Medicine.

2012;11(11):671-4 671
Profilaxis y tratamiento de la peritonitis
bacteriana espontnea en el paciente cirrtico
M. Barreales, R. Muoz e I. Fernndez
Servicio Aparato Digestivo. Hospital 12 de Octubre. Madrid. Espaa.
PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL
Introduccin
La peritonitis bacteriana espontnea (PBE) se define como
la infeccin del lquido asctico (LA) sin fuente aparente de
infeccin intraabdominal. Se trata de una entidad de gran
relevancia en la prctica clnica hospitalaria por su elevada
prevalencia (con el 10-30% de los pacientes cirrticos con
ascitis hospitalizados), alta tasa de recurrencia (hasta el 70%
de los pacientes sufren una recidiva en el primer ao) y su
mal pronstico a largo plazo (mortalidad al primer ao del
50-70%)
1-3
. Todo paciente que se recupera de un episodio de PBE
debe ser considerado como potencial candidato a trasplante hep-
tico. El diagnstico de la PBE se establece mediante para-
centesis, por un recuento en el LA de polimorfonucleares
igual o superior a 250/l, en ausencia de datos de peritonitis
Resumen
La peritonitis bacteriana espontnea (PBE) es una complicacin frecuente y grave de los pacientes
con cirrosis heptica avanzada y ascitis. El diagnstico y tratamiento precoz y las medidas preventi-
vas han contribuido a mejorar su pronstico en los ltimos aos. Una vez establecido el diagnstico
en base a un recuento elevado de polimorfonucleares en el lquido asctico, se debe instaurar un
tratamiento antibitico emprico precozmente, intravenoso con cefalosporinas de tercera genera-
cin en enfermos graves. En aquellos pacientes sin datos de fallo renal ni heptico y con buena to-
lerancia digestiva podran utilizarse antibiticos orales como quinolonas o amoxicilina-clavulnico.
Adems, en casos seleccionados con elevado riesgo de fallo renal, es recomendable aadir al tra-
tamiento expansin de volumen con albmina intravenosa. La profilaxis est indicada en los grupos
de pacientes con mayor riesgo de desarrollar PBE: aquellos que se han recuperado de un episodio
previo, los pacientes que presentan hemorragia digestiva y casos seleccionados de pacientes con
bajo nivel de protenas en lquido asctico y/o aumento de bilirrubina en suero.
Abstract
Prophylaxis and treatment of spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotic
patients
Spontaneous bacterial peritonitis is a frequent and serious complication in patients with advanced
liver cirrhosis and ascites. Early diagnosis, treatment and preventive measures have improved the
prognosis in recent years. The diagnosis is based on the presence of high polymorphonuclear
count in ascitic fluid. Early empiric antibiotic treatment should be instituted, with intravenous third-
generation cephalosporins in critically ill patients. In patients without evidence of renal or liver
failure and without vomiting or ileus, oral antibiotics could be used as quinolones or amoxicillin/
clavulanic acid. In addition, in selected cases at a high risk for renal failure, volume expansion with
intravenous albumin is recommended. Prophylaxis is indicated in patients with an increased risk of
spontaneous bacterial peritonitis: those who have recovered from a previous episode, patients with
gastrointestinal bleeding and selected patients with low ascitic fluid protein and / or increased
serum bilirubin.
Palabras Clave:
- Peritonitis bacteriana
espontnea
- Cirrosis heptica
- Hipertensin portal
- Ascitis
Keywords:
- Spontaneous bacterial
peritonitis
- Hepatic cirrhosis
- Portal hypertension
- Ascites
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XI)
en sangre [BUN] mayor de 30 mg/dl o creatinina srica su-
perior a 1 mg/dl)
8
.
Si el paciente evoluciona favorablemente con el trata-
miento no es imprescindible la realizacin de una nueva pa-
racentesis diagnstica. Ante la sospecha de una respuesta
inadecuada se realizar una paracentesis diagnstica a las 48
horas de la primera y se modificar el tratamiento antibitico
en base al antibiograma. Se deber descartar siempre la exis-
tencia de una peritonitis bacteriana secundaria.
Profilaxis
La frecuencia de la PBE en pacientes cirrticos, as como la
alta morbilidad y mortalidad asociada a esta enfermedad, jus-
tifican la utilizacin de medidas profilcticas. Dado que el
mecanismo principal para el desarrollo de la infeccin es la
traslocacin bacteriana, se han utilizado antibiticos para lo-
grar la descontaminacin intestinal selectiva. Sin embargo, el
elevado coste y el riesgo de desarrollar resistencias bacteria-
nas obligan a restringir la profilaxis a grupos de elevado ries-
go de PBE.
Profilaxis primaria
Los pacientes con una concentracin de protenas en LA
menores a 10 g/l y/o un nivel de bilirrubina en suero mayor
de 2,5 mg/dl tienen un mayor riesgo de desarrollar PBE, por
lo que algunos estudios sugieren que la profilaxis antibitica
podra ser una estrategia acertada en estos pacientes. El anti-
bitico empleado en la mayora de estos trabajos es norfloxa-
cino en dosis de 400 mg/da de forma continua
9
. En un estu-
dio, controlado y aleatorizado, los pacientes con baja
concentracin de protenas en el LA (menos de 15 g/l), fallo
heptico avanzado (Child-Pugh igual o mayor a 9, bilirrubi-
na igual o mayor a 3 mg/dl) o deterioro en la funcin renal
(creatinina igual o mayor a 1,2 mg/dl, BUN igual o mayor a
25 mg/dl, sodio srico igual o inferior a 130 mEq/l) que re-
cibieron norfloxacino tuvieron una menor probabilidad al
ao de presentar PBE (7 frente a 61%) y sndrome hepato-
rrenal (28 frente a 41%) y una mayor supervivencia a los 3
meses (94 frente a 62%), respecto al grupo que no recibi
profilaxis antibitica
10
. Tambin se ha utilizado ciprofloxaci-
no (500 mg/da) y trimetoprim-sulfametoxazol (160/800 mg
5 das/semana) con xito
9
.
Profilaxis secundaria
La probabilidad de recidiva en el primer ao tras un episodio
de PBE es hasta del 70%, por lo que la profilaxis antibitica
posterior est ampliamente establecida. En un estudio con-
trolado con norfloxacino (400 mg/24 horas va oral), la pro-
babilidad de recidiva de PBE disminuy del 68 al 20% en los
pacientes que recibieron profilaxis antibitica
3
. Otros estu-
dios han evaluado con xito antibiticos como ciprofloxacino
750 mg/semana o trimetoprim-sulfametoxazol 160-800 mg
5 das/semana
11
.
bacteriana secundaria. El cultivo positivo del LA no es ne-
cesario para el diagnstico (aproximadamente el 30-50% de
los cultivos son negativos). Se debe realizar una paracentesis
a todos los pacientes cirrticos con ascitis que ingresan en el
hospital (la PBE es asintomtica en el 10-15% de los casos),
a pacientes con ascitis que presenten signos o sntomas cl-
nicos de peritonitis o infeccin sistmica, a aquellos con de-
terioro reciente de la funcin heptica o renal y a pacientes
con ascitis y hemorragia digestiva, antes de iniciar la profi-
laxis antibitica
1,2
.
Tratamiento
Se debe iniciar un tratamiento antibitico emprico inme-
diatamente despus del diagnstico de PBE, sin esperar al
cultivo del LA, modificndolo posteriormente segn el re-
sultado del antibiograma (fig. 1). El antibitico debe cubrir
los grmenes que son responsables de la PBE con ms fre-
cuencia, principalmente bacterias gramnegativas (BGN)
(80%) (Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae) y bacterias
aerbicas grampositivas (20%). El tratamiento ms utili-
zado son las cefalosporinas de tercera generacin como
ceftriaxona (2 g/24 horas por va intravenosa), como mni-
mo durante 5 das si la evolucin es favorable. Otros anti-
biticos utilizados son amoxicilina con cido clavulnico o
ciprofloxacino.
Debido a la generalizacin del uso de antibiticos, han
aumentado las infecciones por BGN resistentes a quinolonas
y por bacterias grampositivas, sin embargo, las cefalosporinas
de tercera generacin continan siendo eficaces en el trata-
miento de la PBE en este mbito
4
. Por el contrario, algunos
estudios han demostrado un aumento en la frecuencia de in-
fecciones por bacterias multirresistentes en pacientes cirrti-
cos hospitalizados, por lo que sus autores proponen incluir
antibiticos de amplio espectro como carbapenemes y gluco-
pptidos en la PBE de origen nosocomial
5
.
En los pacientes con PBE no complicada, es decir, pacien-
tes estables que no presentan hemorragia digestiva, leo pa-
raltico, datos de insuficiencia renal grave (creatinina me-
nor de 3 mg/dl) ni encefalopata heptica grave (menor de
grado II), se podra indicar un tratamiento antibitico por va
oral con ofloxacino en dosis de 400 mg/12 horas durante
8 das
6
.
Hasta el 30 % de los pacientes con PBE sufren deterioro
de la funcin renal, siendo este hecho el factor de riesgo ms
importante de mortalidad intrahospitalaria. La PBE ocasio-
na una insuficiencia renal funcional como consecuencia de
una disminucin en el volumen vascular efectivo, que incide
sobre un estado circulatorio previamente alterado del pa-
ciente con cirrosis heptica avanzada. En un ensayo contro-
lado y aleatorizado realizado en pacientes con PBE trata-
dos con cefotaxima, la expansin con albmina intravenosa
(1,5 g/kg al diagnstico y 1 g/kg al tercer da) redujo la inci-
dencia de insuficiencia renal del 33 al 10% y la mortalidad
del 29 al 10%
7
. Un estudio reciente concluye que debera
restringirse el uso de albmina a los pacientes con insuficien-
cia heptica grave (bilirrubina srica mayor de 4 mg/dl) o
con signos de deterioro de la funcin renal (nitrgeno ureico
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PROTOCOLO DIAGNSTICO DE LAS ALTERACIONES DEL NIVEL DE CONCIENCIA EN EL PACIENTE CIRRTICO
incrementa la mortalidad intrahospitalaria. Se ha demostra-
do que la prevencin de las infecciones bacterianas se asocia
con una mejora significativa de la supervivencia en estos pa-
cientes. De acuerdo con un estudio prospectivo y aleatoriza-
do, norfloxacino en dosis de 400 mg/12 horas por va oral
durante 7 das previene las infecciones bacterianas y, en con-
creto, la PBE en pacientes cirrticos con hemorragia gastro-
intestinal
12
. Sin embargo, en un trabajo realizado en pacien-
Profilaxis en pacientes cirrticos
con hemorragia digestiva
Hasta el 20% de los pacientes cirrticos con hemorragia di-
gestiva estn infectados al ingreso y el 50% adquieren la in-
feccin durante la hospitalizacin. La infeccin empeora el
pronstico, ya que aumenta el riesgo de sndrome hepatorre-
nal, fracaso en el control de la hemorragia y resangrado e
Resolucin
Buena evolucin
Aadir albmina IV
Excluir otras causas de
aumento PMN en LA:
TBC, PBS, carcinomatosis
Antibitico emprico
Inmediato
Cefalosporinas IV
Ceftriaxona
Cefotaxima
Otros:
amoxicilina-clavulnico,
ciprofoxacino
Carbapenem
Glucopptido
Vigilar evolucin
Antibitico vo
Ofoxacino
Bilirrubina > 4 mg/dl y/o
BUN > 30 mg/dl y/o
Cr > 1 mg/dl
PBE no complicada
No hemorragia digestiva
No leo paraltico
Cr < 3 mg/dl
EH <II
Paciente grave Infeccin nosocomial
Peritonitis bacteriana espontnea
PMN LA 250/l
Mala evolucin
Repetir paracentesis a las 48 horas
Modifcar AB-antibiograma
Descartar PBS
Proflaxis secundaria
Norfoxacino
Valorar Tx heptico
Fig. 1.
Tratamiento de la peritonitis bacteriana espontnea.
AB: antibitico; EH: encefalopata heptica; IV: intravenoso; LA: lquido asctico; PBS: peritonitis bacteriana secundaria; PMN: polimorfonucleares; TBC: tuberculosis; Tx: trasplante; VO: va
oral.
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tes con hemorragia digestiva y cirrosis avanzada (al menos
2 de los siguientes datos: ascitis, malnutricin grave, ence-
falopata o bilirrubina mayor de 3 mg/dl), la ceftriaxona,
en dosis de 1 g/24 horas, fue ms eficaz que norfloxacino
(400 mg/12 horas) en la prevencin de infecciones y de PBE
(11% frente a 33% y 2% frente a 12%, respectivamente)
13
.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa

Importante

Muy importante

Metaanlisis

Artculo de revisin

Ensayo clnico controlado

Gua de prctica clnica

Epidemiologa

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