2662 Medicine.

2013;11(44):2662-6
Protocolo diagnstico del cor pulmonale
C. Snchez Enrique y D. Vivas
Instituto Cardiovascular. Hospital Clnico San Carlos. Madrid. Espaa.
PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL
Resumen
El cor pulmonale se manifiesta con sntomas inespecficos y signos sutiles. Para el diagnstico es
esencial un alto ndice de sospecha clnica, especialmente en pacientes con enfermedades que
pueden predisponer a su padecimiento. Una buena anamnesis y exploracin fsica pueden orien-
tar. Es frecuente el aumento de la intensidad del componente pulmonar del segundo ruido debida a
hipertensin pulmonar y la elevacin de las ondas a y v del pulso venoso yugular. En la radiografa
de trax puede observarse un crecimiento de cavidades derechas y un aumento del dimetro de la
arteria pulmonar. En el electrocardiograma son caractersticos una onda R alta en aVR y V1 y un
bloqueo de rama derecha. El ecocardiograma muestra una disfuncin ventricular derecha y pre-
sin arterial pulmonar elevada que se confirma mediante cateterismo derecho. Otras tcnicas co-
mo la tomografa computadorizada, la gammagrafa de ventilacin perfusin y las pruebas funcio-
nales pulmonares ayudan a determinar la etiologa.
Abstract
Diagnostic protocol of cor pulmonale
Cor pulmonale is manifested by nonspecific symptoms and subtle signs. A high index of clinical
suspicion is essential for diagnosis, especially in patients with predisposing conditions. History
taking and physical examination assist for diagnostic approach. Pulmonary component of the
second heart sound often tends to increase in intensity as a result of pulmonary hypertension and
elevation of A and V waves of the jugular venous pulse. The chest radiograph shows right heart
enlargement and an increase in the pulmonary artery diameter. The most frequent abnormalities in
the electrocardiogram are characterized by tall R wave in lead aVR y V1 and right bundle branch
block. The echocardiogram shows right ventricular dysfunction and elevated pulmonary arterial
pressure, which is confirmed by right heart catheterization. Use of computed tomography,
pulmonary ventilation/perfusion scan and pulmonary function tests can be indicated to elucidate
the etiology.
Palabras Clave:
- Cor pulmonale
- Hipertensin pulmonar
- Ventrculo derecho
Keywords:
- Cor pulmonale
- Pulmonary hypertension
- Right ventricle
Introduccin
El diagnstico del cor pulmonale se ve dificultado por la ines-
pecificidad de sus sntomas y la sutileza de los signos clnicos
que produce. Por ello, lo ms importante es realizar una bue-
na anamnesis y sospechar esta enfermedad en pacientes con
patologas que pueden condicionarla, en los que estara indi-
cado realizar un cribado. La prueba no invasiva que ms
orienta es el ecocardiograma Doppler, y el patrn oro para el
diagnstico es la medicin de las presiones en la arteria pul-
monar (PAP) y cavidades derechas mediante cateterismo car-
diaco derecho.
Anamnesis
La mayora de los pacientes presentan sntomas debidos a la
enfermedad predisponente. Es esencial realizar una historia
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PROTOCOLO DIAGNSTICO DEL COR PULMONALE
Examen cardiolgico
En la HTP hay un aumento de la intensidad del componen-
te pulmonar del segundo tono cardiaco (que a veces puede
notarse en el pulso) y un leve desdoblamiento del mismo (si
no hay bloqueo de rama derecha que retrase la despolariza-
cin del ventrculo derecho VD).
En el pulso venoso yugular se suele observar una onda A
prominente, y si existe insuficiencia tricspide tambin una
onda V elevada.
En la auscultacin cardiaca se puede encontrar un soplo
sistlico de eyeccin en el borde esternal izquierdo por in-
suficiencia tricspide, y cuando la enfermedad es ms grave
aparece un soplo diastlico de regurgitacin pulmonar.
Tambin se puede escuchar un cuarto ruido del lado dere-
cho por la hipertrofia ventricular, que se asocia a un impul-
so paraesternal izquierdo o subxifoideo. En el 23% de los
pacientes se ausculta un tercer ruido. Los soplos y galopes
del lado derecho del corazn aumentan con la inspiracin,
pero pueden verse interferidos por ruidos respiratorios de-
bidos a la enfermedad subyacente (roncus, sibilancias, cre-
pitantes, etc.). En pacientes enfisematosos el aumento del
dimetro torcico anteroposterior hace que el corazn
cambie de posicin y los pacientes con SAHOS suelen ser
obesos, condiciones que dificultan la auscultacin. Adems,
la existencia de fibrilacin auricular enmascara algunos de
estos signos.
Examen general
En casos de insuficiencia tricspide grave puede haber hga-
do pulstil. Si existe insuficiencia cardiaca derecha puede
haber aumento de la presin venosa yugular, hepatomegalia,
ascitis y edemas perifricos.
En estados avanzados se puede producir edema de pul-
mn (por disfuncin diastlica del ventrculo izquierdo VI
debida a desplazamiento del septo interventricular hacia el
laboral (exposicin a agentes ambientales) y de hbitos (taba-
quismo). Suelen referir tos, esputos crnicos y sibilancias, prin-
cipalmente los pacientes con enfermedad pulmonar obstructi-
va crnica (EPOC). Pueden tener antecedentes de embolia
pulmonar o presentarla de forma aguda (dolor torcico pleur-
tico y disnea sbita). Otro grupo, los pacientes con sndrome
de apnea hipopnea obstructiva del sueo (SAHOS), aquej
sueo diurno. Dentro de los sntomas del cor pulmonale, los ms
comunes son los que enumeramos a continuacin.
Astenia, disnea y sncope de esfuerzo
Se deben a la incapacidad para aumentar el gasto cardiaco en
situaciones de estrs debido al aumento de la resistencia vas-
cular pulmonar (RVP).
Angina de esfuerzo
Se debe a una isquemia subendocrdica provocada por un
aumento de las demandas de oxgeno por parte del miocar-
dio durante el ejercicio (debidas al aumento de la tensin
transmural) y a la incapacidad de aportarlas del corazn
1
, in-
cluso en ausencia de enfermedad coronaria epicrdica. Otro
mecanismo que puede inducirla es la compresin dinmica
del tronco coronario izquierdo por una arteria pulmonar di-
latada (dimetro mayor de 40 mm)
2
.
Sntomas debidos a insuficiencia cardiaca
derecha
En pacientes en los que se produce una congestin heptica
puede darse anorexia, molestias abdominales y en hipocon-
drio derecho.
Otros sntomas
Puede aparecer tos y hemoptisis, ronquera por compresin
del nervio larngeo por la arteria pulmonar, sntomas de bajo
gasto cardiaco (alteraciones neurolgicas, frialdad, etc.).
Exploracin fsica
Se encuentran signos de hipertensin pulmonar (HTP) e hi-
pertrofia ventricular derecha (tabla 1). Adems se pueden ob-
servar signos propios de la enfermedad pulmonar que origina
el cor pulmonale (obesidad, cifoescoliosis, signos de hiperten-
sin portal, etc.) En pacientes con enfermedades pulmonares
intersticiales son frecuentes la cianosis, los crepitantes secos,
las acropaquias y los dedos en palillo de tambor.
Constantes vitales
En casos de afectacin grave aparece taquicardia, taquipnea,
hipotensin y cianosis.
TABLA 1
Signos en la exploracin fsica en el cor pulmonale
Hallazgos propios de la enfermedad pulmonar condicionante
Obesidad, cifoescoliosis, cianosis, crepitantes secos, acropaquias, etc.
Pulso venoso yugular
Onda A elevada (en ritmo sinusal)
Onda V elevada (si hay insuficiencia tricspide)
Auscultacin cardiaca
Aumento de intensidad del componente pulmonar del segundo tono cardiaco
Desdoblamiento del segundo ruido (en ausencia de bloqueo de rama derecha)
Soplo sistlico de eyeccin
Soplo diastlico de regurgitacin pulmonar
Tercer y cuarto ruido
Soplo diastlico de regurgitacin tricspide
Examen general
Signos de insuficiencia cardiaca derecha: presin venosa yugular elevada, ascitis,
hepatomegalia, edemas
Hgado pulstil (en insuficiencia tricspide severa)
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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
Ecocardiografa Doppler
Permite estimar la PAP a partir de la velocidad de regurgita-
cin tricspide. En condiciones normales, la PAP es igual a
la presin sistlica del VD que se puede calcular sumando al
gradiente de presin transtricuspdeo la presin sistlica en
la AD. Todo ello se expresa mediante la ecuacin modificada
de Bernoulli PAP sistlica = (4 veces la velocidad mxima de
la regurgitacin
2
+ presin AD), en la que la presin en la AD
se estima a partir del tamao de la cava inferior y la variacin
del flujo en la misma con la respiracin.
En la EPOC la hiperinsuflacin de los pulmones y las
grandes variaciones respiratorias de la presin intratorcica
dificultan la obtencin de imgenes ptimas.
Otras pruebas de imagen
La resonancia magntica cardiaca permite evaluar de una forma
ms precisa el tamao y funcin ventricular. En pacientes
con hipertensin arterial pulmonar, los datos de disfuncin
ventricular demostraron ser factores independientes de mor-
talidad y fracaso teraputico
4
.
La tomografa computadorizada puede evaluar el dimetro
de las arterias pulmonares principales y es muy til para
diagnosticar la enfermedad subyacente (se pueden ver trom-
bos, tamao de la va area e imgenes ntidas que facilitan el
diagnstico de la enfermedad pulmonar intersticial).
En la enfermedad tromboemblica la gammagrafa pulmo-
nar de ventilacin / perfusin permite visualizar defectos subseg-
mentarios de perfusin con ventilacin adecuada, pero el diag-
nstico de confirmacin lo da la angiografa pulmonar.
En algunos estudios se ha utilizado la tomografa por cohe-
rencia ptica para el diagnstico diferencial de HTP arterial
idioptica y la debida a tromboembolismo pulmonar distal
5
.
Anlisis de sangre
Se debe obtener un hemograma (la existencia de anemia en
la EPOC se asocia a peor pronstico) y en las enfermedades
intersticiales puede ser til la determinacin de la creatinin-
cinasa, el factor reumatoide y anticuerpos antinucleares.
mismo por un aumento de las presiones derechas) y shock
cardiognico.
Pruebas diagnsticas
complementarias
Radiografa de trax
En la HTP se produce una dilatacin de las arterias pulmo-
nares y los vasos perifricos estn atenuados. En el 95% de
los pacientes con HTP y EPOC la rama descendente de la
arteria pulmonar derecha mide ms de 20 mm. Adems,
la arteria lobar inferior es mayor de 16 mm.
El crecimiento del VD desplaza el pex cardiaco hacia
arriba, y en la proyeccin lateral se ve ocupacin del espacio
retroesternal (ms de un tercio de la distancia entre la punta
del xifoides y la escotadura supraesternal). El crecimiento
auricular produce un aumento de la convexidad del contorno
derecho en la proyeccin posteroanterior.
En pacientes con EPOC se pueden encontrar datos de
hiperinsuflacin pulmonar (aplanamiento diafragmtico, au-
mento del aire retrocardiaco y retroesternal), atenuacin vas-
cular y radiotransparencia.
Electrocardiograma
Se pueden observar signos de crecimiento o sobrecarga de
cavidades derechas, entre los que se encuentran:
1. Ondas R altas en derivaciones derechas (R > S en V1)
y S profundas en precordiales izquierdas.
2. Desviacin del eje a la derecha (+ 110).
3. Bloqueo de rama derecha.
4. Onda P pulmonale (ms de 2,5 mm, ms visible en de-
rivaciones inferiores).
Cuando la sobrecarga del VD es aguda, como ocurre en la
embolia pulmonar, se puede producir un patrn S
I
Q
III
T
III

(onda S en I, onda Q y T negativa en III).
En pacientes EPOC puede haber voltajes bajos y son fre-
cuentes las arritmias supraventriculares.
Ecocardiograma bidimensional
Los pacientes con HTP suelen presentan signos de sobrecar-
ga de presin del VD como la hipertrofia de la pared y des-
plazamiento del septo hacia cavidades izquierdas durante la
sstole (tabla 2)
3
.
Cuando la enfermedad avanza se produce dilatacin de la
cavidad, con insuficiencia tricspide secundaria y crecimien-
to auricular. La cavidad del VI es pequea e hiperdinmica.
En la embolia pulmonar a veces es posible detectar trom-
bos en trnsito en las cavidades derechas, muy mviles y con
forma serpiginosa, procedentes de trombos venosos que se
pueden detectar con el ecocardiograma transesofgico (ETE).
Se puede emplear durante el ejercicio, ya que en muchos
pacientes la disnea se produce con el esfuerzo debido a HTP
que en reposo no existe.
TABLA 2
Hallazgos en el ecocardiograma del cor pulmonale
Ecocardiograma bidimensional
Hipertrofia del ventrculo derecho
Movimiento paradjico del septo hacia el ventrculo izquierdo en sstole
Dilatacin del ventrculo derecho
Dilatacin de aurcula derecha
Ecocardiograma Doppler
Presin arterial pulmonar elevada
Insuficiencia pulmonar
Insuficiencia tricspide
Ecocardiograma transesofgico
Trombos en cavidades en la enfermedad tromboemblica
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PROTOCOLO DIAGNSTICO DEL COR PULMONALE
Cateterismo cardiaco derecho
Es el gold standard en el diagnstico de la HTP. Se realiza
cuando los datos ecocardiogrficos no son concluyentes, no
se pueden obtener o si es necesario realizar un cateterismo
izquierdo simultneo para medir las presiones izquierdas (si
los sntomas son durante el esfuerzo) y para descartar enfer-
medad coronaria.
Se emplea tambin para ver si los pacientes responden a
vasodilatadores mediante la obtencin de los datos hemodi-
nmicos antes y despus de su administracin. La respuesta
Pruebas de funcin pulmonar
Se deben realizar en aquellos pacientes en los que se sospeche
enfermedad pulmonar subyacente. La espirometra forzada
permite el diagnstico de la EPOC mediante deteccin de una
disminucin del flujo espiratorio, medido a travs del FEV
1
y
su cociente con la capacidad vital forzada (FEV
1
/CVF menor
de 0,7). En la enfermedad intersticial la CVF est disminuida.
La capacidad de difusin del carbono (DLCO) que refleja el
estado del espacio intersticial donde se realiza el intercambio
de gases suele estar reducida en la HTP.
Fig. 1.
Algoritmo diagnstico del cor pulmonale.
AD: aurcula derecha; ANA: anticuerpos antinucleares; BCRD: bloqueo completo de rama derecha; ECG: electrocardiograma; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; HTP: hipertensin
pulmonar; PAP: presin arterial pulmonar; RMC: resonancia magntica cardiaca; Rx: radiografa; TC: tomografa computadorizada; TACAR: tomografa axial computadorizada de alta resolucin;
VI: ventrculo izquierdo; VD: ventrculo derecho.
PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL
Rx de trax
Dilatacin de las
arterias pulmonares
Crecimiento de
cavidades derechas
Hiperinsuflacin en
EPOC y fibrosis
en enfermedades
instersticiales
Crecimiento de VD
y AD
BCRD. Eje derecho
SIQIIITIII en cor
pulmonale agudo
ECG Ecocardiograma RMC
Aumento de grosor
parietal del VD
Movimiento paradjico
del septo hacia el VI
Crecimiento de AD
Estimacin de PAP
Detectar etiologa
Gold standard
Test de vaso reactividad
Cateterismo derecho Biopsia pulmonar
Anamnesis: astenia, disnea y sncope de esfuerzo. Angina de esfuerzo. Molestias abdominales
y en el hipocondrio derecho. Dolor torcico, tos, etc.
Exploracin fsica: 2 tono: aumento del componente pulmonar, desdoblamiento. Onda a y onda v prominentes. 4 ruido.
Soplo de insufciencia tricspide. Signos de congestin sistmica (IVY, hepatomegalia, edemas)
Diagnstico del cor pulmonale
Diagnstico sindrmico
Pruebas
respiratorias
Espirometra
Prueba de difusin
de carbono
Diagnstico de la
enfermedad pulmonar
ANA, factor
eumatoide
Hemograma
Dimetro de arterias
pulmonares
Trombos e imagen en
mosaico en enfermedad
tromboemblica
TACAR en enfermedades
intersticiales
Anlisis TC Gammagrafa
ventilacin-perfusin
y angiografa
pulmonar
Diagnstico de
tromboembolismo
pulmonar
Prueba de la marcha
durante 6 minutos.
Factor predictor
de supervivencia
en HTP
Prueba
de esfuerzo
Diagnstico etiolgico
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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
Fig. 2.
Tratamiento del cor pulmonale.
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; HAP: hipertensin arterial pulmonar; i.v.: intravenoso; SAHOS: sndrome de apnea hipopnea obstructiva del sueo; VD: ventrculo derecho.
PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL
Medidas generales Tratamiento especfco de la enfermedad subyacente
Rehabilitacin pulmonar
Vacunacin
Restriccin hdrica y de sal
Anticoagulacin. Enfermedad tromboemblica y HAP
Actividad fsica aerbica de intensidad leve
Evitar la gestacin
EPOC: abandono del tabaco. Broncodilatadores
FII: pirfenidona
SAHOS. Presin positiva contnua
Enfermedad tromboemblica. Ciruga si hay
deterioro hemodinmico y es abordable. Si no
considerar frmacos especfcos de la HAP
Policitemia. Flebotoma si hematocrito > 55%
Postcarga del VD Contractilidad del VD
Oxgeno terapia
Vasodilatadores. Test de vasorreactividad positivo
Nuevas terapias.
Prostanoides: epoprostenol, teprostinil, iloprost
Antagonistas de endotelina: bosentan, ambrisentan
lnhibidores de la 5-fosfodiesterasa: sildenaflo
Diurticos
Digoxina lnotrpicos i.v.
Dobutamina
Levosimendn
Teoflina
Tratamiento del Cor pulmonale
es positiva si la RVP disminuye ms del 20%. Estos pacientes
se benefician del tratamiento con antagonistas de los canales
de calcio y su pronstico es mejor.
Biopsia pulmonar
Se utiliza como ltimo recurso para el diagnstico de pato-
loga arterial pulmonar irreversible y en el diagnstico defi-
nitivo de enfermedades pulmonares intersticiales.
Prueba de esfuerzo
Se utiliza para evaluar la capacidad funcional y con fines pro-
nsticos en pacientes con HTP. Se suele realizar la prueba de
la marcha durante 6 minutos.
Las figuras 1 y 2 recogen los algoritmos diagnsticos y
teraouticos del cor pulmonale respectivamente.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa

Importante

Muy importante

Metaanlisis

Artculo de revisin

Ensayo clnico controlado

Gua de prctica clnica

Epidemiologa

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