FARMACIA CLINICA METODO DADER

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INTRODUCCIN

El Mtodo Dder fue diseado para realizar Seguimiento Farmacoteraputico personalizado,
como la prctica profesional en la que el farmacutico se responsabiliza de las necesidades del
paciente relacionadas con los medicamentos. Esto se realiza mediante la deteccin, prevencin
y resolucin de problemas relacionados con la medicacin (PRM). Este servicio implica un
compromiso, y debe proveerse de forma continuada, sistematizada y documentada, en
colaboracin con el propio paciente y con los dems profesionales del sistema de salud, con el
fin de alcanzar resultados concretos que mejoren la calidad de vida del paciente.
Por esta razn El Mtodo Dder se basa en la obtencin de la Historia Farmacoteraputica del
paciente, esto es los problemas de salud que presenta y los medicamentos que utiliza, y la
evaluacin de su Estado de Situacin a una fecha determinada, para identificar y resolver el
problema.
















FARMACIA CLINICA METODO DADER

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METODO DADER:
SEGUIMIENTO FARMACOTERAPUTICO

QUE ES EL METODO DADER?
El Mtodo Dder es un procedimiento operativo para la prestacin del seguimiento
farmacoteraputico en cualquier mbito asistencial y sobre cualquier paciente. El objetivo que
se busca con la aplicacin de este procedimiento operativo es crear unos estndares de prctica
que garanticen la eficiencia del servicio y, sobre todo, la seguridad del paciente.

FUNCIONES PRINCIPALES:
Esto a su vez supone tres funciones primordiales: 1) identificar PRM reales y potenciales, 2)
resolver PRM reales y 3) prevenir PRM potenciales.
a. Realizar u obtener las evaluaciones necesarias del estado de salud del paciente;
b. Formular un plan de farmacoterapia;
c. Seleccionar, iniciar, modificar, o administrar farmacoterapia;
d. Seguir y evaluar la respuesta del paciente al tratamiento, incluyendo la seguridad y la
efectividad;
e. Realizar una revisin profunda de la medicacin para identificar, resolver y prevenir
problemas relacionados con los medicamentos, incluyendo efectos adversos;
f. Documentar la atencin prestada y comunicar la informacin esencial a los otros
profesionales de salud del paciente;
g. Proporcionar educacin oral y entrenamiento diseado para aumentar el conocimiento del
paciente y la idoneidad de uso de sus medicamentos;
h. Proporcionar informacin, servicios de apoyo y recursos diseados para aumentar el
cumplimiento teraputico del paciente;
i. Coordinar e integrar los servicios de medication therapy management con la totalidad de los
servicios de atencin sanitaria del paciente.
Lo que queda claro en todas estas definiciones, es que existe una actividad universal que se
centra en identificar, prevenir y resolver los problemas relacionados con medicamentos
(PRM).

PROCEDIMIENTO OPERATIVO
Se describe a continuacin un procedimiento operativo que se ha venido a denominar Mtodo
Dder de seguimiento farmacoteraputico. Este procedimiento tiene una estructura bastante
comn con el resto de procesos asistenciales sanitarios. Primero se habr de obtener la
informacin sobre el estado de salud del paciente y los medicamentos que utiliza, a partir de lo
cual se construir un documento, denominado estado de situacin, que es lo que, tras aadir la
informacin necesaria, se evaluar. El resultado de esa evaluacin sern sospechas de
situaciones anmalas sobre las que el profesional decidir intervenir con los medios a su
alcance, con la intencin de obtener, como resultado de esa intervencin, una mejora en el
estado de salud de ese paciente.

INICIO DEL SERVICIO O TAMBIEN LLAMADA OFERTA SERVICIO

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El inicio del proceso se da cuando acude el paciente a la farmacia por diversos motivos pero
en este caso yo le doy la opcin de la oferta del servicio como:
Consulta sobre sus necesidades relacionadas con la medicacin o con los problemas de salud
o en referencia a algn informe sobre su salud.
Dispensacin de medicamentos.
Medicin de algn parmetro fisiolgico al paciente, tal y como puede ser la medida de la
presin arterial, una determinacin de glucemia, o cualquier otro servicio que pueda ofrecer
una farmacia.
El momento idneo para ofrecer el Servicio se da cuando el farmacutico sospeche que pueda
existir problema sobre su salud o queja del paciente en la dispensacin sobre algn
medicamento prescrito, consulta sobre algn problema de salud.
El objetivo es conseguir la mxima efectividad de los medicamentos que toma.
Lo cual quiere decir que no se va a sustituir a ningn otro profesional de la salud en su
funcin, sino que va a trabajar en equipo, y que no va a iniciar o suspender ningn tratamiento,
ni modificar pautas que haya prescrito su mdico.

El inicio del servicio, tambin llamada oferta del servicio, es una de esas actividades que est
ampliamente influenciada por el entorno y la estructura en la que se est prestando el
seguimiento farmacoteraputico. Ms que pensar en los tipos de servicios o en los niveles
asistenciales, la oferta del servicio se ve influenciada por quien es la persona que toma las
decisiones de aceptacin de un servicio sanitario para ese paciente. Aunque el principio de
autonoma del paciente dice que es siempre el paciente el que toma la ltima decisin sobre la
aceptacin del tratamiento que va a recibir, la prctica asistencia dice que no es del todo as.
En instituciones cerradas como residencias socio sanitarias, o instituciones hospitalarias, e
incluso en clnicas de da, o consultas de atencin primaria, la decisin sobre la aceptacin de
un nuevo profesional en el equipo de atencin no suele ser del paciente, sino del mdico
responsable. Esto hace que en este tipo de instituciones no sea frecuente la oferta del servicio
al paciente, sino al profesional responsable de elegir la farmacoterapia.
En caso de ser realizada la oferta directamente al paciente, las tcnicas de comunicacin toman
especial importancia. La figura paternalista, conocida como modelo mdico est en desuso.30
La asertividad y las expresiones positivas ayudan a captar el inters del paciente sin provocar
los miedos, que de por si tiene ante la farmacoterapia. Frases como podemos ayudarle a
mejorar los resultados de los medicamentos, vamos a intentar que tu [problema de salud] vaya
mejor son buenas para iniciar el deseo de ser atendido en este servicio.

Cuando la oferta se realice al mdico, el lenguaje propio de comunicacin interprofesional
puede ser el ms adecuado, as como los soportes propios de este: hojas interconsulta. En los
servicios donde ya est implantado el seguimiento farmacoteraputico, no ser necesario
ofertarlo para cada nuevo paciente; simplemente la comunicacin de los hechos encontrados o
e la intervencin (vase ms adelante) puede ser la forma de comunicacin.
Una de las dudas habituales al iniciase en la provisin del seguimiento farmacoteraputico es
la seleccin de los pacientes por los que empezar. Sobre este punto, y especialmente para las
farmacias comunitarias, hay quienes opinan que es mejor comenzar con los pacientes que
presentan una queja o preocupacin, dado que este sera el mejor mtodo para captar su
atencin. Otros opinan que es bueno comenzar con pacientes que ya estn siendo atendidos en
algn otro servicio, como el consejo diettico o el control de algn parmetro como presin
arterial o glucemia.31 Por ltimo, no es desafortunado elegir a los pacientes que utilizan algn
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medicamento de estrecho margen teraputico o alguno que se presente en una forma
farmacutica con problemas de utilizacin. En las instituciones hospitalarias, que presentan
ms de un servicio mdico quirrgico, parece que la costumbre que mejor ha funcionado es
seleccionar uno de ellos que inicialmente acepte la colaboracin.


INFORMACIN SOBRE EL PACIENTE

En ocasiones se piensa que la nica forma de obtener informacin del paciente es mediante
una entrevista, de ah que esta parte del procedimiento operativo suela denominarse
entrevista.33 Los avances en el registro de datos y en la definicin de procesos operativos en
otras actividades cercanas al seguimiento farmacoteraputico, como la dispensacin, hacen
que tanto en las farmacias comunitarias, como en los servicios de farmacia hospitalarios o en
las residencias socio sanitarias se disponga de historiales farmacoteraputicos del paciente. De
nuevo, las diferencias en el procedimiento no dependen tanto del mbito asistencia, como de la
estructura de la farmacia o servicio en el que se presta.
En todo caso, y sea cual fuere el mbito asistencial, la entrevista al paciente puede aportar
informacin que no existe en ningn historial farmacoteraputico. Por ejemplo, las
preocupaciones del paciente condicionan el grado de sacrificio que ste est dispuesto a
aceptar en las intervenciones que se recomienden. Si el farmacutico no ha realizado la
entrevista, difcilmente podr conocer ese grado de reocupacin de cada problema de salud.
Asimismo, el incumplimiento voluntario es prcticamente imposible de detectar a la vista de
un historial farmacoteraputico. Ni siquiera existe la seguridad de que un paciente toma la
medicacin que se le proporciona en las instituciones cerradas, salvo que exista un verdadero
tratamiento observado directamente.
Si se realiza entrevista al paciente, es til configurarla en las tres etapas que aparecieron en la
documentacin original del Programa Dder: pregunta abierta sobre los problemas que
presenta el paciente, preguntas cerradas sobre los medicamentos que usa el paciente, repaso
general.
La pregunta abierta, pretende averiguar las principales preocupaciones del paciente sobre
su salud. Desde cmo esta su salud?, hasta Qu cosas le preocupan ms de su salud?, el
farmacutico debe elegir una pregunta con la que se encuentre cmodo ante un paciente. Esta
pregunta debera provocarse una respuesta abierta del paciente, en la que narre cuales son los
problemas que sufre y que le parecen ms importantes. Durante la respuesta del paciente, el
farmacutico debe recordar que es una pregunta abierta, y que no debe interrumpir al paciente.
Una interrupcin puede hacer que se olvide de los siguientes problemas que iba a narrar, o
puede que cambie la aparente carga de importancia en un determinado problema. La
deseabilidad social y el miedo al ridculo, son aspectos que el farmacutico debe romper con
una postura asertiva.
Las diez preguntas que aparecen en la documentacin original del Programa Dder son la
base que debe averiguarse en cada medicamento utilizado por el paciente. No quiere esto decir
que haya que realizar esas diez preguntas de modo secuencial y para cada uno de los
medicamentos. El objetivo de esas preguntas es llegar a obtener la informacin suficiente para
poder determinar si el paciente conoce la forma de uso de ese medicamento, y saber si esta
cumpliendo con esa forma de uso o est dispuesto a cumplir. Para esta fase del procedimiento,
es til apoyarse de los medicamentos que toma el paciente, lo que puede conseguirse con la
bolsa de medicamentos que puede traer el paciente de su casa, o apoyndose en el historial
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farmacoteraputico que est registrado informticamente. En este ltimo caso, ha demostrado
ser muy til, que el farmacutico coja los medicamentos y se los presente al paciente, ya que
no siempre conocen por los nombres cada una de las cajitas que toman, aunque si
reconocen las cajitas.
En la revisin general hay dos objetivos: por un lado es la ocasin de obtener ms
informacin de los problemas de salud de los que el paciente no se explay en la pregunta
abierta, porque no los considera importantes para l; pero tambin debe establecerse como
objetivo el descubrir algn problema de salud o algn medicamento que no haban aparecido
en las dos fases anteriores. Cualquier forma con la que el farmacutico se encuentre cmodo y
ayude a obtener esa informacin ser vlida. La documentacin original del Programa Dder
recomendaba, porque se ha comprobado que es til, seguir una secuencia de preguntas por
grandes aparatos u rganos del cuerpo humano en sentido descendente: Toma algo para los
dolores de cabeza?, tiene problemas de visin, de audicin, mareos? toma algo para el
catarro, alergias, tos?, me dijo que tena dolores de espalda, son muy frecuentes?, y cuantos
comprimidos toma cada da que le duele?, y as sucesivamente descendiendo imaginariamente
por el cuerpo humano y los problemas ms comunes, pero haciendo especial hincapi en los
que tengan relacin con la medicacin que hemos averiguado que toma el paciente.

ESTADO DE SITUACIN

Con la informacin obtenida del paciente, o del historial farmacoteraputico o de la
historia clnica, o mejor del conjunto de todas ellas, se debera poder configurar el estado de
situacin. Esta parte del procedimiento operativo, junto con su evaluacin, configuran el
verdadero ncleo del Mtodo Dder. Si se cumplimenta correctamente un estado de situacin,
la evaluacin no presentar problemas, llegndose fcilmente a identificar todos los resultados
clnicos negativos asociados a la farmacoterapia que sufre, o est en riesgo de sufrir, ese
paciente. Ahora bien, cuando un estado de situacin est mal cumplimentado, lo ms probable
es que falle todo el Mtodo.
El estado de situacin fue diseado tras el ejercicio de farmacuticos practicando el
seguimiento farmacoteraputico, y recientemente se ha modificado para hacerlo ms eficaz.34
El elemento clave de este modelo de estado de situacin consiste en el emparejamiento de los
problemas de salud con la medicacin utilizada para su tratamiento. El criterio de
emparejamiento es: el objetivo teraputico del cada tratamiento es el alivio, curacin o mejora
de cada problema de salud colocado a su izquierda. Esto hace que, como se ver ms adelante,
para poder evaluar correctamente la efectividad de algunos tratamientos, sea necesario separar
en sendas lneas del estado de situacin en funcin de cada uno de los objetivos teraputicos.
Por ejemplo en los pacientes con asma persistente, el tratamiento de mantenimiento
(corticoides y beta agonistas de accin larga) tiene un objetivo teraputico claramente
diferente al tratamiento de rescate (beta agonistas de accin corta), lo que nos lleva a
colocarlos en dos lneas diferentes del estado de situacin; este ser el nico modo en que se
podr evaluar la efectividad de cada uno de ellos en su objetivo teraputico.
La reciente modificacin del modelo de estado de situacin consisti en disponer de
dos columnas diferentes para la pauta: una para la pauta prescrita, y otra para la pauta
realmente utilizada por el paciente. El estado de situacin, originalmente, solo indicaba si el
paciente conoca la forma de uso de la medicacin y si el paciente cumpla con esa forma. La
respuesta era un simple si o no a cada una de las preguntas, carecindose del resto de la
informacin. Por otro lado, en esa casilla se debera indicar, no slo la pauta (prescrita o real),
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sino tambin las condiciones especiales de administracin, tanto las necesarias (en la de pauta
prescrita) como las que realmente hace el paciente (en la de pauta administrada). Esto sirve de
control de los elementos que deberan haberse realizado en el proceso de dispensacin.

INFORMACIN SOBRE MEDICAMENTOS Y PROBLEMAS DE SALUD

La existencia de miles de principios activos, con varios efectos adversos cada uno, y utilizados
para un nmero ingente de indicaciones, hace que sea necesaria un repaso de los
conocimientos antes de cada evaluacin. En esta recopilacin y actualizacin de la
informacin, es necesario aproximarse tanto a los medicamentos y sus efectos, como al
problema de salud y sus signos y sntomas.
En ocasiones, tras esta recopilacin de informacin adicional, puede modificarse el estado de
situacin.
Cuando el farmacutico indaga sobre los problemas de salud, no lo debe hacer para verificar el
diagnstico. El conocimiento de los signos y sntomas, y en especial de las manifestaciones
clnicas de cada enfermedad, tienen por objetivo llegar a evaluar el grado de control o
descontrol de ese problema de salud, es decir la efectividad que ha llegado a alcanzar su
tratamiento. Por tanto, parmetros de normalidad, y signos y sntomas de descontrol son los
elementos claves a conocer ante cada problema de salud que exista en un estado de situacin.

En cuanto a los medicamentos, deber revisarse el margen de dosis normalmente utilizado y
los elementos bsicos de su farmacocintica que permitan conocer la situacin en que se
encuentra ese paciente en cuanto al margen teraputico del medicamento. Asimismo, es
necesario conocer los objetivos teraputicos esperados tras su utilizacin, que deben coincidir
con los parmetros de control y descontrol que se han revisado en la parte de los problemas de
salud. Por ltimo es necesario conocer los problemas de inseguridad que pueden aparecer con
el uso de ese medicamento y, muy importante, la forma de su manifestacin clnica en el
paciente.
En ambos casos, medicamentos y problemas de salud, la informacin que debe manejarse
debe ser muy aplicable, es decir que permita reconocer o sospechar en el paciente una de las
situaciones que se describen en la literatura. De nada sirven en seguimiento
farmacoteraputico generar un exceso de alertas sin que exista una base fundada de sospecha.
Preguntas que se le realizan al paciente sobre los medicamentos que utiliza estas son:
Lo toma?: si lo est tomando en la actualidad.
Quin se lo recet?: quin fue el que le prescribi o aconsej la toma del medicamento.
Para qu?: para qu cree el usted que est tomndolo.
Cmo le va?: cmo de efectivo cree usted que es el medicamento.
Desde cundo?: tiempo que hace que lo toma. Sirve para establecer relaciones causales
entre problemas y medicamentos.
Cunto?: pauta posolgica del medicamento.
Cmo lo toma?: manera de tomarlo a lo largo del da (con las comidas, antes, a una hora
determinada).
Hasta cundo?: por cunto tiempo debe tomar el medicamento.
Alguna dificultad?: aspecto relacionado con la forma farmacutica (dificultad de tragar, mal
sabor, miedo a la inyeccin).
Algo extrao?

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EVALUACIN

Junto con la creacin del estado de situacin conforma el ncleo del Mtodo Dder. Pero
como se deca anteriormente, si se ha creado correctamente el estado de situacin, y se ha
recogido toda la informacin posible, la evaluacin no debera presentar problema.
Simplemente habr que seguir el algoritmo, considerando las siguientes definiciones:
Se considera que un tratamiento (conjunto de medicamentos para un problema de salud) es
necesario si ha sido prescrito conscientemente para un problema de salud que presenta el
paciente.
Se considera que un tratamiento (conjunto de medicamentos para un problema de salud)
est siendo efectivo, si controla suficientemente el problema de salud para el que fue prescrito.
Se considera que un medicamento est siendo seguro si no provoca o descontrola un
problema de salud en el paciente.
Para discernir la cuantitividad o no de los resultados negativos de inefectividad y de
inseguridad, el criterio que debe seguirse, teniendo en consideracin los lmites del margen
teraputico adaptado a ese paciente, es:
Para la inefectividad: es escasa la cantidad de medicamento que est actuando en el
paciente? En caso afirmativo, la inefectividad ser dependiente de la cantidad, y por tanto
cuantitativa.
Para la inseguridad: es excesiva la cantidad de medicamento que est actuando en el
paciente? En caso afirmativo, la inseguridad ser dependiente de la cantidad, y por tanto
cuantitativa.
El resultado de esta fase del procedimiento debera ser una serie de sospechas de resultados
clnicos negativos asociados a la farmacoterapia, sobre los que se podra actuar mediante
sendas intervenciones.
INTERVENCIN
La intervencin40 es la accin, que surge de una toma de decisin previa, y que trata de
modificar alguna caracterstica del tratamiento, del paciente que lo usa, o de las condiciones
que lo envuelven .
En esta fase del procedimiento, no sera lgico pensar en actuar siempre sobre todos resultados
negativos asociados a la farmacoterapia identificados. Lo ideal es crear un plan de actuacin
que debera extenderse en el tiempo hasta que se realice la evaluacin del prximo estado de
situacin del paciente. Existen criterios tiles en la priorizacin de las intervenciones, cuando
no se desee intervenir en todas:
1. Los que supongan riesgo serio para el paciente.
2. De entre los problemas que le preocupan al paciente, y que tambin preocupen al
farmacutico, alguno de los que sea factible resolver a corto plazo.
3. El resto.
El destinatario de la intervencin deber ser la persona que pueda tomar la decisin para
modificar el proceso de uso de medicamentos. Esto quiere decir que en ocasiones ser el
paciente, ya que lo que se trata de modificar es su uso y ajustalo a la forma en que debera ser
utilizado, bien siguiendo las instrucciones que le dio el mdico, o bien siguiendo las normas de
correcta administracin. En otras ocasiones el destinatario de la intervencin ser el mdico,
porque se considera que es necesario modificar alguno de los aspectos de la farmacoterapia
cuya instauracin est bajo su responsabilidad (medicamento, dosis, forma farmacutica, etc.)
Surge aqu otro punto que puede tratarse de modo distinto en los diferentes entornos: la forma
de comunicacin con el mdico. Como, por desgracia, en muchas ocasiones las farmacias
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comunitarias no son consideradas parte del sistema de salud, la comunicacin de datos
relativos a salud sin autorizacin expresa del paciente vulnerara la legislacin sobre
proteccin de datos. Esto no ocurre en instituciones cerradas, donde no se considera
transmisin de datos. Es de esperar que las nuevas tecnologas, como la receta electrnica o
las historias clnicas informatizadas con posible acceso telemtico, permitan que se elimine
esta diferencia.
La otra eleccin que deber hacerse es el medio por el que se comunicar la intervencin a su
destinatario. Tanto sea a paciente como a mdico, por muchos debera utilizarse la forma
escrita, pero fundamentalmente porque da lugar a una comunicacin ms precisa con
constancia de lo comunicado. Para comunicar a mdico, se han diseado algunos informes
especficos para el seguimiento farmacoteraputico.41 Pueden utilizarse estos formatos
modelo-carta, o bien hojas estructuradas de interconsulta.28 Lo importante es que la
comunicacin deber dejar claro cul es el paciente y el problema encontrado, y cul es el
juicio clnico del farmacutico, si ello ayuda a la compresin o solucin del problema.
El formulario de intervencin original del Programa Dder (ver anexo) se compone de tres
partes: al principio una descripcin del resultado negativo asociado a la farmacoterapia
identificado. Una segunda en la que se describe cual es la actuacin deseada y como se va a
realizar. Y una tercera en que se recoge el resultado de la intervencin.
Recientes investigaciones han demostrado que el abanico de acciones posibles no es ilimitado,
y por tanto es un campo que puede cerrarse en nueve tipos, lo que simplifica el modelo
original. El objetivo del seguimiento farmacoteraputico es mejorar la salud de los pacientes,
es decir, mejorar el resultado del uso de medicamentos. Un error comn entre los iniciantes es
considerar que al descubrir los resultados clnicos negativos asociados a la farmacoterapia, se
ha hecho suficiente. Ms adelante suele pensarse que al realizar una intervencin tras haber
identificado estos resultados clnicos negativos, ya se ha justificado el trabajo del
farmacutico. Nada de esto es aceptable en un profesional de la salud que, como su nombre
indica, debe procurar la salud de los pacientes. Por tanto, el objetivo del seguimiento no puede
ser la identificacin de resultados negativos de la farmacoterapia, ni la intervencin en ese
caso, sino la resolucin de ese resultado clnico negativo. Por tanto, en la parte del modelo
relativa al resultado de la intervencin habr que diferenciar el resultado del proceso de
seguimiento (que ocurri con la intervencin y el resultado en salud del paciente (que ocurri
con el problema de salud).
Pero no debe olvidarse que el resultado ltimo de una intervencin es un nuevo estado de
situacin. Este es el cierre del crculo permanente que consiste el procedimiento del
seguimiento farmacoteraputico. Estado de situacin en el habr que revisar los conocimientos
sobre problemas de salud y medicamentos, que despus se evaluar, con lo que aparecern
nuevas sospechas de resultados clnicos negativos asociados a la farmacoterapia sobre las que
se debera intervenir. Y as sucesivamente. La frecuencia con la que se repite este crculo
depender de muchas situaciones, pero fundamentalmente de la gravedad de la situacin del
paciente o de la frecuencia con la que se esperan cambios en el estado de salud del paciente.
Esto hace que en pacientes hospitalizados en estados agudos, el ciclo se puede cerrar varias
veces al da, mientras que en pacientes ambulatorios estables puede ser de varios meses. Pero
de nuevo, no es el nivel asistencial quien marca la diferencia, sino la situacin del paciente
(p.e. la repeticin deber ser casi diaria en pacientes ambulatorios en instauracin de una
insulina).