INFECCIONES MICTICAS. Tapa,ndice.

INTRODUCCIN.

Los hongos viven comensalmente en el humano, pero se pueden hacer patgenos
debido a ciertas situaciones. Las micosis se clasifican en superficiales y profundas.
Superficiales quiere decir piel, uas, mucosas y cuero cabelludo, son transmisibles,
crnicas ( porque estn presentes hasta que se traten) y carecen de gravedad. Las
profundas son muy graves y alcanzan tejidos profundos y rganos. Antes eran poco
frecuentes, pero ha ido aumentando su incidencia, pudiendo llegar a ser muy peligrosas.
Se han reportado casos de transmisin entre compaeros sexuales, a travs de las manos
de personal de salud y durante el nacimiento donde la infeccin va desde la vagina a la
orofaringe.

OBJETIVOS GENERALES.

Conocer, diferenciar y diagnosticar las distintas infecciones producidas por
hongos, que pueden manifestarse dentro de la cavidad oral, tales como Candidiasis,
Mucormicosis, Histoplasmosis y Blastomicosis.

OBJETIVOS ESPECIFICOS.

.- Definir las enfermedades.
.- Conocer el agente etiolgico en cada caso.
.- Describir las caractersticas clnicas, repercusiones bucales.
.- Conocer los tratamientos sistmicos y locales.























CANDIDIASIS
( Candidosis, moniliasis o boca de antibitico)


AGENTE ETIOLGICO.

Es una enfermedad causada por el hongo de gnero Cndida ( existen 8
especies), generalmente influida por factores locales y sistmicos, y ataca las zonas
mucocutneas. Son comensales normales del tracto digestivo y de la vagina, y se
vuelven patgenos oportunistas cuando el organismo tiene una alteracin de inmunidad.
Por lo general, viven en equilibrio con otros microorganismos en el cuerpo.

Cndida Albicans es la especie que principalmente podemos encontrar, y esto
nos repercute como odontlogos porque afecta generalmente a la cavidad oral e incluso
a la faringe. Microbiolgicamente, se presenta como levadura (espora), levadura con
seudohifas, o largas hifas tabicadas ramificadas. Las hifas representan que hay infeccin
( no es un simple portador).

Fermentan la glucosa y la maltosa produciendo cido y gas, en especial de la
sacarosa, pero no ataca a la lactosa. Secretan protenas carboxlicas susceptibles a
degradacin por IgA, algunas tienen actividad queratoltica y colagenoltica que se
asocia con la invasin y luego con la colonizacin tisular.

Al parecer, la C. Albicans es una de las especies ms adherentes, lo que explica
su patogenicidad. Las principales defensas del organismo ante ella son los leucocitos
polimorfonucleares y monocitos, y en condiciones habituales es inhibida por las
defensas normales del organismo y por otros miembros de la flora microbiana normal.
La integridad del estrato crneo es muy importante para la defensa ante la Cndida,
como lo son tambin el proceso de descamacin, la opsonizacin, la fagocitosis y los
factores sricos. El sistema inmune tambin tiene un rol en la defensa ante este hongo.

DESCRIPCIN

La candidiasis puede afectar tanto superficial como profundamente
(En este caso, como levadura). Por lo general, es una infeccin superficial, del estrato
crneo de la piel, y de las mucosas, con muy poca o ninguna invasin de las clulas
vivas, pero en inmunocomprometidos puede ir ms all, como al esfago, bronquios,
pulmones, etc. Es recurrente y difcil de tratar.

Por lo regular, se aislan poco de la piel y un poco ms en las reas de pliegues,
as como la cercana a genitales.

Qu puede suceder: Infeccin superficial de piel y mucosa invasin profunda
por una complicacin o curso de la superficial compromiso general va sangunea.
Vindolo de este modo, debemos tratar cualquier infeccin, por mnima que sea, debido
a su posible empeoramiento.

Es comn encontrar esta infeccin en pacientes VIH(+), pacientes con
antibiticos, pacientes con quimio o radioterapia, pacientes que toman corticoides,
pacientes con largas terapias de hormonas sexuales y pacientes hospitalizados con
catteres intravenosos de tratamiento o de nutricin de tiempo prolongado.

En las fuentes de agua que surten la unidad odontolgica es frecuente ver
colonias de Cndida albicans, en aquellos equipos con poca higiene y mal
mantenimiento.


FACTORES PREDISPONENTES

1) Generales:

Fisiolgicos :

- En recin nacidos, ya que sus defensas an no estn totalmente desarrolladas y por
falta de una flora oral madura. Puede desaparecer sin tratamiento, debido a que se
resuelve espontneamente al aparecer esta flora comensal. Otros factores predisponentes
en los recin nacidos son el uso de antibiticos, problemas congnitos e infeccin
cruzada en el canal del parto y por el personal auxiliar en el cuidado. Es frecuente en
nios recin nacidos que no son alimentados con la lactancia materna y en nios
prematuros.
Adems, existe una causa distinta que es la dermatitis del paal, que favorece la
instalacin del hongo en la piel.

- Ancianos, debido a la disminucin de flujo salival, que generalmente sucede con el
aumento de edad y con la polifarmacia ( que afecta principalmente la funcin de la
glndula submaxilar); a la mala calidad de la nutricin ( debido a depresin o incluso
por temblores patolgicos); al uso de prtesis; al adelgazamiento y vulnerabilidad de la
mucosa; y a la disminucin del flujo vascular. Se debe considerar todo esto como un
conjunto de factores que se potencian.
En la piel, producto de la aparicin de arrugas, las micosis ms frecuentes son
las producidas por Cndida Albicans, que comprometen principalmente los pliegues
cutneos, se inicia en el fondo del pliegue y constituye una placa hmeda, eritematosa,
con ardor y prurito (esto, especialmente en ancianos diabticos y obesos). Debido a lo
mismo, pero en la zona de las comisuras, se produce una laxitud del pliegue labial, lo
que predispone a la aparicin de una inflamacin y de humedad, ayudando as a la
sobreinfeccin por Cndida.
En los ancianos existen ciertas funciones alteradas, con sus respectivas
consecuencias, las cuales son compatibles con un mayor riesgo de infeccin:

Alteracin en Consecuencia
Recambio epidrmico Menos capacidad de cicatrizacin.
Funcin de barrera Ms riesgo de dermitis.
Percepcin sensitiva Ms riesgo de injurias.
Inmunovigilancia Ms riesgo de tumores e infecciones.
Respuesta inflamatoria Menor cicatrizacin.
Proteccin mecnica Mayor riesgo de injurias.



Alteraciones hormonales:
- Diabetes Mellitus, empeorndose en los perodos de hiperglicemia, porque se
facilita la colonizacin y adhesin al epitelio oral, adems hay una hiposalivacin, y un
problema funcional de los neutrfilos.
- Hipotiroidismo: Podra deberse a que la tiroides estimula al pncreas a secretar
insulina para captar rpidamente la glucosa, entonces, si falta, hara el mismo problema
que en un diabtico. *
- Hipertiroidismo. *
- Sndrome de Cushing. *
- Enfermedad de Addison. *
- Se dice que existe en el hipoparatiroidismo y en la insuficiencia adrenal
(hipoadrenalismo), se encuentra con una incidencia familiar, de preferencia en nios y
jvenes de sexo femenino, pero slo cuando hay deficiencias inmunitarias asociadas. *

*Existe el Sndrome APECED ( poliendocrinopata autoinmune, candidiasis y displasia
(desarrollo anmalo de tejidos u rganos) ectodrmica)que es gentico y muy raro. Los
sntomas fundamentales son hipoparatiroidismo (se manifiesta con niveles en sangre
bajos de calcio y fosfato) distrofia (alteracin del volumen y peso de un rgano) del
esmalte, alopecia (cada general o parcial del cabello), vitligo, queratitis (aumento del
desarrollo y engrosamiento del epitelio de la capa crnea de la piel), distrofia corneal,
ausencia o retraso del desarrollo sexual, candidiasis oral y ungueal y una malabsorcin
gstrica. Pueden existir otras alteraciones endocrinas como: insuficiencia suprarrenal,
gonadal (de ovarios y testculos) y pancretica produciendo diabetes insulino
dependiente. Los pacientes pueden desarrollar hepatopata.

Nutricionales:

- Anemia por dficit de fierro, porque se deprime la inmunidad y la fagocitosis.
- Dieta rica en carbohidratos: Los carbohidratos promueven el transporte y la
persistencia de Cndida en la cavidad bucal, incluso en presencia de bacterias
competidoras, aumenta su proliferacin, disminuye el pH, aumenta la adherencia y
provoca una disminucin de la fagocitosis.
Tambin se supone que el uso de enjuagues con sacarosa en portadores de prtesis
pueden ser factores predisponentes.
- La malnutricin e hipovitaminosis tambin influyen ( la hipovitaminosis,
especialmente de vit. B12, altera la integridad de la mucosa, as tambin, cuando hay
deficiencia de cido flico).

Enfermedades graves de la mdula sea:
Anemia aplsica, agranulocitosis, agammaglobulinemia, leucopenia y
neutropenia. Todos ellos conducen a una disminucin de la fagocitosis de Cndida, y la
candidiasis aumenta con el tratamiento.

Enfermedades malignas:
Especialmente en las leucemias agudas, por la falta de defensas que se produce,
por el tumor maligno en s y por efecto del tratamiento.

Tratamiento antineoplsico: Drogas citotxicas, antimetabolitos y radioterapia
La candidiasis bucal se observa comnmente en pacientes bajo tratamiento
citotxico y radioterapia; adems la situacin es agravada por el tumor en s. Los
principales mecanismos por los cuales el tratamiento antineoplsico favorece la
colonizacin bucal de Candida son la disminucin del flujo salival, la atrofia epitelial y
la disminucin de la respuesta inmune.
Con respecto a la candidiasis en la radioterapia, no se sabe si se debe a ella, o al
problema de xerostoma que ella causa, en todo caso, hay una sobrepoblacin de ciertos
microorganismos ( al igual que en la quimioterapia) y tambin debemos recordar que
produce problemas en la mucosa que podran facilitar este estado. Es una candidiasis
frecuentemente dolorosa.

Antibiticos :
- Los de amplio espectro (como tetraciclinas, penicilina) pueden cambiar la flora
microbiana bucal, disminuyendo as las bacterias, lo que perjudica su inhibicin sobre
la Cndida, la que podr crecer descontroladamente por un exceso de nutrientes.
- Tambin por regmenes con varios antibiticos.
- Sucede tanto con antibiticos orales como sistmicos.

Corticoesteroides y drogas inmunosupresoras:
- Tanto en el uso de corticoides sistmicos como aerosoles.
- Las drogas inmunosupresoras son usadas, por ejemplo, por los transplantados
renales, lo que hace disminuir o alterar la respuesta de los linfocitos T (en especial la
azatriopina).

Embarazo y anticonceptivos orales:
Aumenta la incidencia de infecciones por Cndida, principalmente vaginal. El
embarazo y los anticonceptivos orales conllevan a cambios hormonales (aumento de los
esteroides sexuales, progestgenos), un aumento de glicgeno y un bajo pH en las
secreciones vaginales que favorecen la proliferacin de Cndida en la vagina.
Oralmente, la candidiasis en el embarazo se debe a un cambio en la dieta (
inclinacin por lo azucarado), cambios en los horarios de comida, y por lo tanto, de los
hbitos de higiene ( que tambin pueden cambiar por una gingivitis o granuloma
gravdico) y por cambios en la composicin salival, que crean una alteracin en la
microflora.

Estado inmune alterado:
- Defecto de clulas inmunes.
- Sndrome Di George ( aplasia congnita del timo)
- SIDA.
- Alteracin de la fagocitosis o de los propios fagocitos.
- Inmunodeficiencias genticamente determinadas que pueden tener
inmunodeficiencias combinadas del sistema humoral y celular.
- Alteraciones congnitas asociadas a inmunodeficiencias, como el sndrome de
Down.

En todo caso, la cndida es frecuente en pacientes con un sistema inmunolgico
normal.

Las personas con un sistema inmune muy deficiente suelen tener candidiasis
extendidas por todo el cuerpo, y los que tienen bajos los glbulos blancos suelen
padecer de candidemia ( en leucemias o tratamiento de otros cnceres), al igual que
pacientes con un catter en un vaso. En caso de cirugas del corazn se puede producir
una endocarditis ( infeccin vlvulas cardacas).

-Grupo sanguneo 0:
Normalmente, los antgenos ABO de los grupos sanguneos estn presentes en
las clulas epiteliales y las secreciones, como la saliva. Si estos antgenos faltan, hay
ms susceptibilidad a infectarse por Cndida. El factor H funciona como receptor para
el hongo, por lo que los pacientes del grupo 0 (que poseen mucho de este factor), son
ms susceptibles.

-Obesos:
En ellos, la infeccin es en la piel, y es especialmente en los pliegues cutneos y
en zonas de mayor transpiracin. Tambin es frecuente cuando a esto se le suma un
clima clido.

-Stress: debido a la baja de defensas que se produce.



2) Locales:

Saliva Xerostoma:
Cambios cuantitativos:
- En pacientes irradiados de cabeza y cuello.
- En pacientes con Sndrome de Sjgren.
- En pacientes que usan antidepresivos, antihipertensivos, ansiolticos, diurticos, etc.

Un cambio cualitativo se produce, por ejemplo, en la Diabetes, porque la glucosa
cambia el Ph. La saliva cida, facilita la accin cida del hongo.


Debemos recordar que la saliva es la mejor proteccin de la cavidad oral


Funcin defensiva de la saliva:
- Capacidad de barrido, porque inhibe la adhesin del hongo y de sus partes proteicas.
- Capacidad defensiva, debido a la lisozima, que mata al hongo( in vitro).
- Presencia de lactoferrina que absorbe el hierro, el cual es necesario para el hongo
para crecer.
- Sistema lactoperoxidasa ( con propiedades antifngicas).
- Glucoprotenas, que inhiben el crecimiento del hongo en la mucosa porque
interactan con los componentes de la pared celular, no dejndolo adherirse por un
tema de competencia.

Problemas en la barrera mucosa:

- Cambios epiteliales exgenos:
Debidos a trauma, maceracin ( como estomatitis subprtesis) u oclusin local.


-Cambios epiteliales endgenos:
- Cuando hay atrofia, displasia, hiperplasia.
- Cuando hay presencia de leucoplasias y lquen plano: La Cndida las infecta
superficial y secundariamente, facilitado por su atraccin con la queratina.
Pero es al revs en la Queilitis angular, que es posteriormente afectada por la
leucoplasia. sta Queilitis es producto de una disminucin de la dimensin vertical,
porque en la comisura se acumula saliva, hay oscuridad y temperatura adecuada (
necesitan un clima clido).

Tabaco: irritante local, que ayuda a crear un ambiente para la invasin del epitelio.
Algunos han relacionado el consumo regular de tabaco con la candidiasis
hiperplsica. Aunque los mecanismos patognicos son inciertos, las hiptesis ms
consistentes son: la hiperqueratinizacin epitelial provocada por el tabaco, las
variaciones cualitativas de la saliva, la variacin de la flora bucal y por factores del
tabaco estimuladores para Cndida. Los hidrocarburos aromticos que contiene el
tabaco, sumado a la colonizacin candidisica, aumentan el potencial de malignizacin
de las candidiasis hiperplsicas

Uso de prtesis de acrlico: Facilita las candidiasis palatinas principalmente, debido a
una acumulacin de alimentos y clulas, o por un efecto de trauma que irrita la mucosa
y favorece su aumento de permeabilidad. Hay que recordar que siempre es posible de
esperar una infeccin mictica donde hay humedad, oscuridad y una temperatura
adecuada para su desarrollo.

Mala higiene bucal:
Debido a que el hongo se puede incorporar a la placa.

OTROS FACTORES

-Alcohol: irritante local y deprime la respuesta inmune. Colutorios que contienen
alcohol podran dar el mismo problema.

-Ciertas ocupaciones favorecen algunos tipos de candidiasis, como por ejemplo,
quienes mantienen las manos hmedas: limpiadoras de frutas y pescado, amasadoras de
pan, o que lavan constantemente. Ante estas personas es importante impedir una
autoinfeccin de la mano a la boca.

REPERCUSIN BUCAL.

CLNICA:
CLASIFICACIN:
1) AGUDA
- pseudomembranosa
- Eritematosa.

2) CRNICA
- hiperplsica
- queilitis angular
- atrfica protsica
- glositis romboidal media

3) ASOCIADA AL SIDA

4) ASOCIADA A CANDIDIASIS MUCOCUTNEA CRNICA
- candidiasis mucocutnea
- candidiasis mucocutnea difusa crnica
- sndrome de candidiasis con endocrinopatas
- Asociada a inmunodeficiencias primarias.


Ya clasificada, veremos las caractersticas de cada tipo, para saber cmo
reconocerlas, diferenciarlas, y tratarlas:

Candidiasis bucal seudomembranosa aguda.

Se puede encontrar en: recin nacidos, Diabetes Mellitus, leucemia, linfomas,
cnceres avanzados, xerostoma crnica ( producida por radioterapia, quimioterapia y
algunos frmacos), Sndrome de Sjgren, uso prolongado de corticoides,
inmunosupresin o VIH.

Clnica: Presencia de placas blandas o blancas ( Mugget) en varias zonas al interior de
la boca, principalmente en la cara interna de la mejilla, la superficie de la lengua, el
paladar, las encas y el piso de la boca. Es multifocal debido a un autocontagio de
estas estructuras.
Las placas blancas pueden ser removidas fcilmente con una gasa o algodn dejando
una mucosa normal, eritematosa, erosivas e incluso ulceradas que pueden sangrar.

Microbiologa: Las placas blanquecinas estn compuestas por masas enredadas de hifas,
clulas epiteliales descamativas y necrosadas, queratina, fibrina y restos necrticos de
leucocitos y bacterias

* Tener en cuenta: Cndida puede sobreinfectar una leucoplasia o puede ser un factor
asociado a la aparicin de una leucoplasia. Para diferenciarlas, debemos saber que la
leucoplasia no es desprendible al raspado.

Otras lesiones que no se desprenden al raspado, con las que debemos hacer un
diagnstico diferencial: liquen plano, nevo blanco esponjoso.





Candidiasis bucal eritematosa aguda (atrfica)

Est asociada a tratamientos con antibiticos de amplio espectro y en pacientes
sometidos a corticoterapia local, a pacientes con SIDA y a asmticos que usan
nebulizadores (derivados de corticoides).
Es frecuente en portadores de prtesis o que la llevan puesta continuamente.

Clnica: Primariamente, o secundaria al raspado.
La mucosa se presenta adelgazada, lisa y brillante, con ardor y aumento de la
sensibilidad, especialmente frente a lquidos calientes y fros, alimentos picantes, y
bebidas alcohlicas.
Tambin puede afectar a la lengua, la cual presenta un aspecto liso y rojo
(parecindose al tipo pseudomembranoso en que se ha eliminado la membrana blanca).




Candidiasis Hiperplsica crnica

Puede afectar a portadores de prtesis acrlicas antiguas y con la dimensin
vertical disminuida (ubicndose en cara interna de la mejilla, retrocomisuralmente, o
inmediatamente por detrs de una Quelitis angular). Tambin aparece en pacientes con
factores predisponentes como SIDA o factores endocrinos (se ubica en los labios y
zonas laterodorsales de la lengua). Adems se cree que el consumo de tabaco sera un
factor ms en la aparicin de este tipo de candidiasis.

Clnica: Placas o ppulas blancas sobre un fondo eritematoso.
No se desprende al raspado ( se le denomina leucoplasia candidisica).
Es difcil reconocer este tipo cuando no se presenta asociado a prtesis o cuando
secundariamente ha infectado algunas leucoplasias. Adems puede ser confundida con
una leucoplasia moteada o eritroplasia moteada por lo que se hace imprescindible una
biopsia.


Queilitis angular ( boqueras).

Est asociada a: dficit de Riboflavina ( vit. B2, que en su ausencia se producen grietas,
descamacin labial y comisural), a estomatitis protsica sin una dimensin vertical
adecuada ( humedad y oscuridad) y a pacientes con SIDA. A veces est asociado a
leucoplasia retrocomisural. Es la nica candidiasis asociada a cncer oral.

Clnica: Fisuras o hendiduras profundas bilaterales sintomticas en las comisuras (
enrojecido) que alcanzan el lmite mucocutneo. Sin tendencia a sangrar; a veces
recubiertas de una costra exudativa con ardor.

Microbiologa: Los cultivos microbiolgicos muestran Cndida Albicans, pero tambin
se pueden encontrar estafilococos (ej.aureus) y estreptococos que estn sobreinfectando
el rea.

En este caso no se debe indicar slo un antimictico, sino, que tambin H2O2,
yodo y hasta antibiticos si es necesario.





Candidiasis bucal atrfica crnica protsica ( Candidiasis subprtesis o
Estomatitis subprotsica).

Su factor causal es una prtesis de acrlico contaminada con Cndida Albicans y
es un antecedente para el diagnstico.

Clnica: reas rojizas localizadas o generalizadas, abarcando la superficie del paladar
que est en contacto con la prtesis. Hay irritacin e incluso lceras.
Estas reas rojizas pueden ser homogneas o presentar zonas de hiperplasia
papilar del epitelio.
Normalmente es asintomtico, pero algunos pueden presentar sensacin urente.
Esta es la ms comn de las candidiasis orales, sin una edad lmite y en general,
las mujeres son las ms afectadas.
La infeccin de la Cndida Albicans se asocia al trauma causado por el uso
continuo de la prtesis total, junto a los malos hbitos de higiene oral; a veces tambin
se acompaa de factores dietticos y alteraciones sistmicas ( por lo que es una
enfermedad multifactorial).
La idea fundamental de tratamiento es cambiar el ambiente del hongo.

Recomendaciones:

HIGIENE DE LA PRTESIS
- Uso de cepillo de cerdas suaves.
- Usar detergente lquido o en polvo.
- Se puede usar hipoclorito de sodio.

HIGIENE BUCAL
Usar un cepillo de cerdas suaves para la adecuada limpieza de las superficies mucosas
de los rebordes y la superficie dorsal de la lengua. Este procedimiento proporciona
estimulacin para una mayor circulacin y elimina los residuos que podran causar
irritacin de la mucosa u olores desagradables.


Glositis romboidal media.

Se considera una candidiasis crnica hiperplsica y no una anomala del
desarrollo. Se asocia a inmunodepresin.

Clnica: Placa eritematosa, en forma de rombo u ovalada alargada. Es una atrofia papilar
central, se localiza en la lnea media del dorso de la lengua inmediatamente anterior al
agujero ciego. En algunos, una lesin se desarrolla en la lnea media del paladar frente a
la lesin de la lengua.
Aumenta de tamao lentamente.
Generalmente es asintomtico, pero en algunos pacientes hay una sensacin urente y a
veces dolorosa.

Diagnstico diferencial: Eritroplasia


Candidiasis oral asociada a SIDA

La gran alteracin inmunolgica producida por el VIH, permite la aparicin de
infecciones oportunistas en estos pacientes, es decir, que cuando la detectemos, es
posible que el paciente est enfermo de SIDA, y hasta puede ser el primer signo.
Sobresale, no slo por su incremento, sino por el cambio de caractersticas clnicas. El
SIDA se asocia a candidiasis oral en ms de 90% de los casos y en ms de 60% de
stos, la infeccin es esofgica. A nivel cutneo presenta lesiones ms extensas y con
gran tendencia a la diseminacin.

La clnica de la candidiasis oral en estos pacientes es:
- Generalmente se inicia como C.Eritematosa ( manifestacin temprana de
disfuncin inmunolgica: lesin roja, plana, en cualquier lugar, pero
mayoritariamente en el dorso de la lengua y / o paladar.
- Luego C. Pseudomembranosa aguda ( o una mezcla con la anterior): placas
blancas, en cualquier zona, raspables.
- Quelitis angular: quebraduras o fisuras radiales en los bordes de la boca, y
pueden o no estar acompaadas de placas blancas intraoralmente.
- Glositis romboidal media
- C.Hiperplsica ( menos frecuente).

Puede causar halitosis, dolor, y ardor, y puede continuar con una candidiasis
esofgica, tambin puede indica que hay una declinacin del sistema inmune.
Una caracterstica de estas candidiasis es que tienen hifas de mayor longitud que en
pacientes VIH(-).
Se sabe que cerca del 70% de individuos con candidiasis oral tienen recuento de
CD4 menor a 200 clulas / mm
3
.
Debemos descartar ciertas entidades cuando estamos con sospecha de candidiasis
asociada a SIDA: inmunosupresin iatrognica, Inmunodeficiencia primaria,
antibioterapia reciente, Diabetes y factores locales que favorecen la candidiasis.
.

Candidiasis oral asociada a candidiasis mucocutneas crnicas

Grupo de candidiasis crnicas, poco frecuentes y que se caracterizan por una
susceptibilidad anormalmente elevada a las infecciones de la piel (y uas) y de las
mucosas por Candida albicans. Es una infeccin multifocal por una inmunodeficiencia
de origen desconocido que se inicia por lo general en los primeros aos de la vida, pero
existen tambin casos en la vida adulta.
Estn asociadas a defectos genticos, inmunolgicos y endocrinos.




-Candidiasis mucocutnea familiar.
-Candidiasis mucocutnea difusa crnica.
-Sndrome de candidiasis con endocrinopatas.
-Candidiasis mucocutnea asociadas a inmunodeficiencias primarias.

OTROS DIAGNSTICOS DIFERENCIALES:
- Pnfigo.
- Penfigoide
- Displasia epitelial
- Tumor epitelial
- Leucoplasia pilosa.

DIAGNSTICO

- Anamnesis
- Examen clnico.

Laboratorio:
- Citologa: consisten en raspados o hisopos tallados sobre las lesiones
superficiales, exudado o materiales de catteres intravenosos, colocados sobre un porta
objeto.
Estudia la histopatologa de estratos superficiales de la mucosa por una biopsia. La
muestra se prepara con 10% de hidrxido de potasio o se tie ( PAS, gram,
giemsa, azul de metileno, metamina-plata). La muestra citolgica es la de mayor
valor diagnstico.
- Cultivo: Agar de Sabouraud, se cultivan a temperatura ambiente a 37C. Se
busca el crecimiento por gemacin y seudomicelios. El instrumento principal para la
identificacin de C. albicans es el cultivo. Existen cultivos del hongo de la saliva.
- Examen microscpico: Ac se procesan con tincin de gram en busca de
seudohifas, colocndolos previamente en HOK al 10%.
- Serologa: Pruebas que son problemticas por ser muy especializadas. Existe el
ttulo de anticuerpos suero-fluorescentes contra Cndida Albicans y una prueba
positiva de anticuerpos en la saliva.
- Pruebas cutneas: Positiva siempre en pacientes adultos. Por lo tanto se usa
como indicador de inmunidad celular competente.
- Recientemente aplicada la prueba THE LIGHT CYCLER SYSTEM: Mtodo
utilizado para verificar el grado de patognicidad, adems de evaluar la teraputica
eficaz en el tratamiento en enfermedades micticas.
- Presencia de micelios vistos directamente.


Exmenes directos
Se debe alentar al profesional al uso de exmenes microscpicos directos de
muestras, sobre todo de aquellos pacientes inmunosuprimidos, porque se puede hacer un
diagnstico presuntivo inmediato. Los montajes directos son fciles de preparar y se
realizan mezclando una pequea porcin de la muestra a cultivar con 2 o 3 gotas de
agua, solucin fisiolgica o KOH al 10%.

Imgenes
- Radiografa de Bario muestra un aspecto empedrado en el esfago.
- Endoscopa para infeccin gastrointestinal.

TRATAMIENTO : FRMACOS.

Se debe tratar la enfermedad de base o controlarla si es que existe. Hay un gran
nmero de agentes antifngicos para el tratamiento de la candidiasis oral. La dilucin
por la saliva y el barrido por la musculatura oral, en particular la lengua, tienden a
disminuir la capacidad del agente antifngico, bajo una concentracin teraputica
efectiva. La eleccin del agente antifngico debe ser aquel que permanezca en el sitio
afectado con una mnima interferencia de las estructuras orales.
El objetivo es erradicar el hongo, lo que lleva ms tiempo de lo que parece a
simple vista, ya que primero desaparecen los sntomas clnicos. Si el tratamiento es
discontinuado, puede ocurrir un restablecimiento de la Candidiasis. Se puede
recomendar tratar la enfermedad por un perodo de tiempo que sea el doble del
necesario que para la salud clnica, es decir, despus de que se van los sntomas y
signos.

Los agentes antifngicos ms tpicos para el tratamiento de la candidiasis oral
son los polienes, azoles y antispticos.

En las candidiasis, superficiales y profundas, se usan antibiticos y
quimioterpicos:

- Superficiales: antibitico: Nistatina
quimioterpico: Azoles

- Profundas: antibiticos: anfotericina B.
quimioterpico: Azoles sistmicos

Otros agentes han sido probados e incluyen al yoghurt, ajo y cido oleico,
aunque su eficacia an debe ser establecida.
La terapia convencional es mediante agentes tpicos o sistmicos, o a la
combinacin de ambos.
En los siguientes antifngicos nombrados se mencionarn algunos esquemas de
tratamiento ( Uso)

LOS POLIENES

Son usados comnmente en el tratamiento de la candidiasis oral, y dentro de
stos tenemos la Anfotericina y la Nistatina.
La resistencia fngica de estos agentes es desconocida, por esta razn pueden ser
usados profilcticamente si es necesario.
Los polienes se asocian a los esteroles de la membrana celular de la Cndida y
le forman poros con lo que la clula muere. Como las bacterias no poseen esteroles, no
son atacadas por estos antibiticos. El problema es que el ser humano s los posee y por
eso nos son txicos, pero igual se usan porque no se absorben en el tracto
gastrointestinal.
Como la adherencia del hongo a la superficie del husped es un pre-requisito
para su supervivencia en la cavidad oral, se ha sugerido el pre - tratamiento del acrlico
con Nistatina y Anfotericina B ya que reduce significativamente la adherencia in vitro
de la Cndida al acrlico.
Todava no se ha demostrado si las reducidas concentraciones de polienes
pueden inhibir la adherencia del hongo al epitelio oral.

Nistatina

Es muy bueno para tratamiento local de infecciones orales pero tiene mal sabor,
por lo que algunos preparados traen saborizantes para reducirlo. Las reacciones adversas
son muy restringidas ya que no se absorbe en el tracto gastrointestinal. No produce
irritacin ni reacciones de hipersensibilidad.

Presentacin :
- Cremas o pomadas

- Tabletas ( 500.000 UI, no tan efectivas para el tratamiento oral como lo son las
suspensiones y pastillas). No siempre es efectivo en las candidiasis agudas, est
contraindicado en la queilitis, y no es efectivo en la C. Crnica atrfica, hiperplsica, y
mucocutnea.

- Suspensiones: Efectivo para las C. agudas, para la queilitis si se le adiciona el uso de
un ungento, y no siempre para la C.crnica atrfica, hiperplsica, y mucocutnea.

- Ungento (recomendado para la Queilitis angular, y no intraoralmente por poseer otros
agentes contraindicados para esa zona)

- Gel.

- Pastillas: Efectivo para la C. Aguda, la crnica atrfica, la queilitis ( con un ungento),
y contraindicado en la mucocutnea. En la C.crnica hiperplsica no ha sido evaluado.

- Se puede usar la va oral para atacar infecciones del sistema digestivo, como del
estmago o intestino. En este caso podran producirse nuseas, vmitos y diarreas.

Uso:
Tpico
10-30 ml. ( 1-3 millones de unidades) enjuagar ( 5 veces al da).
Tambin se dan estas dosis: Adulto: 500.000 UI cada 8 hrs.
Nios: 100.000 UI cada 8 hrs.

El frmaco debe permanecer en el sitio de accin, por lo que no se traga,
sino que uno se enjuaga o lo succiona por 2-5 min. El tratamiento dura 14 das
para eliminar las esporas ( que son muy resistentes), aunque la manifestacin
clnica se observa a las 48 hrs. Si el paciente usa prtesis, es necesario tratarlas,
sacndoselas de noche y escobillndolas con Nistatina.
Si un recin nacido tiene candidiasis oral se le puede tratar poniendo Nistatina en
el dedo de la madre y deja que lo chupe.


Anfotericina B

Tampoco se absorbe en el tracto gastrointestinal, y es muy til oralmente en
forma tpica. Es menos txico que la Nistatina.
Posee las mismas presentaciones que la Nistatina, con la misma posibilidad de
efectividad, y el ungento tiene la misma indicacin de ser usado extraoralmente.
Se usa para profilaxis en pacientes con neutropenia.

Uso:
Sistmico
0,4-0,6 mg. / kg. / da.
Intravenoso ( recordar que con la Nistatina, esto no se debe hacer).

AZOLES

Se debe tener precaucin con su uso.
Para infecciones superficiales: Imidazoles y triazoles Clotrimazol,
isoconazol, bifonazol, econazol, miconazol.
Tienen el mismo espectro, mismo mecanismo de accin y la seleccin depende
del costo porque son caros. No hay resistencia. Poseen escasa absorcin por la piel y la
mucosa ( el que ms se absorbe es el miconazol).
No deben deglutirse , y deben permanecer al menos 2 min. En boca, siendo el
tratamiento de mnimo 7 das.
Las prtesis deben removerse de noche y ser escobilladas con un gel.
Para infecciones sistmicas: Imidazol: Ketoconazol
Triazol: Fluconazol, itrakonazol.

Clotrimazol (kanesten)

Es antifngico y tambin antistafilococo, pero su mecanismo de accin es
desconocido.
Tiene reacciones adversas como nuseas, vmito e irritacin cutnea.
Es el agente de primera lnea contra la candidiasis.

Uso:
Tpico
1-2 pastillas ( 200.000-400.000 UI), disolver, 5 veces al da.

Miconazol

Tiene una actividad parecida al Clotrimazol, es efectivo contra algunas gram(+)
como estafilococos, por lo que es muy usado en Queilitis. Realmente es efectivo para
todo tipo de candidiasis.
Al aplicarse tpicamente, se absorbe un poco sistmicamente. Raramente tiene
efectos colaterales.

Ketokonazol

No posee actividad antibacteriana, pero s muy efectivo contra C.Albicans.
Es absorbido por el tracto gastrointestinal y tiene reacciones adversas como
hepatotoxicidad y nefrotoxicidad, por lo que las funciones de estos rganos deben ser
vigiladas durante una terapia importante con ketokonazol. Adems se describe como
teratognico. Puede causar nuseas, ronchas, y disminuir la sntesis de testosterona, lo
que hace que su uso sea restringido.
Su principal indicacin es la Candidiasis crnica mucocutnea, incluso las
severas. Se usa tambin en el SIDA.

Uso:
Sistmico.
200-400 mg. / da.


Fluconazol

Se absorbe mucho en el tracto gastrointestinal, y tiene una vida media larga.
Es usada en el tratamiento de la candidiasis oral de pacientes VIH positivos
debido a su absorcin sistmica. Tambin es til en la candidiasis atrfica crnica
( 1 tableta de 30 mg./da, 14-28 das) y es importante destacar que alcanza una alta
concentracin en el LCR ( se usa en infecciones graves).

Uso:
Sistmico
50-200 mg. / da.
Se da oral o intravenoso.

Itraconazol

No cruza la barrera hematoenceflica.
Oral.
100-200 mg/ da

* Estos dos ltimos tienen RAM poco importantes, como nuseas y cefaleas, tambin
producen una hipersensibilidad en pacientes VIH ( tipo rash cutneo).


ANTISPTICOS

Gluconato de clorhexidina

Es el antisptico ms efectivo, pudiendo afectar la adherencia de la Cndida a las
prtesis de acrlico.
Pero no posee gran accin en pacientes con neutropenia.

Conclusin

Debido a la importancia de la candidiasis bucal, ya sea por su potencial de
diseminacin sistmica en pacientes inmunodeprimidos o debido al mayor riesgo de
malignizacin de las leucoplasias candidisicas, es fundamental conocer cules son las
condiciones que favorecen su desarrollo, con el fin primordial de prevenir su aparicin,
recurrencia o progresin. Ello es posible mediante el tratamiento de las lesiones
existentes y la eliminacin de los factores predisponentes que sean posibles, lo que est
al alcance y es responsabilidad de todo profesional de la salud bucodental.


MUCORMICOSIS

Agente etiolgico

Esta enfermedad tambin se le conoce como ficomicosis, producida por los
ficomicetos, como el Mucor. Estas especies por lo general se encuentran en el pan o en
vegetales y frutas en descomposicin. Esta es una infeccion oportunista asociada con
debilidad, ya que afecta al hombre cuando tiene una enfermedad sistmica preexistente;
estas infecciones atacan a pacientes que presentan:
- Diabticos con cetoacidosis
- Inmunodeprimidos por transplantes
- Pacientes con cncer
- Pacientes en tratamiento con corticoides o radiacin
- Pacientes con quemaduras o heridas abiertas
- Inmunodeprimidos por cualquier otra razn.

La va de infeccin puede ser gastrointestinal o respiratoria, dependiendo de s las
esporas (presentes en polvo y aire) son inhaladas o ingeridas y las infecciones pueden
ocurrir en cualquier localizacin anatmica de estos sistemas. Esta enfermedad aparece
a cualquier edad, y se dan casos tanto en lactante como en adultos.

Descripcin

Dos tipos principales de infeccin por estos hongos se presentan en el hombre:
- superficial: afecta a odo externo, uas de los dedos y piel.
- visceral: existen tres tipos principales:
1. pulmonar
2. gastrointestinal
3. rinocerebral



Repercusiones bucales y manejo odontolgico

Rinocerebral

Esta enfermedad es la de mayor inters en odontologa por que podemos ser
nosotros los que encontremos aspectos clnicos que nos lleven a un diagnostico precoz y
podamos salvar la vida de nuestros pacientes.
Las infecciones de cabeza y cuello se caracterizan por el sndrome clsico de
DM no controlada, celulitis, oftalmoplejia, y meningoencefalitis. La infeccin se cree
entrara por la mucosa nasal y se extiende a senos paranasales, faringe, paladar, rbita y
cerebro.
El paciente sufre dolor, edema que precede a una ulcera de apariencia negro-
rojiza con secrecin en cornetes y tabiques nasales; La necrosis hstica del paladar a
veces puede causar la perforacin de ste. La complicacin habitual es que la necrosis
difunde hacia los senos paranasales cavidad orbirtaria o el cerebro y se desarrollan
conductos sinusuosos y separacin del tejido. Adems los hongos muestran afinidad por
las paredes arteriales, por lo que pueden diseminarse en sangre y producir trombosis o
infartos.
Los casos de mucormicosis que afectan al seno maxilar se presentan
clnicamente como una masa en el maxilar superior, similar al carcinoma del antro, en la
exploracin quirrgica revela masas de tejido necrtico, en los que puede demostrar
histolgicamente la presencia de estos hongos.

Manifestaciones clnicas
- signos y sntomas de obstruccin nasal
- descarga nasal con sangramiento
- dolor y aumento de reborde alveolar y paladar
- dolor facial
- mialgias
- aumento de volumen facial con compromiso cutneo
- alteraciones visuales, proptosis
- parlisis facial
- ceguera, letargo
- perdida de conciencia
- muerte en pocos das si no se trata




Exmenes complementarios
1. compromiso del seno maxilar, demostrable en TAC o rx de cavidades paranasales
2. pacientes en condiciones clnicas predisponentes
3. clnica compatible
4. cultivo y/o biopsia positiva (hifas en los tejidos)


Diagnostico diferencial

Es importante que el odontlogo sepa que la mucormicosis es una enfermedad
oportunista que puede afectar a personas inmunodeprimidas. Las lesiones necrticas de
la nariz y de los senos paranasales deben despertar la sospecha pero el diagnostico
definitivo se hace por la identificacin del hongo en biopsias, exudados o cultivos. A
causa de la gravedad de la enfermedad y su rpida evolucin, es posible que el
diagnostico se haga despus de la muerte del paciente.
La perforacin del paladar es menos frecuente y se pude relacionar con otras
enfermedades. Cuando existen lesiones inflamatorias debe diferenciarse, por medio de
una biopsia, de:
- necrosis gomatosa por sfilis terciaria
- granuloma de la lnea media
- Enfermedades malignas de nariz o senos paranasales.
Porque, aunque es raro, estas neoplasias pueden causar la perforacin del paladar.



Tratamiento

El tratamiento de la enfermedad ha sido en principio
1. control de los factores predisponentes, como la DM
2. excisin quirrgica si la lesin es localizada
3. el frmaco de primera eleccin es la Anfotericina B, ya que es el nico que tiene su
eficacia comprobada


Pronstico

El ndice de supervivencia comn para la enfermedad rinocerebral en los
pacientes que no presentan enfermedad sistmica es aprox. 75%, con DM aprox. 60%,
con otras enfermedades subyacentes 20% aprox. La enfermedad pulmonar es casi
siempre mortal.




HISTOPLASMOSIS

La histoplasmosis es una micosis sistmica que afecta al hombre y a los animales,
causada por el hongo Histoplasma copsulatum.
Se encuentra principalmente en las zonas templadas y tropicales hmedas cuyos
suelos son cidos, ricos en nitrgeno, fosfato e hidratos de carbono. Los histoplasmas se
relacionan con el guano de las aves y las cuevas habitadas por murcilagos, y tambin
se adquiere por la inhalacin del polvo que contiene esporas del hongo en las excretas
de los pjaros (palomas, cuervos).

Descripcin
Es una Micosis de gravedad variable que se produce por la inhalacin de esporas
Histoplasma Capsulatum cuya lesin suele localizarse en los pulmones. Dependiendo
de la edad del paciente, la cantidad de inoculo inhalado, la presencia de enfermedad
obstructiva crnica (epoc) previa y el estado inmunitario del enfermo se pueden
describir diferentes cuadros clnicos:

1. Asintomtica: Hipersensibilidad a la histoplasmina.
2. Respiratoria aguda benigna.
3. Diseminada aguda con fiebre debilitante.
4. Diseminada crnica con sntomas variables.
5. Pulmonar crnica

Patogenia:

Cuando los grmenes llegan al alvolo pulmonar, son fagocitados por los
macrfagos. Se reproducen localmente, luego siguen la va linftica hacia los ganglios
hiliares mediastinales y a travs del conducto torcico invaden el torrente sanguneo
diseminndose en los distintos tejidos y rganos. Parasitan especialmente pulmn,
hgado, ganglios linfticos, etc.
Ante la presencia de los grmenes se desarrolla una inmunidad especfica de tipo
celular que determina la formacin de granulomas y conduce al control de la infeccin.
Los hongos que persisten en estado latente pueden reactivarse si se deteriora la
inmunidad celular.
Si es un paciente inmunodeprimido, la infeccin primaria no se puede controlar y
evoluciona adoptando diferentes grados de gravedad.

Histopatologa:
Es una infeccin granulomatosa caracterizada por mltiples granulomas pequeos.

Clnica: Se caracteriza por fiebre de bajo grado, tos productiva, esplecno-hepatomegalia
y linfoadenopata. Los hongos tienen especial predileccin por el sistema
reticuloendotelial y principalmente involucra el bazo, higado, linfondulos y mdula
sea. La infeccin se puede presentar muy leve con lesiones locales (ndulos
subcutneos o artritis supurativa) y reaccin a la histoplasmina +. La forma generalizada
es frecuentemente fatal.

Manifestaciones Bucales:
Las lesiones orales se presentan en un alto porcentaje de los casos (33%).
Intraoralmente aparecen como lesiones nodulares, ulcerativas, induradas o vegetantes
sobre la enca, lengua, paladar , labio o mucosa de la mejilla El rea ulcerada
generalmente se cubre de una membrana gris e indurada. Estas lceras a veces, forman
lesiones crateriformes, circunscritas y gomosas. En ocasiones producen destrucciones
extensas de faringe, paladar y tabique nasal. Algunas veces las proliferaciones
verrucosas, necrticas y polipoides simulan un carcinoma oral. Los ganglios
submaxilares y cervicales se presentan aumentados de volmen y de consistencia firme.
Histolgicamente se encunetra una inflamacin granulomatosa, y en ella es posible
observar los micro-organismos en gran nmero en fagocitos y aparecen como plidas
estructuras intracelulares que miden menos que un micrn de dimetro. En frotis teidos
con Giemsa pueden ser identificados mas facilmente.

En el aspecto clnico se pueden confundir con carcinoma o tuberculosis, mientras
que las linfoadenopatas han sugerido enfermedad de Hodgkin.




Diagnstico
El diagnstico se fundamenta en los estudios micolgicos y pruebas
inmunolgicas. El diagnstico micolgico se hace por observacin del germen en el
estudio directo y se confirma por identificacin del hongo en cultivo a partir de
muestras obtenidas de: esputo, fluido del lavado broncoalveolar, raspado de las lesiones
cutneas, aspirado de la mdula sea, biopsia de hgado o ganglios, sangre (de acuerdo a
la forma clnica y accesibilidad de las lesiones). Los anticuerpos detectados por estudios
serolgicos se hacen evidentes en las formas progresivas y 3 o 4 semanas despus de la
infeccin. Pueden observarse falsos negativos en enfermos inmunodeprimidos. En
nuestra experiencia tiene muy escasa sensibilidad en SIDA.
Los test para detectar antgeno en sangre y orina son altamente sensibles y
especficos por lo que se consideran de gran utilidad para un diagnstico rpido de las
formas diseminadas en SIDA. Un test en orina negativo prcticamente excluye una
histoplasmosis diseminada aguda.

Tratamiento especfico
Vara segn la forma clnica y las condiciones del husped. La primoinfeccin
sintomtica en personas normales habitualmente no requiere de tratamiento especfico
ya que en la mayora de los casos es autolimitada. La indicacin de tratamiento est
dada por la presencia de los sntomas por ms de 2 a 3 semanas o si el enfermo tiene
alguna causa de inmunodepresin, con el fin de evitar la evolucin progresiva. Los
pacientes con adenopatas mediastinales a menudo deben ser tratados, especialmente si
hay sntomas de obstruccin.
El tratamiento de eleccin es Anfotericina B 0,5 a 0,8 mg/k/d durante 2 4 semanas
o itraconazol oral 400 mg/d por 6 meses o ketoconazol 400 mg/d por lo menos 3 meses.
En las formas pulmonares crnicas o crnicas diseminadas, se aconseja itraconazol
400 mg/d durante 6 9 meses, o ketoconazol 400 mg/d por 6 12 meses. Si ese
tratamiento falla se recurre a Anfotericina B i/v hasta una dosis acumulativa de 35 mg/k.
En las formas diseminadas agudas est indicada Anfotericina B hasta lograr una
dosis acumulativa de 40 mg/k, o itraconazol 400 mg/d por 12 meses si la forma es
menos grave.

Mtodos de control

Medidas preventivas: Reducir al mnimo las exposiciones a los lugares contaminados.
Rociar con agua para bajar el polvo, usar mascarilla protectora, y descontaminar con
Formol al 3% (previa autorizacin para su uso).

Histoplasmosis y Sida

La histoplasmosis diseminada es frecuente en infectados por el VIH que viven en
zonas donde la infeccin por este hongo es endmica.
En el SIDA la histoplasmosis se caracteriza por ser multisistmica, con elevada
frecuencia de lesiones cutneomucosas y pulmonares. El paciente con SIDA tiene riesgo
de esta enfermedad cuando el nivel de linfocitos CD4 es de 75 cel/mm3 o menos. La
sintomatologa es inespecfica y puede manifestarse solamente por fiebre y repercusin
general. Las lesiones cutneas pueden ser la primera manifestacin y en muchos de los
enfermos se asocian a las lesiones pulmonares, orientando hacia su etiologa. Aunque
no son especficas, el raspado o biopsia de las mismas es til para el diagnstico
micolgico. Con menos frecuencia se observan lesiones en mucosa oral, sinusal, de
paladar, laringe, intestino, de las que hay experiencia en nuestro medio.
El tratamiento conduce a la remisin de los sntomas, luego de lo cual debe
continuarse con una terapia supresiva de por vida para prevenir la recada (Zidovudina).
La droga especfica de eleccin es la Anfotericina B la que se administra a la dosis de
0,6 a 0,8mg/kg/da en infusin i/v lenta, en 1 dosis diaria. Es una droga especialmente
nefrotxica por lo que debe hacerse monitoreo renal bisemanal. El mantenimiento del
equilibrio hdrico y del nivel de sodio protegen contra la toxicidad renal. La
hipopotasemia es frecuente y resulta de la alteracin de la funcin tubular renal. La
anemia es prcticamente constante luego de un tratamiento prolongado. La anfotericina
B puede usarse durante todo el tratamiento hasta lograr una dosis acumulativa de 35
mg/Kg o durante las primeras dos semanas, continuando luego con itraconazol 400
mg/d v/o en 1-2 dosis, por 6-8 semanas. Las formas poco severas pueden tratarse solo
con itraconazol 400mg/d por 12 semanas. En personas con SIDA la respuesta al
tratamiento especfico puede ser mala, con evolucin rpidamente progresiva.
Terminado el tratamiento de la enfermedad, se contina con el tratamiento supresivo
o profilaxis secundaria para evitar recadas. Para ello se administra itraconazol a la
dosis de 200 mg/da de por vida. Una alternativa es anfotericina B 1mg/Kg una vez a la
semana. Ketoconazol no es efectivo para prevenir recadas. Fluconazol es menos
efectivo que itraconazol.



BLASTOMICOSIS SUDAMERICANA

Agente etiolgico

Es un hongo, el Blastomyces brasiliensis (Paracoccidiosis).

Manifestaciones orales
blastomices brasiliensis (Paracoccidiosis). Se ha reportado que el germen puede entrar
al organismo a travs de los tejidos periodontales y alcanzar los linfondulos
produciendo una severa linfoadenopata. Se ha demostrado su presencia en el ligamento
periodontal , en los granulomas apicales en alvolos dentarios post-extraccin,
produciendo una lesin papilomatosa. La blastomicosis suele localizarse en la enca del
maxilar inferior, donde aparece una lcera semilunar bien delimitada casi indolora al
principio y que rodea al cuello dentario. Su base es finamente granulosa y est formada
por microabscesos, granulomas miliares y hemorragias puntiformes. El proceso se
extiende lentamente a la mucosa oral y labial, piso de boca y paladar. En casi todos los
casos los ganglios submaxilares y cervicales estn aumentados de volumen y fijo a los
tejidos. stos se fistulizan al poco tiempo. Ayuda al diagnstico el hecho de que el
paciente es sudamericano (muy raro en chilenos), que trabaja en contacto con el suelo
(agricultor, obrero) y es un hombre de 30 a 50 aos. El diagnstico diferencial debe
inclur B. Norteamericana, TBC, pioestomatitis vegetante y carcinoma.



Patogenia

La infeccin por Blastomyces dermatitidis se adquiere al inhalar el hongo a partir
del suelo, la vegetacin y de la madera en descomposicin. La infeccin no se contagia
de una persona a otra.


Diagnstico
El diagnstico de la Blastomicosis se hace demostrando la existencia del hongo en
un cultivo de esputo, pus u orina. Tambin se puede observar la citologa del
blastomyces en el esputo, pero con frecuencia pasa desapercibida.

Tratamiento
La anfotericina B por va endovenosa es el frmaco de eleccin en los pacientes con
infeccines graves, rpidamente progresivas o que causan meningitis.
El itraconazol es el mejor frmaco para tratar a los pacientes con blastomicosis
indolora, de gravedad leve a moderada. El ketoconazol y el itraconazol deben usarse
durante 6 a 12 meses. La mortalidad de los casos correctamente tratados es del 15% o
menos, lo cual es muy alto.















INFECCIONES VIRALES


INTRODUCCIN

Existen diferentes tipos de infecciones virales, una ms comunes que otras, y es
importante que como odontlogos sepamos controlarlas y prevenir nuestro posible
contagio y el de nuestros pacientes.
Es importante saber que el riesgo de inoculacin por una inyeccin con sangre
contagiada puede llegar a ser:
- 30% en Hepatitis B.
- 3-10% en Hepatitis C.
- 0,3% en el SIDA.
Debido a esta informacin, debemos tener en cuenta que no slo el SIDA es
preocupante, sino que de Hepatitis B es ms fcil contagiarse y no es una patologa que
debe ser mirada en menos.
Adems, existen el Herpes, el Papiloma, etc, que tambin se manifiestan bucalmente
y por lo tanto son de nuestro inters clnico.

OBJETIVOS GENERALES

Conocer, diferenciar y diagnosticar las distintas infecciones producidas por
virus, que pueden manifestarse dentro de la cavidad oral, tales como la Hepatitis, el
SIDA, el Herpes, la Varicela, la Parotiditis, la Mononucleosis, y las infecciones por el
Papiloma Virus.

OBJETIVOS ESPECIFICOS.

.- Definir las enfermedades.
.- Conocer el agente etiolgico en cada caso.
.- Describir las caractersticas clnicas, repercusiones bucales.
.- Conocer los tratamientos sistmicos y locales.













HEPATITIS.




Etiologa:

La Hepatitis es una inflamacin del hgado y puede presentarse como una enfermedad
primaria, o como secundaria a otra enfermedad.
1.- La hepatitis primaria puede ser causada por:

*.- Frmacos o medicamentos txicos: alcohol, medicamentos de patente,
Fluotano (halotano), cloroformo.
*.- Viral: Virus de la Hepatitis A (VHA o hepatitis infecciosa), Virus de la
Hepatitis B (VHB o hepatitis srica), Virus de la Hepatitis C (VHC o No A No B),
Virus de la Hepatitis D (VHD o agente delta), Virus de la Hepatitis E (VHE), Virus de
la Hepatitis F (VHF) y Virus de la Hepatitis G (VHG).

2.- La hepatitis secundaria se puede producir por:

*.- Virus Epstein-Barr (mononucleosis infecciosa).
*.- Tuberculosis (TBC).
*.- Sfilis secundaria.
*.- Virus del herpes simple.
*.- Citomegalovirus.
*.- Virus del sarampin.
*.- Virus Coxsackie.

La secundaria tambin se puede producir por, Infestaciones por parsitos:

*.- Abscesos amebianos del hgado
*.- Otras formas bacterianas de hepatitis son secundarias a bacteremia, sepsis y
absceso pigeno del hgado.

En pacientes con deficiencias inmunolgicas:

*.- Puede producirse hepatitis secundaria a candidiasis del hgado, infeccin y
tumores hepticos. Las neoplasias como el sarcoma de Kaposi y los linfomas de
Hodgkin y no Hodgkin son secundarios a la infeccin por virus de inmunodeficiencia
humana.
*.- La cirrosis biliar primaria (CBP) es una forma de hepatitis poco comn, mas
no rara que no tiene causa identificada a la fecha.
*.- Las enfermedades metablicas del tipo de la enfermedad de Wilson y de la
deficiencia de la alfa-1 antitripsina tambin pueden causar hepatitis.


Descripcin

La Hepatitis es un padecimiento inflamatorio del Hgado.

Signos y Sntomas:

Las anormalidades varan mucho dependiendo del origen etiolgico de la
infeccin, y la valoracin fsica puede parecer normal al principio de la enfermedad o
cuando es asintomtica. Los signos y sntomas pueden ser: Fatiga, nusea, vmito,
diarrea, dolores articulares y musculares, anorexia, ictericia, hepatomegalia, distensin
abdominal y gstrica, heces color arcilla, orina oscura, fiebre, hematomas, urticaria,
escalofros, disgusto por el tabaco y alimentos.
Los signos y sntomas no son especficos de un agente etiolgico, por ende, no
puede hacerse un diagnstico especfico por tipo con solo el examen mdico.

Sistemas y rganos afectados:

Hgado: independientemente de su etiologa todos los tipos de hepatitis
provocan cambios que ocurren en las clulas parenquimatosas del hgado. Esta
alteracin resulta en la infiltracin por clulas mononucleares, con edema, por lo
que se producen grados variables de degeneracin, necrosis, y autlisis.
Trax: es el sitio ms comn de drenaje por la ruptura de una absceso,
provocando una fstula hepatobronquial.
Peritoneo: es el segundo sitio ms comn de drenaje por la ruptura de los
abscesos del hgado, provocando peritonitis. Las varices esofgicas suelen
encontrarse en hepatitis alcohlica.
Piel: hallazgos anormales como resultado de varias formas de hepatitis incluyen:
hiperpigmentacin, ictericia, prpura, nevos en araa, excoriaciones,
liquenificacin, xantelasma y xantoma.
Ojos: anillos cornales pigmentados, ictericia.
Abdomen: hepatomegalia, esplegnomegalia, ascitis.
Extremidades: huesos sensibles, dedos hipocrticos, edema perifrico, eritema
palmar, uas blancas o con bandas.
Sistema Nervioso: neuropata perifrica, encefalopata.



Repercusin en la Regin Oral

En muchos tipos de hepatitis, el olor del aliento es descrito como a uva
fermentada y dulzn. Puede presentarse sangramiento gingival. En la hepatitis
alcohlica las deficiencias nutricionales pueden provocar reduccin de las papilas de la
lengua, glositis, y queilosis angular o labial. Se han reportado casos con presencia de
equimosis de las mucosas, petequias y disminucin de la remisin luego de trauma o
ciruga, tambin puede presentarse tejido ictrico de las mucosas. En la enfermedad
avanzada puede presentarse tumefaccin indolora de las glndulas partidas.

Exmenes Complementarios

1.- Exmenes de Laboratorio: algunas pruebas universales para los problemas
hepticos son por ejemplo: Bilirrubina, fosfatasa alcalina, albmina, tiempo de
protrombina, tiempo de tromboplastina parcial, recuenta hemtico con diferencial y
plaquetas.

2.- Pruebas de Imagen (especiales): en algunas ocasiones es muy til el uso de
muestras como una Biopsia percutnea del hgado (por mtodo de perforacin ciega) o
exmenes imageneolgicos como una Laparoscopia con biopsia directa del hgado (ms
exacta que la tcnica de perforacin).


Recomendaciones y restricciones en la consulta

Los pacientes con hepatitis pueden sufrir defectos de la coagulacin, para
evaluar si los procesos de coagulacin estn intactos, deben ordenarse anlisis
incluyendo recuento plaquetario, tiempo de sangra, tiempo de protrombina (TP), y
tiempo de tromboplastina parcial (TTP). Los resultados del TP y TTP indicarn si se ha
producido un defecto en la fase de coagulacin, el tiempo de sangra indicara si la fase
de plaquetas es normal. Si ambos son normales, se pueden llevar a efecto los
procedimientos quirrgicos con riesgo mnimo de hemorragia postoperatoria.
Si estas pruebas no estn dentro de los lmites normales, las siguientes
recomendaciones pueden considerarse apropiadas para procedimientos quirrgicos:

1.- Evitar todos los salicilatos para prevenir hemorragia prolongada que pudiera resultar
an de la ingestin de ellos hasta cinco das antes del tratamiento.
2.- Antes del procedimiento dental, administrar una dosis de 10 mg de vitamina K por
va intramuscular o intravenosa, de acuerdo con las sospechas que existan sobre los
factores de la coagulacin.
3.- Las citas proyectadas para procedimientos dentales invasivos como ciruga y
extracciones, deben programarse en pequeos incrementos para evitar forzar los
mecanismos de coagulacin del paciente.
4.- Se necesita aplicar Gelfoam o trombina tpica, as como suturar toda la enca
sobrepuesta en los sitios de extraccin para controlar la hemorragia despus de la
ciruga.
5.- Aplicar apsitos de presin sobre los sitios operados de acuerdo a las necesidades.
6.- Dieta blanda por un perodo de 48 a 72 horas despus de la ciruga.
7.- Colocar la cabeza en posicin elevada.
8.- Si el recuento de plaquetas es menor de 20.000, podra ser necesaria una transfusin
de plaquetas.


Instrucciones al paciente:
Si el clnico, al hacer la anamnesis y examen fsico correspondiente, sospecha de
que el paciente presenta hepatitis se debe pedir una interconsulta con un Medico
General, un Hepatlogo o Gastroenterlogo.
Se debe indicar al paciente abstenerse del alcohol y otras sustancias de hepatotoxicidad
conocida o que requieren de metabolismo heptico.


Tratamiento

El tratamiento vara con el tipo especfico de hepatitis, pero en general, los pacientes
con hepatitis deben evitar sustancias como el alcohol o algunos medicamentos que
podran causar inflamacin heptica. Esto es de importancia primordial para los
odontlogos, debido a los frmacos dentales que se recetan eventualmente y que son
metabolizados en el hgado, entre los que se incluyen analgsicos como los salicilatos,
la codena y la meperidina; anestsicos que incluyen lidocana y mepivacana; sedantes
como los barbitricos, el diazepam, y muchos antibiticos como la tetraciclina y la
ampicilina.


Hepatitis Viral
Las hepatitis provocadas por una infeccin viral, son de principal importancia
para los profesionales del Area de la Salud, ya que uno de sus mecanismos de contagio
(va sangunea) expone a este grupo dentro del alto riesgo. Si bien existen siete tipos de
hepatitis desde la hepatitis A, hasta la hepatitis G, son la A, la B y la C, las de mayor
importancia por su incidencia.
Los sntomas de los pacientes son comunes para estos tres tipos de hepatitis
viral.

Sntomas:
ictericia
fatiga
malestar general
prdida del apetito
nuseas y vmito
fiebre baja
heces de color arcilla o plidas
prurito generalizado
orina de color anormal, orina oscura
gusto anormal
dolor abdominal
indigestin abdominal
punto de sensibilidad sobre el hgado
articulaciones dolorosas (artralgia)
Otros sntomas que pueden estar asociados con esta enfermedad son:
hemorragia nasal (como sntoma)
depresin

Hepatitis A.-

Definicin:
Es una inflamacin del hgado causada por el virus de la hepatitis A.
Causas, incidencia y factores de riesgo:
El virus de la hepatitis A se puede encontrar en las heces de una persona
infectada 2 o 3 semanas antes de que los sntomas se presenten y durante la
primera semana de la enfermedad. La sangre y las secreciones tambin pueden
ser infecciosas. Esta enfermedad se transmite a travs de las comidas o de las
aguas contaminadas y el virus no permanece en el cuerpo despus de que la
infeccin se ha resuelto. No existe el estado de portador (persona que propaga la
enfermedad a otros pero que no llega a enfermarse). Los sntomas asociados con
la hepatitis A son similares a los de la gripe, pero la piel y los ojos se tornan
amarillos (ictericia) debido a que el hgado no es capaz de filtrar la bilirrubina de
la sangre.

Prevencin
La transmisin del virus se puede prevenir evitando agua y alimentos que
puedan no estar limpios, y mediante un lavado cuidadoso de las manos despus
de usar el sanitario y una limpieza minuciosa si hay algn contacto con la
sangre, las heces o cualquier lquido corporal de una persona afectada.
Las personas que permanecen en centros de atencin de da o en
instituciones en las que estn en contacto cercano con otras personas, pueden ser
ms susceptibles a la rpida transmisin de la hepatitis A, pero un lavado
concienzudo de las manos y buenos hbitos de higiene antes y despus de cada
cambio de paal, antes de servir los alimentos y despus de usar el sanitario
pueden ayudar a prevenir epidemias institucionales.
La inmunoglobulina se debe administrar a todos los que estn en
contacto cercano con personas con hepatitis A.
La vacuna para la hepatitis A llamada Havrix se administra en dos dosis,
la segunda dosis se aplica entre 6 y 12 meses despus de haber recibido la
primera dosis.

Signos y exmenes
El examen fsico del abdomen muestra un agrandamiento y sensibilidad del
hgado.
Los exmenes que se practican son:
Serologa del virus de la hepatitis que muestra:
o anticuerpos para la hepatitis A
o anticuerpos IgM e IgG
Enzimas hepticas elevadas (exmenes de la funcin heptica).

Complicaciones
Generalmente no hay complicaciones.
Hepatitis B.-

Definicin
Es la inflamacin del hgado causada por el virus de la hepatitis B.
Causas, incidencia y factores de riesgo
La poblacin en general considera la hepatitis B primordialmente como
una enfermedad de transmisin sexual, pero tambin es importante saber que
sta se transmite por la sangre y de all su nombre de hepatitis srica. Antes de
que la vacuna de la hepatitis B estuviera disponible, los profesionales de la salud
como mdicos, enfermeras y personal de emergencia estaban en riesgo de
contraer la infeccin, puesto que se transmite muy fcilmente a travs de la
sangre. Una partcula del virus puede causar la enfermedad y los usuarios de
drogas intravenosas que comparten agujas y jeringas corren un riesgo bastante
alto de contraerla. Otra forma muy comn de transmitirla es a travs de las
madres infectadas que pasan el virus al feto antes del nacimiento.
Muchos son los virus que pueden causar la hepatitis, entre los que se
encuentran: hepatitis A, hepatitis C, hepatitis por agente Delta y hepatitis E. El
curso inicial para las hepatitis A y B puede ser similar, pero es la hepatitis B la
que puede tener consecuencias a largo plazo. Aproximadamente el 10% de las
personas infectadas por el virus de la hepatitis B desarrollan una infeccin
crnica permanente (portadores crnicos). En este grupo, una pequea cantidad
de ellas desarrollaran un dao lento pero progresivo en el hgado, lo que conduce
a la cirrosis o al cncer hepatocelular. Se considera que la hepatitis B es la causa
principal de cncer de hgado en los Estados Unidos.
La hepatitis B tiene un largo perodo de incubacin, que ocasionalmente
toma hasta 6 meses para manifestarse. Los primeros sntomas pueden ser una
variedad de erupciones en la piel y articulaciones dolorosas (artralgia); los
sntomas sistmicos son: fiebre, malestar general y dolor o molestia abdominal;
finalmente, aparece el color amarillo de la ictericia, primero en las escleras de
los ojos y luego en la piel. La ictericia se asocia generalmente con orina oscura o
con heces color arcilla o claras. La hepatitis B es una enfermedad grave y la tasa
de mortalidad durante la fase aguda es aproximadamente del 1%.
La incidencia total de la hepatitis B registrada es de 2 de cada 10.000
personas, pero la incidencia real puede ser ms alta, puesto que muchos casos
son asintomticos y no se informan ni se diagnostican. Actualmente, a las
mujeres en embarazo se les hace una evaluacin rutinaria para detectar la
hepatitis B y como es una enfermedad de notificacin obligatoria, hoy existen
cifras ms exactas en cuanto a su incidencia. Una de cada 1.000 mujeres
embarazadas son portadoras crnicas de hepatitis B. (Nota: la incidencia es ms
alta en las personas con ascendencia del Sudeste del Asia).
Las personas con ms alto riesgo de adquirir la infeccin de hepatitis B
continan siendo los homosexuales, bisexuales, usuarios de drogas intravenosas
y mujeres compaeras de stos individuos. Desde que la inmunizacin contra la
hepatitis B (vacuna) est disponible, el riesgo para los trabajadores de la salud,
los pacientes de hemodilisis y los individuos que requieren mltiples
transfusiones de sangre y recin nacidos se ha disminuido.
Prevencin
La hepatitis B es un problema de salud pblica, debido a que es una
enfermedad aguda que incapacita por perodos largos de tiempo y que adems
incrementa la frecuencia del cncer heptico como resultado de la infeccin
crnica. La notificacin obligatoria de esta enfermedad les permite a los
trabajadores de la salud, encontrar a las personas que han estado expuestas e
inmunizar contactos que todava no han desarrollado la enfermedad.
La evaluacin de toda la sangre donada ha reducido la probabilidad de
desarrollar hepatitis B despus de una transfusin de sangre. Los donantes ahora,
deben llenar un cuestionario relacionado con sus actividades sexuales y el uso de
drogas, (tambin como proteccin en la transmisin del SIDA), lo cual acta
como un filtro inicial. Despus de que la sangre se recoge, se hacen varios
exmenes serolgicos a la misma persona para asegurarse de que la hepatitis B
no ser transmitida al receptor de la transfusin.
La inmunizacin contra la hepatitis B (vacuna) se encuentra disponible
para las personas que pertenecen a los grupos de alto riesgo. La primera vacuna
de la hepatitis B se elabor de derivados de la sangre humana y no fue bien
recibida por el pblico. Las nuevas vacunas contra la hepatitis B son totalmente
artificiales, seguras y efectivas; SIN productos humanos y NO tienen la
posibilidad de transmitir la hepatitis B o el virus del SIDA.
Aunque la vacuna est disponible, muchos grupos de alto riesgo no han
aprovechado esta posibilidad. Los usuarios de drogas intravenosas y los
individuos con comportamientos sexuales de alto riesgo, a menudo desconocen
los peligros de sus prcticas ni los beneficios de la inmunizacin o no desean ser
inmunizados.
Como una precaucin de seguridad y rutina, se debe evitar el contacto
con sangre humana, si se desconoce el estado del individuo portador, lo cual se
aplica tambin en lo concerniente a la seguridad contra el SIDA. Se debe evitar
el contacto sexual con una persona infectada con la hepatitis B, a menos que la
persona haya sido inmunizada o haya tenido la hepatitis B previamente. Las
personas siempre deben poner en prctica un comportamiento sexual seguro.
Los condones pueden reducir o eliminar la diseminacin de la hepatitis B
cuando se utilizan en forma consistente y adecuada. Si la persona no est
inmunizada y no est segura del estado de salud de un potencial compaero
sexual, siempre se debe usar un condn.
Los recin nacidos de madres seropositivas para la hepatitis B, reciben
una serie especial de inmunizaciones para prevenir el contagio, entre stas estn:
la inmunoglobulina contra hepatitis B, una inmunizacin contra la hepatitis
inmediatamente despus del nacimiento y repetir la inmunizacin semanas ms
tarde.

Signos y exmenes
Entre los signos de la hepatitis B se encuentran:
Antgeno de superficie de hepatitis B positivo
Antgena central de la hepatitis B positivo
Enzimas hepticas elevadas
Biopsia heptica que muestra hepatitis aguda o en resolucin.


Esta enfermedad puede tambin alterar los resultados de los siguientes
exmenes:
vitamina B12
TP
Porfirinas en orina
Componente 3 del complemento
Complemento
Bilirrubina en orina
Bilirrubina
Alfa fetoprotena
Albmina
Fosfatasa alcalina.

Complicaciones
hepatitis crnica
cirrosis
carcinoma hepatocelular

Hepatitis C.-

Definicin
Es una inflamacin del hgado causada por el virus de la hepatitis C.
Causas, incidencia y factores de riesgo
El virus de la hepatitis C es el causante de la mayora de los casos de
hepatitis despus de una transfusin de sangre. La exposicin del hgado a
substancias txicas tambin la puede causar. Los factores de riesgo son:
transfusiones de sangre recientes, exposicin ocupacional o medio ambiental a la
sangre y el abuso de drogas por va intravenosa. La incidencia es 1 de cada
10.000 personas. Otras infecciones por el virus de la hepatitis incluyen el virus
de la hepatitis A y hepatitis B.
Prevencin
Se debe evitar el contacto con la sangre o productos de la misma, hasta
donde sea posible. (Nota: a los donantes de sangre se les hace un examen para
detectar el virus, sin embargo esta prueba no es 100% segura).
Se debe evitar el contacto sexual con una persona afectada con hepatitis
C, adems se debe asumir un comportamiento sexual seguro.
Signos y exmenes
Serologa del virus de la hepatitis con anticuerpos negativos para la
hepatitis A y la hepatitis B.
examen de ELISA para detectar anticuerpos contra hepatitis C.
enzimas hepticas elevadas.
la Biopsia de hgado detecta la hepatitis aguda o en resolucin.

El tratamiento es comn para estos tres tipos de hepatitis.-

Tratamiento
No existe un tratamiento especfico para la hepatitis aguda, pero se
recomienda el reposo durante la fase aguda de la enfermedad cuando los
sntomas son ms severos. Los individuos con hepatitis aguda deben evitar el
consumo de alcohol y cualquier sustancia que sea txica para el hgado
(hepatotxica). Algunas personas con hepatitis crnica pueden responder a la
terapia con interfern-alfa.


Precauciones en el tratamiento de un paciente con Hepatitis Viral.-

1.- La hepatitis A se transmite comnmente por la ruta fecal-oral, sin embargo la saliva
contiene partculas de VHA. Existen pocos datos sobre la infeccin de personal dental
despus de exposicin a la infeccin por motivos profesionales. No obstante, la lesin
percutnea, por pinchazo con aguja hipodrmica, ha transmitido el VHA. La
transmisin cruzada del empleado sanitario al paciente, tambin a ocurrido pero parece
ser un riesgo mnimo.
2.- La hepatitis B se transmite va sangunea o lquidos corporales, tiene la tasa ms alta
de transmisin en odontologa (del 6 al 30%). La transmisin cruzada del profesional de
la salud al paciente, ha sido documentada en numerosos estudios. La infeccin del
paciente puede ocurrir principalmente durante la ciruga, de un dentista VHB Ag
positivo con malas practicas para control de infecciones.
3.- La hepatitis C se ha transmitido a personal dental por su labor, pero las tasas son
bajas. El VHC esta presente en la sangre y los lquidos corporales y hasta un 50% de los
pacientes con hepatitis crnica tiene partculas virales de hepatitis C en la saliva. Por lo
tanto la infeccin de profesionales de la salud tambin puede ser resultado de mordidas.
La transmisin cruzada, esta siendo estudiada porque el VHC es capaz de permanecer
intacto a temperatura ambiente por lo menos durante 7 das.

La prevencin del contagio para los profesionales de la salud, en el tratamiento
de estos pacientes incluyen:

1.- Vacunacin de todos los profesionales de la salud.
2.- Tomar precauciones universales, que recomiendan el uso constante de proteccin
contra sangre y lquidos corporales de cualquier paciente, independientemente de su
estado infeccioso.
3.- Cumplir con los estndares sobre patgenos en la sangre, o las reglas locales de
salud y seguridad que sean aplicables.
4.- Cumplir con los requerimientos de educacin continua de los comits de
relicenciatura individual, en lo que se refiere a los tpicos de control de infeccin.



RUBEOLA

La rubola es una infeccin viral contagiosa aguda, caracterizada por
exantema (manchas) y reaccin del sistema linftico con manifestaciones
generales, que se puede presentar durante la infancia y de curso habitualmente
benigno en dicha poca de la vida. En la mujer embarazada tiene mucha
importancia, ya que frecuentemente produce malformaciones en el feto.
El perodo de incubacin es entre 10 y 23 das. El perodo de contagio
desde 1 2 das previos a la aparicin de la erupcin hasta 6 7 das despus de
la misma.
Fuente de infeccin: el virus est presente en las secreciones
nasofarngeas en personas que tengan la enfermedad clnica y subclnica, en
sangre, orina, heces y piel.
Prevencin
Con la vacunacin con vacuna Triple Vrica (presente en el calendario
vacunal a los 12-15 meses y una segunda dosis a los 3-6 aos de edad o en la
adolescencia en los que no la hubieran recibido antes). La vacuna da
habitualmente una proteccin de por vida. Es muy importante tener conciencia
que el vacunar evita la transmisin de la enfermedad y por ello la incidencia de
la temida rubola congnita.
Sntomas
poca fiebre(38.9 C o menos)
dolor de cabeza
inconformidad general o ansiedad (malestar)
secrecin nasal
inflamacin de los ojos rojos
prurito con enrojecimiento o inflamacin
crnea nublada

Signos y exmenes
serologa para rubola
cultivo nasal o de la garganta para virus
Cuadro Clnico
Puede ser prcticamente asintomtico o presentarse con febrcula o fiebre en
forma inconstante.
Erupcin tenue rosada (aunque puede tomar distintas caractersticas) que
comienza en cara y trax, generalizndose a todo el cuerpo en
aproximadamente 24 horas. Desapareciendo las manchas en 1 a 5 das.
Es frecuente encontrar ganglios, frecuentemente en la regin de la nuca
(suboccipital) y en la regin posterior de las orejas (retroauriculares), que
pueden ser algo dolorosos. Es frecuente el dolor de garganta.
A veces puede haber dolores articulares, ms frecuente en los adultos o
nios mayores y en el sexo femenino.
Pueden producirse complicaciones neurolgicas y hematolgicas, ambas
bastante raras.

Rubola en el Embarazo
La infeccin intrauterina por rubola puede causar malformaciones congnitas
mltiples (sordera, retardo del crecimiento intrauterino, trastornos oculares,
malformaciones cardacas, meningoencefalitis, etc.) o aborto (dentro del primer
trimestre es mayor el riesgo). El riesgo disminuye progresivamente durante el
ltimo trimestre del embarazo en cuanto a las repercusiones malformativas, pero
la eliminacin de virus contina por parte del nio hasta el primer ao de vida.
Tratamiento
Sintomtico. En caso de fiebre se utiliza paracetamol o ibuprofeno.
Otras medidas son: aislamiento del paciente para evitar la transmisin y sobre
todo asegurarse que el nio no tenga contacto con ninguna mujer embarazada.
Conclusiones
La rubola tiene trascendencia epidemiolgica por las complicaciones
graves que puede presentar el feto; por ello, es necesario que las mujeres en edad
frtil estn inmunizadas contra la rubola. Es til que a la mujer no vacunada,
antes de quedarse embarazada, se le realice una serologa de rubola para saber
si tiene anticuerpos (defensas) contra esta enfermedad, porque si no las tuviera,
debera vacunarse al menos 1 mes antes de poder quedarse embarazada.

Repercusiones orales

Los informes ocasionales en la literatura han sugerido, que la rubola que afecta
a las mujeres en los primeros meses de embarazo puede causar varios defectos del
desarrollo, incluyendo hipoplasia del esmalte, alta incidencia de caries y erupcin
retardada de los dientes deciduos. Sin embargo, un estudio realizado por Grahnen
proporcion alguna evidencia acerca de que la rubola materna no produca ningn
defecto clnicamente detectable en la denticin decidua o permanente de la
descendencia.
El nio que presenta rubola, es un paciente inmunodeprimido por lo que
presenta una gran posibilidad de infeccin, por lo tanto se recomienda posponer el
tratamiento odontolgico en los casos posible y en las urgencias utilizar algn tipo de
profilaxis antibitica u otros mecanismos de prevencin de infecciones.













SIDA

Sndrome de inmunodeficiencia adquirida
AGENTE ETIOLGICO (VIH)
El VIH pertenece al grupo de los retrovirus que se caracterizan por tener un
genoma constituido por ARN de cadena sencilla y se propagan formando una molcula
de ADN de cadena doble que es sintetizada, por una enzima viral conocida como
transcriptasa inversa, a partir de la molcula de ARN viral.
DESCRIPCIN DE LA ENFERMEDAD
A) Formas de contagio
El VIH es una infeccin transmisible, pero solamente por medios bien identificados: la
sangre y las secreciones sexuales. Primero veremos las condiciones de la transmisin, y
luego, las principales vas.
B) Modos de transmisin.
1)LA TRANSMISIN SEXUAL
2)LA TRANSMISIN POR SANGRE
3)TRANSMISIN DE LA MADRE AL HIJO

Manejo y Riesgos en la Clnica Odontolgica.-

Siempre es necesario tomar las debidas precauciones, para evitar contagiarnos
cuando nos enfrentamos con un paciente con SIDA.
Sin embargo no hay evidencias que demuestren el contagio a travs de la saliva,
pero lo que puede ocurrir es que la saliva mezclada con la sangre del paciente lleve el
virus, por lo tanto es necesario que el profesional use las siguientes barreras protectoras:
- delantal
- guantes
- mascarilla
- lentes de proteccin

Para poder atenderlo en la consulta odontolgica debemos tener el recuento de
linfocitos CD4, neutrfilos, plaquetas, mediante el hemograma. Tambin debe
solicitarse un examen de tiempo de sangra (Estos exmenes y consideraciones estn
especificados en detalle en el Seminario de SIDA expuesto anteriormente).

Consideraciones en el tratamiento de un enfermo con SIDA

- Recuento plaquetario menor a 50000/mm
3
el odontlogo no debe realizar
ningn procedimiento. Si es una urgencia debe ser realizado en un centro hospitalario.

- Si el recuento de CD4 menor a 200/mm
3
, es recomendable previo a la ciruga dar
antibioterapia para evitar la bacteremia

- Si el recuento de neutrfilos es menor a 500/mm3 se debe indicar antibioterapia
preoperatoria para evitar la infeccin.

Antibioterapia

Adultos : Amoxicilina 2gr 1 hora antes de la atencin
Nios: Amoxicilina 50mg/kg de peso 1 hora antes de la atencin (mximo 2 gr.)


En caso de accidente

1) Determinar el momento en el que sucede el accidente
2) Determinar la profundidad o severidad del accidente
3) Cantidad de sangre inoculada
4) En un tiempo mximo de 2 horas realizar profilaxis con
AZT,Indinavir,Acidovucina


Formas de evitar los accidentes

No reencapsular!!!!!!

C) Signos y Sntomas
La infeccin inicial puede no producir sntomas. Algunas personas con infeccin por VIH no tienen sntomas en
contagio y desarrollo del SIDA. Adems de los sntomas enumerados a continuacin pueden desarrollarse mucho
SINTOMAS PRINCIPALES
Agotamiento prolongado e inexplicable.
Dolor de garganta.
Sntomas de una infeccin especfica (tales como cndida, neumocistis, etc.).
Malestar general o inquietud.
Dolor de cabeza.
SIGNOS
Glndulas con aumento de volumen (ndulos linfticos).
Fiebre que dure ms de 10 das.
Resfriados.
Exceso de sudor, especialmente de noche.
Lesiones de boca incluyendo llagas y encas hinchadas y dolorosas.
Tos.
Acortamiento de la respiracin.
Diarrea frecuente.
Cambio en los hbitos, incluyendo el estreimiento
Tumores (sarcoma de Kaposi)
Erupciones en la piel u otras lesiones.
Prdida de peso no intencionada.



Sarcoma de Kaposi

Si bien la entidad ha servido como modelo en el estudio del desarrollo de
neoplasias en inmunodeprimidos, su origen permanece controversial, plantendose
como posibles fuentes, el endotelio vascular o linftico, los pericitos y tambin los
miofibroblastos.
La microscopa electrnica ha demostrado elementos de las diferentes clulas en
las clulas del SK. Con la inmunohistoqumica (IHQ) se ha demostrado positividad para
factor VIII y tambin para Ulex europaeus en los vasos y CD34 y Vimentina en las
clulas fusiformes. Tambin se detecta laminina y colgeno IV.

Clasificacin Clnica
Localizado (piel)
Generalizado: Temprano
Linfadenoptico
Agresivo
Sistmico
Nodular


Anatoma Patolgica
Al inicio siguen el trayecto de los vasos, bronquios, apndices cutneos, reas
portales y desde all, crecer hacia el parnquima a medida que progresa la enfermedad.
El sarcoma de Kaposi esta integrado, bsicamente, por tres elementos, que son:
vasos, clulas inflamatorias y clulas fusiformes. De acuerdo al predominio de uno u
otro de estos elementos, se denominar al tumor: angiomatoso, inflamatorio o
fusocelular.
Los vasos son en general irregulares, con atipas endoteliales leves o moderadas,
con la imagen de "promontorio" y presencia de glbulos rojos extravasados y depsitos
variables de hemosiderina. Las mitosis no son frecuentes.

Las clulas fusiformes forman un manguito perivascular, y en la fase nodular,
son el elemento predominante. A medida que la enfermedad progresa desde la fase
temprana a la fase nodular, aumentan las atipias y las mitosis en este grupo celular.

Las clulas inflamatorias estn integradas por linfocitos y plasmocitos, que al
inicio son de escasa magnitud y van aumentando.

Diagnstico diferencial
Se deber establecer con otras lesiones cutneas que presenten vasos y clulas
fusiformes en cantidades variables, tales como: acroangiodermatitis (secundaria a
oclusin venosa), granuloma pigeno, cicatrices, otros tumores vasculares,
histiocitomas fibrosos benignos o malignos, otros sarcomas.

Kaposi extracutneo
a) en ganglio linftico puede observarse un compromiso localizado o generalizado.
b) en vsceras en orden de frecuencia: gastrointestinal, heptico, pulmonar, ganglionar.
c) mdula sea: se reconoce su compromiso en 20% de las formas agresivas.
d) corazn: se ve comprometido en la enfermedad generalizada.
e) SNC: su afectacin es poco frecuente.


SARCOMA DE KAPOSI









Paciente 1

Paladar blando-vula-dorso de lengua y mculas en paladar duro.

Paciente 2

Paladar blando y base de lengua

Paciente 3

cara ventral de lengua










Paciente 4

paladar duro y blando


Paciente 5

paladar duro y mculas en blando y reborde retroalveolar izquierdo.


Paciente 6

vula y orofarins



VIRUS HERPES SIMPLE.


El herpes simple es una enfermedad infecciosa aguda, y es probablemente la
enfermedad viral ms comn que afecta al hombre, con excepcin de las infecciones
respiratorias. Los tejidos mas afectados por el virus herpes simple, ahora denominado
virus herpes hominis, son principalmente piel, membranas mucosas, ojos y sistema
nervioso central.
Existen dos tipos inmunolgicamente diferentes:
* Tipo 1: Por lo general afecta la cara,
labios, cavidad bucal y piel de la parte superior del cuerpo.
* Tipo 2: por lo regular afecta genitales y
la piel de la parte inferior del cuerpo.
Tambin encontramos otros tres virus que afectan al hombre y son virus herpticos:
virus Varicela Zster, Epstein-Barr, citomegalovirus.

Clasificacin de los VH Hominis

Existen 8 tipos de virus herpes humano los que se nombran a continuacin:

VHH 1 Oral, ocular, piel, SNC.
VHH 2 Genital, anal, neonatal (Recin nacido es infectado por la madre al nacer).
VHH 3 Varicela Zoster.
VHH 4 Epstein - Barr. Mononucleosis infecciosa, Linfma de Burkit, leucoplasia pilosa.
VHH 5 Enfermedad citomeglica.
VHH 6 Exantema cbito, Rosola en nios.
VHH 7 Exantema cbito
VHH 8 Sarcoma de Kaposi.


Caractersticas del virus

El ncleo del virus del herpes simple est constituido por una sola cadena de ADN.
El gran tamao de su genoma le permite codificar numerosas protenas para la
replicacin y el metabolismo celular, hacindolo capaz de sobrevivir. El virus es ltico
para las clulas epiteliales humanas y permanece latente en tejido nervioso. La
replicacin es nuclear y principalmente en las clulas epiteliales lo que conduce a
muerte celular y liberacin de miles de viriones.

Clnica :

El virus del herpes simple suele entrar en el organismo por soluciones de
continuidad de la piel, estos pacientes que han sido infectados por el virus experimentan
una infeccin primaria inicial seguida por un estado de latencia. En algunos de estos
pacientes infectados habr repetidas recidivas de la infeccin y en la mayora de los
casos, la infeccin inicial por herpes no producir lesiones clnicas, alrededor de solo un
1% de todas las infecciones primarias se presentan como infeccin primaria visible con
sntomas agudos de enfermedad (gingivoestomatitis herptica).

El virus herpes despus de esta solucin de continuidad atraviesa la barrera mucosa
sin lesiones o sntomas visibles ya que es un virus neurotrpico, es decir, infecta los
nervios perifricos y emigra a un ganglio regional donde permanecer inactivo,
estableciendo infecciones latentes ya que el virus herpes no es eliminado del organismo.




Patogenia VHS-1

El contagio se produce por contacto fsico directo y solo un porcentaje mnimo de
pacientes presenta signos y sntomas clnicos de infeccin (entre un 5 10 % ).
El periodo de incubacin de la enfermedad es de 3-10 das, despus de la cual se
produce una erupcin vesicular ulcerada en el sitio de contacto original en los tejidos
bucales y peribucales a esto se le conoce como gingivoestomatitis herptica primaria.
Despus que la gingivoestomatitis herptica primaria presenta una remisin, el virus
emigra, por mecanismos desconocidos, a lo largo de la vaina periaxonica del nervio
trigmino hasta el ganglio de gasser donde permanece en estado de latencia o de
reposo, hasta que el virus sufre una reactivacin por exposicin a un estimulo que
puede ser sol, fro, traumatismo y estrs, produciendo una infeccin secundaria o
recurrente.


GINGIVOESTOMATITIS HERPETICA PRIMARIA.


Agente etiologico

Es producido por el virus herpes simple tipo 1.

Descripcin

Es la primo infeccin por VHS-1 y es una forma clnica rara de infeccin inicial,
afecta principalmente a nios aunque puede existir en adultos sin contacto previo con el
virus o que no reacciona a la infeccin.

La erupcin se presenta como pequeas vesculas de 2 mm que tienden a
coalescer y que intraoralmente afectan tanto a la mucosa queratinizada como a la no
queratinizada y pueden presentarse extraoralmente como en piel, labios, etc. Estas
lesiones son muy dolorosas dificultando la alimentacin.

Las lesiones se acompaan de fiebre, mialgia, artralgia, anorexia, malestar
general, cefalea y linfoadenopata cervical.

Luego de 1 a 2 semanas las lesiones curan sin dejar cicatriz, el virus emigra al
ganglio donde permanecer en forma latente.

Tratamiento

- Dar Hidratacin al paciente .
- Administrar aciclovir:
- 200 mg 4-5 veces al da.
- En pacientes inmunodeprimidos de 400 mg 4 veces al da.
- se les puede administrar cualquier AINE, excepto aspirina por que podemos
provocar un sindrome de Reyes en nios.
- Nunca administrar corticoides ya que pueden empeorar la situacin.


HERPES RECURRENTE ORAL

Agente etiologico

Es producido por el virus herpes simple tipo 1

Descripcin

El herpes secundario o recurrente representa una reactivacin del virus latente y
la fisiopatologa de la recurrencia se relaciona con el deterioro del sistema inmunitario o
con una alteracin local de los mediadores de la inflamacin que permiten la replicacin
del virus.

Los dos principales tipos clnicos de infecciones por herpes simple oral
recidivante son segn la localizacin de las lesiones en herpes recurrente labial y el
herpes recurrente intraoral.

Con frecuencia los pacientes con herpes recurrente suelen sentir sntomas
prodrmicos como son hormigueo, dolor, ardor o picazn 24-48 horas antes en el sitio
en el que aparecern las vesculas; luego aparecern mltiples vesculas que se
convierten en ulceras coalescentes que forman una lesin superficial. En la etapa
prodrmica como en la etapa vesiculosa la saliva del paciente es sumamente contagiosa.
En esta etapa de prodrmo algunos autores recomiendan el uso de cualquier crema
hidratante la que produce un bloqueo de la radiacin solar y adems sirve como para
hacer la vescula de forma localizada.

Las lesiones secundarias tpicas se producen sobre los labios y la piel que los rodea;
este tipo de enfermedad se denomina herpes simple labial; cuando las recurrencias se
presentan en dentro de la boca casi siempre existen lesiones en el paladar duro o en la
enca.

Repercusiones bucales y Manejo odontolgico

El paciente que padece los signos clnicos de la enfermedad, es sumamente
contagioso por lo que el manejo de estos pacientes requiere el uso de medidas
preventivas para evitar el contagio desde sus ulceras bucales hasta nuestras manos por
esto debemos eliminar la puerta de entrada de este agente y esto lo hacemos con el uso
de barreras mecnicas como guantes, de mascarilla, etc.

a) Herpes recurrente labial

Es una presentacin episdica de un acumulo de vesculas y ulceras superficiales
localizadas extraoralmente principalmente en el labio en sus partes laterales.
Presentan prodromo.

Factores asociados a la reactivacin viral:
- Inmunosupresin.
- Estrs.
- Exposicin a radiaciones.
- Factores presentes en la dieta.
- Trauma.
- Alteraciones hormonales.
- Alteraciones psicolgicas.
lceras cicatrizan en aproximadamente 1014 das.

Tratamiento:
- Aciclovir comprimidos: 200-400 mg 4-5 veces al da
pomada: 5%.


b) Herpes recurrente intraoral

Es de etiologa poco clara y se asocia a trauma o estrs.
Las lesiones intraorales por lo general se encuentran en la mucosa y rara vez
forman una vescula claramente visible, las lesiones tiene un aspecto punteado con una
base roja o blanca que desaparece lentamente.
Afecta a la mucosa adherida como el paladar, reborde alveolar, enca adherida y
la zona ms comn de recidiva es en el paladar duro sobre los agujeros palatinos
mayores.

Es relativamente raro

Tratamiento:

- Similar al del Herpes labial, excepto que no se usa pomada.

El herpes recurrente en pacientes inmunosuprimidos produce mucho dolor y
molestia importante, tambin hay una predisposicin a infecciones bacterianas y
micticas secundarias. Las lesiones son atpicas en la medida que son crnicas y
destructivas, tampoco son restrictivas a un sitio bucal ( paladar o enca).


PANADIZO HERPETICO

Agente etiologico
Se refiere a una infeccin ya sea primaria o secundaria por VHS que afecta los
dedos.

Descripcin

El contagio se produce por contacto fsico con individuos infectados, esto
produce una erupcin vesculo - ulcerativa en el dedo con los signos y sntomas de la
enfermedad primaria.
Los signos y sntomas ms importantes son; dolor pulstil, fiebre alta,
enrojecimiento y edemas que llegan a ser muy intensos; las vesculas o pstulas pueden
romperse y ulcerarse; tambin puede presentarse linfoadenopata axilar o epitroclear.
La duracin del cuadro es mas prolongada que en otras infecciones herpticas y dura de
4 a 6 semanas.


VARICELA


Es una enfermedad vrica aguda que se inicia con sntomas generalmente leves, a
los que le sigue poco despus una erupcin que aparece en brotes y que se caracteriza
por mculas, ppulas, vesculas y costras. La varicela y el herpes zoster se deben al
mismo virus de la varicela-zoster, correspondiendo a ella a la primoinfeccin y el zoster
a la recurrencia o reactivacin de la fase latente.
Luego de la primoinfeccin, permanece latente en el nivel del ganglio sensitivo
de la raz dorsal.
La primo infeccin se observa generalmente en la infancia y la reactivacin, en
etapas ulteriores de la vida, habitualmente, se presenta en los mayores de 65 aos. El
diagnstico de estas infecciones es fundamentalmente clnico y, rara vez, requiere la
confirmacin del laboratorio.

Sntomas y signos

De 11 a 15 das despus de la exposicin, pueden aparecer cefalea leve, fiebre
moderada y malestar, lo que ocurre una 36 horas antes que comiencen a manifestarse
las lesiones. El exantema evoluciona en una cuantas horas hacia una vesculas
pruriginosas, uniloculares caractersticas, con forma de lgrimas, que contienen un
lquido claro y que resaltan en sus areolas rojas; es en ese momento cuando se puede
establecer el dignstico. Las lesiones pasan de mculas ppulas y de stas a vescula y
empiezan a convertirse en costras en unas 8 horas. Cuando el nmero de lesiones es
pequeo suelen localizarse en la parte superior del tronco. En las mucosas pueden
encontrarse lesiones ulceradas que afectan a la orofaringe y la parte superior del aparato
respiratorio, la conjuntiva, la mucosa rectal y la vaginal. En boca las vesculas se
rompen de inmediato, son indistinguibles de la estomatitis herptica y a menudo
producen dolor o tumefaccin. Las vesculas laringeas o traqueales pueden ocasionar
serias disneas. Con frecuencia se observan lesiones en le cuero cabelludo, con aumento
de tamao y dolor a la presin de ganglios linftico cervicales posteriores y
suboccipitales.
Esta enfermedad durante el embarazo representa riesgo fetal:
- 1er. trimestre: afecta el sistema nervioso central del feto, con retardo mental,
cicatrices permanentes a nivel de la piel, coriorretinitis, atrofia ptica.
-
3er. trimestre: puede causar complicaciones maternas, como neumona. En caso
de presentarse durante el periodo perinatal, la diseminacin al recin nacido
puede desencadenar una infeccin grave. con una elevada morbimortalidad. Las
complicaciones ms graves en estos casos incluyen las lesiones hemorrgicas de
la piel y la neumona varicelosa primaria.


Epidemiologa y transmisin

La transmisin interhumana se produce, fundamentalmente, por va area o
contacto. El virus se halla presente en las secreciones orofarngeas, desde las 48 horas
previas al exantema, hasta cuatro das despus y se aerosoliza a travs de las gotitas de
"frgger", segn se ha demostrado recientemente al detectarse ADN viral, por tcnicas
de PCR, en secreciones nasofarngeas y aire espirado. El exantema vesicular,
caracterstico del perodo de estado de la enfermedad, contiene virus viables y es
infectante hasta la etapa de costra.
La tasa de ataque secundario en convivientes susceptibles llega al 90%. Las
cifras son menores cuando los contactos son menos ntimos como ocurre en colegios,
guarderas, entre compaeros de juegos, etc.

Examenes Complementarios

El diagnstico de varicela se realiza, habitualmente, por la historia y la clnica.
La confirmacin es posible a travs del aislamiento del virus en el cultivo de
tejidos o por la demostracin serolgica de seroconversin, entre muestras de sangre
tomadas en el perodo agudo y la convalescencia (10-15 das).
Otra forma de realizar el diagnstico por el laboratorio es a travs de la
observacin de clulas gigantes multinucleadas, del material obtenido por el raspado de
la base de las lesiones. La coloracin puede hacerse por tcnica de Giemsa o
papanicolau. La sensibilidad de estos exmenes es del 50% y disminuye a medida que
avanza la enfermedad, siendo muy baja en el estadio de costra.
La positividad slo indica infeccin por virus de la familia Herpes. El
diagnstico de varicela slo se confirma por estos mtodos, cuando se utiliza
inmunoflorescencia con anticuerpos monoclonales especficos para VZV.
La determinacin de anticuerpos en sangre puede realizarse utilizando distintas
tcnicas como fijacin de complemento, inmunoflorescencia y ELISA. Actualmente,
tambin se dispone de tests rpidos que permiten detectar anticuerpos en pocos minutos.
Estas determinaciones serolgicas son tiles para definir el estado inmunitario en
situaciones especiales como, por ejemplo, contacto de embarazada, husped
inmunocomprometido, estudios serolgicos pretransplante de rganos y diagnstico
retrospectivo de varicela por la documentacin de conversin serolgica.


Tratamiento

El paciente debe ser aislado hasta que haya desaparecido las costras primarias y
debe guardar reposo hasta que desaparezca la fiebre. La piel debe conservarse limpia y
el paciente debe evitar el rascado de las lesiones en caso de prurito y cuando ste es
muy acentuado tratarlo con antipruriginosos.
El tratamiento antiviral de la varicela en el husped inmunocomprometido se ha
investigado y utilizado ampliamente, dado los riesgos significativos asociados con la
enfermedad en estos pacientes. Histricamente, se ha documentado que el 20% de
quienes padecen enfermedad diseminada o complicada tienen un curso fatal, si no son
tratados con drogas antivirales. Las utilizadas habitualmente son las de administracin
parenteral, especialmente el aciclovir.
Las dosis habitualmente indicadas son:
Nios: 20 mg/kg/dosis, 4 veces por da, durante 5 das.
Adultos: 800 mg, 4-5 veces por da, durante 5 das.
En el husped inmunocomprometido y en los pacientes con varicela que
presentan complicaciones viscerales, se prefiere utilizar la va endovenosa en dosis de
30 mg/kg/da, (10 mg/kg, cada 8 horas). Recordar que la infusin endovenosa debe
administrarse en 60' y bajo adecuada hidratacin.
Hay situaciones donde es conveniente indicar el aciclovir. Entre ellas se
destacan:
mayores de 12 aos
embarazadas: por el riesgo materno, en todo el embarazo; por el riesgo fetal,
fundamentalmente en las embarazadas de menos de 14 semanas y cuando la varicela
aparece al final del embarazo, cinco das antes o hasta 2 das despus del parto.
neonatos (menos de 28 das de vida).
Es importante recordar que en todas las varicelas complicadas,
fundamentalmente por neumonitis, complicaciones neurolgicas, hepatitis o formas
diseminadas en distintos parnquimas, es recomendable utilizar inicialmente la va
endovenosa, como en el husped inmunocomprometido. Luego de estabilizado el
cuadro, puede completarse el tratamiento por va oral.

Profilaxis

La vacuna es de virus vivos atenuados en clulas humanas y se asla del fluido
vesicular de nios con varicela.

Las recomendaciones de esta vacuna son:
1. Nios entre 12-18 meses de edad, junto con la triple viral.
2. Adolescentes y adultos sin historia previa de varicela.
3. Huspedes inmunocomprometidos:

Inmunizacin pasiva - gammaglobulina especfica (VZIG):
Se usa en pacientes con alto riesgo de padecer complicaciones de varicela,
mediante la administracin de gammaglobulina hiperinmune dentro de las 96 horas
postexposicin. Se presume que la presencia de anticuerpos especficos neutralizara el
VZV en el momento de su replicacin, en el nivel del epitelio orofarngeo y
previamente a la viremia primaria.
La situaciones, habitualmente asociadas con aumento de la morbi/mortalidad por
varicela, se presentan en la tabla

Situaciones asociadas al aumento de la morbilidad de varicela:
- Cncer
- Transplantes orgnicos
- Infeccin por VIH
- Tratamiento con quimioterapia, corticoides o irradiacin
- Recien nacido
- Enfermedad fibroquistica del pncreas
- Desnutridos quemados embarazadas

El aciclovir administrado en las dosis habituales para varicela, durante 5-7 das, en
el perodo de incubacin, puede prevenir o atenuar la enfermedad. Debemos tener
presente que esta alternativa es nueva y se necesita mayor experiencia para generalizar
su uso a otros grupos, como por ejemplo, los pacientes inmunocomprometidos




HERPES ZOSTER

Es la reactivacin del virus y ocurre ms frecuentemente en las personas con
sistemas inmunes daados. Esto incluye personas con la enfermedad de VIH y
cualquiera persona con ms de 50 aos. El herpes zoster no es una de las infecciones
indicativas del SIDA.
El herpes zoster tambin puede ocurrir en las personas con la enfermedad de
VIH dentro los primeros meses de tomar los medicamentos antivirales fuertes.
El virus herpes zoster vive en el tejido del nervio. Las erupciones del herpes
zoster empiezan con picazn, entumecimiento, hormigueo o dolor severo en forma de
un cinturn en el pecho, en la espalda o alrededor de la nariz y los ojos. En casos raros
herpes puede infectar los nervios faciales o de los ojos. Este puede causar erupciones
alrededor de la boca, en la cara, el cuello y el casco, adentro y alrededor de las orejas o
en la punta de la nariz.
Estas erupciones casi siempre estn en slo un lado del cuerpo. Una semana
despus, un salpullido aparece en el rea superficial relacionada al nervio inflamado.
Ampollas pequeas se forman, llenan de fluido. Entonces se rompen y se encostran.
Si se rasca las ampollas, puede desarrollar una infeccin de la piel. Esta puede
necesitar tratamiento con antibiticos y puede causar cicatrices.
En la mayora de los casos el salpullido sana dentro de algunas semanas pero en
algunos casos el dolor severo puede continuar durante varios meses o posiblemente
aos. Esta condicin se llama la neuralgia post-herptico.
Complicaciones del herpes zoster:
- Neuralgia post-herptica
- Sobreinfeccin bacteriana
- Gangrena superficial
- Complicaciones neurolgicas
Prevencin
El Cirujano Dentista debe usar barreras mecnicas para evitar su contagio, as
como medidas adecuadas de esterilizacin (autoclave o calor seco). El uso de material
punzo cortante (agujas, hojas de bistur) deben ser desechables.

Tratamiento
Como medidas locales puede ser de ayuda las lociones de calamina y en casos
intraorales el uso de enjuagatorios con anestsicos. El uso de aciclovir acelera la
curacin de las erupciones y en ocasiones se requiere de analgsicos narcticos.



Tratamiento del Herpes zoster
El aciclovir en dosis de 800 mg, 5 veces por da durante 7 das:

* Reduce la excrecin viral.

* Acorta la progresin del rash.

* Disminuye el dolor agudo.

Herpes zoster Manejo farmacolgico escalonado
Antiinflamatorios no esteroides (AINE)

Antidepresivos tricclicos - amitriptilina
- desimipramina
Primer
escaln

Anticonvulsivantes - oxicarbamacepina
- carbamacepina
- difenilhidantona
- valproato

Local - sulfato de capsaicina
- EMLA
- lidocana
Cambiar - AINE
- antidepresivos tricclicos
- anticonvulsivantes

Agregar - baclofen
- mexitilene-tocainida
Segundo
escaln
- fenotiacinas
Opiceos - sulfato de morfina oral
- morfina transdrmica

Tercer
escaln
TENS* 10 x min - 20 x min

Pronstico
La erupcin persiste por dos o tres semanas y son muy raras las recurrencias de
zoster. Cuando se presenta en pacientes inmunocomprometidos puede ser reservado
dependiendo de las afectaciones viscerales.





PAROTIDITIS EPIDEMICA

Agente Etiolgico.
La parotiditis, vulgarmente conocida con el nombre de "paperas", es una
enfermedad infecciosa de origen viral que determina un aumento del tamao de las
glndulas salivales, por lo regular de la partida. En ocasiones se encuentran afectadas
las glndulas submaxilares y sublinguales, pero rara vez sin que tambin la glndula
partida este afectada. El virus responsable de esta enfermedad pertenece al gnero
Paramyxovirus (emparentado con los de influenza y parainfluenza).
Al diagnosticar las paperas, adems del examen y la historia mdica completa,
su mdico tambin puede tomar una muestra de saliva, o de orina o ambas para su
cultivo y confirmar el diagnstico. Es importante consignar que las papilas del conducto
parotideo abierto que se encuentran en la mucosa bucal con frecuencia se aparecen
hinchadas y enrojecidas.
Se debe hacer diagnostico diferencial con:
*Parotiditis de otros virus, como es el de Epstein Barr, Coxsackie entre otros.
*Parotiditis bacteriana, en que se observa salida de pus por el conducto.
*Parotiditis recurrente
*Calculo en las partidas
*Tumor de las partidas: raro en los nios
*Adenitis cervical.
Descripcin.
En la parotiditis el contagio se produce casi siempre en forma directa, por gotitas
de saliva que conducen el virus hasta penetrar por la boca o la nariz. El periodo de
contagio se extiende desde varios das antes del comienzo de los sntomas, durante el
periodo de incubacin y hasta unos 15 das despus de desaparecer el aumento del
tamao de la glndula.
La parotiditis es una enfermedad epidmica de distribucin universal que afecta
preferentemente a personas jvenes, entre 5 y 20 aos; siendo excepcional en las edades
extremas de la vida, antes de los 2 aos y en edades avanzadas.
El perodo de incubacin es variable, entre dos y cuatro semanas, en general
alrededor de 18 das, y es completamente irreconocible.
Manifestaciones Clnicas.
Algunos nios suelen comenzar con dolor de odo, leve aumento de la
temperatura corporal, dolor de cabeza y prdida del apetito. La manifestacin ms
frecuente es el aumento del tamao de la glndula partida, aunque en un tercio de los
nios puede no aparecer. Este aumento del tamao se sita por delate de la oreja,
pudiendo llegar a levantarla. Es dolorosa a la presin y espontneamente al hablar,
masticar, gritar, etc.
La introduccin de sustancias cidas en la boca, como el limn, resulta molesta
para el nio, quien lo rechaza con fuerza.
La piel que recubre la regin afectada no se encuentra enrojecida o caliente; la
produccin de saliva suele estar disminuida lo cual, unido al dolor de odo que provocan
los movimientos masticatorios, hace que se rechacen los alimentos.
La fiebre no siempre esta presente y, cuando lo est, es moderada,
mantenindose durante no ms de 6 das, a no ser que se presente una complicacin. La
duracin del cuadro clnico, sin complicaciones, suele durar alrededor de una semana.
Se estima que en ausencia de inmunizacin, el 85% de los adultos ha sufrido la
enfermedad; una tercera parte de ellos sin sntomas evidentes (la mayora antes de los
dos aos de vida). Se suele presentar en invierno y primavera.
La afectacin ha disminuido en los pases que incluyeron la vacuna en forma
rutinaria en sus planes de inmunizacin (Cuba la ha eliminado). En nuestro pas, el
grupo etreo ms afectado est entre los 5 y 9 aos.
Dentro de las complicaciones que pueden aparecer, podemos mencionar a la
Meningoencefalitis que consiste en una inflamacin de las membranas que cubren el
cerebro y la mdula espinal. Es la ms frecuente dentro de la infancia. 1 por cada 400
casos, y ms a hombres que a mujeres, en proporcin de 1 es a 4. Evoluciona en la
mayora de los casos hacia la curacin espontnea en un perodo de cuatro das, sin
dejar, secuelas., con dolor de cabeza, vmitos, fiebre moderada y rigidez de la nuca;
aunque, en ocasiones, puede evolucionar sin manifestaciones clnicas.
La Sordera que se puede llegar a presentar afecta mas severamente la audicin
de tonos altos observando la recuperacin en pocas semanas. Es de baja incidencia. Es
rara la presentacin de sordera permanente, generalmente unilateral.
La inflamacin de los testculos (orquitis) es frecuente en los adolescentes,
siendo excepcional en los nios antes de la pubertad. En los adultos es menos frecuente,
pero en el 35 - 40% de los casos puede provocar esterilidad como secuela, si la afeccin
es bilateral. Comienza en forma sbita generalmente siete das despus de la parotiditis,
con fiebre, dolor de cabeza, nauseas, vmitos y dolor abdominal bajo. Los testculos
aumentan de tamao con rapidez y se muestran hipersensibles y dolorosos, la esterilidad
es rara. En un porcentaje bajo la orquitis es bilateral y en un tercio evoluciona hacia la
atrofia testicular.
La afeccin de los ovarios (ovaritis) es muy raro (5%) que se presente en las
nias y las adolescentes, apareciendo como un aumento del tamao del ovario sensible a
la palpacin. La sordera es otra de las complicaciones posibles. Suele ser pasajera y
pasar inadvertida, pero en algunos casos puede ser total y permanente. Se ha constatado
un 27% de abortos espontneos en el primer trimestre del embarazo.
La Pancreatitis, inflamacin del pncreas es poco frecuente, a menudo causa
elevacin de la lipasa sangunea. La amilasa srica tambin se eleva, pero esto es sin
tomar en cuenta la afeccin pancretica. Se sospecha cuando hay dolor espontneo
acompaado de vmitos y fiebre.


Tratamiento.
La parotiditis no requiere tratamiento. Se cura sola, salvo que aparezcan
complicaciones. Como todas las enfermedades causadas por virus, no deben utilizarse
antibiticos. La aplicacin de calor local sobre el rea afectada es innecesaria. Solo se
administrarn analgsicos - antipirticos para aliviar el dolor y para la fiebre alta. Es
conveniente la administracin de alimentos lquidos o pastosos, para evitar la
masticacin. Algunas veces el reposo en cama es necesario durante los primeros das.
Los nios no deben asistir a la escuela hasta que los sntomas hayan
desaparecido.
El tratamiento de la meningitis es slo para el alivio de los sntomas con
analgsicos. La orquitis debe tratarse con analgsicos y colocando una bolsa de hielo
bajo los testculos, no sobre ellos.
Para prevenir la aparicin de esta enfermedad, actualmente se dispone de una
vacuna elaborada con virus vivos atenuados (probada por primera vez en 1968), que se
administra formando parte de la vacuna triple viral (sarampin, parotiditis, rubola) a
los 12 meses de edad se proporciona inmunidad para la mayora de las personas, se
administra en forma subcutnea, en dosis nica. Por desgracia, la vacuna no protege a
los individuos que se acaban de exponer al virus y a quienes se encuentran en la etapa
de incubacin.
Las personas que han tenido paperas son inmunes de por vida.

MONONUCLEOSIS INFECCIOSA

Agente etiolgico

La mononucleosis es una enfermedad infecciosa viral linfoproliferativa
autolimitada, benigna producida por el virus herpes tipo 4, mas conocido como virus
epstein barr, el cual se relaciona con otras enfermedades o lesiones como lo son el
linfoma de burkitt, leucoplasia pilosa, etc.

El virus es eliminado con las secreciones orofaringeas, que tambin proporcionan la
principal ruta de entrada. Se replica en los tejidos epiteliales oro farngeos y
nasofarngeos, tejidos salivales y en los linfocitos B.

Descripcin

Esta infeccin viral generalmente afecta con un rango de edad entre los 15 y 35 aos
concentrando su pick en la adolescencia y en el adulto joven entre los 15 y 20 aos, de
clase socioeconmica alta en pases desarrollados. En el resto del mundo, la
primoinfeccin por VEB se produce durante la infancia, Habitualmente de forma
asintomtica y confiere inmunidad frente a posteriores infecciones. La enfermedad
afecta considerablemente al sistema linforeticular y se expresa con diferentes
manifestaciones clnicas que pueden ser atpicas en los distintos pacientes infectados
con el virus.
El VEB se transmite por contacto humano estrecho, frecuentemente a travs de la
saliva por un contacto directo de un beso, de aqu que se le conoce como la enfermedad
del beso. Existe una glicoprotena en la cubierta del virus que se une a la protena CD 21
presente en el receptor de complemento CR 24 que se encuentra en clulas epiteliales y
clulas B. Una vez unido penetra en el citoplasma de las clulas epiteliales por fusin
directa con la membrana plasmtica y en los linfocitos B por fusin con la membrana
endosomal.


Diagnstico

Aunque clasicamente la mononucleosis se presenta con fiebre,odinofagia, adenopatas
y otras manifestaciones, con mucha frecuencia la clinica se muestra atipica entre
pacientes distintos.
Las manifestaciones ocurren a las 4 o 7 semanas de la exposicin al contagio. (
incubacin 4 a 6 semanas).
Prodromo: dura de 5 a 7 dias con malestar, fatiga, cefalea, artralgia, fiebre o no ,
escalofrio, dolor abdominal,nauseas, vomitos, disfagia y anorexia. En personas mayores
de 40 aos la presentacin de la enfermedad es muy atipica sin mucho de los sintomas
anteriores. Por el contrario, las personas ayores de 40 aos presentan fiebre, ictericia y
hepatomegalia que provocan confusin en el diagnostico.

- Fiebre: puede durar 3 semanas o ms.
- Faringitis: es una de las manifestaciones mas comunes y muchas veces se asocia a
amigadalitis, se expresa como irritacin de garganta, digficultad para deglutir y posible
deshidratacin.
- Linfoadenopata: puede ser generalizada o principalmente localizada en cervical.
- esplenomegalia: Se caracteriza por una sensibilidad y dilatacin en el cuadrante
superior izquierdo del abdomen.
- Piel: exantema inespecfico y urticaria.
- Oftlmico: edema periorbitario, resequedad de los ojos, conjuntivitis y oftalmoplejia.
- hematolgicos: linfocitosis B y T con caracteristicas atpicas, anticuerpos especificos
contra la cpside del VEB.
El recuento linfocitario de una muestra de sangre periferia puede manejarse en
rangos de los 12.000 y 18.000 por microlitos. Muchos de estas son atpicas con tamaos
promedios de 12 a 16 um de dimetros debido al abundante citoplasma.
Puede existir una trombocitopenia en el 50% de los casos.


rganos y sistemas afectados:

Muchos y variados pueden ser los rganos afectados por la Mononucleosis
infecciosa en los distintos pacientes por ejemplo:

- Oro faringe: garganta irritada, vula edematosa, petequias en el paladar. Existe el
riesgo de dilatacin de las amigdalas con obstruccin de las vas areas.
- Linftico : linfoadenopatia generalizada por la linfocitosis, incluyendo marcada
linfoadenopata cervical y dilatacin amigdalina.
- Cardiaco : pericarditis, cambios en el ECG
- Bazo : esplegnomegalia con riesgo de ruptura, ya sea de forma espontnea o
traumtica
- Hgado : hepatitis, ictericia, hepatomegalia
- Rin : sindrome nefrtico, glomrulo nefritis
- Hematolgico : trombocitopenia, linfocitosis, anemia hemoltica, pero esta es muy
rara
- Piel : erupcin inespecfica, urticaria.
- Neurolgico : estado mental alterado, sindrome de Guillain- Barre, parlisis de Bell,
encefalitis, neuritis ptica, ataxia cerebelosa, sindrome de Reye.
- Oftlmico : edema periorbital, resequedad de ojos, uvetis, conjuntivitis, retinitis,
oftalmoplejia
- Pulmonar : linfoadenopata hiliar y del mediastino, neumona instersticial


Manejo odontolgico

Dentro de lo que se refiere al manejo odontolgico, es de gran importancia mantener
todas las precauciones de contagio por medio del uso de todas las barreras de proteccin
como son los guantes y principalmente el uso de la mascarilla. Lo otro que se debe tener
presente es la medicacin que toma el paciente ya sea el o los AINES y principalmente
la terapia de corticoides que pueda estar tomando el enfermo, para esto se debe
controlar el grado de inmunosupresin que pueda existir dependiendo del tiempo que
lleve tomando el corticoide.
En el caso de que el paciente no haya sido diagnosticado de mononucleosis
infecciosa, por medio de la Anamnesis y del exmen extra e intraoral podremos como
personal de la salud sospechar de la enfermedad por medio de los signos y sntomas,
para as derivar a la persona a un centro asistencial que confirme nuestra hiptesis y que
trate la enfermedad.

Exmenes complementarios

a. Hemograma : el hemograma nos muestra en pacientes que padecen la enfermedad,
una lifocitosis marcada de clulas B y T CD8+, presentndose estas ultimas de
forma atpica y trombocitopenia en el 50% de los casos.

b. Prueba inmunolgica: evala los anticuerpos heterfilos por aglutinacin de ltex.
Solo es 80% sensitiva en adultos, tiene una sensibilidad en nios menores de 4 aos,
los lactantes no producen anticuerpos heterfilos.

c. Elisa y westernblot

Tratamiento

En general el tratamiento de la mononucleosis infecciosa corresponde a una terapia
de sostn basada en el reposo en cama, evitar ejercicios intensos durante 3 a 4 semanas,
particularmente en el caso de padecer de una esplenomegalia, tambin se puede
complementar con AINE (evitando aspirina) para controlar el dolor y malestar
producido.
Es importante el reposo absoluto, principalmente en los pacientes con
esplenomegalia, ya que si se presenta la ruptura esplnica, la vida del paciente corre un
grave peligro si no se trata de urgencia medica por medio de una esplenotoma.
Los corticoides tambin pueden ser parte del tratamiento en algunos pacientes, por
ejemplo en caso de una obstruccin grave de las vas respiratorias por hiperplasia de las
amgdalas adjunto con la intubacin. Otras indicaciones posibles son los cambios
neurolgicos, prpura, miocarditis o pericarditis, etc.


PAPILOMA

El papiloma es una neoplasia benigna clnicamente similar a las verrugas.

Etiologa
Virus papiloma humano (VPH) 2,6,11,57. es variable

Caractersticas:
Afecta a comnmente a pacientes con SIDA y especialmente a los tratados con
antivirales, lo que indica que se trata de una infeccin oportunista, puede
presentarse a cualquier edad y en nios se observan principalmente en las
manos.

Clnica:
- Proliferacin verrucosa, exoftica con numerosas prolongaciones como
pequeos dedos, por lo que se dice que tiene un aspecto similar a una coliflora.
- Presenta crecimiento pedunculado, a veces sesil, circunscrito
- Es de color blanco porque est queratinizado, pero tambin se puede presentar
de color rosado cuando no lo est.
- Es una lesin que se presenta aislada, solitaria
- Mide menos de 1 cm
- No duele

Ubicacin:
- Labios
- Paladar duro y blando
- Enca
- Lengua

Tratamiento
- Extirpacin quirrgica incluyendo mucosa vecina, se debe eliminar la base
nunca se debe realizar una incisin a travs del pedculo
- El pronstico es bueno, es raro la recurrencia y se cree que no se maligniza, esto
solo es ms probable en la laringe

CONDILOMA ACUMINADO

El condiloma cuminado es una enfermedad de transmisin sexual que afecta
mayormente la zona anogenital pero que tambin puede presentarse en la cavidad oral.


Etiologa
Virus papiloma humano (VPH) 6,11 y se manifiesta 1 a 3 meses despus del
contagio

Caractersticas:
Clnica:
- En su forma clsica se presenta como una masa coalescente nica o mltiples
lesiones suaves, rosadas o blancas, y exofticas que ocurren en el mismo sitio de
la inoculacin.
- su crecimiento es lento durante mesecon cese ocasional para volver a crecer ms
tarde.
- Las lesiones son indoloras, tibias y humedas
- Miden ms de 1 cm
Ubicacin en la cavidad oral:
- Mucosa no queratinizada : labios, piso de boca, superficie lateral y ventral de la
lengua , mucosa de las mejillas, paladar blando.
- Raro en enca

Interconsulta sugerida
Patologo oral

Tratamiento
- Medicamentos: Podofilina, extracto de resina se ha usado topicamente por 10 a
14 das, tambin se puede aplicar 5- fluoruracilo en crema al 5%
- Extirpacin quirrgica
- crioterapeutica utilizando nitrgeno combinado con podofilina es lo ms
aceptado cuando son lesiones extensas
- el CO
2
, los laseres y el electrocauterio tambin se usa pero no presenta
beneficios con respecto a la ciruga
- El pronstico no es tan bueno como en el papiloma ya que frecuentemente
recidiva.




























CONCLUSIN

Dentro de las infecciones causadas por distintos microorganismos, las de menor
prevalencia son las producidas por hongos, pero no por eso son menos importantes ya
que pueden llegar a ser mortales, como por ejemplo la Mucormicosis. Nosotros como
Odontlogos podemos llegar a diagnosticar precozmente y salvarles la vida, es por sto
que debemos conocer sus caractersticas clnicas y saber manejarlas.
Adems en nuestro campo es comn la Candidiasis, ya que es una infeccin
mictica comensal que afecta la mucosa oral (por ej: en casos de prtesis mal
ajustadas). Por otro lado, hay manifestaciones orales de estas infecciones que anticipan
a la colonizacin de otras regiones del cuerpo que pueden ayudarnos a diagnosticar
oportunamente una enfermedad de base como la Diabetes Mellitus.
Las infecciones virales son de gran importancia en nuestro campo, ya que son
transmisibles por contagio va sangunea, como el SIDA y la Hepatitis B, y nosotros
somos un grupo muy susceptible. Aparte de estas infecciones, otras como la Varicela y
el Herpes, dan manifestaciones orales y periorales, por lo cual para nosotros pueden
llegar a ser muy contagiosas.
Este trabajo es de gran importancia, porque nos da una pauta para el
comportamiento clnico y un diagnstico precoz.



























Bibliografa



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