desta tcnica
49,52,55
relataram que existem critrios para incluso
e excluso que devem ser seguidos para que se alcance sucesso clnico. A
ART est indicada para leses em dentina que tenham abertura suficiente para
o acesso do menor escavador e nas situaes onde se verifica ausncia de dor
espontnea, ausncia de fstula assim como de mobilidade dental. Nas
situaes clnicas onde se verificam mobilidades dentais, presena de dor
espontnea ou de fstula a tcnica est contra-indicada, assim como em
situaes em que a falta de acesso leso impossibilita a remoo adequada
do tecido cariado (PILOT,1999
131
).

MALLOW, DURWARD, KLAIPO, em 1998
98
, avaliaram 89 restauraes
de cimento de ionmero de vidro (FUJI II) realizadas em dentes permanentes
de populao rural jovem no Camboja aps 1 e 3 anos da confeco. As
restauraes foram realizadas por tcnicos de higiene dental e avaliadas por
um cirurgio-dentista. Aps um ano foram consideradas satisfatrias 76,3%
das restauraes. Os autores concluram que os ndices de sucesso podem ter
sido afetados devido ao material utilizado ou a falta de experincia dos
operadores. Eles disseram tambm que para confeco de restauraes com
esta tcnica seria necessrio utilizao de CIV com melhores propriedades
fsicas.

MICKENAUTSCH, RUDOLPH, em 2001
110
, realizaram um estudo clnico
na frica do Sul utilizando-se o ART e dois cimentos de ionmero de vidro, Fuji
IX e o Ketac-Molar, ambos de alta viscosidade e desenvolvidos para tcnica do
ART. A amostra foi composta de estudantes da periferia de Joanesburgo; com
idade mdia de 10,5 anos e CPOD mdio de 1,1. Um total de 163
restauraes, de cavidades de uma face, foi realizado em 113 crianas, sendo
82 com o Fuji IX e 81 com o KM. Depois de um ano, 108 restauraes e suas
respectivas extenses de selantes foram avaliadas. Observou-se um sucesso
de 93,1 e 94% respectivamente para o FIX e o KM. A reteno dos selantes foi
de ordem de 81 e 76% respectivamente para o FIX e o KM. A presena de
crie s foi observada em um dente restaurado com KM, porm, no se tratava
de recidiva de crie, mas sim, de crie primria, no relacionada com a
restaurao. Com bases nesses resultados, os autores concluram que ambos
materiais so apropriados para a tcnica ART e que esta tcnica trar
benefcios dentro da poltica de Cuidados Primrios Sade, adotados pela
frica do Sul.

LO, HOLMGRE, em 2001
95
, relataram os resultados de 30 meses de
avaliao de um estudo realizado em crianas pr-escolares da China,
utilizando o ART. Nesse estudo, todo o tipo de cavidades foi includo e um total
de 170 restauraes foram realizadas em dentes decduos, utilizando-se um
CIV de alta viscosidade, indicado para o ART, o KM. Sete operadores realizam
a parte prtica do estudo, porm, no se avaliou a influncia dos mesmos no
sucesso da restaurao. Aps 30 meses, as cavidades de classe I e V
apresentaram resultados de sucesso satisfatrios (79 a 70% respectivamente)
as cavidades de classe II apresentaram resultados modestos (51%) e os
resultados obtidos para as cavidades de classe III e IV foram baixos (14%).
Concluram que o ART teve boa aceitao entre os pr-escolares e que a
tcnica tem sua aplicao fora das clnicas tradicionais.

YEE
165
,em 2001, realizou um estudo sobre o ART em 105 alunos de 3 a
19 anos. Foram realizadas 163 restauraes de uma ou duas superfcies em
dentes decduos e permanentes por seis operadores (dois dentistas e quatro
agentes comunitrios) O ndice geral de sucesso das restauraes aps dois
anos foi de 75%, no havendo diferenas entre os operadores. Um outro fator
importante neste estudo a ser relatado, o fato de que 100% das restauraes,
de uma superfcie, realizadas com o Fuji IX obtiveram sucesso, comprovando
sua indicao para restauraes de cavidades simples em dentes
permanentes.

MANDARI et al., 2001
100
realizaram estudo para avaliar e comparar trs
diferentes mtodos de tratamento de leses cariosas em superfcies oclusais.
Os mtodos testados foram: o convencional, com equipamentos odontolgicos
convencionais, em consultrio: o convencional modificado, com equipamento
odontolgico porttil em campo e o ART modificado, usando instrumentos
manuais e uma soluo para remoo de crie (Caridex
). Restauraram 430
pares de cavidades oclusais. Os materiais restauradores utilizados foram
cimento ionmero de vidro e amlgama de prata. As restauraes foram
avaliadas com o critrio USPHS-Ryge modificado. Em avaliao de 2 anos
verificaram as porcentagens de sucesso para as restauraes de amlgama e
CIV foram 92 e 96%, respectivamente. O sucesso para os grupos
convencional, convencional modificado e ART modificado foi de 96,96, 91% e
93,2%. Na avaliao de porcentagens de permanncia entre restauraes de
amlgama e CIV e entre os trs mtodos de tratamento no verificaram
diferenas estatisticamente significantes. Os autores puderam concluir que em
pases onde recursos para tratamento odontolgico so escassos, o ART
parece um mtodo promissor para o tratamento de leses cariosas oclusais.

Em relao ao desconforto ou dor durante a realizao da tcnica,
RAHIMTOOLA
137
et al., em 2000, compararam a tcnica de preparos cavitrios
mnimos, usando instrumentos rotatrios com a tcnica do ART, utilizando
somente instrumentos manuais. Ambos os tratamentos foram realizados em
todos os pacientes e um total de 914 restauraes foram realizadas. Os dentes
foram sorteados aleatoriamente e os pacientes foram questionados sobre a
experincia de dor aps cada tratamento. Os resultados mostraram que 19,3%
das restauraes realizadas pelo ART promoveram algum tipo de sensao
dolorosa. Para o outro tratamento, a sensao dolorosa foi relatada em 35,7%
das restauraes. Estes valores so diferentes estatisticamente. Em outro
estudo com a mesma metodologia, VAN AMERONGEN, RAHIMTOOLA, em
1999
156
, observaram os mesmos resultados, sendo o ART menos doloroso
quando comparado com a tcnica convencional. Nestes trabalhos, verificou-se
que, se a criana tivesse tido uma experincia ruim no primeiro tratamento,
esta comumente relatava desconforto durante o segundo tratamento e que o
operador tem influncia sobre a sensibilidade dolorosa de acordo com cada
tcnica.

Em 2002, GROSSMAN, MICKENAUTSCH
65
, realizaram estudo in vitro
onde puderam verificar que a superfcie dental que foi limpa com instrumentos
manuais apresentava-se irregular e que as restauraes de CIV apresentavam,
no seu interior e em contato com as paredes bolhas de 1 a 3 mm de dimetro.
Verificaram que as restauraes realizadas sobre a tcnica da presso digital,
ps insero de material na cavidade, apresentavam adaptao marginal
adequada, no se observando fendas.

SCHRIKS; VAN AMERONGEN, em 2003
141
, ao discorrerem sobre as
perspectivas de aplicao da tcnica ART definiram o desconforto odontolgico
como a ocorrncia de emoes que o paciente sente durante todo o tratamento
odontolgico. Disseram ser este desconforto causado principalmente pela
ansiedade e pela dor, consistindo de componentes comportamentais,
fisiolgicos e cognitivos. Os autores realizaram o estudo em 403 crianas,
divididas em dois grupos, para avaliarem a existncia de diferenas entre o
desconforto sentido durante tratamento odontolgico pela tcnica restauradora
atraumtica ou pela tcnica com utilizao de instrumentos rotatrios. Cada
criana recebeu uma restaurao classe I em dente molar decduo, sendo que
em um grupo de crianas foi utilizado instrumento rotatrio para preparo
cavitrio e em outro grupo foi utilizada a tcnica do tratamento restaurador
atraumtico. Todas as restauraes foram confeccionadas com cimento de
ionmero de vidro. Os autores relataram que o grupo de crianas tratadas com
ART apresentou menor desconforto.

BRESCIANI, 2003
25
, realizou trabalho com objetivo de avaliar o ndice
de sucesso de restauraes de ART, de classe I, em populaes com alto
ndice de crie. Inicialmente foram analisados os ndices de sangramento
gengival (ISG) e placa visvel (IPV), assim como a necessidade de tratamento e
a condio bucal atual em pacientes. Foram realizadas 155 restauraes de
ART em molares permanentes de 96 pacientes, entre 7 e 12 anos de idade, da
rede pblica de ensino. Dois operadores treinados realizaram as restauraes
de acordo com o manual de ART da OMS, em trs meses. O material utilizado
foi um cimento de ionmero de vidro convencional de alta densidade, o Ketac-
Molar
(3M ESPE). Os controles clnicos foram realizados em perodos de 6,

12 e 24 meses, sendo completados por documentao fotogrfica. Os escores
utilizados para avaliao foram os preconizados para a tcnica. Somente
quatro pacientes relataram sensibilidade ps-operatria e o grau de aceitao
da tcnica foi de 100%. O sucesso das restauraes foi 97,3, 93,7 e 89,6%
respectivamente para 6, 12 e 24 meses. No se verificou influncia do
operador no sucesso do tratamento (Q quadrado, p=0,28). Com relao ao alto
ndice de crie, este parece exercer um papel negativo no sucesso das
restauraes, devido ao grande nmero de recidivas de crie encontradas
(43% das falhas). Entretanto, no foram observadas diferenas entre os
pacientes que obtiveram restauraes com falhas e bem sucedidas quanto aos
ndices iniciais de crie (Q-quadrado, p=0,26).

Para IMPARATO et al.
80
a promoo de sade envolve uma atuao
holstica, em que a prtica odontolgica sai de um ciclo restaurador repetitivo,
voltando-se para a preveno da doena crie. O ART um procedimento que
deve ser realizado de maneira menos invasiva possvel
7
. Nele, considerada a
capacidade de recuperao do prprio dente, como um rgo vivo, num
processo entendido como terapia e cura, mais que restaurao. Embora parea
simples, o ART segue os rumos de uma filosofia de tratamento baseada em
evidncias acumuladas durante cerca de 20 anos de pesquisa cientfica
80
.

2.2 Remoo qumico-mecnica do tecido cariado

A crie dentria pode ser definida como uma doena infecto-contagiosa
que determina, inicialmente, uma dissoluo localizada dos componentes
inorgnicos do esmalte, devido aos cidos provenientes do metabolismo de
carboidratos fermentveis da dieta pelas bactrias. Com a progresso do
processo, ocorre a desmineralizao da dentina e desnaturao do colgeno
(FEJERSKOV, KIDD, 2005
45
). Esta matriz orgnica desmineralizada torna o
colgeno e outros componentes mais suscetveis degradao por enzimas,
principalmente proteases e hidrolases bacterianas (BEELEY et al., 2000
13
).

A crie dentinria pode ser descrita como um gradiente de destruio
tecidual em combinao com um gradiente de resposta tecidual vital. A camada
superficial contm material completamente necrtico, enquanto a camada mais
profunda caracterizada por deposio mineral e ocluso dos tbulos
dentinrios. No limite entre as camadas, pode ser encontrada dentina
parcialmente desmineralizada com colgeno reversivelmente desnaturado.
Esta camada pode apresentar alterao de cor e ser levemente mais mole que
a dentina no afetada, mas dura sondagem. Contm nenhuma ou pouca
bactria e pode ser remineralizada, pois o colgeno reversivelmente
desnaturado
60,42
.

Podem-se distinguir duas zonas na dentina cariada com relao
degradao do colgeno. A camada mais interna apresenta-se parcialmente
desmineralizada com fibras colgenas ainda intactas, enquanto a mais externa
apresenta fibras parcialmente degradadas e no pode ser remineralizada
59,13
.

A remoo de dentina cariada tem sido fonte de considervel discrdia
entre os pesquisadores desde o sculo XVIII
18
. necessrio que esta etapa
crtica do tratamento restaurador se baseie no conhecimento do processo da
leso de crie em dentina e sua possibilidade de controle e no em conceitos
empricos
117,42,12,5
.

As tcnicas de remoo de tecido cariado se desenvolveram a partir de
G.V. BLACK
18
, que props o princpio da extenso preventiva, o qual consistia
na remoo de tecido sadio, buscando diminuir o risco de progresso da crie.
No entanto, com o advento de materiais restauradores adesivos e
desenvolvimento de preparos conservadores, esse procedimento passou a ser
considerado muito invasivo (MONDELLI et al. 2006
118
; BANERJEE, WATSON,
KIDD, 2000
11
; ALBREKTSSON et al., 2001
5
).

Atualmente na prtica clnica restauradora os procedimentos de
remoo de tecido cariado que envolvam tcnicas menos invasivas e ofeream
um maior conforto ao paciente so os de escolha
5,132
. O mecanismo de
remoo de crie mais difundido inclui o uso de instrumentos rotatrios e
curetas, que apresentam as desvantagens como dor, possveis efeitos
deletrios para a polpa e remoo de tecido sadio
31,42,118
. Dessa forma, sugere-
se um tratamento da dentina que remova somente o tecido infectado,
amolecido e irreversivelmente desmineralizado antes de restaurar o elemento
dentrio e tem sido grande o interesse em procedimentos que removam
seletivamente a crie
21,10,13
. Contudo, a grande dificuldade na remoo do
tecido cariado est em determinar quando interromper a escavao, ou seja,
definir clinicamente quanto tecido precisa ser realmente removido
117,11,5
.

O critrio mais utilizado para guiar a escavao da dentina cariada tem
sido a dureza do tecido e sua colorao (FEJERSKOV, KIDD, 2005
45
). O uso
de solues evidenciadoras de crie a base de fucsina, vermelho cido e
outros corantes tambm se constitui em opo para avaliar a remoo do
tecido cariado, uma vez que cora a camada de dentina infectada e
irreversivelmente desorganizada. Segundo FUSAYAMA
59
a soluo de fucsina
bsica 0,5% em propilenoglicol cora seletivamente a crie, apesar de KIDD et
al, em 1993
86
, no considerarem o uso de corantes adequado. Entretanto,
esses critrios so sujeitos subjetividade dos profissionais, o que pode
resultar em variaes na qualidade e quantidade de dentina removida,
resultando em remoo incompleta do tecido cariado ou remoo de tecido
sadio (BANERJEE et al, 2001
12
).

Nos ltimos anos, mtodos alternativos tm sido desenvolvidos,
incluindo abraso a ar, abraso snica, laser, tratamento restaurador
atraumtico (ART) e mtodos qumicos-mecnicos (ALBREKTSSON et al.,
2001
5
).

A tcnica de remoo qumico-mecnica da crie envolve a aplicao de
agentes qumicos que fazem a seleo da dentina cariada facilitando a
remoo pela escavao deste tecido.

Na dcada de 70, Goldman e Kronman (in BEELEY et al., 2000
13
),
utilizaram o hipoclorito de sdio como agente proteoltico no-especfico na
remoo de tecido cariado da dentina. Por ser muito corrosivo, acrescentaram
um tampo para minimizar a agresso aos tecidos dentais sadios. Inicialmente,
a soluo tampo continha glicina, NaCl e NaOH, sendo que posteriormente a
glicina foi substituda pelo cido aminobutrico. O produto passou a ser
denominado cido N-monocloroaminobutrico (NMAB), e o sistema
comercializado na dcada de 80 com o nome de Caridex (BORRACHINI et
al.,1988
21
; BEELEY et al., 2000
13
).

Caridex
(patente Nacional de Produtos Mdicos de Noca Brunswick,

Nova Jersey, EUA) foi desenvolvido como mtodo qumico-mecnico de
remoo de crie
21
. A tcnica baseia-se no efeito proteoltico no especfico do
hipoclorito de sdio (NaCl). O NaCl reagido com um aminocido reduz o
desgaste sobre o tecido slido (HABIB et al., 1975
69
). Neste caso, um sistema
que usa o cido aminobutirico-DL-2-monocloro-N (NMAB) foi desenvolvido
como uma alternativa aos mecanismos convencionais de remoo de crie
(SCHUTZBANK et al., 1978
142
; YIP et al., 1995
167
). O mecanismo de ao
aparente do NMAB considerado responsvel pela clorao parcial do
colgeno degradado na dentina cariada e, pela converso da hidroxiprolina em
cido carboxlico pirrol-2, que inicia o rompimento das fibras de colgeno
alteradas (HABIB et al., 1975
69
; KRONMAN et al., 1979
92
).

O sistema Caridex
consistia de duas solues - uma contendo

hipoclorito de sdio, e outra contendo glicina, cido aminobutrico, cloreto de
sdio e hidrxido de sdio. As duas eram misturadas imediatamente antes do
uso a fim de produzir o lquido final, com pH em torno de 11, o qual era estvel
por aproximadamente uma hora (BEELEY et al., 2000
13
).

O produto era colocado na leso cariosa pelo aplicador, usado tambm
para remover a dentina cariada atravs de uma leve ao de raspagem; os
debris e a soluo consumida eram aspirados. Repetia-se a aplicao at a
superfcie ser considerada livre de crie, pelo critrio clnico-ttil
13
.

BEELEY et al. em 2000
13
, relataram como vantagens do Caridex
uma
menor necessidade de anestesia local por ser um procedimento indolor,
conservar a estrutura sadia da dentina e diminuir o risco de exposio pulpar.

O Caridex
possua certas limitaes clnicas quanto eficcia da

remoo devido ao grande volume de soluo necessria e curta validade.

Para suprir estas deficincias foi desenvolvido um novo mtodo qumico-
mecnico para remoo de crie (Carisolv
, Medi Team Dentalutveckling AB,

Svedalen, Sucia). O mecanismo de ao aparentemente semelhante ao
Caridex
(NARESSI,1999
123
). A diferena principal que o cido
monoaminobutrico tem sido substitudo por trs aminocidos que so
encontrados facilmente, a leucina, o cido glutmico e a lisina. Isso tem
baixado a concentrao de hipoclorito de sdio. O aminocido tem cargas
diferentes, quando so clorados presume-se que eles interajam com pores
diferentes da dentina cariada (STRID, HEDWARD, 1999
151
). Alm disso, a
presena de metilcelulose aumenta a viscosidade e a ao do corante. A
eficcia in vitro da remoo de crie foi relatada por ERICSON
41
.

O Carisolv
se apresenta em duas seringas. Uma seringa do Carisolv

composta pela mistura de um gel vermelho contendo trs aminocidos, L-cido
glutmico, L-leucina, L-lisina, NaCl, eritrosina, CMC (pH 11) agente espessante
e um corante vermelho e a outra, com lquido claro base de hipoclorito de
sdio a 0,5% (aprovado para uso em humanos pela FDA
44
em 1999).

No gel Carisolv
recm misturado so geradas vrias cloraminas. Tais

aminocidos clorados podem romper as fibras colgenas desnaturadas na
dentina cariada (HABIB et al., 1975
69
; KRONMAN et al., 1979
92
,
NARESSI,1999
123
). Foi demonstrado que o gel Carisolv
decompe o colgeno
degenerado encontrado na dentina cariada (HANNIG, 1999
71
), causando
amolecimento seletivo da camada externa de dentina cariada. As cloraminas
no gel Carisolv
tm um efeito menos agressivo sobre o colgeno sadio que o

hipoclorito de sdio puro.

As duas solues devem ser armazenadas a 4C e deixadas em
temperatura ambiente por 12 horas antes do uso (CEDERLUND et al., 1999
30
;
ERICSON et al., 1999
42
; WENNERBERG et al., 1999
159
; NARESSI, 1999
123
;
BANERJEE,

WATSON, KIDD, 2000
11
; BEELEY et al., 2000
13
)

O gel acompanhado por um conjunto de instrumentos manuais
especialmente desenhados com bordas no cortantes e ngulos de 90. Os
instrumentos manuais do Carisolv
so desenvolvidos para utilizao com ao

de raspagem tipo arranhadura, que difere da ao de escavadores
convencionais. Uma vez que os instrumentos no podem penetrar facilmente
no tecido cariado como escavadores convencionais, o risco de dor no
intencional minimizado. Os instrumentos tipicamente tm duas a oito bordas
cortantes, o que os torna efetivos em vrias direes de arranhadura um
escavador convencional ativo apenas em uma direo. Os pacientes sentem
consideravelmente menos dor utilizando o Carisolv
. Isto pode ser pelo menos

parcialmente atribudo ao efeito do desenho do instrumento
42,58,27,70,104
.

Estudos tm demonstrado um destaque do Carisolv
na remoo
qumico-mecnica da leso cariosa. Por apresentar-se na forma de gel,
proporciona melhor contato com a leso cariosa
123
facilitando seu uso na
prtica clnica. O volume de soluo necessria foi reduzido, sendo utilizado
apenas cerca de 1 ml do produto. Sua aplicao foi simplificada, medida que
no requer mais dispositivo especial para tal fim e pode ser executada logo
aps a mistura do contedo das duas seringas, usando o prprio instrumento
para inserir o gel na cavidade. Este deixado agir por pelo menos 30 segundos
para se iniciar a raspagem manual cclica. Durante o procedimento o gel
lavado da cavidade periodicamente e avalia-se a dureza da superfcie com uma
sonda e a aparncia do gel, que estando claro indica ausncia de crie. O
produto reaplicado at se remover totalmente o tecido cariado. Entretanto, j
se encontra disponvel no mercado o produto em seringa nica, que pode ser
utilizado em 10 a 15 tratamentos, com validade de um ms
31,42,9,10,13
.

O Carisolv
considerado atraumtico uma vez que preserva tecido

dental sadio sendo freqentemente indolor e reduzindo a utilizao de
instrumentos rotatrios. (CEDERLUND et al., 1999
30
; ERICSON et al., 1999
42
).
A preservao de dentina sadia se d pelo fato de o agente de remoo
qumico-mecnica atuar no colgeno j parcialmente degradado pela crie, que
precisa ser removido e, preservar a camada de dentina que ainda pode ser
remineralizada (BEELEY et al., 2000
13
; ERICSON et al., 1999
42
; BORDA,
VILLACAMPA, 2003
20
).

ERICSON et al. em 1999
42
, realizaram um estudo clnico com o objetivo
de avaliar a eficcia e a segurana clnica de um novo mtodo (Carisolv
) para
remover qumico-mecanicamente a crie. Em quatros locais, 137 pacientes (64
mulheres e 73 homens entre 3 e 85 anos de idade, mdia de 35 anos)
ingressaram em um estudo aberto, prospectivo, controlado e aleatrio.
Selecionaram, por paciente, uma leso primria causada pelas cries com
envolvimento distinto da dentina. Um total de 116 leses em dentes
permanentes e 21 em dentes decduos foram selecionadas. As leses cariosas
foram removidas com mtodo tradicional com brocas ou com o novo mtodo
qumico-mecnico. Aplicaram gel sobre a dentina cariada a as leses foram
removidas com instrumentos manuais especialmente projetados. O
procedimento foi repetido at que no houvesse mais restos a serem
removidos e a superfcie estivesse dura a julgar por critrios clnicos
(sondagem e inspeo visual). Um examinador independente avaliou se a
cavidade estava livre ou no de crie, utilizando critrios clnicos. Cento e treze
pacientes foram escolhidos aleatoriamente para o tratamento com o gel e 24,
para o tratamento com a broca. Trs pacientes selecionados para o tratamento
com a broca no completaram o tratamento. A remoo total da crie foi
alcanada em 106 casos. A mdia de tempo para remoo da crie foi de
10,4(+/- 6,1) minutos com o mtodo do gel e 4,4 (+/-2,2) minutos com a
remoo por brocas. O volume mdio de gel utilizado foi de 0,4 (+/- 0,2) ml.
Oitenta e dois dos 107 pacientes que receberam tratamento com Carisolv

perceberam que o novo mtodo causou menos desconforto comparado com a
remoo com brocas. A crie na dentina foi efetivamente removida utilizando-
se o mtodo Carisolv
sem nenhuma reao adversa

42
.

Da mesma maneira, CEDERLUND et al.
31
descreveram que a anestesia
no requerida, o que reduziria o tempo de tratamento com Carisolv
e
indicaria o mtodo para crianas, idosos e pacientes ansiosos. Os autores
relataram que este sistema tem tido alto grau de aceitao entre os pacientes.

BURKE, CRISP, HALL, em 1999
27
, avaliaram a resposta ao tratamento
com uso de Carisolv
em 62 pacientes. Verificaram que 87% dos pacientes

disseram ser o tratamento indolor, 82% no sentiram necessidade de serem
anestesiados para realizao do procedimento, 58% relataram ter sido o
tratamento mais curto que o tradicional, 98% avaliaram o som como aceitvel,
assim como 97% disseram no terem sido incomodados pelo cheiro.

CEDERLUND,

LINDSKOG, BLOMLF, em 1999
31
, realizaram um
estudo in vitro onde observaram histologicamente que o Carisolv
falhou na
remoo de crie medida que das dez cavidades escavadas, apesar de todas
apresentarem a dentina livre de tecido cariado, seis delas apresentaram crie
residual na juno amelo-dentinria. Dessa forma, disseram que para se obter
sucesso com o Carisolv
importante a seleo apropriada do caso, em que

se tenha cavidade com bom acesso e uma boa visibilidade. Pode ser
necessrio estender as margens de esmalte da cavidade com uma broca para
obter um bom acesso visual e minimizar o risco de crie remanescente. Os
autores tambm observaram que a superfcie da dentina e do esmalte ficou
coberta por lama dentinria e debris, sem tbulos evidentes. Assim,
enfatizaram que o condicionamento cido antes da restaurao seria
necessrio para remover a lama dentinria.

CEDERLUND,

LINDSKOG, BLOMLF, em 1999
30
, realizaram estudo in
vitro para avaliar o efeito de um sistema qumico-mecnico de remoo da
crie (Carisolv
) sobre a topografia dentinria da dentina no cariada. O

objetivo do estudo foi examinar a morfologia de superfcies dentrias saudveis
aps tratamento com Carisolv
seguido por condicionamento com cido

fosfrico e EDTA, pois a morfologia de superfcie pode ser interessante para a
adeso dentina. Outro objetivo foi avaliar o efeito do tratamento com
Carisolv
em superfcies dentinrias sadias no cariadas com fibras colgenas

expostas. Foi utilizada microscopia eletrnica de varredura para realizar um
exame morfolgico detalhado das superfcies dentinrias com relao
presena ou ausncia de lama dentinria e fibras colgenas. Foram utilizados
doze pr-molares de adultos jovens extrados por indicao ortodntica. Os
dois condicionadores pareceram produzir duas superfcies distintamente
diferentes. O condicionamento com cido fosfrico e aps o tratamento com
Carisolv
resultou em uma superfcie dentinria porosa, enquanto o

condicionamento com EDTA sem tratamento prvio com Carisolv
pareceu ter
descoberto uma rede colgena intacta. Por outro lado, as superfcies tratadas
com Carisolv
antes do condicionamento com EDTA exibiram superfcies

intertubulares lisas apenas com fibras ocasionais. Aparentemente, a
capacidade do EDTA de expor o colgeno na superfcie dentinria
compensada ou inibida pelo tratamento com Carisolv
. Alm disso, no se
pode excluir que o tratamento com Carisolv
em si possa ter dissolvido as

fibras colgenas. Uma vez que a maior parte dos sistemas afirma ter adeso
ao componente colgeno da dentina, surge a questo de qual das superfcies
condicionadas prefervel e em qual extenso o componente colgeno
contribui para a resistncia de unio. Afirmaram que estudos adicionais so
necessrios para avaliar a reteno micromecnica de uma restaurao s
diferentes superfcies descritas no presente estudo.

HANNIG
71
(1999) realizou estudo com objetivo de analisar in vitro as
alteraes micromorfolgicas causadas pelo gel de Carisolv
na dentina hgida,
desmineralizada ou desnaturada. Superfcies dentinrias fraturadas, superfcies
dentinrias superficialmente desmineralizadas por condicionamento com cido
fosfrico e superfcies dentinrias desnaturadas devido pr-tratamento com
cido ltico e colagenase foram expostas a gel de Carisolv
recm preparado
ou hipoclorito de sdio a 0,25%. No foi exercida ao mecnica adicional
durante os 20 minutos de exposio soluo de Carisolv
Os espcimes
foram avaliados por microscopia eletrnica de transmisso. A avaliao em
microscpio eletrnico no indicou quaisquer alteraes ultra-estruturais nas
superfcies dentinrias fraturadas ou desmineralizadas devido ao tratamento
com Carisolv
por 20 minutos. A dentina desnaturada foi parcialmente

removida em um perodo de ao qumica de 20 minutos da soluo de
Carisolv
deixando apenas uma camada de 1 a 2m de espessura de dentina

desnaturada residual na superfcie do espcime. Por outro lado, o tratamento
com hipoclorito de sdio a 0,25% dissolveu completamente as camadas de
dentina desmineralizada e desnaturada em 20 minutos. Concluiu que o gel de
Carisolv
(1) no afeta a dentina fraturada hgida, (2) no dissolve a dentina

desmineralizada, e (3) tem potencial limitado para dissolver quimicamente a
dentina desnaturada.

HAFFNER et al.
70
(1999) avaliaram 100 cavidades de 76 pacientes e
observaram remoo completa de crie em 94% dos casos em que utilizaram
Carisolv
. Disseram ter gasto um tempo mdio de 11 minutos para remoo do

tecido e que 87% do grupo de pacientes da amostra no relataram desconforto
durante o procedimento. Puderam concluir que o Carisolv
oferece uma
alternativa clnica interessante para a remoo do tecido cariado.

WENNERBERG, SAWASE, KULTJE, em 1999
159
, realizaram estudo
com propsito de investigar a topografia da superfcie do esmalte e da dentina
saudveis antes e depois da aplicao de um novo sistema qumico-mecnico
para a remoo das cries, o Carisolv
. As mesmas superfcies foram

investigadas quanto influncia do cido fosfrico, mais dentina cariada aps
remoo com Carisolv
ou brocas. Cem dentes recm extrados foram

utilizados. A topografia de superfcie foi medida de duas formas diferentes para
caracterizar as superfcies em diferentes nveis de resoluo, microscopia de
fora atmica (AFM) e um perfilmetro de contato. Foram obtidas informaes
conflitantes com as duas tcnicas de medida. Quando as superfcies foram
investigadas em uma rea pequena (AFM), o esmalte hgido no pareceu ter
sido afetado pelo Carisolv
enquanto a dentina hgida se tornou mais lisa. O

condicionamento do esmalte com cido fosfrico resultou em uma superfcie
mais rugosa, e no foi detectado efeito na dentina intacta condicionada. A
remoo de crie utilizando o Carisolv
resultou em uma superfcie mais lisa

comparada remoo convencional de crie. Quando as superfcies foram
monitoradas com o perfilmetro de contato, no foi detectado efeito do
Carisolv
sobre o esmalte ou dentina intactos. Por outro lado o

condicionamento com cido fosfrico aumentou a rugosidade de superfcie do
esmalte e dentina. Quando comparado tcnica convencional de remoo de
crie a com o Carisolv
aumentou a rugosidade de superfcie.

MASSOURAS et al., em 1999
104
, realizaram estudo clnico com 50
indivduos, para comparar tcnica de Carisolv
com mtodo convencional de

remoo de tecido com brocas. Verificaram que com uso de Carisolv
o tempo
necessrio para a remoo do tecido cariado foi maior. Para a remoo de
tecido cariado com brocas em 84% dos casos o tempo necessrio foi menor
que 10 minutos, j com uso de Carisolv
54% das leses demoraram entre 11

a 20 minutos para serem removidas. Disseram que a remoo qumico-
mecnica do tecido cariado com Carisolv
foi eficiente e, a necessidade de

utilizao de anestesia durante o tratamento foi significantemente menor para o
Carisolv
(3%) do que para a remoo com brocas (40%). Em relao

aceitao das tcnicas observaram que 88% dos pacientes preferiram a
utilizao de Carisolv
dizendo esta ser mais agradvel que a remoo com

brocas.

BEELEY; YIP; STEVENSON, em 2000
13
, publicaram trabalho de reviso
sobre a remoo qumico-mecnica de tecido cariado onde afirmaram que a
remoo com uso do gel de Carisolv

requer aproximadamente de 5-15
minutos. Relataram que durante a remoo da dentina com este produto a
presena diminuda assim como reduzida necessidade de anestesia local.
Concluram que uma tcnica bem interessante para o tratamento de dentes
decduos, alm de til em indivduos odontofbicos e pacientes com
necessidades especiais. Disseram ainda que aps a aplicao do Carisolv

para remoo qumico-mecnica verifica-se que superfcie de dentina formada
muito irregular e bem vida para a unio com a resina ou cimento de
ionmero de vidro.

Os investigadores britnicos BANERJEE, WATSON, KIDD
11
realizaram
estudo e publicaram as suas concluses, em 2000. Foram comparados
mtodos diferentes para remoo de cries. A discusso focalizou na
habilidade destes mtodos para remover esmalte e dentina cariada e saudvel.
Fizeram um estudo in vitro para avaliar a eficincia e efetividade de quatro
tcnicas de escavao de dentina cariada (baixa rotao, abraso a ar, ultra-
som e Carisolv
) e compararam com a escavao manual. Utilizaram 80

dentes molares humanos previamente extrados, e divididos em quatro grupos
experimentais. A escavao com utilizao de Carisolv
foi o mtodo mais

lento, sendo que removeu quantidade adequada de tecido cariado e o mtodo
com baixa rotao foi o mais rpido. Tambm foi visto, que o uso do gel, da
abraso a ar e da escavao manual preparavam cavidades com extenso
similar. A abraso snica no removeu toda a dentina cariada das cavidades e
as brocas removeram tecido sadio provavelmente pela falta de sensibilidade
ttil quando se usa este mtodo. A concluso dos estudiosos no trabalho foi
que a broca remove todo o tecido cariado, mas que infelizmente tambm
remove tecido saudvel da mesma maneira que remove cariado. Carisolv

o
nico mtodo que remove dentina cariada to bem quanto a broca. Carisolv

tambm o nico mtodo verdadeiramente seletivo; em outras palavras,
remove tecido cariado efetivamente mas economiza tecido saudvel.
Concluram que Carisolv

foi o nico mtodo efetivo para remoo seletiva de
dentina cariada dos mtodos utilizados.

Ainda em 2000, BANERJEE, KIDD, WATSON
10
, avaliaram se a
integridade estrutural e as caractersticas da superfcie da dentina resultantes
da escavao da crie podem ser relevantes para a unio subseqente dos
materiais restauradores adesivos a cavidade preparada. Esta investigao in
vitro objetivou a anlise das diferentes caractersticas da superfcie da base da
cavidade da dentina cariada aps a preparao utilizando-se cinco diferentes
mtodos mecnicos e qumico-mecnicos de escavao: a escavao manual,
a broca de baixa rotao, a abraso snica, a abraso a ar e o gel Carisolv
.
Dez cavidades foram preparadas utilizando-se cada mtodo de escavao em
dentes extrados com leses de crie oclusal. Manufaturou-se em resina
epxica 50 rplicas de cavidades de impresses de silicone e depois foram
analisadas utilizando-se um microscpio eletrnico de varredura secundrio
(MEV) para verificar as caractersticas da superfcie da dentina na base da
cavidade. Os resultados das 50 cavidades examinadas sugerem que cada
tcnica de escavao produziu uma superfcie da dentina diferente e
caracterstica. A smear layer foi encontrada nos corpos de prova de todos os
grupos, exceto no do gel Carisolv

que foi o nico mtodo examinado que
consistentemente removeu a camada de smear layer durante a escavao,
deixando expostos os tbulos da dentina ao final da preparao da cavidade.
Os autores inferiram que o preparo mecnico com curetas e o alto pH inicial do
gel contriburam para a no formao de debris e os tbulos mantidos abertos.
Em contrapartida, h evidncias de maior grau de trincas na dentina que foram
justificadas pela caracterstica hidroflica do gel que desidrataria a dentina.
BANERJEE, KIDD, WATSON
10
disseram que os resultados do estudo puderam
mostrar que nestas condies a superfcie deixada pelo Carisolv

favorvel
para a execuo de restauraes adesivas.

O Carisolv

apresenta limitaes como maior tempo de escavao,
necessidade de cavidades bem selecionadas, necessidade de instrumentos
rotatrios e manuais para acesso da leso, remoo de esmalte sobrejacente,
remoo de restauraes j existentes, entre outros. O tempo gasto na
remoo do tecido cariado com o procedimento qumico-mecnico maior que
o tempo necessrio para a realizao de preparos cavitrios utilizando as
tcnicas convencionais. O tempo para o tratamento qumico-mecnico de 6 a
14 minutos, comparado com 4,5 minutos para o tratamento convencional
57,42
.

JEPSEN et al.
82
, em 1999, avaliaram bioquimicamente o colgeno da
dentina aps a remoo da crie utilizando o Carisolv
. Os resultados
indicaram que o colgeno presente na dentina residual do fundo da cavidade,
aps a remoo qumico-mecnica da crie, no se assemelha ao colgeno
normal. De acordo com CEDERLUND et al.
30
, esta alterao do colgeno da
dentina poderia ser causada pelo hipoclorito de sdio, um dos componentes do
Carisolv
que apresenta a propriedade de dissolver tecidos orgnicos. A

remoo da dentina cariada com o Carisolv
ou com brocas resulta nos

mesmos valores de resistncia ao cisalhamento, aps a restaurao com
diferentes materiais adesivos.

As vantagens da utilizao do Carisolv

so inmeras quando
comparado ao tratamento convencional, como, por exemplo, no haver
necessidade de utilizao de anestesia local, que muitas vezes deixa o
paciente apreensivo. O tratamento silencioso e indolor, assim, tratando-se de
crianas, ou at mesmo adultos, estes ficam totalmente relaxados durante o
procedimento
40
.

Outro fator que deve ser levado em considerao a capacidade
microbiolgica do gel que diminui a quantidade de bactrias no local afetado
pela crie, como pde ser relatado por KNEIST, HEINRICH-WELTZIEN,
STSSER, 1999
90
; YOUNG, BONGENHIELM

2001
168
e KNEIST, HEINRICH-
WELTZEIN;SSSER,2002
91
.

FURE, LINGSTRM, BIRKHED; em 2000
58
,avaliaram o uso de gel de
Carisolv

in vivo, em termos de eficincia, tempo de tratamento e percepo
do paciente. Avaliaram 38 pacientes, sendo que das 60 leses de crie de raiz,
em 34 realizaram tratamento qumico-mecnico e em 26 utilizaram o mtodo
com baixa-rotao. Apenas quatro dos 34 pacientes pediram para serem
anestesiados no grupo Carisolv

comparado com seis dos 26 no grupo do
preparo com baixa-rotao. Dos indivduos que no usaram anestesia, 12 do
grupo de baixa-rotao apresentaram dor comparando com nenhum do grupo
do Carisolv

(p<0,0001). O tempo para a remoo de crie do Carisolv

foi de
5,9 a + ou - 2,2 minutos e da baixa-rotao foi de 4,5 a + ou 2 minutos Todos
os 55 dentes foram examinados aps 1 ano. Esses apresentavam sensibilidade
com o teste pulpar eltrico, e nenhuma diferena na condio da restaurao
foi observada em ambos os grupos. Segundo os autores, a crie radicular pode
ser efetivamente removida com Carisolv
, e o maior tempo de trabalho

compensado com a menor necessidade da anestesia.

MORROW et al., em 2000
119
, disseram acreditar que o uso de Carisolv

para a remoo de dentina cariada promove menos dor pois no h corte de
dentina livre de crie e poucos tbulos dentinrios so expostos, no h
vibrao de instrumentos rotatrios de baixa e alta rotao, no h aumento da
temperatura no tecido e a dentina durante a remoo constantemente
coberta com um gel isotnico na temperatura corprea.

OLIVEIRA et al., em 2000
126
, observaram que o Carisolv

um material
interessante para atuar como coadjuvante no processo de tratamento global do
paciente com doena crie, principalmente atuando na clnica da primeira
infncia e em pacientes com necessidades especiais. Alm disso, consideram
este mtodo de grande aplicabilidade na clnica odontopeditrica, por ser uma
alternativa atraumtica para preparos cavitrios, pois elimina o desconforto
devido ao uso de alta e baixa rotao, bem como reduz a necessidade de
anestesia local.

MARAGAKIS, HAHN, HELLWIG, em 2001
101
, fizeram uma reviso da
literatura sobre a remoo qumico-mecnica da crie dentria, incluindo o
produto mais recente disponvel no mercado, Carisolv
, salientado a
importncia de mais pesquisas clnicas deste material. Disseram que na
tcnica com Carisolv
percebe-se a diminuio da sintomatologia dolorosa

assim como a reduo da necessidade de utilizao de anestesia prvia. Existe
maior facilidade na remoo da dentina cariada, que fica amolecida aps
aplicao do gel Carisolv
, mas so necessrios trabalhos de investigaes

clnicas a respeito da utilizao deste material.

Tambm, em 2001, MARAGAKIS, HAHN, HELLWIG
102
, avaliaram a
eficcia clnica e a aceitao do paciente na remoo qumico-mecnica da
crie pelo Carisolv
. Primeiros molares decduos contra laterais de 16

pacientes de 7-9 anos de idade (32 dentes) foram tratados com remoo de
crie com o uso de alta-rotao e do Carisolv
. Os pacientes responderam a
um questionrio pr e ps-operatrio. No properatrio a maioria das crianas
responderam no gostar da alta-rotao. Entretanto, no ps- operatrio, a
maioria das crianas no aprovou o gosto do Carisolv
e preferiu a alta-
rotao. Em relao ao tempo de remoo do tecido cariado, a remoo de
crie com o uso do Carisolv
demorou mais tempo que a remoo por meio da

alta-rotao (11,81 segundos com alta-rotao e 6 min e 51 segundos com o
Carisolv
).

SPLIETH, ROSIN, GELLISSEN, em 2001
149
, realizaram estudo para
determinao da crie dentinria residual aps remoo de crie mecnica
convencional (brocas) e remoo qumico-mecnica de crie com Carisolv
. O
objetivo do estudo foi avaliar a eficcia da remoo qumico-mecnica da crie
com Carisolv
e com brocas esfricas. Em 24 dentes permanentes extrados, a

remoo da crie com Carisolv
ou brocas esfricas rotatrias foi monitorada

pela avaliao da dureza da dentina com uma sonda exploradora e
interrompida quando (a) era alcanada uma textura semelhante a couro, ou (b)
era ouvido um som agudo sondagem. Aps incluso e seccionamento (400
m), a atividade de crie na dentina remanescente foi avaliada utilizando-se
corante vermelho metil. Nas imagens microscpicas (72) das amostras, a
profundidade mdia da colorao rosa (crie-ativa, pH<5,5) e amarela (pH>5,5)
de cada leso cariosa foi calculada. Utilizando uma broca esfrica, a
profundidade de leses crie-ativas e crie-inativas significativamente maior
quando foi alcanada uma textura semelhante a couro (51-58 m) do que
quando foi ouvido o som agudo sondagem (19-25 m, teste t, P<0,05). Para
dentes tratados com Carisolv
, apenas a profundidade da dentina crie-inativa

diferiu significativamente. Independentemente do critrio clnico para remoo
da crie, o tratamento com Carisolv
resultou em maiores profundidades

mdias da dentina crie-ativa (71-78 m) do que a remoo de crie utilizando
a broca esfrica (19-51 m), enquanto as profundidades mdias da dentina
crie-inativa diferiram minimamente. Desta forma, verificaram que a remoo
do tecido cariado com Carisolv
deixa at uma mdia de 50 m mais de

dentina cariada que as brocas esfricas.

NADANOVSKY, CARNEIRO, SOUZA DE MELLO, em 2001
122
,
realizaram estudo para avaliar a eficcia, o conforto e a eficincia da remoo
das cries na dentina utilizando-se apenas instrumentos manuais. O sistema
Carisolv
para remoo de cries, foi comparado utilizao dos escavadores

convencionais (mecnico). Este foi um experimento clnico controlado
aleatoriamente onde duas tcnicas foram comparadas num mesmo indivduo.
As variveis dos resultados foram: a completa remoo das cries; dor durante
a remoo das cries; o pedido do paciente pela anestesia durante a remoo
das cries; tempo empregado na remoo das cries. Selecionou-se sessenta
e seis indivduos, cada um com um par de cavidades similares em dentes
permanentes. Aps a remoo das cries, um examinador independente
avaliou o estado clnico da cavidade, utilizando um sonda. O tempo para a
remoo das cries pelo mtodo qumico-mecnico foi respectivamente: 9,2+/-
3,8 e 8,6+/-3,8 min (p>0,05). Quatro cavidades apresentaram sinais evidentes
de cries aps a preparao da cavidade em 66 cavidades tratadas com o
mtodo mecnico e sete no mtodo qumico-mecnico. Vinte e um
participantes (32%) relataram alguma dor/desconforto quando o mtodo
qumico-mecnico foi utilizado, comparadas aos 43 (65%) quando o mtodo
mecnico foi utilizado (p<0,05). Durante o tratamento qumico-mecnico e
mecnico, dois (3%) e cinco (8%) dos pacientes, respectivamente, pediram
anestesia local (p>0,05). O mtodo qumico-mecnico aparentou ser mais
confortvel para a maioria dos pacientes.

MUNSHI, HEDGE, SHETTY, em 2001
121
, disseram que a tcnica de
remoo qumico-mecnica de cries envolve a aplicao de agentes qumicos
que promovem o amolecimento seletivo da dentina cariada facilitando sua
remoo por meio de escavao suave. Realizaram estudo para avaliar a
eficcia de Carisolv
na remoo qumico-mecnica de dentina cariada, o

tempo levado para remoo de cries, a percepo do tratamento pelo
paciente, e avaliar as restauraes radiograficamente. Adequadamente, foram
escavados cinqenta molares decduos e permanentes com leses de crie de
dentina usando a tcnica de remoo qumico-mecnica. Concluram que a
tcnica com uso de Carisolv
mostrou ser uma modalidade de tratamento

atraumtico efetiva com interesse de potencial para uso em Odontologia
peditrica.

MOLINA
114
indica a utilizao de tratamento do tecido dental cariado
com Carisolv
em pacientes com deficincia mental visto este mtodo de

remoo qumico-mecnica do tecido cariado ser mais confortvel ao paciente
e na maioria das vezes no necessitar de anestesia local, o que pode ser um
fator gerador de grande estresse para eles. Ele diz que a combinao da
utilizao do Carisolv
com a tcnica ART tem especial indicao para uso

neste grupo de pacientes.

MOLINA, KULTJE em 2001
116
, realizaram um estudo na cidade de
Crdoba (Argentina) em 19 pacientes portadores de deficincia mental, com 4
a 30 anos de idade, em relao ao tratamento de remoo do tecido cariado.
Neste estudo, 22 restauraes utilizando-se a tcnica do Tratamento
Restaurador Atraumtico (ART) foram comparadas a 28 restauraes ART
associado ao uso de Carisolv
nos mesmos pacientes e usando o mesmo

material (Fuji IX). As restauraes foram acompanhadas por 36 meses e feita
anlises estatsticas em relao superfcie livre de crie aps a escavao
foram observadas diferenas significantes. Os autores concluram que o
Carisolv
apresentou desempenho clnico satisfatrio nestes pacientes, mas

necessita de acompanhamento por maior perodo de tempo.

Em 2002, ARVIDSSON et al.
8
analisaram quimicamente e mediram a
topografia da superfcie de 30 dentes extrados que foram submetidos
escavao de tecido cariado pela remoo qumico-mecnica e com uso de
brocas. Utilizaram um espectroscpio para estudar a quantidade relativa de
material orgnico e mineral do esmalte sadio, da dentina e da cavidade aps a
escavao. No encontraram diferenas estatisticamente significantes em
relao ao material orgnico e mineral entre a dentina sadia e a cavidade aps
a remoo da crie, tanto com o Carisolv
quanto com a broca. A anlise do

espectroscpio indicou quantidades extremamente pequenas da substncia do
Carisolv
na superfcie da cavidade. Comparando-se as cavidades preparadas

com cido aps a remoo de crie nas duas situaes avaliadas (com uso de
brocas e com uso de Carisolv
) por meio das anlises qumicas e topogrficas

disseram no encontrar diferenas estatisticamente significantes.

YAZICI, OZGUNALTAY, DAYANGAC em 2002
163
, atravs de estudo de
microscopia eletrnica de varredura estudaram na topografia da dentina
humana o efeito de diferentes tcnicas de remoo da crie. Avaliaram trinta e
seis molares humanos extrados divididos em seis grupos de acordo com a
tcnica de remoo de crie. O tecido cariado foi removido por escavao com
brocas, escavao manual, laser, abraso sonica, abraso a ar e mtodos
qumico-mecnicos. O remanescente da superfcie dentinria foi duplicado e
coberto com ouro. A superfcie foi ento examinada com microscopia eletrnica
de varredura. Observaram diferenas entre as superfcies tratadas com as
tcnicas aplicadas. A superfcie dentinria apresentou-se coberta com uma
camada residual de smear-layer nas superfcies que passaram por escavaes
manuais, com brocas e com jato abrasivo. J as superfcies que tiveram
remoo pela abraso sonora tiveram toda a camada de smear-layer removida.
Nas superfcies que utilizaram a remoo qumico-mecnica com gel Carisolv

a camada de smear-layer no foi totalmente removida. Poucos orifcios de
tbulos dentinrios foram observados nos espcimes de dentina que
apresentaram a remoo pela aplicao de laser e da remoo qumico-
mecnica.

DAMMASCHKE et al. em 2002
38
, avaliaram a reao da dentina sadia e
desmineralizada ao Carisolv
in vivo e in vitro. Para o estudo in vivo, foram

preparadas cavidades oclusais em 48 molares sem crie em ratos Wistar
(idade: trs meses) e foi aplicada soluo de Carisolv
nas cavidades de 24 M
por 1, 10 e 20 min. Vinte e quatro molares contralaterais serviram como
controles e foram tratados com um lquido inerte contendo gua, carmelose e
eritrosina por perodos correspondentes. Para o estudo in vitro, 24 molares de
ratos foram resetados em bloco e fraturados para expor uma rea de dentina
coronria. Os molares foram desmineralizados com EDTA por oito semanas
para expor a matriz colgena dentinria. Soluo de Carisolv
foi ento
aplicada sobre metade dos espcimes por 20 min. A outra metade serviu como
controle e recebeu aplicao de uma soluo inerte por 20 min. Verificaram
que nos espcimes in vivo no fora observados sinais de dano s clulas da
polpa no grupo experimental. Os processos odontoblsticos estavam
destrudos na proximidade do assoalho da cavidade mas estavam intactos na
poro interna dos tbulos dentinrios nos molares experimentais, e foi
observado um dano mecnico nos molares controles. Nos espcimes in vitro
no foi detectada discrepncia estrutural entre os molares experimentais e os
molares controles nas fibrilas colgenas da dentina desmineralizada.
Concluiram com este estudo que o Carisolv
causa destruio dos

componentes celulares dos processos odontoblsticos, mas no ataca fibrilas
colgenas sadias.

SAKOOLNAMARKA et al., em 2002
139
, realizaram estudo morfolgico da
dentina desmineralizada aps remoo de crie utilizando dois mtodos
diferentes. Afirmaram que na prtica clnica diria a dentina o substrato de
adeso. O primeiro passo para a maior parte dos sistemas adesivos para
dentina o condicionamento. Desta forma, importante compreender o efeito
do condicionador sobre a dentina afetada por crie. Para avaliar este fator
realizaram estudo com doze molares permanentes cariados extrados. Em seis
dentes foram realizadas remoo da crie com brocas aps evidenciao com
um detector de cries; nos outros seis, a crie foi removida utilizando Carisolv
.
Aps a remoo da crie, trs dentes de cada grupo foram deixados sem
tratamento. Os dentes remanescentes foram selecionados para obteno de
duas amostras de dentina normal e duas amostras de dentina afetadas por
crie de cada dente. Metade das amostras de dentina normal e metade das
amostras de dentina afetada por crie foram tratadas com cido fosfrico a
35%, e as amostras remanescentes foram tratadas com cido poliacrlico a
20% e cloreto de alumnio a 3%. As amostras foram observadas utilizando
microscopia eletrnica de varredura de emisso de campo (FE-SEM).
Verificaram que as amostras tratadas com cido fosfrico demonstraram
microporosidade mais bvia da dentina intertubular e maior profundidade de
desmineralizao na dentina afetada por crie. As amostras tratadas por cido
poliacrlico demonstraram alguma smear layer residual. Entretanto, a rede de
colgeno peritubular e intertubular foi facilmente observada na dentina tratada
com Carisolv
. A profundidade de desmineralizao no foi to distinta como

nas amostras tratadas com cido fosfrico. Puderam concluir ter o estudo
demonstrado que a dentina normal condicionada e a dentina afetada por crie
condicionada tiveram aspectos de superfcie diferentes. Alm disso, as duas
tcnicas para remoo de crie resultaram em superfcies diferentes de dentina
afetada por crie aps o tratamento cido, o que para eles pode influenciar a
longevidade da adeso com materiais restauradores adesivos.

MILLER, TOUMELIN, LASFARGUES, em 2002
108
, avaliaram 96
pacientes com a utilizao do Carisolv
em pelo menos uma leso de crie

dentria. Os autores concluram que o mtodo de remoo de crie est de
acordo com os novos conceitos de preservao de tecido sadio e foi bem
aceito pelos pacientes. Ainda que a maioria dos profissionais ficasse satisfeita
com a eficcia do mtodo, o tempo operatrio utilizado para a remoo da crie
dentria foi longo, e este mtodo parece estar indicado para casos especiais
tais como em pacientes ansiosos, em leses profundas e leses de acesso
livre. Afirmaram tambm que os instrumentos rotatrios progressivamente se
tornaram eficientes na remoo de tecido cariado. Entretanto, mesmo sendo a
tcnica mais rpida tambm a mais invasiva.

SONGPAISAN et al. em 2002
148
, realizaram estudo para comparar a
efetividade da remoo do tecido cariado entre as tcnicas qumico-mecnica
com Carisolv
e a remoo segundo a tcnica ART. O estudo foi composto por

um grupo de 56 crianas entre 10 a 12 anos de idade que possuam ao menos
um dente permanente em que restaurao pela tcnica ART estivesse
indicada. A amostra do estudo foi dividida em dois grupos: (1) onde foram
realizadas restauraes pela tcnica ART e (2) onde as restauraes foram
realizadas com a remoo do tecido cariado com uso de Carisolv e
instrumentos manuais. A remoo completa de tecido cariado utilizando-se
Carisolv
e instrumentos manuais foi significantemente melhor que as do grupo

ART. Avaliaram tambm o tempo gasto para a remoo do tecido cariado nos
dois grupos e no encontraram diferenas estatisticamente significantes entre o
tempo deste procedimento em ambos.

KUBO et al. em 2002
93
, avaliaram a nanoinfiltrao de sistemas
adesivos de dentina unidos dentina tratada por Carisolv
. Disseram que a
camada hbrida criada na dentina afetada por crie no foi totalmente elucidada
e pode influenciar a durabilidade da unio. O estudo investigou os padres de
nanoinfiltrao da dentina afetada por crie aps escavao com Carisolv
ou
instrumentos convencionais tratados com um de trs sistemas adesivos.
Superfcies dentinrias oclusais planas, incluindo leses cariosas, foram
preparadas de molares humanos extrados e finalizadas com lixa de
granulao 600 molhada. A dentina cariada foi removida com Carisolv
ou
brocas de ao esfricas em conjunto com Caries Detector. PermaQuik, Single
Bond ou One-Up Bond F foram aplicados sobre as superfcies dentinrias
escavadas e superfcies oclusais planas adjacentes e cobertos com resina
composta Silux Plus. Aps armazenamento por 24 horas imersas em gua a
37C, as interfaces de adeso foram polidas e as superfcies dentrias
circundantes foram cobertas com esmalte de unha. Os espcimes foram
imersos em soluo de nitrato de prata a 50% (p/v) por 24 horas, expostos a
revelador fotogrfico por oito horas, e ento seccionados longitudinalmente
atravs das superfcies de adeso, de dentina escavada ou de dentina normal.
As superfcies seccionadas foram polidas, cobertas com carbono e observadas
por MEV de emisso de campo utilizando eltrons dispersos. Ocorreu
deposio de prata ao longo da base da camada hbrida para todos os
espcimes. Entretanto, o Single Bond demonstrou maior densidade de
deposio de prata na dentina afetada por crie comparada dentina normal.
O PermaQuik apresentou uma camada hbrida mais espessa na dentina
afetada por crie que na dentina normal. O One-Up Bond F exibiu uma camada
hbrida fina na dentina normal, mas a camada hbrida freqentemente foi difcil
de detectar na dentina afetada por crie.

YAZICI et al. em 2003
164
, fizeram um estudo in vitro onde compararam a
eficcia do Carisolv
na remoo de tecido cariado com a remoo pelo uso

convencional de instrumento rotatrio (broca). Para o estudo utilizaram 14
dentes molares permanentes humanos que tinham leso cariosa em dentina
profunda. Cada dente teve metade da leso de crie removida com um dos
tipos de tratamento, sendo que para isto utilizaram critrio visual e ttil. Os
dentes foram ento examinados com ajuda de microscpio e puderam verificar
que a remoo completa de crie foi alcanada em 93% dos dentes e, que a
remoo foi feita com a tcnica convencional (brocas) e nos submetidos a
tcnica com o Carisolv
(qumico-mecnica) verificaram remoo completa de

tecido cariado em 36% dos espcimes. Estes autores concluiram baseados nos
resultados verificados que a remoo convencional com uso de brocas mais
efetiva que a remoo com uso de Carisolv
.

ANSARI, BEELEY, FUNG, em 2003
6
, realizaram estudo com 20
pacientes, com idade entre 4 e 10 anos de idade, que tinham alto ndice de
ansiedade durante o tratamento odontolgico. O objetivo foi avaliar a aceitao
e o sucesso da tcnica com Carisolv
para remoo de dentina cariada nestes

pacientes. Verificaram que mais de 90% dos pacientes aceitaram bem a
remoo do tecido cariado pelo mtodo qumico-mecnico em comparao ao
mtodo tradicional com instrumentos rotatrios. Relataram inclusive que oito
familiares destes pacientes do grupo de estudo indagaram em ocasies
posteriores se poderiam ter acesso a esta tcnica pois puderam perceber
excelente resposta das crianas a ela submetidas. No houve necessidade de
anestesia local prvia remoo dos tecidos e as crianas no relataram dor
durante o procedimento. Relataram maior tempo para remoo do tecido
cariado, mas afirmaram que este tempo compensado pelo tempo prvio que
gastariam com o condicionamento do paciente e a aplicao de anestesia local
prvia. Puderam concluir que a remoo do tecido cariado pelo mtodo
qumico-mecnico uma alternativa altamente eficaz e vantajosa em pacientes
jovens que tem fobia ao tratamento odontolgico com instrumentos rotatrios
assim como fobia a aplicao de anestesia com injees. Disseram inclusive
que a tcnica qumico-mecnica de remoo com Carisolv
poderia ser
indicada a pacientes que por terem exagerada fobia ao tratamento
odontolgico tem indicado o tratamento sob anestesia geral. Para ANSARI,
BEELEY, FUNG
6
, em 2003, as vantagens da tcnica com Carisolv
so:
remoo de tecido dentinrio cariado menos traumtica e mais seletiva; menor
necessidade de uso prvio de anestesia local, maior conforto e conseqente
preferncia dos pacientes pela tcnica; ausncia de smear layer aumenta a
adeso de material restaurador ao tecido dental e o custo benefcio maior
que de outros mtodos de remoo do tecido cariado.

KAKABOURA et al. em 2003
83
, afirmaram que Carisolv
um mtodo
qumico-mecnico relativamente novo para remoo de cries. Realizaram
estudo clnico para comparar Carisolv
com a tcnica convencional de remoo

de tecido com brocas. Participaram deste estudo quarenta e cinco voluntrios,
com idades entre 18 a 55 anos, que tinham dois molares permanentes, com
leses cariosas oclusais com extenso semelhantes. Dois operadores
calibrados trataram todas as leses. Um operador tratou ambas as leses em
uma visita (uma leso com Carisolv
e a outra com broca convencional).

Durante o procedimento restaurador cada paciente relatava sua opinio sobre
tempo de remoo de tecido cariado, necessidade ou no de aplicao de
anestesia e qual mtodo era mais confortvel. Os pacientes acharam
tratamento com Carisolv
mais agradvel (82%) e prefervel (88%) para

remoo do tecido cariado. Dos pacientes tratados em que foi utilizada broca
para remoo do tecido cariado, 40% tiveram anestesia exigida em
comparao aos 8% tratados com Carisolv. Foram requeridos tempos
significativamente mais longos por remoo de cries com Carisolv
(12,2 + -
4,1 minutos) em comparao com remoo convencional (6,8 + - 2,8 minutos).
Os autores concluiram que a tcnica com Carisolv
foi agradvel para maioria

de pacientes, eficiente para remoo de cries, mais demorada para remoo
de tecido cariado que a convencional e, consideraram a tcnica com Carisolv

menos dependente de anestesia local.

BORDA, VILLACAMPA
20
, em 2003, afirmaram que entre as indicaes
para a utilizao do Carisolv
na remoo qumico-mecnica do tecido cariado

est a aplicao em pacientes com necessidades especiais visto a maior
dificuldade em condicionamento destes pacientes para a realizao do
procedimento operatrio com utilizao de turbinas de alta-rotao alm da
maior dificuldade de aplicao de anestesia local.

RAFIQUE; FISKE; BANERJEE, em 2000
134
, realizaram estudo com
objetivo de investigar se a remoo de crie com abraso a ar/gel Carisolv

uma alternativa aceitvel e vivel no tratamento de pacientes odontolgicos.
Vinte e dois pacientes foram tratados com mtodos convencionais (injeo de
anestsico local e broca) seguidos por tratamento alternativo (abraso a ar e
gel Carisolv
) pelo mesmo operador. Os nveis de ansiedade pr-operatria

dos participantes foram medidos utilizando a Escala Modificada de Ansiedade
Odontolgica. Seus nveis ps-operatrios de ansiedade/descontentamento
para aspectos dos tratamentos convencional e alternativo foram avaliados
utilizando uma escala analgica visual. Os nveis de
ansiedade/descontentamento para ambos os tratamentos foram comparados e
estatisticamente analisados. Os resultados demonstraram que 100% dos
indivduos estavam preocupados com vrios aspectos do tratamento
convencional, incluindo dor/desconforto injeo, sabor do anestsico,
durao da sensao anestsica, rudo da broca, as vibraes produzidas e
refrigerao com gua. Entretanto, 75% da populao do estudo estavam mais
satisfeitos com todos os aspectos da tcnica de abraso a ar, incluindo o p,
dor/desconforto e vibraes produzidas. No geral, a populao do estudo
considerou que o gel Carisolv
um mtodo alternativo aceitvel de remoo

da crie com relao ao tempo necessrio, dor/desconforto e sabor. Houve
diferenas estatisticamente significativas entre as percepes dos pacientes
sobre vrios aspectos dos dois mtodos de tratamento. Todos os participantes
consideraram o tratamento alternativo indolor, mais rpido e no geral mais
aceitvel comparado ao tratamento convencional. A concluso obtida por eles
neste estudo foi que o tratamento por abraso a ar/gel Carisolv
foi uma
alternativa bem aceita e vivel injeo de anestsico local e utilizao de
brocas para pacientes odontolgicos.

CHAUSSAIN-MILLER et al. em 2003
33
, publicaram estudo clnico com
objetivo de avaliar a eficincia e benefcio de um sistema qumico-mecnico
para remoo de dentina cariada, Carisolv
. Uma classificao revisada de

crie, o conceito de rea/estgio, foi utilizada para descrever as situaes
clnicas de todas as leses cariosas tratadas. O estudo foi realizado por 12
pesquisadores, e 120 leses cariosas foram tratadas com o Carisolv
. Noventa
e seis pacientes voluntrios (54 mulheres e 42 homens, idade mdia 35,917,7
anos, variao 1081) foram includos no estudo. Oitenta e oito eram adultos
de 19 a 81 anos, e oito eram adolescentes de 10 a 16 anos. Todos os
pacientes foram aleatoriamente selecionados durante consulta de rotina e
forneceram consentimento para o procedimento aps serem informados sobre
o tratamento com o Carisolv
. Cada paciente foi submetido a exame clnico

regular. Os pacientes includos apresentavam pelo menos uma leso de crie
ativa em um dente vital, com envolvimento da dentina (critrio de incluso). A
resposta ao teste pulpar utilizando testes trmicos ou eltricos deveria ser
positiva, e o dente no deveria ter qualquer outra patologia ou anomalia.
Sessenta por cento dos casos foram tratados sem anestesia, e encontraram
uma correlao significativa entre o tratamento qumico-mecnico sem
anestesia e ausncia de dor (p = 0,01). Em 78,3% dos casos, a dentina cariada
foi totalmente removida com o Carisolv
, e em 21,7% o tratamento dentinrio

foi finalizado com broca. Em casos realizados somente com o Carisolv
, o
tempo necessrio para remoo da dentina cariada foi 11,19,51 min. (mdia
DP). O tempo de tratamento foi equivalente para todas as reas e aumentou
significativamente com cada estgio sucessivo de progresso da leso
(P<0,001). Em 82,5% dos casos, os clnicos estavam satisfeitos com o
Carisolv
e, em 99,2% tambm os pacientes. Concluram que, utilizando

mtodos de exame clnico, o Carisolv
parece remover a dentina cariada em

todas as reas e estgios de leses cariosas, mas sua eficincia deve ser
aumentada para utilizao na clnica geral.

PINHEIRO et al.
132
, em 2004, observaram clinicamente e, em
microscopia eletrnica de varredura, a dentina remanescente aps a remoo
mecnica do tecido cariado evidenciado com corante, o tratamento restaurador
atraumtico ou a remoo qumico-mecnica com Carisolv
. A remoo
mecnica auxiliada pelo corante evidenciador promoveu remoo total do
tecido cariado, permanecendo a dentina remanescente com colorao branca e
consistncia firme. A remoo atraumtica do tecido cariado permitiu a
preservao da dentina afetada (dentina em lascas), com colorao marrom-
escura, manuteno dos prolongamentos odontoblsticos, organizao
dentinria peritubular e intertubular e pequena contaminao bacteriana. A
remoo qumico-mecnica (Carisolv
) permitiu a manuteno de parte de

dentina afetada, a qual apresentou ausncia dos prolongamentos
odontoblsticos e presena de contaminao bacteriana.
BULUT et al., em 2004
26
, realizaram estudo clnico onde os resultados
sugeriram ter o Carisolv
biocompatibilidade com o tecido pulpar humano e

provvel efeito hemosttico.

Com relao presena ou no de dor, ao se utilizar o gel Carisolv
,
esta provavelmente esteja associada ao pH da soluo que est em torno de 9
a 11, e sua caracterstica isotnica, assim, em decorrncia desses fatores,
no provoca presso e corte nos tbulos dentinrios, agindo passivamente
auxiliados por curetas sem corte, desenvolvidas pela Maillefer
, na dentina
contaminada, preservando a dentina (MORROW et al., 2000
119
).

O Carisolv
tem despertado o interesse clnico e laboratorial medida

que se mostrou um mtodo conservador, eficaz e indolor reduzindo a
ansiedade do paciente sendo especialmente indicado para pacientes idosos,
excepcionais e crianas. A preservao de estrutura dentria proporcionada
pelo produto est de acordo com os princpios do preparo cavitrio para
restauraes adesivas, seguindo a filosofia atual da Odontologia Preventiva.

FURE, LINGSTRM, em 2004
57
, disseram que o Carisolv
um mtodo
minimamente invasivo para amolecimento e remoo da crie dentinria.
Realizaram um estudo para comparar a eficincia de remoo da crie do gel
original Carisolv
com o novo gel, que contm quase o dobro da concentrao

de hipoclorito de sdio. Dez dentistas trataram 202 cavidades em 170
pacientes; 104 cavidades foram escolhidas aleatoriamente para o novo gel e 98
para o gel original. Os tempos mdios de tratamento para remoo da crie
foram 6,74,1 min. e 7,64,2 min., respectivamente (P>0,05). Em leses
prximas polpa, constituindo 32% das cavidades, os perodos mdios para
remoo da crie foram 9,07,0 min. e 11,64,4 min. para o gel novo e original,
respectivamente (P<0,01). Os questionrios revelaram que 81% dos pacientes
preferiram o tratamento qumico-mecnico utilizao de brocas. Em
concluso verificaram que a melhor eficincia do gel Carisolv
modificado
reduziu o tempo necessrio para remoo de crie em leses profundas.
Entretanto, ainda exige mais tempo que a remoo convencional com brocas.

TASKIN, em 2004
153
, realizou estudo com objetivo de comparar a
resposta dor associada com o mtodo qumico-mecnico e mtodo de
escavao manual durante a remoo da crie. Estudos anteriores indicaram
que o sistema qumico-mecnico de remoo da crie (Carisolv
) efetivo na
reduo da utilizao de instrumentos mecnicos convencionais e que pode
reduzir a necessidade de anestesia local. No estudo, foi comparada a dor
sentida durante o tratamento com Carisolv
(qumico-mecnica) e, durante o
mtodo de escavao manual convencional em 34 pacientes. Pacientes de 4 a
6 anos de idade foram selecionados para a pesquisa. No grupo Carisolv
,
11,8% das crianas quiseram anestesia local para remoo da dor que ocorreu
durante o procedimento; no grupo de escavao manual 23,5% solicitaram
anestesia. Concluiu que o sistema Carisolv
efetivo na remoo da crie,

causa menos dor e necessidade de anestesia, reduz o medo, ansiedade e o
estresse de crianas, especialmente criados pelas injees e brocas, e
aumenta a colaborao.

GUAR, em 2004
66
, avaliou as alteraes comportamentais e
fisiolgicas durante a remoo de tecido cariado pelos dos mtodos mecnico
e qumico-mecnico (Carisolv
), sob anestesia local com lidocana a 2% sem

vasoconstritor, em crianas com Sndrome de Down. O estudo foi realizado em
20 crianas, sendo 10 crianas com Sndrome de Down (grupo experimental) e
10 crianas normais (grupo controle), de 5 a 12 anos de idade. A avaliao
dos parmetros comportamentais e fisiolgicos ocorreu em 5 fases: (1) 5
minutos antes da anestesia local; (2) durante a anestesia local; (3) durante a
remoo do tecido cariado; (4) imediatamente aps a restaurao e (5) 5
minutos aps o trmino do procedimento. A fase de remoo de tecido cariado
apresentou a maior alterao comportamental e fisiolgica para todas as
variveis analisadas. Em relao alterao comportamental no foram
observadas diferenas estatisticamente significantes (significantes a 5%) entre
os tipos de tratamento para a remoo do tecido cariado em ambos os grupos.

2.3. Cimentos de ionmero de vidro

Durante a prtica clnica restauradora em Odontologia j h muito
tempo afirma-se que a cavidade bucal tem ambiente ideal para destruio de
materiais. De fato analisando as vrias condies deletrias as quais os
materiais restauradores so submetidos PHILLIPS, SWARTZ, NORMAN,
1969
130
j diziam ser surpreendente verificar como as restauraes mantm a
integridade semelhante as quais foram feitas.

Inmeros materiais restauradores vem sendo desenvolvidos e
aprimorados na busca de diminuir os efeitos deletrios presentes no ambiente
bucal, visando restauraes com sobrevida longas e agradveis ao paciente.

Muitos fatos devem ser considerados na seleo do material a ser usado
nas restauraes (MONDELLI, 2006
118
).

Na prtica restauradora das Foras Armadas Americanas, j na dcada
de 60, era costume o profissional cirurgio-dentista remover todas as leses
cariosas j no primeiro atendimento clnico com intuito de alterar a flora da
cavidade bucal e interromper a propagao da doena crie. As cavidades
ento eram restauradas de maneira que as restauraes permanecessem
ntegras por um grande perodo, mais de 12 meses. Nesta situao as
propriedades de resistncia e solubilidade do material restaurador assumiam
alta prioridade. Um cimento de xido de zinco eugenol, o IRM
(Caulk), foi
desenvolvido com adio de polmeros para incrementar sua resistncia e
possibilitar o uso em restauraes temporrias que efetivamente no eram
confeccionadas em carter temporrio (PHILLIPS, SWARTZ, NORMAN,
1969
130
). Nestas ltimas dcadas a pesquisa por materiais restauradores
adequados se intensificou principalmente buscando materiais que permitissem
confeco de restauraes com menor remoo de tecido dental.

O cimento de ionmero de vidro, tambm denominado cimento
ionomrico ou cimento de polialcenoato de vidro foi desenvolvido por WILSON,
KENT, em 1971
160
, numa tentativa de unir no mesmo material a capacidade de
liberao de flor dos cimentos de silicato e a biocompatibilidade e adesividade
dos cimentos de policarboxilato. Foi primeiramente comercializado na Europa
em 1975, sofrendo desde ento um constante aprimoramento nas suas
propriedades, ocupando um lugar de destaque entre os materiais dentrios e
sendo utilizado em diversos ramos da odontologia moderna e possibilitando o
emprego de tcnicas restauradoras ainda mais conservadoras (DAVIDSON,
MJR, 1999
37
).

Este cimento apresenta como caracterstica principal a reao de presa
de partculas de vidro do p com soluo aquosa de cido, principalmente o
cido poliacrlico (DAVIDSON, MJR, 1999
37
).

Os cimentos ionomricos esto sendo cada vez mais utilizados na
prtica clnica. A conservao, dosagem, manipulao e insero no tempo
correto dos cimentos ionomricos tm implicao direta nas propriedades do
material e, conseqentemente, na longevidade da restaurao. Cuidados como
a homogeneizao do p e posicionamento vertical do frasco do lquido
embora sejam simples fatores a serem observados fazem diferena no
momento da manipulao (NAVARRO, PASCOTO, 1998
124
).

Em 1989 surgiram os ionmeros modificados por resina. Esses
ionmeros contm monmeros resinosos que permitam uma ativao da
polimerizao pela luz halgena. As propriedades fsicas desses cimentos so
superiores as dos convencionais e ainda exibem as vantagens de um tempo de
trabalho controlado, facilidade de manipulao (tcnica menos sensvel) e um
rpido endurecimento, minimizando os problemas de sensibilidade ao
acabamento imediato e de ressecamento, comuns aos cimentos convencionais
(DAVIDSON, MJR, 1999
37
).

As propriedades mecnicas dos cimentos de ionmero de vidro foram
melhoradas com o desenvolvimento dos ionmeros modificados por resina
(ABDALLA, GARCA-GODOY, 1997
2
; NAVARRO, PASCOTO, 1998
124
;
CEFALLY, 2003
32
)

Esses materiais preservam as vantagens clnicas dos CIV convencionais
em relao reduo ou eliminao da microinfiltrao, adeso qumica ao
esmalte e dentina, compatibilidade pulpar e liberao de ons flor (PEREIRA
et al., 2002
127
).

Com surgimento da tcnica ART, houve a necessidade de se melhorar
as propriedades fsicas dos CIV e tambm manter a reao qumica para que o
mesmo pudesse ser utilizado em campo. Ento, surgiram no mercado, CIV de
alta viscosidade, que possuam propriedades fsicas melhoradas, porm,
mantendo sua ativao qumica, fator indispensvel para a tcnica

(SMALES,
GAO, 2000
146
).

Apesar das propriedades fsicas ainda no serem ideais, os CIV foram o
material de escolha para a tcnica do ART, pois possuem outras qualidades
que indicam sua utilizao. Dentre elas pode-se citar: reao qumica,
adesividade s estruturas dentrias, biocompatibilidade, coeficiente de
expanso trmica linear prxima a do dente e liberao de flor (NAVARRO,
PASCOTO, 1998
124
).

EWOLDSEN; COVEY; LAVIN
,
1997
47
, sugeriram a utilizao dos CIVMR
para que se alcance maior sucesso clnico nas restauraes realizadas pela
tcnica ART.

No incio dos anos 80 nos primeiros trabalhos em campo pela tcnica
ART os CIV convencionais foram utilizados, porm a resistncia ao desgaste
era desfavorvel e o tempo de presa inicial muito elevado (GUGGENBERGER,
MAY, STEPAN, 1998
67
). Surgiram ento os cimentos de ionmero de vidro de
alta viscosidade.

Os ionmeros de alta viscosidade foram desenvolvidos especificamente
para o ART, eles so cimentos ionomricos convencionais com concentrao e
peso molecular do policido otimizado (GUGGENBERGER, MAY, STEFAN,
1998
67
). Eles possuem uma mnima viscosidade do lquido o que permite uma
alta proporo p/lquido, melhorando as propriedades mecnicas e o tempo
de presa reduzido. Com o aumento da proporo p/lquido os materiais
apresentam menor desgaste superficial em comparao com os materiais
modificados por resina e podem ser aplicados em locais com carga
mastigatria (GUGGENBERGER, MAY, STEPAN, 1998
67
; NAVARRO,
PASCOTO, 1998
124
).

Em 2001, RAGGIO
135
encontrou maior microinfiltrao na parede
cervical para o Ketac Molar (3M ESPE) comparando com Fuji IX.

Desta forma, os cimentos de alta viscosidade passaram a ser
pesquisados e utilizados no ART (HOLMGREN, PILOT, 1996
76
; FRENCKEN,
MAKONI, SITHOLE, 1998
51
; LO, HOLMGREN,2001
95
; SMALES, GAO,
2000
146
).

A liberao de flor dos cimentos de ionmero de vidro um fator
relatado por vrios autores

(CEFALLY, 2003
32
,

CHRISTENSEN, 2000
34
;
DAVIDSON, MJR, 1999
37
; EWOLDSEN, COVEY, LAVIN, 1997
43
;
FRENCKEN et al., 1996
54
; GAO, SMALES, GALE, 2000
62
, GUGGENBERGER,
MAY, STEFAN, 1998
67
; KIELBASSA, MLLER, GARCA-GODOY, 1999
88
;
SERRA, RODRIGUES, 1998
143
; SONGPAISAN et al., 1995
147
; STROTHER, et
al., 1998
152
). Os ons flor so incorporados ao vidro durante a sua manufatura,
para agir como desoxidante e para modificar a temperatura de fundio do
vidro. Imediatamente aps mistura do p de vidro com o cido poliacrlico,
esses ons flor sero liberados da superfcie das partculas de vidro. Mesmo
depois da maturao do cimento (presa final), a matriz permanecer porosa
suficientemente para a movimentao livre de ons hidroxila (OH) e flor e,
sendo as partculas de vidro tambm relativamente porosas, esses ons ento
podero se movimentar constantemente dentro do corpo da restaurao
(DAVIDSON, MJR, 1999
37
).

A liberao de flor considervel nos primeiros dias desde a realizao
da restaurao, diminuindo e se estabilizando com o passar do tempo. A
liberao pode ocorrer durante toda a vida da restaurao

DAVIDSON, MJR,
1999
37
).

Os cimentos desenvolvidos para ART liberam menores quantidades de
fluoreto ao longo do tempo (UEMATSU et al, 1999
155
; RAGGIO, 2001
135
) pois
essa liberao dada a expensas da solubilidade do cimento (RAGGIO,
2001
135
). Estes cimentos possuem, assim como os tradicionais, a importante
caracterstica de recarregamento e posterior liberao de flor para o meio
bucal por meio dos produtos fluoretados que o paciente faz uso no cotidiano,
tais como dentifrcios e outros (UEMATSU et al., 1999
155
).

Algumas das razes de insucesso clnico de restauraes realizadas
pela tcnica ART tem sido relacionadas em trabalhos na literatura ao chamado
efeito operador, devido a erros na dosagem, manipulao e insero do
material nas cavidades. Em trabalho de FRENCKEN et al., em 1998
56
, foi
relatado que cirurgies-dentistas com mais experincias realizam restauraes
mais duradouras que os inexperientes e que tcnicos em higiene dental.

HOSAYA, GARCA-GODOY, em 1998
79
, publicaram estudo onde
avaliaram o mecanismo de adeso ao esmalte e a dentina de dois cimentos de
ionmero de vidro convencionais, o Fuji IX e o Ketac Molar, ambos indicados
para utilizao na tcnica ART. Utilizaram seis dentes pr-molares que tiveram
suas faces linguais desgastadas at que fosse expostos esmalte e dentina.
Nestes tecidos dentais desgastados aplicaram os cimentos, seguindo
instrues dos fabricantes. Para o cimento Fuji IX realizaram condicionamento
das superfcies dentais com cido poliacrlico a 10% (Cavity Conditioner) e para
o Ketac Molar aplicaram previamente o cido poliacrlico a 25% (Ketac
Conditioner). Os dentes ficaram ento 24 horas imersos em gua, sendo
depois seccionados vestbulo-lingualmente. Metade dos espcimes de cada
grupo foi desidratada e seca. Os outros espcimes tiveram a interfaces
adesivas condicionadas com cido fosfrico durante 10 segundos lavadas e
secas. Em seguida estes espcimes foram embebidos em soluo de
hipoclorito de sdio a 5% durante 5 minutos e a seguir lavados durante mais 5
minutos em ultra-som com gua-destilada. Estes espcimes foram ento
desidratados e secos como os do grupo que no recebeu condicionamento.
Pela observao por microscopia eletrnica os autores puderam verificar uma
ntima adaptao entre os dois materiais restauradores e os tecidos dentais,
esmalte e dentina.

TYAS et al., em 2000
154
, em trabalho de reviso sobre o conceito de
Mnima Interveno em Odontologia afirmaram que os cimentos de ionmero
de vidro tm indicao para inmeras situaes clnicas e possuem algumas
propriedades fsicas que os enquadram junto aos materiais desta filosofia
clnica. As duas propriedades mais importantes no contexto de mnima
interveno so a adeso estrutura dental e a liberao de flor e outros
ons.

Em 2002, PEREIRA et al.
127
avaliaram as propriedades mecnicas e a
resistncia adesiva de cimentos de ionmero de vidro convencionais (Ketac Fil
Plus, Ketac Molar, Fuji IX) e modificado por resina (Fuji Plus) indicados para
utilizao no ART. Para o teste de resistncia adesiva trao, 40 molares
humanos foram seccionados e includos em resina com as faces linguais e
vestibulares expostas. As superfcies foram desgastadas at que uma rea
plana em esmalte ou dentina fosse obtida. Os cimentos foram inseridos em
matriz adaptada sobre as superfcies. Os espcimes foram armazenados por
24 horas antes dos testes que foram conduzidos em mquina de ensaios a 0,5
mm/min. O ionmero modificado por resina apresentou maior resistncia
adesiva trao tanto para o esmalte quanto para dentina. As falhas foram
tanto do tipo coesiva no cimento, quanto mistas. A maioria das falhas coesivas
foi encontrada no grupo do Fuji Plus.

CEFALLY, em 2003
32
, avaliou in vitro e in vivo dois cimentos de
ionmero de vidro indicados para o Tratamento Restaurador Atraumtico
(ART): Ketac Molar ESPE (alta viscosidade) e Fuji VIII GC (modificador de
resina). A resistncia adesiva trao dos materiais ao esmalte e dentina
(antes e aps armazenagem em solues para desmineralizao) foi
determinada. Dez dentes terceiros molares humanos extrados foram
seccionados no sentido msio-distal de forma a se obter 20 seces. As
seces foram includas em resina, com as superfcies vestibular ou lingual
expostas, e desgastadas at a obteno de uma superfcie plana em esmalte.
Sobre as seces foi adaptada uma matriz com orifcio central em formato de
tronco de cone invertido onde o ionmero foi inserido. Aps 20 minutos, a
matriz foi removida e os corpos-de-prova (esmalte/tronco de cone de ionmero)
foram armazenados por 24 horas em gua deionizada. Em seguida, os corpos-
de-prova foram adaptados por meio de dispositivos mquina de ensaios
EMIC para a realizao dos testes. Aps os testes em esmalte, os mesmos
procedimentos foram realizados em esmalte desmineralizado, dentina e
dentina desmineralizada. Os dados foram submetidos ANOVA a trs critrios
e ao teste de TUKEY. Para a avaliao clnica, 30 restauraes com cada
material foram realizadas em cavidades envolvendo duas ou mais superfcies
em dentes permanentes, pela tcnica do ART. Aps 6 e 12 meses, 59
restauraes foram avaliadas segundo os cdigos e critrios usados no ART e
USPHS. A desmineralizao reduziu a resistncia adesiva de ambos materiais.
Em relao avaliao clnica, aps um ano, duas restauraes falharam: uma
restaurao foi substituda e uma restaurao apresentava defeito marginal.
No houve diferena estatstica entre os materiais. O comportamento clnico de
ambos materiais foi considerado satisfatrio em restauraes envolvendo duas
ou mais superfcies, com alta porcentagem de sucesso do tratamento. Aps 6 e
12 meses, as porcentagens de sucesso das restauraes confeccionadas com
a tcnica do ART foram consideradas altas (98,3% e 96,6%, respectivamente).

3
3

P
P
r
r
o
o
p
p
o
o
s
s
i
i
o
o

Proposio 107

3 PROPOSIO

Este estudo analisou o comportamento do tratamento restaurador
atraumtico quando realizado associado ou no ao emprego do Carisolv

em
pacientes com deficincia mental, em relao longevidade e ao desconforto
relatado pelo paciente durante o procedimento operatrio.

Props-se avaliar

1 - Se existe diferena no desconforto relatado pelos pacientes nas duas
tcnicas;

2 Se existe diferena no comportamento clnico entre as duas tcnicas aos 6
meses.

3 Se existe diferena no comportamento clnico entre as duas tcnicas aos
12 meses.

4
4

M
M
a
a
t
t
e
e
r
r
i
i
a
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l
l
e
e
M
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t
t
o
o
d
d
o
o
s
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Material e Mtodos 111

4 MATERIAL E MTODOS

A pesquisa foi realizada no municpio de Bauru, atendendo pacientes
com necessidades especiais e dificuldades em receber tratamento
odontolgico convencional. Foram realizadas restauraes em 26 crianas e
jovens, pacientes especiais portadores de deficincia mental, com idade entre
8 e 16 anos, matriculados no PAIPE, programa de ateno integral ao paciente
com necessidades especiais da Universidade do Sagrado Corao, sendo o
grupo composto por 14 de indivduos do sexo masculino e 12 do sexo feminino.

Aps aprovao do protocolo de pesquisa pelo Comit de tica da
Faculdade de Odontologia de Bauru, USP (Anexo 1) e respectiva concordncia
da Diretora do Centro de Cincias Biolgicas e de Sade da Universidade do
Sagrado Corao, os pacientes foram selecionados seguindo os seguintes
critrios de Incluso e Excluso:

Critrios para incluso:
- Pacientes portadores de no mnimo dois dentes molares permanentes
com leses cariosas tipo classe I oclusal.
- As leses cariosas deveriam apresentar uma extenso suficiente para
escavao com colheres de dentina (> 0,9 mm).

Critrios para excluso:
- Presena de dor.
- Necrose pulpar.
- Risco de exposio pulpar.
- Paciente que no possa ser submetido a atendimento odontolgico sem
auxlio de conteno fsica ou farmacolgica.

Os responsveis pelos pacientes que preencheram estes requisitos
foram informados do objetivo e dos procedimentos inerentes ao tratamento, por
meio de uma Carta de Informao (Anexo 2). Os responsveis que
concordaram que os pacientes participassem da pesquisa assinaram um
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, autorizando a realizao do
experimento (Anexo 3). O mesmo consentimento foi dado por um familiar da
linha direta ou por um responsvel legal (CLOTET
35
; RODRIGUES, MOREIRA,
HOLANDA
138
).

A tcnica de Tratamento Restaurador Atraumtico foi realizada com a
adoo de medidas preventivas pactuadas com os responsveis pelos
pacientes com necessidades especiais. Estes receberam orientao sobre o
significado do programa ART e o controle dos fatores de risco de
desenvolvimento da doena Crie. Para tanto foram realizadas palestras
educativas que contaram com o apoio de fitas de vdeo, diapositivos e material
impresso.

Todos os pacientes do grupo de estudo participam de um programa de
assistncia sade bucal no PAIPE Programa de Assistncia Integral ao
paciente com necessidades Especiais, da Clnica de Odontologia da
Universidade do Sagrado Corao, tendo, portanto acompanhamento de suas
necessidades relativas sade bucal.

4.1 Procedimentos iniciais

Os pacientes selecionados possuam uma ficha clnica com os dados
pessoais e anamnese (Anexo 4). Previamente ao tratamento, durante o exame
clnico individual, foram levantados o ndice CPO-D (cariados, perdidos,
obturados) e o ndice de placa visvel (IPV) segundo AINAMO, BAY em 1975
3

(Anexo 5).

4.2 Registro do ndice de crie CPO-D

O registro do ndice de crie CPO-D foi inicialmente descrito por KLEIN,
PALMER, em 1937
89
, e modificado a partir do manual sobre ndice CPO
preparado pelo Dental Health Center em 1965. A contagem CPO-D de um
indivduo dada pelo nmero total de dentes com experincia de crie,
incluindo-se: - dentes cariados, no importando a extenso ou severidade da
leso; - dentes restaurados, pois a restaurao constitui indicao de atividade
de crie no passado e, - dentes que foram extrados por causa de crie
dentria.

As letras da sigla CPO-D indicam: C - dentes cariados; P - dentes
perdidos e O - dentes restaurados. A letra final D indica a contagem de dentes
e no superfcies cariadas (como no ndice CPO-S). O ndice CPO-D de um
grupo de pessoas dado pela mdia aritmtica das contagens CPO-D, isto ,
somam-se as contagens CPO-D individuais e divide-se pelo nmero de
pessoas examinadas.

Foram utilizadas fichas apropriadas para levantamento epidemiolgico
preconizada pela Disciplina de Odontologia Preventiva e Epidemiologia do
Curso de Odontologia da Universidade do Sagrado Corao (Anexo 6),
modificada a partir da ficha adotada pela Faculdade de Odontologia de So
Paulo USP Bauru. O preenchimento das fichas foi realizado segundo os
cdigos e critrios de diagnstico (LOPES; BASTOS, 1982
97
), apresentados na
Figura1.

Cdigo Critrio de exame
0 Espao vazio
1 Dente permanente cariado
2 Dente permanente restaurado
3 Dente permanente extrado
4 Dente permanente com extrao indicada
5 Dente permanente hgido
X Excluso

FIGURA 1 - Quadro demonstrativo dos cdigos utilizados para o registro do CPO-D

0 - Espao vazio: Registrou-se 0 (zero) para o espao dentrio vazio por no
haver ainda irrompido o dente permanente, estando ausente o dente decduo.
1 - Dente permanente cariado: Registrou-se 1 quando o dente permanente se
apresentou cariado, no importando a extenso ou severidade da leso de
crie. O cdigo 1 foi utilizado apenas uma vez para cada dente, mesmo que
este apresente mais de uma leso de crie. Um dente restaurado com recidiva
de crie, ou mesmo outras leses primrias foi registrado como cariado. Pelo
menos uma das condies foi preenchida para registrar o dente como cariado:
evidncia clnica do esmalte socavado; existncia de uma cavidade definida
com descolorao ou opacidade ao longo das margens e nas quais a sonda
pde ser inserida; cicatrculas e fissuras, nas quais a extremidade da sonda se
prendeu foram classificadas como cariadas se existisse presena de dentina
amolecida na base da cicatrcula ou fissura; ou se houvesse opacidade ou
alterao de cor evidenciando presena de crie subjacente. Em caso de
dvida o dente no foi classificado como cariado.
2 - Dente permanente restaurado: Utilizou-se o cdigo 2 quando o dente estava
restaurado com material permanente ou temporrio, sem levar em conta o tipo
de material restaurador, nem a qualidade da restaurao.
3 - Dente permanente extrado: Esse cdigo foi atribudo apenas quando o
dente foi extrado por razo de crie dentria. Algumas vezes o espao
apresentou-se vazio devido ausncia de irrupo do dente permanente. Em
caso de dvida, perguntou-se ao paciente sobre a possvel extrao do dente e
sua causa. Foi dada preferncia ao julgamento clnico, com base no exame da
forma do rebordo alveolar, comparao com a situao de dentes homlogos e
idade do paciente.
4 - Dente permanente com extrao indicada: Esse cdigo foi utilizado se a
leso de crie: provocou destruio da coroa dentria, restando apenas razes;
provocou bvia exposio pulpar; progrediu de tal forma que o reparo do dente
levaria certamente exposio pulpar.
5 - Dente permanente hgido: Esse cdigo foi atribudo quando o dente no
possuiu evidncia de crie, restaurao, coroas ou suporte de prteses fixas.
Se um dente aparentemente hgido apresentou banda ortodntica, utilizou-se
esse cdigo mesmo com a presena de outros defeitos como fluorose,
hipoplasias, fraturas traumticas.
X - Excluso: Esse cdigo foi utilizado quando o dente: Apresentou fratura com
exposio dentinria; apresentou-se fraturado, tendo sido parte danificada
restaurada com coroa; apresentou restaurao com obturao radicular devido
a trauma; apresentou-se extremamente hipoplsico ou mal formado; foi
removido por outra razo (ex: ortodntica) que no crie; apresentou outras
anomalias no previstas.
O dente foi considerado irrompido quando qualquer parcela de sua coroa
esteve exposta na cavidade bucal, ou pudesse ser exposta afastando-se
levemente o tecido gengival com o espelho ou a sonda. Se um dente decduo
estivesse presente, e tambm seu sucessor permanente, foi classificado
apenas o dente permanente.

4.3 Registro do ndice de placa visvel

Para avaliao e registro do ndice de Placa Visvel, segundo AINAMO,
BAY, 1975
3
, os dentes foram avaliados na poro cervical da coroa e nas faces
vestibular e lingual. No caso de existncia de placa visvel, o escore 1 foi
anotado, enquanto que se no visualizada a placa, o escore 0 foi anotado.
Caso o dente em questo no esteja presente na boca, ou seja, impossvel de
ser avaliado, o escore 9 foi anotado. Dois pontos foram avaliados, na face
vestibular, na mesial e central, enquanto que na lingual somente a poro
central foi avaliada.

Para o ndice de placa visvel, foram avaliados todos os dentes dos
hemiarcos direito.

A realizao de levantamentos dos ndices CPOD e de Placa Visvel
teve o intuito de verificar as condies bucais dos pacientes que compem a
casustica deste trabalho.

A avaliao de placa visvel por este mtodo foi escolhida pela sua
simplicidade e pela facilidade de ser explicada aos pacientes e, em especial a
seus pais e cuidadores, para que pudessem ter noo do estado da sade
bucal do paciente e incentivar melhorias necessrias.

4.4 Procedimentos operatrios

Todas as restauraes foram realizadas pela mesma operadora,
devidamente treinada e habituada com as tcnicas, em campo operatrio
isolado com roletes de algodo, para que se conseguisse trabalhar em meio o
mais livre possvel de umidade. Os procedimentos complementares como
espatulao do material, cronometragem e, as anotaes nas fichas de
procedimento (Anexo 7) foram executados por uma auxiliar.

No foram utilizados instrumentos odontolgicos rotatrios durante a
realizao dos procedimentos operatrios.

Cada paciente selecionado teve pelo menos uma restaurao realizada
pela tcnica ART, Tcnica 1 (T1), controle, e outra modificada com ART em
associao com Carisolv
(T2), aleatoriamente escolhidas para tratamento.

Aps a realizao de cada tcnica restauradora (T1 e T2) o paciente era
indagado sobre o desconforto sentido durante o ato. (BURKE
27
)

As restauraes tidas como controle, Tcnica 1 (T1), foram realizadas
seguindo-se as recomendaes clssicas da tcnica, descrita a seguir, de
acordo com o manual de ART da OMS
55
. Durante o procedimento utilizou-se
uma variante da Tcnica ART pois os pacientes foram posicionados em cadeira
odontolgica e utilizou-se refletor para melhor iluminao do campo operatrio.

Durante a confeco das cavidades em ambas as tcnicas, Tcnica ART
(T1) e Tcnica ART associada ao Carisolv
(T2), a operadora pela visualizao

direta da cavidade a classificava como rasa, mdia e profunda e a auxiliar
anotava na ficha do paciente.

Para avaliar esta profundidade baseou-se no conceito de que a
profundidade de uma cavidade determinada pela maior ou menor quantidade
de estrutura dentria removida durante o seu preparo
117
:

Cavidades rasas estabelecidas para leses incipientes cuja parede
de fundo fique localizada entre 0,5 a 1,0 mm alm da juno amelo-dentinria;

Cavidades de mdia profundidade aquelas que atingem at a
metade da estrutura da dentina remanescente (1,0 a 2,0 mm alm da juno
amelo-dentinria);

Cavidades profundas - aquelas que ultrapassam a metade da estrutura
da dentina.

Os passos nas seqncias clnicas restauradoras em ambas as
tcnicas, Tcnica ART (T1) e Tcnica ART associada ao Carisolv
(T2), foram
os seguintes:

4.4.1 Procedimento clnico: tcnica ART (T1)

I - Aps paciente estar posicionado em cadeira odontolgica e o campo
operatrio isolado com roletes de algodo foi realizada no dente a ser
restaurado a remoo de placa e resduos da superfcie dentria, com a
utilizao de bolinhas de algodo umedecidas em gua e secas.
II - Quando a cavidade apresentasse abertura que dificultasse acesso
adequada remoo de tecido cariado, uma ampliao era realizada com a
utilizao de machados de Black para esmalte, removendo-se esmalte
desmineralizado e sem suporte.
III - O tecido dental cariado foi ento escavado com auxlio de colheres de
dentina.
IV - A dentina amolecida foi removida, iniciando-se pelas paredes circundantes
e juno amelo-dentinria e, finalizando a escavao na parede de fundo.
V - A escavao da dentina cariada foi realizada com bastante cuidado na
regio de juno amelo-dentinria, procurando-se eliminar todo tecido cariado
nesta rea. Aps a escavao do tecido cariado, a verificao da efetividade da
remoo da crie foi ptica e ttil, determinada utilizando-se uma sonda
exploradora, sendo que a cavidade foi considerada livre de crie quando no
foi mais possvel a remoo da dentina com o escavador.
VI - A cavidade ento foi limpa com auxlio de bolinhas de algodo umedecidas
em gua filtrada.
VII - Procedeu-se ento o condicionamento das paredes da cavidade com
lquido do Ketac Molar que contm um cido poliacrlico fraco. Este
condicionamento foi realizado friccionando-se uma bolinha de algodo,
embebida em agente condicionador, em todas as paredes da cavidade e nas
fissuras adjacentes por um perodo de 10 segundos.
VIII - A lavagem e secagem das superfcies condicionadas tambm foram
realizadas com bolinhas de algodo umedecidas em gua ou secas,
dependendo da funo.
IX - Como o operador realizou a tcnica com o auxlio de uma assistente, ao
mesmo tempo em que o operador realizava o condicionamento,a lavagem e a
secagem da cavidade, a assistente iniciou a manipulao do material seguindo
as instrues do fabricante. O material utilizado foi o Ketac-Molar, 3M ESPE
(lote 111547). A manipulao do material foi sempre realizada seguindo
rigorosamente a dosagem e o tempo de aglutinao. O material manipulado
devia estar homogneo e apresentar aspecto brilhante at a sua insero, com
o objetivo de possibilitar uma adequada adesividade.
X - A insero do material na cavidade foi realizada em pequenas pores,
com o auxlio de instrumentais, geralmente com a parte convexa dos
escavadores. Cuidados durante a insero do material foram observados para
garantir a insero deste em contato com a parede de fundo e debaixo de
cspides socavadas. O material tambm foi inserido deixando-se ligeiros
excessos.
XI - Com o dedo enluvado e vaselinado, a operadora pressionou o material na
cavidade por um perodo de pelo menos um minuto, contando a partir da
insero do material, com o objetivo de promover o selamento de fissuras
adjacentes, melhorar a adaptao do material s paredes cavitrias, reduzir a
incluso de bolhas no corpo da restaurao, promover uma superfcie mais lisa
e facilitar a remoo dos excessos.
XII - Os excessos de material restaurador aps estes procedimentos (da
presso digital) foram removidos com lmina de bisturi e a ocluso foi
verificada, com o auxlio de papel de articulao.
XIII - Depois de removido o excesso foi aplicada sobre a restaurao uma
camada de um verniz cavitrio, Copalite
(Cooley & Coopley) para impedir a

sinrese ou embebio do CIV neste perodo inicial de presa.
XIV - Orientaes foram dadas ao responsvel pelo paciente no sentido de
que, preferencialmente, no fosse dado nenhum tipo de alimento para ser
ingerido na primeira hora depois de realizada a restaurao.

4.4.2 Procedimento clnico: tcnica ART associada ao Carisolv
(T2)

I - Aps o paciente estar posicionado em cadeira odontolgica e o campo
operatrio isolado com roletes de algodo, foi realizada, no dente a ser
restaurado, a remoo de placa e resduos da superfcie dentria, com a
utilizao de bolinhas de algodo umedecidas em gua e secas.
II - Quando a cavidade apresentasse abertura que dificultasse acesso para
adequada remoo de tecido cariado, uma ampliao era realizada com a
utilizao de machados de Black para esmalte, removendo-se esmalte
desmineralizado e sem suporte.
III - Para o tratamento qumico-mecnico as cavidades foram preenchidas com
o gel Carisolv
(lote 98068B e kit 10106) e, aguardou-se 30 segundos at o

tecido cariado amolecer. O Carisolv
, foi fornecido pela empresa MediTeam

(Svedalen, Sucia). (Figura 2)

FIGURA 2 - Kit do Gel Carisolv

IV - O tecido dental cariado amolecido foi ento escavado com auxlio de
instrumentos manuais do kit Carisolv
. Uma srie de instrumentos (Figura 3)

MediTeam com 1, 1,5 e 2 mm de ponta, respectivamente, foram usados para a
aplicao do gel e remoo do tecido cariado. Os instrumentos manuais do
Carisolv so desenvolvidos para utilizao com ao de arranhadura, que
difere da ao de escavadores convencionais. Uma vez que os instrumentos
no podem penetrar facilmente no tecido cariado como escavadores
convencionais, o risco de dor no intencional minimizado (Figura 3). Os
instrumentos que acompanham o Kit Carisolv
tm duas a oito bordas

cortantes, o que os torna efetivos em vrias direes de arranhadura; um
escavador convencional ativo apenas em uma direo. Os pacientes sentem
consideravelmente menos dor utilizando o Carisolv
. Isto pode ser pelo menos

parcialmente atribudo ao efeito do desenho dos instrumentos
42,27,70,104,58
.

FIGURA 3 - Instrumentos manuais do Kit Carisolv
para remoo de tecido

cariado

V - A dentina amolecida foi removida, iniciando-se pelas paredes circundantes
e juno amelo-dentinria, e finalizando a escavao na parede de fundo.
VI - A escavao da dentina cariada foi realizada com bastante cuidado na
regio de juno amelo-dentinria, procurando-se eliminar todo tecido cariado
nesta rea.
VII A aplicao de gel Carisolv
na cavidade era repetida enquanto se

verificasse presena de tecido cariado. A dentina cariada coberta com gel e
este foi deixado durante 30 segundos. A leso ento era raspada suavemente
com os instrumentos de mo para remover tecido cariado amolecido. Foi
reaplicado gel Carisolv

fresco at que o gel no estivesse mais contaminado
com fragmentos, e a superfcie estivesse suficientemente slida. A adequada
remoo de crie julgada pelos critrios clnicos de forma ttil sendo que um
explorador afiado ao ser passado nas paredes cavitrias no deveria aderir na
dentina, no dando uma sensao de "puxo para trs, e de forma ptica. O
gel Carisolv

restante removido com bolinhas de algodo umedecidas em
gua.
VIII - A cavidade ento foi limpa com auxlio de bolinhas de algodo
umedecidas em gua filtrada.
IX - Procedeu-se ento ao condicionamento das paredes da cavidade com
lquido do Ketac Molar
que contm um cido poliacrlico fraco. Este

condicionamento foi realizado friccionando-se uma bolinha de algodo,
embebida em agente condicionador, em todas as paredes da cavidade e nas
fissuras adjacentes por um perodo de 10 segundos.
X - A lavagem e secagem das superfcies condicionadas tambm foram
realizadas com bolinhas de algodo umedecidas em gua ou secas,
dependendo da funo.
XI - Como o operador realizou a tcnica com o auxlio de uma assistente, ao
mesmo tempo em que o operador realizava o condicionamento, a lavagem e a
secagem da cavidade, a assistente iniciou a manipulao do material seguindo
as instrues do fabricante. O material utilizado foi o Ketac-Molar
, 3M ESPE
(lote 111547). A manipulao do material sempre realizada seguindo
rigorosamente a dosagem e o tempo de aglutinao. O material manipulado
devia estar homogneo e apresentar aspecto brilhante at a sua insero, com
o objetivo de possibilitar uma adequada adesividade.
XII - A insero do material na cavidade foi realizada em pequenas pores,
com o auxlio de instrumentos, geralmente com a parte convexa dos
escavadores. Cuidados durante a insero do material foram observados para
garantir a insero deste em contato com a parede de fundo e debaixo de
cspides socavadas. O material tambm foi inserido com ligeiro excesso.
XIII - Com o dedo enluvado e vaselinado, o operador pressionou o material na
cavidade por um perodo de pelo menos um minuto, contando a partir da
insero do material, com o objetivo de promover o selamento de fissuras
adjacentes, melhorar a adaptao do material as paredes cavitrias, reduzir a
incluso de bolhas no corpo da restaurao, promover uma superfcie lisa e
facilitar a remoo de excessos.
XIV - Os excessos de material restaurador aps estes procedimentos (da
presso digital) foram removidos com lmina de bisturi e a ocluso foi
verificada, com o auxlio de papel de articulao.
XV - Depois de removido o excesso foi aplicada, sobre a restaurao, uma
camada de um verniz cavitrio, Copalite
(Cooley & Coopley) para impedir a

sinrese ou embebio do CIV neste perodo inicial de presa.
XVI - Orientaes foram dadas ao responsvel pelo paciente para que
preferencialmente no fosse dado nenhum tipo de alimento para ser ingerido,
na primeira hora depois de realizada a restaurao.

O produto Carisolv
(Figura 2) composto por um frasco com gel

vermelho contendo cido L-glutmico, L-leucina, L-lisina, NaCl, eritrosina,
carboximetilcelulose, hipoclorito de sdio a 0,5%, com pH 11. Este produto teve
sua aprovao para utilizao no Brasil em 4 de setembro de 2002
22
.

Segundo ERICSON et al., em 1999
42
o hipoclorito de sdio um agente
proteoltico de remoo efetiva de componentes orgnicos que temperatura
ambiente, age rompendo as ligaes de hidrognio das fibras de colgeno da
dentina, j parcialmente degradadas pela desmineralizao decorrente por
processo carioso.

Quando se mistura o hipoclorito de sdio com aminocidos em um pH
elevado, o cloro reage com os grupos de amina, resultando numa forma de
aminocido N-clorado. O cloro frouxamente ligado est ativo e pode atacar o
colgeno desnaturado na leso de crie. O aminocido N-clorado instvel,
quebrando-se relativamente depressa deixando seus componentes inativos.

Este rompimento das ligaes de hidrognio das fibras de colgeno da
dentina, j parcialmente degradadas pela desmineralizao levaria ao
amolecimento desse tecido, e conseqente diminuio da presso necessria
remoo por atrito, caracterstica do modo de ao ideal dos instrumentos
especialmente concebidos para utilizao deste produto.

O produto Carisolv
prope-se remover somente a dentina infectada,

necrtica, no mais passvel de remineralizao, permitindo que a camada
inferior, no infectada, seja preservada (FUSAYAMA, 1979
59
). Esta distino
possvel tanto visual como pelo tato com o emprego do Carisolv
, pois o tecido
que deve ser removido apresenta-se pigmentado pelo corante contido no
produto e tambm amolecido pela ao do hipoclorito de sdio, facilitando a
remoo (Figura 4). A camada que deve permanecer oferece resistncia
remoo com os instrumentos, por apresentar-se mais mineralizada e
pigmentada ou no, mesmo com aplicao de mais uma poro do produto, a
capacidade de remoo cessa
105,106
. Este discernimento certamente no seria
possvel com a tcnica convencional, de baixa sensibilidade e, que remove
rpida e indistintamente dentina infectada e no-infectada, resultando em perda
excessiva de estrutura dentria saudvel, conferindo ento tcnica qumico-
mecnica a caracterstica de procedimento conservador
29,41,68,42
.

FIGURA 4 - Aspecto do gel Carisolv
ao ser aplicado na cavidade (4a e 4b) e

remoo manual dentina cariada amolecida (4c)

Os cinco instrumentos manuais que acompanham o Kit Carisolv
(Figura
3), tm diferentes formas e tamanhos, especficos para a raspagem de dentina
cariada amolecida. Tais instrumentos apresentam um ngulo de corte de 90
o
,
que promovem a remoo da dentina cariada sem haver penetrao, no
atuando na dentina sadia. De acordo com o fabricante, isto no seria possvel
com o uso de instrumentos convencionais, como curetas e brocas, que
possuem ngulo de corte agudo (entre 30 e 70
o
), favorecendo a penetrao e
remoo da dentina sadia. importante notar que a parte ativa dos
instrumentos manuais do Kit assemelha-se mais a uma broca que a um
escavador manual convencional. Os instrumentos devem ser usados
delicadamente, de maneira a se fazer uma abraso ao invs de um corte
propriamente dito.
Seqncia restauradora pela Tcnica ART associado a Carisolv
(T2)
mostrada nas Figuras 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15,16,17 e 18.


FIGURA 8 - Remoo do tecido cariado
com instrumento do Kit
Carisolv

FIGURA 7 - Remoo do tecido cariado
com instrumento do Kit
Carisolv

FIGURA 9 - Aspecto da cavidade aps
remoo tecido cariado
FIGURA 10 - Lavagem com bolinha de
algodo embebida em
gua
FIGURA 5 Aspecto inicial do dente
com leso a ser tratado
FIGURA 6 - Aplicao do gel Carisolv


FIGURA 11 - Material restaurador
utilizado, Ketac-Molar
(3M ESPE)

FIGURA 12 - Insero e adaptao do
material restaurador na
cavidade
FIGURA 13 - Presso digital do material
na cavidade

FIGURA 14 - Aspecto do material
restaurador antes da
remoo de excessos
FIGURA 15 - Teste de ajuste da ocluso
FIGURA 17 - Proteo inicial da restaurao
com aplicao de verniz
Copalite

FIGURA 16 - Contatos oclusais na
restaurao antes da
remoo excessos
FIGURA 18 - Aspecto inicial da
restaurao
confeccionada
A seguir ilustrao de um dente restaurado pela Tcnica ART (T1), com
aspectos inicial, cavidade limpa e restaurao confeccionada. (Figuras 19, 20 e
21)

FIGURA 19 - Aspecto inicial do dente
com leso a ser tratada
FIGURA 20 - Aspecto da cavidade aps
remoo do tecido cariado
FIGURA 21 - Aspecto inicial da
restaurao confeccionada
4.5 Acompanhamento clnico e avaliaes

As restauraes foram avaliadas no incio, aps 6 e 12 meses, por um
examinador e anotadas em ficha prpria (Anexo 8).

A avaliao clnica foi realizada pelo mtodo direto. Para isto foram
utilizados uma sonda exploradora n. 5, sonda milimetrada e espelho bucal,
para constatao da durabilidade das restauraes de acordo com os escores
similares queles utilizados em estudos prvios com a tcnica do ART
54,110,78,25
.

Restauraes com escores 0, 1 e 7 so as que obtiveram sucesso,
escores 2, 3, 4 e 8, so falhas e casos com escores 5, 6 e 9 deveriam ser
excludas da amostra.

Os escores utilizados esto apresentados na Figura 22.

0 Sucesso Presente, em boas condies
1 Sucesso Presente, pequeno defeito na margem (menor que
0,5mm de profundidade); no necessrio reparo.
2 Falha Presente, defeito marginal (profundidade maior
que 0,5mm, mas menor que 1,0 mm, necessrio
reparo).
3 Falha Presente, com defeito marginal maior que 1,0
mm, com necessidades de reparo ou substituio
4 Falha Restaurao parcial ou totalmente ausente,
tratamento necessrio
5 Excludo Ausente, outro tratamento restaurador foi realizado.
6 Excludo Ausente, dente foi extrado
7 Sucesso presente, desgaste menor que 0,5 mm, sem
necessidade de substituio, preciso reparo
8 Falha Presente, desgaste e ruptura gradual, com
necessidade de substituio
9 Excludo Impossibilidade de diagnstico
FRENCKEN et al., 1996 escores: 0, 1 e 7 sucesso 2, 3, 4 e 8 falha 5,6 e 9 excludas
restauraes do estudo.

FIGURA 22 - Quadro demonstrativo dos cdigos (ART) utilizados na avaliao das
restauraes

Aps a determinao e tabulao dos escores, foram realizadas as
porcentagens de sucesso (escores 0, 1, 7) e insucesso (escores 2, 3, 4 e 8) e
anlise estatstica dos resultados para a determinao de diferenas
significantes entre os resultados. Os escores 5, 6 e 9 excluem a restaurao da
amostra.
Visto a dificuldade em se fotografar todos os passos operatrios, em
virtude da dificuldade destes pacientes com deficincia mental permanecerem
por um tempo longo com a cavidade bucal aberta, no foram feitas fotos de
todas as restauraes e de todos os controles clnicos aos seis e 12 meses.

FIGURA 23 - Aspecto inicial de
FIGURA 26 - Avaliao aos 6 meses
Presente, em boas
condies

FIGURA 30 - Avaliao aps 6 meses
Presente, defeito marginal
> 1,0mm
< 0,5 mm
FIGURA 27 - Avaliao inicial FIGURA 28 - Avaliao aos 6 meses
< 0,5 mm
FIGURA 29 - Avaliao 12 meses
Presente, defeito
marginal > 1,0 mm
< 0,5mm

A anlise do grau de desconforto, apontado pelo paciente foi realizada
utilizando-se os critrios de BURKE, CRISP, HALL
27
: severo, moderado, leve,
mnimo, ausente e incapaz de responder. (Figura 35)

Grau Desconforto
1 Severo
2 Moderado
3 Leve
4 Mnimo
5 Ausente
6 Incapaz de responder

FIGURA 35 - Quadro demonstrativo do grau de
desconforto relatado durante
procedimento

< 1,0 mm
Restaurao parcialmente
ausente
4.6 Plano analtico

Este ensaio clnico, constitudo por uma amostra de convenincia,
caracterizou-se tendo varivel independente representada pelo tipo de
tratamento odontolgico restaurador e, varivel dependente as condies
clnicas destas restauraes em tempos distintos.

Os resultados esto apresentados em tabelas e grficos a partir dos
programas Word e Excel. A anlise dos resultados foi feita por meio de
Estatstica Descritiva (mdia, mediana, desvio padro, semi-amplitude
interquartlica) e Inferencial (teste no paramtrico de Wilcoxon) (NORMAN,
STREINER, 1994
125
).

Todas as concluses relativas parte inferencial foram realizadas em
nvel de significncia de 5%. (NORMAN, STREINER, 1994
125
).

5
5

R
R
e
e
s
s
u
u
l
l
t
t
a
a
d
d
o
o
s
s

Resultados 143

5 RESULTADOS

Os resultados obtidos esto apresentados pela distino:

a) dos pacientes estudados, expressando sexo, idade, ndice CPOD, ndice
de placa visvel;
b) dos tratamentos restauradores, registrando tipo de tcnica (ART sem e
com Carisolv), profundidade cavitria, dificuldade para remoo do tecido
cariado, grau de desconforto do paciente, tempo de execuo;
c) das restauraes, avaliadas clinicamente em dois tempos: 6 e 12 meses.

a) Os pacientes estudados

Os 26 pacientes tinham idade com mediana e semi-amplitude
interquartlica de 12 anos 1,50. As condies dentais e de higiene bucal
puderam ser avaliadas pelos ndices CPOD, que foi igual a 6,27 (desvio
padro de 3,26); e ndice de placa visvel (IPV) com resultado de 57,30
(desvio padro de 25,79), de acordo com os registros da Tabela 1.

Resultados 144
TABELA 1 - Sexo, idade, ndice CPOD e IPV dos pacientes
Identificao Sexo Idade CPOD IPV
P1 F 10 5 64,2
P2 M 12 4 77,7
P3 M 10 6 66,6
P4 M 14 6 64,2
P5 F 12 16 38,4
P6 F 12 7 69,4
P7 F 14 13 92,8
P8 M 10 3 100
P9 M 8 6 37,3
P10 M 8 5 51,5
P11 F 8 7 100
P12 M 12 10 100
P13 F 11 7 74,3
P14 M 13 6 92,8
P15 M 13 7 41,6
P16 M 14 11 61,1
P17 F 8 4 9,5
P18 M 16 6 33,5
P19 M 14 9 41,6
P20 F 10 4 63,8
P21 M 10 4 28,5
P22 M 11 4 46,6
P23 F 13 2 30,9
P24 F 14 4 28,5
P25 F 11 4 46,6
P26 F 13 3 28,5

Resultados 145
b) Os tratamentos restauradores

Das 52 restauraes realizadas em relao profundidade cavitria,
apenas dois dentes foram considerados com cavidades profundas, os quais
foram restaurados, coincidentemente, com a mesma tcnica (T1); as outras
cavidades se distriburam igualmente entre rasas e mdias (Tabela 2).

TABELA 2 - Distribuio das cavidades quanto profundidade
PROFUNDIDADE CAVITRIA
TCNICA Rasa Mdia Profunda Total
T1 11 13 2 26
T2 14 12 0 26
TOTAL 25
(48,08%)
25
(48,08%)
2
(3,84%)
52
(100%)

Quanto dificuldade encontrada pelo operador no momento da
remoo do tecido cariado, considerando-se as duas tcnicas (T1 e T2) os
registros foram muito prximos, isto , a tcnica de remoo mecnica do
tecido cariado (T1) e a tcnica de remoo qumica-mecnica (T2)
apresentaram o mesmo grau de dificuldade (Tabela 3).

Resultados 146
TABELA 3 - Classificao do grau de dificuldade na remoo do tecido
cariado sentida pelo profissional, de acordo com a tcnica
utilizada

GRAU DE DIFICULDADE
TCNICA Fcil Mdia Difcil Total
T1 12 11 3 26
T2 12 12 2 26
TOTAL 24
(46,15%)
23
(44,23%)
5
(9,62%)
52
(100%)

Como cada paciente foi submetido s duas tcnicas, foi possvel
avaliar o grau de dificuldade sentida pela profissional, entre elas, no mesmo
paciente. Em 80,77% dos casos as respostas foram coincidentes (Tabela 4 e
Figura 36).

TABELA 4 - Distribuio do grau de dificuldade na remoo do tecido
cariado, sentida pela profissional, entre T1 e T2, no mesmo
paciente

Tcnica1 x Tcnica2 n. de pacientes Porcentagem
(%)

Fcil Fcil 10 38,46
Mdia Mdia 9 34,62
Difcil Difcil 2 7,69

Concordncia
80,77%
Fcil Mdia 2 7,69
Mdia Fcil 2 7,69
Difcil Mdia 1 3,85
Discordncia
19,23%
TOTAL 26 100,00
Resultados 147
FIGURA 36 - Setograma do grau de dificuldade de remoo de tecido cariado entre
sentida pelo profissional, entre T1 e T2, no mesmo paciente.

Dos 26 pacientes, apenas cinco no foram capazes de relatar o grau
de desconforto sentido no momento da remoo do tecido cariado. A maioria
dos pacientes (44,23%) no sentiu desconforto durante o procedimento
(Tabela 5). Comparando as respostas do mesmo paciente diante de cada
uma das tcnicas, obteve-se 85,72% de respostas coincidentes (Tabela 6 e
Figura 37).

TABELA 5 - Grau de desconforto do paciente durante os procedimentos
restauradores (T1 e T2)

GRAU DE DESCONFORTO
TCNICA Severo Moderado Leve Mnimo Ausente
Incapaz
de
responder

Total
T1 2 1 1 5 12 5 26
T2 2 0 1 7 11 5 26
TOTAL 4 1 2 12 23 10 52

Fcil/Fcil
Mdia/Mdia
Difcil/Difcil
Fcil/Mdia
Mdia/Fcil
Difcil/Mdia
Resultados 148
TABELA 6 - Distribuio do grau de desconforto sentido pelo mesmo
paciente, durante os procedimentos restauradores (T1 e T2)

Tcnica 1 x Tcnica 2 N
o
de pacientes Porcentagem (%)
Severo Severo 2 9,52
Leve Leve 1 4,76
Mnimo Mnimo 5 23,82
Ausente Ausente 10 47,62

Concordncia
85,72%
Moderado Ausente 1 4,76
Ausente Mnimo 2 9,52
Discordncia
14,28%
TOTAL 21 100,00
FIGURA 37 - Distribuio das respostas dos pacientes segundo desconforto
sentido pelo mesmo paciente, durante os procedimentos
restauradores (T1 e T2).

A Tabela 7 apresenta o tempo total que foi gasto para realizao de
todo o atendimento de acordo com a tcnica (T1 e T2) na confeco de
todas as restauraes no grupo de pacientes da amostra. O tempo de 40
minutos foi aquele que teve maior porcentagem de ocorrncia nas duas
tcnicas. O tempo total dos procedimentos de cada tcnica foi somado. As
26 restauraes pela tcnica T1 resultaram em 1005 minutos e as 26 da T2
Severo/Severo
Leve/Leve
Mnimo/Mnimo
Ausente/Ausente
Moderado/Ausente
Ausente/Mnimo
Resultados 149
em 1070 minutos. A diferena de 65 minutos a mais para a T2 que, se
dividido pelo nmero de restauraes (26), obtm-se um acrscimo de 2,5 a
mais para cada procedimento.

TABELA 7 - Distribuio dos dentes de acordo com o tempo total de
atendimento dos pacientes e a tcnica

Nmero de dentes
T1 T2 Total

TEMPO
(minutos) n % n % n %
30 5 19,23 3 11,54 8 15,38
35 5 19,23 4 15,38 9 17,32
40 10 38,47 8 30,77 18 34,62
45 4 15,38 7 26,93 11 21,15
50 2 7,69 3 11,54 5 9,61
55 0 0 1 3,85 1 1,92
TOTAL 26 100 26 100 52 100

A Tabela 8 apresenta somente o tempo de remoo do tecido cariado
e confeco da restaurao, respeitando-se as tcnicas.

Resultados 150
TABELA 8 - Distribuio dos dentes de acordo com o tempo de confeco
das restauraes, de acordo com a tcnica

Nmero de dentes
T1 T2 Total

TEMPO
(minutos) n % n % n %
10 21 80,77 20 76,92 41 78,85
15 5 19,23 6 23,08 11 21,15
TOTAL 26 100 26 100 52 100

c) Avaliao clnica das restauraes

A Tabela 9 apresenta a avaliao clnica das restauraes seguindo o
Critrio de Avaliao (FRENCKEN et al.
50
, 1996), considerando-se as
tcnicas (T1 e T2), as duas tcnicas somadas (T1+T2) e o tempo (6 e 12
meses). Aos seis meses apenas duas restauraes foram excludas do
trabalho; porm, aos 12 meses este item foi de 21 restauraes, 18 destas
pela impossibilidade de diagnstico por ausncia do paciente para avaliao.

Resultados 151
TABELA 9 - Distribuio das restauraes de acordo com os escores da
avaliao clnica, tcnicas e tempo

TEMPO
6 meses 12 meses
Escore T1 T2 T1+T2 T1 T2 T1+T2
0 16 19 35 10 8 18
1 4 3 7 4 7 11
2 2 1 3 0 0 0
3 3 2 5 1 1 2
4 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 1 1 2
6 0 0 0 1 0 1
7 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0
9 1 1 2 9 9 18
TOTAL 26 26 52 26 26 52

Escores: 0, 1 e 7 sucesso 2, 3, 4 e 8 falha 5,6 e 9 excludas restauraes do estudo.

Agrupando os escores com a mesma classificao observa-se melhor
os resultados obtidos (Tabela 10).

Resultados 152
TABELA 10 - Somatrio dos escores de acordo com sua classificao,
tcnica e tempo

TEMPO
6 meses 12 meses
Somatrio
dos
escores T1 T2 T1+T2 T1 T2 T1+T2
Sucesso
(0; 1; 7)
20
76,93%
22
84,63%
42
80,78%
14
53,86%
15
57,70%
29
55,78%
Falha
(2; 3; 4; 8)
5
19,23%
3
11,53%
8
15,38%
1
3,84%
1
3,84%
2
3,84%
Excludas
(5; 6; 9)
1
3,84%
1
3,84%
2
3,84%
11
42,30%
10
38,46%
21
40,38%
TOTAL 26
100%
26
100%
52
100%
26
100%
26
100%
52
100%

Na Tabela 11, registraram-se apenas as restauraes que puderam
ser avaliadas aos seis e aos 12 meses, podendo-se verificar a porcentagem
de sucesso das duas tcnicas (T1 e T2) nos dois tempos de observao
(seis e 12 meses). No foram consideradas as duas restauraes aos seis
meses e 18 restauraes aos 12 meses, por no serem examinadas pela
ausncia dos pacientes.

Resultados 153
TABELA 11 Somatrio dos escores de acordo com sua classificao,
tcnicas e tempo, excluindo na contagem em cada tempo as
restauraes que no puderam ser avaliadas (escore 9)

TEMPO
6 meses 12 meses
Somatrio
dos
escores T1 T2 T1+T2 T1 T2 T1+T2
Sucesso
(0; 1; 7)
20
80%
22
88%
42
84%
14
82,36%
15
88,24%
29
85,30%
Falha
(2; 3; 4; 8)
5
20%
3
12%
8
16%
1
5.88%
1
5,88%
2
5,88%
Excludas
(5; 6; )
0 0 0 2
11,76%
1
5,88%
3
8,82%
TOTAL 25
100%
25
100%
50
100%
17
100%
17
100%
34
100%

A Tabela 12 apresenta a mediana, semiamplitude interquartlica e
resultado de teste estatstico de Wilconxon (P-value) (NORMAN, STREINER,
1994
125
) das variveis estudadas em relao s tcnicas restauradoras
empregadas. Em todas variveis no se observou diferena estatisticamente
significante entre as tcnicas (T1 e T2).

Resultados 154
TABELA 12 - Mediana e semiamplitude interquartlica das variveis
estudadas segundo tcnica; Teste de Wilconxon*

Tcnica
Varivel T1 T2
Resultado do teste
estatstico (P)
Profundidade 2,00,5 1,00,5 P>0,05
Dificuldade 2,00,5 2,00,5 P>0,05
Desconforto 5,00,5 5,00,5 P>0,05
Tempo Oper. 40,02,5 40,05,0 P>0,05
Tempo Rest. 10,00,0 10,00,0 P>0,05
Avaliao 6 meses 0,50,5 0,00,5 P>0,05
Avaliao 12 meses 1,04,5 1,04,5 P>0,05

* Tcnica no paramtrica de Wilcoxon (NORMAN, STREINER, 1994
125
)

6
6

D
D
i
i
s
s
c
c
u
u
s
s
s
s
o
o

Discusso 157

6 DISCUSSO

A interao de alguns fatores determinantes pode gerar a doena crie,
que se manifesta clinicamente pelo desenvolvimento da leso de crie. A crie
dentria uma doena infecciosa transmissvel, multifatorial resultante da
combinao dos fatores: hospedeiros e dentes susceptveis, microrganismos,
substrato, entre eles de grande importncia a sacarose e, o tempo desta
interao
45
. A crie dentria est distribuda na cavidade bucal de acordo com
a freqncia e intensidade com que os fatores determinantes interagiram.

Apesar do declnio da prevalncia da doena crie dentria no mundo e,
em menor proporo no Brasil, ela ainda considerada um problema de sade
pblica. Sabe-se que no Brasil h uma oferta de cirurgies-dentistas sem que
esta oferta se traduza num atendimento adequado e abrangente pois a maioria
da populao continua margem da ateno odontolgica
23
.

A abordagem dos fatores de risco da doena crie dentria deve ser
parte de estratgias de promoo de sade geral e abranger um
compartilhamento responsvel de atitudes entre esferas pblicas de servios
de sade, profissional cirurgio-dentista e sua equipe de trabalho e o paciente.
Discusso 158
No caso de pacientes com deficincia mental essencial que a famlia e os
cuidadores tambm participam ativamente destas estratgias
36
.

Um sensvel aumento do nmero de pessoas portadoras de deficincia
tem sido observado diante dos avanos cientficos que tm propiciado maior
sobrevida desta populao
28
.

As causas da deficincia mental so variadas e, em muitos casos, no
possvel defini-las. Porm, independente da causa, o que importa que este
grupo de pacientes tambm tem qualidades, tem pontecialidades. O que os
profissionais de sade devem fazer proporcionar as condies para que
possam produzir o mximo de suas capacidades
19
.

O tratamento odontolgico pode ser referido como uma das grandes
necessidades de sade quando se trata de um paciente portador de uma
deficincia. Sua sade inclui estar em condies de comer, falar ou de
quaisquer outras funes que se originem na boca, com total sensao de bem
estar e conforto. A cavidade bucal pode assim ser considerada a porta da
sade. Com exceo do oxignio necessrio para a sobrevivncia, todos os
nutrientes devem passar pela boca antes de serem utilizados pelo corpo e
transformados em energia. Portanto um aparelho bucal sadio, em bom estado
de funcionamento, fundamental para a manuteno da sade geral.

O tratamento a ser proposto para pacientes com necessidades
especiais, entre eles os pacientes com deficincia mental, deve ser
Discusso 159
interdisciplinar. Seu prognstico depende de fatores como: aspectos orgnicos
envolvidos, condio scio econmica-cultural, e da existncia de uma equipe
multidisciplinar disponvel. No se pode falar de reabilitao e manuteno de
sade destes pacientes sem o envolvimento do profissional cirurgio-dentista
19
.

A literatura tem considerado que o tratamento odontolgico em crianas
com necessidades especiais tem sido negligenciado
150,166,36,140,28
. As principais
causas seriam o baixo nmero de profissionais capacitados para realizar tal
atendimento, pouca ou nenhuma capacidade do prprio paciente em perceber
sua necessidade de tratamento bucodental, inabilidade para expressar esta
necessidade, falta de habilidade para promover o auto cuidado e a falta de
conhecimento entre os familiares quanto importncia na manuteno da
sade bucal
150
.

No h anomalias bucais especficas a crianas com demncia mental,
mas a maior prevalncia de leses cariosas est relacionada associao de
fatores vrios como dieta inadequada com elevado consumo de carboidratos e
alimentos pastosos, pouca ou nenhuma higiene bucal e tonicidade anormal da
lngua e estruturas adjacentes. Para o atendimento odontolgico a pacientes
com deficincia mental no seria necessria grande diferena tcnica, mas
sim, abordagem dos pacientes e desenvolvimento de um plano de tratamento
adequado
66
.

A preocupao dispensada aos cuidados de sade de pacientes com
deficincia mental nos primeiros momentos de suas vidas na maioria das vezes
Discusso 160
direcionada cuidados mdicos, psicolgicos, fisioterpicos e aos problemas
sociais, estando desatentos quanto necessidade de tratamento odontolgico.
Muitas vezes sentem-se frustrados por no encontrarem profissionais
disponveis para o atendimento destes pacientes
138
.

A presena de um profissional cirurgio-dentista ainda tem sido relegada
em muitas equipes multidisciplinares que realizam o atendimento precoce.
Desta maneira quando o paciente chega para a abordagem odontolgica j
apresenta problemas bucodentais em evoluo. A abordagem do processo
sade-doena na rea de sade bucal deveria ser iniciada precocemente para
toda populao.

De acordo com

MOLINA, em 2001
114
, CORRA; CIAMPONI; GUAR,
em 2002
36
e GUAR
66
, em 2004, as condies fsicas, mentais, sociais e as
necessidades emocionais dos pacientes especiais podem determinar
prioridades diferentes daquelas dos pacientes no portadores de necessidades
especiais.

Para desenvolver ateno sade adequada o profissional cirurgio
dentista deve ter competncia. necessrio entender que a competncia
humana para o cuidar em sade bucal deve ser assim compreendida: assumir
a responsabilidade do cuidado partindo da concepo sade como qualidade
de vida, interagindo com o paciente. No contexto da sade bucal do paciente
com deficincia mental esta interao deve acontecer entre o cirurgio-
dentista, o paciente e seu cuidador
66
. O profissional deve estar atento s
Discusso 161
limitaes do paciente buscando colaborao dos cuidadores para manuteno
da higiene bucal e a diminuio do potencial cariognico da dieta.

Antes de iniciar o tratamento odontolgico de um paciente com
deficincia mental, importante que o cirurgio-dentista faa uma orientao
psicolgica aos pais e ou cuidadores, com os seguintes propsitos: que
compartilhem com o profissional os problemas que podero surgir; que
aprendam que o tratamento feito periodicamente pode livrar o paciente da dor e
da infeco, alm de manter uma ocluso funcional
66
.

A higiene bucal adequada dos pacientes com deficincia mental
necessita na maioria dos casos de um apoio efetivo de pais ou cuidadores e
estes, para isto, precisam de corretas informaes sobre como e quando
realizar a higiene bucal. Alm do conhecimento adequado da tcnica os pais e
cuidadores precisam dispor de tempo para isto e ainda da colaborao da
criana. Todos estes fatores se apresentam como dificultadores para a
manuteno da sade bucal deste grupo de pacientes. Ainda para este grupo
de pacientes verificam-se muitas vezes padres alimentares que interferem na
sade bucal por serem compostos pelo uso de alimentos doces, um reflexo da
maneira de pais e cuidadores tentarem agrad-los e suprir deficincias
presentes.

Apesar da prevalncia de crie na populao em geral estar em declnio
uma poro significante de pacientes com necessidades especiais demonstra
risco de crie elevado
1
. As necessidades de tratamento restaurador existente
Discusso 162
em razovel nmero no grupo de pacientes com deficincia mental leva
busca de aprimoramento e desenvolvimento de tcnicas e materiais que
facilitem os procedimentos.

O Tratamento Restaurador Atraumtico (ART) se enquadra no conceito
de um tratamento odontolgico baseado na preveno e interceptao precoce
do processo de crie e a utilizao de cimento de ionmero de vidro (CIV)
como material restaurador refora este conceito; tambm uma interveno
operatria conservadora visto preservar o mximo a estrutura dentria
sadia
47,76,80
.

Para IMPARATO et al., em 2005
80
, a promoo de sade envolve uma
atuao holstica, em que a prtica odontolgica sai de um ciclo restaurador
repetitivo, voltando-se para a preveno da doena crie. O Tratamento
Restaurador Atraumtico (ART) um procedimento o menos invasivo possvel.
Nele, considerada a capacidade de recuperao do prprio dente, como um
rgo vivo, num processo entendido como terapia e cura, mais que
restaurao.

O Tratamento Restaurador Atraumtico um programa que surgiu no
cenrio odontolgico com o objetivo de conter o avano da crie dentria e de
juntar aos esforos dos demais mtodos de controle e preveno de crie. H
necessidade de tratamento da crie dentria ser realizado em paralelo com um
programa educativo e preventivo, que contemple a informao relacionada com
Discusso 163
cuidados de sade como um todo e olhando o indivduo no seu contexto de
vida
53
.

A associao com o gel Carisolv
para a remoo qumico-mecnica

seletiva do tecido cariado vem acrescentar tcnica ART mais um fator de
preservao de estrutura dentria sadia.

Dos 26 pacientes que compunham esta pesquisa, 14 eram do sexo
masculino e 12 do feminino; tinham entre oito a 16 anos (mediana e semi-
amplitude interquartlica de 12 anos 1,50). Todos os pacientes do grupo de
estudo participam de um programa de assistncia sade bucal atravs do
PAIPE Programa de Assistncia Integral ao paciente com necessidades
Especiais, da Clnica de Odontologia da Universidade do Sagrado Corao,
tendo, portanto acompanhamento de suas necessidades relativas sade
bucal. O Tratamento Restaurador Atraumtico (ART) foi realizado com a
adoo de medidas preventivas pactuadas com os responsveis pelos
pacientes com necessidades especiais.

A abordagem de uma criana portadora de necessidade especial deve
se basear na avaliao do efeito psicossocial da doena e na importncia das
tcnicas para se criar o vnculo entre profissional-pais-criana, previamente ao
tratamento odontolgico
36
. Os problemas de comunicao constituem uma das
maiores barreiras para o atendimento devido dificuldade em se estabelecer
grau adequado de confiana e de entendimento
1,16
. Muitas vezes, as crianas
portadoras de dficit intelectual so incapazes de cooperar totalmente, mas
Discusso 164
quando bem estimuladas e conduzidas
16
, a maioria consegue seguir as
instrues dadas o que foi alcanado durante os atendimentos realizados neste
estudo.

A utilizao da tcnica do ART, associada ou no utilizao do
Carisolv, est de acordo com as indicaes de KANELLIS, em 1998
84
, que
disse ser o Tratamento Restaurador Atraumtico indicado no atendimento de
crianas que no so capazes de cooperar com o tratamento e, em indivduos
que apresentem deficincia mental, pois estes apresentam um grau de
concentrao pequena no suportando sesses longas nem tratamentos
passveis de induo de traumas, como podem ser a anestesia local, o
isolamento absoluto e o rudo dos instrumentos rotatrios de alta e baixa
rotao.

No incio deste estudo foi realizado exame clnico onde as condies
dentais e de higiene oral puderam ser avaliadas pelos ndices CPO-D, que foi
igual a 6,27 (desvio padro de 3,26); e ndice de placa gengival (IPV) com
resultado de 57,30 (desvio padro de 25,79).

Estes ndices serviram como parmetro para se ter conhecimento de
como eram as condies bucais dos pacientes da amostra, assim como foram
base para orientaes aos pais, responsveis e ou cuidadores dos pacientes
sobre as necessidades de ateno sade bucal de cada paciente.

Discusso 165
Os resultados existentes de estudos epidemiolgicos sobre prevalncia
de crie evidenciam principalmente o acometimento precoce e o aumento de
sua prevalncia e severidade de acordo com a idade. Metas propostas pela
Organizao Mundial de Sade, OMS, com relao crie dentria para ano
2000 aos 12 anos eram de um CPO-D menor que trs. No levantamento SB
Brasil 2003
23
encontrou-se CPO-D mdio no Brasil aos 12 anos de 2,78, mas
perceberam-se grandes discrepncias entre as vrias regies do pas e com
determinantes sociais.

O ndice CPO-D encontrado no grupo que compe este trabalho, ndice
CPO-D, que foi igual a 6,27 (desvio padro de 3,26); est acima daquele mdio
encontrado para populao brasileira aos 12 anos no levantamento
epidemiolgico SB-Brasil 2003
23
e do ndice verificado por CAMARGO
28
, em
2005, num grupo de 207 pacientes com paralisia cerebral em So Paulo.

STORHAUG, HOLST, em 1987
150
, relataram elevada proporo de
dentes no tratados e extrados ao avaliarem o ndice CPO-D em 415 crianas
norueguesas, com necessidades especiais com idade entre sete e 16 anos e
compar-las com crianas do grupo controle e SHYAMA et al., em 2001
145
,
avaliaram a experincia de crie de 832 crianas e adultos jovens com
deficincias (3-29 anos; idade mdia 12,1 anos) que tinham deficincias
visuais, auditivas, fsicas ou distrbios do desenvolvimento, freqentadores de
escolas para indivduos com necessidades especiais. O CPO-D mdio foi 4,5 e
o CPOS 8,7. A experincia de crie dos primeiros molares permanentes
representou a maior proporo do ndice CPO-D (53,6%). Concluram que, a
Discusso 166
experincia de crie nesta populao com deficincias, foi claramente mais alta
que nos grupos etrios respectivos em uma pesquisa populacional nacional
prvia.

SANTOS et al. em 2003
140
, avaliaram a prevalncia de crie dentria na
dentio mista e permanente de 62 crianas e adolescentes portadoras de
paralisia cerebral, comparando-os com um grupo controle formado por 67
crianas no portadoras. As crianas portadoras de paralisia cerebral
apresentaram CPO-S superior ao grupo controle na dentio permanente, o
ndice de placa bacteriana tambm foi mais elevado no grupo de estudo.

CAMARGO
28
, realizou estudo para avaliar a prevalncia de cries em
pacientes portadores de paralisia cerebral, em 2005. Examinou 207 pacientes
portadores de paralisia cerebral matriculados na ACDC de So Paulo. No
grupo etrio formado por pacientes entre 4 e 7 anos o CPO-D foi 0,21. No
grupo entre 8 e 12 anos foi 0,85. Observou CPO-D de 2,74 na faixa etria entre
13 e 17 anos. Nos pacientes com 18 anos de idade ou mais, o ndice CPO-D
foi 6,86. Pode concluir que o grupo de pacientes examinados apresentou baixa
incorporao de servios odontolgicos e elevada prevalncia de crie na
dentio decdua. Na dentio permanente o ndice de cuidado encontrado foi
mais elevado, porm com relato de dificuldade na obteno de assistncia
odontolgica.

Por que algum se aborreceria em desenvolver um sistema de remoo
de crie que substitua parcialmente ou totalmente a broca? A broca tem sido
Discusso 167
utilizada na Odontologia por dcadas e considerada efetiva para muitos
procedimentos. Porm, o uso de brocas em tecido dental tem vrias
desvantagens como dor, desconforto, e remoo desnecessria de tecido
dental saudvel
154
. Assim, durante as ltimas dcadas buscou-se alternativas
para que a reduo da remoo de tecido dental evolusse. Hoje se podem
usar materiais restauradores adesivos de maneira previsvel e conhece-se
melhor o processo carioso. O uso da tecnologia restauradora adesiva limitou
dramaticamente o corte para as retenes mecnicas e assim limitou o uso da
broca. Um mtodo que seletivamente remove cries seria uma partida perfeita
para os materiais adesivos
12,13
.

Ansiedade na clnica odontolgica freqente e inclui crianas e
adultos. A aplicao da tcnica qumico-mecnica para pacientes, que so
basicamente temerosos quanto ao tratamento dental, excitante baseada em
sua simplicidade. A falta de necessidade de utilizao de instrumentos
rotatrios com sons estranhos e presena de um jato de gua pode reduzir o
medo do paciente fbico ao tratamento. Conhecedores da grande dificuldade
do paciente com deficincia mental em compreender o que acontece ao seu
redor, fator gerador de medo, pode-se inferir a indicao da tcnica qumico-
mecnica como satisfatria para este grupo de pacientes.

Carisolv
um mtodo qumico-mecnico para remoo de crie

minimamente invasivo que est em uso clnico desde 1997
42
. Ele preconiza
que o tratamento da dentina cariada seja realizado de forma conservadora,
removendo somente o tecido infectado, amolecido e irreversivelmente
Discusso 168
desmineralizado antes de restaurar o elemento dentrio e, tem sido grande o
interesse em procedimentos que removam seletivamente a crie. Apresenta-
se na forma de gel sendo composto por hipoclorito de sdio a 0,5%, cido
glutmico, leucina, lisina, cloreto de sdio e gua. Segundo ERICSON et al.,
em 1999
42
, o hipoclorito de sdio um agente proteoltico de remoo efetiva
de componentes orgnicos que temperatura ambiente, age rompendo as
ligaes de hidrognio das fibras de colgeno da dentina, j parcialmente
degradadas pela desmineralizao decorrente por processo carioso. Este
rompimento levaria ao amolecimento do tecido, com conseqente diminuio
da presso necessria remoo por atrito, caracterstica do modo de ao
ideal dos instrumentos especialmente concebidos para utilizao deste
produto; estes instrumentos tm por caracterstica no serem cortantes
42

(agem por atrio).

Durante os procedimentos para remoo de tecido cariado neste estudo
no foi necessria utilizao de instrumentos rotatrios o que confirma a
indicao do produto Carisolv
. A preservao de dentina sadia se d pelo fato

de o agente de remoo qumico-mecnica atuar no colgeno j parcialmente
degradado pela crie, que precisa ser removido e, preservar a camada de
dentina que ainda pode ser remineralizada
13,42,20,6
.

No presente estudo dos 26 pacientes, apenas cinco (19,23%) no foram
capazes de relatar o grau de desconforto sentido no momento da remoo do
tecido cariado. A maioria dos pacientes (44,23%) no sentiu desconforto
durante o procedimento. Severo desconforto foi relatado por dois pacientes em
Discusso 169
ambas as tcnicas, sendo que, percebeu-se durante os atendimentos deles,
serem mais ansiosos frente ao tratamento odontolgico. Comparando as
respostas do mesmo paciente diante de cada uma das tcnicas, obteve-se
85,72% de respostas coincidentes.

De todos os pacientes que receberam restaurao pela tcnica do
ART(T1) apenas 7,69% deles relatou sentir severo desconforto com a tcnica e
19,23% mnimo desconforto e, tambm 46,16% no sentiram desconforto.
Resultados semelhantes foram encontrados por BRESCIANI, em 2003
25
, ao
concluir que os pacientes aceitam muito bem a confeco de restauraes pela
tcnica do ART.

documentada consideravelmente menos experincia de dor para o
mtodo do Carisolv
comparado utilizao convencional de brocas

42,57
. Mais
da metade dos pacientes sentiu que o tempo necessrio para o procedimento
do Carisolv
foi mais rpido comparado sua experincia com brocas

42
; a
maior parte dos pacientes tambm preferiu este novo mtodo. Informaes
semelhantes foram relatadas por BURKE, CRISP, HALL, em 1999
27
;
HAFFNER et al., em 1999
70
e MASOURAS et al., em 1999
104
.

Vrios estudos relatam ausncia de sensibilidade dolorosa na maioria
dos casos com utilizao de Carisolv
, o que dispensa o uso de anestesia

local
42,58,57
. Esse fato, associado ausncia da trepidao causada pelos
instrumentos rotatrios durante o tratamento convencional, levam a efeitos
Discusso 170
psicolgicos muito positivos para a realizao de procedimentos invasivos, e
estimulam a boa relao do paciente peditrico com o profissional
7
.

Durante os procedimentos operatrios para remoo de tecido cariado e
confeco das restauraes nos 26 pacientes deste estudo clnico, no foram
necessrias aplicaes de anestesias prvias. Todas as restauraes, tanto
pela tcnica ART como ART associada ao Carisolv foram realizadas sem
anestesia. J na avaliao clnica do uso gel de Carisolv
,

FURE,
LINGSTRM, BIRKHED
58
, encontraram que dos 38 pacientes que compunham
a amostra apenas quatro pediram para serem anestesiados no grupo Carisolv

comparado com seis dos 26 no grupo da baixa-rotao. Dos indivduos que
no usaram anestesia, 12 do grupo de baixa-rotao apresentaram dor
comparando com nenhum do grupo do Carisolv

(p<0,0001). Outro estudo de
avaliao clnico realizado por NADANOVSKY, CARNEIRO, SOUZA de
MELLO, em 2001
122
, onde o sistema Carisolv
foi comparado utilizao dos

escavadores convencionais (mecnico), em sessenta e seis pacientes,
verificou que durante o tratamento qumico-mecnico e mecnico, dois (3%) e
cinco (8%) dos pacientes, respectivamente, pediram anestesia local (p>0,05)
aparentando o mtodo qumico-mecnico ser mais confortvel para a maioria
dos pacientes.

BULUT et al.
26
que em 2004 disseram que com relao presena ou
no de dor, esta provavelmente esteja associada ao pH da soluo que est
em torno de 9 a 11, e sua caracterstica isotnica, assim, em decorrncia
desses fatores, no provoca presso e corte nos tbulos dentinrios, agindo
Discusso 171
passivamente auxiliados por curetas sem corte, desenvolvidas pela Maillefer
,
nessa dentina contaminada, preservando a dentina sadia.

No presente estudo percebeu-se boa aceitao pelos pacientes
semelhana do trabalho de BULUT et al.
26
. Alguns estudos relataram
comportamento diverso frente utilizao de Carisolv
. No estudo de
MARAGAKIS, HAHN, HELLWIG, em 2001
102
, onde avaliaram a eficcia clnica
e a aceitao do paciente na remoo qumico-mecnica da crie pelo
Carisolv
em 16 pacientes de 7-9 anos de idade (32 dentes) estes pacientes

responderam a um questionrio pr e ps-operatrio. No properatrio a
maioria das crianas respondeu no gostar da alta-rotao. Entretanto, no ps-
operatrio, a maioria das crianas no aprovou o gosto do Carisolv
e preferiu
a alta-rotao. Resultados da investigao de ANSARI, BEELEY, FUNG, em
2003
6
, indicaram que o gosto da soluo s foi informado como desagradvel
por quatro pacientes que tinham recusado aceitar isolamento com dique de
borracha.

Indicaes de uso de Carisolv

para pacientes com dificuldades em
receber tratamento odontolgico so citadas na literatura em trabalhos como os
de OLIVEIRA et al.
126
que disseram ser o Carisolv

um material interessante
para atuar como coadjuvante no processo de tratamento global do paciente
com doena crie, principalmente atuando na clnica da primeira infncia e em
pacientes com necessidades especiais. Tambm em 2003, BORDA,
VILLACAMPA
20
, afirmam que entre as indicaes para a utilizao do Carisolv

na remoo qumico-mecnica do tecido cariado est a aplicao em pacientes
Discusso 172
com necessidades especiais visto a maior dificuldade em condicionamento
destes pacientes.

GUAR, em 2004
66
, no observou diferenas estatisticamente
significantes (significantes a 5%) nas alteraes comportamentais e fisiolgicas
durante a remoo de tecido cariado pelos mtodos mecnico e qumico-
mecnico (Carisolv
) em dois grupos de crianas (com e sem Sndorme de

Down).

ANSARI, BEELEY, FUNG, em 2003
6
, avaliando a aceitao e o sucesso
da tcnica com Carisolv
verificaram que mais 90% dos pacientes aceitaram

bem a remoo do tecido cariado pelo mtodo qumico-mecnico em
comparao ao mtodo tradicional com instrumentos rotatrios. Relataram
inclusive que oito familiares destes pacientes indagaram em ocasies
posteriores se poderiam ter acesso a esta tcnica pois puderam perceber
excelente resposta das crianas a ela submetidas. Necessitaram maior tempo
para remoo do tecido cariado, mas afirmaram que este tempo compensado
pelo tempo prvio que gastariam com o condicionamento do paciente e a
aplicao de anestesia local prvia. Disseram tambm que a tcnica com
Carisolv
poderia ser indicada a pacientes com exagerada fobia ao tratamento

odontolgico.

O grupo que comps este estudo, com pacientes que apresentam
deficincias mentais um grupo de pacientes que em muitas situaes faz-se
Discusso 173
necessrio o tratamento restaurador em ambiente hospitalar, sob anestesia
geral.

Neste estudo clnico de avaliao das Tcnicas do ART (T1) e do ART
associado ao Carisolv
(T2), os resultados encontrados previamente aos

atendimentos clnicos, no momento do esclarecimento aos pacientes, seus pais
e responsveis sobre os tratamentos a serem realizados demonstraram boa
expectativa em relao possibilidade de remoo do tecido cariado de
maneira menos traumtica. Durantes os atendimentos clnicos as reaes
relatadas pelos pacientes tambm foram no sentido de boa aceitao e ainda
em sesses ps- operatrias, naquelas que foi possvel abordagem sobre o
assunto, sentiu-se, como no trabalho de ANSARI, BEELEY, FUNG
6
a
curiosidade dos acompanhantes dos pacientes sobre a possibilidade de
utilizao destas tcnicas menos traumticas de maneira rotineira na clnica
odontolgica restauradora.

A remoo de tecido cariado neste estudo, aps a aplicao do gel, foi
realizada com os instrumentos manuais do Kit Carisolv
que so projetados
para serem usados com uma ao de raspar que difere de escavadores
regulares. Estudos mostram que pacientes que usam Carisolv
experimentam
consideravelmente menos dor; isto pode ser atribudo pelo menos em parte a
um efeito do design do instrumento
42,27,70,104,57
. MORROW et al., em 2000
119
,
disseram acreditar que o uso de Carisolv
para a remoo de dentina cariada

promove menos dor, pois no h corte de dentina livre de crie e poucos
tbulos dentinrios so expostos, no h vibrao de instrumentos rotatrios
Discusso 174
de baixa e alta rotao, no h aumento da temperatura no tecido e a dentina
durante a remoo constantemente coberta com um gel isotnico na
temperatura corprea.

104

remoo de tecido com brocas. Em relao aceitao das tcnicas
observaram que 88% dos pacientes preferiram a utilizao de Carisolv

dizendo esta ser mais agradvel que a remoo com brocas.

No presente trabalho os pacientes que tiveram tanto as restauraes
realizadas com associao do ART ao Carisolv
como aquelas realizadas pela

tcnica do ART, no relataram diferenas significantes na aceitao e
desconforto entre as tcnicas; semelhana do estudo de HAFFNER et al.
70
,
que avaliaram 100 cavidades de 76 pacientes e observaram que 87% do grupo
de pacientes da amostra no relataram desconforto durante o procedimento.
Tambm SCHRIKS, VAN AMERONGEN
141
ao avaliaram a ansiedade e a
reao de 403 crianas frente realizao de tratamento odontolgico
convencional e tratamento Restaurador Atraumtico (ART) verificaram que
durante todo o tratamento odontolgico das crianas tratadas pela tcnica
restauradora atraumtica, os ndices de tranqilidade foram significativamente
melhores que aquelas atendidas pela tcnica convencional.

Vrios trabalhos na literatura relatam respostas de pacientes tcnica
do ART. RAHIMTOOLA et al., em 2000
137
, compararam a tcnica de preparos
Discusso 175
cavitrios mnimos, usando instrumentos rotatrios com o Tratamento
Restaurador Atraumtico (ART), utilizando somente instrumentos manuais.
Verificaram que 19,3% das restauraes realizadas pelo ART promoveram
algum tipo de sensao dolorosa. Para o outro tratamento, a sensao
dolorosa foi relatada em 35,7% das restauraes. Estes valores so diferentes
estatisticamente.

Em outro estudo com a mesma metodologia, VAN AMEROGEN,
RAHIMTOOLA, em 1999
156
, observaram os mesmos resultados, sendo o ART
menos doloroso quando comparado com a tcnica convencional. Nestes
trabalhos, verificou-se que, se a criana tivesse tido uma experincia ruim no
primeiro tratamento, esta comumente relatava desconforto durante o segundo
tratamento e que o operador tem influncia sobre a sensibilidade dolorosa de
acordo com cada tcnica.

NADANOVSKY, CARNEIRO, MELLO
122
realizaram estudo para avaliar a
eficcia, o conforto e a eficincia da remoo das cries na dentina utilizando-
se apenas instrumentos manuais. O sistema Carisolv
foi comparado
utilizao dos escavadores convencionais (mecnico). Dos sessenta e seis
indivduos participantes, vinte e um (32%) relataram alguma dor/desconforto
quando o mtodo qumico-mecnico foi utilizado, comparado aos 43 (65%)
quando o mtodo mecnico foi utilizado (p<0,05).

A remoo qumico-mecnica do tecido cariado pelo uso do Carisolv

demanda mais tempo, quando comparado ao mtodo convencional. Entretanto,
Discusso 176
estudos demonstram que, na maioria dos casos, essa diferena no
percebida pelos pacientes, e alguns autores
42,58
relatam maior rapidez durante
a remoo qumico-mecnica com o Carisolv
.

Sendo a amostra deste estudo clnico composto por pacientes com
deficincia mental algumas medidas em relao abordagem deles durante os
atendimentos foram adotadas. Todos os pacientes tiveram sesses de
condicionamento, com uma mdia de duas sesses para cada paciente. As
sesses operatrias, para tratamentos curativos restauradores em pacientes
com deficincia mental, mesmo com um preparo prvio de material a ser
utilizado, costumam levar um tempo mdio maior.

No presente estudo o tempo operacional das restauraes foi somado,
respeitando-se as tcnicas. As 26 restauraes pela tcnica T1 resultaram em
1005 minutos e as 26 da T2 em 1070 minutos. A diferena de 65 minutos a
mais para a T2 que, se dividido pelo nmero de restauraes (26), obtm-se
um acrscimo de 2,5 a mais para cada procedimento.

BULUT et al., em 2004
26
, verificaram que em relao ao mtodo
convencional, a remoo de todo o tecido cariado pelo mtodo qumico-
mecnico mais demorada, sendo que este tempo relativamente maior nas
cries em estado crnico.

Tempo mdio de remoo relatado em trabalho de FURE, LINGSTRM,
BIRKHED
58
, foi de seis minutos para a remoo do tecido cariado pelo mtodo
Discusso 177
qumico-mecnico Carisolv
, j no estudo de ANSARI, BEELEEY, FUNG

6
, com
20 crianas com idade entre 4 a 10 anos que tinham fobia ao tratamento
odontolgico o tempo foi de 10-12 minutos. HAFFNER et al.
70
disseram ter
usado um tempo mdio de 11 minutos para remoo do tecido.

104

remoo de tecido com brocas. Verificaram que com uso de Carisolv
o tempo
necessrio para a remoo do tecido cariado foi maior. Para a remoo de
tecido cariado com brocas em 84% dos casos o tempo necessrio foi menor
que 10 minutos, j com uso de Carisolv
54% das leses demoraram entre 11

a 20 minutos para serem removidas.

No trabalho de NADANOVSKY, CARNEIRO, SOUZA de MELLO
122
onde
o sistema Carisolv
foi comparado utilizao dos escavadores convencionais

(mecnico) o tempo para a remoo das cries pelo mtodo qumico-mecnico
foi respectivamente: 9,23,8 e 8,63,8 min (p>0,05).

FURE, LINGSTROM E BIRKHED em 2000
58
avaliaram o uso de gel de
Carisolv

in vivo, em termos de eficincia, tempo de tratamento e percepo
do paciente. Encontraram que o tempo para a remoo de crie do Carisolv

foi de 5,92,2 min e do baixa-rotao foi de 4,52 min. J em outro estudo
clnico desenvolvido com o mesmo objetivo FURE, LINGSTRM, em 2004
57
,
verificaram que os tempos mdios de tratamento para remoo da crie com a
tcnica de Carisolv
foram 7,64,2 min (P>0,05).

Discusso 178
Na literatura o tempo gasto para a confeco das restauraes classe I
com a tcnica ART discrepante
50,51,137,95,25
. No estudo de BRESCIANI
25
o
tempo mdio para as restauraes das cavidades de classe I com a tcnica
ART foi de 15,6 minutos, variando de 14,7 a 16,4 minutos de acordo com cada
operador, sendo que um operador atuava como auxiliar do outro e vice-versa.
J nos estudos de FRENCKEN, MAKONI, SITHOLE, em 1996
50
; e de
FRENCKEN, MAKONI, SITHOLE, em 1998
51
com a tcnica ART os valores
mdios de tempo foram superiores, variando de 22,1 a 18,9 min. para
restauraes de uma superfcie. No trabalho de LO, HOLMGREN
95
, com a
tcnica ART, o tempo mdio relatado foi de 11,5 minutos este trabalho no
computava o isolamento prvio a realizao das restauraes.

No presente estudo o tempo gasto para confeco foi de 10 minutos em
80,77% das restauraes pela Tcnica do ART e em 76,92% das restauraes
pela Tcnica do ART associada ao Carisolv. Este tempo de 10 minutos se
avaliadas as tcnicas em conjunto foi o encontrado em 78,85% de todas as
restauraes realizadas durante o estudo e relativo ao tempo gasto para a
escavao do tecido cariado e confeco da restaurao sem computar os
outros procedimentos em cada atendimento.

J o tempo total de atendimento dos pacientes em cada tcnica variou
de 30 a 55 minutos sendo o tempo de 40 minutos o que teve maior
porcentagem de ocorrncia nas duas tcnicas. No se observou diferena
estatisticamente significante (p>0,05) no tempo total de atendimento entre as
duas tcnicas (T1 e T2).
Discusso 179
Clinicamente verificou-se que os tempos interquartlicos foram menores
na T1 que na T2 mas no se verificaram diferenas estatisticamente
significantes no tempo total de atendimento dos pacientes entre as tcnicas do
dois grupos T1 e T2. Este fato deve ter sido em decorrncia de que, nas duas
tcnicas, a remoo do tecido cariado foi feita com instrumentos manuais; com
curetas na tcnica ART e com os instrumentos do Kit na tcnica Carisolv
.

Estudo clnico semelhante a este foi realizado por SONGPAISAN et
al.
148
, em 2002, para comparar a efetividade da remoo do tecido cariado
entre as tcnicas qumico-mecnica com Carisolv
e a remoo segundo a
tcnica ART em um grupo com cinqenta e seis crianas. Dividiram o grupo de
estudo em dois, sendo que as crianas de um grupo receberam restauraes
realizadas pela tcnica do ART e no outro as restauraes foram realizadas
com a remoo do tecido cariado com uso de Carisolv
e instrumentos
manuais. Ao avaliarem o tempo gasto para a remoo do tecido cariado nos
dois grupos e tambm no encontraram diferenas estatisticamente
significantes entre o tempo deste procedimento em ambos.

Neste trabalho no foi desenvolvida metodologia para avaliao da
capacidade microbiolgica do gel, mas a ausncia de sintomatologia dolorosa
ps-operatria pode ter tido como um dos fatores determinantes a diminuio
de quantidade de bactrias alcanada durante a escavao e limpeza das
cavidades prvias restaurao. A sintomatologia ps-operatria poderia
tambm ocorrer em situaes de agresso pelo gel Carisolv integridade do
tecido pulpar; resultados de um estudo clnico feito por BULUT et al.
26
Discusso 180
sugeriram ter o Carisolv
biocompatibilidade com o tecido pulpar humano e

provvel efeito hemosttico. Alguns trabalhos na literatura dizem que um fator
que deve ser levado em considerao a capacidade microbiolgica do gel
Carisolv
que diminui a quantidade de bactrias no local afetado pela crie,

como pde ser relatado por KNEIST, HEINRICH-WELTZIEN, STSSER
90
;
KNEIST, HEINRICH-WELTZIEN, STSSER
91
e YOUNG, BONGENHIELM
168
.

MOLINA, KULTJE
116
realizaram um estudo em 19 pacientes portadores
de deficincia mental, com 4 a 30 anos de idade, em relao ao tratamento de
remoo do tecido cariado. No estudo destes autores, 22 restauraes
utilizando-se a tcnica do Tratamento Restaurador Atraumtico (ART) foram
comparadas a 28 restauraes ART associado ao uso de Carisolv
nos
mesmos pacientes e usando o mesmo material (Fuji IX).. Os autores
concluram que o Carisolv
apresentou desempenho clnico satisfatrio nestes

pacientes, concluso coincidente com a do presente estudo.

Tambm SONGPAISAN et al., em 2002
148
, realizaram estudo para
comparar a efetividade da remoo do tecido cariado entre as tcnicas
qumico-mecnica com Carisolv
e a remoo segundo a tcnica ART

composto por um grupo de 56 crianas entre 10 a 12 anos de idade. A
remoo completa de tecido cariado utilizando-se Carisolv
e instrumentos
manuais foi significantemente melhor que as do grupo ART. Estudo clnico
tambm foi desenvolvido por PINHEIRO et al.
132
, em 2004 que observaram
clinicamente e, em microscopia eletrnica de varredura, a dentina
remanescente aps a remoo mecnica do tecido cariado evidenciado com
Discusso 181
corante, o tratamento restaurador atraumtico ou a remoo qumico-mecnica
com Carisolv
. A remoo mecnica auxiliada pelo corante evidenciador

promoveu remoo total do tecido cariado, permanecendo a dentina
remanescente com colorao branca e consistncia firme. A remoo
atraumtica do tecido cariado permitiu a preservao da dentina afetada
(dentina em lascas), com colorao marrom-escura, manuteno dos
prolongamentos odontoblsticos, organizao dentinria peritubular e
intertubular e pequena contaminao bacteriana.

Outro estudo para avaliar eficincia clnica do uso de gel Carisolv
, mas
comparando-o com tratamento convencional com brocas foi realizado por
FURE, LINGSTRM, BIRKHED
58
. Os autores avaliaram 38 pacientes, sendo
que das 60 leses de crie de raiz, em 34 realizaram tratamento qumico-
mecnico e em 26 utilizaram o mtodo com baixa-rotao. Em
acompanhamento aps doze meses disseram que nenhuma diferena na
condio da restaurao foi observada em ambos os grupos. J YAZICI et al.
em 2003
164
, fizeram um estudo in vitro onde compararam a eficcia do
Carisolv
na remoo de tecido cariado com a remoo pelo uso convencional

de instrumento rotatrio (broca). Utilizaram 14 dentes molares permanentes
humanos que tinham leso cariosa em dentina profunda. Cada dente teve
metade da leso de crie removida com um dos tipos de tratamento, sendo que
para isto utilizaram critrio visual e ttil. Os dentes foram ento examinados
com ajuda de microscpio e puderam verificar que a remoo completa de
crie foi alcanada em 93% dos dentes e, que a remoo foi feita com a
tcnica convencional (brocas) e nos submetidos tcnica com o Carisolv

Discusso 182
verificaram remoo completa de tecido cariado em 36% dos espcimes.
Concluram que a remoo convencional com uso de brocas mais efetiva que
a remoo com uso de Carisolv
.

Neste estudo clnico, das 52 restauraes, quando avaliadas quanto
profundidade cavitria, apenas dois dentes foram considerados com cavidades
profundas (3,84%), os quais foram restaurados coincidentemente com a
mesma tcnica (T1), as outras cavidades se distriburam igualmente entre
rasas (48,08%) e mdias (48,08%).

Do total de restauraes confeccionadas, quando avaliadas quanto
dificuldade encontrada pelo operador no momento da remoo do tecido
cariado, considerando-se as duas tcnicas (T1 e T2) os registros foram muito
prximos, isto , a tcnica de remoo mecnica do tecido cariado (T1) e a
tcnica de remoo qumica-mecnica (T2) apresentaram o mesmo grau de
dificuldade. Para a tcnica do Tratamento Restaurador Atraumtico (ART) (T1)
encontrou-se 12 cavidades com dificuldade classificada como fcil para
remoo do tecido cariado, 11 com dificuldade mdia e trs cavidades com
remoo classificada como difcil. J para Tcnica ART associada ao Carisolv

(T2) encontrou-se 12 cavidades com dificuldade classificada como fcil para
remoo do tecido cariado, 12 com dificuldade mdia e duas cavidades com
remoo classificada como difcil.

Discusso 183
Como cada paciente foi submetido s duas tcnicas, foi possvel avaliar
o grau de dificuldade sentida pela profissional, entre elas, no mesmo paciente.
Em 80,77% dos casos as respostas foram coincidentes.

Durante o procedimento operatrio para a remoo do tecido cariado no
presente trabalho apesar de concordncia no grau de dificuldade de remoo
do tecido cariado, em ambas as tcnicas, verificou-se aumento da dificuldade
na remoo de tecido em especial na regio da juno amelo dentinria na
tcnica T1, sendo que na tcnica T2 a utilizao das curetas especiais (kit
Carisolv
) facilitou o procedimento; dificuldade semelhante foi encontrada por

CEFALY
32
, para remoo de tecido cariado com curetas, no preparo cavitrio
pela tcnica do Tratamento Restaurador Atraumtico (ART), na regio de
juno amelo-dentinria.

A escavao de tecido cariado deve comear pela juno
amelodentinria (JAD) e pelas paredes circundantes. Assim, a escavao
criteriosa da JAD muito importante, pois esta regio caracterizada pela
disseminao mais veloz da leso e se escavada adequadamente, vai
funcionar como rea de reteno da restaurao. Este passo importante para
se obter paredes circundantes limpas antes de se iniciar a escavao na
parede do fundo. Neste estudo clnico a escavao de tecido cariado foi
realizada de maneira criteriosa, tanto na remoo atraumtica pela tcnica ART
como na remoo qumico mecnica com uso de gel Carisolv
.

Discusso 184
Na literatura muitos trabalhos discutem a efetividade da remoo de
tecido cariado utilizando somente instrumentos manuais. Vrios trabalhos
comprovam a efetividade dos instrumentos manuais usados, seguindo o
Tratamento Restaurador Atraumtico, em comparao com os instrumentos
rotatrios, usados na tcnica convencional (PETERS, MCLEAN 2001
128
;
SONGPAISAN et al. 1995
147
).

O Tratamento Restaurador Atraumtico (ART) uma tcnica
restauradora, tem carter definitivo podendo ser realizada em diferentes faixas
etrias
47,48,73
. Quanto mais precoce sua utilizao para interveno no
processo de desenvolvimento da doena crie melhor ser o resultado
alcanado
48
. O ART deve sempre estar associada a programas de preveno e
educao para sade. Com isto pode-se dar continuidade a medidas
preventivas e ao controle dos fatores etiolgicos das doenas bucais, esta
associao foi verificada com os pacientes do grupo deste estudo pois esto
inseridos em um programa de ateno a sade bucal
55
.

O critrio utilizado para a avaliao clnica aos 6 e 12 meses foi similar
aos utilizados em outros trabalhos com o ART
52,53,54,129,55,56,96,25
.

Neste estudo na avaliao clnica das restauraes, sem distino de
tcnica, aos seis e 12 meses verificou-se que aos seis meses apenas duas
restauraes foram excludas do trabalho; porm, aos 12 meses este item foi
de 21 restauraes, 18 destas pela impossibilidade de diagnstico por
ausncia do paciente para avaliao. Seguindo o Critrio de Avaliao
Discusso 185
(FRENCKEN et al., 1996
54
) as restauraes foram classificadas, considerando-
se as tcnicas (T1 e T2), as duas tcnicas somadas (T1+T2) e o tempo (6 e 12
meses).

Os escores obtidos nas avaliaes aos seis e 12 meses classificados
como sucessos foram: aos seis meses, T1-76,92%, T2-84,62%; aos 12 meses
T1-53,84 %, T2-57,69%sucesso. Aqueles classificados como falhas foram aos
seis meses T1-19,23%, T2-11,53%; aos 12 meses T1-3,84 %, T2-3,84 %. J as
restauraes com escores de excludas representaram aos seis meses T1-3,84
%, T2-3,84 % e aos 12 meses T1-42,30 %, T2-38,46 % do total de
restauraes que compunham a amostra.

Entre os escores considerados excludas esto aquelas restauraes
que no puderam ser avaliadas pelo fato de no ser possvel examinar o
paciente.

Vrios trabalhos na literatura no computam as restauraes que no
foram possveis de serem examinadas para se calcular, a porcentagem de
sobrevivncia das restauraes nos tempos de avaliao
50,51,56,129,77
.

Se no forem computadas como falha todas aquelas restauraes
classificadas com escore 9, ou seja, aquelas pertencentes aos pacientes que
no foi possvel examinar, as porcentagens das avaliaes se alteram. Os
escores classificados como sucessos so: aos seis meses, T1-80,00%, T2-
88,00%; e aos 12 meses T1-82,36 % e T2-88,24%. Aqueles classificados como
Discusso 186
falhas so aos seis meses T1-20,00%, T2-12,00% e aos 12 meses T1-5,88 %
eT2-5,88 %. J as restauraes com escores de excludas representaram aos
seis meses T1-0 e T2- 0% e aos 12 meses T1-11,76 %, T2-5,88 %.

Como neste estudo em pesquisas realizadas por HOLGREM et al.; em
2000
77
, e LO, HOLGREM,em 2001
95
, os autores classificaram as restauraes
substitudas (escore 5) como falhas, pois consideraram improvvel que uma
restaurao satisfatria fosse substituda, uma vez que baixa a
disponibilidade de servios odontolgicos para as crianas chinesas.

A maioria dos estudos sobre o Tratamento Restaurador Atraumtico
(ART) tem avaliado restauraes em cavidades Classe I e mostrado alta
porcentagem de sucesso, variando entre 93% e 99% no primeiro ano de
avaliao
50,51,56,129,77
.

Os resultados de sucesso clnico para avaliao das duas tcnicas deste
estudo (T1 e T2), que foi de 85,30% aps um ano, no presente trabalho, esto
aqum dos valores encontrados por MICKENAUTSCH, RUDOLPH
110
que em
um estudo clnico na frica do Sul utilizando-se o ART em 81 restauraes
classe I com Ketac Molar verificaram depois de um ano sucesso de 94%.

FRENCKEN et al. em 1998
56
, publicaram estudo de avaliao clnica
por um perodo de trs anos de restauraes e selamentos realizados em
escolares pela tcnica ART com cimento ionmero de vidro Chem Fill Superior.
Realizaram um total de 307 restauraes de uma face. Neste perodo
Discusso 187
encontraram 85,3% das restauraes adequadas. Das 33 restauraes
avaliadas aos trs anos das que falharam, 7 apresentaram leso cariosa e 17
tiveram falha relacionada ao material restaurador. Ainda em 1998, FRENCKEN,
MAKONI, STHOLE
51
, publicaram estudo com avaliao clnica de
sobrevivncia de restauraes efetuadas com Tratamento Restaurador
Atraumtico (ART) no perodo de trs anos. Realizaram para o estudo 297
restauraes de uma face utilizando o CIV Fuji IX. Na avaliao de 1 ano
encontraram porcentagens de sobrevivncia das restauraes de 98,6% que
foram maiores que a deste estudo.

MALLOW, DURWARD, KLAIPO, em 1998
98
de cimento de ionmero de vidro (FUJI II) realizadas em dentes permanentes
de populao rural jovem no Camboja aps 1 e 3 anos da confeco. As
restauraes foram confeccionadas por tcnicos de higiene dental e avaliadas
por um cirurgio-dentista. Aps um ano foram consideradas satisfatrias 76,3%
das restauraes. O trabalho de HOLMGREN et al., em 2000
77
, mostrou
resultados melhores, com sucesso de 90% para cavidades Classe I no primeiro
ano.

LO, HOLMGREN, em 2001
95
, relataram os resultados de 30 meses de
avaliao de um estudo realizado em crianas pr-escolares da China,
utilizando o Tratamento Restaurador Atraumtico (ART). Nesse estudo, todo o
tipo de cavidades foi includo e um total de 170 restauraes foram realizadas
em dentes decduos, utilizando-se um CIV de alta viscosidade, indicado para o
Discusso 188
ART, o Ketac Molar. Aps 30 meses, as cavidades de classe I apresentaram
79% resultados de sucesso satisfatrios.

Os trabalhos presentes na literatura mostram que o sucesso das
restauraes est na dependncia de um grande nmero de fatores, como o
tipo de dentio envolvida, (permanente ou decdua), tempo de
acompanhamento, tipo de cavidade, material utilizado e habilidade dos
operadores.

Toda tcnica operatria depende diretamente para seu sucesso da
habilidade do operador. O idealizador do Tratamento Restaurador Atraumtico
(ART) ressalta, desde as primeiras publicaes sobre a tcnica, a importncia
do operador para o sucesso clnico da restaurao
53,54,51
. Tambm so
importantes os critrios de incluso e excluso dos dentes com indicao para
a tcnica
49,52,55
. No presente estudo estes critrios de incluso e excluso dos
dentes que compuseram a amostra foram seguidos risca.

As restauraes no presente trabalho foram realizadas por uma
operadora treinada e com adequada experincia clnica nas tcnicas o que
deve ter sido fator contribuinte para os valores de adequado comportamento
clnico nas restauraes avaliadas aos seis e 12 meses.

CEFALY, em 2003
32
, avaliando 59 restauraes ART aps um ano,
encontrou pequenos defeitos marginais, sem a necessidade de reparo, em
quatro restauraes que receberam escore 1. Duas restauraes falharam; a
Discusso 189
restaurao substituda foi classificada como falha, porm, esta falha foi
relacionada tcnica e no ao material restaurador. Altas porcentagens de
sucesso foram encontradas sendo 98,3% em 6 meses e 96,6% em 1 ano
32
.
Porcentagens estas maiores que as encontradas neste trabalho e semelhantes
as do trabalho de MICKENAUTSCH, RUDOLPH
110
que em estudo clnico
utilizando o ART, e dois cimentos de ionmero de vidro, Fuji IX e o Ketac-
Molar, ambos de alta viscosidade em um total de 163 restauraes, de
cavidades de uma face encontraram na avaliao de um ano um sucesso de
93,1 e 94% respectivamente para o Fuji IX e o Ketac-Molar.

PANTHUMVANIT, SOGPAISAN, PILOT
129
e encontraram no perodo de um ano 93% de sobrevivncia destas
restauraes. MALLOW, DURWARD, KLAIPO
98
avaliaram 39 restauraes em
pacientes com idade entre 12-17 anos e encontraram no perodo de um ano
78% de sobrevivncia destas restauraes. FRENCKEN
56
et al., avaliaram 197
restauraes em pacientes com idade entre 13-16 anos e encontraram no
perodo de um ano 93% de sobrevivncia destas restauraes. FRENCKEN,
MAKONI, SITHOLE em 1998
51
, avaliaram 206 restauraes em pacientes com
idade entre 13-16 anos e encontraram no perodo de um ano 99% de
sobrevivncia destas restauraes. HO, SMALES, FANG
72
avaliaram 100
restauraes em pacientes adultos anos e encontraram no perodo de um ano
98% de sobrevivncia destas restauraes. YEE, em 2001
165
, realizou um
estudo sobre o Tratamento Restaurador Atraumtico (ART) em 105 alunos de 3
a 19 anos. Foram realizadas 163 restauraes de uma ou duas superfcies em
dentes decduos e permanentes por 6 operadores (dois dentistas e quatro
Discusso 190
agentes comunitrios) O ndice geral de sucesso das restauraes aps dois
anos foi de 75%.

MANDARI et al., em 2001
100
, realizaram estudo para avaliar e comparar
trs diferentes mtodos: o convencional, com equipamentos odontolgicos
convencionais, em consultrio; o convencional modificado, com equipamento
odontolgico porttil em campo e o ART modificado, usando instrumentos
manuais e uma soluo para remoo de crie (Caridex). Restauraram 430
pares de cavidades oclusais. Os materiais restauradores utilizados foram
cimento ionmero de vidro e amlgama de prata. Em avaliao de dois anos
verificaram as porcentagens de sucesso para as restauraes de amlgama e
CIV foram 92 e 96%, respectivamente. O sucesso para os grupos,
convencional modificado e ART modificado foi de 96,96 e 91%. Na avaliao
de porcentagens de permanncia entre restauraes de amlgama e CIV e
entre os trs mtodos de tratamento no verificaram diferenas
estatisticamente significantes.

A cavidade bucal tem ambiente ideal para destruio de materiais
130
.
Analisando as vrias condies deletrias as quais os materiais restauradores
so submetidos PHILLIPS, SWARTZ, NORMAN, em 1969
130
, j diziam ser
surpreendente verificar como as restauraes mantm a integridade
semelhante as quais foram feitas. Na regio posterior da cavidade bucal as
restauraes so submetidas ao estresse da fora mastigatria e, mudana de
temperatura na cavidade bucal pode ser bruscamente alterada com a ingesto
de alimentos. A contrao do tecido dental e do material restaurador se altera
Discusso 191
com as mudanas da temperatura no ambiente
130
. Quanto mais prximo for o
coeficiente de expanso trmica do material restaurador ao do dente maior a
habilidade deste material para contribuir ao sucesso clnico da
restaurao
117,118
.

Para o sucesso clnico de toda tcnica restauradora
130
e, em especial da
tcnica do Tratamento Restaurador Atraumtico (ART), na literatura verifica-se
a importncia da escolha do material a ser utilizado, a sua manipulao
98,124,137
,
o mtodo utilizado para insero na cavidade
137
, o controle da umidade
48,55

(FRENCKEN, 1998
56
), a proteo final da restaurao
124,25
e tambm a correta
estocagem deste material
98
. Neste estudo o CIV foi utilizado para confeco
das restauraes. A literatura mostra que os cimentos de ionmero de vidro
possuem importantes propriedades como a liberao de flor,
biocompatibilidade, coeficientes de expanso trmica semelhante ao da
estrutura dentria e adeso ao esmalte e dentina
67,124,37,34,32
. Tais
propriedades devem ter concorrido para o comportamento clnico das
restauraes realizadas neste trabalho.

Neste trabalho aps insero do material restaurador na cavidade foi
efetuadas a presso digital do material, com mos enluvadas e vaselinadas.
Esta manobra foi efetuada para que se conseguisse adaptao marginal
adequada do material e perfeito preenchimento da cavidade. GROSSMAM,
MICKENAUTSCH, em 2002
65
, realizaram estudo in vitro onde verificaram que a
superfcie cavitria que foi limpa com instrumentos manuais apresentavam-se
irregular e que as restauraes de CIV apresentavam, no seu interior e em
Discusso 192
contato com as paredes, bolhas de 1 a 3 mm de dimetro. Entretanto com a
tcnica de presso digital no se observavam fendas.

O sucesso clnico das restauraes avaliadas nos perodos de seis e de
12 meses encontrado neste estudo est provavelmente relacionado ao
ionmero de alta viscosidade utilizado (Ketac-Molar

-3M ESPE) e a criteriosa
seqncia de passos operatrios no momento de manipulao e insero
deste material restaurador nas cavidades. Para se ter um vedamento
adequado, alm de todos os cuidados relacionados com a insero do material
CIV na cavidade (material com aspecto brilhante e cavidade livre de
contaminantes); cuidados prvios relacionados com a remoo do tecido
cariado so igualmente relevantes e esto relacionados diretamente ao
operador.

Neste estudo todas as restauraes, em ambas as tcnicas, T1 e T2,
foram confeccionadas com tratamento prvio das paredes cavitrias com cido
poliacrlico do lquido do Ketac Molar
. A adesividade uma caracterstica

importante, seno a mais importante, para a indicao deste material na
tcnica do Tratamento Restaurador Atraumtico (ART). A adesividade
melhorada se a superfcie a ser restaurada for condicionada com um cido
poliacrlico a 10% por 10 segundos
50,124
.

Neste estudo as restauraes, em ambas as tcnicas, foram realizadas
com a presena de uma auxiliar. Tal fato foi primordial para que se
conseguisse manter o campo operatrio livre de umidade. A presena de
Discusso 193
auxiliar diminui o tempo para a realizao dos procedimentos e por se tratar de
um grupo de pacientes com menor grau de concentrao e dificuldade em
compreenso dos acontecimentos que lhes cercam esta auxiliar teve
importante papel no desenvolvimento dos passos operatrios. A presena da
auxiliar tambm colaborou para que se pudessem fazer fotos dos
procedimentos, mas encontrou-se grande dificuldade em fotografar as
restauraes em todos os pacientes e ainda a qualidade das fotografias obtidas
na maior parte dos pacientes ficou a desejar.

Todo tratamento curativo restaurador deve compor parte de uma
ateno integral sade. As tcnicas restauradoras empregadas neste estudo,
ART (T1) e ART associada ao Carisolv

(T2), demonstraram possibilidade de
alcance satisfatrio de sucesso, mas devem ser associadas ao um programa
preventivo e de manuteno da sade bucal. Dessa maneira alm de prevenir
o aparecimento de novas leses cariosas as restauraes confeccionadas
podem ser periodicamente avaliadas e reparadas ou substitudas se necessrio
for.

Neste ensaio clnico, constitudo por uma amostra de convenincia, em
todas variveis estudadas: profundidade, dificuldade, desconforto, tempo
operatrio, avaliao clnica aos seis e 12 meses no se observou diferena
estatisticamente significante entre as tcnicas T1 e T2 (teste estatstico de
Wilconxon , P-value > 0,05).

Discusso 194
Todo tratamento odontolgico considerado como parte de um
programa permanente de sade bucal. Dentro desse programa, as medidas
preventivas e as restauradoras devem estar perfeitamente integradas, ficando
na dependncia de cada paciente, a predominncia de umas sobre as outras.
O atendimento ambulatorial deve ser sempre realizado em conjunto com a
famlia e por profissional capacitado. Estas pessoas tm uma necessidade
aumentada para o cuidado preventivo odontolgico; para preveno de crie e
doenas periodontais. A maioria destes pacientes no apresenta plena
capacidade de realizar seus cuidados bucais necessitando da ajuda de demais
pessoas. A participao de familiares ou responsveis nestes cuidados
fundamental para o sucesso do tratamento odontolgico e para promoo da
sade bucal do paciente.

Atualmente a filosofia seguida na prtica restauradora a de preveno
da extenso almejando-se conservao de maior poro de estrutura dentria
possvel, seguindo esta filosofia pode-se concluir que a associao da tcnica
do Tratamento Restaurador Atraumtico (ART) ao uso de um agente para
remoo qumico-mecnica da leso cariosa tem indicao em determinadas
situaes clnicas. Mtodos novos de remoo de cries sempre foram um
objetivo principal para investigadores que buscam possveis alternativas para
os mtodos convencionais existentes
11,12
.

Fica claro aps a execuo deste estudo clnico em pacientes com
deficincia mental que no s os passos operatrios compem a tcnica ART,
mas sim a associao com aes para promoo de sade e a execuo de
Discusso 195
avaliaes da tcnica, que possibilitaro verificao de eventuais necessidades
de reparos ou substituies das restauraes confeccionadas.

Tambm se pode verificar com o desenvolvimento deste estudo clnico
e, com as avaliaes do comportamento das restauraes realizadas pelas
duas tcnicas, a tcnica atraumtica do ART e a associao desta com o uso
da remoo qumico-mecnica com o Carisolv
, que estas tcnicas tm

indicao para utilizao em pacientes com deficincias mentais e que novas
investigaes devem ser feitas para a busca de adequaes necessrias tanto
nas tcnicas como nos materiais empregados nelas. Mais avaliaes so
necessrias para que se possa avaliar o desempenho clnico desta associao
de tcnicas.

Para estes pacientes com deficincias mentais no se pode visualizar o
sucesso clnico do tratamento apenas pelo comportamento das restauraes,
pois este estar relacionado boa interao entre cuidador, paciente e
cirurgio-dentista, todos atores na manuteno da sade bucal em condies
adequadas.

7
7

C
C
o
o
n
n
c
c
l
l
u
u
s
s
e
e
s
s

Concluses 199

7 CONCLUSES

Com base nos resultados verificados pode-se concluir que:

- o desconforto relatado pelos pacientes durante a confeco de restauraes
nas duas tcnicas, ART e ART associada utilizao de Carisolv
, mostrou
resultados similares;

- no perodo de anlise clnica, aos seis meses, ambas as tcnicas, ART e ART
associada utilizao de Carisolv
mostraram resultados similares;

- no perodo de anlise clnica aos doze meses, ambas as tcnicas, ART e ART
associada utilizao de Carisolv
mostraram resultados similares.

A
A
n
n
e
e
x
x
o
o
s
s

Anexos 203
ANEXO 1

Anexos 204
ANEXO 2

Faculdade de Odontologia de Bauru
Al. Dr. Octvio Pinheiro Brisolla, 9-75 Bauru-SP CEP 17012-901 CP. 73
PABX (0XX14)235-8000 FAX (0XX14)223-4679
Departamento de Dentstica, Endodontia e Materiais Dentrios
e-mail : dep-demd@fob.usp.br Fone: (0XX14) 235-8266

Projeto: Avaliao clnica da Tcnica de Tratamento Restaurador
Atraumtico associada ao Carisolv
em pacientes com deficincia mental

CARTA DE INFORMAO

Prezado pai e ou responsvel,

Em Odontologia comumente utilizam-se trabalhos clnicos para avaliao de
tcnicas e de materiais restauradores.
Nesta pesquisa leses cariosas sero restauradas atravs da tcnica de
Tratamento Restaurador Atraumtico (ART) associada ou no utilizao do
Carisolv. Este um produto novo, desenvolvido pelo departamento de
Odontologia, da Universidade de Lund na Sucia. E tem sua utilizao
aprovada no Brasil pela ANVISA, rgo do Ministrio da Sade.
Para realizar as restauraes dos dentes com leses cariosas atravs dessa
tcnica no ser utilizado motor para a remoo do tecido cariado e sim o
Carisolv
, que um material que facilita a remoo da crie somente com

instrumentos manuais.
O nome do paciente ou qualuqer informao a seu respeito no sero
divulgados.
A colaborao e participao espontnea muito importante e sempre ser
reconhecida.

Bauru ______ de ___________ de 200_

Claudia de Almeida Prado Piccino Sgavioli
Pesquisadora.

Anexos 205
ANEXO 3

Faculdade de Odontologia de Bauru
Al. Dr. Octvio Pinheiro Brisolla, 9-75 Bauru-SP CEP 17012-901 CP. 73
PABX (0XX14)235-8000 FAX (0XX14)223-4679
Departamento de Dentstica, Endodontia e Materiais Dentrios
e-mail : dep-demd@fob.usp.br Fone: (0XX14) 235-8266

Autorizao para pesquisa clnica e execuo de tratamento

TERMO DE INFORMAO E CONCORDNCIA

Participao no estudo: Avaliao clnica da Tcnica de Tratamento
Restaurador Atraumtico associada ao Carisolv
em pacientes com
deficincia mental

A proposta deste estudo ser restaurar leses cariosas, atravs da tcnica de
Tratamento Restaurador Atraumtico (ART) associada ou no utilizao do
Carisolv. Este um produto novo, desenvolvido pelo departamento de
Odontologia, da Universidade de Lund, Sucia. Para essa tcnica no ser
utilizado motor para a remoo do tecido cariado e sim o Carisolv
, que um
material que facilita a remoo da crie somente com instrumentos manuais.
Nessa ocasio as restauraes sero fotografadas e avaliadas pelo profissional
(dentista) e aps 6 meses, um ano e dois anos faremos um controle das
mesmas. Tais procedimentos compem a parte clnica de um trabalho
desenvolvido junto Faculdade de Odontologia de Bauru, da Universidade de
So Paulo e ao Curso de Odontologia da Universidade do Sagrado Corao,
Bauru, SP.
Estando ciente do procedimento proposto, solicitamos que confirme abaixo sua
disposio em deixar seu filho participar, voluntariamente desse estudo, se
comprometendo comparecer aos controles. Estando ciente tambm que pode
desistir de participar deste estudo a qualquer momento.
Concorda inclusive, dar plenos direitos para fins de ensino e divulgao s
Instituies citadas cima, para que usem a documentao referente aos
exames efetuados e quaisquer outras informaes concernentes ao
planejamento de diagnstico e/ou tratamento, as quais constituem propriedade
exclusiva delas.
Bauru, ____ de __________de 200_

_________________________ _________________________
Assinatura do paciente
ou responsvel Tipo e nmero do documento

______________________________
Assinatura do Cirurgio-dentista
Anexos 206
ANEXO 4

Faculdade de Odontologia de Bauru / USP
Curso de Odontologia USC - PAIPE

Nome do paciente: Nmero do protocolo:
Nome da me:
Data: _____/_____/_____
Data de nascimento: _____/______/_______
Sexo: ( ) Masc. ( ) Fem. Telefone:___________________
Endereo residencial: ________________________________________________
______________________________________________Cidade_________
Nome e telefone de parentes ou amigos:
_________________________________________________________________

QUESTIONRIO DE SADE

SIM NO observaes
Est sob tratamento mdico?
alrgico ou sensvel a alguma droga?
Est tomando algum medicamento?
Nota sangramento quando escova os
dentes?

DADOS PESSOAIS E ANAMNESE
Anexos 207
ANEXO 5

Avaliao clnica da Tcnica de Tratamento
Restaurador Atraumtico associada ao Carisolv

em pacientes com deficincia mental

FICHA CLNICA NDICE DE PLACA

Pas Ano Ms Dia N
o
. de identificao Examinador(es)

INFORMAES GERAIS Localizao geogrfica (dever ser completado antes do
exame)
Nome ............................................................................................................................................

ndice de Placa Visvel
17 16 15 14 13 12 11
47 46 45 44 43 42 41

0 =Ausente, 1 =Presente, 9 =Excludo
IPV = .............%

Data de aniversrio
Idadedoltimo
Sexo: M =1, F =2
Local...................................................................................
Tipo de Localizao: 1 =urbana; 2 =Periurbana; 3 =Rural

Ano Ms Dia
Anexos 208
ANEXO 6

Anexos 209
ANEXO 7

Avaliao clnica da Tcnica de Tratamento Restaurador
Atraumtico associada ao Carisolv
em pacientes com deficincia

mental

Local: Clnica PAIPE- USC Pronturio n:
Nome:.....................................................................................Idade:.....................
Endereo:..................................................................................................Fone:

PROCEDIMENTOS CLNICOS
17 16 15 14 24 25 26 27
47 46 45 44 34 35 36 37

Operador:............................. Data:...../......./.......
Tempo Total Tratamento: .........................ART.............................ART/CARISOLV
Tempo Procedimento
Restaurador..........................ART.............................ART/CARISOLV
Profundidade cavitria : ( 1 ) Rasa ( 2 ) Media ( 3 ) Profunda
Remoo tecido cariado:
ART ( ) Fcil ( ) Mdia ( ) Difcil
ART/CARISOLV ( ) Fcil ( ) Mdia ( ) Difcil

Experincia do Paciente em relao procedimento restaurador:
Desconforto ART ART / CARISOLV

Severo (1)
Moderado (2)
Leve (3)
Mnimo (4)
Ausente (5)
Incapaz de responder (6)
DIREITA
ESQUERDA
Anexos 210

ANEXO 8

AVALIAO CLNICA
Nome:..................................................................................... Pronturio n:
Avaliao das restauraes
Perodo: ( ) 6 meses ( ) 12 meses

Critrios de avaliao das restauraes.

0 Sucesso Presente, em boas condies
1 Sucesso Presente, pequeno defeito na margem (menor que 0,5mm de
profundidade); no necessrio reparo.
2 Falha Presente, defeito marginal (profundidade maior que 0,5mm, mas
menor que 1,0 mm, necessrio reparo).
3 Falha Defeito grosseiro e maior que 1,0 mm de profundidade, necessrio
reparo.
4 Falha No esta presente, necessrio tratamento.
5 Excludo Ausente, outro tratamento restaurador foi realizado.
6 Excludo Ausente, dente foi extrado
7 Sucesso Presente, uso (desgaste) e ruptura gradual sobre, super grande
fragmento da restaurao mas menor que 0,5mm; reparo
necessrio.
8 Falha Presente, desgaste e ruptura gradual

9 Excludo Impossibilidade de diagnstico
FRENCKEN et al, 1996 Escores: 0, 1 e 7 sucesso 2, 3, 4 e 8 falha 5,6 e 9 excludos restauraes do
estudo.
6
meses
6
meses
12
meses
12
meses
Dente
_____
Dente
_____
Dente
_____
Dente
_____

T1:

T2:

T1:

T2:

0 0 0 0
1 1 1 1
2 2 2 2
3 3 3 3
4 4 4 4
5 5 5 5
6 6 6 6
7 7 7 7
8 8 8 8
9 9 9 9
Anexos 211

R
R
e
e
f
f
e
e
r
r
n
n
c
c
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a
a
s
s

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l
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o
o
g
g
r
r
f
f
i
i
c
c
a
a
s
s

Referncias Bibliogrficas
___________________________
* NBR 6023/ago. 2002 da ABNT (Associao Brasileira de Normas Tcnicas).
213

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A
A
b
b
s
s
t
t
r
r
a
a
c
c
t
t

Abstract

233

ABSTRACT

Clinical evaluation of the Atraumatic Restorative Technique
associated with Carisolv(R) in patients with mental impairment

This study analyzes the durability of restorations accomplished by the
Atraumatic Restorative Technique (ART), with or without utilization of Carisolv

in patients with mental impairment. The study design was approved by the local
Institutional Review Board and the caretakers of patients signed an informed
consent term. Among the 26 patients with mental impairment included in this
study, 14 were males and 12 were females; patients were aged 8 to 16 years
(median and interquartile semi-amplitude 12 years 1.50). The dental and oral
hygiene status were evaluated by the DMFT index, which revealed a mean
value of 6.27 (standard deviation 3.26); and GPI (gingival plaque index) with a
mean value of 57.30 (standard deviation 25.79). Each patient received at least
one restoration by the ART technique (control) and another restoration by the
modified technique associated with Carisolv
, randomly selected for treatment.

Overall, 52 teeth were treated, being 26 by the ART technique (T1) and 26 by
the ART technique associated with Carisolv

(T2). This group of patients with
mental impairment required a mean of two sessions of psychological
preparation in the dental clinic each. With regard to the cavity depth, only two
teeth were considered as deep cavities, which coincidently were restored by the
same technique (T1); the other cavities were equally distributed among shallow
and medium depth. Concerning the difficulty experienced by the operator for
removal of carious tissue, considering the two techniques (T1 and T2), the
records were very close, i.e. the mechanical technique (T1) and the chemical-
mechanical technique (T2) for removal of carious tissue presented the same
degree of difficulty. Since each patient was submitted to both techniques, it was
possible to evaluate the degree of difficulty experienced by the professional
between both techniques in the same patient. Responses were coincident in
80.77% of cases. Among the 26 patients, only five were unable to report the
degree of discomfort felt during removal of carious tissue. Most patients
(44.23%) did not feel any discomfort during the procedure. Comparison of the
responses of the same patient for each technique revealed 85.72% of
coincident responses. The chair time of restorations was added, according to
the techniques. The 26 restorations performed by the T1 technique required
Abstract

234
1,005 minutes, compared to 1,070 minutes for the 26 restorations performed by
the T2 technique. The 65-minute difference for T2, divided by the number of
restorations (26), revealed an increase of 2.5 minutes for each procedure.
Clinical evaluation of restorations after 6 and 12 months was scored by the
Frencken technique, from 0 to 9, as follows: 0, 1 and 7, success; scores 2, 3, 4
and 8, failure; and scores 5, 6 and 9, restorations excluded from the study. At
six months, only two restorations were excluded; however, at 12 months, this
score was assigned to 21 restorations, 18 of which due to the impossibility of
diagnosis because the patient was not available for evaluation. The following
percentages of restorations were scored as success: at 6 months, T1 76.92%,
T2 84.62%; at 12 months, T1 53.84%, T2 57.69%. The percentages of
restorations scored as failures were as follows: at 6 months, T1 19.23%, T2
11.53%; at 12 months, T1 3.84%, T2 3.84%. The percentage of restorations
excluded was T1 3.84%, T2 3.84% at 6 months and T1 42.30%, T2
38.46% at 12 months. No statistically significant differences were found
between the T1 and T2 techniques for any study variable (depth, difficulty,
discomfort, chair time, clinical evaluation at 6 and 12 months) (Wilcoxon
statistical test , p value > 0.05).

Claudia Almeida Prado Piccino Sgavioli

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AVALIAO CLNICA DA TCNICA

DE TRATAMENTO RESTAURADOR ATRAUMTICO

para remoo de tecido

ao ser aplicado na cavidade e remoo

, aleatoriamente escolhidas para tratamento. O

foi desenvolvido com a finalidade de possibilitar a

um mtodo qumico-mecnico para remoo minimamente

) em 19 pacientes com deficincias mentais em

IX) em 22 cavidades tratadas

(3M ESPE). Os controles clnicos foram realizados em perodos de 6,

(patente Nacional de Produtos Mdicos de Noca Brunswick,

consistia de duas solues - uma contendo

possua certas limitaes clnicas quanto eficcia da

, Medi Team Dentalutveckling AB,

se apresenta em duas seringas. Uma seringa do Carisolv

recm misturado so geradas vrias cloraminas. Tais

tm um efeito menos agressivo sobre o colgeno sadio que o

so desenvolvidos para utilizao com ao

. Isto pode ser pelo menos

considerado atraumtico uma vez que preserva tecido

sem nenhuma reao adversa

em 62 pacientes. Verificaram que 87% dos pacientes

importante a seleo apropriada do caso, em que

) sobre a topografia dentinria da dentina no cariada. O

seguido por condicionamento com cido

em superfcies dentinrias sadias no cariadas com fibras colgenas

resultou em uma superfcie dentinria porosa, enquanto o

antes do condicionamento com EDTA exibiram superfcies

em si possa ter dissolvido as

por 20 minutos. A dentina desnaturada foi parcialmente

deixando apenas uma camada de 1 a 2m de espessura de dentina

(1) no afeta a dentina fraturada hgida, (2) no dissolve a dentina

. Disseram ter gasto um tempo mdio de 11 minutos para remoo do

. As mesmas superfcies foram

ou brocas. Cem dentes recm extrados foram

enquanto a dentina hgida se tornou mais lisa. O

resultou em uma superfcie mais lisa

sobre o esmalte ou dentina intactos. Por outro lado o

aumentou a rugosidade de superfcie.

com mtodo convencional de

54% das leses demoraram entre 11

foi eficiente e, a necessidade de

(3%) do que para a remoo com brocas (40%). Em relao

dizendo esta ser mais agradvel que a remoo com

) e compararam com a escavao manual. Utilizaram 80

foi o mtodo mais

que apresenta a propriedade de dissolver tecidos orgnicos. A

ou com brocas resulta nos

, e o maior tempo de trabalho

percebe-se a diminuio da sintomatologia dolorosa

, mas so necessrios trabalhos de investigaes

. Primeiros molares decduos contra laterais de 16

demorou mais tempo que a remoo por meio da

e com brocas esfricas. Em 24 dentes permanentes extrados, a

ou brocas esfricas rotatrias foi monitorada

, apenas a profundidade da dentina crie-inativa

resultou em maiores profundidades

deixa at uma mdia de 50 m mais de

para remoo de cries, foi comparado utilizao dos escavadores

na remoo qumico-mecnica de dentina cariada, o

mostrou ser uma modalidade de tratamento

em pacientes com deficincia mental visto este mtodo de

com a tcnica ART tem especial indicao para uso