HOJA DE DERIVACIÓN AL EQUIPO DE

ORIENTACIÓN EDUCATIVA Y
PSICOPEDAGÓGICA (EOEP)

CUMPLIMENTADA POR:

REVISADA POR:

FECHA:

FECHA:

PASO 1: RECOGIDA INICIAL DE INFORMACIÓN

Ante la demanda que nos realiza, y previo a la evaluación del alumno y del
contexto escolar en el que éste desenvuelve, requerimos que nos dé una visión
global, desde su punto de vista sobre las cuestiones que le indicamos
seguidamente.
Le rogamos que aporte el mayor número de datos relevantes posibles, ya que
esta información nos resulta de gran utilizad y nos resulta muy valiosa para
comenzar a trabajar.

Tutor/a: ___________________________________________________

Grupo: ________________

DATOS PERSONALES DEL ALUMNO DERIVADO

Alumno/a :

Nombre: _____________________________________________________
Apellidos_____________________________________________________
Nivel y grupo: ___________________
Fecha de nacimiento _____________________ Edad: ________________
Domicilio: ____________________________________________________
Tf.:________________________ / Móvil ____________________________
Padre:
____________________________________________________________
Profesión :___________________________________________________

Madre.
____________________________________________________________
Profesión:____________________________________________________

Nº de hermanos: ____________________________________

Lugar que ocupa: __________________

Circunstancias familiares destacadas:

MOTIVO FUNDAMENTAL DE LA DEMANDA (le recordamos que debe ser lo

más riguroso posible a la hora de describir los motivos por los que demanda
nuestra intervención).

- ASPECTOS RELACIONADOS CON LA ESCOLARIDAD: Puede hablar aquí

de la asistencia (regular o no) de su alumno al aula, si ha sufrido cambios de
centros a lo largo de su escolarización, repeticiones de curso…

-PERTENENCIA A UN GRUPO SOCIAL O ECONÓMICO DESFAVORECIDO

(indique sí o no y en caso afirmativo, exponga en qué lo detecta).
- PRESENTA DESVENTAJAS AMBIENTALES (aislamiento geográfico,
ambiente deprivado, situación de riesgo de exclusión social, desestructuración
familiar…)

- EXPLORACIONES ANTERIORES (médicas, psicopedagógicas ...).

- DEFICIENCIAS OBSERVADAS (sensoriales, motoras, intelectuales,

físicas...).

- OBSERVACIÓN DEL TUTOR EN…

a) Adaptación al medio escolar:

b) Personalidad/conducta:

c) Comprensión general y razonamiento:

d) Lenguaje oral (nivel aproximado):

e) Lectoescritura (nivel aproximado):

f) Matemáticas (nivel aproximado):

g) Ambito familiar y respuesta ante el problema:

h) Adaptación al grupo-clase:

i) Papel que juega en este medio escolar en relación con sus iguales:

Puesto que usted demanda nuestra ayuda y orientación en cuanto a las

posibles necesidades que usted haya observado, nos damos por enterados de
que usted ha llevado ya ciertos cambios en cuanto a distintos ámbitos de su
práctica docente, para tratar de solventar por usted mismo/a la problemática
presentad; le ruego que nos lo exponga a continuación:

ACTIVIDADES DESARROLLADAS POR EL PROFESORADO PARA

TRATAR DE RESOLVER EL PROBLEMA Y RESULTADO DE LAS MISMAS:

a) Cambios metodológicos:

b) Variación de objetivos:

c) Materiales utilizados:
 d) Cambios de agrupamientos o temporizaciones:

e) Otros:

OBSERVACIONES PERSONALES. Aquellos aspectos que no han recogido

los apartados anteriores y que le gustaría hacernos llegar.

Fecha: _________________ Firma: _____________________________