Segundo Parcial

Tema # 3
Rin En El Anciano
En relacin con los Cambios Anatmicos que se observan en el rin en el anciano se encuentran:
Disminucin de la masa renal: del 30% al 50% del nmero de glomrulos, y hay mayor afectacin de los
glomrulos de corteza, es decir, hay disminucin de todos los glomrulos pero esto predomina en los de la
corteza.
Aumenta la fibrosis intersticial: disminuye tanto la longitud como el volumen, pero el equilibrio glomrulo-
tubular esta conservado.
Engrosamiento de la membrana basal tubular y glomerular: por depsito de colgeno tipo IV.

Cambios Anatmicos En Grupos Ge Edad:

Por ejemplo: El tamao del glomrulo de una
persona de 39 aos es de 432+/-36, pero en
una persona de 79 aos disminuye a 189+/-1,
al igual que las clulas del tubo contorneado
de 178+/-6 a los 39 aos disminuye a
121+/-3 a los 79 aos, el nmero de clulas
del nudo glomerular disminuye de 156+/-4 a
los 39 aos a 121+/-2 a los 79 aos
(fundamentalmente de los glomrulos corticales).
Cambios Funcionales:
Disminucin de la Tasa de Filtracin Glomerular: hay una prdida de 7,5 a 8 ml/min por dcada.
Disminucin del flujo plasmtico renal: prdida de 10% por dcada.
La fraccin de filtracin tiende a aumentar: ya que con la edad la TFG cae en menor proporcin que el FPR
y la fraccin de filtracin es TFG / FPR.
Tasa de Filtracin Glomerular:
A partir del ao 2002 se est calculando la TFG por esta formula:
Anciano con funcin renal estable:
Ccr: (140 edad) x Peso (kg) / (72 x Creatinina Srica)
En las mujeres este resultado debe ser multiplicado por 0,85.
Nota: el peso debe ser ideal, ya que no es igual calcular esta frmula en un paciente de 200 kg y en otro de 70 kg.
Paciente con enfermedad crnica, desnutridos, vegetarianos: se utiliza otra frmula que toma en cuenta
la albumina, el peso y creatinina:

Hombre: Ccr: (19 x albumina + 32) x Peso / 100 x Creatinina Srica.
Mujer: Ccr: (13 x albumina + 29) x Peso / 100 x Creatinina Srica.



EDAD EN AOS MENOS DE
39
50 -59 70 -79

TAMAO DEL
GLOMERULO

432 + / - 36

366 + / - 20

189 + / -1
# DE CEL. DEL NUDO
GLOM.

156 + / - 4

142 + / - 2

121 + / - 2
# DE CEL. DEL TUBO
CONTORNEADO

178 + / - 6

152 + / - 4

121 + / - 3
LA ESTIMACIN DE LA FUNCIN RENAL EN EL ANCIANO BASADA NICAMENTE EN CREATININA
SRICA PUEDE SER ENGAOSA por qu?
En los ancianos hay una disminucin de la excrecin de creatinina, esto es debido a que se presenta una disminucin de
la TFG, pero tambin la masa magra disminuye entre 12 kg y 5 kg, es decir, que hay poca produccin de creatinina entre
los 60 y 70 aos, esto es por atrofia muscular.
Nota: de la masa muscular es de donde se toma la creatinina.
Relacin entre la creatinina srica, urinaria y el aclaramiento de creatinina:
Cr.Srica Cr. urinaria Aclaram. Cr.
(mgr/dl) (mgr/Kgr./24h) (ml/min/1.73m)
En una persona entre 40 - 49 aos tenemos
una creatinina de 1, si hacemos la frmula del
aclaramiento de creatinina, observamos que
en el hombre esta creatinina representa el
88% de la funcin renal y en las mujeres el
81%.
En una persona entre 90 99 aos tenemos
una creatinina de 1,20, pensamos que tiene
una funcin renal normal, pero si hacemos el
aclaramiento de creatinina en el hombre de
34% y en la mujer 39%








Presin Arterial:
Aumenta con la edad.
Parece existir una correlacin negativa entre el clearence de creatinina y la presin arterial media:
por aumento de hiperfiltracin glomerular.
La HTA parece acelerar la cada progresiva de la TFG.

Funcin Tubular:
Consideramos:
Balance de sodio.
Balance de potasio.
Edad (aos) Hombres Mujeres Hombres Mujeres Hombres Mujeres
40-49 1.0 1.00 19.7 17.6 88 81
50-59 1.16 0.99 19.3 14.9 81 74
60-69 1.15 0.97 16.2 12.9 72 66
70-79 1.03 1.02 14.2 11.8 64 54
80-89 1.06 1.05 11.7 10.7 47 46
90-99 1.20 0.91 9.4 8.4 34 39
Preguntas: Da 34% y 39% por la disminucin de la masa magra? Si, varia porque disminuyo la TFG y tambin disminuyo la masa magra, por
lo tanto la creatinina es ms baja, la persona entre 40 49 tiene una masa magra normal, pero en pacientes desnutridos o con enfermedad renal
crnica aplicamos la frmula que tiene en cuenta la albumina y no la creatina porque ella tiene relacin con la masa muscular.
Qu pasa en el rin del anciano? El rin del anciano anatmicamente pierde masa renal, pierde glomrulos, fundamentalmente glomrulos
corticales que es donde se lleva a cabo la filtracin, los glomrulos medulares es donde se lleva a cabo los procesos de concentracin, pero la filtracin
glomerular se da principalmente en los glomrulos corticales y como hay prdida de masa renal entonces hay una disminucin de la filtracin
glomerular, pero a su vez, en los pacientes mayores de 60 aos hay prdida de masa muscular, entonces tenemos perdida de filtracin y prdida de
masa, y hay disminucin de creatinina y disminucin de filtracin.
Centrndonos solo en creatinina vamos a tener una creatinina normal porque tiene poca masa muscular, si yo me fijo solo en creatinina puedo errar,
porque ese paciente tiene funcin renal normal pero no es as cuando vamos a la prctica.
Equilibrio cido/bsico.
Concentracin urinaria.
Dilucin urinaria.
Reabsorcin tubular de glucosa.
Balance De Sodio:
Ante un sodio diettico bajo: Existe una capacidad disminuida para conservar el sodio, Por qu?:
Hay disminucin de la actividad del SNA: el aumenta la reabsorcin tubular de sodio.
El flujo sanguneo es desigual: cortical bajo y medular conservado, esto induce a un lavado medular, que
reduce la captacin de sodio en el asa ascendente, (disminuye la reabsorcin de sodio y tambin su captacin en el
Asa de Henle).
La disminucin del nmero de nefronas: aumenta la carga de soluto por nefrona superviviente, hay pocas
nefronas y les llega una elevada carga de solutos, produciendo una diuresis de solutos con una disminucin de la
capacidad tubular para conservar sodio.
Se debe ejercer con precaucin la restriccin salina: a fin de prevenir la contraccin de volumen,
hipotensin ortosttica y reduccin aguda de la funcin renal en el anciano.

Expansin de volumen:
Con la edad la carga salina se excreta lentamente por disminucin de la TFG.
El nivel del pptido natriurtico atrial aumenta con la carga salina, (elimina el sodio pero ms
lentamente).
Balance De Potasio
Hay tendencia a la Hiperpotasemia:
Niveles bajos de aldosterona y renina plasmtica: Niveles bajos de aldosterona que inciden en el intercambio
potasio - sodio en el tbulo contorneado distal, es decir, niveles bajos de aldosterona retienen potasio.
Monitorizacin de frmacos que interfieren con la secrecin distal de potasio: diurticos ahorradores de
potasio, IECA, ARAII, AINE.



Equilibrio cido-Bsico:
Niveles de bicarbonato y Ph no varan.
Proclives a alcalosis metablica por enlentecimiento de la excrecin de HCO3.
Acidez titulable y amonio no vara en condiciones normales.
Despus de recibir una carga de cloruro de amonio de 2mmol/Kg, se observa reduccin de la capacidad mxima
de excrecin del amonio por nefrona.

Concentracin Urinaria:
Disminucin de la capacidad mxima de concentracin:
Eje hipotlamo-hipofisario: tendencia a liberar el doble de hormona antidiurtica (ADH).
El Conducto colector es sensible adecuadamente a la ADH.
Llegada de solutos adecuada a la nefrona distal.
Tambin interviene la rama ascendente del asa de Henle: en la reabsorcin de sodio defectuosa en relacin al
lavado medular.
Estn bajos los niveles de renina y aldosterona estn bajos llevando a un Hipoaldosteronismo hiporreminemico, no solo los ancianos
presentan esto, los diabticos tambin y llama la atencin que es un paciente que tiene diuresis, que est en buena condiciones y tiene hipercalemia, esta
orinando, no est urmico y tiene 7 de potasio, debemos tener cuidado porque un paciente con 7 de potasio nos puede llevar a un paro cardiorrespiratorio.
Muy importante cuando administremos medicamentos que retienen potasio, porque estos pacientes tienen tendencia a la hipercalemia.
Rama ascendente del asa de Henle funcionante: defecto en la reabsorcin de sodio, que aunado al lavado
medular reduce la tonicidad medular y la concentracin mxima de orina.
Hay una disminucin de la capacidad de concentracin, ms el mecanismo de sed defectuoso, aumenta la
susceptibilidad a la deplecin de volumen cuando se prescribe una dieta hiposdica.

Dilucin de la orina: Es la incapacidad para procesar una sobrecarga hdrica por:
Prdida de nefronas.
Por reduccin de sntesis renal de prostaglandinas el aclaramiento de agua libre es bajo.
Aumento de la respuesta a la ADH por el tbulo colector.
Aclaramiento osmolar medio y recuperacin de osmolaridad srica a su nivel basal lento.
Los hace ms susceptibles a presentar hiponatremia.
Nota: Todas las funciones en realidad son lentas, existen pero son lentas.
Reabsorcin Tubular De Glucosa:
La tasa mxima de reabsorcin de glucosa disminuye linealmente con la edad, pero debido a que hay una
disminucin de la tasa de filtracin glomerular no hay glucosuria en los exmenes de orina, generalmente la
tasa mxima de glucosa es de 300 mg, si un paciente tiene ms de 300 mg de glucosa esta aparece en la orina, pero hay
patologas donde el paciente presenta glucosuria sin sobrepasar la tasa mxima de filtracin Cul ser esa patologa? La
patologa tubular; si los tbulos estn indemnes tienen que reabsorber los 300 mg de glucosa y no aparece en la orina,
pero si es un anciano puede aparecer glucosa porque la tasa mxima esta alterada, pero tambin si el tbulo no est
indemne como en las glomerulopatias.
Factores Que Influyen En La Velocidad Del Dao Renal Asociado A La Edad:
Isquemia glomerular: esta condiciona una disminucin del flujo Plasmtico renal, por cambios vasculares, las
arterias glomerulares son tortuosas, esporoideas y hay hiperplasia fibroelstica, es decir, hay isquemia glomerular.
La dieta rica en protenas: produce hiperfiltracin y dao renal, ms aun en una persona que tiene un rin con
menos masa renal; por eso la dieta debe ser normosdica y no rica en protenas, a veces, las personas se ponen a
hacer dieta rica en protenas y se dan cuenta que sube la urea y la creatinina porque afecta la funcin renal.
Sustancias vasodilatadoras: que producen el aumento del xido ntrico, o la disminucin de la prostaglandina E2
(Pg2) tambin intervienen en el dao renal.
Incremento de sustancias vasoconstrictoras renales: como las angiostensina, las endotelinas, el tromboxano
A2 y la actividad del sistema renina angiostesina aldosterona (SRAA).
El gnero masculino.
Hay un incremento de la presin glomerular, presin sistmica y de los lpidos plasmticos: al
incrementarse los lpidos plasmticos hay aumento de sustancias proinflamatorias en clulas mesangiales que llevan a
fibrosis renal.
Ejemplos De Reacciones Adversas A Frmacos En Adultos Mayores:
Antiinflamatorios: pueden producir irritacin gstrica, hemorragia crnica y perdida de la funcin renal. La ingesta
indiscriminada de antiiflamatorios lleva enfermedad renal.
Anticolinrgicos: producen estreimiento, retencin urinaria y delirio.
Antihipertensivos: si no son bien dosificados producen hipotensin.
Bloqueadores de canales de calcio: menor contractilidad cardaca.
Diurticos: Deshidratacin, hiponatremia, hipopotasemia, Incontinencia urinaria.
Digoxina: Arritmias, hay que tener cuidado, diagnosticar, quitar primero y evitar riesgo de arritmias por intoxicacin
por digoxina.
Aparentemente el rin funciona bien, pero no tiene
reserva, se parece a un rin enfermo, como hay falla de
masa renal no responde como un rin normal.
Antidepresivos tricclicos: Efectos anticolinrgicos, hipotensin postural, taquicardia, conduccin cardiaca
prolongada, alteraciones cognitivas que no son frecuentes; pueden producir una sedacin mayor de lo normal y
alteraciones cognitivas.
Sedantes e hipnticos: Sedacin excesiva, trastornos de la marcha, es decir, la persona de edad tampoco le vamos
le vamos a poner una dosis mxima por insomnio ya que ellos son muy sensibles y se sedan dems. Igual que el
diurtico hay que tener cuidado hay que usar dosis mnimas, ir de menor a mayor para ver cul es la dosis que se
ajusta.
Cambios Renales En El Anciano:
Hay disminucin de la masa renal.
Prdida de nefrona funcionante, fundamentalmente en la corteza.
Esclerosis glomerular.
Aumento de la fibrosis intersticial medular.
Disminucin de la tasa de filtracin glomerular.
Disminucin del flujo plasmtico renal.
Disminucin de la produccin de creatinina, por prdida de la masa renal.
Disminucin de la conservacin de sodio.
Disminucin de los niveles de renina y aldosterona plasmtica.
Aumento de la prevalencia de hiperpotasemia.
Disminucin de la concentracin urinaria mxima.
Disminucin de la excrecin mxima de agua.
Disminucin de la amoniognesis.
Recomendaciones:
Restriccin de protenas con adecuado aporte calrico.
Control de la tensin arterial.
Administracin de ACE (inhibidores de la enzima convertidora), en el paciente diabtico como nefroprotector.
Control de la glicemia.
Restriccin de sodio cuidadosa.
Administracin de potasio racional.
Uso racional de medicamentos.
Control adecuado de lpidos.
Ejercicio.
Hay que tener en cuenta todas las deficiencias que tiene el rin del anciano














Averiguar: Qu pasa con el cido rico y con el calcio en el anciano?
Informacin de internet:
cido rico: El cido rico (AU), un producto de desecho del metabolismo de las purinas, es degradado por la enzima urato oxidasa (uricasa) a
alantoina, la cual se elimina libremente por la orina. Una consecuencia de la ausencia de la uricasa en la especie humana es la aparicin de niveles de
AU ms elevados en los humanos que en otras especies: incluso pueden llegar a alcanzar concentraciones plasmticas de AU cincuenta veces ms
elevadas que en otros mamferos. Este hecho, lejos de ser una desventaja, se postula como un avance evolutivo relacionado con la capacidad protectora
del AU frente al dao oxidativo de los radicales libres
.
La hiperuricemia generalmente se define por unos niveles de AU > 6,5 o 7 mg/dl en varones y > 6 mg/dl en mujeres.
Aunque los estudios epidemiolgicos recientes se han centrado en la gota, mostrando un incremento en su prevalencia, particularmente en personas de
edad avanzada, se infiere que la incidencia de hiperuricemia tambin ha aumentado en este mismo perodo.
Adems de su papel en la aparicin de reumatismo y gota, desde hace tiempo se ha postulado como posible determinante de la aparicin de
hipertensin arterial (HTA), diabetes mellitus y enfermedad renal crnica.
En los ltimos aos existe una evidencia creciente de la relacin entre los niveles elevados de AU en sangre y la patologa renal y cardiovascular, siendo
la lesin endotelial el mecanismo patognico propuesto
Calcio en el anciano: En el adulto de mediana edad la absorcin de calcio se mantiene bastante estable aunque el aporte vare ampliamente (300-1.000
mg/da). Con la edad avanzada, y ms cuando concurren otras circunstancias que convierten al organismo en biolgicamente anciano, la situacin de
equilibrio se deteriora y se vuelve imperativo mantener un aporte adecuado de este mineral. La disminucin de las hormonas sexuales, y otros cambios
asociados a la edad, conducen a una disminucin de la masa magra total, y por tanto de la masa sea en ambos sexos. El dficit de estrgenos va a
conducir en la mujer postmenopusica a una prdida de aproximadamente un 15% de su masa sea. La menor actividad fsica en el anciano es
responsable de un 6% de prdida de hueso, y si la dieta es deficiente en calcio y vitamina D se va a producir un 16% adicional de prdida de masa sea
en personas de edad avanzada. Debe recalcarse la importancia de mantener hbitos saludables desde edades tempranas, ya que la prdida de masa
sea asociada a deficiencias nutricionales graves o a inactividad es espectacular, comparada con la ganancia de hueso que se consigue en un individuo
cuando, por ejemplo, se desarrolla un programa de incremento de la actividad fsica y aumento de la fuerza muscular.