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1-2 . GUA PARA LA ELABORACIN DE LA
HISTORIA CLNICA

El mtodo se da cuando ciertos hechos han sido olvidados; pero
ste se puede usar en una nueva situacin donde no hay sucesos o
existen muy pocos. El estudiante aprende a aprender y puede ir
adquiriendo conocimientos por el resto de su vida
Karl Pearson.

I. ANAMNESIS

La anamnesis , es una palabra que deriva de las voces griegas: ana que
significa nuevo y de mnesis que significa memoria. Consiste en el registro de
datos subjetivos , presentes y pasados del paciente en relacin a su estado
de salud , incluyendo los de filiacin , enfermedad actual , antecedentes
personales, patolgicos y familiares. La anamnesis puede ser directa, cuando
el mdico recoge los datos expresados por el paciente ; o puede ser indirecta
, cuando los datos son proporcionados por un familiar o persona allegada al
paciente.

1. ECTOSCOPIA
Es la primera impresin que se tiene del paciente , es decir es una
apreciacin a primera vista, o a priori , respecto al tipo de enfermedad
, grado de severidad , o condicin patolgica caracterstica o ms
sobresaliente, facies caracterstica , marcha, posicin antlgica , tipo de
movilizacin . Si embargo las manifestaciones ms notables, saltantes o
patognomnicas no son frecuentes y generalmente los pacientes no
muestran ningn signo que haga sospechar en la enfermedad que padece. La
apreciacin ectoscpica tiene mucha validez en mdicos experimentados y
con un conocimiento nosogrfico slido.

2. FECHA DE ELABORACIN : importante para precisar el tiempo de
enfermedad , la poca en que se realiza los datos de la historia clnica.

3. FILIACIN: debe consignar datos relacionados con :
a. Nombre y apellidos
b, Edad, sexo, raza,
c. Estado civil, ocupacin,
d. Lugar y fecha de nacimiento.
e. Lugar de procedencia.
f. Grado de instruccin
g. Estado civil
h. Religin .
i. Direccin , telfono.
j. Informante
k. Confiabilidad de datos.

4. PERFIL DEL PACIENTE : Es la descripcin de los datos de la vida diaria
del paciente y de la historia de su vida en diversas aspectos, tratando de dar
una visin holstica de su posicin actual en su ambiente, de la presencia o
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ausencia de factores externos o internos contributorios a su enfermedad
actual. Es un elemento muy valioso para poder entablar una buena relacin
mdico paciente y que por lo tanto debe preceder a la elaboracin de la
enfermedad actual. En todos los casos es probable que no consigamos la
informacin completa, tampoco ser posible en casos muy especiales por la
misma condicin y estado del paciente.
Este relato de los hechos de la vida del paciente permiten conocerlo como
persona , como ser humano , con sus virtudes y defectos, con sus sueos y
frustraciones , con sus fracasos y aspiraciones ; solo as podemos entender
su comportamiento en el medio familiar y social, que pueden contribuir a
identificar y explicar no solo los problemas de orden biolgico si no tambin
los problemas psicolgicos, sociales y econmicos que pueden influir en el
horizonte clnico o en la historia natural de la enfermedad que adolece.
Incluye los aspectos de orden sociales , econmicos, laborales ,
conductuales, los mismos que se consignan en los antecedentes
socioeconmicos o antecedentes generales en las historias clnicas
tradicionales.
-Hogar : origen de la familia, procedencia, composicin del hogar, relaciones
entre sus integrantes, adaptacin al ambiente del hogar,
-Estado marital : tiempo de convivencia o de casado , grado de
adaptabilidad conyugal. Convivencia o matrimonios previos, nmero de hijos
en cada uno de sus compromisos.
-Vivienda: ubicacin, si es de su propiedad o no, independiente o no, el
material de construccin, nmero de habitaciones, nmero de personas que la
habitan; piso, techo, servicios de agua potable, desage, luz elctrica,
ventilacin. Grado de adaptacin.
-Educacin: grado de instruccin, resultados, satisfaccin, aspiraciones.
-Ocupacin actual y anteriores: un breve relato de la ocupacin actual y
de las anteriores, indicando sus caractersticas, cargo que ocupa, grado de
responsabilidad, adaptacin emocional, horarios, remuneraciones, condiciones
de trabajo, tiempo que labor en cada uno de ellas. Es importante preguntar
sobre exposicin a posibles txicos , traumatismos , estado de tensin
laboral .
-Condicin econmica: es necesario cualificar su condicin econmica en
trminos de buena, regular o deficiente; o describirla tratando de no utilizar
trminos peyorativos o sub-valorativos que podran confundir o incomodar al
paciente. Dicho de otro modo se puede decir de condicin socioeconmica
modesta, humilde en lugar de utilizar el trmino de mala. Es recomendable
precisar el ingreso econmico personal o familiar, y ver el grado de
satisfaccin de las necesidades bsicas o primarias, es decir de la
alimentacin, vivienda y vestido del paciente y de las personas que dependen
de l o lla. Puede ser que el paciente depende econmicamente de sus
padres, hermanos u otro familiar.
-Vestido: condiciones de limpieza y conservacin, pudiendo ser buenas,
aceptables o deficientes.
-Hbitos: alimentacin, sueo, recreacin y actividades sociales, consumo
de alcohol, tabaco, otras drogas.
Alimentacin : nmero de comidas al da, composicin y estimado del
aporte calrico proteico. Indicar si su dieta es balanceada ( consumo de
leche, carne, huevos, verduras, frutas, pescado, harinas, etc.) o si hay
predominio de un determinado tipo de alimento. Incluir un resumen de la
dieta diaria habitual o promedio. Tener en cuenta que en nuestro pas an
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existen familias que se alimentan con una comida al da, utilizando alguno
o algunos productos de sus cosechas.
Sueo: anotar la hora en que comnmente va a la cama y la hora
aproximada que inicia el sueo, el nmero de horas que duerme y la hora
que despierta. Anotar los cambios de horario de trabajo, en los casos
cuando existe la inversin del ritmo de sueo.
Recrecacion y actividades sociales: actividades recreativas ms
frecuentes, pasatiempos, deportes, hobbies, asistencia a clubes, logias,
asilos, iglesias, etc.
Hbitos nocivos:
- Alcohol: tipo de bebida alcohlica, cantidad, frecuencia de consumo,
incapacidad para abstenerse y detenerse en consumirlo.
-Tabaco: tipo de consumo, nmero de cigarrillos por da, el tiempo
consumo.
-Coca: cantidad diaria, tiempo de uso, forma de consumo.
-Cocana: forma de uso, frecuencia de consumo, tiempo de uso
-Otras drogas: marihuana, morfina, bromuros, barbitricos,
benzodiazepnicos, anfetaminas, compuestos aromticos, etc.
-Uso de laxantes, alcalinos, medicamentos de uso frecuente ,etc.

-Residencias y viajes previos : mencionar los lugares donde anteriormente
ha vivido y los viajes que ha realizado tratando de hacerlo en forma
cronolgica y ordenada. Nos da una ayuda muy importante en los casos de
enfermedades transmisibles e infectocontagiosas.

-Descripcin de un da en la vida del paciente: es necesario realizar el
relato explcito de su modo de vida actual y de como pasa un da rutinario o
cualquiera ,que nos va ha dar las caractersticas particulares de su estilo de
vida , sus actividades habituales a lo largo del da , sus intereses , sus
necesidades, que de algn modo nos refieren el grado de actividad o esfuerzo
, el tiempo que utiliza para el reposo, su conducta , su eficacia en su
programa diario.

Para lograr una mejor confiabilidad y veracidad de los datos en algunas
ocasiones es muy importante la informacin que pueda proporcionar
familiares y amigos del paciente.

5. MOLESTIA PRINCIPAL: Es el sntoma o sntomas por los que llega a
solicitar consulta , o por el cul busca ayuda, tratando de escuchar con inters
al paciente y dando la confianza necesaria para que se exprese con
espontaneidad , si orientar o dirigir el dilogo. Podemos empezar dicindole
cul es el motivo de su visita ? , en que puedo ayudarlo ? . Es un error por
parte del mdico tratar de dirigir el interrogatorio por lo primero que nos
dice el paciente , o dirigir preguntas que sugieran respuestas de si o no
. cuando el paciente vacila en su relato , un recurso til es preguntar qu
otra molestia tiene? , o de lo contrario tomar una actitud de inters , para que
el paciente prosiga su relato tratando de que el paciente hable con prrafos, a
esto se lo conoce como la tcnica del prrafo , que es ms confiable.

6. ENFERMEDAD ACTUAL: Usando la misma tcnica del relato , ya se tiene
una visin general superficial de los problemas de salud posibles en el
paciente , tal y como el los concibe o le parece. El mdico debe analizar cada
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uno de los sntomas o problemas de salud , por separado , tratando de
conocer todas sus caractersticas semiolgicas posibles de manera prolija ,
mediante la realizacin de preguntas relevantes . se inicia con preguntas
generales o inespecficas y se termina con preguntas especficas. Tener en
cuenta que es un gran error el tener que hacer preguntas que sugieran una
negacin , como por ejemplo: as es que no le duele la cabeza cuando hace
esfuerzo ? , as es que el dolor epigstrico no interrumpe su sueo para
nada ? . Los pacientes tienen diversas formas de dar ha conocer sus
molestias, unos ms claros que otros, usando un menor tiempo , y que es
influenciada por el grado de cultura , la educacin , o si el paciente est
relacionada con una carrera mdica o paramdica . En este ltimo caso se
debe tener mucho cuidado , ya que es frecuente la manipulacin y
tergiversacin de datos. Existen diversas maneras de plantear o realizar una
pregunta , dependiendo de la experiencia recogida a lo largo del ejercicio
profesional , constituyendo un verdadero arte la tcnica de extraer
informacin , teniendo como metas el obtener el mayor nmero de datos
veraces , confiables , que constituyan la realidad problemtica del paciente,
tratando de que stos definan datos bsicos que traduzcan en la mejor forma
posible , pero fielmente , lo que nos refiere el paciente.

Se debe consignar lo siguiente:
a. Tiempo de enfermedad o fecha de comienzo de la enfermedad: das ,
semanas o meses.
b.-Forma de inicio: brusco , insidioso
c.- Curso : progresivo ( tumor cerebral) , estacionario ( temblor esencial) ,
paroxstico ( epilepsia)
d.- Circunstancia de comienzo: necesario anotar en los casos de
traumatismos, etc
e.- Relato: debe realizarse en forma legible , utilizando lenguaje claro ,
objetivo , siguiendo una secuencia lgica y cronolgica de los hechos ;
describiendo en ocasiones con las propias palabras de los pacientes ,
teniendo que sealarlas con comillas . Los sntomas deben ser descritos en
orden cronolgico , indicando su fecha de inicio y sus caractersticas
semiolgicas posibles, su evolucin a travs del tiempo , sobre todo del
sntoma o sntomas ms relevantes ., Adems describir sntomas o signos
acompaantes, o de aparicin posterior , precisando sus caractersticas y
evolucin . Se debe tener en cuenta que la semiologa y la semitica nos
induce a formar sintagmas o modelos semiticos , que son explicados por
una misma etiopatogenia , debiendo lgicamente tener conocimiento previo ,
en base al cual se construye el nuevo conocimiento .

En otras oportuni3dades es necesario anotar los factores desencadenantes ,
ya sea por una actividad en particular ( por ejemplo la ingesta de licor) , o
por factores como la dieta ( crisis discalmica ), ejercicio ( mioglobinuria ) ,
privacin de sueo ( crisis convulsiva ), etc.
Si la enfermedad o problema de salud se caracteriza por presentarse en
forma episdica o paroxstica , se debe realizar la descripcin de un episodio
o paroxismo tpico o ms frecuente , por ejemplo en las crisis convulsivas se
consignaran : sntomas prodrmicos, manifestaciones durante la crisis,
manifestaciones post-crticas, agregando su tiempo de duracin y su
frecuencia de presentacin.

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Cuando la sintomatologa descrita es sugerente del compromiso de un
determinado sistema u rgano , o de una enfermedad en particular, es muy
importante describir todos los datos ya sean positivos o negativos ,
por ejemplo, en el caso de un paciente con hematemesis , se debe sealar la
presencia o ausencia de melena.
Anotar las consultas mdicas previas recibidas, los diagnsticos presuntivos
que le hicieron , los medicamentos prescritos , los exmenes auxiliares y
procedimientos que se le practic. Otros pacientes prefieren consultar a
curanderos, brujos, quiroprcticos o los llamados hueseros , especificar el
tipo de pcima , sus cantidades , sus efectos, etc.

f.-Funciones biolgicas:
1. apetito
2. sed
3. orina
4. deposiciones
5. sueo
6. peso
Consignar su hbito y sus cambios en sus caractersticas.

7.- ANTECEDENTES PATOLGICOS: Se anotarn datos desde su
nacimiento , respecto a :

a. Enfermedades previas: todas las enfermedades que ha presentado
desde su nacimiento, incluyendo enfermedades de la infancia como el
sarampin , tos convulsiva, parotiditis, difteria, varicela , viruela, rubola ,
etc; sus complicaciones y secuelas. Enfermedades transmisibles como la
influenza, paludismo, fiebre tifoidea, brucelosis, neumona, bronquitis,
tuberculosis, sfilis, sida , toxoplasmosis, etc. Tratamientos recibidos
b. Hospitalizaciones previas: diagnsticos y tratamientos recibidos,
nombre de la clnica u hospital, anotarlas en orden cronolgico.
c. Reacciones de hipersensibilidad o alergias: asma bronquial, fiebre e
heno, urticaria, dermatitis de contacto, alergias alimenticias , enfermedad del
suero, reacciones medicamentos, drogas, alergenos ocupacionales y
ambientales, edema angio-neurtico , etc.
d. Accidentes y traumatismos: lesiones graves asociadas a prdidas de
conocimiento, fracturas , heridas penetrantes, secuelas ,etc.
e. Intervenciones quirrgicas: indicar el tipo, la fecha y si hubo
complicaciones. Los resultados anatomopatolgicos de las piezas operatorias.
f. Inmunizaciones previas:
Vacunaciones : viruela, fiebre tifoidea , inmunizaciones a la difteria, ttanos,
poliomielitis, sarampin, tos ferina.
Inyecciones de suero: antitoxina tetnica , antitoxina diftrica , suero
antiofdicos , suero antilaxoclico , etc.
Pruebas cutneas: PPD , alergenos.

8. ANTECEDENTES FAMILIARES :Se anotar el estado de salud de los
padres, conyugue , hijos, hermanos y dems personas del entorno familiar y
laboral del paciente. De los fallecidos anotar la edad , fecha y causa de
muerte.
Averiguar sobre enfermedades o sntomas similares en los parientes .
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Se interrogar sobre enfermedades infectocontagiosas , como tuberculosis,
sfilis, paludismo ,etc.
Presencia de enfermedades genticas o con alta incidencia familiar o de
tendencia hereditaria: diabetes mellitus, hipertensin, cardiopatas,
nefropatas, cncer, alergias, enfermedades mentales, gota, epilepsia, artritis
reumatoide, obesidad, anemia, hemofilia y otros trastornos hemorrgicos ,
migraa, polineuropatas, miopatas, toxicomanas , alcoholismo , etc.
Realizar un rbol genealgico en el caso de enfermedad hereditaria.

9. ANTECEDENTES PERSONALES: son los antecedentes fisiolgicos y los
antecedentes generales .

a. Antecedentes Fisiolgicos: Son de mucha importancia , sobre todo en
nios recin nacidos y lactantes ( realizar en nios pequeos). De igual
modo es de mucha utilidad en los pacientes de cualquier edad , los
antecedentes prenatales, natales y desarrollo psicomotor (crecimiento y
desarrollo) en la valoracin y anlisis de las enfermedades
neurolgicas,osteomusculares , cardiopatas congnitas , psiquitricas, etc.
a.1.Prenatales:
-Nutricin de la madre durante el embarazo
-Embarazo de la madre: duracin, evolucin, enfermedades, control mdico y
actitud mental ante la gestacin. Medicamentos recibidos ly dosis. Exposicin
a radiaciones: dosis , poca , realizacin de radiografas, etc.

a.2.Natales:
-Fecha: nacido a trmino o prematuro, peso al nacer
-Nmero que ocupa en la serie de nacimientos
-Naturaleza del parto: eutcico, distcico ( frceps, cesrea ) ; domiciliario ,
hospitalario. Uso de anestsicos u otros medicamentos.
-Respiracin: espontnea , artificial , cianosis , palidez o llanto durante el
parto. Valoracin de Apgar.

a.3Postnatales:
-Cianosis, palidez, apata, estupor, parlisis, ictericia, hemorragia, vmito,
caractersticas del llanto, erupciones cutneas, dificultad en la succin ,
coriza. Uso de incubadora.
-Anomalas congnitas, traumatismos.
-Cada del cordn . tiempo, se present hemorragia , infeccin , anomalas,
etc.
a.4.Crecimiento y desarrollo:
-Edad en que inici a levantar y sostener la cabeza voluntariamente.
-Edad a la que inici a sentarse si ayuda y a sonrer.
-Edad en la que inicia a coger objetos, a gatear , a ponerse de pie y a
caminar.
-Edad a la que inici a balbucear , hablar los primeros monoslabos ,
palabras , frases.
-Erupcin dentaria: caractersticas.
-Control esfinteriano vesical y anal
-A que edad fue descontinuado el bibern , el nio es capaz de alimentarse
por si solo.

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a.5. Educacin: edad de admisin al jardn, a la escuela , al colegio , y el
ao de estudio .Sealar la reaccin emocional , el progreso o falta de xito
en el aprendizaje.

a.6. Hbitos, Conducta y Reaccin emocional
-Horas de sueo y descanso, clase de sueo , ensueos, parasomnias.
-Succin de dedos y mordedura de ua , pica.
-Juegos y entretenimientos favoritos.
-Horas de ejercicio
-Hazaas.
-Hbitos espasmdicos, movimientos involuntarios estereotipados ( tics ) ,
actos compulsivos, pirotecnia.
-Temores y pensamientos obsesivos.
-Lenguaje, facilidad o dificultad de pronunciacin y expresin.
-Carcter explosivo, llanto
-Enuresis , encopresis.
-Masturbacin , juego de sexos.
-Ajuste y adaptabilidad social: familia, escuela ,amigos, comunidad. Rasgos
de la personalidad , temperamento, reaccin a nuevas situaciones. Excesiva
demanda de atencin, negativismo u otro estado de nimo dominante,
intereses religiosos, fantasas.
-Datos de inteligencia y memoria
-Habilidades.

a.7. Alimentacin: se debe investigar exhaustivamente por la gran
importancia que tiene en los nios . Anote los alimentos y biberones
administrados, grado de apetencia y satisfaccin , horario de comidas ,
regularidad, posicin del lactante, tiempo en cada comida y nmero en las 24
horas .
1.-Lactancia natural (homloga ):por la madre o nodriza, estado de salud de
sta y de su hijo , senos utilizados en cada vez, si lacta en la noche, y
cuantas veces. Si no es dada por la madre, anotar la razn . Generalmente la
lactancia materna es suficiente en los primeros meses.

2.-Lactancia mixta: razones para su adopcin , forma de preparacin, tipo de
leche empleada y volumen de cada bibern .

3.-Lactancia artificial ( heterloga): cuando fue iniciada, motivos de su uso,
dificultades o regulacin propia en el destete, tipo de lecha utilizada , volumen
diario, sealar proporciones de la leche y agua , uso de cocimientos ,
edulcorantes agregados, cantidad. Si hierve el agua de la dilucin , si se
esteriliza los biberones y tetinas; si la leche de vaca la hacen hervir o no.
Factores alimentarios o accesorios: administracin de vitaminas, tipo ,
cantidad y por que tiempo.

4.-Alimentos adicionales: edad de inicio , clase , cantidad de alimentos
slidos, tcnica de administracin . Fuentes de hierro ( yema de huevo,
carnes , hgado, etc.)

5.-Reaccin del lactante ante un nuevo alimento: anote como fueron
aceptados, presencia o no de diarreas, vmitos, clicos, reaccin alrgica en
la piel u otros sistemas.
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6.-Si se trata de nios pre-escolares: averiguar desde cuando estn
sometidos a alimentacin general : leche , huevos, carne, pescado, verduras ,
sopas, purs, mazamorras, etc. cuntas veces come al da ? , bebe agua ?
.

7.-Alimentacin actual : indicar el tipo de leche o alimentos que recibe.

8.Apetito actual: si le da alimentos o golosinas entre las comidas , tiempo
empleado en cada comida , actitud de los padres durante la comida , y su
reaccin frente a la negativa del nio a recibir alimentos.

a.8. Inmunizaciones: consignar cada una de las vacunas, edad, fecha,
resultados , reacciones, dosis de refuerzo, condiciones de conservacin de las
vacunas. Son : BCG y polio monovalente, polio trivalente, triple (D.T.P.),
antisarampin, antitfica, antivarilica, pruebas especiales ( PPD, prueba de
Shick,etc); antitoxinas ,etc.

a.9. Pubertad y Adolescencia: periodo en el que se produce la maduracin
de las gnadas y dura aproximadamente 2 a 4 aos, en este lapso aparecen
los caracteres sexuales secundarios por efecto de las hormonas sexuales, que
producen cambios somticos y psquicos. Anotar los cambios conductuales
que presentan los nios , algunos se vuelven retrados, ansiosos, angustiados,
lbiles afectivamente, irritables , crisis explosivas, tendencias a actos
antisociales y violentos, tendencia a las aventuras , consumo de drogas, etc.

En el varn el crecimiento somtico se acompaa de aparicin del vello
pubiano , axilar, esbozos de la barba y bigote, cambios de la voz y
crecimiento de los rganos genitales, con ereccin y eyaculacin
aproximadamente a los 13 a 14 aos.

En la mujer el desarrollo somtico es ms rpido que en los varones,
notndose el aumento del dimetro transverso de la pelvis, crecimiento y
desarrollo de las glndulas mamarias, distribucin del tejido celular
subcutneo en mamas y glteos ,aparicin del vello axilar y pubiano. La
menarquia aparece generalmente entre los 11 a 13 aos , siendo ms
temprana en mujeres de la costa que en las de la sierra.
Hay que sealar que en nuestra poblacin mestiza , multirracial , la aparicin
del vello axilar ,pubiano y barba, en ocasiones no se dan por influencias
constitucionales y raciales , sobre todo en habitantes de las regiones andinas.

La palabra adolescencia deriva dela palabra adolecere que significa crecer
,siendo un poco imprecisa la delimitacin de adolescencia y pubertad .
Consideran algunos autores a la adolescencia desde el inicio de la pubertad,
otros desde el final de la misma, hasta que el individuo llegue al estado
adulto. Las edades comprendidas son desde los 13 a 21 aos para las
mujeres y de 14 a 22 para los varones.

a.10.Antecedentes ginecobosttricos:
1.-Menarquia: es la primera menstruacin
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2.-Rgimen catamenial :se refiere a las menstruaciones que siguen a la
menarquia ,anotando el nmero de das que dura la menstruacin y la
periodicidad con la que se presenta.
3.-Volumen de las prdidas sanguneas menstruales, en trminos del nmero
de toallas o paos utilizados por da.Se calcula que normalmente se pierde 70
a 120 ml de sangre el total.
4.-Relaciones sexuales: con mucha prudencia y tino se puede averiguar su
actividad sexual considerando , la edad de inicio de las relaciones sexuales ,
el tipo ( homo o heterosexual), su frecuencia , satisfaccin , el nmero de
parejas con las que las realiza.
5.-Embarazos y partos: nmero de embarazos , partos a trmino , abortos,
nmero de hijos vivos.

a.11.Menopausia o climaterio: trmino que define el cese del sangrado
menstrual, por lo general sucede a los 45 aos en promedio.

b. Antecedentes generales(historia socio econmica): ver datos de
seccin correspondiente a Perfil del Paciente.
-Hogar
-Estado marital
-Vivienda
-Educacin, grado de instruccin
-Ocupacin actual y anteriores
-Situacin econmica
-Hbitos: alimentacin , sueo , recreacin , actividades sociales; consumo de
alcohol, tabaco, coca, cocana, marihuana, benzodiazepinas, anfetaminas y
otras drogas.
-Residencias y viajes previos.


10. REVISIN POR REGIONES O SISTEMAS: se realiza con la finalidad
a. Generales:
a . Prdida de energa.
Variaciones del apetito.
Variaciones del peso.
Variaciones de la sed.
Fiebre y escalofros.
a. Piel y anexos:
Cambios de color (cianosis, ictericia, palidez).
Cambios de textura.
Cambios de humedad.
Prurito.
Lesiones primarias y secundarias.
Cambios en pelos y uas.
b. Linfticos:
Linfadenomegalia.
c. Cabeza:
Cefalalgia.
Mareos y vrtigos.
Traumatismos y sus consecuencias.
d. Ojos:
Dolor.
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Fatiga.
Visin borrosa.
Diplopa.
Escotomas
Fotofobia
Prurito.
Lagrimeo.
Uso de lentes.
e. Odos:
Dolor.
Disminucin o prdida de la audicin.
Acfenos.
Secreciones.
Prurito.
f. Boca, faringe y laringe:
Dolor o ardor.
Ulceraciones.
Gingivorragia
Halitosis
Sequedad
Dientes: Caries, abscesos, prtesis.
Cambios de voz.
g. Cuello:
Dolor.
Tumoraciones.
Bocio.
h. Mamas (en la mujer):
Dolor.
Tumoraciones.
Secreciones.
i. Aparato Respiratorio y Cardiovascular:
Dolor torcico.
Tos, esputo.
Hemoptisis.
Sibilancias.
Estridor.
Disnea a los esfuerzos.
Disnea paroxstica.
Ortopnea.
Cianosis.
Palpitaciones.
Soplos Cardiacos.
Edema.
Historia de Hipertensin arterial.
Cambios de color y temperatura en las extremidades.
Claudicacin intermitente.
Varices.
j. Aparato Digestivo:
Dolor abdominal.
Disfagia
Regurgitacin.
Pirosis.
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Indigestin.
Intolerancia a los alimentos.
Nuseas y vmitos.
Distensin abdominal.
Flatulencia.
Estreimiento, diarrea.
Melena.
Sangrado rectal.
Prurito anal.
Emisin de parsitos.
Ictericia.
k. Aparato Urinario:
Dolor lumbar, oliguria, poliuria, nicturia, cambios de color en la
orina, disuria, polaquiuria, miccin imperiosa, retardo en la
miccin, retencin urinaria, incontinencia urinaria enuresis, litiasis
urinaria.
l. Aparato Genital:
Libido, potencia sexual, eyaculacin.
Masculino: Secrecin uretral, lesiones del pene, dolor testicular,
tumoracin testicular.
Femenino: Menarquia, duracin y periodicidad menstrual, volumen
de la prdida menstrual, dismenorrea, tensin premenstrual, ltima
menstruacin, amenorrea, Nmero de embarazos, partos y
abortos, fecha del ltimo parto, complicaciones del parto,
metrorragia, leucorrea, prurito genital, dispareunia, sangrado
postcoital.
m. Sistema Osteo-articular:
Dolor seo, muscular o articular. Dolor de espaldas, dolor de los
pies. Debilidad muscular. Hinchazn articular, limitaciones de
motilidad.
n. Sistema nervioso:
Nerviosismo, alteraciones de la memoria, cambios de conducta,
alteraciones del sueo, alteraciones del carcter, coma,
convulsiones, paresia o parlisis, movimientos involuntarios
alteraciones de la sensibilidad, alteraciones de la marcha o en
posicin de pie, alteraciones del lenguaje.
II. EXAMEN FISICO


A. EXAMEN GENERAL

1. Signos Vitales
Temperatura, Presin arterial, Frecuencia Respiratoria, Peso.

2. Apreciacin general del paciente

2.1. Apariencia general.
2.2. Estatura y peso, estado nutricional, hidratacin, higiene.
2.3. Estado mental: atencin, orientacin, comportamiento, estado
emocional, memoria, funciones intelectuales (informacin, clculo,
inteligencia).

3. Piel y anexos

Piel: Color Temperatura, humedad, textura, grosor, elasticidad.
Pelo: Cantidad, distribucin.
Uas: Color, forma y transparencia.

4. Tejido Celular Subcutneo: Cantidad, distribucin.
5. Ganglios linfticos :Localizacin, tamao, consistencia, dolor
(comparacin de ganglios de posicin anatmica simtrica).

B. EXAMEN POR REGIONES

6. Cabeza:

Crneo: Forma, tamao, superficie, dolor.
Cabello: Color, cantidad, implantacin, grosor, humedad, fragilidad.
Cara: Fascies, color, simetra, movimientos faciales.
Ojos:
Cejas.
Prpados: posicin, hendidura palpebral, movilidad.
Globos oculares.
Conjuntivas: color, vascularidad.
Crnea: Transparencia y sensibilidad (reflejo corneal ).
Pupilas: Forma, tamao, simetra, respuesta a la luz y a la acomodacin.
Fondo de ojo: Retina, pupila, mcula, vasos, medios transparentes .
Agudeza visual: campos visuales.
Nariz: Vestbulo, mucosa nasal, tabique nasal, paredes laterales, senos
paranasales, dolor.
Odos: Orejas, conducto auditivo externo, membrana del tmpano (color y
posicin), audicin.
Boca y faringe:
Labios: Color y humedad.
Lengua: Tamao y humedad, papilas y movilidad.
Mucosa yugal: Encas.
Dientes: Nmero y estado de conservacin, dolor, prtesis.
Suelo y techo de la boca, paladar, pilar anterior, vula.
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Amgdalas, pared posterior de la faringe. Reflejo nauseoso.


7. Cuello
Conformacin, simetra, movilidad, dolor.
Trquea: posicin.
Tiroides: Tamao, simetra, superficie, consistencia, dolor, pezn,
secreciones.

8. Trax:

a. Aparato respiratorio:

Inspeccin: Movimientos respiratorios, amplitud, frecuencia, ritmo.
Palpacin: Expansin torcica, amplitud, simetra, vibraciones vocales
(frmito vocal).
Percusin: Sonoridad y matidez. Motilidad del diafragma.
Auscultacin: Ruidos respiratorios

b. Aparato Cardiovascular:

Arterias:
Pulso arterial: frecuencia, ritmo, amplitud, depresin de pared
simetra, sincronismo.
Pared Arterial: Consistencia, superficie, elasticidad, calibre.
Venas Yugulares: Distensin, reflujo hepatoyugular, pulso venoso,
ruidos venosos.
Venas de miembros superiores e inferiores: Examinar si hay venas
varicosas.
Corazn:
Inspeccin y palpacin: Impulso apical, localizacin y carcter. Latidos
artico, pulmonar y ventricular derecho.
Percusin: Matidez cardaca.
Auscultacin: 1 y 2do ruidos cardacos, frecuencia ritmo, intensidad,
desdoblamiento. Ruidos agregados.

9. Abdomen

Inspeccin: Forma, simetra, movimientos. Ombligo.
Palpacin: Dolor, tensin muscular o intra-abdominal, anillos inguinales.
rganos: Hgado, bazo, riones, vejiga, tero vasos, intestinos, vescula
biliar. Examinar seas inguinales.
Percusin: Sonoridad y matidez. Matidez heptica, matidez esplnica.
Auscultacin: Ruidos intestinales. Ruidos vasculares.

10. Recto

Inspeccin: Regin perianal, ano.
Palpacin: Esfnter anal.
Prstata: Tamao, consistencia, superficie, dolor.

11. Genitales
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Masculino: Pene, meato uretral. Prepucio, glande, uretra, escroto.
Testculos, epiddimo, cordn espermtico.
Femenino: Vulva, labios mayores y menores, cltoris, vestbulo,
glndulas vestibulares y cuerpo del tero, parametrios, trompas y
ovarios.

12. Sistema Msculo-esqueltico

Columna vertebral: Forma, movilidad, dolor.
Regiones lumbares: Tono muscular, dolor.
Extremidades: Conformacin, tamao, simetra (alineamiento de las
piernas y pies).
Musculares: Superficie muscular.
Huesos: Superficie, dolor.
Articulaciones: Forma, movilidad, dolor, tmpano, crepitacin.

13. SISTEMA NERVIOSO

a. NIVEL DE CONCIENCIA Y ALERTA:
Orientacin en tiempo, espacio y persona.
Valoracin Glasgow.
b. FACIES

c. ACTITUD

d. MARCHA


e. FUNCION MOTORA

e.1. MOVIMIENTO ACTIVO VOLUNTARIO Y FUERZA
SEGMENTARIA: exploracin de movimientos espontneos, a la
orden y a la resistencia opuesta.
a).Primer momento: observar y explorar los movimientos voluntarios,
valorar la velocidad, destreza, energa, amplitud.
b).Segundo momento: explorar la fuerza muscular del paciente,
oponindose a los movimientos que ejecute.
c) Tercer momento, se realiza maniobras especiales: maniobras de
Barr, Mingazzini, Babinski, etc.

e.2. MOVIMIENTO PASIVO Y TONO MUSCULAR: a travs de la
palpacin, motilidad pasiva, valorando la extensibilidad y pasividad.
Pruebas de pasividad de Andre Thomas y de Stewart Holmes.

e.3. TROFISMO MUSCULAR: inspeccin, palpacin, medicin de
masas musculares. Observacin de fasciculaciones.
Trofismo de crneo y cara
Trofismo de cuello y columna vertebral

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e.4. MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS: buscar fasciculaciones,
mioclonas, temblores, movimientos blicos, coreicos, discinesias,
tics, sincinecias, etc.








f. FUNCIN REFLEJA:

f.1.Reflejos osteotendinosos o profundos:
-Gabelar o nasopalpebral
-Reflejo superciliar
-Maseterino o mandibular
-Orbicular de los prpados
-Acromio clavicular
-Bicipital
-Tricipital
-Estilo radial
-Cbito pronador
-Medio pubiano
-Rotuliano
-Aquiliano

f.2.Reflejos cutneo mucosos o superficiales:
-Corneal
-Del velo palatino
-Farngeo
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-Cutneo abdominales: superiores, medios e inferiores
-Cremasteriano
-Bulbo cavernoso
-Anal
-Cutneo plantar

f.3.Reflejos patolgicos: buscar los reflejos patolgicos

-Signo de Babinski y sucedneos, Reflejos flexores de los
dedos (Signo de Hoffman, Trommel).

-Reflejo de aduccin cruzada.

-Reflejos posturales: en la posicin de pie se observa la tensin
de los msculos al empujar hacia adelante o atrs. Adems se
busca pasivamente realizando la flexin de la mano sobre el
antebrazo, o del pie sobre la pierna.

-Reflejos automatismo: se pellizca la cara dorsal o se flexiona
los dedos del pie. Se hace lo mismo en la parte proximal de la
pierna o en el nivel sensitivo de la parapleja. Se busca la
respuesta de triple flexin o fenmeno de los acortadores
-Reflejo de flexor de miembro inferior o reflejo de triple flexion
-Reflejo de extensin cruzada

-Signos prefrontales: reflejos gabelar inagotable, succin,
hociqueo, prehensin forzada, palmomentoniano de Marinesco,
dlicomentoniano, etc.





g. FUNCION SENSITIVA (PROTOPATICA)

g.1. Sensibilidad Superficial:
- Sensibilidad Termoalgsica.
- Sensibilidad Tctil superficial (grosera).

g.2. Sensibilidad profunda
- Barognosia (peso)
- Batiestesia (posicin)
- Barestesia (presin)
- Palestesia (vibracin)

h. FUNCION DE COORDINACION Y EQUILIBRIO
h.1. Coordinacin esttica
-Coordinacin Axial: estacin de pie .Maniobra de Romberg
-Coordinacin Segmentaria: Prueba de ndices de Barani, Prueba del
Juramento.
h.2. Coordinacin dinmica
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-Coordinacin Axial: estudio de la marcha. Prueba de la estrella de
Babinski. Maniobras de Fournier.
-Coordinacin Segmentaria: evaluacin de movimientos elementales
o simtricos para ver la metra, sinergia. Luego evaluar con los
movimientos alternantes y sucesivos para la diadococinesia. Pruebas
de ndice nariz, taln rodilla.

c. Buscar presencia o ausencia de nistagmos


i. FUNCIONES DE NERVIOS CRANEALES

I. Nervio olfatorio: olfaccin

II. Nervio ptico: agudeza visual, visin a colores, campos visuales, Fondo
de ojo.


Agudeza visual
OI OD


CD CD
a 3m a 3m






Campos Visuales









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III, IV, VI. Nervios Motor ocular comn, pattico y motor ocular
externo: explorar los movimientos oculares, examen de pupilas en
reposo, hendiduras palpebrales y buscar ptosis palpebral. Reflejos
fotomotor directo, indirecto o consensual y de acomodacin y
convergencia.


REPOSO REFLEJO
FOTOMOTOR
REFLEJO
CONSENSUAL
REFLEJO
ACOMODACION
OD mm mm mm mm
OI mm mm mm mm


100% 100% 100% 100%








100% 100% 100% 100%

V. Nervio Trigmino:
-Motor: msculos maseteros y temporales
-Sensitivo: sensibilidad de la cara y parte anterior de cuero cabelludo
-Reflejos: corneal, gabelar o nasopalpebral, maseterino, superciliar.

VII. Nervio facial:
-Motor: movimientos faciales
-Sensitivo: zona de Ramsay Hunt
-Sensorial: gusto en los 2/3 anteriores de la lengua

VIII. Nervio auditivo: audicin, Pruebas de Rinne y de Weber.
Funcin vestibular se evala con la Prueba de Nylen Barany (Dix-
Hallpike)

IX y X. Nervios glosofarngeo y neumogstrico:
- Motor: deglucin, fonacin
- Sensitivo: reflejos farngeo, nauseoso, del velo palatino
- Sensorial: gusto en 1/3 posterior de la lengua.
- Neurovegetativa: secrecin salival parotdea, regulacin de PA.

XI. Nervio espinal: movimientos del cuello de rotacin, inclinacin
,extensin; movimiento de elevacin de los hombros.

XII. Nervio hipogloso:
-Motor: inspeccin, palpacin y motilidad de la lengua.
100
%
100% 100%
100
%
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j. FUNCION VEGETATIVA (SIMPATICO, PARASIMPATICO)

a. Funcin esfinteriana y genital
b. Sudoracin
c. Presin arterial, frecuencia cardiaca, pupilas

k.SIGNOS MENNGEOS: explorar

-Rigidez dolorosa de cuello,
-Signo de Brudzinski y
-Signo de Kerning

l. SIGNOS DE COMPRESION RADICULAR
-Signo de Lassegue, Signo de Neri, Signo de Bragard




o. FUNCIONES SUPERIORES

o.1.Lenguaje:
-Evaluar lenguaje espontneo, provocado, automtico: ver si el
lenguaje es fluido, coherente, con uso adecuado de las palabras,
presencia o ausencia de parafrasias, jerga, etc.
-Evaluar la fluidez verbal: pedirle que mencione palabras con la letra
B en 30 segundos , identificar dificultad para hablar, presencia o
ausencia de transformaciones fonticas, verbales semnticas.
- Comprensin oral
- Comprensin escrita
- Expresin oral
- Expresin escrita
- Nominacin
-Repeticin: ni si ,ni no, ni pero , tres tigres tragaban trigo en
tres trastos de peltre ; son las cinco menos cinco, faltan cinco para
las cinco; Lila lava la loza ; Pepe Pecas pica pipas con un pico,
-Lectura de frases.
-Determinar presencia de disartria, disfona.

o.2. Praxia:
- Praxia ideomotora
- Praxia ideatoria
- Praxia de vestir
- Praxia constructiva

o.3. Gnosia: percepcin visual y corporal
- Gnosia tctil (Sensibilidad epicrtica o discriminativa):
- Morfognosia: reconocer por el tacto la forma de los objetos.
- Hylognosia: reconocer la consistencia, densidad de los objetos.
- Estereognosia: reconocer objetos a travs del tacto.
- Dermolexia: reconocer letras a travs del tacto.
- Grafiestesia: reconocer figuras a travs del tacto
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- Somatognosia: reconocer las partes de nuestro cuerpo o esquema
corporal. Indagar por fenmenos de inatencin corporal
(anosognosia)- Buscar agnosia digital: solicitar que muestre sus
dedos ndice, anular, etc.
-Pida que el paciente se toque su oreja izquierda con su mano
derecha. El examinador cruce sus manos y pregntele cul es su
mano derecha ( sino responde hay agnosia izquierda /derecha).
-Doble estimulacin simultnea o estimulacin simultnea de dos
puntos
- Gnosias visuales: prosopognosia (reconocimiento de las caras),
reconocimiento de objetos, imgenes, colores,
- Gnosias auditivas

o.4. Memoria
- Memoria inmediata y atencin: se le pide que repita las palabras:
pesos, caballo, manzana. Recuerde un nombre y una direccin.
Puede repetir la frase :lo que tiene que tener una nacin para ser
grande y rica es una reserva abundante y segura de lea.
- Memoria a corto plazo: se le pide que recuerde el nombre y la
direccin.
- Memoria a largo plazo: se le pide recordar eventos verificables del
pasado.

o.5. Clculo: series de 3 y de 7; problemas simples de razonamiento;
prueba alternativa de duplicar treces, etc.

o.6. Mini mental de Folstein:
- Orientacin: en Tiempo, espacio y persona
- Atencin: repeticin de nmeros, de 3 , 4, 5 dgitos y luego
repetir a la inversa. Anotar cuantos dgitos puede repetir.
- Concentracin y clculo: contar restando de 7 en 7 desde 100,
restar de 3 en3 desde 30, etc.
Resolver problemas: si una manzana cuesta 2 soles, cuanto puede
comprar con 18 soles?, etc.
- Memoria: se le pide que repita las palabras: pesos , caballo
,manzana
- Lenguaje:
.Nominacin,
.Repeticin,
.Comprensin de rdenes habladas,
.Lectura,
.Comprensin de rdenes escritas,
.Escritura

-Praxia: copia de dibujo

o.7. Percepcin espacial:
-Test del reloj: se le pide que dibuje un reloj con sus nmeros de las
horas y coloque las agujas del reloj a las 11:10 horas , o un cuarto
para las cuatro.
-Estrella de cinco puntas: dibujar

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p. EXAMEN MENTAL (PSIQUISMO) :

p.1.Aspecto y comportamiento: sus caractersticas externas,
comportamiento, manera de hablar, aspecto , cuidado personal ,
colaboracin durante la entrevista y examen fsico, preocupacin,
interaccin con examinador y familiares , etc.
p.2.Estado anmico: ansiedad, depresin, apata, temor,
suspicacia, irritabilidad,
p.3.Sntomas vegetativos: alteraciones de peso, apetito,
estreimiento, libido, palpitaciones, sudores, hiperventilacin.
p.4Informacin y conocimiento general: quin es el presidente
del Per?, cuantos centmetros tiene un metro?
p.5Discernimiento : por qu vino a visitarme?.
p.6Concentracin: repeticin de series de nmeros de 4 a 7 dgitos,
deletree la palabra mundo al revs.
p.7.Pensamiento abstracto y juicio :
- Interpretacin de proverbios, refranes
- Comparacin, semejanza y contraste: en qu se diferencia una
manzana de una naranja?, que son un tigre y un len, en qu se
diferencia un enano de un nio? , para qu sirve el alcohol y la
lea?, etc.

p.8.Memoria y comprensin: la historia del vaquero y el perro; la
historia del nio dorado.
p.9.Contenido del pensamiento: indagar sobre el contenido de su
pensamiento: obsesiones, fobias, ideas delirantes, compulsiones,
sueos o pesadillas recurrentes, ideas de despersonalizacin,
alucinaciones.
Identificar patologa psiquitrica ansiosa, depresiva, obsesivo
compulsiva, conversiva disociativa, maniaca, paranoide, catatnica,
hebefrnica, ideas delirantes, ideas delusivas, etc.