Planes - Cuidados (01) 6-9-14

Desarrollo de
planes de
cuidados en
la cartera
de servicios de
Atencin Primaria
Edita:
Instituto Nacional de la Salud
Subdireccin General de Coordinacin Administrativa
rea de Estudios, Documentacin y Coordinacin Normativa
Alcal, 56
28014 Madrid
ISBN: 84-351-0366-8
Depsito legal: M. 45.501-2001
NIPO: 352-01-045-2
Nm. de publicacin INSALUD: 1.807
Diseo de la cubierta: Enrique Snchez-Maroto M.
Imprime: Closas-Orcoyen, S. L.
Polgono Igarsa. Paracuellos de Jarama (Madrid)
MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO
INSTITUTO NACIONAL DE LA SALUD
Subdireccin General de Atencin Primaria
INSTITUTO NACIONAL DE LA SALUD
Subdireccin General de Coordinacin Administrativa
Madrid, 2001
Desarrollo de
planes de
cuidados en
la cartera
de servicios de
Atencin Primaria
Coordinacin
Marta Aguilera Guzmn
ngel Abad Bassols
Subdireccin General de Atencin Primaria
Grupo de trabajo Elaboracin planes de cuidados
Juan Luis Badallo Len
C.S. Serrada - Valladolid Este
Francisco Javier Carrasco Rodrguez
Direccin de Atencin Primaria. - Toledo
Jos Circoles Prado
C.S. Tres Cantos - Madrid rea 5
Dolores Corrales Nevado
C.S. Plaza de Argel - Cceres
Carmen Ferrer Arnedo
Grupo de Cartera de Servicios Atencin
Primaria S.G.A.P.
Rosa M Iglesias Rivero
C.S. Cangas de Narcea - Asturias
Jaime Janer Mateu
Direccin de Atencin Primaria - Palma de
Mallorca
Ina Jordn Gil
Grupo de Cartera de Servicios Atencin
Primaria S.G.A.P.
Rafael Lpez Martnez de Pinillos
Equipo de Soporte Atencin Domiciliaria
(ESAD)- Madrid rea 1
Elena Martn Robledo
Direccin de Atencin Primaria - Madrid
rea 10
6
Salvadora Sancho Viudes
Direccin de Atencin Primaria - Palma de
Mallorca
Grupo de trabajo Informatizacin planes de cuidados
Antonio Arribas Cach
C.S. El Greco - Madrid rea 10
Juan Crdenas Valladolid
C.S. General Fanjul - Madrid rea 7
Jos M Santamara Garca
Equipo Direccin Madrid rea 3
ccin Atencin Primaria rea 3 de Madrid
Tratamiento de texto
Marta Gos de Oteiza
7
NDICE
Pgs.
PRLOGO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
I. INTRODUCCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
II. OBJETIVOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
III. FASES Y METODOLOGA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
IV. PLANES DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
V. CRITERIOS Y PILOTAJE DE EVALUACIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
VI. MODIFICACIONES CARTERA DE SERVICIOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
VII. PROYECTO INFORMATIZACIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
VIII. CONCLUSIONES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
ANEXOS:
ANEXO I. GUA VALORACIN GENERAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
ANEXO II. CRITERIOS DE EVALUACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
ANEXO III. PARTICIPANTES EVALUACIN DE CRITERIOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
IX. BIBLIOGRAFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
9
PRLOGO
La definicin e implantacin de Normas Tcnicas en la Cartera de Servicios de Aten-
cin Primaria supuso un avance importante por la homogeneizacin de criterios de co-
rrecta atencin. Los planes de cuidados forman parte de las normas de varios Servi-
cios de Cartera pero carecan de un desarrollo de los mismos, por lo que poda dar
lugar a diferentes interpretaciones de estas normas o subnormas. De hecho los resul-
tados de los estudios de concordancia entre observadores realizados en diferentes Ser-
vicios de Cartera durante los aos 1997, 1998 y 1999, evidencian la baja concordan-
cia observada en determinadas normas y subnormas relacionadas con cuidados.
Por otro lado, el progresivo envejecimiento de la poblacin va a suponer un mayor
nmero de discapacidades con una mayor demanda de atencin en los Centros de Sa-
lud y especialmente en el domicilio, por lo que es necesario el establecimiento de pla-
nes de cuidados con unos criterios unificados y homogneos, que faciliten una buena
calidad de la atencin y potencien el autocuidado de esta poblacin y/o mediante la in-
tervencin de cuidadores, ya que la atencin domiciliaria debe ser planificada y reali-
zada fundamentalmente por los profesionales de Enfermera como eje central de este
tipo de atencin.
Fundamentndose en estas premisas, la Subdireccin General de Atencin Prima-
ria (S.G.A.P.) tom la decisin en 1998, de elaborar planes de cuidados que sirvieran
de orientacin a los profesionales de Atencin Primaria, especialmente a los profesio-
nales de Enfermera, cuya responsabilidad es fundamental para una buena calidad en
el cuidado, tanto de las personas sanas como enfermas.
Siguiendo la metodologa utilizada en Cartera de Servicios, la elaboracin de estos
Planes de Cuidados, se ha realizado por consenso, intentando en todo momento la
mayor participacin de los profesionales.
Los Planes de Cuidados que a continuacin se presentan, pretenden ser una gua
para la inclusin de planes de cuidados en los distintos programas/protocolos que sus-
tentan la Cartera de Servicios y servir para mejorar las normas tcnicas de los Servi -
11
cios, tanto en lo referente a la recogida de informacin necesaria para realizar la valo-
racin general, como para la identificacin de problemas, propuesta de objetivos y pla-
nificacin y desarrollo del plan de cuidados. Al igual que el resto de las normas de la
Cartera de Servicios, su evaluacin permitir adoptar medidas correctoras con el fin de
ir mejorando paulatinamente la calidad de la atencin.
Este trabajo es el punto inicial para su extensin a otros servicios de la Cartera y a
otros procesos asistenciales.
12
I. INTRODUCCIN
La Subdireccin General de Atencin Primaria del INSALUD (S.G.A.P.), entre las l-
neas iniciadas en 1998 para la mejora de la calidad asistencial y con objeto de avanzar
en el desarrollo de la Cartera de Servicios de Atencin Primaria (C.S.A.P. )
1
, consider ne-
cesario profundizar en el trabajo desarrollado por los profesionales en los Equipos de
Atencin Primaria (E.A.P.) y fundamentalmente por los enfermeros, a travs de la mejo-
ra en la planificacin, desarrollo, seguimiento y evaluacin de los planes de cuidados que
se prestan, ya sea directamente o a travs de los cuidadores, tanto en el centro de salud
como en el domicilio. Tambin la mejora en el desarrollo de planes de cuidados, debera
favorecer el abordaje conjunto de los problemas de salud por parte de los profesionales
sanitarios, evitando la duplicidad de esfuerzos y unificando conceptos y metodologa, con
el fin de conseguir mejorar la calidad de los cuidados prestados a la poblacin asignada.
Para ello, se pusieron en marcha tres grupos de trabajo desde 1998 hasta 2.001. En
octubre de 1998 se constituye el primer grupo de trabajo, formado por 6 enfermeras asis-
tenciales y 4 de gestin con representatividad en Atencin Primaria del INSALUD. El ob-
jetivo del grupo ha sido la priorizacin, diseo y establecimiento de protocolos sobre
Planes de Cuidados Estandarizados. Este proceso de estandarizacin constituye la
base para homogeneizar los cuidados para problemas especficos, sin que esto supon-
ga ninguna limitacin a la individualizacin de la atencin a cada persona.
Los planes deben cumplir las siguientes premisas:
Servir para mejorar la calidad cientfico-tcnica de los cuidados que se prestan,
tanto en el centro de salud como en el domicilio.
Proporcionar a los enfermeros herramientas que les permitan, desde la pers-
pectiva del cuidado, un abordaje integral y continuo de los diferentes problemas
que plantea la poblacin.
Para la seleccin de sus componentes se tuvieron en cuenta los siguientes criterios:
Experiencia en el planteamiento y desarrollo de planes de cuidados.
Experiencia en gestin de servicios enfermeros.
13
Experiencia en la elaboracin y metodologa de evaluacin de la Cartera de
Servicios de Atencin Primaria.
Experiencia en trabajar con la Historia Clnica Informatizada.
Experiencia en Programas Especficos de Apoyo a los EAP.
La S.G.A.P. prioriz inicialmente cinco servicios de la C.S.A.P. para la elaboracin
de Planes de Cuidados de Enfermera, con el fin de extenderlo posteriormente a otros
Servicios de la Cartera y a otros procesos asistenciales. Los servicios priorizados in-
cluan grupos de poblacin vulnerables y/o de riesgo definidos en la C.S.A.P., en los
que exista una oportunidad evidente para el desarrollo de planes de cuidados, en-
tendiendo como tales aquellos que se formulan para orientar los cuidados y guiar la
intervencin de los profesionales en una situacin determinada, considerando ade-
ms que se ofertaba a personas, tanto sanas como enfermas y a sus familiares, don-
de la intervencin de cuidados es relevante.
Los cinco servicios elegidos fueron:
Atencin a la Mujer en el Climaterio
Atencin a Pacientes con VIH
Atencin Domiciliaria a Pacientes Inmovilizados
Atencin a Pacientes Terminales
Prevencin y Deteccin de Problemas en el Anciano
Una vez elaborada la propuesta de los planes de cuidados, la SGAP envi el re-
sultado del trabajo a las Direcciones de Enfermera de las 57 reas del INSALUD con
el fin de recoger la opinin de los profesionales. Las sugerencias recibidas fueron va-
loradas por el Grupo, estableciendo el documento definitivo que se distribuy entre las
57 reas en enero de 2.000
2
.
Posteriormente, la S.G.A.P. encarg a un segundo grupo de enfermeros con expe-
riencia en el desarrollo de Planes de Cuidados, elaborar una propuesta de criterios de
correcta atencin que fueran objetivables y evaluables, basndose en los planes de
cuidados propuestos y que desarroll su trabajo de febrero a junio de 2.000. Para com-
probar la aplicabilidad de los criterios definidos por el grupo de expertos, la SGAP di-
se un estudio piloto de evaluacin de los mismos que se llev a cabo durante el mes
de julio de 2.000.
Los resultados del estudio fueron posteriormente analizados y valorados por el Gru-
po de Cartera de Servicios de la SGAP, el cual propuso los criterios de correcta aten-
cin definidos que deban incluirse como Normas Tcnicas y/o Subnormas en cada uno
de los servicios seleccionados.
Por ltimo, desde noviembre de 2.000 a marzo 2.001, el tercero de los grupos de
trabajo abord la incorporacin de la metodologa del proceso de atencin de Enfer-
mera para la planificacin de cuidados, en la Historia Clnica Informatizada.
14
II. OBJETIVOS
1. OBJETIVO GENERAL:
Diseo de Planes de Cuidados Estandarizados y criterios para su evaluacin.
2. OBJETIVOS ESPECFICOS:
2.1. Seleccionar los Servicios de Cartera en los que se priorizar el diseo de pla-
nes de cuidados.
2.2. Unificar criterios metodolgicos para disear los planes de cuidados a travs
del proceso de atencin de enfermera.
2.3. Elaborar planes de cuidados estandarizados para los grupos de poblacin de
los servicios priorizados.
2.4. Definir criterios de correcta atencin para los planes de cuidados.
2.5. Determinar si los criterios definidos son evaluables a travs de auditora de
Historia Clnica.
2.6. Realizar una propuesta para la incorporacin de los planes de cuidados en la
Historia Clnica Informatizada.
15
III. FASES Y METODOLOGA
1 Fase: Elaboracin Planes de Cuidados
Atravs de una tcnica de consenso se acord utilizar la metodologa del Pro-
ceso de Enfermera
3 , 4
y abordar los planes de cuidados a partir de una Va l o r a-
cin General del paciente que permitiera la identificacin de problemas reales
o de riesgo, y la posterior planificacin de las intervenciones y actividades para
p r e v e n i r, mejorar o solucionar dichos problemas, segn se especifica en el apar-
tado IV.
2 Fase: Definicin de Criterios de evaluacin y estudio de su aplicabilidad
Posteriormente, un grupo de profesionales del rea 6 de Madrid con experiencia
en el desarrollo de Planes de Cuidados de Enfermera, elabor una propuesta de cri-
terios de correcta atencin para los planes de cuidados propuestos.
Por cada servicio seleccionado se priorizaron tres criterios que contemplaban las
fases del Proceso de Enfermera en la elaboracin de Planes de Cuidados, corres-
pondiendo cada criterio a:
Valoracin segn patrones funcionales de salud.
Diagnsticos de los problemas identificados.
Intervenciones y actividades relacionadas, que actuasen sobre los problemas
diagnosticados.
El grupo tambin propuso, siguiendo las indicaciones de la S.G.A.P., las aclaracio-
nes y excepciones pertinentes a cada criterio con objeto de poder evaluar los planes
de cuidados.
Posteriormente, la S.G.A.P. dise el estudio para pilotar la aplicabilidad de dichos
criterios en la evaluacin de planes de cuidados.
17
3 Fase: Incorporacin de planes de cuidados en la Historia Clnica Informa-
tizada
Para abordar el ltimo objetivo del proyecto sobre Estandarizacin de Planes de
Cuidados iniciado por la S.G.A.P. en 1998, se form un grupo de expertos que pro-
pusiera las mejoras a realizar en la Historia Clnica Informatizada, que facilitasen la pla-
nificacin, desarrollo y seguimiento de planes de cuidados.
Se utiliz una metodologa de grupo nominal, a partir de la aplicacin de Historia
Clnica Informatizada pilotada en el Centro de Salud El Greco del rea 10 de Madrid,
en la que ya se tena en cuenta el documento interno sobre Estandarizacin de Planes
de Cuidados. Las reuniones de trabajo se desarrollaron desde noviembre de 2000 a
marzo de 2.001.
El grupo de trabajo tuvo en cuenta las siguientes premisas:
La elaboracin de los planes de cuidados se relaciona con el trabajo por epi-
sodios.
La informacin generada en la atencin a la poblacin a travs del Proceso de
Atencin de Enfermera, constituye un valor aadido a la informacin clnica ya
existente sobre la atencin al usuario y, por tanto, debe ser vinculable a la mis-
ma y accesible para todos los profesionales asistenciales con objeto de garan-
tizar el adecuado desarrollo de intervenciones multidisciplinares.
En la mayora de los casos, dicha atencin se enmarca dentro de la Cartera de
Servicios de Atencin Primaria por lo que su informacin deber permitir el se-
guimiento y evaluacin de la misma.
Ante las diversas experiencias que se estn llevando acabo en distintas reas
del INSALUD, la propuesta debe permitir la adaptacin de las peculiaridades de
cada sistema.
La propuesta de informatizacin debe ser uniforme, para permitir la posterior
explotacin de informacin de los datos incluidos en los planes de cuidados.
18
IV. PLANES DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS
Una vez seleccionados los servicios para cuya poblacin diana se van a elaborar
los planes, cada uno de ellos se distribuy a dos componentes del grupo con objeto de
que realizasen conjuntamente una propuesta de Planes de Cuidados.
Posteriormente, cada propuesta fue discutida por todo el grupo. Llegando a los si-
guientes acuerdos:
Consenso para elaborar una gua orientativa de los datos mnimos para hacer
una valoracin general, teniendo en cuenta los criterios de correcta atencin in-
cluidos actualmente en las Normas Tcnicas de cada uno de los servicios se-
leccionados de la Cartera, cuyo registro permita, segn cada caso, realizar una
Valoracin General del paciente (ANEXO I), segn los Patrones Funcionales de
Salud de Marjori Gordon.
5
Identificacin y priorizacin de 6 a 9 posibles problemas de salud en cada ser-

vicio seleccionado, susceptibles de cuidados, mediante la utilizacin de la cla-
sificacin North American Nursing Diagnosis Association (NANDA)
6,7
adaptada
al contexto espaol. El grupo valora que NANDA, es la taxonoma diagnstica
ms utilizada internacionalmente y que mejor se adapta para clasificar proble-
mas de salud que requieren cuidados de Enfermera en el mbito de la Aten-
cin Primaria. Tambin se acuerda que los problemas de salud identificados y
priorizados debern cumplir las siguientes premisas:
Tener una aplicabilidad real en la prctica clnica.
Tener una demostrada magnitud en el grupo poblacional en el que se va a
realizar la intervencin.
As mismo, se determina al menos una relacin causal (R/C) o factor relacio-
nado para cada uno de los diagnsticos identificados y etiquetados.
Basados en cada uno de los diagnsticos etiquetados, se determinan los obje-

tivos a alcanzar por la persona y/o el cuidador.
19
Seleccin de las intervenciones y actividades

8,9
que permitan actuar sobre los
problemas identificados y alcanzar los objetivos propuestos:
En el caso de los problemas identificados reales, las intervenciones van
encaminadas a controlar los signos y sntomas presentes que favorezcan
la mejora, as como a identificar las intervenciones para reducir o eliminar
la causa del problema.
En el caso de problemas identificados de riesgo, las intervenciones van
encaminadas a realizar valoraciones focalizadas, para determinar si han
aparecido signos y sntomas que transformen el problema de riesgo en
real, as como identificar las intervenciones para prevenir, reducir o elimi-
nar los factores de riesgo.
20
PLANES DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS PROPUESTOS relacionados con los
cinco servicios de cartera seleccionados:
IV.1. Planes de cuidados Atencin a la mujer en el Climaterio
IV.2. Planes de cuidados Atencin a Pacientes VIH
IV.3. Planes de cuidados Atencin al Paciente Inmovilizado
IV.4. Planes de cuidados Atencin al Paciente Terminal
IV.5. Planes de cuidados Prevencin y Deteccin Problemas en el A n c i a n o
21
DIAGNSTICOS OBJETIVOS INTERVENCIONES-ACTIVIDADES
23
1.1.
INCONTINENCIA
URINARIADE
ESFUERZO
R/C:
- Prdida de tono
muscular de suelo
pelviano.
La mujer recuperar
la continencia y pre-
vendr complicacio-
nes.
1. Informar de las medidas que pueden dismi-
nuir la incontinencia o al menos mejorar su
confort: reducir el consumo de sustancias
excitantes (caf, alcohol, t...), utilizar ropas
fciles de quitar y poner, restringir los lqui-
dos al menos 3 horas antes de acostarse,
facilitar la rapidez de acceso al aseo, utili-
zar slo ocasionalmente y como medida
complementaria absorbentes...
2. Destacar la importancia de la higiene y de
los cuidados de la zona perineal.
3. Ensear al paciente la realizacin de ejer-
cicios de Kegel, para fortalecer el suelo pl-
vico.
4. Corregir el estreimiento si existe.
1.2.
DETERIORO DEL
PATRN DEL
SUEO
R/C:
- Manejo
inadecuado de
sofocos.
La Mujer recuperar
un ritmo de sueo- vi-
gilia satisfactorio.
1. Informar de las medidas que pueden facili-
tar el conciliar el sueo:
Evitar exponerse a un calor excesivo duran-
te el sueo.
No tomar sustancias excitantes.
Ingerir bebidas fras o refrescarse con agua
tibia durante la aparicin de los sofocos.
Usar ropa cmoda, amplia y de algodn, tan-
to de vestir como de cama
Ensear tcnicas de relajacin sencillas, para
utilizarlas en el momento que se necesite.
1.3.
BAJA
AUTOESTIMA
SITUACIONAL
La Mujer conseguir
elevar su autoestima.
1. Ayudar a expresar sentimientos de acepta-
cin de la imagen actual y con relacin a
esta etapa de la vida.
2. Ayudar a describir las capacidades y recur-
sos de la persona.
IV.1. PLANES DE CUIDADOS
ATENCIN A LA MUJER EN EL CLIMATERIO
POBLACIN DIANA: Mujeres incluidas en el servicio Atencin a la mujer en el
Climaterio
24
R/C:
- Insatisfaccin con
la imagen corporal.
- Prdida del rol
reproductivo.
3 . Establecer una relacin de confianza en-
fermera/o paciente: Dar un espacio para
que exprese sus preocupaciones.
4. Explorar y esclarecer sus sentimientos con
respecto a esta etapa de la vida. Desmon-
tar mitos.
5. Estimular planes para el ocio y las relacio-
nes sociales, con objetivos y actividades
realistas, de acuerdo con las posibilidades
de la persona.
6. Estimular la participacin en grupos de au-
toayuda, asociaciones...
7. Aconsejar la expresin de sus sentimientos
con la familia, pareja o amigos.
8 . Explicar la transformacin fisiolgica del
cuerpo a lo largo de esta etapa de la vida.
1.4.
PATRN SEXUAL
INEFECTIVO
R/C:
- Mitos y tabes.
- Miedo al
embarazo.
- Dficit de
conocimientos
para evitar el dolor
coital.
La mujer aumentar
su satisfaccin en las
relaciones sexuales.
1 . Establecer una relacin de confianza en-
fermera/o paciente: facilitando que exprese
sus preocupaciones.
2. Informar en torno a la sexualidad, en esta
etapa de la vida.
3. Aconsejar la utilizacin de sustancias lubri-
cantes que faciliten las relaciones sexuales,
si es necesario.
4 . Analizar conjuntamente con la persona, otras
formas de relacin sexual no coital que fa-
vorezcan la satisfaccin sexual.
5 . Aclarar conceptos errneos sobre la se-
xualidad en esta etapa de la vida.
6. Aconsejar que comente el problema con su
pareja.
25
1.5.
AFRONTAMIENTO
INEFECTIVO
R/C:
- Crisis
situacionales.
- Crisis madurativa.
- Vulnerabilidad.
La mujer conseguir
afrontar la situacin
de manera efectiva.
1. Ayudar a la persona a identificar estrategias
previas de afrontamiento eficaz, basado en
su experiencia.
2. Potenciar las capacidades de la persona.
3. Favorecer la mxima participacin y el me-
jor control sobre su vida cotidiana a fin de
disminuir la sensacin de incapacidad e im-
potencia.
4. Ensear tcnicas de relajacin.
5 . Ayudar a corregir la falta de sistemas de
apoyo.
6. Ayudar a la persona a establecer expecta-
tivas de vida y objetivos reales.
2.1.
DESEQUILIBRIO
NUTRICIONAL
POR DEFECTO
R/C:
- Dificultad para
ingerir nutrientes.
El paciente realizar
una ingesta adecua-
da a sus necesidades
nutricionales.
1. Identificar junto al paciente, los factores que
contribuyen a la prdida de apetito.
2. Mantener una higiene oral adecuada.
3. Mantener una adecuada hidratacin.
4 . Identificar junto al paciente los alimentos
ms nutritivos y sus diferentes formas de
preparacin, segn los gustos y preferen-
cias del paciente.
5. Informar al paciente de tipos de dieta que
incluya todos los grupos de alimentos ne-
cesarios para proporcionar un adecuado
equilibrio nutricional.
2.2.
DETERIORO DE LA
MUCOSA ORAL
R/C:
- Higiene oral
inadecuada.
- Malnutricin.
- Deshidratacin.
El paciente manten-
dr la integridad de la
cavidad oral.
El paciente/cuidador
demostrarn conoci-
mientos sobre higie-
ne oral y nutricin
adecuados.
1. Evitar alimentos y bebidas dulces entre co-
midas.
2. Ensear los cuidados en caso de gingivitis
y sequedad al paciente/cuidador (Lavados
bucales con agua oxigenada y agua tibia,
enjuagando despus con solucin salina).
3. Comentar el beneficio de la lubricacin de
labios e ingesta de lquidos.
4. Comentar la forma correcta de cepillado de
los dientes y utilizacin de la seda dental.
5. Ensear los cuidados en caso de aftas, rea-
lizando enjuagues con agua con bicarbo-
nato sdico.
6. Informar al paciente de tipos de dieta que
incluya todos los grupos de alimentos ne-
cesarios para proporcionar un adecuado
equilibrio nutricional.
ATENCIN A PACIENTES VIH
POBLACIN DIANA: Pacientes incluidos en el servicio Atencin a pacientes
VIH
26
27
2.3.
RIESGO DE
INFECCIN
R/C:
- Insuficiencia de
conocimientos.
- Falta de
conocimientos.
describirn las cau-
sas del SIDA.
1. Informar al paciente sobre todo lo relacio-
nado con el proceso de contagio y natura-
leza del virus.
2. Ayudar a disipar los mitos relacionados con
el VIH-SIDA.
3. Informar sobre los riesgos especficos, las
medidas a adoptar y el por qu de los mis-
mos.
4 . Ensear al paciente las medidas de pre-
vencin de la transmisin de la enfermedad.
5. Ensear las medidas de higiene, tanto del
paciente como de la vivienda, para preve-
nir la transmisin de la enfermedad.
6. Sensibilizar al paciente sobre la importan-
cia de la aplicacin de las medidas para evi-
tar contagiar a otros o volverse a contagiar.
2.4.
ANSIEDAD
R/C:
- Cambio en el
estado de salud.
- Amenaza de
muerte.
El paciente adquirir
los mecanismos efi-
caces para afrontarla.
1. Ayudar al paciente a reconocer las causas
de su ansiedad, as como sus manifesta-
ciones y desahogar sentimientos y pensa-
mientos.
2. Ensear al paciente mecanismos alternati-
vos de autocontrol y de adaptacin.
3. Informar sobre los riesgos especficos, las
medidas a adoptar y el por qu de los mis-
mos.
4. Ensear al paciente mtodos de control de
la ansiedad.
5. En caso necesario derivar a otros profesio-
nales.
28
2.5.
INTERRUPCIN DE
LOS PROCESOS
FAMILIARES
R/C:
- Cambio de roles
familiares.
expresarn los signos
de disfuncin familiar
y reconocern los ro-
les a desempear por
cada uno de los miem-
bros del grupo fami-
liar.
1. Crear un entorno privado y de apoyo para
la familia.
2 . Apoyar al cuidador/familia: reconocer su ayu-
da, animarles a atender al paciente, ani-
marles a pasar algn tiempo alejados del
paciente para evitar el cansancio.
3. Ayudar a la familia a reorganizar los distin-
tos roles, a fijar prioridades y a distribuir res-
ponsabilidades.
4 . Aconsejar que el paciente siga haciendo
todo lo posible para desempear su rol.
2.6.
*AISLAMIENTO
SOCIAL
*Intervencin
tambin si se
detecta riesgo de
aislamiento social.
R/C:
- Conductas y/o
valores sociales no
aceptados.
- Aspecto fsico e
higiene.
El paciente disminui -
r su sensacin de
aislamiento.
1. Fomentar la comunicacin y la interaccin
social a travs de: escuchar atentamente,
animarle a que comparta sus sentimientos
con sus allegados, animarle al contacto con
amigos/vecinos/familia.
2. Valorar e identificar con el paciente/familia
la existencia de barreras para el contacto
social y ayudar a buscar soluciones: co-
rrespondencia, telfono, viajar...
3. Informar de redes formales de apoyo; aso-
ciaciones, visitadores, centros de reunin,
grupos parroquiales, grupos de ayuda para
el paciente/familiares....
4. Valorar con el paciente actividades que le
mantengan entretenido: diarios, radio, TV,
cine, animales domsticos.
29
2.7.
DUELO
ANTICIPADO
R/C:
- Prdida real o
percibida.
- Prxima muerte
percibida de uno
mismo.
El paciente y familia
progresarn en las
etapas del proceso de
duelo hasta lograr la
resolucin de la pr-
dida.
1 . Proporcionar informacin sobre las fases del
duelo, facilitando la expresin de senti-
mientos.
2 . Promover actividades que proporcionen dis-
traccin y alegra, aunque sea en breves
momentos.
3. Fomentar y reforzar la toma de decisiones
sobre su vida y/o cambios de salud.
4 . Respetar y apoyar en todo momento las
creencias religiosas y valores personales.
5. Ayudar al paciente/familia a disear estra-
tegias para mantener, en la medida de lo
posible, los hbitos y ritmo de vida habitua-
les.
6. Ayudar en la revisin de la vida e identificar
y reforzar los logros y aspectos positivos de
sta.
30
3.1.
RIESGO DE
DETERIORO DE LA
INTEGRIDAD
CUTNEA
R/C:
- Inmovilidad.
El paciente manten-
dr integra la piel.
El cuidador conocer
la forma de prevenir
los factores que favo-
recen la aparicin de
las lceras.
1. Explicar al paciente y/o cuidador:
Factores que favorecen a la aparicin de
las lceras.
Signos y sntomas que preceden a la le-
sin.
2. Insistir en la necesidad de:
Mantener la piel limpia, seca y bien hi-
dratada. No utilizar productos irritantes
ni substancias que puedan macerar la
p i e l .
Proteger zonas de prominencias seas y
puntos de apoyo, enseando el modo de
hacerlo.
Realizar cambios posturales, enseando
el modo de hacerlos.
Mantener la ropa de la cama limpia, seca
y sin arrugas.
Evitar encamamiento.
3 . Recalcar la importancia de tener una ali-
mentacin variada y abundante aporte de
lquidos.
4 . Fomentar la deambulacin, si est indi-
c a d a .
5. Ensear a realizar ejercicios activos o pasi-
vos segn el grado de movilidad.
6. Informar sobre distintos materiales, dispo-
sitivos y ayudas mecnicas para mitigar la
presin.
7. Si el riesgo es elevado en la Escala de Nor-
ton Modificada (ENM) valorar: sondaje ve-
sical, colector y colchn antiescaras.
ATENCIN AL PACIENTE INMOVILIZADO
PLOBACIN DIANA: Pacientes incluidos en el servicio Atencin al Paciente
Inmovilizado
31
3.2.
ESTREIMIENTO
R/C:
- Inmovilidad o falta
de ejercicio.
- Dieta baja en fibra.
- Aporte insuficiente
de lquidos.
- Abuso de laxantes.
- Deposiciones
dolorosas.
El paciente recupera-
r un hbito intestinal
adecuado.
1. Revisar conjuntamente la dieta diaria y ex-
plicar y aconsejar una dieta equilibrada con
alimentos ricos en fibra y residuos.
2. Insistir en la necesidad de tomar abundan-
tes lquidos.
3. Establecer un plan de ejercicio de acuerdo
a sus posibilidades.
4. Explicar los efectos del uso continuado de
laxantes y recomendar su disminucin pau-
latina.
5. Si hay dolor al defecar, aconsejar los baos
de asiento y la aplicacin de compresas fras
o calientes segn proceda.
6. Comprobar si sigue algn tratamiento que
pueda contribuir al problema.
3.3.
DETERIORO DE LA
MOVILIDAD FSICA
R/C:
- Deterioro de la
funcin neuro-
muscular.
- Deterioro de la
funcin msculo-
esqueltica.
- Afectacin de la
funcin cognitiva.
El paciente coopera-
r en la movilizacin
de acuerdo con sus
capacidades.
1. Identificar las actividades que puede reali-
zar de forma autnoma y aquellas que re-
quieren asistencia.
2 . Elaborar conjuntamente un programa de
ejercicios fsicos activos y/o pasivos.
3. Ensear a mantener una posicin funcional
con el fin de prevenir deformidades articu-
lares.
4. Ensear a realizar cuidados de la piel Plan
de Cuidados ulceras por presin.
5. Aconsejar sistemas de ayuda para la movi-
lizacin.
6 . Aconsejar levantarle para deambular y/o per-
manecer sentado.
7. Aconsejar favorecerle la accesibilidad a los
objetos de uso frecuente.
32
DFICIT DE
AUTOCUIDADO:
3.4
ALIMENTACIN
3.5.
BAO/HIGIENE
3.6.
VESTIDO/ACICALA-
DO
R/C:
- Afectacin de la
funcin cognitiva.
- Limitacin de la
movilidad.
El paciente consegui-
r el mayor nivel po-
sible de autocuidado
de acuerdo a su limi-
tacin.
El cuidador demos-
trar habilidad en las
actividades de su-
plencia requeridas.
1. Determinar conjuntamente el grado de de-
pendencia:
Qu puede hacer
Tipo de ayuda que requiere
Forma de proporcionrsela
2. Estimular la participacin activa.
3. Evitar sobreproteccin.
4. Elogiar los logros conseguidos.
5. Valorar el uso de aparatos compensatorios
y dispositivos de ayuda.
6. Ensear al cuidador las actividades de su-
plencia que requiera el paciente.
3.7.
DETERIORO DEL
PATRN DEL
SUEO
R/C:
- Falta de actividad.
El paciente conse-
guir restablecer un
ritmo de sueo/vigilia
satisfactorio para l y
su cuidador.
1 . Establecer un horario para dormir y des-
cansar evitando permanecer demasiado
tiempo en cama.
2. Explicar que la necesidad de dormir cambia
con la edad y que en general las personas ma-
yores despiertan frecuentemente por la noche.
3. Limitar la cantidad y duracin de la siesta,
si el sueo diurno es excesivo, estableciendo
actividades que le mantengan entretenido.
4. Aumentar el nivel de actividad durante el da
segn sus posibilidades: colaborar en su au-
tocuidado y ejercicio de acuerdo a sus posibi-
l i d a d e s.
5. Desaconsejar el consumo de cafena y otros
estimulantes por la tarde, al menos 4 horas
antes de acostarse.
6. Si procede, desaconsejar la ingesta de l-
quidos 2-3 horas antes de acostarse.
7 . Establecer un ambiente favorecedor del sue-
o: cama confortable, ropa cmoda, evi-
tando ruidos y luces innecesarias.
33
3.8.
RIESGO DE
CANSANCIO EN EL
EJERCICIO DEL
ROL DEL
CUIDADOR
R/C:
- Prolongacin de
los cuidados.
- Falta de
conocimientos.
- Falta de recursos.
- Alteraciones en la
salud del cuidador.
El cuidador aumenta-
r la capacidad para
afrontar la situacin.
1. Explicarle en que consiste el problema de
salud de la persona cuidada.
2. Planificar conjuntamente la organizacin de
los cuidados.
3. Ensear progresivamente las tcnicas y ha-
bilidades necesarias para los cuidados.
4. Mantener una actitud comprensiva y emp-
tica, sin emitir juicios de valor.
5 . Favorecer la expresin de sentimientos,
ideas, emociones...
6 . Reconocer la frustracin que ocasiona el
papel de cuidador.
7. Informarle del papel del Trabajador Social y
los beneficios que puede proporcionarle.
8. Si es adecuado, discutir la posibilidad de un
ingreso temporal de la persona cuidada en
una institucin, apoyando la decisin y ayu-
dndole a manejar los posibles sentimien-
tos de culpa y frustracin.
9. Proporcionar contactos con grupos de auto-
ayuda.
1 0 . Planificar conjuntamente un tiempo de des-
canso y distraccin.
34
4.1.
DESEQUILIBRIO
NUTRICIONAL POR
DEFECTO
R/C:
- Dificultad para
ingerir, digerir, o
absorber.
describir la dieta
adecuada al estadio
evolutivo del pacien-
te, teniendo en cuen-
ta sus gustos y prefe-
rencias.
administrar la dieta
adecuada al estadio
evolutivo del paciente.
1. Aconsejar alimentos en pequeas cantida-
des varias veces al da, dieta a la carta sin
forzar ingesta.
2 . Informar sobre las necesidades energticas
en estos pacientes, no aconsejar dietas hi-
percalricas, ni hiperproteicas, ni suplemen-
tos vitamnicos, ni estimulantes del apetito.
3. Adecuar la consistencia de los alimentos a
la disfagia (purs, espesantes para lquidos,
yogures, helados, flanes,...)
4. Aconsejar alimentos avinagrados y fros en
caso de nauseas y vmitos.
5. Ofrecer bebidas frecuentemente: de 6-8 va-
sos de lquidos al da en pequeos sorbos.
6. En caso de lesiones en cavidad oral ense-
ar al paciente a realizar enjuagues con li -
docana viscosa antes de las comidas para
evitar el dolor en la ingesta.
4.2.
DETERIORO DE LA
MUCOSA ORAL
R/C:
- Disminucin de la
salivacin.
- Higiene oral
inadecuada.
- Deshidratacin.
r la integridad de mu-
cosa oral.
demostrarn conoci-
mientos sobre higie-
ne oral.
1. Ensear cuidados de la boca y prtesis: ce-
pillado correcto de ambas y sumergir cepi -
llo y prtesis en antimictico. Desaconsejar
colutorios antispticos en lugar del cepilla-
do tradicional.
2. Mantener mucosa hidratada y labios lubri-
cados.
3. Aumentar ingesta de lquidos.
4. Aumentar salivacin: chupar cubitos de hie-
lo, gajos de frutas cidas, masticar chicles
sin azcar...
ATENCIN AL PACIENTE TERMINAL
PLOBACIN DIANA: Pacientes incluidos en el servicio Atencin al Paciente
Terminal
35
5 . Refrescar mucosa oral. Enjuagues fre-
cuentes con agua y/o bebidas amargas (t-
nicas, cerveza sin alcohol, bitter sin alco-
hol,...) Evitar cidos en casos de gingivitis
y estomatitis.
4.3.
ESTREIMIENTO
R/C:
- Inmovilidad.
- Uso de
medicamentos
(opiceos).
- Aporte insuficiente
de lquidos.
r la mejora del patrn
de la eliminacin in-
testinal: frecuencia in-
ferior a 3 das.
1. Desaconsejar una dieta rica en fibra, para
evitar el aumento del bolo digestivo.
2. Aconsejar aumentar ingesta de lquidos.
3. Aconsejar movilizacin y deambulacin del
paciente si procede.
4. Explicar a la familia y paciente la regla del
3 da, no dejando que pasen ms de 3 das
sin deposicin, ayudndose de medidas au-
xiliares (enemas,...) si fuera preciso.
5 . Explicar que para aliviar el dolor rectal al
d e f e c a r, se debe lubricar la zona perianal y
que la consistencia de las heces debe ser
b l a n d a .
6. Insistir en la importancia del uso continua-
do de los laxantes prescritos.
7. Ensear a la familia la tcnica de adminis-
tracin de enemas si procede al 3 da sin
deposicin, colaborando con ellos si es ne-
cesario.
8. Extraer fecaloma si fuera preciso.
9. Explicar al paciente que la distensin ab-
dominal, las nuseas y vmitos pueden ser
producidos por el estreimiento
4.4.
DETERIORO DE LA
MOVILIDAD FSICA
El paciente expresa-
r su deseo de coo-
perar en la moviliza-
cin de acuerdo a sus
capacidades.
1. Identificar las actividades que puede reali-
zar de forma autnoma y aquellas en que
requiere asistencia.
2. Elaborar un programa de ejercicios fsicos
activos y/o pasivos.
36
R/C:
- Intolerancia a la
a c t i v i d a d / d i s m i n u-
c i n de la fuerza y
resistencia.
- Dolor/malestar.
3. Estimular al paciente a la deambulacin, le-
vantar a silln, o cambios posturales si pre-
cisara por encamamiento.
4. Valorar la necesidad y suministrar disposi-
tivos de ayuda: bastones, andadores, sillas
de ruedas, camas articuladas.
5. Explicar a la familia que es importante ave-
riguar en qu posicin se encuentra ms c-
modo el paciente, para ello servirn de ayu-
da almohadas, rodillos de tela, mantas
dobladas.
4.5.
DETERIORO DEL
PATRN DEL
SUEO
R/C:
- Falta de actividad.
- Efectos
secundarios a
medicamentos.
- Dolor.
r un ritmo de sue-
o/vigilia satisfactorio
para el paciente y cui-
dador.
1. Evitar que las horas de sueo se interrum-
pan con medicacin, curas, comidas,...
2. Incrementar las actividades durante el da
de acuerdo a sus posibilidades y evitar el
sueo diurno.
3. Mantener un ambiente favorecedor del sue-
o: evitar ruidos y luces, cama limpia y sin
arrugas, evitar temperaturas extremas, usar
almohadas para buscar la posicin ms fa-
vorable.
4. Evitar estimulantes (cafena, t, cacao, ni-
cotina,...) por la tarde.
5 . Administrar frmacos de forma que sus efec-
tos secundarios no alteren el sueo por su
toma nocturna (diurticos, corticoides,...)
6. Control del resto de sntomas, en especial
el dolor.
7 . Respetar costumbres del paciente para con-
ciliar el sueo: bao caliente, leer, tomar le-
che caliente, infusiones..
8. Ensear y practicar tcnicas de relajacin:
masajes y respiraciones profundas.
9. Adecuar la pauta de la administracin de los
frmacos respetando el perodo de sueo.
37
4.6.
DOLOR AGUDO
R/C:
- Falta de habilidad
para manejar las
pautas
analgsicas.
El paciente reducir o
eliminar la percep-
cin del dolor.
1. Adiestrar a la familia sobre dosis, horarios
y efectos secundarios de los analgsicos
prescritos.
2. Administrar los analgsicos reloj en mano,
nunca a demanda, y de eleccin va oral.
3. Adiestrar a la familia a utilizar las dosis ex-
tras de analgsicos en picos de dolor.
4. Monitorizar la duracin del alivio tras la anal-
gesia.
5. Ensear al paciente y a la familia tcnicas
no invasivas de alivio del dolor: cambios pos-
turales frecuentes que ayuden a disminuir
el dolor, masajes...
6. Explicar las causas del dolor, si se conocen,
y si se considera oportuno.
7. Adiestrar a la familia para no restar impor-
tancia a las quejas de dolor del paciente.
4.7.
BAJAAUTOESTIMA
SITUACIONAL
R/C:
- Insatisfaccin con
la imagen corporal.
- Prdida del rol.
r elevar su autoes-
tima.
1. Ayudar a que exprese sentimientos y pen-
samientos.
2. Ayudar al paciente a que identifique aspec-
tos positivos sobre s mismo, animndole a
recordar vivencias anteriores, aficiones, ca-
pacidad de trabajo, lealtad en sus relacio-
nes, roles con su familia,...
3. Informar a la familia de los cambios que va
experimentando el paciente, caquexia, des-
figuracin, amputaciones, para que no les
causen rechazo y desagrado, aumentando
sus muestras afectivas.
4. Informar a la familia sobre la importancia de
la participacin del paciente en la toma de
decisiones, as mismo los profesionales sa-
nitarios deben siempre solicitar opinin al
paciente en la misma.
5. Movilizar sistemas de apoyo.
38
4.8.
ANSIEDAD
R/C:
- Cambio en su
estado de
salud/amenaza de
muerte.
El paciente adquirir
mecanismos eficaces
para afrontar y dismi-
nuir el nivel de ansie-
dad personal.
1. Establecer una relacin de confianza don-
de el paciente y la familia puedan exponer
sus preocupaciones, temores y dudas.
2. Ayudar al individuo a reconocer las causas
de su ansiedad, as como sus manifesta-
ciones.
3. Ensear al paciente mecanismos alternati-
vos de autocontrol y de adaptacin.
4. Ayudar a controlar el miedo del paciente a
quedarse solo, acompandole el mayor
tiempo posible, y a la oscuridad, dejando luz
indirecta durante la noche.
4.9.
SUFRIMIENTO
ESPIRITUAL
R/C:
- Incapacidad para
realizar sus
prcticas religiosas
habituales.
- Muerte y crisis de
enfermedad.
- Conflictos entre
terapias
propuestas y sus
valores /creencias.
r reducir o eliminar el
sufrimiento espiritual.
1. Tener en cuenta restricciones espirituales.
2. Expresar disponibilidad para ayudar al pa-
ciente a satisfacer sus necesidades espiri -
tuales, sin juzgar sus ideas.
3. Ofrecer contacto con personas que le sir-
van de apoyo espiritual (capelln, grupo pas-
toral,...).
4 . Consensuar en todo momento con el pa-
ciente y en su defecto con la familia, si pro-
cede, todos los planes de actuacin y trata-
mientos: estupefacientes, actuacin en caso
de agona (sueros, sondas nasogstricas,
transfusiones) respetando sus creencias.
5. Ofrecer ayuda a la familia en la preparacin
o amortajamiento del cadver, si procede.
6. Facilitar al paciente y familia la expresin de
sus inquietudes espirituales.
7. Proporcionar silencio o tacto en momentos
de duda o desesperacin.
8 . Ayudar a que exprese enojo hacia Dios,
muerte, enfermedad,...
9. No alterar costumbres que estn impuestas
por la religin.
39
5.1.
RIESGO DE
LESIN
R/C:
- Deterioro de la
movilidad.
- Obstculos
ambientales.
- Deficiencias
sensoriales.
Prevenir el riesgo de
lesiones por acciden-
tes.
1 . Identificar junto con el paciente/familia la
presencia de factores causales: deterioro
de la movilidad y/o obstculos ambientales
y/o deficiencias sensoriales.
2. Ensear medidas de proteccin de acuer-
do al dficit sensorial que presente.
3. Valorar la necesidad de dispositivos de ayu-
da (bastn, muletas, andador...).
4. Instruir en la utilizacin de zapatos cmo-
dos y antideslizantes, y en la utilizacin co-
rrecta de los dispositivos de ayuda si es ne-
cesario.
5. Valorar la presencia de efectos colaterales
de los medicamentos y advertir que no se
deben tomar medicamentos sin el conoci-
miento del mdico.
6. Ensear al paciente/familia ejercicios para
mantener la amplitud de movimientos y ro-
bustecer los msculos de brazos, piernas y
espalda con el fin de facilitar el uso de dis-
positivos de ayuda si es necesario.
7. Ensear las tcnicas para prevenir la hipo-
tensin ortosttica.
8. Valorar junto con el paciente y la familia la
posibilidad de realizar modificaciones en su
entorno que contribuyan a disminuir los fac-
tores de riesgo de cadas: buena ilumina-
cin, pasamanos y barandillas, agarradores
en el bao, retirar o sujetar alfombras, utili-
zar sillas seguras...
PREVENCIN Y DETECCIN DE PROBLEMAS EN EL ANCIANO
POBLACIN DIANA: Personas incluidas en el servicio Prevencin y Deteccin
de Problemas en el Anciano
40
9 . Recomendar medidas para la prevencin
de accidentes peatonales y quemaduras (es-
tufas, braseros, agua de bao o ducha...).
10. Sugerir la instalacin de un sistema per-
sonal de llamada de urgencia, si vive slo
o si ambos miembros de la familia son an-
cianos.
11. Valorar con el paciente/familia las activi-
dades diarias que contribuyan a mante-
nerlo activo y mejorar su movilidad: aseo
y arreglo personal, tareas domsticas, pa-
seos.
1 2 . Entregar informacin escrita al paciente/fa-
milia con recomendaciones para evitar las
cadas.
5.2.
MANEJO
INEFECTIVO DEL
RGIMEN
TERAPETICO
R/C:
- Insuficiencia de
conocimientos.
- Falta de
conocimientos.
realizarn correcta-
mente el rgimen te-
raputico prescrito.
1 . Instruir a paciente/cuidador sobre el trata-
miento: identificacin de los medicamentos,
pauta, dosis, va de administracin y duracin.
2. Informar al paciente/cuidador sobre la im-
portancia de una correcta cumplimentacin,
as como de las consecuencias para su sa-
lud derivadas de la falta de seguimiento.
3. Valorar junto al paciente/cuidador la nece-
sidad de ayudas: calendarios, dibujos con
horarios, lugar para guardarlos, pastilleros
da o semanales...
4. Valorar posibles efectos secundarios y so-
luciones: irritacin gstrica, somnolencia,
calambres...
5. Comprobar la destreza del paciente/cuida-
dor y si es necesario ensear a utilizar in-
haladores, inyectables, medicin dosis...
6. Dejar las instrucciones por escrito en el do-
micilio del paciente: nombre de los medica-
mentos, indicaciones, pautas, vas, cuida-
dos generales...
41
5.3.
INCONTINENCIA
URINARIA DE
ESFUERZO
R/C:
- Prdida de tono
muscular de suelo
pelviano.
r la continencia y pre-
vendr complicacio-
nes.
1. Informar de las medidas que pueden dismi-
nuir la incontinencia o al menos mejorar su
confort: reducir el consumo de sustancias
excitantes (caf, alcohol, t...), utilizar ropas
fciles de quitar y poner, restringir los lqui-
dos al menos 3 horas antes de acostarse,
facilitar la rapidez de acceso al aseo, utili-
zar slo ocasionalmente y como medida
complementaria absorbentes...
2. Destacar la importancia de la higiene y de
los cuidados de la zona perineal.
3. Ensear al paciente la realizacin de ejer-
cicios de Kegel, para fortalecer el suelo pl-
vico.
4. Corregir el estreimiento si existe.
5.4.
TRASTORNOS DE
LOS PROCESOS
DEL
PENSAMIENTO
R/C:
- Efectos de la
plurimedicacin /
psicofrmacos.
- Prdida de
memoria.
- Exposicin a un
entorno
desconocido.
adoptarn medidas
compensadoras.
1. Identificar las repercusiones de la alteracin
en la vida diaria.
2. Junto al paciente/cuidador planificar, si es
necesario, la rutina diaria, fijar un horario
para las actividades: aseo, comer, pasear,
d e s c a n s a r, colgar los objetos en lugar visible.
3. Establecer conjuntamente claves o recor-
datorios a lo largo del da que sealen el
momento de diversas actividades.
4 . Mantener la orientacin temporo-espacial
mediante: calendarios, relojes, radio, TV. In-
formacin verbal en las conversaciones ha-
bituales. Marcar las ropas y pertenencias,
la puerta, armario, con un smbolo o fo-
tografa. Respetar la rutina diaria estableci-
da. Evitar sobrecarga sensorial. Si la per-
sona es ingresada en un centro, proporcionar
objetos familiares.
5. Modificar el entorno slo en la medida que
sea imprescindible para mantener la segu-
ridad de la persona.
42
5.5.
TRASTORNO DE
LA PERCEPCIN
SENSORIAL
AUDITIVA Y/O
VISUAL
R/C:
- Tapones de
cerumen.
- Alteracin
estmulos
ambientales por
exceso o defecto.
- Utilizacin de
medidas
correctoras
inadecuadas.
adoptarn cambios
en su estilo de vida
que compensen la
prdida visual y/o au-
ditiva.
1. Identificar la presencia de factores causa-
les: cerumen en el conducto auditivo, utili-
zacin incorrecta de audfono y/o gafas...
2 . En pacientes con trastornos auditivos, acon-
sejar al cuidador/familia: hablar lenta y cla-
ramente, repetir rdenes/frases si el paciente
no responde de manera adecuada, servir-
se de lpiz y papel para comunicarse si fue-
ra necesario.
3. En los pacientes con dficits visuales, acon-
sejar al cuidador/familia: sentarse frente al
paciente con buena iluminacin y usar el
tacto, si al paciente no le molesta.
4. Sugerir la utilizacin de ayudas: lectura con
letras grandes, teclas telefnicas con n-
meros grandes...
5. Ensear la aplicacin de gotas, pomadas...
5.6.
TRASTORNO DE
LA PERCEPCIN
SENSORIAL
OLFATIVA Y/O
GUSTATIVA
R/C:
- Dficit de los
estmulos
ambientales.
adoptarn cambios
en su estilo de vida
que compensen la
prdida olfativa y/o
gustativa.
1 . Identificar la prdida: pidiendo al pacien-
te que identifique los aromas del alcohol y
del caf, y los sabores del azcar y de la
sal.
2. Aconsejar al paciente/cuidador que vigile la
conservacin de los alimentos.
3 . Establecer con el paciente/cuidador estra-
tegias para evitar fugas de gas: instalar ta-
pones de seguridad o detectores de hu-
mos, colocar indicadores para recordar su
c i e r r e .
4. Si el paciente ha perdido inters por la co-
mida: vigilar la prdida de peso, animarle
a comer acompaado, ofrecerle alimentos
con aspecto apetecible, servirle la comida
cuando tenga hambre.
5 . Aconsejar cuidados orales: cepillado de dien-
tes, dentadura postiza, lengua, enjuagues,...
43
5.7.
*AISLAMIENTO
SOCIAL
*Intervencin
tambin si se
detecta riesgo de
aislamiento social.
R/C:
- Conductas
sociales y/o
valores sociales no
aceptados.
- Aspecto fsico e
higiene.
El paciente disminui -
r su sensacin de
aislamiento.
1. Fomentar la comunicacin y la interaccin
social a travs de: escuchar atentamente,
animarle a que comparta sus sentimientos
con sus allegados, animarle al contacto con
amigos/vecinos/familia.
2. Valorar e identificar con el paciente/familia
la existencia de barreras para el contacto
social y ayudar a buscar soluciones: co-
rrespondencia, telfono, viajar,...
3. Informar de redes formales de apoyo; aso-
ciaciones, visitadores, centros de reunin,
grupos parroquiales, grupos de ayuda para
el paciente/familiares,...
4. Valorar con el paciente actividades que le
mantengan entretenido: diarios, radio, TV,
cine, animales domsticos,...
V. CRITERIOS Y PILOTAJE DE EVALUACIN
Tal y como se ha descrito en el apartado III, un grupo de expertos del rea 6 de Ma-
drid defini los criterios de evaluacin. Una vez definidas las aclaraciones (ANEXO II),
se realiz un estudio observacional retrospectivo a travs de la auditora de Historias
Clnicas incluidas en cada uno de los servicios seleccionados
10
y en las que existiesen
datos relacionados con alguna de las fases del Proceso de Atencin de Enfermera en
la elaboracin de planes de cuidados.
La poblacin de estudio fue la correspondiente a los usuarios incluidos en los 5 ser-
vicios seleccionados y en cuyas H.C. existiesen registros, de al menos, un plan de cui-
dados. El periodo de evaluacin elegido fue desde la fecha de apertura de la H.C. has-
ta el 30 de junio de 2000.
La SGAP seleccion nueve reas para participar en el estudio piloto, teniendo en
cuenta:
La existencia de profesionales que trabajasen en el desarrollo de Planes de
Cuidados de Enfermera.
La mayor representatividad posible por Comunidad Autnoma, en el mbito del
INSALUD.
La Direccin de Enfermera de cada una de las nueve reas seleccion, a su vez,
a los enfermeros que, trabajando con planes de cuidados, aceptaran colaborar en el
estudio. Estos profesionales aportaron una relacin de las Historias Clnicas incluidas
en alguno de los cinco servicios priorizados, correctamente identificadas y en las que
haba desarrollados uno o varios planes de cuidados.
Entre el total de Historias aportadas por cada rea, se calcul el tamao muestral
por servicio y se eligi de forma aleatoria la muestra para realizar el estudio.
Los pasos que se siguieron para calcular una muestra representativa a partir del to-
tal de H.C. identificadas en cada servicio, fueron:
45
Tamao muestral:
La frmula utilizada para el clculo del tamao muestral fue la de poblaciones fini -
tas, con un nivel de confianza del 95%, un error de precisin de 0,05 y considerando
la hiptesis ms desfavorable de p=q=0,5.
Tcnica de muestreo y seleccin de Historias Clnicas:
El nmero total de Historias Clnicas a evaluar se distribuy proporcionalmente en-
tre las distintas gerencias que participaron en el estudio, a partir del nmero de H.C.
aportadas en cada servicio por cada una de ellas.
Las H.C. sobre las que se realiz la evaluacin fueron seleccionadas por las Ge-
rencias, por muestreo aleatorio simple entre las que figuraban en los listados de H.C.
incluidas en cada servicio seleccionado.
Si en el momento de la evaluacin la H.C. seleccionada no estaba disponible o lo-
calizable, se proceda a la seleccin de otra Historia mediante el mismo sistema de
muestreo aleatorio simple.
Con objeto de unificar criterios de cara a la evaluacin, el responsable en cada Ge-
rencia fue la Directora/or de Enfermera. Previamente, se celebr una reunin con los
responsables para unificar criterios y presentar el Manual de Instrucciones para la eva-
luacin.
Una vez realizado el estudio, cada Gerencia envi sus resultados a la SGAP. Los
datos fueron analizados estadsticamente en el rea de Evaluacin y Seguimiento de
la SGAP, que elabor un informe con los resultados.
El informe fu valorado por el Grupo de Cartera de Servicios, que propuso las mo-
dificaciones a las Normas Tcnicas y Subnormas en cada uno de los servicios selec-
cionados respetando la estructura actual de Cartera de Servicios.
Los resultados y el informe, con las observaciones del estudio sobre la aplicabi-
lidad de los criterios de evaluacin definidos por el grupo de expertos, son los si-
g u i e n t e s :
46
ATENCIN A LA MUJER EN EL CLIMATERIO
47
FRECUENCIA CUMPLIMIENTO CRITERIOS SEGN INTERVALOS DE EDAD DEFINIDOS
CRITERIO
40-49 aos 50-54 aos 55-60 aos TOTAL
SI NO EXC. SI NO EXC. SI NO EXC.
SI NO EXC.
N
o
% N
o
% N
o
%
VALORACIN 34 5 0 76 22 1 79 13 1 190 81,9 40 17,2 2 0,9
PROBLEMAIDENTIFICADO 35 4 73 26 76 17 185 79,7 47 20,3
RELACIN CAUSAL 26 13 51 48 48 45 125 53,9 107 46,1
OBJETIVO 20 19 0 30 60 9 33 54 6 83 35,8 134 57,8 15 6,5
ACTIVIDADES 37 2 0 80 10 9 78 10 5 196 84,5 22 9,5 14 6
FECHAREVISIN 30 9 0 47 44 8 30 58 5 107 46,1 112 48,3 13 5,6
N
O
DE HISTORIAS EVALUADAS SEGN INTERVALOS DE EDAD DEFINIDOS
INTERVALO 40-49 aos 50-54 aos 55-60 aos No consta TOTAL
N
o
% N
o
% N
o
% N
o
% N
o
%
FRECUENCIA
39 16,8 99 42,7 93 40,1 1 0,4 232 100
48
ATENCIN AL PACIENTE INMOVILIZADO
CRITERIO
25-64 aos 65-74 aos 75-104 aos TOTAL
SI NO EXC.
N
o
% N
o
% N
o
%
VALORACIN 9 2 0 33 10 0 176 30 1 218 83,5 42 16,1 1 0,4
RELACIN CAUSAL 7 4 29 14 137 70 173 66,3 88 33,7
OBJETIVO 5 6 0 17 25 1 100 102 5 122 46,7 133 51 6 2,3
ACTIVIDADES 10 1 0 37 5 1 187 16 4 234 89,7 22 8,4 5 1,9
FECHAREVISIN 7 4 0 30 11 2 149 53 5 186 71,3 68 26,1 7 2,7
N
O
INTERVALO 25-64 aos 65-74 aos 75-104 aos TOTAL
N
o
% N
o
% N
o
% N
o
%
FRECUENCIA
11 4,2 43 16,5 207 79,3 261 100
49
ATENCIN AL PACIENTE TERMINAL
CRITERIO
40-49 aos 50-54 aos 55-60 aos TOTAL
SI NO EXC.
N
o
% N
o
% N
o
%
VALORACIN 8 6 0 7 5 0 31 10 0 46 68,7 21 31,3 0 0
RELACIN CAUSAL 6 8 6 6 26 15 38 56,7 29 43,3
OBJETIVO 7 7 0 5 7 0 21 16 4 33 49,3 30 44,8 4 6
ACTIVIDADES 13 1 0 11 1 0 36 2 3 60 89,6 4 6,0 3 4,5
FECHAREVISIN 8 3 3 8 3 1 25 7 9 41 61,2 13 19,4 13 19,4
N
O
INTERVALO 40-49 aos 50-54 aos 55-60 aos TOTAL No consta
N
o
% N
o
% N
o
% N
o
% N
o
%
FRECUENCIA
14 20,3 12 17,4 41 59,4 67 97,1 2 2,9
50
RESUMEN DE LOS INFORMES ENVIADOS POR LAS GERENCIAS
QUE HAN PARTICIPADO EN EL ESTUDIO
Acontinuacin, se presenta el resumen de las observaciones enviadas por las Ge-
rencias que han intervenido en el estudio. Este resumen se ha dividido en tres aparta-
dos para una mejor comprensin.
Apartado referente a los criterios de evaluacin sobre la Valoracin Funcional:
Se sugiere ampliar el perodo de tiempo, para dar como vlida la valoracin inicial,
ya que al inicio se realiza una valoracin de forma focalizada de unos determina-
dos patrones funcionales. Posteriormente, en sucesivas visitas se realiza la valo-
racin del resto de los patrones funcionales de forma ms exhaustiva, convirtiendo
la valoracin en un proceso continuo, dado que estos pacientes requieren conti-
nuidad en los cuidados.
Normalmente se priorizan las Normas Tcnicas de Cartera, por eso algn pa-
trn no se valora como por ejemplo: la adaptacin y tolerancia al estrs en el
enfermo terminal. El trabajo asistencial est en muchos casos fundamental-
mente enfocado al cumplimiento de las N.T., por ello se considera necesario in-
tegrar en Cartera de Servicios la valoracin de los patrones funcionales que no
se contemplan actualmente, pues redundar en la mejora de la calidad asis-
t e n c i a l.
Es frecuente que la recogida de datos de valoracin correspondiente a los
patrones funcionales sea previa a la fecha de inclusin en servicio, debido a
que la valoracin funcional individualizada del paciente se aborda indepen-
dientemente a la inclusin o no en un servicio concreto. Se puede dar el caso
de pacientes con problemas de salud no incluidos en cartera que posterior-
mente han sido diagnosticados e incluidos en algn servicio de los seleccio-
nados, o tambin puede ocurrir que se haya producido un desfase entre el
momento de la atencin y el hecho de codificarlo en el rea administrativa a
travs del SICAP.
51
Apartado referente a los criterios que evalan la existencia de Problemas Identi-
ficados y Relacin Causal:
La relacin causal en muchos casos se obvia en la referencia al problema identi-
ficado, en esta fase algunos evaluadores consideran que lo ms relevante es el pro-
blema sobre el que se va a intervenir.
Referente a las etiquetas diagnsticas, se debera ser flexible en la utilizacin de
las posibles clasificaciones, incluyendo el CIAP-2 en las que Enfermera puede te-
ner capacidad resolutiva, como por ejemplo abuso de tabaco, miedo a..., so-
brepeso etc. Lo fundamental es que se pase de una metodologa de trabajo basa-
da solamente en actividades incluidas en un protocolo a otra basada en un proceso
de valoracin e identificacin y resolucin de problemas, con objeto de mejorar la
salud y la calidad de vida de los pacientes.
La evaluacin con criterios definidos se debera hacer en las H.C. donde previa-
mente se haya identificado algn problema, independientemente del servicio don-
de se encuentre incluido. Ya que suele ser frecuente que los problemas se detec-
ten en la Consulta de Adultos y de Control del Nio Sano. La evaluacin se podra
realizar en base a un registro especfico de problemas identificados.
Apartado referente a la fecha de la prxima visita:
Se podra incluir en la aclaracin que se considerar vlida cualquier referencia a
la visita aunque no se indique la fecha exacta, como por ejemplo: volver en dos se-
manas etc.
De acuerdo a los resultados y observaciones realizadas por los evaluadores se realizan
las siguientes conclusiones generales y algunas especficas para cada servicio evaluado.
CONCLUSIONES GENERALES:
Referente al criterio de valoracin inicial, hay que aclarar que el criterio se refiere a
valorar aquellos patrones funcionales que se consideran fundamentales teniendo
en cuenta el momento en que se ha incluido a la persona en el servicio, indepen-
dientemente de que ya existan datos previos referentes a dicho patrn. Tambin se
debera estudiar si cada patrn funcional priorizado se debe incluir como subnor-
ma, incluyendo en las aclaraciones informacin relacionada con el tipo de datos
que se debe recoger para valorar cada uno de ellos.
Referente al registro de la relacin causal, la dificultad para su evaluacin es encontrar
la referencia expresa de la relacin causal junto al problema identificado. La exigencia
de registro que supone cumplir este criterio para algunos evaluadores es excesivo.
52
Referente al registro de los objetivos a alcanzar por el individuo, plantea problemas
debido a que aunque no se encuentren registrados especficamente los objetivos,
si se encuentran registradas las actividades del plan de cuidados y esto segn el
criterio de algunos evaluadores debera considerarse suficiente.
Referente a la fecha de la prxima visita, se debera mejorar la aclaracin ponien-
do ejemplos sobre lo que se quiere decir con cualquier referencia a la fecha de la
siguiente cita o revisin.
CONCLUSIONES ESPECFICAS:
Servicio Climaterio:
Se debera revisar la inclusin de la autopercepcin-autoconcepto en la valoracin
inicial, ya que requiere un nivel de confianza que parece complicado conseguir en
el primer mes, sobre todo en aquellos casos en que no se conozca previamente a
la mujer.
Servicio Atencin al Paciente Inmovilizado:
En la valoracin inicial del patrn sueo-descanso se encuentran referencias a la
valoracin del patrn perceptivo-cognitivo (estado de conciencia), que es una sub-
norma del servicio en la actual Cartera. Sera conveniente comparar los criterios
propuestos con las actuales subnormas relacionadas con la recogida de informa-
cin sobre la valoracin funcional del paciente.
Servicio Atencin al Paciente Terminal:
Se debera revisar la inclusin de la recogida de informacin sobre los valores y
creencias en la valoracin inicial, ya que implica una confianza difcil de alcanzar,
sobre todo si no se conoce previamente al paciente.
Tambin se plantea como dificultad a la hora de evaluar, el que parte de la infor-
macin referente a los patrones priorizados est registrada anteriormente a la fe-
cha de su inclusin en el servicio de terminales, al haber estado incluido previa-
mente en el de inmovilizados. Se debera reflexionar sobre si debera ser una
excepcin en aquellos pacientes que han pasado de servicio de inmovilizados al de
terminales.
53
VI. MODIFICACIONES CARTERA DE SERVICIOS
Los resultados del pilotaje de evaluacin han sido analizados y valorados por el
Grupo de Cartera de Servicios de la S.G.A.P.. Se han revisado tanto los resultados de
cada criterio, como las observaciones de los propios evaluadores y Direcciones de cada
rea que participaron en el pilotaje. Referente al Servicio de Atencin a Pacientes con
VIH, no se pudieron pilotar los criterios de correcta atencin debido a la insuficiente dis-
ponibilidad de Historias Clnicas en las que hubiese desarrollados planes de cuidados.
Adems, este servicio ha sido revisado en su totalidad con objeto de darle un enfoque
fundamentalmente preventivo, segn las sugerencias recibidas desde las reas. No
obstante, los criterios de correcta atencin que se incluyen como normas/subnormas
en los otros cuatro servicios revisados son igualmente vlidos para desarrollar los pla-
nes de cuidados del paciente con VIH.
Una vez analizados los resultados de la evaluacin y conclusiones del pilotaje, se
ha propuesto a la S.G.A.P. la inclusin como normas tcnicas y/o subnormas de algu-
nos de los criterios. Acontinuacin, se presentan los cuatro servicios en los que se hizo
el estudio de evaluacin con las modificaciones acordadas por el Grupo de Cartera y
aprobadas por la S.G.A.P. Estas modificaciones sern incluidas en la actualizacin del
libro de Cartera de Servicios 2002.
11
Servicio 209. ATENCIN A LA MUJER EN EL CLIMATERIO
N.T.: 209.1
A toda mujer incluida en el servicio, se le habr realizado anamnesis que
permita identificar amenorrea superior a seis meses o, inferior a seis meses
con alguno de los siguientes sntomas: sofocos, sudoracin, palpitaciones, in-
somnio, depresin, irritabilidad, sequedad vaginal o dispareunia.
55
N.T.: 209.2
2
N.T.: 209.2
En la Historia Clnica de toda mujer incluida en servicio constar Anamne-
sis que incluya:
Antecedentes gineco-obsttricos (ritmo menstrual,
Gestaciones-Abortos-Vivos, enfermedades ginecolgicas previas).
Referencia a uno o ms de los siguientes Factores de Riesgo de
osteoporosis:
Tratamiento prolongado con corticoides.
Sedentarismo.
Consumo de alcohol, tabaco y caf.
Complexin delgada.
Antecedentes familiares de osteoporosis.
Nuliparidad.
Dieta pobre en calcio.

Antecedentes de fractura de Colles, costales o aplastamiento vertebral
en los ltimos cinco aos.
56
En la Historia Clnica de toda mujer incluida en el servicio constar anam-
nesis anual que incluya, al menos, dos de los siguientes aspectos:
Sofocos.
Alteraciones del sueo.
Autopercepcin/Autoestima/Alteraciones del estado de nimo.
Sequedad vaginal/Dispareunia.
Sexualidad.
Incontinencia urinaria.
N.T.: 209.4
N.T.: 209.5
*Problemas identificados sern aquellos relacionados con las disfunciones de al-
guno de los patrones funcionales de salud de la mujer:
Percepcin/control de la salud.
Nutricional/metablico.
Eliminacin.
Actividad/ejercicio.
209.4 Excepcin a consejo-informacin de riesgo de embarazo:
Mujeres que lleven ms de 12 meses con amenorrea.
En la Historia Clnica de toda mujer incluida en el servicio constar haber
recibido consejo-informacin anual sobre:
Aporte diettico de calcio superior a 1.200 mgr/da.
Ejercicio fsico/ Beneficio de utilizar tcnicas de relajacin.
Riesgo de embarazo durante los 12 primeros meses de amenorrea.
Automedicacin.
57
Plan de cuidados que incluya, al menos:
Problemas identificados*.
Intervenciones y/o actividades en funcin de los problemas identificados.
209.5 Excepcin a Plan de Cuidados:
Mujeres que no tengan identificada ninguna disfuncin de alguno de sus
patrones funcionales de salud.
Sueo/descanso.
Cognitivo/perceptivo.
Autopercepcin/autoconcepto.
Rol/relaciones.
Sexualidad/reproduccin.
Afrontamiento/tolerancia al estrs.
Valores/creencias.
Servicio 313. ATENCIN DOMICILIARIA A PACIENTES INMOVILIZADOS
N.T.: 313.1
Inicialmente* quedar registrado:
*Inicialmente: Se entiende por inicialmente, tanto el periodo de tiempo que com-
prende la visita en la que se incluye al paciente en el servicio, como las visitas realiza-
das en los 30 das siguientes.
N.T.: 313.2
N.T.: 313.3
58
El motivo de inclusin en este servicio quedar siempre registrado.
Identificacin de persona/s cuidadora/s del paciente.
Valoracin de la situacin sociofamiliar.
Una valoracin clnica, que incluya al menos:
Diagnsticos de los problemas de salud relevantes que padece el pa-
ciente.
Tratamientos farmacolgicos.
N.T.: 313.4
Atodo paciente incluido en servicio, se le realizarn visitas programadas de segui-
miento en el ltimo ao, registrando en la Historia Clnica los siguientes aspectos:
N.T.: 313.5
N.T.: 313.6
59
Valoracin funcional para las actividades de la vida diaria mediante cues-
tionario o test validado.
Valoracin sobre:
Estado de nutricin.
Control de esfnteres.
Estado de piel y mucosas.
Estado de conciencia.
Trastorno del sueo.
Sntomas fsicos.
Valoracin funcional para las actividades de la vida diaria mediante
cuestionario o test validado.
*Problemas identificados sern aquellos relacionados con las disfunciones de alguno
de los patrones funcionales de salud del paciente inmovilizado:
Eliminacin.
Sueo/descanso.
Rol/relaciones.
Valores/creencias.
Servicio 314. ATENCIN A PACIENTES TERMINALES
N.T.: 314.1
Inicialmente* quedar registrado:
* Inicialmente: Se entiende por inicialmente, tanto el periodo de tiempo que com-
prende la visita en la que se incluye al paciente en el servicio, como las visitas realiza-
das en los 15 das siguientes.
N.T.: 314.2
60
Quedar siempre registrado en la Historia Clnica del paciente la fecha de
inclusin en el servicio y el diagnstico/enfermedad que ha motivado la inclu-
sin en este servicio.
Al menos los siguientes sntomas:
Dolor.
Estreimiento.
Insomnio.
Anorexia.
El estado de conciencia.
Sntomas de ansiedad/depresin.
N.T.: 314.3
N.T.: 314.4
61
Al menos los siguientes aspectos:
Control de esfnteres.
Estado de piel y mucosas.
Deambulacin/encamamiento.
Identificacin de persona/s cuidadora/s del paciente.
La valoracin de la situacin socio-familiar.
El grado de informacin y la actitud que tienen sobre la enfermedad,
el paciente y su familia.
314.3 Excepcin a los tems de control de esfnteres y deambula-
cin/encamamiento:
Paciente en situacin de coma.
314.2 Excepciones:
Excepcin a todos los tems:
Paciente en situacin de coma.
Excepcin al tem anorexia:
Paciente con sonda nasogstrica o gstrica.
Excepcin al tem sntomas de ansiedad/depresin:
Paciente en situacin de coma o bajo nivel de conciencia.
N.T.: 314.5
guno de los patrones funcionales de salud del paciente terminal:
Eliminacin.
Sueo/descanso.
Rol/relaciones.
Valores/creencias.
N.T.: 314.6
62
Tratamiento farmacolgico.
A todo paciente incluido en servicio, se le realizar como mnimo una visita
quincenal, en la que quedarn registrados al menos:
La evolucin o aparicin de sntomas fsicos o psquicos.
314.4 Excepcin a los tems de identificacin de personas cuidadora/s
del paciente y grado de informacin y actitud que tienen sobre la en-
fermedad:
Pacientes que viven solos.
N.T.: 314.7
Servicio 316. PREVENCIN Y DETECCIN DE PROBLEMAS EN EL ANCIANO
En la Historia Clnica de toda persona igual o mayor a 75 aos quedar registrado
cada dos aos:
N.T.: 316.1
63
314.6 Excepciones a las visitas de seguimiento que no se han podido
realizar por:
xitus.
Paciente desplazado de su domicilio habitual (durante un tiempo supe-
rior a 1 semana).
Paciente ingresado en alguna Institucin.
314.7 Excepciones a las visitas de seguimiento que no se han podido
realizar por:
xitus.
Paciente desplazado de su domicilio habitual (durante un tiempo supe-
rior a 1 semana).
Paciente ingresado en alguna Institucin.
A todo paciente incluido en servicio, se le realizar como mnimo una visita
quincenal, en la que quedarn registrados al menos:
La revisin del plan de cuidados.
Anamnesis sobre:
Incontinencia urinaria.
Antecedentes de cadas, y las posibles causas de stas en su caso.
Consumo de frmacos, dosis y tiempo de consumo.
Agudeza visual.
Agudeza auditiva.
Ingresos hospitalarios, nmero y causa.
Con quin vive.
Hbitos alimenticios.
N.T.: 316.2
N.T.: 316.3
N.T.: 316.4
64
Exploracin fsica que incluya:
Canal auditivo, dirigida a la deteccin de tapn cerumen.
Bucodental, dirigida especialmente a detectar problemas de
masticacin.
Consejo/informacin sobre:
Alimentacin.
Ejercicio fsico (activo o pasivo) adecuado a la edad y estado de salud.
Uso apropiado de los medicamentos.
Prevencin de accidentes domsticos.
Higiene personal.
Pertenencia o no, al grupo de ancianos de riesgo y el/los motivo/s que defi-
nen su caso. Se puede utilizar el Cuestionario de Barber o instrumentos simi-
lares como screening, aceptados en el programa /protocolo que sustenta el ser-
vicio.
316.4 Excepcin:
Personas incluidas previamente en el grupo de ancianos de riesgo, de
forma irreversible.
En la Historia Clnica de todo anciano de riesgo, quedar registrado cada dos
aos:
N.T.: 316.5
N.T.: 316.6
N.T.: 316.7
65
Valoracin clnica que incluya, al menos, diagnstico de los problemas de
salud relevantes del anciano (por ejemplo: HTA, Diabetes, EPOC...)
Valoracin funcional de las actividades bsicas de la vida diaria, mediante
aplicacin de la Escala de Valoracin de Barthel, Indice de Katz o de Barthel
o similares.
316.6 Excepcin:
Personas valoradas como anciano de no riesgo.
Anamnesis de sntomas y equivalentes depresivos.
316.5 Excepcin:
66
Valoracin mental de la funcin cognitiva, mediante test de Pfeiffer, Mini-
mental o similares.
Valoracin social respecto a:
Red de apoyo familiar y social.
Situacin econmica y de vivienda.
Cambios de domicilio.
Utilizacin del ocio/tiempo libre.
316.8 Excepcin:
Demencia establecida, previamente diagnosticada.
Personas valoradas como ancianos de no riesgo.
316.9 Excepcin:
316.7 Excepcin:
N.T.: 316.10
guno de los patrones funcionales de salud del anciano:
Eliminacin.
Sueo/descanso.
Rol/relaciones.
Valores/creencias.
67
316.10 Excepcin:
VII. PROYECTO DE INFORMATIZACIN
Una vez aprobado por la Subdireccin General de Atencin Primaria (S.G.A.P.) el
documento sobre Estandarizacin Planes de Cuidados de Enfermera, se form un
grupo de expertos para desarrollar el ltimo objetivo del proyecto referente a incorpo-
rar los planes de cuidados en la Historia Clnica Informatizada en las aplicaciones in-
formticas que actualmente estn implantndose en el mbito del INSALUD. La pro-
puesta de integracin de planes de cuidados hecha por el grupo de expertos y aprobada
por la S.G.A.P., contempla la inclusin de los siguientes acuerdos en cada una de las
etapas del proceso de atencin:
Referente a la etapa de Valoracin:
Integrar en la Historia Clnica Informatizada la Valoracin General por Patrones

Funcionales de Salud de M.Gordon con objeto de facilitar la recogida de infor-
macin necesaria para la planificacin y elaboracin de planes de cuidados. El
acceso a los protocolos asociados a los patrones funcionales para realizar la va-
loracin funcional deber poder realizarse a travs del episodio de Actividades
Preventivas u otro episodio o a travs de los Protocolos de Cartera de Servi-
cios.
Los protocolos asociados a cada uno de los 11 patrones, incluirn al menos los
criterios de la Gua orientativa para la Valoracin General por Patrones Funcio-
nales de Salud (ANEXO I), debiendo considerarse como datos generales del pa-
ciente al menos todos los datos que cumplimenten N.T., para que automtica-
mente al recoger o actualizar la informacin se cumplimenten las N.T.
correspondientes. Cada protocolo asociado a cada patrn tambin deber con-
templar la existencia de los siguientes campos de forma obligatoria:
Un campo de texto libre.
Un campo tabla donde reflejar el resultado de la valoracin.
Un campo donde poder reflejar la existencia de las caractersticas definitorias
(C.D.) a travs del asistente diagnstico al que se hace referencia en el si-
guiente punto.
69
Referente a la etapa de identificacin de problemas y propuesta de objetivos
En la elaboracin de planes de cuidados se relacionar siempre el diagnstico

segn taxonoma de la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA)
con episodios que ya estn abiertos o que se cree en ese momento. Siempre se
relacionar por defecto con el episodio de Actividades Preventivas, pudiendo
posteriormente elegir cualquier otro episodio abierto o crear un episodio si se con-
sidera necesario. Es decir, siempre se relacionar el cdigo NANDA con un c-
digo CIAP que identifique el episodio.
Se propone crear un Asistente Diagnstico cuya estructura bsica contemple:

La posibilidad de bsqueda por aproximacin, tipo asistente CIAP.
Relacionar los enunciados diagnsticos con los factores relacionados, las ca-
ractersticas definitorias (C.D.) y las intervenciones segn Clasificacin de In-
tervenciones de Enfermera (NIC)
1
.
A su vez cada intervencin debe estar relacionada con las actividades de las
que se compone (NIC).
Debe existir una pantalla de ayuda para definir el enunciado diagnstico.
Debe existir la posibilidad de incorporar el diagnstico formulado con el m-
todo PES (problema, etiologa y signos/sntomas).
Referente a la etapa de planificacin de los cuidados:
Crear una Pantalla Resumen que tendr las siguientes funciones:
Pantalla de consulta de informacin (la introduccin de la informacin se reali-
zar a travs de los protocolos correspondientes), donde podemos consultar to-
dos los datos de la valoracin realizada, as como los problemas identificados
relacionados con los episodios y las intervenciones con las actividades pauta-
das para cada uno de ellos.
Pantalla de acceso a los protocolos asociados a los Patrones Funcionales de
M. Gordon y a los protocolos asociados a los problemas etiquetados segn Ta-
xonoma de la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA).
Pantalla de ayuda, que nos informa tanto de los posibles problemas que pue-
den estar relacionados con la disfuncin de los patrones, como de los posibles
1
Se acuerda utilizar la Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC), al ser la clasificacin in-
ternacional y sistema ms elaborado, desarrollado y difundido, para reflejar las intervenciones de enfer-
mera, que permite definir y codificar de una forma clara y concisa todas y cada una de las intervenciones
en el mbito asistencial, tanto en Atencin Primaria como en Atencin Especializada, permitiendo su in-
formatizacin. Tambin se ha tenido en cuenta que en el proyecto sobre Normalizacin de las Interven-
ciones para la Prctica de Enfermera (NIPE), se utiliza como catlogo de intervenciones el NIC.
70
episodios con los que poder relacionar los diagnsticos NANDAidentificados, a
travs de la relacin NANDA-CIAPpredeterminada que la S.G.A.P. plantea como
necesaria para mantener una nica Codificacin General para la aplicacin.
En esta pantalla deben aparecer los posibles diagnsticos relacionados previa-
mente con el patrn elegido, de forma que la informacin de esta pantalla vare
automticamente al modificar el patrn elegido en la ventana de Valoracin ge-
neral.
71
73
VIII. CONCLUSIONES
Este trabajo evidencia que para mejorar la calidad asistencial es necesario unificar
la metodologa a travs de la definicin de criterios homogneos, que permitan la co-
rrecta planificacin, desarrollo y evaluacin de planes de cuidados, no slo para los
servicios priorizados en este proyecto, sino para crear una cultura de trabajo respecto
a todos los procesos asistenciales relacionados con la promocin, prevencin, cura-
cin y/o rehabilitacin, estn o no contemplados en la Cartera de Servicios.
Del mismo modo, la unificacin de los criterios metodolgicos para la planificacin
de los planes de cuidados ha sido requisito imprescindible para su implementacin en
la Historia Clnica Informatizada integrada.
A travs de las distintas fases de este trabajo, se ha constatado que la tcnica de
consenso es un mtodo adecuado y vlido para abordar la elaboracin de planes de
cuidados e identificar criterios para su evaluacin, lo que ha permitido mejorar la defini-
cin de las normas y subnormas en los servicios seleccionados de Cartera y, conse-
cuentemente, los criterios de evaluacin de los procesos asistenciales de cada servicio.
En definitiva el paso que se ha dado con la elaboracin de planes de cuidados es
importante para mejorar la calidad de la atencin prestada al usuario. La disponibilidad
de esta herramienta para su aplicacin en la prctica asistencial, fundamentalmente
por parte de los profesionales de Enfermera, facilita el abordaje de los procesos rela-
cionados con la promocin, prevencin, curacin y rehabilitacin, de una forma inte-
grada e interdisciplinar entre los diferentes profesionales de los Equipos de Atencin
Primaria.
ANEXO I
GUA ORIENTATIVA PARA LA VALORACIN GENERAL POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD
1. VALORACIN DE PERCEPCIN/CONTROL DE LA SALUD:
Describe cmo percibe la persona su salud y qu comportamientos de cuidados de
salud sigue para la promocin, prevencin y seguimiento de las prescripciones dadas,
as como los potenciales riesgos para la salud (no cumplimiento real o potencial, per-
cepciones irreales de salud o enfermedad).
Percepcin del estado de salud (excelente, bueno, normal, malo).
Conocimiento de sus problemas de salud (NO, S cules?).
Conocimiento de los cuidados necesarios (NO, S cules?).
Conocimiento del tratamiento farmacolgico: (NO, S nombre, dosis,
tiempo de consumo?).
Automedicacin: (NO, S nombre, dosis, tiempo de consumo?).
Conducta respecto a sus problemas de salud (sobrevaloracin, acepta-
cin, indiferencia, rechazo).
Alergias conocidas: (NO, S cules?).
Antecedentes cadas/accidentes: (NO, S posibles causas?).
Ingresos Hospitalarios: (NO, SI causa, nmero?).
Correcta vacunacin: gripe, ttanos, hepatitis B, rubola, otras ( S, NO
cules?).
Higiene vestido/arreglo personal (meticuloso, adecuado, descuidado,
s ucio).
Higiene de la vivienda y seguridad en la vivienda: (S, NO posibles
c a usas?).
Hbitos txicos: (tabaco, alcohol, otros (especificar) /NO, S cules, can-
tidad, frecuencia?).
Riesgos laborales: (NO, S cules?).
75
2. VALORACIN NUTRICIONAL/METABLICO:
Describe el consumo de alimentos y lquidos. Estado y lesiones de la piel, cicatri-
zaciones, estado de uas, mucosas y dientes. Temperatura corporal. Altura y peso:
Descripcin del consumo de alimentos y lquidos:
Lugar donde come: (casa, fuera).
N de comidas/da: (desayuno, comida, merienda, cena).
Horario: (regular, irregular, entre horas).
Consumo de nutrientes: diarios (lcteos, frutas, pan, verduras, lquidos,
otros), semanales (carne, embutidos, pescado, huevos, legumbres, pas-
ta/arroz, patatas, frutos secos, dulces, otros: cules?, cantidad).
Alimentos que no gustan: (NO , S cules?).
Alimentos restrictivos: (NO, S cules?).
Suplementos: (NO, SI cules?).
Intolerancias Alimenticias: (NO, S cules?).
Dietas especficas: (NO, S cules?).
Apetito: (Aumentado, normal, disminuido).
Descripcin de la capacidad para alimentarse:
Problemas capacidad de comer: (NO, S tragar lquidos, tragar slidos,
masticar?).
Dificultades: (NO, S vmitos, nauseas, digestin?).
Estado de la cavidad bucal: (Dentadura completa/incompleta, encas, ca-
ries, ajuste de prtesis, mucosa).
Descripcin del estado de la piel, uas y pelo:
Higiene. Fragilidad de uas y pelo.
Coloracin. Edemas: (localizacin).
Temperatura. Fisuras: (localizacin).
Sequedad. Lesiones: (tipo, localizacin).
Hidratacin. Prurito: (localizacin).
Cicatrizacin: (normal, retardada o queloide).
Descripcin antropometrica:
Peso Talla IMC Fluctuaciones de Peso (ltimos 12m)
76
3. VALORACIN ELIMINACIN:
Describe la funcin, regularidad y cambios del sistema excretor (INTESTINAL, URI-
NARIO, CUTNEO), adems de dispositivos para el control de la excrecin y del uso
sistemtico de laxantes.
Eliminacin Intestinal:
Patrn habitual: (Frecuencia/da - semana, horario, caractersticas).
Incontinencia fecal: (NO, S).
Dolor al defecar: (NO, S).
Hemorroides: (NO, S).
Medidas auxiliares: (NO, S cules?). Distensin abdominal: (NO, S).
Ruidos intestinales: (NO, S).
Fecaloma: (NO, S).
Ostoma: (NO, S tipo?).
Eliminacin urinaria:
Patrn habitual: (Frecuencia/da, volumen, caractersticas).
Nicturia: (NO, S).
Urgencia miccional: (NO, S).
Polaquiuria: (NO, S).
Incontinencia: (NO, S).
Retenciones: (NO, S).
Disuria: (NO, S).
Medidas auxiliares: (NO, S cules?).
Distensin abdominal: (NO, S).
Globo vesical: (NO, S).
Ostoma: (NO, S tipo?).
Eliminacin cutnea:
Sudoracin: (copiosa, normal).
Problemas de olor: (NO, S).
77
4. VALORACIN ACTIVIDAD/EJERCICIO:
Describe el ejercicio, actividad y ocio de la persona.
Ejercicio fsico: (tipo, frecuencia, intensidad).
Actividades de ocio: (tipo, frecuencia)
Actividad laboral: (tipo, horas/da).
Actividades de la vida diaria:
Nivel de independencia de A.V.D.: (Indice de Katz).
Grado de autonoma: (Escala de Barthel).
Capacidad funcional: (Escala de Karnofski).
Otras: especificar.
5. VALORACIN SUEO/DESCANSO:
Describe los periodos de sueo y tiempo de descanso-relajacin, as como la per-
cepcin que tiene de los mismos la persona y las posibles ayudas para dormir.
Sueo: (horas/da, siesta, lugar).
Problemas para dormir: (NO, S cules?).
Medidas auxiliares: (NO, S cules?).
Sensacin de descanso al levantarse: (NO, S).
Periodo de descanso-relajacin: (horas/da).
Realizacin de actividades: (cansado, descansado).
6. VALORACIN COGNITIVO/PERCEPTIVO:
Describe la percepcin sensorial (visin, audicin, gusto, tacto y olfato) de la per-
sona as como su percepcin de dolor y tambin sus capacidades cognitivas (lengua-
je, memoria, capacidad de toma de decisiones y nivel de conocimientos).
Descripcin de la percepcin sensorial:
Orientacin temporo-espacial: (Escala de Pheiffer o similar).
Ojos/visin: (sin problemas, alteraciones cules?, medidas auxiliares cules?).
Odos/audicin:(sin problemas, alteraciones cules?, medidas auxiliares cules?).
Nariz/olfato: (sin problemas, alteraciones cules?).
78
Boca/gusto: ( sin problemas, alteraciones cules?).
Piel/tacto: (sin problemas, alteraciones cules?).
Vrtigo: (NO, S posibles causas?).
Dolor: (Intensidad segn Escala, localizacin, dificultad para realizar las A.V.D. mo-
mentos en que aumenta, mtodos de control del mismo y resultados).
Descripcin capacidades cognitivas:
Nivel de instruccin: (sin estudios, enseanza primaria, secundaria, bachillerato,
universitaria).
Capacidad de leer.
Capacidad de escribir.
Dificultades para aprender cosas nuevas.
Dificultad en la toma de decisiones.
Fobias/miedos: (cules?, Qu hace para resolverlos?).
Lenguaje: (comprensible, incomprensible causa?).
Nivel de consciencia: (somnoliento, slo sigue instrucciones, confuso, no responde
a estmulos externos (E.E.), distrado, aptico, u otra Escala similar).
7. VALORACIN AUTOPERCEPCIN/AUTOCONCEPTO:
Describe el concepto de uno mismo, percepcin de capacidades, imagen, identi-
dad, sentido de vala y patrn emocional, as como su comportamiento y conversacin.
Se siente a gusto consigo mismo: (S, NO por qu?).
Imagen corporal: especificar.
Caractersticas personales ms relevantes: especificar.
Opinin de los dems: especificar.
8. VALORACIN ROL/RELACIONES:
Describe los roles de la persona en el mbito social, laboral, escolar y familiar, as
como las responsabilidades relacionadas con dichos roles.
Con quin convive: especificar.
Rol que desempea en la familia: especificar.
Forma de abordar las decisiones en familia: especificar.
Depende alguien de l: (NO, S quin?).
Comparte con alguien los problemas: (NO, S con quin?).
79
Percepcin de las relaciones sociales: (satisfactorias, insatisfactorias, indife-
rentes).
Percepcin de las relaciones familiares: (satisfactorias, insatisfactorias, indife-
rentes).
Percepcin de las relaciones laborales: (satisfactorias, insatisfactorias, indife-
rentes).
Percepcin de las relaciones escolares: (satisfactorias, insatisfactorias, indife-
rentes).
Pertenencia a grupos-asociaciones: (NO, S ).
9. VALORACIN SEXUALIDAD/REPRODUCIN:
Describe la sexualidad y reproduccin de la persona.
Edad Menarquia.
Ciclo menstrual: (frecuencia, duracin, cantidad).
Revisiones ginecolgicas: (NO, S periodicidad?).
Edad menopausia: especificar.
Alteraciones percibidas en la menopausia: (NO, S cules?).
Mtodo anticonceptivo: (NO, S cul?).
Revisiones urolgicas: (NO, S motivo, periodicidad?).
Dificultad en su reproduccin: (NO, S cul?).
Dificultad en su actividad sexual: (NO, S cul?).
10. VALORACIN AFRONTAMIENTO/TOLERANCIAAL ESTRS:
Describe la capacidad de la persona para afrontar y controlar o manejar situacio-
nes estresantes.
Cambios importantes o crisis en la vida de la persona en el ltimo o dos ltimos
aos: (NO, S cules?).
Habilidades o estrategias utilizadas para afrontar las situaciones estresantes:
especificar.
Sistemas de apoyo a los que recurre: (ninguno, profesionales, familia, amigos,
otros).
Resolucin adecuada: ( NO, S de qu tipo?).
80
11. VALORACIN VALORES/CREENCIAS:
Describe los valores, objetivos o creencias que guan a la persona y a sus decisio-
nes.
Existe conflicto u oposicin de la familia a sus creencias: (NO, S posibles cau-
sas?).
Existen dificultades para desarrollar sus valores y creencias: (NO, S cules?).
Existen conflictos entre terapias propuestas y sus valores/creencias: (NO, S
cules?).
Existe conflicto o preocupacin sobre el significado de la vida-muerte y el sufri-
miento (dolor): (NO, S cules?).
81
ANEXO II
CRITERIOS DE EVALUACIN
Servicio 209: ATENCIN A LA MUJER EN EL CLIMATERIO
Excepciones: Mujeres incluidas en el servicio hace menos de 1 mes.
83
CRITERIO 209.1
En la Historia Clnica de toda mujer incluida en el servicio constar recogi-
da informacin relacionada con la valoracin inicial por patrones funcionales de
salud.
CRITERIO 209.2. :
En la Historia Clnica constar cada problema de cuidados identificado y eti-
quetado, segn taxonoma NANDAo similar, tras la valoracin de los patrones
de salud, as como sus relaciones causales, estando registrado:
problemas identificados.
relaciones causales.
Aclaracin:
Se considera que figura informacin para la valoracin inicial de los patro-
nes de salud cuando existan registros, durante el mes siguiente a la fecha de
inclusin en el servicio, de al menos algn dato correspondiente a cada uno de
los siguientes patrones funcionales de salud:
Patrn de eliminacin: por ejemplo, existencia de urgencia miccional, re-
ferencia a algn signo (poliuria, disuria,...), incontinencia, utilizacin de me-
didas auxiliares, uso de absorbentes, sudoracin profusa,...
Patrn de sueo-descanso: por ejemplo, perfil de horas de sueo, proble-
mas para dormir, medidas auxiliares, sensacin de descanso, periodos de
descanso,
Patrn de autopercepcin-autoconcepto: por ejemplo, inseguridad, sen-
tirse a gusto consigo mismo, cambios corporales observados, cambios de
carcter y nimo,
Patrn de sexualidad-reproduccin: por ejemplo, dificultad en su actividad
sexual, edad de menopausia, alteraciones percibidas en la menopausia, uti-
lizacin de mtodos anticonceptivos,...
Excepcin: Mujeres que no tengan identificado ningn problema de cuidados.
84
Aclaracin:
En el caso de que existan varios problemas identificados, en la misma o su-
cesivas fechas, se tendr en cuenta a efectos de la evaluacin el primero de
ellos y sus relaciones causales.
Se considerar cumplido el criterio, si en las Historias Clnicas existe refe-
rencia expresa a los dos subcriterios:
Se considera problema identificado cuando el juicio diagnstico se etiqueta
a travs de la Taxonoma NANDA o cuando el diagnstico est formulado
con mtodo PES (problema, etiologa y signos/sntomas), se admiten eti-
quetas que estn acreditadas en documentos de rea mediante consenso
y problemas identificados relacionados con algn episodio de atencin de
la clasificacin CIAP-2 (en el caso de los centros informatizados puede que
cuelguen de algn episodio CIAP-2).
Se dar como vlido la relacin causal, cuando al menos exista el registro de
una relacin causal para el diagnstico evaluado, por ejemplo: incontinencia
urinaria de esfuerzo r/c disminucin del tono muscular del suelo plvico. En
el caso de los diagnsticos positivos o de salud, se dar por vlido la rela-
cin causal cuando est formulada solo la etiqueta. En los diagnsticos de
riesgo se dar por vlido que la relacin causal sea un factor de riesgo
Tambin se considerarn cumplidos los dos subcriterios si hay constancia
en la historia de la inexistencia de problemas.
CRITERIO 209.3. :
En la Historia Clnica de los usuarios incluidos en servicio con un problema
de cuidados identificado y etiquetado, constar un plan de cuidados de enfer-
mera que reflejar:
El objetivo a alcanzar por el individuo.
Las intervenciones o actividades a realizar.
Fecha de la revisin.
Servicio 313: ATENCIN AL PACIENTE INMOVILIZADO
Excepcin: Pacientes incluidos en el servicio hace menos de un mes.
85
Aclaracin:
Se considera cumplido el criterio, si en las Historias Clnicas existe referen-
cia expresa de al menos dos de los subcriterios:
Se define como objetivo correctamente formulado cuando se expresa des-
de la perspectiva de la mujer, por ejemplo la mujer controlar sus prdidas
de orina.
Se considerarn actividades realizadas tanto las que implican al profesional
como aquellas a realizar por la mujer.
Se dar por vlida cualquier referencia a la fecha de la siguiente cita o revisin.
CRITERIO 313.1. :
En la Historia Clnica de todo paciente inmovilizado, constar valoracin ini-
cial por Patrones funcionales de Salud.
Aclaracin:
nes de salud cuando existan registros, durante el mes posterior a la fecha de
Patrn nutricional-metablico: por ejemplo, problemas en la piel: lesiones,
lceras, sequedad; hbitos alimenticios: problemas de masticacin y/o de-
glucin, ingesta de lquidos,
Patrn de la eliminacin: por ejemplo, incontinencia urinaria, incontinencia
fecal, aporte adecuado de lquidos, aporte adecuado de fibra, deposiciones
dolorosas,
Patrn de la actividad-ejercicio: por ejemplo, de dependencias para AVD,
actividad, cama/sillas, requiere ayuda o supervisin de otra persona, patrn
respiratorio, utilizacin de oxigenoterapia,
Patrn sueo-descanso: por ejemplo, problemas para conciliar el sueo,
utilizacin de ayuda para dormir (frmacos...), horas de sueo/da,...
Patrn r o l - r e l a c i o n e s : por ejemplo, con quien vive, actitud de la familia, perso-
nas de apoyo, tipo de grupo familiar, estructura de roles en el grupo familiar,
86
CRITERIO 313.2.:
quetado, segn taxonoma NANDA o similar, tras la valoracin de los patrones
Aclaracin:
riesgo se dar por vlido que la relacin causal sea un factor de riesgo.
Excepcin: Todo paciente inmovilizado que no tenga identificado ningn problema de cui-
dados.
Servicio 314 : ATENCIN AL ENFERMO TERMINAL
Excepcin: Paciente incluido en el servicio hace menos de un mes.
87
CRITERIO 313.3.:
de cuidados etiquetado constar un plan de cuidados que reflejar:
El objetivo a alcanzar por el individuo y/o cuidador.
La fecha de revisin.
Aclaracin:
Se considera cumplido el criterio, si en la Historia Clnica existe referencia
expresa de al menos dos de los subcriterios:
Se define como objetivo correctamente formulado cuando se expresan des-
de la perspectiva del usuario y/o cuidador.
Se consideran actividades realizadas tanto las que implican al profesional
como a aquellas a realizar por el usuario y/o cuidador.
Se dar por vlida cualquier referencia a la fecha de la siguiente cita o revi-
sin.
CRITERIO 314.1. :
En la historia clnica de todo paciente diagnosticado como enfermo termi-
nal, constar valoracin inicial por patrones funcionales de salud.
88
Aclaracin:
Patrn cognitivo-perceptivo: por ejemplo, Valoracin del dolor, Localiza-
cin de dolor (irradiacin), Intensidad- Ausencia del dolor (utilizacin de una
escala del 1 al 10), Calidad del dolor (con qu palabras se describe..), Ma-
neras de expresar el dolor (gestos movimientos, temor, tristeza, angustia...),
Estado de nimo, Seguimiento del tratamiento y efectos secundarios (acti-
tud de rechazo),
Patrn de eliminacin: por ejemplo, alteracin del ritmo intestinal y urina-
rio, prestar especial atencin a los problemas de incontinencia y, aquellos
sntomas de alarma que hagan sospechar obstruccin intestinal o impacto
fecal; se debe procuar que exista defecacin al menos cada 2 o 3 das, las
causas de la alteracin del ritmo intestinal o urinario, se deben a causas ml-
tiples, como disminucin de slidos y lquidos, inactividad y debilidad, l e s i o-
nes anales localizadas, habituacin a los laxantes (obstruccin orgnica),
Patrn de adaptacin y tolerancia al estrs: por ejemplo, forma de afron-
tar cambios o crisis vitales, capacidad de tomar decisiones slo o con ayu-
da, utilizacin de ayuda profesional o grupos de apoyo,
Patrn rol-relaciones: por ejemplo, entorno en el que vive, relacin socio -
familiar, capacidad de expresin y comprensin (habla clara, discurso co-
herente, compresin de conceptos...) adaptacin al duelo anticipado por el
paciente y su familia, rol del cuidador principal.
Patrn valores y creencias: por ejemplo, conflicto entre creencias religio-
sas y necesidad de salud, recientes cambios de valores, expectativas rela-
cionadas con su salud, valores importantes en su vida,
89
CRITERIO 314.2. :
quetado, segn taxonoma NANDAo similar, tras la valoracin de los patrones
Aclaracin:
Se considera problema identificadocuando el juicio diagnstico se etiqueta
Se dar como vlido la relacin causal, cuando al menos exista el registro
de una relacin causal para el diagnstico evaluado, por ejemplo: inconti-
nencia urinaria de esfuerzo r/c disminucin del tono muscular del suelo plvi-
co. En el caso de los diagnsticos positivos o de salud, se dar por vlido la
relacin causal cuando est formulada solo la etiqueta. En los diagnsticos
de riesgo se dar por vlido que la relacin causal sea un factor de riesgo.
Tambin se considerarn cumplidos los dos subcriterios si hay constancia en la
historia de la inexistencia de problemas.
Excepcin: Todo paciente terminal que no tenga identificado ningn problema de cuidados.
Servicio 316: PREVENCIN Y DETECCIN DE PROBLEMAS EN EL ANCIANO.
Excepciones: Pacientes incluidos en el servicio hace menos de un mes.
90
CRITERIO 314.3. :
de cuidados etiquetado constar un plan de cuidados que reflejar:
El objetivo a alcanzar por el individuo y/o cuidador.
Aclaracin:
Se considera cumplido el criterio, si en la Historia Clnica existe referencia
de la perspectiva del usuario y/o cuidador.
como a aquellas a realizar por el paciente y/o cuidador.
Se dar por vlida cualquier referencia a la fecha de la siguiente cita o revi-
sin.
CRITERIO 316.1. :
En la Historia Clnica de toda persona igual o mayor a 75 aos, constar va-
loracin inicial por patrones funcionales de Salud.
91
Aclaracin:
Patrn congnitivo-perceptivo: por ejemplo, orientacin temporo-espacial,
funcionamiento intelectual (Pfeiffer o test validado), visin, audicin, capa-
cidad de expresin y compresin (habla clara, discurso coherente, com-
prende conceptos...),
Patrn rol-relaciones: por ejemplo, con quin vive, quin depende de l,
sentimientos de dependencia,...
Patrn de la eliminacin: por ejemplo, continencia incontinencia urinaria
y/o fecal, frecuencia, problemas de regularidad, utilizacin de dispositivos
de ayuda,
Patrn de la actividad-ejercicio: por ejemplo, tipo de actividad diaria, prc-
tica de deportes, dependencia y/o independencia para A.V.D. (Indice de BAR-
THEL, KATZ...),
Patrn nutricional-metablico: por ejemplo, hbitos alimentarios, dificul-
tad en masticacin, deglucin o digestin, peso, talla, I.M.C.,
CRITERIO 316.2. :
En la Historia Clnica constar cada problema de cuidados identificado y
etiquetado, segn taxonoma NANDA o similar, tras la valoracin de los patro-
nes de salud, as como sus relaciones causales, estando registrado:
Excepcin: Todo Anciano que no tenga identificado ningn problema de cuidados.
92
Aclaracin:
riesgo se dar por vlido que la relacin causal sea un factor de riesgo
CRITERIO 316.3. :
En la Historia Clnica de los usuarios incluidos en servicio con un problema de
cuidados identificado y etiquetado, constar un plan de cuidados que reflejar:
El objetivo a alcanzar por el individuo, familia y/o cuidador.
Fecha de revisin.
93
Aclaracin:
Se considera cumplido el criterio, si en la Historias Clnica existe referencia
de la perspectiva del usuario, familia y/o cuidador.
como a aquellas a realizar por el usuario y/o cuidador.
Se dar por vlida cualquier referencia a la fecha de la siguiente cita o revisin.
ANEXO III
GRUPO DE TRABAJO DEFINICIN CRITERIOS EVALUACIN
Begoa Antn Snchez Madrid rea 6
Inmaculada Aragn Arribas Madrid rea 6
Aurora Barbera Martn Madrid rea 6
Antonio Daz Holgado Madrid rea 6
Teresa Diez Garca Madrid rea 6
Carmen Ferrer Arnedo Madrid rea 6
Pedro Pablo Gaitero Terradillos Madrid rea 6
Paloma Gmez Sanz Madrid rea 6
Pablo Jorge Samitier Madrid rea 6
Eva Lucas Alvarez Madrid rea 6
Nuria Llamas Sandino Madrid rea 6
Hortensia Maldonado Castro Madrid rea 6
Eva M Moreno Torrecilla Madrid rea 6
M Jos Pedrero Martnez Madrid rea 6
Mila Pereda Antn Madrid rea 6
Lourdes Prez Gonzlez Madrid rea 6
Lucia Serrano Molina Madrid rea 6
M Jess Salvador Morn Madrid rea 6
Carmen Sirvent Artiega Madrid rea 6
PARTICIPANTES EVALUACIN
Rosa Isabel Villares Andrs Zaragoza II
Carmen Esquivias Jaramillo Zaragoza II
Milagros Gonzlez Garca Zaragoza II
Rafael Adell Ruiz Zaragoza II
Jess Manuel Soria Abad Zaragoza II
Csar Vallejo Garrido Zaragoza II
95
Raimunda Gayarre Jorge Zaragoza II
M Jess Navarro Navarro Zaragoza II
Teresa Prez Guzmn Zaragoza II
Rosario Laborda Ezquerra Zaragoza II
Pilar Grajera Snchez Zaragoza II
Mar Rodrigo lvarez Zaragoza II
Pablo Hermoso Villar - Mallorca
Francisca Serra Sans - Mallorca
Catalina Soler Rubi - Mallorca
Pilar Obrador Adrover - Mallorca
Milagros Snchez Jimnez - Mallorca
Magdalena Rossello Ferriol - Mallorca
Josefa Pades Jimnez - Mallorca
Elvira Gastalver Martn - Mallorca
Joana Mara Taltavull Aparicio - Mallorca
Isabel Sanz Alcolea - Toledo
Estrella Arjona Molina - Toledo
Alicia Aguado Gmez - Toledo
Reyes Conejo de la Cruz - Toledo
Ftima Corroto Rioja - Toledo
Valle Serrano Muoz - Toledo
Eva Saez Torralba - Toledo
Gema Cid Calo - Toledo
Rosa Gmez Calcerrada - Toledo
Rosa Rojo Caibano - Toledo
Isabel Martnez Villar - Ponferrada
Ana Covadonga Gonzlez Pisano - Ponferrada
Celestina Lorences Fernndez - Ponferrada
Alejandra Morillo Mateos - Ponferrada
Manuel Ma Gonzlez - Ponferrada
Amparo Mesas Sez - Ponferrada
Nuria Alonso Rubio - Ponferrada
Inmaculada Caballero de Dios Ponferrada
M Jos Garca Caballero Ponferrada
M ngeles Cubero Zamarreo Ponferrada
M Luz lvarez Ramos Ponferrada
M Sol Busto Pico Valladolid Este
M Dolores del Estal Santamara Valladolid Este
M Jess Reyero Gallo Valladolid Este
Cndida Ortiz Aguilar Valladolid Este
96
M Jos Gonzlez Valladolid Este
Dolores Garca Valladolid Este
Rosa Moro Gonzlez Valladolid Este
Elvira Jimnez Esteban Valladolid Este
Jos Manuel Gonzlez Edroso Valladolid Este
M Paz Villacorta Gonzlez Valladolid Este
Rosa Pernia de Blas Valladolid Este
Isabel Arribas Alonso Valladolid Este
M ngeles Bahillo Ruiz Valladolid Este
M ngeles Rodrguez Fernndez Valladolid Este
Natividad del Agua Altable Valladolid Este
Pilar Rodrguez Sanz Valladolid Este
Beln Gonzlez Gmez Valladolid Este
Evangelina Garca Barbero Valladolid Este
Ana Hernndez Vzquez Valladolid Este
Marta Cuadrado Lpez Valladolid Este
ngela Moro Simn Valladolid Este
Felisa Pinacho Camazn Valladolid Este
Begoa Fernndez Diez Valladolid Este
Arancha Fernndez Ramajo Valladolid Este
Elicia Abia Herrero Valladolid Este
Teodora Encinas Martn Valladolid Este
Mar Villarias Snchez Valladolid Este
Rosa Laguna Ruiz Valladolid Este
Juan Luis Badallo Len Valladolid Este
Rafael Calvo Garca Valladolid Este
Ana Isabel Cceres Pereira Valladolid Este
Cristina Alonso Estomba Valladolid Este
Carmen Febrero Lpez Valladolid Este
Pilar Nieto Gonzlez Valladolid Este
Rosa Verdejo Polo Valladolid Este
Luis A. Flores Prez Valladolid Este
Teodora Merino Pastor Valladolid Este
Alicia Gilsanz Cartujo Valladolid Este
D Begoa Antn Snchez rea 6 de Madrid
D Carmen Arvalo Prez - rea 6 de Madrid
Pedro Pablo Gaitero Terradillos rea 6 de Madrid
D Mara Jess Salvador - rea 6 de Madrid
Mara Girbes Fontana Madrid rea 9
M Eugenia Tello Bernabe Madrid rea 9
Emilia Puche Togores Madrid rea 9
Margarita Jimnez Martnez Madrid rea 9
97
Pedro Martn Corral Madrid rea 9
M Luisa Herrera Garca Madrid rea 9
M Antonia Serrano Cuellar Madrid rea 9
Arantxa Ruiz de Serranos Madrid rea 9
M Jos Vzquez Antolnez Madrid rea 9
Montserrat Jurado Sueiro Madrid rea 9
Javier Roldn San Juan Madrid rea 9
Marisa Lpez Martn Madrid rea 9
Araceli Moreno Cumplido Madrid rea 9
Arnaldo Garca Acosta Madrid rea 9
Teresa Ruiz Arcones Madrid rea 9
Juani Gonzlez Romero Madrid rea 9
M Carmen Gonzlez del Alba Bahamonde Madrid rea 9
Paloma Moreno Len Madrid rea 9
Rodolfo Sancho Lozano Madrid rea 9
Aquilino Vivar Ortega Madrid rea 9
Carmen Ballesteros Deleyto Madrid rea 10
Antonia Tizn Molina Madrid rea 10
Octavio Snchez Marcos Madrid rea 10
Ana Castelao Boveda Madrid rea 10
Ana M Delgado Echevarra Madrid rea 10
Carmen Vallejo Crespo Madrid rea 10
M Amparo Iban Oblanca Madrid rea 10
Mnica Sabuquillo Castrillo Madrid rea 10
Jos Luis Garca-Tizn Garca-Campos Madrid rea 10
Mercedes Ramrez Berlinches Madrid rea 10
Teresa Fernndez Lagua Madrid rea 10
Carolina Senso Escudero Madrid rea 10
M ngeles Lpez Lpez Madrid rea 10
Eugenia Snchez Nez Madrid rea 10
Juan Manuel Ruiz Ros - Cartagena.
Jess Llamas Fernndez - Cartagena
Mara Luisa Cabezas Hurtado - Cartagena.
Emrita Egea Paredes - Cartagena
Pilar Garca Gmez - Cartagena
Antonio Martnez Celdrn - Cartagena
Guillermo Bermdez Galindo - Cartagena
98
IX. BIBLIOGRAFA
INSALUD, Subdireccin General de Atencin Primaria. Cartera de servicios de
Atencin Primaria. Madrid: N Publ. Insalud 1658 (3Ed.), 1999.
INSALUD, Subdireccin General de Atencin Primaria. Estandarizacin de Planes de
Cuidados de Enfermera. Madrid: Insalud, 1999. Documento interno.
Alfaro, R. Aplicacin del proceso de enfermera. Barcelona: Doyma, 1995.
Haffe, MS; Skidmore-Roth, L. Enfermera en atencin domiciliaria. Valoracin y planes
de cuidados. Madrid: Harcourt Brace, 1998.
Gordon, M. Diagnstico Enfermero. Proceso y aplicacin. 3 ed. Madrid:
Mosdy/Doyma, 1996.
NANDA. Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y Clasificacin 1999-2000. Madrid:
Harcourt, 1999.
NANDA. Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y Clasificacin 2001-2002. Madrid:
Harcourt, 2001.
McCloskey, JC.; Bulechek, GM. Proyecto de Intervenciones IOWA: Clasificacin de
Intervenciones de Enfermera (NIC). 2 ed. Madrid: Sntesis, 1999.
McCloskey, JC.; Bulechek, GM. Proyecto de Intervenciones IOWA: Clasificacin de
Intervenciones de Enfermera (NIC). Madrid: Harcourt., 2001.
INSALUD, Subdireccin General de Atencin Primaria. Manual de Procedimiento.
Evaluacin de Cartera de Servicios. Madrid: N Publ. Insalud 1.796, 1999.
INSALUD, Subdireccin General de Atencin Primaria. Cartera de Servicios de
Atencin primaria. Madrid: N Publ. Insalud 1.795 (4 Ed.), 2001.
99

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Desarrollo de

Identificacin y priorizacin de 6 a 9 posibles problemas de salud en cada ser-

Basados en cada uno de los diagnsticos etiquetados, se determinan los obje-

Seleccin de las intervenciones y actividades

Tratamiento prolongado con corticoides.

Consumo de alcohol, tabaco y caf.

Antecedentes familiares de osteoporosis.

Dieta pobre en calcio.

Integrar en la Historia Clnica Informatizada la Valoracin General por Patrones

En la elaboracin de planes de cuidados se relacionar siempre el diagnstico

Se propone crear un Asistente Diagnstico cuya estructura bsica contemple:

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