FI

AP

CE

LU


NA


Etn

Co

En


SE
Co


Lug


Ttu

Ao

A m

Ind

E

E



3.1

PA



CHA SO
ELLIDOS: ___
EDULA / PASA
GAR Y FECH

ACIONALIDAD
nicamente Ust
rreo electrnic
caso de emer
DE EN LA QU
legio del que p

gar: ________
Pas,
ulo de bachille
o de graduaci
ms del bachil
ique el nivel: T
studia otra ca
n qu instituci


. DIRECCIN
AIS: _________
OCIOECO
___________
APORTE: ____
HA DE NACIM

D __________
ted se conside
co personal: _
rgencia comu
UE VA A ESTU
proviene: ___

____________
provincia y ci
erato: _______
n: _______
lerato tiene ot
Tcnico ( ) T
rrera fuera de
in? ________


N DONDE VIV
____________
ONOMICA
____________
___________
IENTO: _____

____________
era: ________
____________
nicarse con: _
UDIAR: _____
____________
Nombre d
____________
iudad donde e
___________
Nota del b
tro ttulo: SI (
Tecnlogo (
e la UPS? SI (
___________
( nombre d

VE EL ESTUD
____________
A PARA P

1. DATO
____________
___ESTADO C
____________
Pas
______ TIPO
____________
____________
____________

2. DATO
____________
____________
del colegio
___________
est ubicado e
____________
bachillerato: __
) NO ( )
) Tercer Nive
( ) NO ( )
____________
e la institucin

3. DATO
IANTE:
__ PROVINCIA
PENSION

OS PERSO

___ NOMBRE
CIVIL: _____
_________/___

O DE SANGR
_ Telf. Celula
_ Correo elec
____________
Nomb

OS ACAD
_______

_______

____________
el colegio
____________
_____
el ( ) Cuarto N
_________
n)


OS DE DO
A: ________
N DIFER
ONALES
ES: _________
____________
____________
C
RE: _________
r: __________
ctrnico institu
___________
bre
MICOS


________
__
Nivel ( )
__________
tipo (p

MICILIO
__________ C
ENCIAD
____________
______GENER
___________
iudad
____________
_______ Porta
cional: _____
__________ T
Tipo: ______
(fisca
____________
blico o particu

CIUDAD: ____

A


C
____________
RO_________
______/ _____
da
____
a ( ) Movista
___________@
Telfono: ____
___________
al, particular, e
_______
ular)

___________
PEGAR
FOTO
CARNET
AQUI
____________
____________
_/ _____/____
mes a
ar ( ) Alegro
@est.ups.edu.
____________
_____
etc.)

____________

___
__
___
o
( )
.ec
__
___
PA

BA

ZO

DIR


Si s

___

Tel


3.2


PA

PA

BA

ZO






























___

ARROQUIA: __
ARRIO (o secto
ONA: norte ( )
RECCION: ___

su direccin n
____________
lf. Domicilio: _
2 SI UD PROC
AIS: _________

ARROQUIA: __
ARRIO (o secto
ONA: norte ( )
____________
____________
or): ________
) centro ( ) s
____________
Calle o a
o encaja en e
___________
____________
CEDE DE OTR
____________
____________
or): ________
) centro ( ) s
___________
___________
____________
sur ( ) valles
____________
avenida princi
el formato ante
____________
____________
RA CIUDAD O
____________
___________
____________
sur ( ) valles
____________
_________ ur
____________
s ( ) suburbi
___________/
pal
erior, favor ind
____________
__
O PIS, POR
__ PROVINCIA
_________ ur
____________
s ( ) suburbi
____________
rbana ( )
____________
o ( ) zona ru
/ No. _____/ y

dquela en el s
____________


FAVOR INGR
A: ________
rbana ( ) urb
____________
o ( ) zona ru
____________
urbano-margi
___________
ural ( )
y ___________
Ca
siguiente espa
___________
RESAR LA SIG
__________ C
bano-marginal
___________
ural ( )
___________
nal ( ) rur
____________
___________
alle o avenida
cio:
____________
GUIENTE INF
CIUDAD: ____
( ) rural ( )
____________
____________
ral ( )
_____
____________
secundaria
____________
FORMACIN:
___________

_____
____________
_______
____________
:
____________
____________
___
___
___
DATOS ADICIONALES (Si el estudiante desea ampliar o especificar esta informacin)
_____________________________________________________________________________________________________


4.1 SITUACIN DE SALUD DEL GRUPO FAMILIAR:

Existe algn problema de salud grave en el grupo familiar? SI ( ) NO ( )

PROBLEMAS DE SALUD DE FAMILIARES
PROBLEMA PARENTESCO DE QUIEN LO PADECE



PROBLEMAS DE SALUD DEL ESTUDIANTE
PROBLEMA ESPECIFICACION
PROBLEMA
SINTOMAS TRATAMIENTO
EMERGENTE
INTOLERANCIA
MEDICINAS



El estudiante tiene algn tipo de discapacidad: SI ( ) NO ( ) Nro. Carn CONADIS _____________________
Indique cul: __________________________________________________________________________________________

PERSONA DE CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA

Nombre de Persona para contacto: _______________________________________________________
Telfono Persona Contacto: _______________________________________________________


5. SITUACIN HABITACIONAL (donde vive el grupo familiar)

SU VIVIENDA ES: propia ( ) arrendada ( ) cedida por trabajo ( ) cedida por un familiar u otros ( )

INDIQUE EL TIPO DE SU VIVIENDA: villa ( ) casa ( ) departamento ( ) cuarto/s ( )

Otro ( ) especifique: __________________________

ESTRUCTURA DE LA VIVIENDA: concreto ( ) ladrillo ( ) bloque ( ) adobe ( ) madera ( ) caa ( )

SERVICIOS DISPONIBLES: agua potable ( ) alcantarillado ( ) energa elctrica ( ) telfono fijo ( )

Internet ( ) Tv por cable ( )


6. DATOS ECONMICOS

6.1. GASTOS DEL ESTUDIANTE:

Politcnica Salesiana para que obtenga de cualquier fuente de informacin, incluida la central de riesgos y
burs de informacin crediticia autorizados para operar en el pas, nuestras referencias personales y/o
patrimoniales anteriores o posteriores a la suscripcin de esta autorizacin.


En _____________________, a los ____ das del mes de ________________ de 20______


___________________________ ___________________________ ___________________________
FIRMA DEL ESTUDIANTE FIRMA DEL PADRE FIRMA DE LA MADRE



___________________________ ___________________________
FIRMA DEL CONYUGE FIRMA DEL APODERADO
Quin cubre los gastos del estudiante?

Padre y Madre ( ) Solo Padre ( ) Solo Madre ( ) O tros Familiares ( ) Cnyuge ( ) Medios Propios ( )

Otros ( ) Especifique: __________________________ ____

6.2 . PROPIEDADES INMOBILIARIAS Y VARIOS: (no incluir la vivienda que utiliza el grupo famili ar)

No. de propiedades extras ( ) Valor de las propiedades extras $____________
No. de vehculos familiares ( ) Valor d e los vehculos $____________

. RESUMEN DE GASTOS MENSUALES DEL GRUPO FAMILIAR: 6.3

GASTOS MENSUALES VALOR
VIVIENDA (arriendo, cuota prstamo hipotecario)
ALIMENTACIN (compras de mercado, supermercado, colaci ones, refrigerios, comidas
afuera, viandas)

EDUCACIN de los miembros del grupo familiar (pension es de guardera, primaria,
secundaria, universidades, uniformes, tiles, libro s, copias)

TRANSPORTE Y MOVILIZACIN (buses, taxis, combustible, ma ntenimiento de vehculos,
etc.)

SALUD (medicina diaria, pago de asilos, servicio de e nfermeras privadas, seguro mdico,
tiles de aseo)

PAGO DE SERVICIOS (agua, energa elctrica, telfono, Inte rnet, TV cable)
OTROS GASTOS (prstamos, pensiones judiciales, tarjet as de crdito)
TOTAL GASTOS


Declaramos bajo nuestra responsabilidad que la info rmacin proporcionada a la Universidad Politcnica
Salesiana corresponde a nuestra realidad socio-econ mica. Autorizamos expresamente a la Universidad