Octavo Ciclo

Revista Peruana de Cardiologa Enero-Abril 2012 1
Vol. XXXVIII Enero-Abril 2012 N. 1

rgano Ofcial de la Sociedad Peruana de Cardiologa
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ISSN versin impresa: 1728-5925.
Hecho el Depsito Legal N 98-3328
JUNTA DIRECTIVA
2011-2013
Presidente
Dr. Mario Zubiate T.
Vicepresidente
Dr. Juan Manuel Sosa R.
Secretario General
Dr. Manuel Horna N.
Secretario de Actas
Dr. Dwigtht Velsquez S.
Tesorero
Dr. Miguel Reyes R.
Vocal de Accin Cientfca
Dr. Guillermo Bustamante N.
Vocal de Publicaciones
Dr. Juan Urquiaga C.
Secretario de Filiales
Dr. Juan Vlasica C.
Expresidente
Dr. Enrique Ruiz M.
Comits Permanentes
TICA Y CALIFICACIN
Dr. Humberto Ulloa M.
Dr. Ral Ames E.
ACCIN CIENTFICA
Dr. Jorge Rodrguez M. de O.
Dr. Marco Pastrana C.
COMIT EDITORIAL
Dr. Juan Urquiaga C.
Director
Dra. Mara Cecilia Garca S.
Dr. Luis Danessi A.
Directores Asociados
COMIT DE HONOR
Dr. Dante Pealoza
Dr. Guido Battillana D.
Dr. Jorge Rodrguez-Larran
Dr. Fernando Tapia N.
Dr. Emilio Tafur R.
Dr. Rgulo Agusti
Dr. Eduardo Zuleta
COMIT CONSULTIVO
Dr. Juan E. Dyer
Dr. Santiago Campodnico
Dr. Salvador Sialer
Dr. Waldo Fernndez
Dr. Miguel Snchez-Palacios
Dr. Gustavo Rivara R.
Dr. Jos Parodi R.
Dr. Oscar Alvarado C.
Dr. Jaime Espinoza S.
Dr. Enrique Ruiz M.
Revista Peruana de Cardiologa Vol. XXXVIII N 1 2
CONTENIDO
n Editorial
Hipertensin arterial
Dr. Flix Medina.............................................. 5
n Palabra del Director
Hipertensin arterial, un problema de salud de trascendencia mundial
Dr. Mario Zubiate.............................................. 6
n Artculo Original
Deteccin de microalbuminuria en el paciente hipertenso:
Revisin de resultados de Per del estudio global I-SEARCH.
Dra. Mara Luisa Bardelli-Guibovich, Dr. Ricardo Castillo-Campos,
Dra. Cecilia Medina-Snchez ............................................... 7
n Artculos de Revisin
Cardiopata hipertensiva: Aporte de la ecocardiografa
Dra. Vernica I. Volberg, Dr. Daniel J. Pieiro........................... 15
Hipertensin arterial en el Per. Aspectos epidemiolgicos
y hemodinmicos
Dra. Josena Medina Lezama ................................................ 23
Prehipertensin como problema de salud publica
Dr. Jess Mario Carrin Chambilla ........................................ ..32
Hipertensin arterial primaria qu papel tiene el sodio?
Dr. Abdas Hurtado Arstegui ............................................... 37
Diabetes mellitus e hipertensin arterial
Dr. Hugo Csar Arbail Huamn ........................................... 43
Hipertensin refractaria
Dr. Flix Medina, Dra. Luisa Talledo ....................................... 48

n Punto de Vista
Metas en hipertensin arterial
Dr. Juan Urquiaga Caldern .................................................. 55
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La enfermedad hipertensiva se ha convertido en el
agelo cardiovascular ms importante y devastador
de la humanidad. Las prevalencias citadas en la
literatura muestran no solo cifras muy altas y por lo
tanto una inmensa poblacin en riesgo de morir o
sufrir un desenlace incapacitante irreversible, sino
que las proyecciones para las siguientes dcadas an
muestran valores acaso ms alarmantes. As sabemos
que en los ltimos 25 aos, la prevalencia mundial se
ha incrementado en un 60%; los chinos reportan cerca
de 120 millones y los norteamericanos otros 70.
1
Nuestro pas no es ajeno a esta bien llamada epidemia.
Los estudios Tornasol I y II reportan prevalencias
cercanas al 25% y que de acuerdo con las proyecciones
de la poblacin nacional actual, planteara la existencia
de no menos de 4.5 millones de hipertensos peruanos,
y de los cuales solo una minora (30%) tendra algn
tipo de seguro que podra garantizarle el control mdico
e indispensable medicacin.
3-5
Un elemento clave es el diagnstico preciso y precoz.
Al respecto, la evolucin de la tecnologa ha permitido
ampliar el conocimiento y crear conciencia de que
la medicin convencional de la presin arterial en el
consultorio es muchas veces insuciente, limitada e
imprecisa. Ahora se aceptan otros mtodos para el
diagnstico, control y seguimiento de los pacientes.
6,7
Pensar que el diagnstico termina con la medicin
ptima de la presin arterial sera extremadamente
peligroso y el tratamiento de manera segura fracasara.
La estratificacin del riesgo cardiovascular global
adicional es un procedimiento indispensable.
8
A pesar de los significativos avances en la terapia
farmacolgica antihipertensiva, an nos enfrentamos
con el reto de lograr las metas de la presin arterial. Las
razones son mltiples pero lo ms dramtico es que an
se discuten y cuestionan los verdaderos valores objetivos;
y es que los estudios disponibles an no son sucientes.
9-11
La evolucin de los frmacos datan desde hace ms de
50 aos, y al momento se cuentan con combinaciones
jas que optimizan la adherencia; aspecto fundamental
en el control de esta entidad.
12-14

Sin embargo, an se dan escenarios clnicos de
difcil manejo como diabetes mellitus, tercera edad,
nefropata crnica, enfermedad coronaria, que obligan
a un tratamiento individualizado.
6,7

Las novedades ms impresionantes involucran la
gentica y recientemente el intervencionismo como
cura de la hipertensin arterial.
15
Pero nada superior
a lo ya sealado por la sabia cultura china hace miles
de aos, solo la prevencin primaria es la verdadera
medicina superior.
16

Todas estas inquietudes sern ampliamente abordadas
en la presente revisin.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Li H, Meng Q, Sun X, Salter A, Briggs NE, Hiller JE.
2010:28:432-438.
2. MMWR. Vital signs: prevalence, treatment, and control of
hypertension United States, 1999-2002 and 2005-2008.
2011;60(4):103-108.
3. Agusti R, Segura L, Ruiz E, et al. Rev Soc Per Cardiol. 2006-
2011.
4. Instituto Nacional de Estadstica e Investigacin. 2011(junio)
Bol espl N. 22.
5. Bardlez C. La Salud en el Per.2002.
6. Canadian Hypertension Education Program Recommendations
2009
7. NHS Hypertension: clinical management of primary
hypertension in adults 2011 (agosto 31)
8. ESC-ESH Guidelines in hypertension. J Hypertension. 2007;
25:1105-87.
9. Farnett L, Mulrow CD, Linn WD, et al. The J-curve
phenomenon and the treatment of hypertension. JAMA.
1991;265 489-495
10. Arguedas JA. Blood pressure targets: are clinical guidelines
wrong? Curr Opin Cardiol. 2010;25:350-354.
11. Mancia G, et al. Ideal blood-pressure goals? We have no
idea European Meeting on Hypertension 2012 (Londres,
mayo 2).
12. Bl ack HR. Combi nati on therapy i n hypertensi on.
Hypertension. 2009;54:19-22.
13. Cal houn D, et al . Tripl e antihypertensive therapy.
Hypertension. 2009;54:32-39.
14. Gradman AH, Basile JN, Carter BL, et al. ASH position
Combination therapy of hypertension. 2010;4(1):42-50.
15. Sobotka PA. Renal-denervation in resistant hypertension.
ACC 2012 (Chicago, marzo 25)
16. Huang Dee. Nai Ching 2600 ac: primer texto mdico chino
Prevencin primaria.
HIPERTENSION ARTERIAL
EDITORIAL
La Sociedad Peruana de Cardiologa, en su objetivo de
fomentar el desarrollo de esta especialidad, ha venido
desarrollando diversas actividades. Estas actividades
consisten en el desarrollo de Congresos, Cursos de
Cardiologa para el Consultor, Cursos Internacionales,
Sesiones de actualizacin, Cursos y Sesiones para
mdicos residentes, entre otras.
Asimismo, la Sociedad Peruana de Cardiologa
ha contribuido con la salud del pas, mediante
importantes estudios epidemiolgicos, tales como los
Estudios de Factores de Riesgo de las Enfermedades
Cardiovasculares en el Per: TORNASOL I (2006)
y TORNASOL II (2011) y los Registros Nacionales
de Infarto de Miocardio Agudo: RENIMA I (2006)
y RENIMA II (2010). Estos trabajos han dado
informacin de gran importancia y que permitir el
mejor abordaje de estos problemas de salud.
En 1997, durante la gestin de la junta directiva
presidida por el Dr. Miguel Sanchez Palacios Paiva, se
editarn cuatro nmeros especiales con suplementos con
informacin muy actualizada de Hipertensin arterial,
Dislipidemias, Enfermedad coronaria y Cardiologa
Peditrica, los que se convirtiern en importantes fuentes
de informacin y consulta. La junta directiva actual,
que me honro en presidir, ha decidido publicar cuatro
nmeros especiales con suplementos en Hipertensin
arterial, Ateroesclerosis y aterotrombosis, Fibrilacin
auricular e Imgenes. Para la realizacin de estos
nmeros especiales, se cuenta con la participacin de
distinguidos autores nacionales y extranjeros de gran
prestigio.Este primer nmero trata sobre Hipertensin
arterial, que es uno de los problemas de salud ms
importantes y de mayor trascendencia a nivel mundial
y ser tratado con el mayor nivel cientco.
Nuestro ms profundo agradecimiento a nuestros
colegas que estn participando en la preparacin de
estas ediciones, al comit editorial y a su director, el
Dr. Juan Urquiaga Caldern, que con gran esfuerzo
y profesionalismo estn llevando adelante este
importante proyecto.
La Sociedad Peruana de Cardiologa representada por
su junta directiva, maniesta su ms profundo pesar
por el reciente y sensible fallecimiento del Dr. Ral
Gamboa Aboado, quien fuera presidente de nuestra
institucin, destacado maestro, reconocido cardilogo
y poseedor de grandes cualidades humanas, a quien
ofrecemos nuestro homenaje y dedicamos estas
ediciones especiales.
Mario Zubiate Talledo
HIPERTENSION ARTERIAL, uN PROBLEMA DE SALuD
DE TRASCENDENCIA MuNDIAL
PALABRA DEL DIRECTOR
ABSTRACT
Objectives. To dene the prevalence of microalbuminuria
(MAU) in hypertensive outpatients attending a cardiologist, to
describe presence of MAU in relation to cardiovascular risk
factors.
Material and methods. I-SEARCH was an international,
observational study, which enrolled 463 consecutive outpatients
with hypertension. Patients with reasons for a false-positive
MAU test were excluded. The following measurements were
carried out on each patient: heart rate, urine albumin and
creatinine concentration, waist-hip ratio, dipstick screening
for MAU. These assessments were recorded together with
cardiovascular history and presence of cardiovascular risk
factors, co-morbidities, symptoms and signs of cardiovascular
disease and current chronic drug therapy.
1 Cardilogo Clnico Instituto de Servicios Cardiovasculares
2 Sanof-Aventis del Per, Departamento Mdico
Results. The prevalence of MAU was 54,64% (IC95% 50,1-
59,1), lower compared to the overall prevalence (58,3%).
Routine measurement of MAU was performed only in 31,35%
(IC95%18,0-48,6) of patients despite being considered
important in cardiovascular risk assessment and therapeutic
decision making.
Conclusions. We found a high prevalence of microalbuminuria
in hypertensive patients. Despite being recognized as a
prognostic factor, its use as a routine test is low. Its presence
should be considered in treatment decisions.
Key words. Microalbuminuria, Arterial hypertension,
Cardiovascular risk factors.
INTRODUCCIN
El estudio I-SEARCH se realiz en 2006, fue un
estudio internacional, observacional y transversal.
Per particip en 33 centros con 463 pacientes (22
282 en todo el mundo). Por la importancia de la
microalbuminuria (MAU) en el paciente hipertenso, se
muestra los resultados obtenidos en Per.
RESUMEN
Objetivos. Determinar la prevalencia de microalbuminuria (MAU) en pacientes hipertensos atendidos ambulatoriamente por
cardilogos, y describir su presencia asociada a factores de riesgo cardiovascular.
Material y mtodos. Como parte de un estudio internacional, observacional y transversal se enrolaron en forma consecutiva
463 pacientes adultos con hipertensin. Se excluyeron a aquellos que tuvieran razones para dar falsos-positivos en la prueba
de MAU. Se realizaron determinaciones de MAU con tiras reactivas Microalbustix; adems se registraron antecedentes
cardiovasculares, factores de riesgo cardiovascular, comorbilidades, y medicacin antihipertensiva.
Resultados. La prevalencia de MAU en pacientes hipertensos en Per fue de 54.64% (IC95% 50.1-59.1) valor inferior
comparado con la prevalencia global (58,3%). Solo en aproximadamente un tercio de las consultas (31.25%; IC95%18.0-48.6)
se realiz medicin rutinaria de MAU a pesar de ser considerada importante en la evaluacin del riesgo cardiovascular y en
la toma de decisiones teraputicas.
Conclusiones. Se ha encontrado una elevada prevalencia de MAU en pacientes hipertensos. A pesar de ser reconocida su
importancia pronstica, muy pocos mdicos solicitan su determinacin como prctica habitual en la evaluacin del paciente
hipertenso. La presencia de MAU debe ser considerada en la toma de decisiones teraputicas.
Palabras clave. Microalbuminuria, Prevalencia, Cardiologa, Hipertensin, ARA II, Factores de riesgo cardiovascular.
Mara Luisa Bardelli-Guibovich,
1
Ricardo Castillo-Campos,
2
Cecilia Medina-Snchez
2
DETECCIN DE MICROALBUMINURIA EN EL PACIENTE
HIPERTENSO: REVISIN DE RESULTADOS DE PER DEL
ESTUDIO GLOBAL I-SEARCH.
Subanlisis de un estudio en 21 050 pacientes en 26 pases
ARTCULO ORIGINAL
La MAU es ampliamente reconocida no solo como
un predictor importante de nefropata diabtica
1,2
sino
tambin como un indicador de disfuncin endotelial.
3

Numerosos estudios han mostrado su estrecha relacin
con el desarrollo de enfermedad vascular.
4-8

En la poblacin hipertensa, la MAU es un predictor
potente e independiente de riesgo cardiovascular con
o sin la presencia de factores de riesgo o enfermedad
asociados.
4,9,10
Cada vez mayor evidencia considera
a la MAU como un factor pronstico importante de
riesgo cardiovascular en la poblacin hipertensa.
11,12

Una reduccin en el ndice de excrecin de albmina
urinaria (EAU) se traduce en una reduccin de los
episodios cardiovasculares en pacientes hipertensos,
particularmente cuando estn tratados con frmacos
inhibidores del sistema renina-angiotensina (SRA). Un
anlisis retrospectivo de los datos del Estudio LIFE
mostr que una reduccin en la MAU se asociaba
con una signicativa reduccin del riesgo de infarto
de miocardio no mortal, accidente cerebrovascular y
muerte cardiovascular.
11
A pesar de la slida evidencia de la importancia de
la MAU en pacientes atendidos en consulta externa
de cardiologa, y de que la hipertensin es frecuente
en esta poblacin de gran riesgo, no existen datos
epidemiolgicos que documenten la prevalencia de este
marcador en la consulta ambulatoria.. Los objetivos
del Estudio Internacional para la evaluacin rutinaria
de microalbuminuria por cardilogos en pacientes con
hipertensin, (I-SEARCH, de sus siglas en ingls) fueron
denir la prevalencia de MAU en pacientes hipertensos
seguidos ambulatoriamente y que hayan sido atendidos
por un cardilogo o un internista; establecer una
correlacin entre la prevalencia de MAU y los factores
de riesgo cardiovascular conocidos en la poblacin del
estudio; y aumentar la conciencia de los mdicos sobre
la importancia de la deteccin sistemtica de MAU para
identicar a los pacientes en riesgo.
MATERIAL Y MTODOS
Se trat de un estudio internacional, observacional y
transversal de pacientes adultos (de 18 o ms aos) en
tratamiento antihipertensivo o con diagnstico reciente
de hipertensin arterial. La hipertensin qued denida
por presin arterial 140/90 mmHg en reposo y
en bipedestacin, medida el da de la consulta. Se
excluyeron: mujeres gestantes o en fase menstrual,
pacientes con fiebre (> 38C), enfermedad renal
(creatinina srica > 2,0 mg/L), infeccin concomitante
de vas urinarias, en tratamiento con cimetidina o que
hubieran realizado actividad fsica extenuante en las
24 horas previas, debido a la posibilidad de resultados
falsos positivos.
Previamente a la seleccin de pacientes, los mdicos
completaron un cuestionario por cada centro para
documentar la ubicacin de la consulta (zona urbana,
suburbana, rural), el tipo de poblacin atendida
(comunitaria u hospitalaria), la duracin de la actividad
profesional, as como el grado de conocimiento
y experiencia en la deteccin de MAU y de su
importancia clnica.
En la fase de reclutamiento se midieron: frecuencia
cardiaca; concentracin urinaria de albmina y
creatinina; ndice cintura-cadera, tamizaje de MAU
con tiras reactivas facilitadas por el patrocinador
(Microalbustix
, con una sensibilidad del 82,6%).

13

En la hoja de recoleccin de datos se registraron
datos demogrcos, antecedentes cardiovasculares,
la presencia de factores de riesgo cardiovasculares,
comorbilidades, sntomas y signos de enfermedad
cardiovascular y medicacin para el manejo de
enfermedades crnicas.
Las caractersticas de la poblacin se resumieron en
recuentos de datos completos, medias y desviaciones
estndar junto con intervalos de conanza (IC) de
95% para las variables cuantitativas y, el recuento
y porcentaje con IC 95% de la poblacin para las
variables categricas. Los resultados incluyeron la
prevalencia de MAU con un IC95%, teniendo en
cuenta el efecto de diseo debido al muestreo por
conglomerados del estudio mediante la herramienta
Proc Surveymeans del programa SAS para variables
cualitativas. Se estudi la asociacin entre niveles altos
de MAU y los factores de riesgo cardiovascular y se
calcularon las odds ratio. Para los clculos se emple
el programa SAS versin 8.2.
14
RESULTADOS
En 33 centros de Per, se realiz la prueba de deteccin
precoz en 472 pacientes (22 282 en todo el mundo), de
los cuales seis no rmaron el consentimiento informado
y tres no cumplan los criterios de inclusin y exclusin
anteriormente mencionados, (poblacin de anlisis
primario: 463 pacientes).
La edad de los pacientes fue 64,18 12,47 aos,
39,57% de sexo masculino, La duracin media de
hipertensin arterial fue 8,29 9,2 aos. La presin
arterial media encontrada en la primera visita fue
141,29 20,99/81,46 11,54 mmHg. Ver Tabla 1.
De la poblacin estudiada, 13,82% tena evidencia
de enfermedad arterial coronaria; de ellos, 67,21%
con antecedentes de infarto de miocardio. 36,07% se
haba sometido alguna vez a algn procedimiento de
revascularizacin coronaria (57,8% globalmente), la
mayora de ellos nicamente a injerto de derivacin
DETECCIN DE MICROALBuMINuRIA EN EL PACIENTE HIPERTENSO: REVISIN DE RESuLTADOS DE PER DEL ESTuDIO GLOBAL I-SEARCH.
MARA LuISA BARDELLI-GuIBOVICH, RICARDO CASTILLO-CAMPOS,2 CECILIA MEDINA-SNCHEz
Tabla 1. Perfl de riesgo cardiovascular (poblacin de anlisis primario)
Parmetro Per Estudio global
(media DE o %) (n = 463) (n = 21 050)
Datos demogrfcos Edad (aos) 64,18 12,47 62,4 11,7
Sexo (masculino) 39,57 52,3
IMC (kg/m
2
) 28,07 4,23 28,9 5,7
Hipertensin Duracin (aos) 8,29 9,2 8,1 7,7
PAS (mmHg) 141,29 20,99 149,242 20,2
PAD (mmHg) 81,46 11,54 87,4 11,8
Proporcin de no controlados 60,25 76,8
( 140/90 mmHg)
Ritmo cardiaco / ritmo sinusal Ritmo cardiaco (lpm) 70,56 9,15 74 12
Ritmo sinusal s (%) 96,48 94,8
Factores y estilos de vida Historia familiar IM/CP (%) 20,3 27,8
relacionados con el RCV Ejercicio fsico regular (%) 35,79 35,0
Fumador en la actualidad / ex-fumador 5,18/12,53 14,2 / 20,5
Factores de riesgo adicionales Colesterol total (mmol/L) 5,16 1,08 5,3 1,1
Colesterol HDL (mmol/L) 1,19 0,31 1,3 0,5
Colesterol LDL (mmol/L) 3,16 0,93 3,2 1,0
Triglicridos (mmol/L) 1,81 0,77 1,8 1,0
PCR (mg/dL) 0,16 0,12 0,93 0,96
Actualmente diabtico (%) 17,32 27,5
Diabetes tipo 1 / tipo 2 (%) 13,16/86,84 4,9 / 95,1
Duracin de la diabetes (aos) 8,88 8,33 7,9 7,7
Creatinina plasmtica (mol/L) 85,59 23,04 89,9 23,8
Aclaramiento de creatinina (mL/min) 78,97 30,93 87,9 34,1
<30 mL/min (%) 1,67 0,7
30-60 mL/min (%) 28,76 19,3
60-80 mL/min (%) 29,77 26,5
80-120 mL/min (%) 29,43 38,8
>120 mL/min (%) 10,37 14,8
Comorbilidades CP (%) 13,82 22,9
Insufciencia cardiaca congestiva (%) 3,24 5,8
Fibrilacin auricular (%) 5 8,3
Historia de accidente isqumico cerebral (%) 6,93 4,8
Historia de AIT (%) 3,89 3,8
Enfermedad arterial perifrica (%) 1,31 4,2
Otras enfermedades HVI (Sokolow mm) 26,44 8,4 24,8 9,8
cardiovasculares (n = 211) (n = 8 311)
Fraccin de eyeccin 40% (%) 4,13 4,7
Estenosis carotdea (%) 2,63 2,9
Aneurisma artico (%) 0,22 1,4
* p como mnimo < 0,05 vs. resultados globales. DE = desviacin estndar; CP = coronariopata; HVI = hipertrofa del ventrculo izquierdo;
AIT = accidente isqumico transitorio; PCR = protena C reactiva; IM = infarto de miocardio.
de arteria coronaria CABG (60%) o angioplastia
coronaria transluminal percutnea (PTCA, siglas en
ingls) (36.07%). 31.25% tenan antecedentes de
angina de pecho.
Los mdicos armaron que la medicin rutinaria de
MAU se realiz en cerca de la tercera parte de las
consultas (31.25%) [IC95% 18.0-48.6] vs. 37,4%
[IC95% 35,1-39,7] (globalmente).
Dentro de la poblacin del anlisis principal, el 60.2%
de los pacientes tenan algn grado de compromiso
renal, y 3.64% presentaba albuminuria previamente
conocida. Sin embargo, el anlisis de orina con un
test nico con tira reactiva revel que 54.64% de la
poblacin estudiada tena MAU (58,4% globalmente).
Se analiz si la MAU se encontraba presente en
enfermedad cardiovascular. Se encontr asociacin
con: insuciencia cardiaca crnica (ICC), brilacin
auricular, coronariopata (CP), antecedentes de
enfermedad cerebral y enfermedad arterial perifrica.
La Figura 1 recoge estos datos.
Farmacoterapia y prevalencia de MAU
El uso de farmacoterapia antihipertensiva fue mayor
en pacientes con presencia de MAU.
El nmero de pacientes que presentaban MAU pese a
tratamiento farmacolgico era, en orden decreciente,
diurticos tiazdicos (105/168) > CA (93/156) >
IECA (128/229) > BB (59/107) > ARA II (72/135.
(Figura 2).
DISCUSIN
La poblacin es en gran parte de edad avanzada con
un perl de riesgo cardiovascular importante y una
considerable carga de comorbilidad. La prevalencia
de MAU encontrada en la presente muestra de
pacientes hipertensos manejados ambulatoriamente en
consultas de cardiologa, indica que este factor de riesgo
cardiovascular es muy frecuente (53.1%). Es, adems,
considerablemente ms elevado que el encontrado
en estudios con poblacin no seleccionada
15-17
y en
los pacientes en atencin primaria.
18-20
Por ejemplo,
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Insuficiencia cardiaca
congestiva
Fibrilacin auricular Cardiopata coronaria Enfermedad cerebral Enfermedad arterial
perifrica
Microalbuminuria
positiva
Microalbuminuria
negativa
Tabla 2. Prevalencia MAu en i-SEARCH local y global
i-SEARCH Per i-SEARCH global
Poblacin 463 21 050
Prevalencia MAu 54,64% 58,30%
Tabla 3. Presencia de riesgo cardiovascular
uno o ms factores de riesgo cardiovascular
S 415 (89,63%)
No 48 (10,37%)
Figura 1. Presencia de microalbuminuria segn patologa.
el estudio HIDRA en atencin primaria
18,19
ha
documentado una prevalencia de 21,2% en pacientes
con hipertensin y de 37,8% en pacientes con
hipertensin y diabetes. El estudio global DEMAND
ha documentado una prevalencia de 39% para los
pacientes en consultas de medicina general.
20

La explicacin para la elevada prevalencia de MAU
en i-SEARCH global, puede ser la siguiente: En
i-SEARCH, la poblacin del estudio presentaba una
edad ms avanzada que en la mayora de los estudios
anteriores. 28% de los participantes eran diabticos,
mientras que en otros estudios
21-23
estos sujetos se
excluyeron. Los pacientes con albuminuria tampoco
han sido excluidos en i-SEARCH, al contrario que en
el estudio DEMAND.
20
Esto y la poblacin de elevado
riesgo cardiovascular que atiende un cardilogo en
comparacin con la atencin primaria pueden explicar
las diferencias observadas y la mayor prevalencia
recogida en el presente estudio.
Comparando los resultados de Per con la prevalencia
obtenida globalmente, es evidente que la prevalencia
global de MAU (58,4%) es superior a la registrada para
Per (54.64%). Pero mientras la prevalencia es elevada,
el uso de este marcador para la toma de decisiones
teraputicas y seguimiento de pacientes es bajo. Esta
conclusin tambin ha sido documentada para los
mdicos generales (HYDRA).
18
Este hallazgo reeja
la gran diferencia que existe entre la conciencia de los
mdicos sobre la importancia pronostica de la MAU y
su despistaje en la prctica diaria.
En el presente estudio, la MAU ha sido asociada
con una serie de factores de riesgo y enfermedades
cardiovasculares. Esta observacin est en lnea con
datos anteriores procedentes de estudios de base
poblacional
23
y de atencin primaria.
18,19
Esto indica
que la MAU es comn en pacientes remitidos al
cardilogo y que se asocia con una serie de factores de
riesgo cardiovascular adicionales. Esta asociacin se ha
descrito previamente en estudios clnicos con el gnero
masculino
24
, edad avanzada,
25
diabetes,
10
obesidad.,
26

fumadores,
27
sndrome de resistencia a la insulina,
28

hipertroa del ventrculo izquierdo (HVI),
29
disfuncin
del ventrculo izquierdo
30
y PCR
31
Pese a que no fue
posible conrmar todos los parmetros en el presente
estudio, la fuerte asociacin de MAU con una variedad
de marcadores de riesgo cardiovascular es evidente.
Un amplio espectro de tratamientos, incluidos las
estatinas, los inhibidores de la ECA y los ARA-II, ha
demostrado mejorar la disfuncin endotelial, la MAU
y la proteinuria. En el estudio IDNT,
2
por ejemplo, el
ARA-II irbesartn demostr prevenir la progresin de
la proteinuria en comparacin con el calcioantagonista
(CA) amlodipino o con la terapia estndar (beta-
bloqueantes, diurticos, ciertos CA). En el Estudio
IRMA-2
1
se demostr que incluso una intervencin
temprana tiene como resultado una inversin y
normalizacin de la excrecin de albmina. Por lo
tanto, era de particular inters comprobar si existan
diferencias entre las distintas clases de antihipertensivos
respecto a la MAU en la prctica clnica. Los resultados
son difciles de interpretar por la posible existencia de
variables desconocidas no contempladas y el carcter
transversal del estudio, pero an as muestran que los
CA se prescriben con mayor frecuencia en pacientes
con MAU que los ARA-II. Por otro lado, la MAU es ms
frecuente en pacientes tratados con CA. La eleccin del
frmaco no coincide con los resultados de los estudios
recientes que se han discutido previamente.
60
50
40
30
20
10
0 Inhibidores de enzima
convertidora de angiotensina
50,59
48,1
41,5
30,0
36,76
30,0 28,46
30,0
23,32
22,86
Tiazidas Calcioantagonistas Antagonistas de los
receptores angiotensina
Beta-bloqueadores
Microalbuminuria
positiva
Microalbuminuria
negativa
Figura 2. uso general de farmacoterapia y presencia de microalbuminuria en clases especfcas.
La evidencia para preferir los ARA-II frente a los beta-
bloqueantes proviene de un subanlisis del estudio
LIFE.
9
Ibsen y colaboradores compararon el atenolol
y el losartn respecto a variables cardiovasculares en
pacientes con MAU y demostraron que la reduccin de
MAU estaba asociada con un riesgo signicativamente
menor de infarto de miocardio no mortal, accidente
cerebrovascular y muerte cardiovascular.
11
Por lo tanto,
disminuir la MAU tambin es un objetivo justicado
para la prevencin primaria. La evidencia proviene
de los datos del reciente estudio PREVENT-IT.
32
Los
individuos sanos con MAU pero sin hipertensin o
hipercolesterolemia fueron tratados con placebo o con
inhibidores del sistema renina-angiotensina (SRA). A
los cuatro aos de seguimiento se constataba que el
nivel de MAU haba disminuido efectivamente, lo que
se asociaba con una reduccin del 44% en los eventos
cardiovasculares.
El estudio I Search presenta dos limitaciones. La
primera, la MAU solo pudo ser evaluada en una sola
ocasin aunque las directrices recomiendan una triple
prueba (dos de las tres pruebas deben ser positivas). Por
consiguiente, los presentes datos no permiten realizar
una cuanticacin exacta del nmero de pacientes que
seran positivos o negativos en un segundo anlisis.
Segundo, un seguimiento permitira una investigacin
ms directa de la relacin entre el uso de ARA-II y el
desarrollo o el retroceso de la MAU.
CONCLUSIONES
El presente subanlisis de los centros de Per del
estudio global i-SEARCH ha generado los siguientes
resultados clave:
Los pacientes en Per eran en general comparables
con la poblacin de pacientes del estudio global.
La prevalencia de MAU en pacientes hipertensos
atendidos ambulatoriamente (54.64%) excede a la
encontrada en la poblacin general y en atencin
primaria, pero es menor a la encontrada en la
poblacin global (58.3%) del presente estudio.
La MAU se asocia con una serie de factores de riesgo
de enfermedad cardiovascular.
Los mdicos consideran la MAU como un marcador
de riesgo cardiovascular, pero su despistaje no forma
parte de la prctica habitual.
En el presente estudio encontramos un vaco importante
entre la importancia pronstica de la microalbuminuria
reconocida ampliamente por parte de los mdicos y su
despistaje en la prctica diaria.
AGRADECIMIENTOS
Bristol Myers- Squibb y Sanofi-Aventis del Per han
colaborado en la realizacin de este estudio. Queremos
expresar nuestro agradecimiento a todos los mdicos
participantes por su apoyo.
1. Parving HH, et al. The effect of irbesartan on the
development of diabetic nephropathy in patients with
type 2 diabetes. N Engl J Med. 2001;345(12):870-8.
2. Lewis EJ, et al. Renoprotective effect of the angiotensin-
receptor antagoni st i rbesartan i n pati ents wi th
nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J Med.
2001;345(12):851-60.
3. Stehouwer CD, et al. Microalguminuria is associated
with impaired brachial artery, ow-mediated vasodilation
in elderly individulas without and with diabetes: further
evidence for a link between microalbuminuria and
endothelila dysfunction- The Hoorn Study. Kidney Int
Suppl. 2004;82:S42-S44.
4. Jensen JS, et al. Arterial hypertension, microalbuminuria,
and risk of ischemic heart disease. Hypertension.
2000;35(4):898-903.
5. Vaur L, et al. Development of congestive heart failure
in type 2 diabetic patients with microalbuminuria or
proteinuria: observations from the DIABHYCAR (type
2 DIABetes, Hypertension, CArdiovascular Events and
Ramipril) study. Diabetes Care. 2003;26:855-860.
6. Yuyun MF. Microalbuminuria and stroke in a British
population: the European Prospective Investigation into
Cancer in Norfolk (EPIC-Norfolk) population study. J Intern
Med. 2004;255:247-256.
7. Lakka TA. Blood pressure and the progression of carotid
atherosclerosis in middle-aged men. Hypertension. 1999;
34:51-56.
8. Mimran A. Microalbuminuria in essential hypertension.
Curr Opin Nephrol Hypertens. 1999 8:359-363.
9. Olsen MH, et al. Albuminuria predicts cardiovascular
events independently of left ventricular mass in
hypertension: a LIFE substudy. J Hum Hypertens.
2004;18(6):453-9.
10. Viberti GC, et al. Microalbuminuria as a predictor of
clinical nephropathy in insulin-dependent diabetes
mellitus. Lancet. 1982;1(8287):1430-2.
11. Ibsen H, et al. Reduction in albuminuria translates
to reduction in cardiovascular events in hypertensive
patients: losartan intervention for endpoint reduction in
hypertension study. Hypertension. 2005;45(2):198-202.
12. Volpe M, Cosentino F, Ruilope LM. Is it time to measure
microalbuminuria in hypertension? J Hypertens.
2003;21(7): 1213-20.
13. Comper WD, Jerums G, Osicka TM. Deciency in the
detection of microalbuminuria by urinary dipstick in
diabetic patients. Diabetes Care. 2003;26(11):3195-6.
14. SAS8.2. 2003, SAS Institute Inc.: Cary NC.
15. Hillege HL, et al. Microalbuminuria is common, also in
a nondiabetic, nonhypertensive population, and an inde-
pendent indicator of cardiovascular risk factors and cardio-
vascular morbidity. J Intern Med. 2001;249(6):519-26.
16. Jones CA, et al. Microalbuminuria in the US population:
third National Health and Nutrition Examination Survey.
Am J Kidney Dis. 2002;39(3):445-59.
17. Garg AX, et al. Albuminuria and renal insufciency
prevalence guides population screening: results from the
NHANES III. Kidney Int. 2002;61(6):2165-75.
18. Braml age P, et al . [Diabetes, hypertension and
microalbuminuria in primary care]. Fortschr Med Orig.
2003;121(Suppl 1):33-8.
19. Bramlage P, et al. Frequency of albuminuria in primary
care: a cross sectional study. Eur J Cardiovasc Prev
Rehabil. 2007;14 107-113.
20. Parving HH, et al. Prevalence and risk factors for
microalbuminuria in a referred cohort of type II
diabetic patients: a global perspective. Kidney Int.
2006;69(11):2057-63.
21. Gatzka CD, et al., Left ventricular mass and microalbuminuria:
relation to ambulatory blood pressure. Hypertension
Diagnostic Service Investigators. Clin Exp Pharmacol Physiol.
1999;26(7):514-6.
22. Agrawal B, et al. Microalbuminuria screening by reagent
strip predicts cardiovascular risk in hypertension. J
Hypertens. 1996;14(2):223-8.
23. Summerson JH, Bell RA, Konen JC. Racial differences
in the prevalence of microalbuminuria in hypertension.
Am J Kidney Dis. 1995;26(4):577-9.
24. Gould MM, et al. Microalbuminuria: associations
with height and sex in non-diabetic subjects. BMJ.
1993;306(6872):240-2.
25. Damsgaard EM, et al. Microalbuminuria as predictor
of i ncreased mortal i ty i n el derl y peopl e. BMJ.
1990;300(6720):297-300.
26. Valensi P, et al. Microalbuminuria in obese patients with
or without hypertension. Int J Obes Relat Metab Disord.
1996; 20(6):574-9.
27. Cirillo M, et al., Microalbuminuria in nondiabetic adults:
relation of blood pressure, body mass index, plasma
cholesterol levels, and smoking: The Gubbio Population
Study. Arch Intern Med. 1998;158(17):1933-9.
28. Mykkanen L, et al. Microalbuminuria is associated
with insulin resistance in nondiabetic subjects: the
insulin resistance atherosclerosis study. Diabetes.
1998;47(5):793-800.
29. Wachtell K, et al. Urine albumin/creatinine ratio and
echocardiographic left ventricular structure and function
in hypertensive patients with electrocardiographic
left ventricular hypertrophy: the LIFE study. Losartan
Intervention for Endpoint Reduction. Am Heart J.
2002;143(2):319-26.
30. Liu JE, et al. Association of albuminuria with systolic
and diastolic left ventricular dysfunction in type 2
diabetes: the Strong Heart Study. J Am Coll Cardiol.
2003;41(11):2022-8.
31. Barzilay JI, et al. The relationship of cardiovascular risk
factors to microalbuminuria in older adults with or without
diabetes mellitus or hypertension: the cardiovascular
health study. Am J Kidney Dis. 2004;44(1):25-34.
32. Asselbergs FW, et al. Effects of fosinopril and pravastatin
on cardiovascular events in subjects with microalbuminuria.
Circulation. 2004;110(18):2809-16.
CARDIOPATA HIPERTENSIVA:
APORTE DE LA ECOCARDIOGRAFA
Vernica I. Volberg, Daniel J. Pieiro
INTRODUCCIN
El objetivo del presente trabajo es revisar el valor de la
ecocardiografa en la cardiopata hipertensiva.
Segn el sptimo informe del Joint National
Committee on the Prevention, Detection, Evaluation,
and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7), se
dene hipertensin arterial (HTA) en el adulto en base
al promedio de dos o ms lecturas apropiadamente
medidas en dos o ms visitas:
1

Presin arterial normal: presin arterial sistlica
(PAS) < 120 mmHg y presin arterial diastlica
(PAD) < 80 mmHg
Prehipertensin: PAS 120-139 mmHg o PAD 80-89
mmHg
Hipertensin:
Etapa 1: PAS 140-159 mmHg o PAD 90-99
mmHg
Etapa 2: PAS 160 mmHg o PAD 100 mmHg
Hipertensin sistlica aislada: PAS 140 y PAD
< 90 mmHg
Hipertensin diastlica aislada: PAS <140 y PAD
90 mmHg.
Las guas de las Sociedades Europeas de Hipertensin y
Cardiologa no coinciden por completo con los criterios
diagnsticos del JNC 7:
2,3

Presin arterial ptima: PAS < 120 mmHg y PAD
< 80 mmHg
Presin arterial normal: PAS 120-129 mmHg y/o
PAD 80-84 mmHg
Presin arterial normal alta: PAS 130-139 mmHg
y/o PAD de 85-89 mmHg
Hipertensin:
Grado 1: PAS 140-159 mmHg y/o PAD 90-99
mmHg
Grado 2: PAS 160-179 mmHg y/o PAD100-109
mmHg
Grado 3: PAS 180 mmHg y/o PAD 110
mmHg
Hipertensin sistlica aislada: PAS 140 mmHg
y PAD < 90 mmHg
La denicin del JNC 7 y de las guas europeas son tiles
desde puntos de vista epidemiolgico y clnico, pero es
necesaria una denicin siopatolgica de la HTA ms
amplia.
4
Ms importante son los interrogantes clnicos
como, a qu nivel de presin arterial se debe intervenir
farmacolgicamente o si la denicin de HTA debe
modicarse en presencia de condiciones comrbidas. Por
esto, el Hypertension Working Group dene a la HTA
como un sndrome cardiovascular progresivo derivado
de causas complejas e interrelacionadas. Los marcadores
tempranos del sndrome a menudo estn presentes
antes de elevacin de la presin arterial se observa, por
lo tanto, la HTA no se puede clasicar nicamente por
lmites discretos de la presin arterial. La progresin
est fuertemente asociado con anomalas cardiacas
y vasculares estructurales y funcionales que daar el
corazn, los riones, el cerebro, los vasos y otros rganos
y conducen a morbilidad y mortalidad prematuras.
6,7

Es decir, que la HTA no debe ser considerada como la
simple elevacin de la presin arterial, sino como una
constelacin de anomalas funcionales y estructurales
que crean un retrato fenotpica de la enfermedad
hipertensiva.
8-12
El trmino cardiopata hipertensiva (CH) engloba el
complejo y variable conjunto de efectos que provoca
en el corazn la elevacin crnica de la presin arterial
en el paciente con HTA incluyendo la presencia de
signos anatmicos, o bioqumicos de hipertroa del
VI (HVI) o disfuncin ventricular, sea diastlica o
sistlica, de isquemia miocrdica y de alteraciones
del ritmo.
13
Diferentes autores han propuesto
ARTCULO DE REVISIN
diversas clasicaciones de la CH que tienen serias
limitaciones.
14-18
(Tabla 1) Recientemente Alegra-
Ezquerra y col. han presentado una clasificacin
clnica tricotmica ms inclusiva, que contempla las
tres principales manifestaciones de la CH: el ventrculo
izquierdo (VI), la isquemia miocrdica y la arritmia
(particularmente brilacin auricular [FA]).
13
(Tabla 2)
ECOCARDIOGRAFA Y DOPPLER EN EL
PACIENTE CON HIPERTENSIN ARTERIAL
Siguiendo la clasificacin de Alegra-Ezquerra y
col., se reconoce que determinar afectacin del
VI, isquemia miocrdica y FA o riesgo de FA son
sustantivas en la evaluacin del paciente con HTA a
n de detectar la presencia de CH.
13
En este sentido,
la ecocardiografa y Doppler cardiaco es ms sensible
que el electrocardiograma para revelar la presencia de
HVI. Si bien la resonancia magntica tiene ventajas
sobre el ecocardiograma para denir HVI, este ltimo
mtodo es an ms adaptable y aceptable.
19
Respecto
de la deteccin de isquemia el ecocardiograma y
Doppler con apremios (eco estrs) tiene una alta
sensibilidad y especificidad.
20-21
Finalmente, dado
que la FA suele coexistir con otras comorbilidades
cardiacas el ecocardiograma y Doppler es de valor en
el paciente con esta arritmia e HTA. El riesgo de FA
en el paciente con ritmo sinusal puede determinarse
clnicamente El ecocardiograma y Doppler pueden
agregar alguna informacin aunque esta no suele ser
sustancial.
22-26
En resumen, en el paciente con HTA,
el ecocardiograma y Doppler brinda informacin sobre
los tres componentes principales de la CH: la HVI, la
isquemia, las alteraciones coexistentes con la FA y el
riesgo de FA.
VERNICA I. VOLBERG, DANIEL J. PIEIRO
Tabla 1. Clasifcaciones propuestas de cardiopata hipertensiva.
Criterio Autores (ao) Caractersticas
Clnico OMS/ISH (1993) Tres grupos de CH segn lesin orgnica, incluido el corazn

1: no
2: signos de afeccin
3: complicaciones clnicas
Anatmico Framingham Study (1987) Tres grupos segn la HVI
1: hipertrofa septal desproporcionada;

2: HVI concntrica
3; HVI excntrica (3a, dilatada; 3b, no dilatada)
Frohlich et al. (1989) Cuatro grados segn la HVI
1: no
2: inicial
3: establecida;

4: insufciencia cardiaca)
Ganau et al. (1992) Cuatro grupos segn la HVI
1: VI normal
2: remodelado concntrico del VI
3: HVI concntrica
4 = HVI excntrica)
Funcional Iriarte et al. (1993) Cuatro grupos en funcin de la afectacin fsiolgica
1: disfuncin diastlica;
2: HVI (2a, con CFA normal; 2b, con CFA reducida)
3 = insufciencia cardiaca con FE normal
4 = insufciencia cardiaca con FE reducida
CFA: capacidad funcional; CH: cardiopata hipertensiva; FE: fraccin de eyeccin; HVI: hipertrofa ventricular izquierda; VI: ventrculo
izquierdo. Tomado de Alegra-Ezquerra E, Gonzlez-Juanatey JR, Gonzlez-Maqueda I. Rev Esp Cardiol. 2006;59:397-401.
Segn ACCF/ASE/AHA/ASNC/HFSA/HRS/
SCAI/SCCM/SCCT/SCMR 2011 Appropriate Use
Criteria for Echocardiography, es apropiado realizar
un ecocardiograma y Doppler transtorcico como
evaluacin inicial ante la sospecha de CH (8/9), es
inapropiado realizarlo sin sntomas o signos de CH
(3/9) y no est denido para reevaluar la CH sin
cambios clnicos o del examen cardiaco (4/9).
27
Por su
parte, el Consenso sobre Ecocardiografa con Apremios
de la Asociacin Europea de Ecocardiografa seala la
importancia del eco estrs no solo en la deteccin de
isquemia sino tambin en la evaluacin de la reserva
coronaria en la CH.
20

En conclusin, en todo paciente con HTA debe
realizarse un ecocardiograma y Doppler de reposo.
Probablemente en algunas situaciones clnicas est
justicado completar la evaluacin con ecocardiograma
y Doppler con apremio (preferiblemente ejercicio).
EL VENTRCULO IZQUIERDO EN EL
PACIENTE CON HIPERTENSIN ARTERIAL
Alteraciones morfolgicas
Clsicamente, se dene como HVI al aumento de
peso del corazn determinado principalmente por el
aumento del tamao de los miocitos. Debe tenerse en
cuenta que estos son el 35% de las clulas del corazn
pero constituyen el 80% de su peso.
28-30
Recientemente
el Grupo de trabajo Funcin miocrdica de la Sociedad
Europea de Cardiologa propuso restringir el uso de
HVI a los miocitos cardiacos que pueden o no estar
acompaados por ms complejos reordenamientos
tisulares que producen cambios en la forma o tamao
ventricular, todas estas modificaciones reciben la
denominacin de remodelamiento del VI.
31
La Soci edad Ameri cana de Ecocardi ograf a
considerando el aumento o no de la masa indexada
por la altura y el sexo y el grosor parietal relativo del
VI (pared posterior del VI x 2 / dimetro diastlico del
VI) ha denido cuatro geometras del VI
32
(Tabla 3).
Ms recientemente Gaasch y col han elaborado una
nueva clasicacin de las geometras del VI
33
(Tabla 4).
En conclusin, en todo paciente con HTA debe
denirse la geometra del VI. Cabe subrayarse que:
No todos los pacientes con HTA presentan HVI.
Ello no es bice para indicar tratamiento. (Ms difcil
es denir si los pacientes sin HTA pero con HVI
deben recibir tratamiento con el objetivo de lograr
la regresin de dicha HVI.)
CARDIOPATA HIPERTENSIVA: APORTE DE LA ECOCARDIOGRAFA
Lang RM, Bierig M, Devereux RB, Flachskampf FA, Foster E, Pellikka PA, et al; Chamber Quantifcation Writing Group; American Society of
Echocardiographys Guidelines and Standards Committee; European Association of Echocardiography. Recommendations for chamber quantifcation:
a report from the American Society of Echocardiographys Guidelines and Standards Committee and the Chamber Quantifcation Writing Group,
developed in conjunction with the European Association of Echocardiography, a branch of the European Society of Cardiology. J Am Soc Echocardiogr.
2005;18:1440-63.)
Tabla 2. Clasifcacin clnica de la cardiopata hipertensiva.
Ventrculo Isquemia Arritmia
0: Normal 0: No aparente clnicamente 0: No o extrasistolia banal
1: Hipertrofa ventricular izquierda 1: Angina/isquemia microvascular 1: FA paroxstica
2: Disfuncin o IC diastlicas 2: Angina/isquemia macrovascular 2: FA permanente
3: Disfuncin o IC sistlicas 3: Sndrome coronario agudo 3. FA y embolia
Tomado de: Alegra-Ezquerra E, Gonzlez-Juanatey JR, Gonzlez-Maqueda I. Rev Esp Cardiol. 2006;59:397-401
Grosor parietal relativo > 0,42 Remodelacin concntrica Hipertrofa concntrica
0,42 Geometra normal Hipertrofa excntrica
IMVI 95 g/m
2
(mujer) IMVI > 95 g/m
2
(mujer)
IMVI 115 g/m
2
(varn) IMVI < 115 g/m
2
(varn)
Tabla 3. Geometra ventricular izquierda
No todos los pacientes con HTA e HVI presentan
hipertroa concntrica. Por el contrario muchos de
ellos presentan HVI excntrica.
La remodelacin concntrica aunque no presente
HVI indica un remodelamiento del VI.
La presencia de HVI o de remodelacin concntrica
indica ya un cambio estructural cardiaco que, aun
cuando no se acompae de sntomas ubica al
paciente en un estadio II de riesgo de insuciencia
cardiaca.
34
Alteraciones de la funcin sistlica
La funcin sistlica del VI est denida por su capacidad
de generar fuerza. Ello implica que las mediciones
clnicas habituales de la funcin sistlica solo son una
aproximacin a la misma. La funcin sistlica clnica
puede clasicarse como:
Funcin de bomba
Funcin de cmara
Funcin miocrdica
La funcin de bomba es la capacidad del VI de eyectar
sangre y su mejor exponente clnico es el volumen
minuto. La funcin de cmara es la eciencia del VI
como una cmara expelente y su mejor exponente
clnico es la fraccin de eyeccin. La funcin miocrdica
sera la que ms se acerca a la verdadera funcin
sistlica, independiente de la precarga y de la poscarga.
Su expresin clnica es ms controvertida y est
representada por la fraccin de eyeccin mesoparietal
(o la fraccin de acortamiento mesoparietal), la dP/dt
del VI (determinada mediante la curva de velocidad de
la insuciencia mitral) y la elastancia mxima del VI. Las
nuevas tcnicas en el Doppler tisular o ecocardiogrcas
(speckle traking) permiten evaluar el desplazamiento
parietal (tissue tracking), la velocidad del mismo, la
deformacin (strain) y la velocidad de deformacin
(strain rate) y realizar una mejor aproximacin a la
funcin sistlica regional del VI. Sin embargo ninguno
de estos parmetros es absolutamente exacto y resta
su valoracin clnica adecuada.
35-40
Ms all del mtodo
y el parmetro empleado existe coincidencia que en
presencia de HVI existe un deterioro de la funcin
sistlica del VI an en ausencia de sntomas o signos
de insuciencia cardiaca.
41-51
Alteraciones de la funcin diastlica
La funcin diastlica del VI est definida por su
capacidad de recibir volumen, en reposo y durante el
ejercicio, sin incrementar excesivamente la presin
en la cavidad. Desde un punto de vista estrictamente
siopatolgico la distole depende exclusivamente de
las caractersticas viscoelsticas del tejido miocrdico.
Por el contrario, la relajacin de los miocitos es en
realidad un fenmeno sistlico activo que se inicia en
el segundo tercio de la sstole clnica y se prolonga
ms all del segundo ruido. Sin embargo, desde una
perspectiva clnica tanto la relajacin se considera un
fenmeno diastlico.
Las mediciones habituales de la funcin diastlica son:
52
La dimensin de la aurcula izquierda (AI)
El ujo de llenado del VI (transmitral) y sus cambios
con las modicaciones de la precarga (aumento:
maniobra de Valsalva; disminucin: elevacin de los
miembros inferiores)
La velocidad de llenado intraventricular (evaluado
mediante Doppler color en modo M)
El flujo de llenado de la AI (flujo de las venas
pulmonares)
Tabla 4. Modelos de remodelacin del ventrculo izquierdo
Volumen de fn de distole Masa Grosor parietal relativo Clasifcacin
No dilatacin Sin hipertrofa ventricular izquierda 0,32-0,42 Ventrculo izquierdo normal
> 0,42 Remodelacin concntrica
Hipertrofa ventricular izquierda > 0,42 Hipertrofa concntrica
Dilatacin Hipertrofa ventricular izquierda > 0,42 Hipertrofa mixta
0,32-0,42 Hipertrofa fsiolgica
< 0,32 Hipertrofa excntrica
No hipertrofa ventricular izquierda < 0,32 Remodelacin excntrica
Gaasch WH, zile MR. J Am Coll Cardiol. 2011;58:1733-40.
La velocidad del movimiento del anillo mitral (septal
o lateral) (evaluado mediante Doppler tisular).
El parmetro ms sensible y especco para denir
disfuncin diastlica crnica (como sucede en la HTA)
es el volumen de la AI.
De acuerdo a las caractersticas del ujo de llenado
del VI la funcin diastlica y sus alteraciones pueden
clasicarse en varios grados:
Grado I: normal
Grado II: retraso de la relajacin o relajacin incompleta
Grado III: llenado pseudonormal
Grado IV: llenado restrictivo reversible
Grado V: llenado restrictivo irreversible
En general puede interpretarse que en los grados I y II
las presiones de llenado del VI en reposo son normales
y que en los grados III a V hay un incremento creciente
de las presiones de llenado del VI. Sin embargo, en
todos los casos es imprescindible tanto en reposo como
con maniobras que modiquen la precarga determinar
la relacin del llenado precoz del VI (onda E) con el
movimiento precoz del anillo mitral (evaluado mediante
Doppler tisular) (onda E). Una relacin E/E < 8 indica
que las presiones de llenado del VI son normales. Por el
contrario cuando la relacin E/E > 15 puede armarse
que las presiones de llenado estn aumentadas.
Los pacientes con HTA pueden presentar diferentes
estadios de disfuncin diastlica con o sin correlato
clnico. (Tabla 5)
LA AURCULA IZQUIERDA EN EL PACIENTE
CON HIPERTENSIN ARTERIAL
La dilatacin de la AI es muy frecuente en la HTA.
(53,54) Como se menciona arriba, la dilatacin de la AI
es el parmetro ms eciente para denir que el VI ha
sufrido crnicamente un aumento de las presiones de
llenado. Un hecho fundamental es la tcnica de medicin
de la AI que siempre debe realizarse desde la proyeccin
apical considerando el volumen indexado de la misma.
Puede utilizarse como subrogante el rea de la AI pero no
debe emplearse ms la dimensin anteroposterior desde
la vista paraesternal clsicamente considerada. En un
estudio con 814 pacientes se encontr que la prevalencia
global de dilatacin de la AI fue de 52% considerando
el volumen indexado de la AI. En los pacientes con
geometra normal del VI la prevalencia de dilatacin
de la AI fue de 51%, en aquellos con remodelacin
concntrica 50%, con hipertroa concntrica 62% y
con hipertroa excntrica de 68%.
53-54
LA RAZ ARTICA EN EL PACIENTE CON
HIPERTENSIN ARTERIAL
Se ha prestado poca atencin a las modicaciones de la
raz artica en los pacientes con HTA. En un estudio con
2229 pacientes se encontr que la prevalencia global
de dilatacin de la raz artica fue de 11.8% (16.9% en
varones y 6.2% en mujeres). En los varones la dilatacin
de la RA se correlacion con la supercie corporal, la
masa del VI y la edad, mientras que en las mujeres se
correlacion exclusivamente con la masa del VI.
55-57

Dado que el fenotipo de dilatacin de la RA conlleva
un pronstico adverso se considera que la medicin de
la RA debe ser parte del examen ecocardiogrco de
los pacientes con HTA.
ACOPLAMIENTO VENTRCULO-ARTERIAL
El acoplamiento entre el VI y el sistema arterial se
expresa por la relacin entre la elastancia arterial y
elastancia de n de sstole VI (Ea/Efs). En la HTA dicho
acoplamiento se encuentra preservado pero existe
una disminucin del descenso siolgico de la Ea/Efs
durante el ejercicio.
58-65
Tabla 5. Estadios de la disfuncin diastlica
AI Normal Normal Dilatada Dilatada Dilatada Dilatada
VI Normal Normal Normal HVI HVI HVI
FE Normal Normal Normal Normal Normal Disminuida
Llenado del VI I II II II III-V III-V
Disfuncin VI No No Diastlica Diastlica Diastlica Sistlica-diastlica
IC No No No No (o ICFEC) ICFEC ICFED
IC I I II II (o III) III III
AI: aurcula izquierda; FE: fraccin de eyeccin; HVI: hipertrofa ventricular izquierda; IC: insufciencia cardiaca; ICFEC: insufciencia
cardiaca con fraccin de eyeccin conservada; ICFED: insufciencia cardiaca con fraccin de eyeccin disminuida; VI: ventrculo
izquierdo.
ALTERACIONES DE LA PERFUSIN
MIOCRDICA
Diversos autores han demostrado una disminucin de
la reserva coronaria (RC) en pacientes con HTA.
66-70

Esta disminucin de la RC es atribuible a aumento de
la rigidez parietal con insuciente relajacin diastlica
e incremento de la presin de n de distole del
ventrculo izquierdo, que provoca compresin de las
capas subendocrdicas y alteracin del ujo coronario
transmural, reduccin de la densidad capilar con
disminucin de la relacin capilares/bras musculares,
puentes musculares, que a pesar de manifestarse
principalmente durante la sstole, se ha demostrado
que tambin perturban el ujo diastlico por insuciente
relajacin durante la distole, aumento de la tensin
intramiocrdica, que opera fundamentalmente durante
la sstole pero que se acompaa de alteraciones de la
relajacin diastlica y brosis intersticial.
Diversas tcnicas ecocardiogrcas pueden demostrar
la disminucin de la reserva coronaria en los pacientes
con HTA.
71-79
RESPUESTA ANTE EL EJERCICIO
Los pacientes con HTA presentan alteraciones ante
la actividad fsica que pueden ser evaluadas mediante
la ecocardiografa con ejercicio (ECE).
80-82
Ms difcil
resulta utilizar como subrogante otros apremios
farmaclogicos (dobutamina, dipiridamol, entre otros.)
o no farmacolgicos (marcapaseo u otro). Entre otras
alteraciones se observa una disminucin en la capacidad
de aumento siolgico de parmetros de la funcin
sistlica como el ndice de potencia pico, el trabajo
sistlico reclutable por precarga y la elastancia de n de
sstole. Del mismo modo, se registra una disminucin de
la capacidad siolgica de adecuacin del rbol arterial
que se expresa por una disminucin del decremento de
la elastancia arterial, del ndice de resistencia vascular
sistmica y de la relacin Ea/Efs que representa el
acoplamiento del VI y el sistema arterial.
62-64,80-82
Transicin de la hipertensin arterial a
la insufciencia cardiaca con fraccin de
eyeccin conservada
La transicin de la HTA a la insuficiencia cardiaca
con fraccin de eyeccin conservada (ICFEC) radica
principalmente en el aumento de rigidez del VI, el
aumento de rigidez del rbol arterial y un progresivo
desacoplamiento ventrculo-arterial en reposos pero,
fundamentalmente durante el ejercicio, la sobrecarga
de volumen o la sobrecarga de presin.
80-82
Esto
explica diversas situaciones clnicas como la disnea
exclusivamente de esfuerzo, el edema aguda de pulmn
ante una transfusin de sangre o una hidratacin
paraenteral exagerada y el edema agudo de pulmn ash
ante el aumento de la TA. Los estudios de Burlaug y col.
son especialmente ilustrativos en este sentido y evidencian
un progresivo deterioro de la respuesta al ejercicio como
ya se describi.
62-64
La ECE es una herramienta muy
til en la deteccin de estas alteraciones. La variable
ms importante para denir ICFEC es el aumento de
las presiones de llenado durante el ejercicio sin cada
signicativa de la fraccin de eyeccin. Probablemente,
la relacin E/E ante el ejercicio sea el parmetro no
invasivo ms til para su deteccin.
80-82
CONCLUSIONES
La HTA no es solo el aumento de la presin arterial
sino un complejo de alteraciones fisiopatolgicas
caracterizado por HVI con deterioro de la funcin
sistlica y diastlica, dilatacin de la AI y de la
raz artica, alteracin del acoplamiento y de la
respuesta ante el ejercicio que conduce a la ICFEC. El
ecocardiograma y Doppler son una herramienta til no
solo para el diagnstico de las alteraciones morfolgicas
sino para evaluar los cambios patolgicos en reposo y
durante el esfuerzo y para implementar una teraputica
adecuada a los cambios siopatolgico que se operan.
1. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green
LA, Izzo JL Jr, et al; National Heart, Lung, and Blood Institute
Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation,
and Treatment of High Blood Pressure; National High Blood
Pressure Education Program Coordinating Committee. The
Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention,
Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure:
the JNC 7 report. JAMA. 2003;289:2560-72.
2. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R,
Germano G, et al; Management of Arterial Hypertension of
the European Society of Hypertension; European Society of
Cardiology. 2007 Guidelines for the Management of Arterial
Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial
Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH)
and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens.
2007;25:1105-87.
3. Mancia G, Laurent S, Agabiti-Rosei E, Ambrosioni E, Burnier
M, Cauleld MJ, et al; European Society of Hypertension.
Reapprai sal of European gui del i nes on hypertensi on
management: a European Society of Hypertension Task Force
document. J Hypertens. 2009;27:2121-58.
4. Drazner MH. The progression of hypertensive heart disease.
Circulation. 2011;123:327-34.
5. Georgiopoulou VV, Kalogeropoulos AP, Raggi P, Butler J.
Prevention, diagnosis, and treatment of hypertensive heart
disease. Cardiol Clin. 2010;28:675-91.
6. Giles TD, Berk BC, Black HR, Cohn JN, Kostis JB, Izzo JL Jr,
et al. Expanding the denition and classication of hypertension.
J Clin Hypertens (Greenwich). 2005;7:505-12
7. Ram CV, Giles TD. The evolving denition of systemic arterial
hypertension. Curr Atheroscler Rep. 2010;12:155-8.
8. Nunura F. El corazn en la hipertensin arterial. Rev Peruana
Cardiol 2007; Sept-Dic.
9. Pavlopoulos H, Nihoyannopoulos P. The constellation of
hypertensive heart disease. Hellenic J Cardiol. 2008;49:92-9.
10. Dez J. Towards a new paradigm about hypertensive heart
disease. Med Clin North Am. 2009;93:637-45.
11. Dez J, Frohlich ED. A translational approach to hypertensive
heart disease. Hypertension. 2010;55:1-8.
12. Dez J, Lpez B, Beaumont J, Gonzlez A, Ravassa S. Towards
the molecular diagnosis of hypertensive heart disease? J
Hypertens. 2011;29:660-2.
13. Alegra-Ezquerra E, Gonzlez-Juanatey JR, Gonzlez-Maqueda
I. Rev Esp Cardiol. 2006;59:397-401
14. Subcommittee of WHO/ISH Mild Hypertension Liaison
Committee. Summary of 1993 World Health Organisation-
International Society of Hypertension: Guidelines for the
management of mild hypertension. BMJ. 1993;307:1541-6.
15. Savage DD, Garrison RJ, Kannel WB, Levy D, Anderson SJ,
Stokes J, et al. The spectrum of left ventricular hypertrophy in a
general population sample: the Framingham study. Circulation.
1987;75 Suppl 1:26-33.
16. Frohlich ED. Evaluation and management of the patients with
essential hypertension. En: Parmley WW, Chatterjee K, editors.
Cardiology. Philadelphia: Lippincott; 1989. p. 1-15.
17. Ganau A, Devereux RB, Roman MJ, De Simone G, Pickering
TG, Saba PS, et al. Patterns of left ventricular hypertrophy
and geometric remodeling in essential hypertension. J Am Coll
Cardiol. 1992;19:1550-8.
18. Iriarte MM, Murga N, Sagastagoitia JD, Morillas M, Boveda J,
Molinero E, et al. Classication of hypertensive cardiomyopathy.
Eur Heart J. 1993;14 Suppl J:95-101.)
19. Grothues F, Smith GC, Moon JC, Bellenger NG, Collins P, et
al. Comparison of interstudy reproducibility of cardiovascular
magnetic resonance with two-dimensional echocardiography
in normal subjects and in patients with heart failure or left
ventricular hypertrophy. Am J Cardiol. 2002;90:29-34.
20. Sicari R, Nihoyannopoulos P, Evangelista A, Kasprzak J,
et al; European Association of Echocardiography. Stress
Echocardiography Expert Consensus Statement--Executive
Summary: European Association of Echocardiography (EAE) (a
registered branch of the ESC). Eur Heart J. 2009;30:278-89.
21. Fujino M, Kanzaki H, Tanaka J, Ohara T, Kim J, Hashimura
K, et al. Dobutamine stress echocardiography unmasks acute
worsening of mitral regurgitation with latent left ventricular
outflow tract obstruction behind diastolic heart failure in
hypertensive heart disease. Intern Med. 2009;48:95-9.
22. National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Atrial
brillation: national clinical guideline for management in primary
and secondary care. London: Royal College of Physicians, 2006.
23. Lip GY, Tse HF, Lane DA. Atrial fibrillation. Lancet.
2012;379:648-61.
24. Schnabel RB, Sullivan LM, Levy D, et al. Development of a
risk score for atrial brillation (Framingham Heart Study): a
community-based cohort study. Lancet. 2009;373:73945.
25. Chamberlain AM, Agarwal SK, Folsom AR, et al. A clinical risk
score for atrial brillation in a biracial prospective cohort (from
the Atherosclerosis Risk in Communities [ARIC] study). Am J
Cardiol. 2011;107:85-91.
26. Janardhanan R, Kramer CM. Imaging in hypertensive heart
disease. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2011;9:199-209.
27. American College of Cardiology Foundation Appropriate Use
Criteria Task Force; American Society of Echocardiography;
American Heart Association; American Society of Nuclear
Cardiology; Heart Failure Society of America; Heart Rhythm
Society; Society for Cardiovascular Angiography and Interventions;
Society of Critical Care Medicine; Society of Cardiovascular
Computed Tomography; Society for Cardiovascular Magnetic
Resonance, Douglas PS, Garcia MJ, Haines DE, Lai WW,
Manning WJ, Patel AR, et al. ACCF/ASE/AHA/ASNC/
HFSA/HRS/SCAI/SCCM/SCCT/SCMR 2011 Appropriate
Use Criteria for Echocardiography. A Report of the American
College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task
Force, American Society of Echocardiography, American Heart
Association, American Society of Nuclear Cardiology, Heart
Failure Society of America, Heart Rhythm Society, Society for
Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Critical
Care Medicine, Society of Cardiovascular Computed Tomography,
and Society for Cardiovascular Magnetic Resonance Endorsed by
the American College of Chest Physicians. J Am Coll Cardiol.
2011;57:1126-66.
28. Frey N, Olson EN. Cardiac hypertrophy: the good, the bad and
the ugly. Annu Rev Physiol. 2003;65:45-79.
29. Perlini S. Determinants of left ventricular mass in hypertensive
heart disease: a complex interplay between volume, pressure,
systolic function and genes. J Hypertens. 2007;25:1341-2.
30. Berk BC, Fujiwara K, Lehoux S. ECM remodeling in hypertensive
heart disease. J Clin Invest. 2007;117:568-75.
31. Knll R, Iaccarino G, Tarone G, Hilker-Kleiner D, Bauersachs
J, Leite-Moreira AF, et al; European Society of Cardiology.
Towards a redenition of cardiac hypertrophy through a
rational characterization of left ventricular phenotypes: a position
paper of the Working Group Myocardial Function of the ESC.
Eur J Heart Fail. 2011;13:811-9.
32. Lang RM, Bierig M, Devereux RB, Flachskampf FA, Foster
E, Pellikka PA, et al; Chamber Quantication Writing Group;
American Society of Echocardiographys Guidelines and Standards
Committee; European Association of Echocardiography.
Recommendations for chamber quantication: a report from
the American Society of Echocardiographys Guidelines and
Standards Committee and the Chamber Quantication Writing
Group, developed in conjunction with the European Association
of Echocardiography, a branch of the European Society of
Cardiology. J Am Soc Echocardiogr. 2005;18:1440-63.
33. Gaasch WH, Zile MR. Left ventricular structural remodeling in
health and disease: with special emphasis on volume, mass, and
geometry. J Am Coll Cardiol. 2011;58:1733-40.
34. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, Feldman AM, Francis GS,
Ganiats TG, et al. 2009 focused update incorporated into the
ACC/AHA 2005 Guidelines for the Diagnosis and Management
of Heart Failure in Adults: a report of the American College
of Cardiology Foundation/American Heart Association Task
Force on Practice Guidelines: developed in collaboration with
the International Society for Heart and Lung Transplantation.
Circulation. 2009;119:e391-479.
35. Hare JL, Brown JK, Marwick TH. Association of myocardial
strain with left ventricular geometry and progression of
hypertensive heart disease. Am J Cardiol. 2008;102:87-91.
36. Narayanan A, Aurigemma GP, Chinali M, Hill JC, Meyer
TE, Tighe DA. Cardiac mechanics in mild hypertensive heart
disease: a speckle-strain imaging study. Circ Cardiovasc Imaging.
2009;2:382-90.
37. Goebel B, Gjesdal O, Kottke D, Otto S, Jung C, Lauten A, et al.
Detection of irregular patterns of myocardial contraction in patients
with hypertensive heart disease: a two-dimensional ultrasound
speckle tracking study. J Hypertens. 2011;29:2255-64.
38. Saito M, Okayama H, Yoshii T, Hiasa G, Sumimoto T, Inaba S, et
al. The differences in left ventricular torsional behavior between
patients with hypertrophic cardiomyopathy and hypertensive
heart disease. Int J Cardiol. 2011;150:301-6.
39. Migliore R. La fraccin de eyeccin sigue teniendo vigencia
cuando podemos evaluar la funcin ventricular con nuevos
ndices de deformacin? (Agonista) Rev Argent Cardiol
2011;79:429-31.
40. Dar V. La fraccin de eyeccin sigue teniendo vigencia cuando
podemos evaluar la funcin ventricular con nuevos ndices de
deformacin? (Antagonista) Rev Argent Cardiol 2011;79:431-4.
41. Palmiero P, Maiello M, Nanda NC. Is echo-determined left
ventricular geometry associated with ventricular lling and
midwall shortening in hypertensive ventricular hypertrophy?
Echocardiography. 2008;25:20-6.
42. Masugata H, Senda S, Goda F, Yamagami A, Okuyama H,
Kohno T, et al. Inuences of hypertension and diabetes on
normal age-related changes in left ventricular function as assessed
by tissue Doppler echocardiography. Clin Exp Hypertens.
2009;31:400-14.
43. Minoshima M, Noda A, Nishizawa T, Hara Y, Sugiura M,
Iino S, et al. Endomyocardial radial strain imaging and left
ventricular relaxation abnormalities in patients with hypertrophic
cardiomyopathy or hypertensive left ventricular hypertrophy.
Circ J. 2009;73:2294-9.
44. Mizuguchi Y, Oishi Y, Miyoshi H, Iuchi A, Nagase N, Oki T.
Benecial effects of telmisartan on left ventricular structure
and function in patients with hypertension determined by two-
dimensional strain imaging. J Hypertens. 2009;27:1892-9.
45. Muranaka A, Yuda S, Tsuchihashi K, Hashimoto A, Nakata T,
Miura T, et al. Quantitative assessment of left ventricular and left
atrial functions by strain rate imaging in diabetic patients with
and without hypertension. Echocardiography. 2009;26:262-71.
46. Cuspidi C, Negri F, Giudici V, Sala C, Mancia G. Impaired
midwall mechanics and biventricular hypertrophy in essential
hypertension. Blood Press. 2010;19:234-9.
47. Mizuguchi Y, Oishi Y, Miyoshi H, Iuchi A, Nagase N, Ara N,
et al. Possible mechanisms of left ventricular torsion evaluated
by cardioreparative effects of telmisartan in patients with
hypertension. Eur J Echocardiogr. 2010;11:690-7.
48. Butz T, van Buuren F, Mellwig KP, Langer C, Plehn G, Meissner
A, et al. Two-dimensional strain analysis of the global and
regional myocardial function for the differentiation of pathologic
and physiologic left ventricular hypertrophy: a study in athletes
and in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Int J
Cardiovasc Imaging. 2011;27:91-100.
49. Eshoo S, Semsarian C, Ross DL, Marwick TH, Thomas L.
Comparison of left atrial phasic function in hypertrophic
cardiomyopathy versus systemic hypertension using strain rate
imaging. Am J Cardiol. 2011;107:290-6.
50. Leggio M, Cruciani G, Sgorbini L, Mazza A, Bendini MG, Pugliese
M, et al. Obesity-related adjunctive systo-diastolic ventricular
dysfunction in patients with hypertension: echocardiographic
assessment with tissue Doppler velocity and strain imaging.
Hypertens Res. 2011;34:468-73.
51. Seo JM, Park TH, Lee DY, Cho YR, Baek HK, Park JS, et al..
Subclinical myocardial dysfunction in metabolic syndrome patients
without hypertension. J Cardiovasc Ultrasound. 2011;19:134-9.
52. Pieiro DJ, Migliore R Algoritmo diagnstico para la evaluacin
de la funcin diastlica del ventrculo izquierdo mediante
ecocardiografa y Doppler cardiaco. Rev Argent Cardiol.
2003;71:453-457.
53. Milan A, Puglisi E, Magnino C, Naso D, Abram S, Avenatti E,
et al. Left atrial enlargement in essential hypertension: Role in
the assessment of subclinical hypertensive heart disease. Blood
Press. 2012;21:88-96.
54. Cuspidi C, Negri F, Lonati L, Muiesan ML, Capra A, Milan
A, et al.; Working Group on Heart and Hypertension
of the Italian Society of Hypertension. Prevalence and
correlates of echocardiographic left atrial enlargement in
hypertensive outpatients in clinical practice. Clin Exp Hypertens.
2011;33:328-35.
55. Cuspidi C, Negri F, Salvetti M, Lonati L, Sala C, Capra A, et al;
Working Group on Heart and Hypertension of the Italian Society
of Hypertension. Aortic root dilatation in hypertensive patients:
a multicenter survey in echocardiographic practice. Blood Press.
2011;20:267-73.
56. Cuspidi C, Negri F, Sala C, Mancia G. Mitral deceleration index
is associated with aortic root dilatation and not to biventricular
structural changes in essential hypertension. Blood Press.
2011;20:190-5.
57. Cuspidi C, Meani S, Fusi V, Valerio C, Sala C, Zanchetti A.
Prevalence and correlates of aortic root dilatation in patients with
essential hypertension: relationship with cardiac and extracardiac
target organ damage. J Hypertens. 2006;24:573-80.
58. ORourke M. Coupling between the left ventricle and arterial
system in hypertension. Eur Heart J. 1990;11 Suppl G:24-8.
59. Cohen-Solal A, Caviezel B, Himbert D, Gourgon R. Left
ventricular-arterial coupling in systemic hypertension: analysis
by means of arterial effective and left ventricular elastances. J
Hypertens. 1994;12:591-600.
60. Chantler PD, Melenovsky V, Schulman SP, Gerstenblith G,
Becker LC, Ferrucci L, et al. The sex-specic impact of systolic
hypertension and systolic blood pressure on arterial-ventricular
coupling at rest and during exercise. Am J Physiol Heart Circ
Physiol. 2008;295:H145-53.
61. Chirinos JA, Segers P, Gupta AK, Swillens A, Rietzschel ER, De
Buyzere ML, et al. Time-varying myocardial stress and systolic
pressure-stress relationship: role in myocardial-arterial coupling
in hypertension. Circulation. 2009;119:2798-807.
62. Borlaug BA, Lam CS, Roger VL, Rodeheffer RJ, Redeld MM.
Contractility and ventricular systolic stiffening in hypertensive
heart disease insights into the pathogenesis of heart failure with
preserved ejection fraction. J Am Coll Cardiol. 2009;54:410-8.
63. Borlaug BA, Olson TP, Lam CS, Flood KS, Lerman A, Johnson
BD, et al. Global cardiovascular reserve dysfunction in heart
failure with preserved ejection fraction. J Am Coll Cardiol.
2010;56:845-54.
64. Borlaug BA, Nishimura RA, Sorajja P, Lam CS, Redeld MM.
Exercise hemodynamics enhance diagnosis of early heart failure
with preserved ejection fraction. Circ Heart Fail. 2010;3:588-9.
65. Shantsila A, Dwivedi G, Shantsila E, Steeds RP, Beevers
G, Lip GY. Vascular ventricular coupling in patients with
malignant phase hypertension: the West Birmingham malignant
hypertension project. Hypertens Res. 2012 Feb 23. [Epub ahead
of print]
66. Galderisi M, Capaldo B, Sidiropulos M, DErrico A, Ferrara
L, Turco A, et al. Determinants of reduction of coronary ow
reserve in patients with type 2 diabetes mellitus or arterial
hypertension without angiographically determined epicardial
coronary stenosis. Am J Hypertens. 2007;20:1283-90.
67. Nemes A, Lengyel C, Ungi I, Soliman OI, Csandy M, Forster
T. Additive effect of diabetes mellitus and hypertension on
coronary ow velocity reserve and aortic distensibility in patients
with negative coronary angiograms. Diabetes Res Clin Pract.
2008;82:e9-10.
68. Galderisi M, de Simone G, DErrico A, Sidiropulos M, Viceconti
R, Chinali M, et al. Independent association of coronary ow
reserve with left ventricular relaxation and lling pressure in
arterial hypertension. Am J Hypertens. 2008;21:1040-6.
69. Rocha AM, Salemi VM, Lemos Neto PA, Matsumoto AY, Pereira
VF, Fernandes F, et al. Endothelial and non-endothelial coronary
blood ow reserve and left ventricular dysfunction in systemic
hypertension. Clinics (Sao Paulo). 2009;64:327-35.
70. Pereira VF, de Carvalho Frimm C, Rodrigues AC, Cri M.
Coronary reserve impairment prevents the improvement of
left ventricular dysfunction and adversely affects the long-term
outcome of patients with hypertensive dilated cardiomyopathy.
J Am Soc Hypertens. 2010;4:14-21.
71. Lowenstein J, Tiano C, Marquez G, Presti C, Quiroz C.
Simultaneous analysis of wall motion and coronary flow
reserve of the left anterior descending coronary artery by
transthoracic doppler echocardiography during dipyridamole stress
echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2003;16:607-13.
72. Yang Y, Bartel T, Li Z, Erbel R. Assessment of coronary
ow velocity reserve by noninvasive transthoracic Doppler
echocardiography in patients with angiographically normal
coronary arteries. J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci.
2005;25:590-3.
73. Di Bello V, Galderisi M, de Gregorio C, Ansalone G, Dini FL,
Di Salvo G, et al; Working Group of Echocardiography of the
Italian Society of Cardiology (SIC), Italy. New echocardiographic
technologies in the clinical management of hypertensive heart
disease. J Cardiovasc Med (Hagerstown). 2007;8:997-1006.
74. Graziosi P, Ianni B, Ribeiro E, Perin M, Beck L, Meneghetti C,
et al. Echocardiographic and hemodynamic determinants of
right coronary artery ow reserve and phasic ow pattern in
advanced non-ischemic cardiomyopathy. Cardiovasc Ultrasound.
2007;5:31.
75. Nemes A, Forster T, Csandy M. Simultaneous echocardiographic
evaluation of coronary ow velocity reserve and aortic distensibility
indices in hypertension. Heart Vessels. 2007;22:73-8.
76. Indermhle A, Vogel R, Rutz T, Meier P, Seiler C. Myocardial
contrast echocardiography for the distinction of hypertrophic
cardiomyopathy from athletes heart and hypertensive heart
disease. Swiss Med Wkly. 2009;139:691-8.
77. Forte EH, Rousse MG, Lowenstein JA. Target heart rate to
determine the normal value of coronary ow reserve during
dobutamine stress echocardiography. Cardiovasc Ultrasound.
2011;9:10.
78. Lnnebakken MT, Rieck AE, Gerdts E. Contrast stress
echocardiography in hypertensive heart disease. Cardiovasc
Ultrasound. 2011;9:33.
79. Cortigiani L, Rigo F, Galderisi M, Gherardi S, Bovenzi F,
Picano E, et al. Diagnostic and prognostic value of Doppler
echocardiographic coronary ow reserve in the left anterior
descending artery in hypertensive and normotensive patients.
Heart. 2011;97:1758-65.
80. Tan YT, Wenzelburger F, Lee E, Heatlie G, Leyva F, Patel
K, et al. The pathophysiology of heart failure with normal
ejection fraction: exercise echocardiography reveals complex
abnormalities of both systolic and diastolic ventricular function
involving torsion, untwist, and longitudinal motion. J Am Coll
Cardiol. 2009;54:36-46.
81. Holland DJ, Prasad SB, Marwick TH. Contribution of exercise
echocardiography to the diagnosis of heart failure with preserved
ejection fraction (HFpEF). Heart. 2010;96:1024-8.
82. Wenzelburger FW, Tan YT, Choudhary FJ, Lee ES, Leyva
F, Sanderson JE. Mitral annular plane systolic excursion on
exercise: a simple diagnostic tool for heart failure with preserved
ejection fraction. Eur J Heart Fail. 2011;13:953-60.
INTRODUCCIN
A nivel mundial, segn informes recientes de la
Organizacin Mundial de la Salud
1
y el Banco Mundial,
2

la hipertensin arterial (HTA), con una prevalencia de
25%, afecta al 15% de la poblacin del planeta. Se
calcula que cerca de mil millones de personas en el
mundo la padecen.
La HTA es el factor de riesgo cardiovascular (FRCV) ms
prevalente en todos los continentes y es especialmente
abrumador en los pases de ingresos bajos y medianos.
3
La HTA es la principal causa de morbimortalidad
en los mayores de 65 aos, grupo etario en el que
alcanza la mayor prevalencia (60%). En jvenes y
nios la prevalencia de la HTA va en aumento; se
reporta que 30% de los jvenes y entre 3% y 7% de
los nios presentan la enfermedad.
4
Es preocupante
que nios y jvenes ya la padezcan porque les hace
ms propensos a sufrir algn episodio cardiaco
como infarto agudo de miocardio, ictus o arritmias
en edades tempranas de la vida. De acuerdo a los
datos obtenidos de mltiples trabajos de investigacin
efectuados en distintos pases en los ltimos aos, la
gran mayora de las personas hipertensas no estn
bien controladas, ignoran su condicin de tales y otros,
a pesar de que la conocen, continan con valores
elevados de presin arterial, lo que representa un
grave problema de salud.
5,6
La identicacin de FRCV
ha permitido ejecutar estrategias de salud pblica que
han contribuido a la disminucin de la morbimortalidad
asociada a enfermedad cardiovascular (ECV) en pases
desarrollados.
Josefna Medina Lezama
1
HIPERTENSIN ARTERIAL EN EL PER.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS y HEMODINMICOS
Amrica Latina se enfrenta al fenmeno de transicin
epidemiolgica en el que las enfermedades infecciosas
con elevada prevalencia en el siglo XX van dejando paso
a las enfermedades crnicas no transmisibles (ECV).
La epidemia de enfermedad cardiovascular observada
en pases desarrollados el siglo anterior determin
un elevado costo en vidas humanas y la inversin
de cuantiosos recursos econmicos. El Consenso
Latinoamericano sobre Hipertensin Arterial ilustra la
situacin en el mbito de nuestro subcontinente; de sus
informes puede advertirse que, con algunas diferencias,
todos los pases del rea comparten similar desafo en
el desarrollo de la HTA y la salud pblica.
7
La prevalencia de HTA ajustada para la edad en
la poblacin adulta general en diferentes pases de
Latinoamrica (encuestas nacionales o muestreos
sistemticos aleatorizados) vara entre 23% y 35%.
En el Per afrontamos un incremento de ECV y para
evitar una posible epidemia es urgente implementar
medidas de prevencin. El primer paso es establecer
estimados conables de prevalencia de FRCV. Como
la HTA es el FRCV ms prevalente y determinante en
la cadena epidemiolgica de la ECV, es indispensable
conocer no solo estimados de prevalencia sino tambin
su caracterizacin en la poblacin peruana, ya que es
indiscutible que los datos de los pases industrializados
no pueden extrapolarse a los pases en desarrollo.
8
Sialer, en la revisin que realiza sobre la epidemiologa
de la HTA en Per, en 1997, escribe: Cuando
queremos examinar lo que acontece en nuestro
pas respecto a cualquier condicin de salud, nos
encontramos que nuestra poblacin ha experimentado
profundos cambios en sus perles socioeconmicos,
demogrcos y por consiguiente epidemiolgicos.
Per hoy se encuentra en va de un desarrollo
importante. Segn el ltimo informe del Instituto
1. Profesora Principal de la Facultad de Medicina de la universidad
Nacional de San Agustn.
Profesora Honoraria de universidad Catlica de Santa Mara.
Arequipa
ARTCULO DE REVISIN
Nacional de Estadstica e Informtica de 2010,
10
Per
atraviesa por una transicin demogrca, debido a que
sus tasas tanto de fecundidad como de mortalidad han
disminuido. Aproximadamente 35% de la poblacin
se encuentra por debajo de los 15 aos, como
consecuencia hay mayor porcentaje de la poblacin
por encima 15 aos, incremento que se expresa en
todos los grupos etarios. Esta circunstancia asociada
al aumento en la expectativa de vida en nuestro pas
determina que una proporcin mayor de la poblacin
se encuentre en dcadas por encima de los 60 aos.
Per es un pas con caractersticas tnicas especcas
con presencia de un mestizaje importante, donde la
migracin de las zonas rurales a las urbanas y de la
sierra a la costa, alcanza dimensiones alarmantes;
consecuentemente estas poblaciones adoptan estilos
de vida diferentes con inuencias occidentales y en
su mayora poco saludables. Esto determina sin duda
que estos individuos desarrollen factores psicosociales
negativos para la salud.
Estas precisiones deben ser tomadas en cuenta cuando
evaluamos una condicin de salud y particularmente
si se trata de una enfermedad tan prevalente como lo
es la HTA.
VALORACIN DE LA HTA EN PER
Hay pocos estudios poblacionales sobre HTA en
Per. Los datos disponibles de estudios de prevalencia
son limitados y muchos de ellos tienen muestras
relativamente pequeas o inadecuadas tcnicas
de muestreo. Cuando se investiga prevalencias es
imprescindible utilizar tcnicas de muestreo que
aseguren un adecuado poder estadstico e incorporar
distintos estratos socioeconmicos y geogrcos. Este
problema obliga a utilizar conablemente solo una
minora de los estudios efectuados.
11

En nuestro pas se han realizado importantes esfuerzos
para determinar la prevalencia y patrones de HTA.
Entre estos se encuentra el realizado por Ruiz y
colaboradores,
12
en 1969, en poblaciones que habitan
en grandes alturas; en el mismo se precis que en la
altura la prevalencia de HTA, as como de cardiopata
hipertensiva, son signicativamente menores que en
poblaciones situadas a nivel del mar. En 1980, Mispireta
y Mispireta reportaron el estudio: Epidemiologa de la
hipertensin arterial en el Per.
13
Posteriormente,
en 1999, Secln y col. estudiaron la Prevalencia de
obesidad, diabetes mellitus, hipertensin arterial e
hipercolesterolemia como factores de riesgo coronario
y cerebrovascular en la poblacin adulta de la costa,
sierra y selva del Per.
14
Segura L, Agusti R y col., en 2004, con el auspicio
de la Sociedad Peruana de Cardiologa, realizaron el
Estudio TORNASOL Factores de riesgo cardiovascular
en el Per.
15
La muestra evaluada corresponde
a 26 ciudades del Per distribuidas en las tres
regiones naturales: costa, sierra y selva, en personas
mayores de 18 aos. Se trata de un estudio de corte
transversal descriptivo en el que los datos se obtuvieron
mediante cuestionario, efectundose una medicin
de la presin arterial. La muestra incluy a 14 000
peruanos. Se evalu prevalencia de HTA, tabaquismo,
hipercolesterolemia, diabetes, obesidad y sedentarismo.
Entre 2004 y 2008 se llevo a cabo el Estudio
PREVENCIN ( Preval enci a de Enfermedades
Cardiovasculares y Factores de Riesgo en Arequipa,
Per).
16
En este estudio se evalu la prevalencia de FRCV
y de ECV en una muestra representativa de la poblacin
de Arequipa Metropolitana, con edades entre 18 y 80
aos (n = 1 787 personas). La muestra fue obtenida
mediante muestreo probabilstico, multietpico,
estraticado (por localizacin geogrca y nivel socio
econmico) y por conglomerados. Esta muestra es
relativamente grande y la poblacin ha sido estudiada
detalladamente, valorando FRCV tradicionales y nuevos
FRCV. Se incorpor la determinacin de importantes
parmetros tiles en la valoracin hemodinmica de la
HTA, tales como velocidad de la onda de pulso (VOP)
que cuantica rigidez arterial, importante marcador de
aterosclerosis subclnica, y marcadores hemodinmicos
como resistencia vascular sistmica (RVS) e ndice de
aceleracin cardiaca (IAC), que valoran la contractilidad
cardiaca, utilizando un mtodo no invasivo como es la
cardiografa por impedancia.
La poblacin de Arequipa, ciudad situada a 2 400
metros de altitud sobre el nivel del mar (msnm)
tiene caractersticas similares a la de las principales
ciudades situadas por debajo de los 3 000 msnm, con
presencia de mestizaje, migracin importante y estratos
socioeconmicos diversos.
Recientemente se han reportado los resultados del
Estudio TORNASOL II,
17
llevado a cabo entre marzo
de 2010 y enero de 2011, realizado con la misma
metodologa que la utilizada en el Estudio TORNASOL.
Se incluy adems de una determinacin de presin
arterial, la medicin del permetro cintura. Este
estudio alcanza relevancia, ya que la periodicidad en
su ejecucin, cinco aos despus del primero, permite
valorar la evolucin epidemiolgica de los FRCV y de
manera particular de la HTA en Per.
El Instituto Nacional de Salud ha realizado la ltima
Encuesta Demogrca y de Salud Familiar (Endes)
18)
a nivel nacional, en personas de 50 aos o ms. La
Endes incluy la determinacin de dos tomas de presin
arterial y los resultados han sido reportados en 2011,
entre los que destacan los referentes a HTA.
HIPERTENSIN ARTERIAL EN EL PER. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS y HEMODINMICOS
PREVALENCIA GLOBAL DE HTA.
INFLUENCIA DE EDAD Y GNERO
La prevalencia general de HTA en Per es de 23,7%; en
varones, 27,1% y en mujeres, 20,4%. Esta prevalencia
se ha incrementado en 3,6%, del 2004 (23,7%) al 2010
(27,3%), segn los resultados de los estudios TORNASOL
I y II. En Arequipa, la prevalencia de HTA es de 15,7%
(2006), sin diferencia significativa entre hombres y
mujeres. (PREVENCIN). En la Primera Campaa de
Despistaje de HTA realizada en Arequipa Metropolitana,
en 2010 en la que se evalu a 1000 personas mayores
de 20 aos, la prevalencia obtenida fue de 17,3%,
16
lo
que demuestran un incremento cercano a 2%.
La prevalencia de HTA se incrementa con la edad,
siendo este incremento mayor despus de los 50 aos.
Es signicativamente ms prevalente en varones que
en mujeres en los grupos etarios por debajo de los
50 aos, por encima de esta edad las prevalencias
son semejantes en ambos sexos en la poblacin a
nivel nacional,
17
pero en Arequipa se demuestra una
prevalencia significativamente mayor en mujeres
respecto a los varones por encima de los 50 aos.
El Instituto Nacional de Estadstica e Informtica del
Per, en su informe de 2010,
18
reporta para HTA en
personas de 50 aos a ms una prevalencia de 25,2%
(hombres, 27%, y mujeres, 23,7%).
En la Tabla 1 se muestra las prevalencias en el Per y
otros pases latinoamericanos. En base a datos de estudios
metodolgicamente adecuados, la prevalencia de HTA
en Per es mayor solo a la reportada para Colombia y la
encontrada en Cuba (11%).
19
La prevalencia en Per es
menor que la encontrada en Ecuador, un pas andino con
una poblacin semejante a la de Per, y que la prevalencia
reportada en Venezuela y Mxico.
20,21
En el Per, se demuestra un incremento de la
prevalencia de HTA, conforme aumenta la edad. Este
aumento es ms marcado en hombres antes de los 50
aos y, por el contrario, ms notable en las mujeres
respecto a los varones despus de los 50 aos. Estos
hallazgos son semejantes a los reportados en otros
pases del continente.
5,20,21
La prevalencia de HTA en el Per es importante y lo
que es peor an demuestra incremento en los ltimos
aos. Cuatro de cada seis peruanos la padecen y se
calcula que al momento deben existir cinco millones
de peruanos con esta enfermedad; consecuentemente
HTA se constituye en un problema de salud pblica en
nuestra pas, ya que afecta a un muy importante sector
de la poblacin, particularmente a sujetos de edad
avanzada, que constituyen una alta proporcin de la
poblacin y en especial al gnero femenino despus
de los 60 aos.
JOSEFINA MEDINA LEzAMA
Tabla 1. Epidemiologa de la hipertensin arterial (HTA) en Amrica Latina (2010).
Pases Prevalencia Conciencia de HTA HTA tratada HTA controlada
% % % %
Argentina 28 54,0 42,0 18,0
Brasil 25-35 50,8 40,5 10,2
Chile 33,7 59,8 36,3 11,8
Colombia 23 41,0 46,0 15,0
Ecuador 28,7 41,0 23,0 6,7
Mxico 30,8 56,4 23,0 19,2
Paraguay 35 31,0 27,0 7,0
Per* 24 39,0 42,0 14,0
uruguay 33 68,0 48,0 11,0
Venezuela 33 55,0 30,0 12,0
Columnas 3, 4 y 5 muestran porcentajes de la poblacin hipertensa de la columna
Tabla 2. Prevalencia de hta segn regiones naturales y altitud
Total
Tornasol I Tornasol II Valor de p
Costa 27,3 31,6 0,001
Sierra 3 000 m 18,2 24,5 0,001
Sierra > 3 000 m 22,1 22,2 0,864
Sierra 20,4 23,3 0,001
Selva 22,7 26,6 0,004
Total 23,7 27,3 0,001
Estos hallazgos nos deben llevar a adoptar las medidas
necesarias de prevencin, deteccin y tratamiento
adecuados de esta patologa, para evitar las consecuencias
fatales de sus complicaciones. Las mujeres de edad
avanzada constituyen un grupo de especial riesgo para
HTA lo cual merece particular atencin.
DISTRIBUCIN GEOGRFICA DE LA HTA
La poblacin peruana habita en un territorio que
presenta tres regiones geogrcas: costa, sierra y selva;
en la sierra hay algunas poblaciones que habitan a
ms de 3 000 metros de altitud sobre el nivel del mar
(msnm). Por estas razones, es conveniente analizar la
distribucin geogrca de la prevalencia de HTA.
Los resultados de prevalencia en las tres regiones
de nuestro pas se presentan en la Tabla 2 (Tornasol
II) y en la Figura 1 del Informe del INEI, del 2010.
Una observacin interesante derivada de los mismos,
es que la prevalencia general de HTA en la costa
es signicativamente mayor que en la sierra y selva; la
sierra en general es la regin de menor prevalencia de
HTA. Al analizar la prevalencia de la HTA en la sierra de
Per, en ciudades situadas por debajo de 3 000 msnm,
comparadas a las que situadas por encima de esta
altitud, no se encuentra diferencia signicativa, respecto
a prevalencia de HTA ni en su incremento en los
ltimos cinco aos.
Ruiz
12
, en el estudio que realizo en Milpo, ciudad
situada a 4 100 msnm encontr una prevalencia de
solo 1% para HTA. Gamboa
22
en 1993, en su artculo
La hipertensin arterial en el Per en base a algunos
valores publicados estim una prevalencia promedio
de 5% para la sierra y selva y de 17% para la costa.
No debemos dejar pasar por alto que en la ciudades
de la costa, con alta prevalencia de HTA, existe una
importante poblacin que al migrar de sierra a costa
adopta estilos de vida no saludables que los hace
proclives a desarrollar otros FRCV que asociados a
la HTA incrementan el riesgo cardiovascular en estos
grupos poblacionales.
23
As pues, la sierra peruana contina teniendo una
prevalencia de HTA menor que la costa y selva.
Adems, la prevalencia de HTA como la magnitud en
su incremento, es independiente del nivel de altitud
sobre al nivel mar a la que habitan estas poblaciones.
DIAGNSTICO, TRATAMIENTO Y CONTROL
DE HTA EN PER
Numerosos estudios reportan que alrededor de la mitad
de hipertensos en distintos pases desconocen ser
portadores de esta enfermedad.
5,12,22
Las evidencias
respecto a conocimiento del diagnstico, tratamiento
y efectividad del mismo dentro del mbito de Amrica
Latina se muestran en la Tabla 1.
En Per el porcentaje de pacientes que desconocen su
diagnstico es de 39% y conjuntamente con Paraguay,
son los pases con los ndices ms bajos respecto a
conocimiento de ser portadores de HTA.
El porcentaje de hipertensos tratados farmacolgicamente
a nivel nacional es de 42%, similar a lo reportado en la
regin sur del pas (39,5%), pero tan solo 14 de cada
100 hipertensos logran normalizar sus cifras de presin
arterial. El porcentaje de hipertensos controlados
o compensados en nuestro pas (14%) est dentro
del promedio general de la realidad latinoamericana
respecto a este punto.
Figura 1. Per prevalencia de la hipertensin arterial en
personas de 50 y ms aos de edad, segn regin natural
Figura 2. Prevalencia de la presin arterial segn el VII
reporte
30
25
20
15
10
5
0
28,0
27,0
23,5
21,5
Lima
Metropolitana
Fuente: INEI, Encuesta demogrfica y de salud familiar (Endes), primer semestre 2010
Resto
costa
Sierra Selva
100
80
60
40
20
0
Tornasol 1
Hipertensin sistlica y diastlica
Tornasol 1I
29,2
19,7
51,0
25,6
20,8
53,6
Hipertensin diastlica
Hipertensin sistlica
Al ajustar para edad, sexo, presin arterial media y frecuencia cardiaca.
Medina Lezama, et al. J Am Soc Hypertens. 2007;1:216-225.
p < 0,0001 (ANOVA)
Sistlica aislada
28%
Medina-Lezama J, et al. J Am Soc Hypertens. 2007;1:216-225.
Diastlica aislada
30%
Sistodiastlica
42%
La proporcin de hipertensos que acceden a tratamiento
farmacolgico es elevada y contrasta con el alarmante
bajo porcentaje de hipertensos que logran el control de
la presin arterial. Esto demuestra que hay recursos mal
utilizados, lo que no es permisible en un pas como el
nuestro con pocos recursos y en vas de desarrollo, por lo
que es imperativo reevaluar los programas de HTA que se
efectan en las instituciones de salud pblica con el objeto
de incrementar el porcentaje de hipertensos controlados,
siendo importante realizar monitorizacin peridica de los
resultados de estos programas a corto y mediano plazo.
HTA y nivel socioeconmico
En este sentido los resultados son variables. El estudio
Tornasol reporta que la HTA tiene una prevalencia
menor en el nivel socioeconmico bajo que la
encontrada en estratos superiores, mientras que en
el estudio Prevencin, la prevalencia de HTA est en
relacin inversa a nivel socioeconmico y educativo.
Este mismo comportamiento se observa en el informe
del INEI. El patrn que se observa a nivel mundial es
que la poblacin de bajos recursos la HTA es ms
prevalente y como era de esperar, menos prevalente
en la poblacin de mayores niveles socioeconmico
y educativo, grupo en el que mayor porcentaje de
hipertensos conoce de su diagnstico, accede a
tratamiento y logra controlar su HTA.
Patrones de HTA
Es interesante analizar el tipo de la HTA en Per. Los
estudios demuestran clara y coincidentemente que el
patrn de HTA ms prevalente en nuestro pas es la
hipertensin diastlica aislada y luego la sistodiastlica,
siendo la hipertensin sistlica aislada la de menor
prevalencia, como se muestra en las Figuras 2 y 3. Este
comportamiento incluidos los rangos de edad avanzada.
(Clasificacin del VII Reporte JNC). Un hallazgo
interesante es que los patrones de HTA en nuestra
poblacin dieren signicativamente de los reportados
en poblaciones anglosajonas, en las que el patrn
de hipertensin sistlica es con mucho la de mayor
prevalencia, particularmente despus de los 50 aos.
Merece un comentario aparte el hallazgo paralelo de
patrones peculiares en los cambios de la presin arterial
sistlica (PAS) y de la presin arterial diastlica (PAD) con
la edad, en nuestra poblacin (estudio PREVENCIN).
En mltiples estudios de otras poblaciones, se ha
observado que la PAD se incrementa hasta los 50 aos,
para luego apreciarse una disminucin, presumiblemente
debida a incremento en la rigidez arterial, sin aumento
adicional en la presin arterial media (PAM).
24,25
En
nuestra poblacin, la PAM contina incrementndose
despus de los 50 aos, resultando en una estabilizacin
en lugar de una disminucin en la PAD, lo que, adems,
se asocia a marcado aumento en la presin del pulso
(PP). En acuerdo con este hallazgo, la PAD fue un
determinante importante de HTA en todos los grupos
etarios. La proporcin de sujetos con hipertensin
sistlica aislada fue solo 29,3% (IC 95% = 23,9-35,4%)
y no fue el tipo predominante de HTA en ningn grupo
etario menor de 70 aos. An en personas mayores
de 70 aos, la hipertensin sistlica aislada represent
solo el 58,1% de los casos de HTA. La hipertensin
diastlica aislada fue tan comn como la hipertensin
sistlica aislada y ambas fueron significativamente
menos prevalentes que la hipertensin sistodiastlica.
Estos patrones contrastan notablemente, con aquellos
reportados en otras poblaciones. Por ejemplo, en el
Figura 3. Tipos de HTA en sujetos hipertensos no
controlados
Figura 4. Velocidad de onda de pulso cartido-femoral en
sujetos normotensos, con pre-HT e HT
2 700
2 500
2 300
2 100
1 900
1 700
2 502
1 936
2 122
Normal
ndice de resistencia vascular sistmica
I
R
V
S

(
d
i
n
a
s

s

m
2

c
m
-
5
)
I
n
d
i
c
e

d
e

a
c
e
l
e
r
a
c
i
n
ndice de aceleracin
Medina Lezama J, et al. J Am Soc Hypertens. 2007;1:216-225.
Prehipertensin Hipertensin
115
110
105
100
95
90
94,59
108,63
100,15
Normal Prehipertensin Hipertensin
Tercer Estudio Nacional de Salud y Nutricin de los
Estados Unidos (NHANES III),
26
la hipertensin sistlica
aislada fue el subtipo de HTA predominante en sujetos en
la sexta dcada de la vida (54% de los casos) y el subtipo
de HTA ms dominante despus de la sexta dcada de
la vida (84% de los casos).
En EE UU y otros pases desarrollados se ha sealado a la
PAS y la PP como los principales predictores de riesgo de
eventos cardiovasculares.
27
La PAS es de lejos el principal
determinante de HTA en EE UU y ha demostrado, en
general, ser un mejor indicador pronstico que la PAD.
28

Se debe notar que en la poblacin peruana la hipertensin
diastlica aislada y la hipertensin sistodiastlica
constituyen la gran mayora de casos de HTA en grupos
etarios jvenes. En relacin a este tema, debe anotarse
que utilizando informacin del estudio Framingham,
Franklin y col.
29
demostraron recientemente que la PAD
fue superior a la PAS como indicador de riesgo coronario
en sujetos menores de 45 aos, siendo un indicador
comparable entre los 45 y 55 aos, mientras que la PAS
fue un indicador de riesgo superior en personas mayores
de 55 aos. Esto sugiere que la hipertensin diastlica
aislada no debe ser considerada como una condicin
benigna y por el contrario debe ser agresivamente
combatida en la gente joven.
30

Hay evidencias que indicaran que la rigidez arterial
es la anomala arterial fundamental en la hipertensin
sistlica aislada; en cambio, la hipertensin diastlica
aislada puede ser considerada como un marcador de
baja rigidez de grandes arterias.
31,32

La preponderancia de la hipertensin diastlica y
sistodiastlica en los hipertensos en nuestra poblacin
sugiere que la terapia debera enfocarse al control tanto
de la PAM como de la rigidez arterial.
ANOMALAS ESTRUCTURALES
HEMODINMICAS Y METABLICAS EN LA HTA
El Estudio PREVENCIN incluy, en la evaluacin de
la poblacin, determinacin de variables estructurales
arteriales como la Velocidad de la onda de pulso
cartida-femoral (VOP) que es un marcador reconocido
de rigidez arterial, se estudi tambin variable
hemodinmicas como la onda de rebote de la presin
arterial y el ndice de aumento (IA) mediante tonometra
radial por aplanamiento 33 y otras como determinacin
de la resistencia vascular sistmica (RVS) y el ndice de
aceleracin (IAC) cardiaca que evalan contractilidad
cardiaca, mediante un mtodo no invasivo como es la
cardiografa por impedancia.
Correl aci on a l os grupos de nor motensos,
prehipertensos e hipertensos con las citadas variables
as como con marcadores metablicos como presencia
de sndrome metablico (SM) y diabetes mellitus (DM).
Los resultados se muestran en las Figuras 4, 5 y 6. Se
observan diferencias signicativas en los tres grupos. El
grupo de prehipertensos respecto a los normotensos,
presenta incremento de la VOP, de la RVS y
disminucin deI IAC, en tanto que los hipertensos
demostraron valores ostensiblemente ms altos que el
grupo de normotensos y prehipertensos. As mismo,
se demuestra una elevada prevalencia de SM y DM en
los hipertensos en comparacin a los normotensos y
prehipertensos. Una observacin importante es que
el grupo de prehipertensos ya presentan incremento
de todos estos parmetros, siendo los mismos
signicativamente mayores a lo encontrado en el grupo
de normotensos. Las diferencias de todos estas variable
persistieron entre los tres grupos al ajustar para edad,
genero, presin arterial y frecuencia cardiaca.
Figura 5. Cardiografa de impedancia: Indices en sujetos con PA normal, Pre-HTN e HTN
VALORACIN HEMODINMICA
Es necesario sealar dos hallazgos particulares en la
poblacin:
Se encontr valores ms bajos, en el aumento de
la PP y valores ms altos del (IA, en comparacin
con valores reportados en poblaciones caucsicas.
35

Esto quiere decir que para cualquier PAS y PP
braquial nuestra poblacin tiende a tener presiones
sistlicas en la aorta ms elevadas que los caucsicos,
observaciones que tienen enormes implicancias en la
denicin de hipertensin sistlica y en los blancos
teraputicos a ser aplicados en nuestra poblacin.
En el estudio de la PP se encontr incrementada
la PAS central, ms notablemente en las mujeres
en edades tempranas de la vida, con valores que
se igualaron con los de los hombres con encima de
los 70 aos. Esto indica, que en mujeres jvenes se
incrementa el rebote de la onda de presin. Est
demostrada la importancia de conocer los valores
de PAS central
34
ya que esta puede ser diferente
a iguales valores de presin sistlica braquial y si
consideramos que los llamados rganos blanco
de la HTA soportan la presin sistlica de aorta
central y no la presin encontrada en arteria
braquial, el conocimiento de los valores de la presin
arterial central es decisivo y de gran utilidad en la
monitorizacin de la evolucin de la HTA.
As, pues, en la poblacin peruana se ha demostrado
que existen diferencias tnicas especcas en relacin
a la hemodinmica de la HTA, las que debern tenerse
en cuenta en futuras investigaciones sobre HTA.
ALGUNAS CONSIDERACIONES RESPECTO
A LA PREHIPERTENSIN
Los criterios que dieron origen a su propuesta son
observaciones del Estudio de Framingham que
demostr un incremento continuo del RCV en los
sujetos con presiones arteriales a partir de 115 mmHg
de PAS y de 70 a 75 mmHg en la PAD. Muchos
estudios apoyan la existencia de un estado previo al
desarrollo de HTA.
34-36
Greenlund y col.
37
presentaron
evidencias de elevada prevalencia de prehipertensin e
incremento de riesgo cardiovascular en personas con
este estadio de presin arterial que en Estados Unidos
el VII Reporte (JNC) estableci a la prehipertensin
como un estadio de presin arterial.
En el Per una tercera parte de la poblacin (30.3% a
32.4%) tiene cifras de presin arterial sistlica y diastlica
que corresponden al estadio de prehipertensin, de
acuerdo a la clasicacin del VII Reporte JNC. La
prevalencia se incrementa con la edad hasta los 59
aos y en edades posteriores aumenta la prevalencia
de HTA, disminuyendo la de prehipertensin, debido
sin duda a que una gran proporcin de prehipertensos
se convierten en hipertensos. Figura 7. Como hemos
ya mencionado, de acuerdo a resultados del estudio
PREVENCIN, en la prehipertensin existen ya cambios
estructurales vasculares y alteraciones metablicas. Estos
hallazgos nos deben llaman la atencin para no ignorar
la categora de prehipertensin y adoptar en cambio
medidas de deteccin y control para esta poblacin.
Creemos que, ms que el trmino utilizado para designar
a este grupo, es importante considerar las cifras de PAS
entre 120 y 139 mmHg y de PAD entre 80 y 90 mmHg,
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
6,3%
0,6%
2,2%
Normal
Diabetes mellitus
P
r
e
v
a
l
e
n
c
i
a

(
%
)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
62,0%
5,9%
18,9%
PA Normal
Sndrome metablico
(Criterios ADA)
P
r
e
v
a
l
e
n
c
i
a

(
%
)
Prehipertensin
Hipertensin
Figura 6. Prevalencia de Diabetes Mellitus y S.M. en sujetos con PA Normal, PreHTA e HTA
que seran valores de presin arterial que marcaran el
inicio de las alteraciones estructurales, hemodinmicas
y metablicas de la HTA.
A la luz de estas evidencia podemos armar que la
prehipertensin en nuestra poblacin constituye un
verdadero estado de incremento de RCV en relacin a
sujetos con PA ptima y este incremento de riesgo no
solamente se relaciona con la PA en s, sino tambin
con anomalas metablicas y alteraciones subclnicas
del corazn y de la aorta.
Adems, si analizamos en conjunto la prevalencia de
HTA y de prehipertensin queda establecido que solo
alrededor del 50% de la poblacin adulta en nuestro
pas es normotensa, lo que apoya an ms a considerar
a la HTA como un lgido problema de salud pblica.
RECOMENDACIONES
Con el objetivo de lograr el diagnstico, tratamiento
precoz y, de manera imperativa, conseguir el control
de la HTA y evitar as las complicaciones mortales de
esta enfermedad, es de necesidad urgente:
Implementar campaas de deteccin de HTA dirigidas
principalmente a la poblacin de mayores de 50 aos,
concientizando a la poblacin de que el padecer de
HTA implica graves riesgos para la salud lo que trae
consecuencias fatales.
Determinar las cifras de presin arterial como
procedimiento previo a cualquier acto mdico en
todos los establecimientos de salud.
Reevaluar los programas de HTA que se desarrollan
en las instituciones de salud pblica, con el objeto
de incrementar el porcentaje de hipertensos
controlados, siendo importante realizar monitoreo
peridico de los resultados de estos programas a
corto y mediano plazo.
Establecer protocolos de tratamiento que consideren
frmacos antihipertensivos de posologa simple y
evitar, dentro de lo posible, la polifarmacia y que el
costo est al alcance de la mayora de la poblacin
hipertensa, para lograr mayor adherencia al
tratamiento.
Los prehipertensos jvenes deben merecer atencin
mdica y control con medidas no farmacolgicas,
considerando terapia farmacolgica solo para los
grupos de alto riesgo, con el objetivo de evitar que
desarrollen HTA con el aumento de la edad. Es de
vital importancia promover en los jvenes estilo de
vida saludables.
Realizar estudios longitudinales en nuestra poblacin
para determinar la historia natural y los benecios
del tratamiento de la HTA.
Los datos obtenidos en los estudios TORNASOL,
TORNASOL II y PREVENCIN deben ser utilizados
para el diseo de programas de control que se
enfoquen en medidas de bajo costo y de amplio
espectro poblacional y de otras medidas ms
agresivas dirigidas a sujetos de alto riesgo, que si bien
implican mayor gasto econmico, pueden resultar
costo efectivas dado el marcado riesgo individual en
estos sujetos.
Es imperativo lograr la intervencin de los estamentos
de Salud del Gobierno, no solo mediante amplios y
bien elaborados programas ya existentes, sino con un
accionar efectivo para la materializacin de los mismos
en la poblacin hipertensa.
Es igualmente importante impartir educacin mdica
continua sobre HTA al personal de salud, desde los
niveles de atencin primaria hasta los centros de ms
alta especializacin.
Las sociedades mdicas pueden jugar un importante
papel, implementando acciones tendientes al logro
de uno de sus objetivos que es el de proyeccin a la
comunidad en HTA.
Hay an mucho por hacer, pero para ganarle la batalla
a la mortal HTA, ojal en este siglo, debemos empezar
hoy pues sino tal vez sea demasiado tarde.
18-29
Normales
Controlados
Prehipertensos
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
30-39 40-49
Gupo etario (aos)
50-59 60-69 70 a ms
Estadio I
Estadio II
Figura 7. Prevalencia de hipertensin arterial en adultos de
20-80 aos de arequipa metropolitana
1. Lawes CMM, Van der Horn S, Rodgers A, for the International
Society of Hypertension. Global burden of blood pressure-related
disease 2001. Lancet. 2008;371:1513-1518.
2. The World Health Report, 2002: reducing risks,promoting
healthy life. Geneva: World Health organization; 2003.
3. World Health Organization. Report of the Commission
Macroeconomics and Health: investing in health for economic
development. Geneva: WHO; 2001.
4. Pletcher MJ, et al. Prehypertension during young adulthood and
coronary calcium later in life. Ann Intern Med. 2008;149(2):91-
99.
5. Snchez M, Ayala H, Baglivo C, Velzquez G, Burlando O, et
al. Consenso Latino- americano sobre Hipertensin Arterial Rev
Chil Cardiol 2010;29(1).
6. Medi na-Lezama J, Chi ri nos JA, Chi ri nos-Pacheco J.
Cardiovascular disease in Latin America. Am Heart J. 2005
Feb; 149(2):E13.
7. Guas Latinoamericas de Hipertensin Arterial. Snchez R,
Ayala M, Baglivo H, Burlando G, Lpez P, Alccer L, por el
Grupo Latinoamericano de Expertos 2009. Rev Chil Cardiol.
2010;29:117-144.
8. Pramparo, P. The epidemiology of hypertension in South
America. J Human Hypertens. 2002;
9. Sialer S. Epidemiologa de la hipertensin arterial en el Per.
Rev Per Cardiol. 1997;XXIII(3).
10. Instituto Nacional de Estadstica e Informtica, Per. Compendio
Estadstico 2010.
11. Krewski D, Rao JNK. Inference from stratified samples:
properties of the linearization, jackknife, and balanced repeated
replication methods. Ann Statistics. 1981;(9):1010-1019.
12. Ruiz L, Figueroa M, Horna C, Pealoza D. Prevalencia de
hipertensin arterial y cardiopata isqumica en las grandes
alturas. Arch Instituto Cardiol Mex. 1969;4:474.
13. Mispireta A, Mispireta J. Epidemiologa de la hipertensin arterial
en el Per. Mxico D. F.: Ed Med Actual S.A; 1980.
14. Secln S, y col. Prevalencia de obesidad, diabetes, hipertensin
arterial e hipercolesterolemia como factor de riesgo coronario y
cerebrovascular en la poblacin adulta de la costa,sierra y selva
del Per. Acta Md Per. 1999.
15. Segura L, Agusti R, y col. Factores de riesgo cardiovascular. Rev
Per Cardiol. 2006;XXXII(2):79-128.
16. Medina Lezama J, Chirinos JA, Zea-Diaz H, Morey O, Bolaos
JF, Chirinos-Pacheco J. Design and operation of prevention: a
popultaion-based study of cardiovascular disease in Peru. Int J
Cardiol. 2005;105:198-202.
17. Segura L, Agust R, Ruiz Mori, y col. La hipertensin arterial
en el Per segn el estudio TORNASOL II. Rev Per Cardiol.
2011;XXXVII.
18. Medina Lezama J, Chirinos JA, Zea-Diaz H, Morey-Vargas
OL, Bolanos JF, Postigo M, Munoz. Prevalence and patterns of
hypertension in Peruvian Andean Mestizos: the PREVENCION
Study. J Sm Soc Hypertens. 2007;1(3):216-2.
19. INEI. Encuesta Demograca y de salud familiar ENDES. Informe
Tcnico salud familiar. Lima: INEI; 2010.
20. Hernndez-Hernndez R, Armas-Padilla MC, Armas-Hernandez
MJ, Velasco M. Hypertension and cardiovascular health in
Venezuela and Latin American countries. J Hum Hypertens.
2000;149(Suppl 1).
21. Pramparo P. The epidemiology of hypertension in South
America. J Human Hypertens. 2002;16.
22. Gamboa R. Hipertensin arterial esencial en el Per. Rev Per
Cardiol. 1993;XIX(2).
23. Medi na-Lezama J, Chi ri nos JA, Zea-Di az H, Morey-
Vargas OL,Bolanos JF, Postigo M, Munoz. Lifestyle-related
cardiovascular risk factors in Peru. Rev Panam Salud.
2008;24(3).
24. Nichols WW, ORourke M. McDonalds blood ow in arteries:
theoretical, experimental and clinical principles. London: Arnold;
2005.
25. Ordoez P, Silva LC, Paz Rodrguez M, Robles S. Prevalence
estimates for hypertension in Latin America and the Caribbean:
are they useful for surveillance? Pan Am J Public Health.
2001;10(4): 226-231
26. Burt VL, Whelton P, Roccella EJ, Brown C, Cutler JA, Higgins M,
Horan MJ, Labarthe D. Prevalence of hypertension in the US. Adult
Population. Results from the Third National Health and Nutrition
Examination Survey, 1988-1991. Hypertension. 1995.
27. Franklin SS, Jacobs MJ, Wong ND, LItalien GJ, Lapuerta
P. Predominance of isolated systolic hypertension among
middleaged and elderly US hypertensives: analysis based on
National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES)
III. Hypertension. 2001;37(3):869-74.
28. Burt VL, Whelton P, Roccella EJ, Brown C, Cutler JA, Higgins
M,Horan MJ, Labarthe D. Prevalence of Hypertension in the
US. Adult Population. Results From the Third National Health
and Nutrition Examination Survey, 1988-1991. Hypertension.
1995.
29. Franklin SS, Larson MG, Khan SA, Wong ND, Leip EP, Kannel
WB, Levy D. Does the relation of blood pressure to coronary
heart disease risk change with aging? The Framingham Heart
Study. Circulation. 2001;103:1245-1249.
30. Medina-Lezama J, Chirinos JA, Zea-Diaz H, Morey-Vargas
OL, Bolanos JF, Postigo M, Munoz E, Villalobos P, Paredes S,
Cevallos B, Chirinos-Pacheco J. Gender differences in pulse
pressure amplication with aging in Andean Mestizos. J Clin
Hypertens. 2007;8(5):A10.
31. Nichols WW. Clinical measurement of arterial stiffness obtained
from noninvasive pressure wave forms. Am J Hypertens. 2005;
18 (1 Pt 2):3S-10S2525.
32. Franklin SS. Systolic blood pressure: its time to take control.
Am J Hypertens. 2004;17(12 Pt 2):49S-54S.
33. Beevers DG. Epidemiological, pathophysiological and clinical
signicance of systolic, diastolic and pulse pressure. J Hum
Hypertens. 2004;18(8):531-533.
34. Medina Lezama J, et al. Prevalencia de sobrepeso y obesidad en
Arequipa Metropolitana. Resultados del Estudio PREVENCIN.
Rev Per Cardiol. 2009;XXXII(3)194-208.
35. Verdecchia P, Angeli F. Natural history of hypertension subtypes.
Circulation. 2005;111:1094-1096.
36. Frenk J, Lozano R, Bobadilla JL. The epidemiological transition
in Latin America. Notas Poblacion 2009;22 (60):79-101.
37. Greenlund KJ, y col. Prevalence of heart disease and stroke risk
factors in persons with prehypertension in the United States.
Arch Intern Med. 2004;164:2113-8.
INTRODUCCIN
El trmino prehipertensin (PHT) fue introducido
en el cotidiano mdico, en 2003, a propsito de la
publicacin del sptimo reporte de la Joint National
Committee on Prevention, Detection, Evaluation,
and Treatment of High Blood Pressure (VII JNC).
1
No
exento de controversia con respecto a su incorporacin
no hay duda que hasta la actualidad a acaparado la
atencin de muchos investigadores y de aquellos que
brindan atencin en salud
Por otro lado, para que una entidad sea considerada
como problema de salud pblica debe reunir algunos
requisitos: ser una entidad epidemiolgicamente
prevalente o tener un impacto importante en la
mortalidad o generar grandes costos al sistema de salud
o todos ellos; veamos entonces que tenemos como
datos concretos con respecto a la PHT.
EPIDEMIOLOGA
Datos del NAHNES (National Health and Nutrition
Examination Survey) del periodo 1999-2000 encontr
que el 31% de la poblacin americana mayor de 20
aos tena PHT y 29% eran hipertensos. La prevalencia
ajustada por edad fue mayor en hombres (39,0%) que
en mujeres (23,1%).
2

En una zona suburbana de Beijing la prevalencia de
PHT fue 35,7% (38,2% en hombres y 31,8% en
mujeres).
3
La prevalencia de PHT en las evaluaciones
recientes realizadas en Jamaica fue 35% (IC95% 33%-
38%), siendo mayor en hombres que en mujeres (42%
vs. 29%). Estas personas eran ms probables de tener
otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular y
Jess Mario Carrin Chambilla
1
PREHIPERTENSIN COMO PROBLEMA DE SALuD PBLICA
ARTCULO DE REVISIN
eran tres veces ms probable de desarrollar hipertensin
arterial comparado a personas con presin sangunea
normal.
Un anlisis longitudinal de la cohorte nacida en 1986
sugiere que la PHT podra ser ms comn en personas
con bajo peso al nacer.
4

Aproximadamente 34% de la poblacin adulta de Taiwn
tiene PHT. Esta fue mayor en hombres (36%) que en
mujeres (32%). Anlisis de regresin logstica multivariable
revel que la edad [(OR) = 1,014, IC95% 1,004-1,0249]
y el IMC (OR = 1,106, IC95% 1,051-1,165) fueron
los determinantes del estado de PHT en hombres. En
el caso de las mujeres, la edad (OR = 1,033, IC95%
1,022-1,044), la circunferencia abdominal (OR = 1,031,
IC95% 1,012-1,051) y los triglicridos (OR = 1,003,
IC95% 1,000-1,005) fueron los determinantes de la PHT;
subrayando la importancia de la obesidad general y la
obesidad central como factores de riesgo para PHT en la
poblacin adulta taiwanesa. Estos dos ndices de obesidad
tendran impactos diferentes en hombres y mujeres.
5

La prevalencia parece ser diferente entre los distintos
grupos raciales, as en el estudio WHI se encontr una
prevalencia de PHT de 39,5%, 32,1%, 42,6%, 38,7% y
40,3% en blancos, negros, hispanos, indios americanos
y mujeres asiticas respectivamente (P < 0,0001 entre
grupos tnicos).
6

En Per, el INEI (Instituto Nacional de Estadstica e
Informtica) en el 2010 realiz un tamizaje realizado con
doble medida de la presin arterial a personas de 50 a
ms aos de edad en el marco de la implementacin
de la Encuesta Demogrca y de Salud Familiar (Endes
2010-I) a 9 962 personas a nivel nacional, tanto en el
rea rural como urbana, encontrando una prevalencia de
41,2% de PHT (Figura 1) (41,5% rea urbana y 40,6%
rea rural), siendo mayor entre los hombres comparado
con las mujeres (43,3% vs. 39,4%), sin diferencias
signicativas entre las tres regiones (Figura 2).
7
1 Mdico cardilogo. Hospital Nacional Arzobispo Loayza.
Profesor Auxiliar de Fisiologa, universidad Nacional Mayor de San
Marcos
e-mail: jmcch70@yahoo.com
PROGRESIN A HIPERTENSIN ARTERIAL
Un aspecto importante a considerar es la tasa de
progresin a hipertensin arterial. En este punto algunos
estudios han encontrado que luego de cuatro aos,
ms de 60% de los individuos con PHT desarrollan
hipertensin
8
o 49,5% entre los que tenan valores de
presin normal alto y eran de 65 aos a ms
9
(Figura 3).
El tiempo de conversin de PHT a hipertensin parece ser
menor en negros. Se ha encontrado que estos desarrollan
hipertensin un ao antes que los de raza blanca.
10
Pero esta entidad no es patrimonio solo de los adultos,
en un estudio en un estado de Brasil la prevalencia de
PHT en un grupo de 1 125 sujetos entre 7 y 14 aos de
edad enrolados en colegios pblicos, fue de 9,3%.
11
Y
otro encontr que en adolescentes con presin normal o
prehipertensos la tasa de progresin a hipertensin fue de
0,7% por ao. En los normotensos fue de 0,3% por ao
y en los prehipertensos 1,1% por ao; principalmente
asociado al incremento de la obesidad infantil.
12

PREHIPERTENSIN Y FACTORES DE
RIESGO CARDIOVASCULAR ASOCIADOS
Hemos conocido que la PHT se asocia con factores
de riesgo claramente reconocidos para el desarrollo de
enfermedad cardiovascular: prediabetes, obesidad, etc.
En un estudio desarrollado en China la coexistencia
de PHT y prediabetes fue 11,0%, presentando los
33,7%
Normal
Prehipertensin
Hipertensin
25,5%
41,2%
Fuente: INEI- Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar (Endes), primer semestre 2010.
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Lima Metropolitana
Normal
Fuente: INEI- Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar (Endes), primer semestre 2010.
Resto de la Costa
Sierra Selva
28 % 27 % 23,50 % 21,50 %
30,70 % 31,30 % 35,70 % 37,20 %
41,30 % 41.70 % 40,70 % 41.30 %
JESS MARIO CARRIN CHAMBILLA
35-64 aos
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
1 2 3
65-94 aos
P
o
r
c
e
n
t
a
j
e
Figura 1. Composicin de la poblacin de 50 y ms aos de
edad por nivel de presin arterial.
Figura 3. Desarrollo de hipertensin en aquellos con presin
normal alta durante los tres primeros aos.
(9)
Figura 2. Composicin de la poblacin de 50 y ms aos de edad por nivel de presin arterial, segn regin natural .
hombres mayor coexistencia que las mujeres (14,2%
vs. 8,4%). La prevalencia se increment con la edad
y el IMC.
13
Otro estudio, tambin en China, encontr
que la prevalencia de sobrepeso/obesidad, diabetes,
dislipidemia e inactividad fsica (26,7%, 4,8%, 34,3%,
y 60,4%, respectivamente) fue mayor en PHT que
en normotensos (15,9%, 2,7%, 20,5%, y 29,1%,
respectivamente). Del total, 85,3%, 49,8%, y 17,8% de
hombres prehipertensos tuvieron uno o ms, dos o ms y
tres o ms factores de riesgo cardiovascular (sobrepeso/
obesidad, diabetes, dislipidemia, tabaquismo actual e
inactividad fsica). Estas proporciones fueron ms altas
que en aquellos en normotensin (81,5%, 45,1%, y
13,4%) y ms bajos que en hombres con HTA (91,7%,
56,4%, 19,2%).
3
El NAHNES (National Health and
Nutrition Examination Survey) del periodo 1999-
2000 encontr que las personas con PHT tenan 1,65
veces mayor probabilidad de tener al menos 1 factor
de riesgo que aquellos con normotensin (P < 0,001).
2

PREHIPERTENSIN Y MARCADORES DE
DAO DE RGANO
Al igual que otras entidades, la PHT se ha asociado a dao
de rganos. Se ha observado un incremento continuo en
el puntaje de calcio coronario, expresin de enfermedad
aterosclertica, asociado a un incremento en la categora
de la presin arterial teniendo, sin embargo esta relacin
fue encontrada principalmente para las mujeres.
14
En
un grupo de 930 pacientes diabticos tipo 2, con una
edad media de 59 aos, 167 eran normotensos, 213
prehipertensos y 550 hipertensos. Aquellos diabticos
con PHT tuvieron un grosor de intima media de la
arteria cartida comn y una velocidad de la onda
de pulso tobillo-brazo signicativamente mayor que
aquellos con presin arterial normal. En el anlisis de
regresin logstica mltiple se encontr que, comparado
con la normotensin, la PHT era un determinante
independiente de aterosclerosis.
15

En un estudio al comparar sujetos prehipertensos
con normales saludables se encontr que el conteo
plaquetario era comparable, pero los parmetros de
activacin plaquetaria, volumen plaquetario medio
(8,24 0,46 fL vs. 7,70 0,64 fL; p = 0,001) y los
niveles de P-selectina en plasma (163,60 41,21
ng/mL vs. 132,80 36,46 ng/mL; p = 0,007),
fueron signicativamente mayor en prehipertensos.
La activacin plaquetaria incrementada podra
estar relacionada a un riesgo trombtico vascular
incrementado en estos pacientes.
16

En Per, se evaluaron parmetros hemodinmicos, tales
como la velocidad de la onda de pulso arterial artica
(VOPAA), determinacin del ndice de resistencia vascular
sistmica (IRVS) y medicin del ndice de aceleracin de
la contraccin cardiaca (IACC); tambin la glicemia
en ayunas, el perl lipdico y la microalbuminuria. Se
encontr que la VOPAA y el IRVS fueron mayores en
la PHT comparado con los normotensos (9,22 m/s vs.
8,73 m/s y 2 122 dinas/s/m/cm
5
vs. 1 936 dinas/s/
m/cm
5
, respectivamente). En el caso del IACC, ocurri
lo contrario (100,15 vs. 108,63).
En relacin a los resultados de laboratorio solo se encontr
un mayor valor de glicemia de ayunas (80,5 mg/dL vs.
78,8 mg/dL) y de triglicridos (175 mg/dL vs. 148 mg/
dL) a favor del grupo de PHT. As mismo, la prevalencia
de diabetes y sndrome metablico fue mayor en el grupo
de PHT al ser comparado con el normotenso.
17

PREHIPERTENSIN Y EVENTOS CLNICOS
No hay duda que el mejor argumento para considerar
a una condicin clnica como signicativa desde el
punto de vista de la salud pblica, es su asociacin
con eventos clnicos de impacto en la poblacin. Es
as que cuando se compar con mujeres normotensas
el HR para aquellas con PHT fue de 1,58 (IC 95%
1,12-2,21) para muerte cardiovascular, 1,76 (IC 95%
1,40-2,22) para infarto de miocardio, 1,93 (IC 95%
1,49-2,50) para accidente cerebrovascular, 1,36 (IC
95% 1,05-1,77) para insuciencia cardiaca y 1,66 (IC
95% 1,44-1,92) para cualquier evento cardiovascular.
6
Del mismo modo, en otro estudio, la PHT fue asociada
con riesgo de accidente cerebrovascular (RR 1,55, IC
95% 1,35-1,79; p < 0,001), y hace una distincin
entre PHT baja (presin sistlica 120-129 mmHg o
presin diastlica 80-84 mmHg) y PHT alta (presin
sistlica 130-139 mmHg o presin diastlica 85-89
mmHg); incrementndose fundamentalmente en el
ltimo grupo (RR 1,79, 95% CI 1,49-2,16).
18

MANEJO DE LA PREHIPERTENSIN
El JNC VII recomend para el grupo de personas
prehipertensas solo la correccin de estilos de vida
no saludables.
1
Sin embargo, considera que el uso de
frmacos en este grupo de personas podra ser prudente
en aquellos con un riesgo absoluto elevado de progresin
a hipertensin arterial as como en aquellos con un riesgo
cardiovascular signicativamente elevado.
19
Otros autores,
no obstante, sugieren el uso de terapia farmacolgica
en este grupo de personas resultando en una medida
mdica y econmicamente viable.
20
Hay estudios que
apoyan esta idea, como el metaanlisis de Sipahi que
involucr a 70 664 pacientes, encontrando que los
pacientes prehipertensos aleatorizados a tratamiento
activo tuvieron una reduccin del 22% en el riesgo
de evento cerebrovasculares comparado con el grupo
placebo, si lo traducimos a lenguaje sencillo se concluy
que para prevenir un evento cerebrovascular tendran que
PRE-HIPERTENSION COMO PROBLEMA DE SALuD PuBLICA
ser tratados 169 personas por un periodo de 4,3 aos
(Tabla 1). Cabe resaltar que los frmacos utilizados en
los estudios participantes fueron principalmente aquellos
que bloqueaban el sistema renina-angiotensina.
21
De
igual forma, pacientes con una historia de enfermedad
cardiovascular pero sin hipertensin, el tratamiento
antihipertensivo fue asociado con una disminucin en el
riesgo de accidente cerebrovascular, insuciencia cardiaca
congestiva y de mortalidad por todas las causas.
22
En
adicin a esto, el tratamiento de PHT con un bloqueador
del receptor de angiotensina AT-1 disminuy el riesgo de
nuevos casos de hipertensin, llegando a una reduccin
del riesgo relativo de casi 66% durante los dos aos de
uso del medicamento.
8
Luego, del presente anlisis y para concluir, se resalta
un aspecto importante y es que la definicin de
hipertensin arterial con valores 140/90 mmHg como
se conoce es arbitraria y si bien hay una relacin lineal
entre presin arterial sobre 140/90 mmHg y eventos
cardiovasculares, la relacin entre presin arterial y
eventos cardiovasculares se extiende a un valor de
presin sistlica al menos de 115 mmHg. Esto hace
de esta una relacin entra ambas de tipo continua, algo
similar a otras variables siolgicas como la glicemia o la
cantidad de grasa corporal.
23
Por ende, no debe llamar
la atencin los hallazgos descritos en este documento.
Teniendo en consideracin lo expresado no hay duda de
la importancia de la PHT, tanto por su elevada prevalencia
y asociacin a factores de riesgo cardiovasculares
conocidos as como a la elevada tasa de progresin a
hipertensin arterial; y en ese sentido constituye una
enorme oportunidad desde el punto de vista de la salud
pblica para redoblar esfuerzos con el n de evitar
serias consecuencias, tanto desde el punto de vista de la
persona y su entorno familiar como desde la perspectiva
del estado, haciendo un nfasis en la modicacin de
estilos de vida no saludables y porque no, aunque resulte
controversial, iniciando tratamiento farmacolgico.
0,5
Favors Favors
antihipertensivos placebo
1 2
JESS MARIO CARRIN CHAMBILLA
Tabla 1. Efecto del tratamiento antihipertensivo sobre la incidencia de accidente cerebrovascular en ensayos aleatorizados
controlados con placebo en cohortes con niveles de presin basales en el rango de prehipertensin.
21
Estudio Statistic each study Accidente cerebrovascular/Total Riesgo relativo y 95%
Riesgo Lmite Lmite p Antihipertensivo Placebo
relativo inferior superior
Prevent 0,98 0,29 3,35 0,97 5/417 5/408
Scat 0,22 0,05 1,03 0,05 2/229 9/231
Hope 0,69 0,57 0,84 < 0,001 158/4645 226/4652
ABCD 0,32 0,10 0,95 0,04 4/237 13/243
Charm preserved 0,92 0,65 1,30 0,63 68/1514 63/1509
Europa 0,96 0,73 1,26 0,77 98/6110 102/6108
Camelot amlodipino 0,49 0,19 1,31 0,16 6/665 12/657
Camelot enalapril 0,65 0,27 1,58 0,34 8/675 12/657
Action 0,76 0,57 1,01 0,06 82/3825 108/3840
Prevend it 0,10 0,01 0,78 0,03 1/431 10/433
Peace 0,77 0,56 1,04 0,09 71/4158 92/4132
Pepchf 0,58 0,28 1,21 0,15 11/424 19/426
Dream 0,50 0,15 1,67 0,26 4/2623 8/2646
Impreserve 0,86 0,62 1,18 0,35 68/2067 79/2061
Imagine 1,07 0,52 2,20 0,86 15/1280 14/1273
Gissi-AF 8,98 0,48 166,40 0,14 4/722 0/720
Navigator 0,80 0,62 1,03 0,09 105/4631 132/4675
Meta Analysis 0,78 0,71 0,86 < 0,000001 698/3453 904/34671
I
2
= 18,0%
LA, Izzo JL Jr, Jones DW, Materson BJ, Paril S, Wright JT Jr,
Roccella EJ. Seventh report of the Joint National Committee
on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High
Blood Pressure. JAMA. 2003;289(19):2560-2571).
2. Greenlund KJ, Croft JB, Mensah GA. Prevalence of heart disease
and stroke risk factors in persons with prehypertension in the
United States, 1999-2000. Arch Intern Med. 2004;164(19):
2113-8.
3. Zhang WH, Zhang L, An WF, Ma JL. Prehypertension and
clustering of cardiovascular risk factors among adults in suburban
Beijing, China. J Epidemiol. 2011;21(6):440.
4. Ferguson TS, Tulloch-Reid MK, Younger NO, McFarlane SR,
Francis DK, Wilks RJ. Prehypertension in Jamaica: a review of
data from recent studies. West Indian Med J. 2011;60(4):429-
33.
5. Tsai PS, Ke TL, Huang CJ, Tsai JC, Chen PL, Wang SY, Shyu
YK. Prevalence and determinants of prehypertension status in
the Taiwanese general population. J Hypertens. 2005;23(7):
1355-60.
6. Hsia J, Margolis KL, Eaton CB, Wenger NK, Allison M, Wu
L, et al. Prehypertension and cardiovascular disease risk in
the Womens Health Initiative. Womens Health Initiative
Investigators. Circulation. 2007;115(7):855-60.
7. Informe Tcnico N1 Salud Familiar ENDES 2010-I Semestre
INEI http://desa.inei.gob.pe/endes/boletines.asp versin 29 de
abril 2012.
8. Julius S, Nesbitt SD, Egan BM, Weber MA, Michelson EL,
Kaciroti N, et al. Feasibility of treating prehypertension with an
angiotensin-receptor blocker. N Engl J Med. 2006;354:1685-
1697
9. Vasan RS, Larson MG, Leip EP, Kannel WB, Levy D. Assessment
of frequency of progression to hypertension in non-hypertensive
participants in the Framingham Heart Study: a cohort study.
Lancet. 2001;358(9294):1682-6.
10. Selassie A, Wagner CS, Laken ML, Ferguson ML, Ferdinand
KC, Egan BM Progression is accelerated from prehypertension
to hypertension in blacks. Hypertension 2011;58(4):579-87.
11. Pinto S, Silva R, Priore S, Assis A, Pinto E. Prevalence of
pre-hypertension and arterial hypertension and evaluation of
associated factors in children and adolescents in public schools
in Salvador, Bahia State, Brazil. Cad. Sade Pblica (Rio de
Janeiro). 2011;27(6):1065-1076.
12. Falkner B. Pre-hypertension in adolescents: how high is the risk
for hypertension? J Pediatr. 2012;160(1):7-9.
13. Wu J, Yan WH, Qiu L, Chen XQ, Guo XZ, Wu W, et al. High
prevalence of coexisting prehypertension and prediabetes among
healthy adults in northern and northeastern China. BMC Public
Health. 2011;11:794.
14. Erbel R, Lehmann N, Mhlenkamp S, Churzidse S, Bauer M,
Klsch H, et al. Subclinical coronary atherosclerosis predicts
cardiovascular risk in different stages of hypertension: result
of the Heinz Nixdorf Recall Study. Heinz Nixdorf Recall Study
Investigators. Hypertension. 2012;59(1):44-53.
15. Tan JR, Chen YH, Bi YF, Xu M, Huang Y, Dai M, et al.
Prehypertension is associated with atherosclerosis in type 2
diabetes. J Diabetes. 2010;2(1):56-63.
16. Yuksel C, Celik T, Demirkol S, Celik M, Bugan B, Iyisoy A,
Yaman H. Increased platelet activation in young patients with
prehypertension. Clin Exp Hypertens. 2011;33(6):381-7.
17. Medina J, Chirinos J, Zea H, Morey O, Bolaos J, Cuba C, et al.
Aspectos epidemiolgicos y hemodinmicos de la hipertensin y
de la prehipertensin arterial en Arequipa. Resultados del estudio
Prevencin. Rev Per Cardiol. 2009;XXXV(1):30.
18. Lee M, Saver JL, Chang B, Chang KH, Hao Q, Ovbiagele B.
Presence of baseline prehypertension and risk of incident stroke:
a meta-analysis. Neurology. 2011;77(14):1330-7.
19. Egan BM, Nesbitt SD, Julius S. Prehypertension: should we be
treating with pharmacologic therapy? Ther Adv Cardiovasc Dis.
2008;2(4):305-14.
20. Kiely AE, Kwatra SG, Kwatra MM. Treating prehypertension:
medically sound and economically viable. Blood Press. 2009;
18:300-303.
21. Sipahi I, Swaminathan A, Natesan V, Debanne SM, Simon DI,
Fang JC. Effect of antihypertensive therapy on incident stroke in
cohorts with prehypertensive blood pressure levels: a meta-analysis
of randomized controlled trials. Stroke. 2012;43:432-440.
22. Thompson AM, Hu T, Eshelbrenner CL, Reynolds K, He J,
Bazzano LA. Antihypertensive treatment and secondary pre-
vention of cardiovascular disease events among persons without
hypertension: a meta-analysis. JAMA. 2011;305:913-22.
23. Carrin M, Iza A, Pinto J, Melgarejo L. ndice de masa corporal,
circunferencia abdominal y su impacto en los niveles de presin
arterial. Diagnstico. 2007;46(1).
PRE-HIPERTENSION COMO PROBLEMA DE SALuD PuBLICA
La presin arterial (PA) es producto del gasto cardiaco
y la resistencia perifrica, estas a su vez dependen de
la funcin coordinada del corazn, vasos sanguneos,
riones y sistema nervioso, los que son regulados
por factores neurohumorales, tales como el sistema
renina- angiotensina-aldosterona (SRAA), la actividad
adrenrgica, las prostaglandinas vasoconstrictoras y las
endotelinas que elevan la PA, mientras que otros como
el xido ntrico, las prostaglandinas vasodilatadores y
las bradicininas la disminuyen.
1
A la luz de los conocimientos actuales se puede denir
a la hipertensin arterial (HTA) primaria, como una
enfermedad multifactorial producida por la interaccin
de: factores hereditarios polignicos que afectan
mecanismos neurohumorales y la capacidad de
excretar sodio por el rin
2-4
ademas est fuertemente
inuenciada por factores ambientales, como el estrs, la
dieta, la actividad fsica y el peso corporal.
5-6
La compleja
interaccin de estos factores, hace difcil estudiar en
forma independiente el efecto de cada uno de ellos.
Los riones cumplen un papel importante en el control
de la PA, regulan el sodio corporal y mantienen la
estabilidad del volumen intravascular, estas funciones
tal como las conocemos actualmente, son el resultado
de un largo proceso evolutivo. La migracin del
agua a la tierra ha requerido de cambios anatmico
y siolgicos adaptativos como el asa de Henle y el
aparato yuxtaglomerular, que en la actualidad permiten
la sobrevivencia de los humanos en ambientes con poca
sal y agua.
7
Esta adaptacin que ha tomado miles de
aos, tiene que enfrentar en la actualidad los profundos
cambios en el consumo de alimentos y en la actividad
fsica para los que no est adaptado.
Histricamente, la asociacin entre el rin y la PA fue
sealada por Richard Bright en 1831, quien describi
un grupo de pacientes con pulso saltn y edema
que en la autopsia demostraron riones contrados
e hipertrofia cardiaca. Posteriormente, en 1898,
Tigersted y Bergman demostraron la capacidad de un
extracto de rin de producir elevacin de la PA, a esta
sustancia se le llam renina. Goldblat, en 1934, pudo
inducir HTA en perros constriendo la arteria renal.
8

Guyton y colaboradores demostraron el papel crucial
de la excrecin de sodio por el rin en la regulacin
de la PA.
9

EL RIN DETERMINANTE GENTICO DE
LA HIPERTENSIN ARTERIAL
El planteamiento que el rin como rgano aislado
puede causar HTA, fue sugerido por modelos
experimentales, en los que trasplantado el rin de
ratas hipertensas en ratas normales se indujo HTA;
10,11

en humanos se ha reportado que el trasplante de
riones de donador normotenso, puede curar la HTA
en el receptor hipertenso.
12
Estos resultados muestran
que la PA est determinada por el genotipo del rin
del donante y no por el del receptor.
Lewis Dhal, a partir de la informacin de que la HTA
es ms frecuente en poblaciones con alto consumo de
sal, realiz estudios en ratas alimentadas con dietas de
alto contenido de sal en forma crnica y observ que
tres cuartas partes de las ratas desarrollaban HTA.
13

Estudios posteriores con la misma estrategia, le
permitieron seleccionar un grupo sal sensible y otro sal
resistente. Los animales de cada grupo fueron cruzados
entre si, obteniendo luego de tres generaciones cepas
sal sensibles y sal resistentes. Otro hallazgo interesante
fue el hecho que las ratas sal sensibles sometidas a
dietas bajas de sal no desarrollaban HTA; con estos
resultados Dhal plantea que la HTA depende tanto de
factores genticos como ambientales la sal.
14
Abdas Hurtado Arstegui
1
1. Servicio de Nefrologa Carlos Monge Cassinelli
Hospital Nacional Arzobispo Loayza
Profesor Principal universidad Peruana Cayetano Heredia
HIPERTENSIN ARTERIAL PRIMARIA
Qu PAPEL TIENE EL SODIO?
ARTCULO DE REVISIN
Las formas monognicas de HTA son causadas
por mutaciones puntuales muy raras y representan
menos de 1% de la poblacin con HTA.
15
Por otro
lado estudios en humanos han mostrado asociacin
entre alteraciones genticas y sensibilidad a la sal
como: el del polimorsmo de -aducina, que afecta la
endocitosis de la Na
+
K
+
-ATPasa tubular en respuesta
a seales natriurticas;
16
el polimorsmo de la 11 beta
hidroxiesteroide deshidrogenasa, cuyo fenotipo se
caracteriza por una retencin de sodio, bajos niveles de
renina, HTA y aldosterona baja;
17
el polimorsmo de la
protena G acoplada al receptor de cinasa 4 (GRK4),
que regula la natriuresis mediada por dopamina
18
LA CONTRIBUCIN DEL SODIO EN
EL DESARROLLO DE LA HTA PRIMARIA
La sal es utilizada por el hombre desde tiempos
inmemoriales. En la poca de los romanos la sal fue
una fuente de poder y de cobro de impuestos, lo
que continu a travs de los aos hasta que su venta
fue declarada libre. Actualmente la sal es consumida
ampliamente por la poblacin y utilizada en la
fabricacin de alimentos. Existen descripciones muy
antiguas en relacin a la sal y la salud, los sacerdotes
egipcios se abstenan de la sal para mantener su
alma libre, alrededor de 2000 aos A.C. Huang Ti
describi que demasiada sal endurece el pulso. En
1621, Burton, en su libro Anatoma de la melancola,
escribi que demasiada sal y carne son precursores de
enfermedad.
19
CAMBIOS EN LA DIETA E HTA
El hombre ha experimentado profundos cambios en
la dieta y estilo de vida a travs del tiempo, uno de
estos es el incremento en la ingesta de sodio, que en
la actualidad es ms de 3,5 gramos por da, cantidad
superior que la consumida por nuestros antepasados y
de lo recomendado por las organizaciones de salud.
20

Denton seala que el umbral para el desarrollo de
HTA es de 1,5 gramos de sodio por da.
21
Etnias que
mantienen un estilo de vida tradicional y un consumo
de sal menor a 2 gramos por da,
22-23
no presentan la
alta prevalencia de HTA, ni el incremento progresivo
de la PA con la edad,
24-26
como el que existe en
nuestra sociedad.
27
Estos cambios permiten entender
la epidemia de HTA que vivimos en la actualidad;
28
Otro aspecto importante de la dieta, fue el reporte
inicial que el consumo elevado de potasio en ratas
sal sensibles reducan la PA.
29
Estudios posteriores
demostraron la importancia de considerar la razn
sodio-potasio en la dieta, ya que esta relacin es un
predictor poderoso de HTA y muestra una mayor
asociacin con eventos cardiovasculares, que la ingesta
de sodio o el potasio en forma aislada.
30-32
SAL E HTA
La descripcin inicial de la relacin entre sal e HTA fue
hecha en 1904, por Ambard y Beaujard.
19
En 1948,
Kempner demostr que los pacientes hipertensos
podan normalizar su presin con una dieta de arroz
que contena 300 mg de sal,
33
estos resultados fueron
mirados con escepticismo por la comunidad cientca.
Estudios posteriores de Dhal conrmaron el efecto
hipotensor de la restriccin de sodio.
34
A pesar de la gran cantidad de estudios sobre la
relacin entre la sal e HTA, aun existen controversias.
Estudios observacionales,
35-37
ensayos clnicos
38-44
y
meta anlisis
45-49
muestran que la ingesta reducida de
sodio disminuye la PA y previene la HTA en ancianos,
negros y asiticos. Un ultimo meta anlisis con 167
estudios, analiza el efecto de la reduccin de sodio en
poblacin normotensa e hipertensa de diferentes razas
(caucsica, negra y asitica) y concluye que la reduccin
de sodio produce una disminucin del 1% de la PA en
normotensos y del 3,5% en los pacientes hipertensos;
tambin documentaron un signicativo incremento
en los niveles plasmticos de renina, aldosterona,
adrenalina, noradrenalina, colesterol y triglicridos.
49

Las opiniones en contra de la restriccin de sodio,
indican que no se puede hacer una recomendacin
general, pues la disminucin de la ingesta de sodio, solo
baja la presin en el 30% a 50% de los pacientes con
HTA, en el resto de pacientes la restriccin es inecaz
y en algunos casos, puede causar efectos adversos
clnicos.
50-52

La divergencia de los resultados de los estudios clnicos,
tiene su base en las diferentes variables que intervienen
en la gnesis de la HTA y que no son fciles de controlar
en ensayos clnicos como: la medicin de la ingesta
de sal, la sensibilidad a la sal, los efectos de sodio
independiente de la presin sangunea y la duracin
de las intervenciones.
53
La asoci aci n entre l a i ngesta de sodi o y el
riesgo cardiovascular tambin muestra resultados
controversiales, hay autores que indican que la
disminucin en la ingesta de sodio se asocia a menores
tasas de eventos cardiovasculares en poblacin
normotensa e hipertensa,
54-58
y otros reportan que el
consumo muy bajo de sodio en pacientes hipertensos
est asociado a un mayor riesgo.
59-61
Sal sensibilidad
La variabilidad entre la ingesta de sal y la PA, puede
estar en relacin a que la PA es modestamente sensible
a la ingesta de sal en una parte de la poblacin, mientras
que en la otra parte maniesta cambios en la PA en
respuesta a la sal y se denominan sal sensibles.
HIPERTENSIN ARTERIAL PRIMARIA Qu PAPEL TIENE EL SODIO?
La sal sensibilidad esta denida como la tendencia de
la PA a disminuir durante la reduccin de la sal y a un
incremento durante la suplementacin. Esta sensibilidad
ha sido demostrada en poblacin normotensa e
hipertensa.
62-65
Sin embargo las deniciones operativas de
sal sensibilidad son variadas, han sido expresadas como
cambios en la presin sistlica, diastlica, o la PA media.
En cuanto al cambio de la presin algunos la denen por
un cambio jo, por ejemplo una persona ser sal sensible
si eleva la PA media ms de 10 mmHg sea normotenso
o hipertenso y la persona ser sal resistente si no supera
los 5 mmHg; mientras que otros autores han usado el
cambio proporcional de la PA, por ejemplo la variacin
del 10%.
66-69
Por otro lado, se han utilizado una variedad
de protocolos para determinar la sensibilidad a la sal, por
ejemplo cargas agudas de sal va endovenosa, seguido por
la deplecin de volumen inducido por furosemida; otros
estudios cambian la cantidad de sodio en la dieta.
70-73
El problema es que la reproducibilidad de los cambios
a la ingesta de sodio no es buena, en el estudio
DASH los resultados de la PA sistlica fueron
incoherentes y no reproducibles, la evaluacin de la
sal sensibilidad en dos ocasiones mostr que el 29%
fueron sal sensibles, el 28% sal resistentes y el 43%
respondedores inconsistentes. Los autores concluyen
que la identicacin de los individuos como sensibles
al sodio es difcil de ejecutar y por lo tanto no es
conveniente evaluarla desde el punto clnico o de salud
pblica.
74-76
Tambin est reportado que los pacientes
sal sensibles seguidos a largo plazo tienen mayor
mortalidad CV sean hipertensos o normotensos.
77-78

La sal sensibilidad ha sido descrita con mayor frecuencia
en personas de mayor edad, en hipertensos de raza
negra comparados con blancos (73% vs. 56%),
68

relacionada a la calidad de nutrientes,
75
inuenciada
por la masa corporal y en enfermedades como la
diabetes y la enfermedad renal crnica. Tambin hay
factores genticos que inuyen en la expresin de la
sal sensibilidad, en ese tipo de pacientes la restriccin
de sal, el tipo de dieta y el cambio de estilo de vida son
importantes para disminuir el riesgo CV
79
Johnson
80
propone una hiptesis para explicar el
desarrollo de la sal sensibilidad, el rin inicialmente
normal sufre isquemia subclnica inducida por
hiperactividad del sistema nervioso simptico, activacin
del sistema renina-angiotensina, hipopotasemia u
otro factor. La isquemia causa vasoconstriccin renal
produciendo dao en la arteriola aferente y dao tbulo
intersticial, los tbulos liberan oxidantes que inactivan el
xido ntrico local, la vasoconstriccin continua limita el
ujo sanguneo causando isquemia renal persistente; esta
situacin aumenta la reabsorcin de sodio y la PA. Los
insultos isqumicos pueden ser potenciados por factores
genticos o por la reduccin en el nmero de nefronas.
CONCLUSIONES
La HTA primaria es una enfermedad de causa
heterognea y multifactorial, en el que interactan
factores genticos y ambientales. La relacin compleja
de estos factores hace difcil el estudio de cada uno de
ellos en forma independiente. Los riones cumplen
un importante papel en esta compleja red, regulando
el sodio y el agua, para lo cual han tenido procesos
adaptativos de miles de aos y actualmente enfrentan
cambios en el consumo de sodio y en la actividad fsica
para lo que no estn adaptados.
A pesar de la gran cantidad de estudios sobre la relacin
entre la sal y la HTA, los resultados son controversiales,
esto puede estar en relacin, a que en la poblacin
general hay poblaciones sal resistentes y sal sensibles,
por lo que es necesario ensayos clnicos que diferencien
estas poblaciones a pesar de la dicultad que esto implica.
AGRADECIMIENTOS
Por la revisin del artculo, a las doctoras Mara Elena Hurtado
Garca y Flor Snchez Rivas.
1. Maicas Bellido, Lzaro Fernndez, Alcal Lpez, et al. Etiologa
y siopatologa de la hipertensin arterial esencial. Monocardio.
2003;3:141-160.
2. Guyton AC. Kidneys and uids in pressure regulation. Small
volume but large pressure changes. Hypertension 1992;19
[Suppl. I]:12-118.
3. Morris BJ. Identication of essential hypertension genes. J
Hypertens. 1993;11:115-120.
4. Cusi D, Bianchi G. Renal mechanisms of genetic hypertension:
from the molecular level to the intact organism. Kidney Int.
1996;49:1754-1759
5. Staessen JA, Bieniaszewski L, Pardaens K, et al. Life style as a
blood pressure determinant. J R Soc Med. 1996;89:484-9.
6. Harsheld GA, Dong Y, Kapuku GK, et al. Stress-induced
sodium retention and hypertension: a review and hypothesis.
Curr Hypertens Rep. 2009;11:29-34.
7. Kurokawa K. Tubuloglomerular feedback: Its physiological and
pathophysiological signicance. Kidney Internat. 1998;54:
S71-S74
8. Koomans HA, Joles JA, Rabelink TJ. Tony Raine Memorial
Lecture. Hypertension and the kidney: culprit and victim.
Nephrol Dial Transplant. 1996;11:1961-6
9. Guyton AC. Kidneys and uids in pressure regulation. Small
volume but large pressure changes. Hypertension. 1992;19
[Suppl. I]:12-118
10. Bianchi G, Fox U, Di Francesco GF, Giovanetti AM, Pagetti D.
Blood pressure changes produced by kidney cross-transplantation
between spontaneously hypertensive rats and normotensive rats.
Clin Sci Mol Med. 1974;47:435-448.
11. Dahl LK, Heine M. Primary role of renal homografts in setting
chronic blood pressure levels in rats. Circ Res. 1975;36:692-
696.
12. Curtis JJ, Luke RG, Dustan HP, Kashgarian M, Whelchel JD,
Jones P, Diethelm AG. Remission of essential hypertension after
renal transplantation. N Engl J Med. 1983;309:1009-1015.
13. Dahl LK. Effects of chronic excess salt feeding. Induction of self-
sustaining hypertension in rats. J Exp Med. 1961;114:231-6.
14. Dahl LK, Heine M, Tassinari L. Effects of chronia excess salt
ingestion. Evidence that genetic factors play an important role
ABDAS HuRTADO ARSTEGuI
in susceptibility to experimental hypertension. J Exp Med.
1962;115:1173-90.
15. Staessen JA, Wang J, Bianchi G, Birkenhger WH. Essential
hypertension. Lancet. 2003;361:1629-41
16. Efendiev R, Krmar RT, Ogimoto G, et al. Hypertension-linked
mutation in the adducin alpha-subunit leads to higher AP2-mu2
phosphorylation and impaired Na
+
K
+
-ATPase trafcking in
response to GPCR signals and intracellular sodium. Circ Res.
2004;95:1100-8.
17. Alikhani-Koupaei R, Fouladkou F, Fustier P, et al. Identication
of polymorphisms in the human 11beta-hydroxysteroid
dehydrogenase type 2 gene promoter: functional characterization
and relevance for salt sensitivity. FASEB J. 2007;21:3618-3622.
18. Jose PA, Soares-da-Silva P, Eisner GM, Felder RA: Dopamine
and G protein-coupled receptor kinase 4 in the kidney: role in
blood pressure regulation. Biochim Biophys Acta. 2010;1802:
1259-67.
19. Finn R. Salt and hypertension: discussion paper. J Roy Soc Med.
1983;76:853-858.
20. Sodium Intake Among Adults-United States, 20052006. http://
www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5924a4.htm
21. Denton D. Can hypertension be prevented? J Hum Hypertens.
1997;11:563-9.
22. Young JH, Chang Y-PC, Kim JD-O, et al. Differential
susceptibility to hypertension is due to selection during the out-
of-Africa expansion. PLoS Genet. 2005:1.
23. OKeefe JH Jr, Cordain L. Cardiovascular disease resulting
from a diet and lifestyle at odds with our Paleolithic genome:
how to become a 21st-century hunter-gatherer. Mayo Clin Proc.
2004;79:101-8.
24. Cordain L, Boyd Eaton S, Sebastian A, et al. Origins and
evolution of the Western diet: health implications for the 21st
century. Am J Clin Nutr. 2005;81:341-54.
25. Maddocks I. Possible absence of essential hypertension in two
complete Pacic Island populations. Lancet. 1961;2:396-9.
26. Page LB, Damon A, Moellering RC Jr. Antecedents of
cardiovascular disease in six Solomon Islands societies.
Circulation. 1974;49:1132-46.
27. Intersalt Cooperative Research Group. Intersalt: an international
study of electrolyte excretion and blood pressure: results for
24-hour urinary sodium and potassium excretion. BMJ. 1988;
297:319-328.
28. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The Seventh Report
of the Joint National Committee on Prevention, Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7
report. JAMA. 2003;289:2560-2572.
29. Dahl LK, Leitl G, Heine M. Inuence of dietary potassium and
sodium/potassium molar ratios on the development of salt
hypertension. J Exp Med. 1972;136(2):318-30.
30. Adrogu HJ, Madias NE. Shared primacy of sodium and
potassium on cardiovascular risk. Am J Kidney Dis. 2009;
54:598-601.
31. Cook NR, Obarzanek E, Cutler JA, et al. Joint effects of sodium
and potassium intake on subsequent cardiovascular disease: the
Trials of Hypertension Prevention follow-up study. Arch Intern
Med. 2009;169:32-40.
32. Umesawa M, Iso H, Date C, et al. Relations between dietary
sodium and potassium intakes and mortality from cardiovascular
disease: the Japan Collaborative Cohort Study for Evaluation of
Cancer Risks. Am J Clin Nutr. 2008;88:195-202.
33. Kempner W. Treatment of hypertensive vascular disease with
rice diet. Am J Med. 1948;4:545-577.
34. Dole VP, Dahl LK, Cotzias GC, et al. Dietary treatment of
hypertension; clinical and metabolic studies of patients on the
rice-fruit diet. J Clin Invest. 1950;29:1189-206.
35. Law MR, Frost CD, Wald NJ. By how much does dietary salt
reduction lower blood pressure? IAnalysis of observation data
among populations. BMJ. 1991;302:811-5.
36. Frost CD, Law MR, Wald NJ. By how much does dietary salt
reduction lower blood pressure? IIAnalysis of observation data
within populations. BMJ. 1991;302:815-8.
37. Beard TC, Blizzard L, OBrien DJ, Dwyer T. Association between
blood pressure and dietary factors in the dietary and nutritional
survey of British adults. Arch Intern Med. 1997;157: 234-836.
38. Stamler R, Stamler J, Gosch FC, Civinelli J, Fishman J,
McKeever P, et al. Primary Prevention of Hypertension by
Nutritional-Hygienic Means: final report of a randomized
controlled trial. JAMA. 1989;262:1801-1807.
39. Hypertensi on Preventi on Tri al Research Group. The
hypertension prevention trial: three-year effects of dietary
changes on blood pressure. Arch Intern Med. 1990;150:153-62.
40. Fotherby MD, Potter JF. Effects of moderate sodium restriction
on clinic and twenty-four-hour ambulatory blood pressure in
elderly hypertensive subjects. J Hypertens. 1993;11:657-63.
41. Trials of Hypertension Prevention Collaborative Research Group.
Effects of weight loss and sodium reduction intervention on blood
pressure and hypertension incidence in overweight people with
high-normal blood pressure. The trials of hypertension prevention,
phase II. Arch Intern Med. 1997;157:657-67.
42. Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, Appel LJ, Bray GA, Harsha
D, et al. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium
and the dietary approaches to stop hypertension (DASH) diet.
N Engl J Med. 2001;344:3-10.
43. Khaw KT, Bingham S, Welch A, et al. Blood pressure and urinary
sodium in men and women: the Norfolk Cohort of the European
Prospective Investigation into Cancer (EPIC-Norfolk). Am J Clin
Nutr. 2004;80(5):1397-403.
44. Cook NR, Cutler JA, Obarzanek E, et al. Long term effects of
dietary sodium reduction on cardiovascular disease outcomes:
observational follow-up of the trials of hypertension prevention
(TOHP). BMJ. 2007;334:885-8.
45. Midgley JP, Matthew AG, Greenwood CM, Logan AG. Effect
of reduced dietary sodium on blood pressure: a meta-analysis
of randomized controlled trials. JAMA. 1996;275:1590-7.
46. Beard TC, Blizzard L, OBrien DJ, Dwyer T.: Association between
blood pressure and dietary factors in the dietary and nutritional
survey of British adults. Arch Intern Med. 1997;157:234-8.
47. Geleijnse JM, Kok FJ, Grobbee DE. Blood pressure response to
changes in sodium and potassium intake: a metaregression analysis
of randomised trials. J Hum Hypertens. 2003;17:471-80.
48. He FJ, MacGregor GA. Effect of longer-term modest salt
reduction on blood pressure. Cochrane Database Syst Rev.
2004;(3):CD004937.
49. Graudal NA Hubeck-Graudal T Jurgens G. Effects of low
sodium diet versus high sodium diet on blood pressure, renin,
aldosterone, catecholamines, cholesterol, and triglyceride.
Cochrane Database Syst Rev. 2011;11:CD004022.
50. Laragh JH, Pecker MS. Dietary sodium and essential
hypertension: some myths, hopes, and truths. Ann Intern Med.
1983;98(5 Pt 2):735-43.
51. Graudal NA, Galle AM, Garred P. Effects of sodium restriction
on blood pressure, renin, aldosterone, catecholamines,
cholesterols, and triglyceride: a meta-analysis. JAMA. 1998;
279:1383-91.
52. Jrgens G, Graudal NA. Effects of low sodium diet versus
high sodium diet on blood pressure, renin, aldosterone,
catecholamines, cholesterols, and triglyceride. Cochrane
Database Syst Rev. 2004;(1):CD004022.
53. Lackland DT, Egan BM. Dietary salt restriction and blood
pressure in clinical trials. Curr Hypertens Rep. 2007;9:314-9.
54. He FJ, MacGregor GA. Effect of modest salt reduction on blood
pressure: a meta-analysis of randomized trials. Implications for
public health. J Hum Hypertens. 2002;16:761-70.
55. Hooper L, Bartlett C, Davey SG, Ebrahim S. Advice to reduce
dietary salt for prevention of cardiovascular disease. Cochrane
Database Syst Rev. 2004;(1):CD003656
HIPERTENSIN ARTERIAL PRIMARIA Qu PAPEL TIENE EL SODIO?
56. Brunner EJ, Rees K, Ward K,et al. Dietary advice for reducing
cardiovascular risk. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(4):
CD002128.
57. Strazzullo P, DElia L, Kandala NB, Cappuccio FP. Salt intake,
stroke, and cardiovascular disease: meta-analysis of prospective
studies. BMJ. 2009;339:b4567-b4567.
58. Bibbins-Domingo K, Chertow GM, Coxson PG, et al. Projected
effect of dietary salt reductions on future cardiovascular disease.
N Engl J Med. 2010;362:590-599.
59. Alderman MH, Madhavan S,Cohen H et al: Low urinary sodium
is associated with greater risk of myocardial infarction among
treated hypertensive men. Hypertension. 1995;25:1144-1152.
60. Cohen HW, Hailpern SM, Fang J, Alderman MH: Sodium intake
and mortality in the NHANES II follow-up study. Am J Med.
2006;119:275.e7275.14.
61. Stolarz-Skrzypek K, Kuznetsova T, Thijs L, et al. Fatal and
nonfatal outcomes, incidence of hypertension, and blood
pressure changes in relation to urinary sodium excretion. JAMA.
2011;305:1777-1785.
62. Dahl LK. The possible role of chronic excess salt consumption
in the pathogenesis of essential hypertension. Am J Cardiol.
1961;8:571-575.
63. Kawasaki T, Delea CS, Bartter FC, Smith H. The effect of high-
sodium and low-sodium intakes on blood pressure and other
related variables in human subjects with idiopathic hypertension.
Am J Med. 1978;64:193-198.
64. Kirkendall AM, Connor WE, Abboud F, et al: The effect of dietary
sodium chloride on blood pressure, body uids, electrolytes, renal
function, and serum lipids of normotensive man. J Lab Clin Med.
1976;87:411-34.
65. Kurtz TW, Al-Bander HA, Morris RC Jr. Salt-sensitive essential
hypertension in men. Is the sodium ion alone important? N Engl
J Med. 1987;317:1043-8.
66. Koolen MI, Bussemaker-Verduyn E, den Boer E, van Brummelen
P. Clinical, biochemical and haemodynamic correlates of sodium
sensitivity in essential hypertension. J Hypertens. 1983;1(suppl
2):21-23.
67. Sullivan JM, Prewitt RL, Ratts TE. Sodium sensitivity in
normotensive and borderline hypertensive humans. Am J Med
Sci. 1988;295:370-377.
68. Sullivan J. Salt sensitivity: Denition, conception, methodology,
and long term issues. Hypertension. 1991;17(suppl I): I61-I68.
69. Weinberger M. Salt sensitivity of blood pressure in humans.
Hypertension. 1996;27(part 2):481-490.
70. Luft FC, Rankin LI, Bloch R, Weyman AE, Willis LR, Murray
RH, Grim CE, Weinberger MH. Cardiovascular and humoral
responses to extremes of sodium intake in normal black and
white men. Circulation. 1979;60:697-706.
71. Miller JZ, Weinberger MH, Daugherty SA, et al. Heterogeneity
of blood pressure response to dietary sodium restriction in
normotensive adults. J Chronic Dis. 1987;40:245-250.
72. Weinberger MH, Miller JZ, Luft FC, Grim CE, Fineberg NS.
Denitions and characteristics of sodium sensitivity and blood
pressure resistance. Hypertension. 1986;8(suppl II):II-127-II-134.
73. Luft F, Weinberger M. Heterogeneous responses to changes in
dietary salt intake: The salt sensitivity paradigm. Am J Clin Nutr.
1997;65(suppl):612S-617S.
74. Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, et al. DASH-Sodium
Collaborative Research Group: Effects on blood pressure of
reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop
Hypertension (DASH) diet. N Engl J Med. 2001;344:3-10.
75. Obarzanek E, Proschan MA, Vollmer WM, et al.: Individual blood
pressure responses to changes in salt intake. Results from the
DASH-Sodium Trial. Hypertension. 2003;42:459-467.
76. Akita S, Sacks FM, Svetkey LP, Conlin PR, Kimura G, for the
DASH-Sodium Trial Collaborative Research Group. Effects of the
Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet on the
pressure-natriuresis relationship. Hypertension. 2003;42:8-12.
77. Weinberger MH, Fineberg NS, Fineberg E, Weinberger M. Salt
sensitivity, pulse pressure and death in normal and hypertensive
humans. Hypertension. 2001;27:429-432.
78. Morimoto A, Uzu T, Fujii T, et al. Sodium sensitivity and
cardiovascular events in patients with essential hypertension.
Lancet. 1997;350:1734-1737.
79. Franco V, Oparil S. Salt sensitivity, a determinant of blood
pressure, cardiovascular disease and survival. J Am Coll Nutr.
2006;25(3 Suppl):247S-255S
80. Johnson RJ, Herrera-Acosta J, Schreiner GF, Rodriguez-Iturbe
B. Subtle acquired renal injury as a mechanism of salt-sensitive
hypertension. N Engl J Med. 2002;346:913-23.
ABDAS HuRTADO ARSTEGuI
La combinacin de diabetes mellitus (DM) e hipertensin
arterial (HTA) es reconocida como un reto de salud
pblica y ha llevado a pases, como EE UU, a
recomendaciones como que todo adulto con presin
arterial (PA) > 130/80 mmHg debiera ser tamizado
para DM.
1
Por otro lado, uno de sus componentes la DM va
aumentando cada vez ms. Por ejemplo, la incidencia
de DM tipo 2 (DM2) en EE UU est aumentando. Se
estima que el riesgo durante toda su vida llega a 33%
para varones y 39% para mujeres
2
Otro aspecto de la asociacin DM-HTA es que 71%
de los adultos con DM tiene HTA
3
y un nmero
signicativo de hipertensos tiene DM no reconocida.
4
En el aspecto siopatolgico la coexistencia de DM
e HTA se asocia con mayor grado de dureza arterial
5

lo cual lleva a las personas con esta asociacin a un
aumento en la PA sistlica ms tempranos
5
mostrando
un patrn acelerado de envejecimiento arterial.
(aterosclerosis). Por esta consideracin la presencia
de DM1 o DM2
6,7
incrementa la tasa de enfermedades
aterosclerticas, incluido el stroke.
8
Con respecto al tratamiento aun con terapia
antihipertensiva efectiva, las arterias de resistencia de
los pacientes con DM y HTA presentan remodelacin
marcada.
9
Y en lo que respecta a las complicaciones
microvasculares de la DM; Estas se aceleran con la
HTA. Sobre todo la retinopata en particular
10
ETIOPATOGENIA
En la gnesis de la HTA conuyen una serie de causas
subyacentes, tanto genticas, hormonales, neurales,
vasculares y medioambientales que conspiran para
que se presente la HTA. Dependiendo de las series
publicadas es usual que la HTA preceda a la DM2,
no as en la DM1 donde ms bien lo clsico es que la
aparicin de la HTA es el heraldo de la presencia de
nefropata clnica, es decir ocurre despus de muchos
aos de evolucin de la DM1.
Lo clsico ha sido el diagnstico inicial de HTA
diastlica en edades promedio entre 40 y 50 aos, lo
cual esta asociado generalmente al aumento de peso
que ocurre en esos grupos etarios, sin tratamiento
estas personas evolucionaran hacia la HTA sistlica
y diastlica
11
.
Factores dietticos como el incremento en el consumo
de sal inciden tambin en el aumento de presin
arterial, este factor esta asociado a la occidentalizacin
y urbanizacin lo cual est a su vez asociado al
incremento en la incidencia cada vez mayor de la
DM2.
12
Pero el factor ambiental que es fundamental
y une a ambos problemas, tanto HTA como DM es
la obesidad, problema de salud que se ha vuelto una
epidemia en todo el mundo, pero lo ms preocupante
es que se ve cada vez ms en gente joven incluso en
nios.
13
En la estadstica norteamericana la prevalencia de
obesidad denida como (IMC > 95 percentil) se ha
incrementado de 5% en 1970 a 17% en 2004.
13
En nuestro pas los estudios de J. Pajuelo tambin
muestran que seguimos el mismo camino.
14
Los mecanismos que llevan de la obesidad a la HTA
son varios, la sobreactividad del sistema simptico,
del sistema endocannabinoide y del sistema renina-
angiotensina-aldosterona (SRAA), la resistencia
selectiva a leptina y diversas adipocinas y especies
reactivas de oxigeno que estn involucradas en la
etiopatogenia.
15
Hugo Csar Arbail Huamn
1
DIABETES MELLITuS E HIPERTENSION ARTERIAL
1. Jefe de Servicio de endocrinologa- Hospital Nacional Dos de Mayo
ARTCULO DE REVISIN
Finalmente la entidad que engloba todos los factores
mencionados es el sndrome metablico, donde la
obesidad abdominal (acumulo de grasa visceral) es
el hallazgo clave para diagnosticarla y usualmente
su presencia antecede por muchos aos al posterior
diagnstico de HTA y DM en una misma persona. Ver
criterios diagnsticos:
16
Tabla 1.
En nuestro pas los estudios llevados a cabo por Medina
y col., en Arequipa, muestran que el promedio de
permetro de cintura encontrado fue de 92 cm en
varones y 86.1 cm para mujeres, ms parecidos a los
parmetros propuestos por la Federacin Internacional
de Diabetes para poblaciones latinoamericanas.
17
Existen una serie de observaciones sobre la variabilidad
en diferentes razas, sobre como se comporta el sndrome
metablico. Por ejemplo, en la raza negra hay mayor
HTA pero los triglicridos y el riesgo de hgado graso
son menores.
18
En mexicanos americanos predomina la
DM y el riesgo de hgado graso, a pesar de ello la tasa de
HTA es desproporcionadamente baja para los rangos
de obesidad;
19
De igual manera en Nativos Americanos
se presenta alta tasa de DM y litiasis vesicular asociada
a obesidad pero hay baja tasa de HTA y enfermedad
coronaria. Dado las similitudes que tenemos con estas
poblaciones es probable que compartamos algunas
de estas caractersticas, nuestro grupo ha llamado la
atencin en nuestra estadstica predomina los DCV
antes que la enfermedad coronaria.
20
TRATAMIENTO
El manejo de la HTA en DM dio un vuelco impresionante
cuando sali a luz el estudio UKPDS. En este estudio la
meta result 144/82 mmHg comparado con 154/87
mmHg en el grupo de tratamiento convencional, y,
ms an, se compar un beta-bloqueador (BB), el
atenolol, con un inhibidor de la enzima convertidora de
angiotensina (IECA), el captopril). Lo ms importante
fue bajar la presin arterial, sin diferenciar ventaja entre
los tratamientos establecidos.
21
Cul sera la meta a lograr? o cul el umbral a
partir del que se debe tratar a la persona con DM? La
mayora de guas sobre manejo de la HTA recomienda
umbrales ms bajos para el inicio de terapia en la DM
y la enfermedad renal crnica. Tabla 2.
El mayor riesgo de presentar dao renal y dao
cardiovascular hipertensivo est basado en datos
observacionales.
22
Adems de experiencia experimental.
23

Pero la evidencia para recomendar valores ms bajos
para el inicio de terapia farmacolgica no es totalmente
convincente.
24
Ms aun si hacemos hincapi en los datos
antes comentados del estudio UKPDS.
Cul es la droga antihipertensiva de eleccin en la
DM? Si bien el brazo de estudio de control de presin
arterial (PA) del estudio UKPDS no fue diseado para
mostrar la superioridad de uno de las drogas usadas
para controlar la PA, es una evidencia de la importancia
de controlar la PA. Es tan importante controlar la
presin arterial que estudios donde se ha usado drogas
que aumentan la glucemia han demostrado que no
aumentan el riesgo de eventos nales a pesar de elevar
la glucosa o incluso producir diabetes de novo.
25
HuGO CSAR ARBAIL HuAMN
Tabla 1. Criterios diagnsticos del sndrome metablico
1. Circunferencia de cintura
Varn > 102 cm
Mujer > 88 cm
2. Trigliceridos > 150 mg/dL
3. HDL colesterol
Varn < 40 mg/dL
Mujer < 50 mg/dL
4. Presin arterial > 130/85 mmHg
5. Glucosa plasmtica de ayunas > 100 mg/dL
(incluso en la DM)
Tabla 2. umbrales de presin arterial (en mmHg) para inicio de tratamiento con drogas en guas usuales.
Nivel de riesgo EE uu-JNC- 7 OMS-ISIH Reino unido Europa
Chobanian 2003 Writing Group 2003 Williams et al. 2004 Task Force 2007
No dao de rgano > 140/90 > 140/90 > 160/100 > 140/90
blanco o factor de riesgo
Con factores de riesgo > 140/90 > 140/90 > 140/90
Con dao de rgano blanco > 140/90 > 140/90 > 140/90
Con DM o insufciencia renal > 130/80 > 130/80 > 140/90 > 130/85
Albuminuria > 30 mg/L
Normotenso Hipertenso
Diurtico
Diurtico
Aumento
Estatina
ASA
de dosis de IECA o BRA
No CCB DHP
Potasio srico < 5,0 mEq/L
Bloqueador de aldosterona
Potasio srico < 5,0 mEq/L
Alfa-bloqueador
Beta-bloqueador, nebivolol
IECA o BRA
IECA o BRA
IECA o BRA
Enfermedad renal crnica
Si es diabetico,
adecuado control glucemico
Cambios de estilo de vida
Cese tabaquismo
Reduccin del sodio dietario
Baja de peso, si hay sobrepeso
Tasa de fltracin glomerular < 60
IECA: inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; BRA: bloqueador del receptor de angiotensina II; ASA: cido acetilsaliclico.
Figura 1. Manejo de la hipertensin arterial en la nefropata diabtica.
Por otro lado la aparicin de nuevas drogas, cada
una mostrando ventajas en el manejo de las personas
con DM e HTA ha inundado de informacin nuestras
carpetas. Se ha comparado la ecacia de los IECA,
bloqueadores de canales de calcio (BCC) y bloqueadores
del receptor de angiotensina II (BRA) en la disminucin
de eventos nales como stroke, insuciencia cardiaca y
enfermedad coronaria cardiaca, resultando beneciosos
comparados contra placebo en diabticos y no
diabticos, aunque el impacto fue algo menor en
insuciencia cardiaca.
26
NEFROPATA DIABTICA
La microalbuminuria persistente como marcador de
nefropata diabtica esta descrito en la DM2 en 25%
de los diabticos recin diagnosticados.
27
Por otro lado,
la asociacin entre HTA y aumento de la albuminuria
y disminucin de la tasa de ltracin glomerular est
descrita desde hace muchos aos.
28
De manera que el
manejo de la HTA en forma adecuada ser sumamente
importante para evitar una evolucin hacia grados
mayores de insuciencia renal..
En el caso de DM1 est descrito la regresin de la
microalbuminuria en un porcentaje signicativo de
sujetos cuando hay niveles bajos de PA y de glucemia.
29

Para el caso de la DM2, el estudio de Nelson y col,
30

estudi durante 4 aos, con evaluaciones cada 6 a
12 meses a un grupo de 194 indios Pima a los que
seleccion por diferente grado de desarrollo de la
nefropata diabtica, desde excrecin de albmina
normal hasta macroalbuminuria. Los hallazgos ms
importantes fueron que la hiperltracin glomerular
estuvo presente desde el inicio de la enfermedad hasta
la aparicin de macroalbuminuria, despus de eso la
tasa de ltracin glomerular disminuye rpidamente
debido a una prdida progresiva de la capacidad de
ultraltracin intrnseca. Semejantes observaciones
han sido observadas por los autores, sobre todo en
la intensidad de presentacin de grados avanzados de
insuciencia renal en diabticos de inicio relativamente
joven (en la cuarta dcada), los que usualmente
evolucionan con hiperglucemias severas y hacen
insuciencia renal avanzada en el lapso de uno a dos
aos (Pando y col.). En este grupo de DM si bien la
abrupta cada de la tasa de ltracin glomerular no
se pudo prevenir con el control de la PA (cada se
presento a los 15 aos de enfermedad), si es cierto que
quienes tenan mayores niveles de PA tuvieron mayor
incremento de la excrecin de albmina lo cual a su vez
medi para una cada en la tasa de ltracin glomerular.
Un comportamiento especial de algunas personas
con nefropata diabtica es que debido a la progresin
de la glomeruloesclerosis se va a comprometer las
clulas yuxtaglomerulares y eso va a ocasionar el
hipoaldesteronismo hiporreninmico que se va a
caracterizar por hiperpotasemia
31
y que muchas veces
va a obligar a cambiar el tratamiento antihipertensivo
teniendo que retirarse tempranamente los agentes que
actan por medio del SRAA.
El manejo de la HTA en la nefropata diabtica es
similar a la planteada en toda enfermedad renal crnica
(Figura 1). Se encontr algunas diferencias propias del
manejo del diabtico.
En el manejo de la HTA en DM hay que tener en
cuenta que la HTA acelera el progreso del dao
renal, por lo que su manejo adecuado disminuir el
progreso de la enfermedad renal, tal como lo demostr
Mogensen.
32
Por otro lado, la presencia de proteinuria
est documentada como una causa de agravamiento
de la funcin renal.
33
La disminucin en la progresin de la enfermedad
renal crnica se va a producir bajando la PA y la
proteinuria.
34
Sin embargo,esta disminucin se da ms
en las personas que tienen mayor proteinuria, sobre
todo ms de 1 g/d. Esto se vio sobre todo en el estudio
AASK (African American Kidney Disease).
35
En este
estudio no se vio benecio adicional de dar tratamiento
para bajar la PA en promedio 128/78 comparado a
quienes recibieron menos medicacin y terminaron
con PA promedio 141/85 mmHg.
Indudablemente hay peligros cuando se es excesivamente
agresivo en el tratamiento de la PA, es el caso expuesto
en el estudio IDNT (Irbesartan Diabetic Nephropathy
trial) en el que los eventos finales renales fueron
disminuyendo cuando la PA sistlica estuvo entre
121 y 130 mmHg, pero la mortalidad por toda causa
aument en los sujetos que llegaron a tener PA sistlica
menor de 121 mmHg.
36
El manejo de la PA debe iniciarse siempre con cambios
en el estilo de vida, haciendo estos ms saludables,
evitando el tabaquismo, ya que este es un factor de
riesgo que lleva a la progresin de la enfermedad
renal crnica. Asimismo la reduccin en la ingesta de
Sodio es vital ya que la capacidad de excrecin renal
de sodio va disminuyendo, esta disminucin debe llevar
a la ingesta de 1 a 2 g/d de cloruro de sodio (44 a
88 mEq/d), de igual manera la disminucin de peso,
sobre todo la disminucin de la obesidad abdominal.
37
Desde el punto de vista farmacolgico la gran mayora
de investigadores estn de acuerdo que la supremaca
est en manos de los medicamentos que actan a nivel
del SRAA (Figura 1). No obstante, algunos estn en
desacuerdo, como el estudio UKPDS, que piensan que
no es la medicacin usada si no la disminucin lograda
en la PA sistlica.
38
Los IECA y los BRA reducen proteinuria y retardan la
progresin de la enfermedad renal crnica sobre todo
en diabticos.
39
Metaanlisis recientemente publicados
muestran que ambos disminuyen la microalbuminuria
tanto en la DM1 como en la DM 2, pero solo tienen
accin en la DM 2 para evitar la microalbuminuria
en pacientes normoalbuminricos.
40
Esto indicara
lo apropiado que es dar IECA o BRA en pacientes
normotensos.
El uso de la combinacin IECA ms BRA ha mostrado
algunas evidencias ventajosas, como la demostracin
de Kunz en la que su uso redujo la microalbuminuria
en 20% ms que si cada uno se hubieran usado por
separado.
41
Pero otro estudio muy grande (ONTARGET)
mostr que la disminucin de la proteinuria usando la
combinacin no fue ms que usndolas por separado.
42

Pero si empeor desenlaces renales como mayor
duplicacin de creatinina y ms personas que entraron
a dilisis.
43
El uso del inhibidor de la renina aliskiren no ha
mostrado mayor ventaja, hasta el momento, con
respecto a los tratamientos ya validados.
El estudio BENEDICT, que estudi la combinacin de
un IECA (trandolapril) con un BCC no dihidropiridnico
(verapamilo), mostr que el uso de trandolapril solo fue
tan ecaz como la combinacin de trandolapril con
verapamilo para prevenir el inicio de microalbuminuria en
1204 pacientes con HTA y DM normoalbuminricos.
44
Es evidente que existe una epidemia de enfermedad
renal avanzada en personas con DM, lo cual es llamativo
ya que se est usando medicamentos para prevenirlo.
Se plantea que quizs el rin del diabtico sea ms
susceptible que el del no diabtico a la presencia de
IECA. Se ha descrito en ratas que el uso crnico de
IECA causa brosis renal a pesar de bajar la PA y la
proteinuria.
45
Indudablemente, hasta este momento, se sabe que es
importante controlar la PA en los pacientes con DM,
de manera que se pueda prevenir desenlaces nales
tanto microvasculares como macrovasculares. Cada
uno de los mdicos que maneja este tipo de personas,
tiene que adaptar este conocimiento a la realidad de
sus pacientes y explotar al mximo las ventajas de cada
uno de los medicamentos disponibles, para el control
adecuado de sus pacientes.
1. US Preventive Services Task Force. Screening for type 2
diabetes mellitus in adults: U.S. Preventive Services Task Force
recommendation statement. Ann Intern Med. 2008;148:846-
854.
2. Narayan KMV, Boyle JP, Thompson Tj, et al. Lifetime risk for
diabetes mellitus in the United States. JAMA. 2003;290:1884-
1890.
3. Geiss LS, Rolka DB, Engelgau MM. Elevated blood pressure
among U.S. adults with diabetes, 1988-1994. Am J Prev Med.
2002;22:42-48
4. Salmasi A-M, Alimo A, Dancy M. Prevalence of unrecognized
abnormal glucose tolerance in patients attending a hospital
hypertension clinic. Am J Hypertens. 2004;17:483-488.
5. Tedesco MA, Natale F, Di Salvo G, et al. Effects of coexisting
hypertension and type II diabetes mellitus on arterial stiffness. J
Human Hypertens 2004;18:469-473.
6. Ronnback M, Fagerudd J, Forsblom C, et al. Altered age-related
blood pressure pattern in type 1 diabetes. Circulation. 2004;
110:1076-1082.
7. Mazzone T, Chait A, Plutzky J.Cardiovascular disease risk in type
2 diabetes mellitus: Insights from mechanistic studies. Lancet.
2008;371:1800-1809.
8. Air EL, Kissela BM. Diabetes, the metabolic syndrome, and
ischemic stroke: Epidemiology and possible mechanisms.
Diabetes Care. 2007;30:3131-314.
9. Endermann DH, Pu Q, De Ciuceis C, et al. Persistent remodeling
of resistance arteries in type 2 diabetic patients on antihypertensive
treatment. Hypertension. 2004;43(part2):339-404.
10. Gallego PH, Craig ME, Hing S,et al. Role of blood pressure
in development of early retinophaty in adolescents with type1
diabetes: Prospective cohort study.Br Med J. 2008;337:a918).
11. Franklin SS, Barboza MG, Pio JR, et al. Blood pressure
categories, hypertensive subtypes, and the metabolic syndrome.
J Hypertension. 2006;24:2009-2016.
12. Eaton SB, Eaton SB III, Konner MJ, et al. An evolutionary
perspective enhances understanding of human nutritional
requirements. J Nutr. 1996;126:1732-1740.
13. Barlow SE. Expert committee recommendations regarding the
prevention, assessment, and treatment of child and adolescent
overweight and obesity: Summary report. Pediatrics. 2007;120
(suppl.4):S164-S192.
14. Pajuelo J. La obesidad infantil en el Per. Lima: Universidad
Nacional Mayor de San Marcos; 2003.
15. Katagiri H,Yamada T, Oka Y. Adiposity and cardiovascular
disorders: Disturbance of the regulatory system consisting of
humoral, and neuronal signals. Circ Res. 2007;101:27-39.
16. Grundy SM. Metabolic syndrome pandemic. Arterioescler.
Thrombo Vasc Biol. 2008;28:629-636
17. Medina Lezama J, y col. Prevalencia de sobrepeso y obesidad
en la poblacin adulta de Arequipa Metropolitana: resultados
del estudio PREVENCION. Rev Per Cardiol. 2006;XXXII(3):
194-209.
18. Ong KL, Cheung BM, Man YB, et al. Prevalence, awareness,
treatment and control of hypertension among United States
adults 1999- 2004. Hypertension 2007;49:69-75.
19. Browning JD, Szczepaniak LS, Dobbins R, et al. Prevalence of
hepatic steatosis in an urban population in the USA impact of
ethnicity. Hepatology. 2004;40:1387-1395.
20. IV Congreso Peruano de Endocrinologa 1992. Resumen N.
o
42.
21. UKPDS Efcacy of atenolol and captopril in reducing risk
of macrovascular and microvascular complications in type II
diabetes. Br Med J. 1998;317:713- 720.
22. Jafar TH,Stark PC, Schmidt CH, et al. Progresion of chronic
kidney disease. The role of blood pressure control, proteinuria
and angiotensin converting enzyme inhibition: A patient level
meta analysis. Ann Intern Med. 2003;139:244-252.
23. Bidani AK, Grifn KA. Pathophisiology of hypertensive renal
damage: implications for therapy. Hypertension. 2004;44:595-
601.
24. Zanchetti A, Grassi G, Mancia G. When should antihypertensive
drug treatment be initiated and to what level should systolic
blood pressure be lowered ? A critical reappraisal. J Hypertens.
2009;27:923-934.
25. ALLHAT ofcers and coordinators for the allhat collaborative
research group JAMA. 2002;288:2981-2997.
26. Blood pressure lowering treatment trialists collaboration. Effects
of different blood pressure lowering regimens on major CV
events in individuals with and without diabetes mellitus: results
of prospectively designed overviews of randomized trials. Arch
Intern Med. 2005;165:1410-1419.
27. Adler AL, Stevens RJ, Manley SE. development and progression
of nephropathy in type 2 diabetes. UKPDS 64. Kidney Int.
2003;63:225-232.
28. Mogensen CE. Microalbuminuria, blood pressure and diabetic
renal disease: Origin and development of ideas. Diabetologia
1999;42:263-285.
29. Hovind P, Tarnow L, Rossing P, et al. Predictors for the
development of micro and macroalbuminuria in patients with
type 1 diabetes: Inception cohort study. Br Med J. 2004;328:
1105-1109.
30. Nelson RG, Bennett PH, Beck GJ, et al. Development and
progression of renal disease in Pima Indians with non insulin
dependent diabetes mellitus. New Eng J Med. 1996;334:1636-
1642.
31. Perez GO, Lespier L, Knowles R, et al. Potasium homeostasis in
chronic diabetes mellitus. Arch Intern Med. 1977;137:1018- 1022.
32. Mogensen CE. Progression of nephropathy in long term diabetes
with proteinuria and effect of initial hypertensive treatment.
Scand J Clin Lab Invest. 1976;36:383-388.
33. Jafar TH, et al. Profression of chronic kidney disease; the role of
blood pressure control, proteinuria, and angiotensin converting
enzyme inhibition: A patient level meta. Analysis. Ann Intern
Med. 2003;139:244-252.
34. Lewis EJ. Treating hypertension in the patient with overt diabetic
nephropathy. Semin Nephrol. 2007;27:182-194.
35. Wright JT Jr., Bakris G, Greene T, et al. Effect of blood pressure
lowering and antihypertensive drug class on progression of
hypertensive kidney disease: Results of the AASK tial. JAMA.
2002;288:2421-2431.
36. Pohl MA, Blumenthal S, Cordonnier DJ, et al. Independent
and additive impact of blood pressure control and angiotensin II
receptor blockade on renal outcomes in the Irbesartan Diabetic
Nephropathy trial: clinical implications and limitations. J Am
Soc Nephrol. 2005;16:3027-3037.
37. Elsayed EF, Sarnak MJ, Tighiourat H, et al. Waist to hip ratio,
body mass index and subsequent kidney disease and death. Am
J Kidney Dis. 2008;52:29-38.
38. Grifn KA, Bidani AK. Progression of renal disease: Reno
protective specicity of rennin angiotensin system blockade.
Clin J Am Soc Nephrol. 2006;1:1054-1065.
39. Saradis PA, Stafylas PC, Kanaki AI, et al. Effects of renin
angiotensin blockers on renal outcomes and all cause mortality
in patients with diabetic nephropathy: An updated meta analysis.
Am J Hypertens. 2008;21:922-929.
40. Hirst JA, et al. The impact of RAASI on diabetic patients. Kidney
Internat. 2012;81:674-683.
41. Kunz R, Friedrich C, Wolbers M. Meta-analysis: Effect of
monotherapy and combination therapy with inhibitors of the
rennin angiotensisn system on proteinuria on renal disease. Ann
Intern Med. 2008;148:30-48.
42. Mann JF, Schmieder RE, Mc Queen M, et al. Renal outcomes
with telmisartan, ramipril or both, in people at high vascular risk
(the ONTARGET STUDY): A multicentre, randomized, double
blind, controlled trial. Lancet. 2008;372:547-553.
43. Messerli FH. The sudden demise of dual rennin-angiotensin
system blockade or the soft science of the surrogate end point.
L Am Coll Cardiol. 2009;53:468-470.
44. Remuzzi G, Macia M, Ruggenetti P. Prevention and treatment
on diabetic renal disease in type 2 diabetes: The Benedict study.
J Am Soc Nephrol. 2006;17:890-897.
45. Hamming I, Naviz G, KoKs MJ, et al. ACE inhibition had adverse
renal effects during dietary sodium restriction in proteinuric and
healthy rats. J Pathol. 2006;209:129-139.
HIPERTENSIN ARTERIAL EN EL PER. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS Y HEMODINMICOS
DEFINICIN
Uno de los problemas en esta entidad es la falta de una
denicin uniforme y que no despierte controversia. La
literatura actual acepta la denicin como la condicin
clnica en que la presin arterial se mantiene por encima
del nivel objetivo (> 140 / > 90 mmHg); a pesar del
empleo concomitante de tres agentes antihipertensivos
de clases diferente y de primera lnea. Uno de los
tres agentes debe ser un diurtico tipo tiazida y todos
los frmacos deben estar prescritos a dosis mximas
efectivas.
1
Se incluye en esta denicin a los pacientes
que requieren de cuatro frmacos a ms para mantener
la presin arterial controlada.
INCIDENCIA
No es fcil determinar la cifra exacta de la incidencia y
la prevalencia de esta patologa. Parte de la explicacin
al respecto, lo da la falta de uniformidad en los criterios
diagnsticos y/o mtodos auxiliares empleados, en
muchas series descritas.
En Estados Unidos (EE UU), la tasa de hipertensin de
difcil control en pacientes hipertensos recientemente
diagnosticados descrita por Daugherty en un anlisis
reciente, represent el 21%.
2
Luego de un ao de
seguimiento el 1,9% de los pacientes no haban logrado
el control de la presin arterial con tres frmacos o para
hacerlo requeran cuatro frmacos a ms.
De acuerdo al reporte de NHANES, la tendencia
en la prevalencia de hipertensin resistente (HTR)
muestra un incremento progresivo; a 2008, se
estim una proporcin del 12% del total de adultos
estadounidenses.
3

Estudios europeos estiman una similar prevalencia de
HTR del orden de 14.8% de los pacientes tratados;
segn los criterios de la Asociacin Amercicana del
Corazn (AHA).
4

Sin embargo, los estimados son muy variables y
alcanzan, en estudios multicntricos y plurirraciales,
como ALLHAT, cifras de hasta el 50% de los pacientes
tomando ms de tres frmacos. No obstante, valores
como este alarmantes- deben ser minuciosamente
analizadas dado el diseo del estudio restrictivo al tipo
de medicacin antihipertensiva recibida.
5
FACTORES DE RIESGO
Tanto el nivel de la presin arterial basal como las
elevaciones persistentes de la misma importan al
momento de analizar la causa de la hipertensin no
controlada. En la serie de Framingham, se mostr un
mejor control de la presin arterial diastlica que de
la sistlica; y esto en relacin con la edad. A mayor
edad de los pacientes peor control de la presin arterial
(menos del 25% de los mayores de 75 aos alcanzaron
presin arterial controlada).
6

Otros dos fuertes predictores para la refractariedad del
control de la presin arterial resultan ser la obesidad y la
hipertroa ventricular izquieda, hecho conrmado tanto
por ALLHAT como por Framingham. En ALLHAT
tambin se describe a la enfermedad renal crnica
(ERC) y la presencia de diabetes mellitus (DM) como
potentes predictores de mala respuesta a los frmacos.
5
La obesidad es un factor asociado a hipertensin
arterial ms severa; estos pacientes requieren un mayor
nmero de frmacos y con mayor dicultad se logra la
meta de presin arterial. Los mecanismos implicados
incluyen retencin de sodio, aumento de la actividad
simptica, y activacin del sistema renina-angiotensina-
aldosterona.
7-9
La ingesta excesiva de sal contribuye al desarrollo de
hipertensin arterial resistente, tanto por incremento de
los niveles de tensin como por bloqueo del efecto de
los frmacos antihipertensivos,
1
fundamentalmente en
ARTCULO DE REVISIN
Dr. Felix Medina, Dra. Luisa Talledo
1
HIPERTENSIN REFRACTARIA
1. Residente de 4 ao de Cardiologa, Hospital Nacional Cayetano
Heredia. universidad Peruana Cayetano Heredia.
los pacientes sal sensibles, incluidos los afroamericanos,
pacientes con ERC y de la tercera edad. La ingesta en
estos pacientes llega a ms de 10 g por da.
La ingesta del alcohol en dosis altas se asocia tanto a la
presencia de hipertensin arterial como a la resistencia
al tratamiento. As, un anlisis chino de adultos
con ingestas mayores a 30 botellines por semana
incrementa el riesgo de presentacin de hipertensin
arterial hasta de 12% a 14%.
10
Un estudio nlands
demostr que a mayor nivel de transaminasas, peor
control de la presin arterial,
11
mientras que otro
ensayo demostr en forma prospectiva que el cese
de la ingesta alcohlica redujo tanto los niveles de
tensin como la prevalencia de hipertensin de un 42
a un 12%.
12
Drogas relacionadas con
la hipertensin resistente
Es ampliamente conocido que los agentes analgsicos
no narcticos, sobre todo los antiinamatorios no
esteroideos (AINE), incluidos cido acetilsaliclico y
paracetamol, son los agentes agresores ms comunes
en el control de la tensin arterial. El incremento
puede alcanzar 5 mmHg segn diversos metaanlisis,
interriendo con el efecto de varias clases de agentes
antihipertensivos.
13
Tales efectos tambin han sido
descritos con inhibidores COX-2 y en la misma
proporcin.
14

Los mecanismos por los que los AINE producen
este incremento de presin arterial incluyen la
inhibicin de la produccin renal de prostaglandinas
y, consecuentemente, la retencin de uidos. El riesgo
de estos efectos se incrementa en pacientes de tercera
edad, con ERC o con DM.
Factor gentico
Si bien se pensaba que el fenotipo de hipertensin
resistente podra estar inuenciado de alguna forma
con el factor gentico, la evaluacin genotpica de
estos pacientes es limitada. Se evalu en modelos
finlandeses mutaciones en ciertas subunidades de
los canales epiteliales de sodio. Esta mutacin est
relacionada con la enfermedad de Liddle, un sndrome
hipertensivo raro. As mismo los pacientes con esta
variante presentaron un aumento de la excrecin del
potasio urinario relacionado con los niveles plasmticos
de renina; sin embargo no relacionados con la actividad
de la misma ni con los niveles de aldosterona.
7
Sin
embargo, en estudios experimentales la expresin de
estos canales versus aquellos con expresin normal no
mostraron mayor diferencia funcional.
Tambin se ha implicado al alelo CYP3A5; dado que
esta enzima juega un importante rol en el metabolismo
del cortisol y la corticosterona. Esta variante gentica fue
hallada en pacientes afroamericanos con hipertensin
resistente frente a pacientes normotensos; sin embargo,
la pequea muestra no nos permite extrapolar estos
datos a gran escala.
8,9
De esta manera el mbito
gentico, se convierte en un punto interesante para la
evolucin de nuevos objetivos teraputicos.
DR. FELIX MEDINA
Tabla 1. Factores de riesgo
Ancianos
Presin arterial elevada de base
Obesidad
Ingesta de sal excesiva
Enfermedad renal crnica
Diabetes
Hipertrofa ventricular izquierda
Raza negra
Sexo femenino
Lugar de residencia (sureste EE uu)
Tabla 2. Medicacin que interfere con el control de la
presin arterial
Analgsicos no narcticos
Antiinfamatorios no esteroideos
Inhibidores COX-2 selectivos
Agentes simpaticomimticos
(descongestionanes, pldoras dietticas, cocana)
Estimulantes (metilfenidato, dexmetilfenidato,
dextroanfetamina, modafnil, anfetamina)
Alcohol
Anticonceptivos orales
Ciclosporina
Eritropoyetina
Regaliz natural
Componentes herbales (efedra)
Otros frmacos relacionados con la hipertensin resistente
son los corticosteroides, sobre todo aquellos con mayor
actividad mineralocorticoide, cuyo mecanismo mediador
tambin es la retencin de sodio y agua.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
La tcnica de la medicin de la presin
arterial es importante
Medidas no precisas de la presin arterial pueden
derivar en diagnsticos errados, en relacin a
hipertensin arterial pseudorresistente; por lo que debe
tomarse en cuenta que la toma de la presin arterial
debe realizarse en reposo y con un brazalete adecuado
para el permetro braquial del paciente.
Adherencia al tratamiento
Aproximadamente 40% de los pacientes diagnosticados
de hipertensin arterial de novo descontinuaran
su terapia antihipertensiva en el primer ao de
tratamiento. En el seguimiento de 5 a 10 aos,
el abandono del tratamiento es an mayor.
4
Los
pacientes con resistencia al tratamiento son sometidos
a mltiples manipulaciones de regmenes teraputicos
y la distincin de los pacientes con pobre adherencia
al tratamiento es de suma importancia debido a la
necesidad de bsqueda de causas secundarias, as
como la implicancia de la titulacin de la medicacin
antihipertensiva.
Hipertensin de la bata blanca
Definida como la elevacin de la presin arterial
(>140/90 mmHg) mientras se encuentra en el
consultorio pero normal o signicativamente ms
baja durante el monitoreo de las 24 horas, alcanza
prevalencias de 20% a 30%. Estos pacientes tambin
presentan dao de rgano blanco aunque en grado
menos severo y en comparacin con pacientes
hipertensos persistentes presentan menor riesgo
cardiovascular.
5-7
Causas secundarias
Si bien la prevalencia en general es desconocida, estas
patologas estn presentes en pacientes de tercera
edad, en su mayora.
El apnea obstructiva del sueo (SAOS) no tratada est
fuertemente asociada a hipertensin de novo y aquella
de difcil manejo. En pequeas series de pacientes
con hipertensin resistente se llega a encontrar hasta
ms de 80% de prevalencia de SAOS;
15
siendo la
presencia de esta ms comn en varones. Tambin
se ha relacionado la severidad del SAOS con la falta
de respuesta a frmacos antihipertensivos.
16,17
Los
mecanismos descritos se resumen en aumento de la
actividad simptica debido a la mayor resistencia de la
va area y retencin de uidos secundaria a hipoxemia.
La enfermedad renal parenquimal y la estenosis de la
arteria renal, ambas secundarias a la ntima relacin
cardiorrenal. Se reporta en el NHANES que ms de dos
tercios de los pacientes con valores de creatinina de ms
de 1,6 mg/dL tomaban alguna droga antihipertensiva,
y en ellos fue infrecuente alcanzar la meta de PA
deseada;
3
siendo la retencin de sodio es el factor ms
importante. La estenosis de la arteria renal ( 70%),
unilateral o bilateral, puede estar presente hasta en
un 20% de los pacientes hipertensos; sin embargo en
series de centros de referencia puede encontrarse como
causa de hipertensin secundaria hasta en el 35% de los
casos.
18
Clnicamente se reconocen dos escenarios: el
primero en el paciente adolescente, sobre todo mujeres,
en relacin con displasia bromuscular; el segundo, en
el paciente geronte, con enfermedad aterosclertica en
otros rganos, con hipertensin arterial estable en quien
se produce deterioro rpido renal con el inicio de IECA
o con elevaciones agudas sin desencadenante aparente.
Otra causa no considerada histricamente pero reconocida
en estudios recientes es el aldosteronismo primario. Una
serie reciente la reporta con prevalencias cercanas al 6%
en pacientes hipertensos; alcanzando 13% en pacientes
con grados severos de hipertensin arterial
19
y 20% de
los pacientes con resistencia.
20
El estmulo para el exceso
de aldosterona en pacientes con hipertensin resistente
no ha sido identicado; sin embargo, la activacin del
sistema renina-angiotensina-aldosterona est presente
en pacientes obesos y con apnea obstructiva del sueo,
ambas patologas relacionadas con HTR.
Feocromocitoma es una causa de hipertensin
secundaria que alcanza hasta 0,6% de la poblacin
hipertensa general; la produccin de norepinefrina
secretada por el tumor desencadena importante
variabilidad as como aumento sostenido de la presin
arterial. El diagnstico en promedio pude tardarse
hasta tres aos desde los sntomas iniciales; debe
sospecharse siempre en pacientes hipertensos con
cefaleas a repeticin, palpitaciones y sudoracin,
tpicamente episdicos con una especicidad 90%.
Confirmndose el diagnstico con el dosaje de
metanefrinas plasmticas.
21
Frecuentes
Retencion de sodio
Apnea -sueo (SAOS)
Enfermedad renal parenquimal
Estenosis de la arteria renal
Aldosteronismo primario
Infrecuentes
Cushing
Feocromocitoma
Hiperparatioidismo
Coartacin de aorta
Tumor intracraneal
Tabla 3. Causas secundarias de hipertensin resistente
DIAGNSTICO
La prioridad es la conrmacin de la resistencia al
tratamiento y la bsqueda de factores agravantes de
la misma as como la bsqueda de causas secundarias.
En la mayora de los casos la resistencia es multifactorial;
SAOS, ERC, ingesta excesiva de sal y obesidad son
los factores ms comunes. El dao de rgano blanco
debe buscarse en todos los pacientes; la presencia
de enfermedad renal crnica inuenciar la seleccin
del frmaco para obtener la meta de presin arterial
planteada por consenso de menos de 130/80 mmHg.
1
Mtodos de evaluacin
En primer lugar, una detallada anamnesis diferencia
el primer problema diagnstico que enfrentaremos
en hipertensin refractaria al tratamiento, l a
pseudorresistencia. As mismo, la acuciosidad de la
historia clnica diferenciar los factores agravantes
de hipertensin secundaria, frmacos o patologas
subyacentes.
1
La tcnica de medicin de la presin arterial se ha
reconocido ampliamente como causa de un porcentaje
de pacientes con pseudorresistencia, siguiendo los
parmetros estandarizados para las tomas de presin
arterial.
1

La evaluacin bioqumica nos ayuda a la deteccin
de causas secundarias de hipertensin resistente al
tratamiento. El ndice aldosterona/renina tiene un
alto valor predictivo negativo en cuanto al diagnstico
de aldosteronismo primario, aunque carece de
especicidad para altos valores.
22
Otros exmenes
auxiliares de ayuda incluyen: sodio y potasio en
orina de 24 horas para evaluar la ingesta habitual,
calculando la depuracin de creatinina y la excrecin
de aldosterona. Igualmente, en pacientes con sospecha
de feocromocitoma, la medicin de metanefrinas en
orina es un examen til para el despistaje.
Imgenes no invasivas
tiles en la deteccin de estenosis de la arteria renal;
deben ser empleados en pacientes con alto nivel
de sospecha clnica. El diagnstico con mtodos no
invasivos es difcil; la ultrasonografa Doppler es el
mtodo ms sencillo, sin embargo con alta variabilidad
inter e intraobservador. El estndar de oro -angiografa
por sustraccin digital- es invasivo, requiere uso de
contraste iodado e implica alto costo. La tomografa, la
resonancia magntica y la cintigrafa con captopril son
mtodos de similar rendimiento diagnstico; debiendo
emplearse agentes no iodados en pacientes con
deterioro de la funcin renal de base.
23
Sin embargo,
los resultados variarn de acuerdo a la poblacin
seleccionada y la experiencia del centro.
El uso de tomografa abdominal para la deteccin
de adenomas suprarrenales carece de especicidad
en ausencia de conrmacin bioqumica de tumores
hormonalmente activos (Cushing, feocromocitoma,
hiperaldosteronismo).
1
A continuacin se plantea un ujograma de utilidad en la
evaluacin y tratamiento de un paciente portador de HTR.
TRATAMIENTO
Recientemente ha habido un incremento en el
reconocimiento y caracterizacin de los pacientes
con hipertensin resistente, as como desarrollo en
las nuevas estrategias teraputicas para tratar esta
poblacin en alto riesgo. Pese al reconocimiento de
la hipertensin resistente y el desarrollo de nuevas
estrategias, la hipertensin resistente sigue siendo un
problema importante de salud pblica. Su prevalencia ha
incrementado alrededor del mundo, dado el crecimiento
de la poblacin de la tercera edad, y la afeccin de
mltiples comorbilidades (DM, ERC, obesidad, SAOS)
que como mencionamos, incrementan el riesgo de
presentar refractariedad al tratamiento.
1
Historia clnica
Duracin, severidad y progresin
Adherencia al tratamiento
(incluye anamnesis indirecta)
Medicacin habitual y respuesta
Sntomas de causas secundarias
Medida de la presin arterial
Reposo
Tamao adecuado del brazalete
(80% del brazo)
Mnimo de dos lecturas separadas
un minuto
En ambos brazos
En decbito y supino
MAPA: efecto bata blanca
Evaluacin bioqumica
Perfl metablico:
Na, K, Cl, bicarbonato, glucosa,
BuN, creatinina
Examen de orina
Aldosterona, renina y actividad de la
renina plasmticas
Segn sospecha clnica de causa
secundaria
DR. FELIX MEDINA
Tabla 4. Diagnstico de la hipertensin arterial refractaria.
El pilar de la terapia consiste en asegurar importantes
modicaciones en el estilo de vida (fundamentalmente
la restriccin de la ingesta de sal); as como, un
adecuado rgimen farmacolgico. De igual forma,
es indispensable el cumplimiento de estas mnimas
estrategias, y nalmente la referencia al especialista
a tiempo para terapias avanzadas e intervencionistas.
Aldosterona e hipertensin refractaria
Las formas secundarias de hipertensin son comunes
en pacientes con HTR. El aldosteronismo primario
(AP) pertenece a un grupo de desrdenes causados
por sobreproduccin de hormona mineralocorticoide
(comnmente por hiperplasia adrenal). Niveles elevados
de aldosterona pueden desencadenar deterioro
cardiovascular, con supresin de renina, hipertensin
y retencin de sodio.
El sndrome contemporneo de hiperaldosteronismo
difiere del clsico AP en que la hipopotasemia y
los tumores adrenales ya no son requeridos para el
diagnstico. El AP aumenta su prevalencia mientras
mayores sean las cifras de tensin arterial.
La asociacin entre aldosterona e hipertensin resistente es
sustentada por Gaddam y col. Ellos encontraron en su serie
de hipertensos refractarios un aumento en las aldosteronas
plasmtica y urinaria y en el ndice aldosterona-renina; as
como supresin de la renina plasmtica y aumento en los
niveles de pptido natriurtico atrial tipo B, lo que indica
aumento de la retencin de uidos pese a que los sujetos
reciban diurticos tiazdicos.
24
Referir al especialista
Sospecha de causa secundaria
Referir al especialista de hipertensin
si la HTA no es controlada luego de seis meses de tratamiento
Confrmar resistencia al
tratamiento
PA > 140/90 o > 130/80 mmHg en
pacientes con DM o con ERC
y
uso de 3 antihipertensivos en
dosis ptima e inclusin, de ser
posible, de un diurtico
o
PA en la ofcina meta pero con
4 frmacos
Excluir pseudorresistencia
El paciente es adherente al
rgimen prescrito?
Obtener presin arterial en
trabajo, ambulatoria o MAPA,
para excluir efecto de bata blanca
Identifca el factor de riesgo o
causa reversa agravante
Obesidad
Inactividad fsica
Excesiva ingesta de alcohol
Dieta con exceso de sal o
baja en fbra
Discontinuar o minimizar
sustancias agravantes
AINE
Simpaticomimticos
(frmacos dietticos,
descongestionantes)
Estimulantes
Anticonceptivos orales
Regaliz
Efedra
Despistaje de causas
secundarias de HTA
SAOS
Aldosteronismo primario
ERC
Estenosis de la arteria renal
Feocromocitoma
Sndrome de Cushing
Coartacin de la aorta
Terapia: frmacos
Maximizar tratamiento diurtico
Incluir antagonistas
de los receptores de
mineralocorticoides
Combinar frmacos con
diferentes mecanismos de
accin
usar diurticos de asa en
pacientes con ERC
DM: diabetes mellitus; ERC: enfermedad renal crnica; MAPA: monitorizacin abulatoria de la presin arterial; AINE: antiinfamatorio no esteroideo;
HTA: hipertensin arterial; SAOS: sndrome de apnea obstructiva del sueo.
Figura 1. Algoritmo de diagnstico dela hipertensin refractaria.
Antagonistas de los receptores de
mineralocorticoides (ARM)
La espironolactona en bajas dosis ha sido agregada
a regmenes antihipertensivos que incluyen IECA y
BRAT encontrndose un decremento de la TA en 25
10 mmHg, con similares efectos en pacientes de
raza negra.
25
Otra serie demostr adems el efecto
antihipertensivo de espironolactona a dosis mayores,
tanto en pacientes con AP como sin el mismo; lo
que indica un exceso relativo de aldosterona como
mecanismo subyacente de HTR. As mismo, en una
serie prospectiva de intervencin abierta no ciega, la
adicin de espironolactona super al bloqueo dual del
SRAA (IECA o BRAT + espironolactona vs. IECA +
BRAT) con reducciones signicativamente mayores
(reduccin en el monitoreo de 24 horas 7/3 mmHg vs.
21/9 mmHg, respectivamente).
26,27
La administracin
de espironolactona, sin importar el nivel de aldosterona
plasmtica, gener reduccin de volmenes auriculares
y ventriculares tanto derechos como izquierdos as
como reduccin de masa ventricular en un seguimiento
a seis meses. Esta evidencia soporta el hecho de que el
hiperaldosteronismo est relacionado con sobrecarga de
volumen intracardiaco como mecanismo de resistencia
al tratamiento antihipertensivo.
28
El efecto adverso ms preocupante de la administracin
de ARM, sobretodo en pacientes con ERC es la
hiperpotasemia. Sin embargo, mltiples series
demuestran que la incidencia de esta complicacin es
baja, an con la administracin concomitante de IECA
o ARA, y puede alcanzar 10% de los casos con ERC
en estadio 3.
29
Se recomienda, por tanto el monitoreo
metablico cercano al inicio del tratamiento.
En conclusin, la evidencia soporta agregar los ARM
una vez que la terapia de primera lnea ha fracasado.
Apnea obstructiva del sueo
La alta prevalencia de HTR en SAOS es ampliamente
reconocida. Sin embargo una serie reciente compar
a pacientes con SAOS e HTA midiendo sus niveles
de oxigenacin nocturna y no encontr diferencias
respecto al control de los valores de presin arterial.
30

Sorprendentemente, los niveles de aldosterona en
pacientes con SAOS s se relacionaron con la presencia
de hipertensin arterial resistente; los niveles de
aldosterona adems se relacionaron con severidad del
SAOS, ello explicado por una redistribucin nocturna
de uidos centrales alterada.
El uso de espironolactona en estos pacientes ha
demostrado reduccin de los ndices oxigenatorios as
como reduccin de las cifra de presin arterial. No
obstante estudios aleatorizados son requeridos para
una denitiva conrmacin.
31
El tratamiento de SAOS con los dispositivos de presin
positiva continua de vas areas, redujo mnimamente
los niveles de la presin arterial en la gran mayora
de los reportes publicados pero con signicativos
benecios en los pacientes con HTR ms severa.
32

Ablacin renal
El corazn, los vasos sanguneos perifricos y el rin
son inervados por bras nerviosas simpticas. La red
ms sosticada de bras nerviosas eferentes simpticas
y aferentes sensoriales residen en el rin y sus
seales proveen la base de la inuencia moduladora
de las estructuras integradoras centrales en el tronco
DR. FELIX MEDINA
Vasoconstriccin
Aterosclerosis
Disturbios
del sueo Hipertrofia
Arritmia
Consumo de oxgeno
Liberacin de renina activacin del sistema
renina-angiotensina-aldosterona
Retencin de sodio
Flujo sanguneo renal
Resistencia a la insulina
Nervio aferente
del rin
Figura 3. Nervios simpticos aferentes del rin: el rin como origen del manejo simptico central.
enceflico sobre los efectores renales contribuyendo al
control de la presin arterial. La activacin de las bras
simpticas a nivel renal afecta a todas las estructuras
renales (vasculatura, tbulos, aparato yuxtaglomerular
(AYG) y genera retencin de volumen, secundaria a
la reabsorcin de sodio, reduccin del ujo sanguneo
renal consecuencia de vasoconstriccin y liberacin
de renina del AYG y en efecto activacin del SRAA.
En la HTA esencial, en el curso ms tardo (con enfermedad
renal crnica), se ha encontrado un incremento de la
actividad simptica mediada centralmente.
Los nervios simpticos pasan dentro e inmediatamente
adyacentes a la pared de las arterias renales.
Nuevos avances en la tecnologa han brindado datos de
cmo los hallazgos experimentales pueden trasladarse
a seres humanos en lo referente a HTR. Schlaich
report el caso de un paciente hipertenso en terapia
regular con siete frmacos, sometido a ablacin renal
simptica de los nervios aferentes. Observ una
reduccin incuestionable de la presin arterial a valores
127/81 mmHg, desde un basal del orden de 161/107
mmHg, 12 meses despus del procedimiento.
33
Otra
serie multicntrica de 40 pacientes mostr reducciones
signicativas la presin sistlica y diastlica de 27
mmHg y 17 mmHg, respectivamente.
34

La tcnica de intervencin estndar puede durar entre
cuatro y seis minutos por arteria y emplea un generador
de radiofrecuencia; y se espera de mayores estudios que
evalen la seguridad y el benecio a largo plazo.
1. Calhoun DA, Jones D, Textor S, Goff DC, Murphy TP, Toto RD,
et al. American Heart Association Scientic Statement. Resistant
hypertension: diagnosis, evaluation, and treatment. Hypertension.
2008;51:1403-1419.
2. Daugherty SL, Powers JD, Magid DJ, Tavel HM, Masoudi FA,
Margolis KL, et al. Incidence and prognosis of resistant hypertension
in hypertensive patients. Circulation. 2012;125:1635-1642.
3. Hajjar I, Kotchen TA. Trends in prevalence, awareness, treatment,
and control of hypertension in the United States, 19882000. JAMA.
2003;290:199-206.
4. De la Sierra A, Segura J, Banegas JR, Gorostidi M, de la Cruz JJ,
Amario P, et al. Clinical features of 8295 patients with resistant
hypertension classied on the basis of ambulatory blood pressure
monitoring. Hypertension. 2011;57:898-902.
5. Caro JJ, Speckman JL, Salas M, Raggio G, Jackson JD. Effect of
initial drug choice on persistence with antihypertensive therapy: the
importance of actual practice data. CMAJ. 1999;160:41-46.
6. Pierdomenico SD, Lapenna D, Bucci A, Di Tommaso R, Di Mascio
R, Manente BM, et al. Cardiovasular outcome in treated hypertensive
patients with responder, masked, false resistant, and true resistant
hypertension. Am J Hypertens. 2005;18:1422-1428.
7. Bramlage P, Pittrow D, Wittchen H-U, Kirch W, Boehler S, Lehnert
H, et al. Hypertension in overweight and obese primary care
patients is highly prevalent and poorly controlled. Am J Hypertens.
2004;17:904-910.
8. Nishizaka MK, Pratt-Ubunama M, Zaman MA, Coeld S, Calhoun
DA. Validity of plasma aldosterone-to-renin activity ratio in African
American and white subjects with resistant hypertension. Am J
Hypertens. 2005;18:805-812.
9. Hall JE. The kidney, hypertension, and obesity. Hypertension.
2003;41(part 2):625-633.
10. Wildman RP, Gu D, Muntner P, Huang G, Chen J, Duan X, He
J. Alcohol intake and hypertension subtypes in Chinese men. J
Hypertens. 2005;23:737-743.
11. Henningsen NC, Ohlsson O, Mattiasson I, et al Hypertension, levels of
serum gamma glutamyl transpeptidase and degree of blood pressure
control in middle-aged males. Acta Med Scand.1980;207:245-251.
12. Aguilera MT, de la Sierra A, Coca A, Estruch R, Fernndez-Sol J,
Urbano-Mrquez A. Effect of alcohol abstinence on blood pressure:
assessment by 24-hour ambulatory blood pressure monitoring.
Hypertension.1999;33:653-657
13. Johnson AG, Nguyen TV, Day RO. Do nonsteroidal anti-inammatory
drugs affect blood pressure? A meta-analysis. Ann Intern Med.
1994;121:289-300.
14. Whelton A, White WB, Bello AE, Puma JA, Fort JG; SUCCESS-VII
Investigators. Effects of celecoxib and rofecoxib on blood pressure and
edema in patients > or < 65 years of age with systemic hypertension
and osteoarthritis. Am J Cardiol. 2002;90:959-963.
15. Logan AG, Perlikowski SM, Mente A, Tisler A, Tkacova R, Niroumand
M, et al. High prevalence of unrecognized sleep apnoea in drug-
resistant hypertension. J Hypertens. 2001;19:2271-2277.
16. Grote L, Hedner J, Peter JH. Sleep-related breathing disorder is an
independent risk factor for uncontrolled hypertension. J Hypertens.
2000;18:679-685.
17. Lavie P, Hoffstein V. Sleep apnea syndrome: a possible contributing
factor to resistant. Sleep. 2001;24:721-725.
18. Crowley JJ, Santos RM, Peter RH, Puma JA, Schwab SJ, Phillips HR,
Stack RS, Conlon PJ. Progression of renal artery stenosis in patients
undergoing cardiac catheterization. Am Heart J. 1998;136:913-918.
19. Mosso L, Carvajal C, Gonzlez A, Barraza A, Avila F, Montero J, Huete
A, Gederlini A, Fardella CE. Primary aldosteronism and hypertensive
disease. Hypertension. 2003;42:161-165.
20. Calhoun DA, Nishizaka MK, Zaman MA, Thakkar RB, Weissmann
P. Hyperaldosteronism among black and white subjects with resistant
hypertension. Hypertension. 2002;40:892-896.
21. Lenders JW, Eisenhofer G, Mannelli M, Pacak K. Phaeochro-
mocytoma. Lancet. 2005;366:665-675.
22. Nishizaka MK, Pratt-Ubunama M, Zaman MA, Coeld S, Calhoun
DA. Validity of plasma aldosterone-to-renin activity ratio in African
American and white subjects with resistant hypertension. Am J
Hypertens. 2005;18:805-812.
23. Leiner T, de Haan MW, Nelemans PJ, van Engelshoven JM, Vasbinder
GB. Contemporary imaging techniques for the diagnosis of renal artery
stenosis. Eur Radiol. 2005;15:2219 -2229.
24. Gaddam KK, Nishizaka MK, Pratt-Ubunama MN, et al. Characterization
of resistant hypertension: association between resistant hypertension
aldosterone, and persistent intravascular volume expansion. Arch
Intern Med. 2008;168(11):11591164.
25. Nishizaka MK, Zaman MA, Calhoun DA. Efcacy of low-dose
spironolactone in subjects with resistant hypertension. Am J
Hypertens. 2003;16(11 pt 1):925-930.
26. De Souza F, Muxfeldt E, Fiszman R, Salles G. Efcacy of spironolactone
therapy in patients with true resistant hypertension. Hypertension.
2010;55(1):147-152.
27. Alvarez-Alvarez B, Abad-Cardiel M, Fernandez-Cruz A, Martell-
Claros N. Management of resistant arterial hypertension: role of
spironolactone versus double blockade of the renin-angiotensin-
aldosterone system. J Hypertens. 2010;28(11):2329-02335.
28. Gaddam K, Corros C, Pimenta E, et al. Rapid reversal of left ventricular
hypertrophy and intracardiac volume overload in patients with resistant
hypertension and hyperaldosteronism: a prospective clinical study.
Hypertension. 2010;55(5):1137-1142.
29. Pisoni R, Acelajado MC, Cartmill FR, et al. Long-term effects of
aldosterone blockade in resistant hypertension associated with chronic
kidney disease. J Hum Hypertens. doi:10.1038/jhh.2011.60.
30. Lavie P, Hoffstein V. Sleep apnea syndrome: a possible contributing
factor to resistant. Sleep. 2001;24(6):721-725.
31. Gaddam K, Pimenta E, Thomas SJ, et al. Spironolactone
reduces severity of obstructive sleep apnoea in patients with
resistant hypertension: a preliminary report. J Hum Hypertens.
2010;24(8):532-537.
32. Robinson GV, Stradling J, et al. Obstructive sleep apnoea/hypo-
pnoae syndrome and hypertension. Thorax. 2004;59:1089-1094.
33. Schlaich MP, Sobotka MO, et al. Renal sympathetic-nerve ablation
for uncontrolled hypertension. N Engl J Med. 2009;361:932-934.
34. Kru/m H, Schlaich MP, Withbourn R, et al. Catheter-based renal
sympathetic denervation for resistant hypertension: a multicenter safety
and proof-of-principle cohort study. Lancet. 2009;373:1275-1281.
Establecer las metas de hipertensin arterial, hoy en da,
es un requisito indispensable dentro de nuestra prctica
diaria, adems el conocimiento de dichas metas, por parte
del paciente ayuda a su cumplimiento y reconocimiento
de su riesgo. Dentro de nuestro esquema de abordaje una
prctica simple y recomendada es la estraticacin del
riesgo cardiovascular punto desde el cual establecemos
metas y recomendaciones farmacolgicas y/o no
farmacolgicas.
1
Una gran cantidad de estudios ya
demostraron que la presin arterial (PA) elevada, est
estrechamente relacionada al incremento del riesgo
cardiovascular e incremento de mortalidad. Una de las
guas ms utilizadas, difundidas y a su vez criticadas es
The seventh report of the Joint National Committee on
Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of
High Blood Pressure (JNC 7),
2
este reporte recomienda
como objetivo meta de presin arterial sistlica para la
poblacin hipertensa en general de 140 mmHg y en
pacientes diabticos y renales la meta se establece en
menos de 130 mmHg. Otras guas internacionales son
incluso ms agresivas en la recomendacin de bajar las
cifras de PA en pacientes considerados de alto riesgo
(coronarios, diabticos y/o pacientes con enfermedad
renal).
3,4
Se ha establecido claramente que la reduccin
de cifras de hipertensin arterial conlleva a reduccin
de eventos cardiovasculares.
5
Sin embargo la actual y
emergente evidencia a veces nos lleva a dudas sobre el
verdadero impacto y posibles complicaciones de alcanzar
cifras muy bajas de PA, sobre todo en los pacientes de
alto riesgo.
La curva J fue descrita en The Lancet, en 1987,
por Crusickshank y col.,
6
como un potencial riesgo
de bajar la presin arterial sistlica (PAS) a menos de
130 mmHg o a menos de 80 mmHg en la presin
arterial diastlica (PAD) en pacientes con enfermedad
coronaria en especial en aquellos que haban sufrido
un infarto al miocardio. Por otro lado sendos estudios
epidemiolgicos han mostrado que el incremento
desde 115 a 130 mmHg en la PAS o desde 75
mmHg a 85 mmHg en la PAD est estrechamente
correlacionado con una alta tasa de eventos coronarios
o accidentes cerebrovasculares.
7,8
Sin embargo, esto
no demuestra que intervenir farmacolgicamente
bajando la presin de 130 mmHg a menos de 120
mmHg sea necesariamente beneficioso.
9
En una
revisin de 2009 realizada por Giuseppe Mancia y
col.
10
de la Gua Europea de Hipertensin se analiz los
principales estudios dirigidos a diferentes poblaciones
de hipertensos en relacin a los benecios o riesgos
obtenidos segn la cifras alcanzadas. En el grupo de
pacientes con hipertensin arterial estadios I o II no
complicada, de los cinco estudios evaluados (OS, OSLO
study; HDFP, HDFP-stratum I; AUS, Australian; MRC,
MRC-mild; FEV, FEVER) en cuatro se encontr que
la PAS se redujo a menos de 140 mmHg en el grupo
de tratamiento activo y en tres de ellos se observ
benecios de esta reduccin de la tasa de eventos
cardiovasculares. En el estudio FEVER se observ una
cada de la PA de 142 mmHg a 137 mmHg, a pesar de
este mnimo delta de reduccin; por encima del umbral
de 140 mmHg, se demostr signicativos benecios
cardiovasculares. Esta evidencia soporta la indicacin
que para los pacientes con HTA leve a moderada no
complicados la meta de PA seria menor de 140 mmHg.
En la bsqueda de las metas de PA en poblaciones
ancianas, la indicacin de bajar a menos de 140 mmHg
no est sucientemente soportada por los estudios
clnicos. En los principales estudios de HTA en esta
poblacin (EW, EWPHE; CW, Coope and Warrander;
SHEP, SHEP; STOP, STOP; MRC-E; MRC-elderly;
S.Eur; Syst-Eur; S.Ch; Syst-China; SCOPE, SCOPE;
HYVET, HYVET; JATOS, JATOS) se observaron,
METAS EN HIPERTENSION ARTERIAL
Juan urquiaga Caldern
PUNTO DE VISTA
Director de Investigacin. Centro de Investigacin Heart Help. Lima, Per.
Mdico Cardilogo. Instituto Nacional Cardiovascular INCOR. Lima, Per.
en todos ellos, (a excepcin del estudio JATOS)
benecios en la reduccin de eventos cardiovasculares
cuando la PAS no se redujo a menos de 140 mmHg.
El mencionado estudio JATOS
11
fue un estudio
aleatorizado de 4 418 pacientes entre los 65 y 85
aos de edad con PAS por encima de 160 mmHg,
ellos fueron aleatorizados para recibir un tratamiento
estricto con el objetivo de mantener una PAS debajo
de 140 mmHg o un tratamiento leve para mantener
la PAS menos de 160 mmHg, los objetivos de estudio
fueron la reduccin de la incidencia combinada de
mortalidad, enfermedad cerebrovascular, enfermedad
cardiovascular o falla renal. Al cabo de dos aos de
seguimiento el grupo de tratamiento estricto obtuvo
una reduccin signicativa de la PAS (135,9 vs. 145,6
mmHg), sin embargo, no se encontraron diferencias
con respecto a la mortalidad o eventos cardiovasculares
entre ambos grupos. Por otro lado, el estudio HYVET
12

busc despejar las dudas de los beneficios de la
reduccin de la PA en pacientes mayores de 80 aos,
una poblacin subestimada en los anteriores estudios.
En el HYVET se aleatorizaron 3 845 a un brazo de
tratamiento activo versus placebo con el objetivo de
reducir la incidencia de accidente cerebrovascular y
mortalidad a travs de la disminucin de la PA por
debajo de 150/80 mmHg. En el grupo de tratamiento
activo se obtuvieron reducciones mayores que el grupo
placebo obteniendo un delta de reduccin desde 173.0
(basal) a 144.7 mmHg en la PAS a los 2 aos de
seguimiento. Esta reduccin a no menos de 140 mmHg
en la PAS demostr signicativa disminucin del riesgo
de accidente cerebrovascular, muerte cardiovascular,
muerte por cualquier causa e incluso incidencia de
insuciencia cardiaca.
La diabetes mellitus (DM) quizs es uno de los problemas
de salud pblica ms importantes de nuestros tiempos.
La coexistencia con la HTA coadyuva a incrementar el
riesgo de enfermedad cardiovascular dos a tres veces
ms por cada nivel de PAS.
13
El tratamiento de los
pacientes hipertensos con DM es reconocido como
fundamental, sin embargo las cifras objetivo de PA
actualmente se encuentran en constante revisin. Las
guas de manejo, como el JNC 7 aconsejan alcanzar
una meta de PAS menor de 130 mmHg, otras guas
internacionales incluso recomiendan cifras inferiores.
A la luz de nueva evidencia esta recomendacin podra
no estar sucientemente soportada, en todos los casos.
La sugerencia de bajar la PA ms agresivamente en
pacientes con DM ha sido considerado en base a
grandes estudios epidemiolgicos observacionales
tales como el Mltiple Risk Factor Intervention
Trial (MRFIT), o el famoso estudio United Kingdom
Prospective Diabetes Study (UKPDS)
14
entre otros.
15

aunque estos estudios demostraron que la elevacin
de la PA desde 115 mmHg en pacientes diabticos
incrementa el riesgo cardiovascular, esta evidencia
no demuestra, necesariamente que la intervencin
farmacolgica orientada a llevar la PA a menos de
130 mmHg sea benecioso. El mismo estudio UKPDS
y el estudio Hypertension Optimal Treatment study
(HOT)
16
exhibieron que una terapia agresiva en el
control de la PA correlata con disminucin de eventos
cardiovasculares, no obstante las cifras alcanzadas en
estos estudios no fueron inferiores a 144 mmHg para
la PAS; este estudio que reclut 18 790 pacientes
tambin aleatorizado a los sujetos para tres objetivos de
PAD (< 90, < 85 o < 80 mmHg). Comparativamente
disminuir la PAD a menos de 80 mmHg tuvo mejores
resultados en mortalidad en comparacin con 90
mmHg. Uno de los ms recientes estudios que han
puesto en el tapete la discusin cientca sobre las
metas de PA para los pacientes diabticos es el estudio
ACCORD
17
que evalu 4 733 pacientes diabticos
que fueron aleatorizados para recibir terapia intensiva
dirigida a bajar a PAS a menos de 120 mmHg versus
una alternativa teraputica conservadora o terapia
estndar dirigida a mantener la PAS en menos de
140 mmHg. En este estudio la PAS alcanzada luego de
4,7 aos de seguimiento fue de 119,3 mmHg para el
grupo intensivo versus 133.5 para el grupo de terapia
estndar o conservadora; no encontrando diferencias
signicativas en el punto nal primario compuesto de
infarto miocrdico no fatal, accidente cerebrovascular
no fatal o muerte de origen cardiovascular, ya que la
tasa anual de este evento fue de 1,87% en el grupo
de tratamiento intensivo y de 2,09% en el grupo de
terapia estndar (hazard ratio para terapia intensiva,
0,88, 95% intervalo de conanza [IC]: 0,73 a 1,06,
p = 0,20). Similar resultado se obtuvo con respecto
a muerte por cualquier causa (hazard ratio, 1,07;
95% CI 0,85 a 1,35; p = 0,55), Por otro lado, s se
encontraron diferencias en relacin a la presencia
de accidentes cerebro vasculares al comparar las dos
estrategias teraputicas donde la terapia intensiva
present una tasa de evento de 0,32% versus 0,53%
de la terapia conservadora (hazard ratio, 0,59; 95% CI,
0,39 a 0,89; P = 0,01). Estos hallazgos representan
una discordancia de cmo abordar a los pacientes
hipertensos con diabetes, siendo necesario quizs
denir su riesgo de accidente cerebrovascular. Un
reciente (2011) metaanlisis de Bangalore y col.,
18
que

analizaron las metas alcanzadas y los resultados en
eventos cardiovasculares de 13 estudios aleatorizados
de diabticos con hipertensin arterial, encontr
anlogos hallazgos al estudio ACCORD. Bangalone
y col. notaron que la estrategia intensiva de bajar la
PAS a menos de 135 mmHg no presenta benecios
con respecto a una terapia estndar o conservadora en
relacin a problemas cardiacos, renales o retinales, sin
embargo al igual que otros estudios, ellos s observaron
que la reduccin a menos de 130 mmHg en la PAS
genera impacto en la deacin de la tasa de accidente
cerebrovascular. Consistente a estos hallazgos fueron
los resultados del estudio Perindopril Protection
Against Recurrent Stroke Study (PROGRESS)
19
con
pacientes diabticos e hipertensos que haban sufrido
un evento cerebrovascular, en este estudio cifras de
menos 115 mmHg en la PAS lograron xitos en
reducir la recurrencia de infarto cerebral. En el estudio
PROGRESS no se encontr la descrita curva J, lo
cual podra demostrar la propiedad de adaptacin y
autorregulacin del rbol vascular cerebral a diferencia,
quizs del cardiaco o renal.
Al igual que en los paciente diabticos las guas
internacionales actuales sugieren mantener cifras de
PA por debajo de 130/80 mmHg para los sujetos
con enfermedad renal. La nueva evidencia pone en
controversia si estas cifras podran proveer un verdadero
beneficio a estos pacientes. Mltiple informacin
proveniente de estudios epidemiolgicos proporcionan
una slida evidencia de que la presin arterial elevada es
un factor de riesgo para la progresin de la enfermedad
renal crnica (ERC).
20,21,22
La disminucin progresiva de
la tasa de ltracin glomerular es sin duda la principal
caracterstica en la progresin del dao renal en
pacientes diabticos y no diabticos, y es esta, donde se
obtuvieron los primeros indicios de que la instauracin
de terapia antihipertensiva podra frenar este declive.
23

El ya mencionado estudio HOT a pesar de sus resultados
exitosos en eventos cardiovasculares mediante la
reduccin de la PA hasta 144 mmHg en PAS y menos de
80 mmHg en PAD, no demostr diferencias signicativas
con respecto a los niveles de creatinina a los 3,8 aos
de seguimiento y tampoco diri en la presencia de
eventos cardiovasculares en base a la creatinina srica
(130 umol/l) en los tres grupos de PAD.
24

El estudio UKPDS en su primer anlisis, no pudo
demostrar que bajar la PA a menos de 120 mmHg
fuese til, sin embargo en un anlisis posterior, el
UKPDS revel que cada 10 mmHg de disminucin de
la media de la PAS se asoci a reducciones del riesgo
del 12% para cualquier complicacin relacionada con
la diabetes, el 17% de las muertes relacionadas a la
diabetes, 11% para el infarto de miocardio y 13%
para las complicaciones microvasculares. Cualquier
reduccin de la PA fue probable que reduzca el riesgo
de complicaciones, sin un umbral establecido, ms aun
las cifras de 120 mmHg presentaron menores riesgos,
esta fue una de las razones por la cual se han dado
las recomendaciones en las cifras meta de PA para
pacientes con ERC.
La microalbuminuria es otro marcador de dao renal que
fue bien estudiado en un grupo de pacientes diabticos en
el estudio ABCD (Appropriate BP Control in Diabetes),
25

que tena como objetivo comparar dos estrategias
intensiva y no intensiva en el control de la PA. El
grupo de terapia intensiva tuvo menor progresin desde
normoalbuminuria a microalbuminuria (p = 0,01) y de
microalbuminuria a albuminuria maniesta (p = 0,03), asi
como una menor progresin de la retinopata diabetica
(p = 0,02), y baja tasa de accidentes cerebrovasculares
(p=0.03). El grupo de terapia intensiva alcanz presiones
de 128 0,8 / 75 0,3 mmHg en comparacin a
137 0,7 / 81 0,3 mmHg que alcanzaron los que
recibieron terapia estndar (p < 0,001). Sin embargo
a pesar de los resultados sobre la albuminuria, no se
encontraron diferencias en la en la funcin renal, basados
en la depuracin de creatinina de 24 horas (punto nal
primario) en el seguimiento a cinco aos.
En el estudio ACCORD tambin se encontraron una
marcada reduccin de la microalbuminuria en los
pacientes que recibieron tratamiento intensivo, aunque
sin lograr diferencias en los puntos nales primarios. El
comportamiento de los pacientes con ERC sin diabetes
podra diferir de los pacientes con ERC y diabetes,
algunos estudios no han encontrado mayores diferencias
sobre eventos cardiovasculares, cuando se compara el
manejo intensivo versus el conservador.
En un reciente anlisis de tres importantes estudios, el
The Modication of Diet in Renal Disease (MDRD),
26

the African American Study Kidney Disease (AASK)
trial
27
, y el Ramipril Efcacy in Nephropathy-2 (REIN-2),
no se hallaron diferencias signicativas entre metas de
<140/90 mmHg versus <130/80 mmHg en pacientes
adultos con ERC (sin diabetes). Uno de los hallazgos
ms comunes es el incremento de eventos adversos
cuando se trata de alcanzar cifras metas ms agresivas.
Al parecer las metas para pacientes renales podran
ser ajustadas de acuerdo a su condicin. Por lo tanto,
el objetivo de presin arterial de < 130/80 mmHg en
los pacientes con ERC diabtica puede ser justicable,
especialmente en la presencia de proteinuria clnica
de > 1 g/d. En los pacientes no diabticos con
enfermedad renal crnica sin albuminuria, el peso de
la evidencia indica que la presin arterial deseada est
a favor de < 140/90 mmHg. Al igual que presiones
< 110 mmHg no estaran justicadas.
La denicin de metas de presin arterial, deben ser
ajustadas y establecidas de acuerdo a la condicin y
riesgo de cada paciente. Las guas deben tener constante
actualizacin a la luz de la nueva evidencia y se requieren
de mayores estudios a largo plazo para poder determinar
estos objetivos. Basado en la data disponible, acerca de la
presin arterial Cuando ms bajo, no siempre es mejor
JuAN uRQuIAGA CALDERN
1. Prospective Studies Collaboration. Age-specic relevance of
usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of
individual data for one million adults in 61 prospective studies.
Lancet. 2002;360:1903-1913.
LA, Izzo JL Jr, Jones DW, Materson BJ, Oparil S, Wright JT Jr,
Roccella EJ. The seventh report of the Joint National Committee
on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High
Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA. 2003;289:2560
-2572.
3. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R,
Germano G, Grassi G, Heagerty AM, Kjeldsen SE, Laurent S,
Narkiewicz K, Ruilope L, Rynkiewicz A, Schmieder RE, Struijker
Boudier HA, Zanchetti A, Vahanian A, Camm J, De Caterina R,
Dean V, Dickstein K, Filippatos G, Funck-Brentano C, Hellemans
I, Kristensen SD, McGregor K, Sechtem U, Silber S, Tendera
M, Widimsky P, Zamorano JL, Erdine S, Kiowski W, Agabiti-
Rosei E, Ambrosioni E, Lindholm LH, Manolis A, Nilsson PM,
Redon J, Struijker-Boudier HA, Viigimaa M, Adamopoulos S,
Bertomeu V, Clement D, Farsang C, Gaita D, Lip G, Mallion JM,
Manolis AJ, OBrien E, Ponikowski P, Ruschitzka F, Tamargo
J, van Zwieten P, Waeber B, Williams B; Task Force for the
Management of Arterial Hypertension of the European Society
of Hypertension, Task Force for the Management of Arterial
Hypertension of the European Society of Cardiology. 2007
Guidelines for the management of arterial hypertension: the
Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the
European Society of Hypertension (ESH) and of the European
Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2007;28: 1462-1536.
4. Williams B, Poulter NR, Brown MJ, Davis M, McInnes GT, Potter
JF, Sever PS, Thom SM. British Hypertension Society guidelines
for hypertension management 2004 (BHS-IV): summary. BMJ.
2004;328: 634-640.
5. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration.
Effects of ACE inhibitors, calcium antagonists, and other
blood-pressure-lowering drugs: results of prospectively designed
overviews of randomized trials. Lancet. 2000;355:1955-1964.
6. Cruickshank JM, Thorp JM, Zacharias FJ. Benets and potential
harm of lowering high blood pressure. Lancet 1987; 1:581-584.
7. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R;
Prospective Studies Collaboration. Age-specic relevance of
usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of
individual data for one million adults in 61 prospective studies.
Lancet. 2002;360:1903-1913.
8. Vasan RS, Larson MG, Leip EP, Evans JC, ODonnell CJ, Kannel
WB, Levy D. Impact of high-normal blood pressure on the risk
of cardiovascular disease. N Engl J Med. 2001;345:1291-1297.
9. Volpe M, Tocci G. Redening blood pressure targets in high-risk
patients?: Lessons from coronary endpoints in recent randomized
clinical trials. Am J Hypertens. 2011;24:1060-1068.
10. Manciaa G, Laurentb S, Agabiti-Roseic E, et al. Reappraisal of
European guidelines on hypertension management: a European
Society of Hypertension Task Force document, J Hypertens.
2009;27:2121-2158.
11. JATOS Study Group. Principal results of the Japanese Trial to
Assess Optimal Systolic blood pressure in elderly hypertensive
patients (JATOS). Hypertens Res. 2008;31:2115-2127.
12. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, Staessen JA, Liu L,
Dumitrascu D, et al, HYVET Study Group. Treatment of
hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med.
2008;358:1887-1898.
13. Stamler J, Vaccaro O, Neaton JD, Wentworth D. Diabetes,
other risk factors, and 12 yr cardiovascular mortality for men
screened in the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Diabetes
Care. 1993;16:434-44.
14. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure
control and risk of macrovascular and microvascular complications
in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ. 1998;317:703-713.
15. Deedwania PC. Diabetes and hypertension, the deadly duet:
importance, therapeutic strategy, and selection of drug therapy.
Cardiol Clin. 2005;23:139-152.
16. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlof B, Elmfeldt D,
Julius S, Menard J, Rahn KH, Wedel H, Westerling S. Effects of
intensive bloodpressure lowering and low-dose aspirin in patients
with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal
Treatment (HOT) randomized trial: HOT Study Group. Lancet.
1998;351:1755-1762.
17. ACCORD Study Group. Effects of intensive blood-pressure control
in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med. 2010;362:1575-
1585.
18. Bangalore S, Kumar S, Lobach I, Messerli FH. Blood pressure
targets in subjects with type 2 diabetes mellitus/impaired
fasting glucose: observations from traditional and bayesian
random-effects meta-analysis of randomized trials. Circulation.
2011;123:2799-2810.
19. Arima H, Chalmers J, Woodward M, Anderson C, Rodgers
A, Davis S, Macmahon S, Neal B; PROGRESS Collaborative
Group. Lower target blood pressures are safe and effective
for the prevention of recurrent stroke: the PROGRESS trial. J
Hypertens. 2006;24:1201-1208.
20. Tuomilehto J, Rastenyte D, Birkenhager WH, et al: Effects of
calcium-channel blockade in older patients with diabetes and
systolic hypertension. Systolic Hypertension in Europe Trial
Investigators. N Engl J Med. 1999; 340:677-684.
SHEP Cooperative Research Group: Prevention of stroke by
antihypertensive drug treatment in older persons with isolated
systolic hypertension. Final results of the Systolic Hypertension
in the Elderly Program (SHEP). JAMA. 1991; 265:3255-3264.
21. Wang JG, Staessen JA, Gong L, Liu L. Chinese trial on isolated
systolic hypertension in the elderly. Systolic Hypertension in
China (Syst-China) Collaborative Group. Arch Intern Med. 2000;
160:211-220.
22. Parving HH, Andersen AR, Smidt UM, Svendsen PA. Early
aggressive antihypertensive treatment reduces rate of decline
in kidney function in diabetic nephropathy. Lancet. 1983;1:
1175-1179.
23. Faqah A, Jafar TH. Control of blood pressure in chronic
kidney disease: how l ow to go. Nephron Cl in Pract.
2011;119:c324-c332.
24. Schrier RW, Estacio RO, Mehler PS, Hiatt WR. Appropriate
blood pressure control in hypertensive and normotensive type
2 diabetes mellitus: a summary of the ABCD trial.
25. Klahr S, Levey AS, Beck GJ, et al. The effects of dietary protein
restriction and blood pressure control on the progression of
chronic renal disease. Modication of Diet in Renal Disease
Study Group. N Engl J Med 1994; 330: 877-884.
26. Wright JT Jr, Bakris G, Greene T, et al. Effect of blood pressure
lowering and antihypertensive drug class on progression of
hypertensive kidney disease: results from the AASK trial. JAMA.
2002;288:2421-2431.
27. Ruggenenti P, Perna A, Loriga G, et al. Blood pressure control
for renoprotection in patients with non-diabetic chronic renal
disease (REIN-2): multicentre, randomized controlled trial. Lancet
2005; 365:939946.
APROVEL
Composicin: Cajas x 28 comprimidos de 150 mg 300 mg de irbesartan. Mecanismo de accin: Aprovel
es irbesartan, que es un antagonista selectivo de los receptores tipo AT1 de la angiotensina II. Indicaciones teraputicas: Tratamiento de la hipertensin
esencial y tratamiento de la nefropata en pacientes con hipertensin y diabetes mellitus tipo 2. Posologa y mtodo de administracin: La dosis inicial y de mantenimiento es 150 mg una vez al da. Pacientes que requieran de mayor reduccin de la presin arte-
rial pueden incrementar a 300 mg una vez al da. En pacientes con hipertensin y nefropata por diabetes mellitus tipo II el tratamiento de mantenimiento es de 300 mg una vez al da. Aprovel
puede ser administrado con las comidas. Contraindicaciones:

Hipersensibilidad al irbesartan o a cualquier componente del producto. Advertencias y precauciones: Como consecuencia de la inhibicin del sistema renina-angiotensina-aldosterona, deben vigilarse los cambios en la funcin renal en sujetos susceptibles. En
pacientes cuya funcin renal depende de la actividad de este sistema (hiper tensin con estenosis de la arteria renal, insuficiencia cardiaca congestiva), el uso de estas drogas puede asociarse con oliguria, azoemia progresiva y, raras veces, falla renal aguda
y muerte. En pacientes con deplecin del volumen intravascular y / o de sodio, la misma debe ser corregida antes de iniciarse el tratamiento con Aprovel
. Efectos secundarios: son generalmente leves y transitorios y no estn relacionados con la edad, el
gnero, la raza o la dosis. Los casos adversos que ocurren: dolores de cabeza, confusin, nusea /vmito, miccin anormal y fatiga Interacciones medicamentosas: Al igual que con otras drogas que afectan el sistema renina-angiotensina-aldosterona, el uso
concomitante de diurticos ahorradores de potasio, suplementos de potasio y sustitutos de sal que contengan potasio, puede conllevar a incrementos del potasio srico. Embarazo y lactancia: Aprovel
no debe ser utilizado durante el embarazo, especialmente

durante el segundo y tercer trimestres. De producirse un embarazo, debe discontinuarse el tratamiento. Se desconoce si el irbesartan y/o sus metabolitos son excretados en la leche materna por lo que para evitar posibles problemas sobre el nio, debe
decidirse la suspensin de la medicacin o la lactancia de acuerdo con la importancia del tratamiento para la madre. Efectos sobre la capacidad de conducir y de usar mquinas: Se debera tomar en cuenta que ocasionalmente puede ocurrir aturdimiento
o fatiga durante el tratamiento de la hipertensin. Sobredosis: El paciente debe ser estrictamente monitoreado, y el tratamiento debe ser sintomtico y de apoyo. El irbesartan no es eliminado mediante hemodilisis. Precauciones especiales para su almacenamien-
to: Almacenar en un lugar seco por debajo de los 30 C. APROVEL 150 mg: E-12214 APROVEL 300 mg: E-12215.
COAPROVEL

Composicin: Caja x 28 tabletas de 150 mg de irbesartan/12.5 mg de hidroclorotiazida (HCTZ), 300 mg de irbesartan/12.5 mg HCTZ y 300 mg de irbesartan/25 mg HCTZ. 1. Indicaciones teraputicas Tratamiento de la hipertensin esencial. Esta combinacin
a dosis fija est indicada en pacientes adultos cuya presin arterial no se controla adecuadamente con irbesartn o hidroclorotiazida en monoterapia. 2. Posologa y forma de administracin CoAprovel puede administrarse una vez al da, con o sin alimentos.
Puede ser recomendable el ajuste de dosis mediante el empleo de los componentes individuales (irbesar tn e hidroclorotiazida). Se puede considerar el cambio directo de la monoterapia a las combinaciones fijas , cuando desde el punto de vista clnico se
considere apropiado: - CoAprovel 300mg/12,5mg puede administrarse en pacientes cuya presin arterial no se controla adecuadamente con irbesartn 300 mg o con CoAprovel
150mg/12,5mg. No se recomienda administrar dosis superiores a 300mg de

irbesartn/25mg de hidroclorotiazida una vez al da. Cuando sea necesario, CoAprovel puede administrarse junto con otro medicamento antihipertensivo (ver seccin 5). Insuficiencia renal: en pacientes con deterioro grave de la funcin renal (aclaramiento de
creatinina < 30 ml/min) no se recomienda utilizar CoAprovel, debido al componente hidroclorotiazida. En esta poblacin de pacientes es preferible administrar diurticos del asa en lugar de diurticos tiazdicos. No es preciso realizar un ajuste de dosis en
aquellos pacientes con insuficiencia renal cuyo aclaramiento de creatinina sea ? 30 ml/min (ver secciones 3 y 4). Insuficiencia heptica: CoAprovel no est indicado en pacientes con insuficiencia heptica grave. Las tiazidas deben utilizarse con precaucin en
pacientes con alteracin de la funcin heptica. No es necesario realizar un ajuste de dosis de CoAprovel
en pacientes con alteracin de la funcin heptica de leve a moderada (ver seccin 3). Pacientes ancianos: no es necesario realizar un ajuste de dosis
de CoAprovel en pacientes ancianos. Pacientes peditricos: CoAprovel no est recomendado para uso en nios y adolescentes debido a la ausencia de datos sobre seguridad y eficacia.3. Contraindicaciones - Hipersensibilidad a los principios activos, o a alguno
de los excipientes o a otros frmacos derivados de la sulfonamida (la hidroclorotiazida es un frmaco derivado de la sulfonamida) - Segundo y tercer trimestres de embarazo (ver secciones 4.4 y 4.6) - Insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina
< 30 ml/min) - Hipopotasemia refractaria, hipercalcemia - Insuficiencia heptica grave, cirrosis biliar y colestasis 4. Advertencias y precauciones especiales de empleo Hipotensin - Pacientes con deplecin de volumen: en raras ocasiones se ha relacionado
CoAprovel con hipotensin sintomtica en pacientes hipertensos sin otros factores de riesgo para la hipotensin. Puede observarse hipotensin sintomtica en pacientes con deplecin de sal y/o volumen por tratamientos prolongados con diurticos, dietas
restrictivas en sal, diarrea o vmitos. Estas situaciones deben corregirse antes de iniciar el tratamiento con CoAprovel. Estenosis de la arteria renal - Hipertensin renovascular: existe un mayor riesgo de hipotensin grave e insuficiencia renal, cuando los
pacientes que presentan estenosis bilateral de la arteria renal o estenosis de la arteria renal en rin nico funcionante se tratan con inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina o con antagonistas de los receptores de la angiotensina-II.
Aunque esto no se ha descrito con CoAprovel, puede preverse un efecto similar. Insuficiencia renal y trasplante renal: cuando se utiliza CoAprovel en pacientes con insuficiencia renal, se recomienda realizar controles peridicos de los niveles sricos de potasio,
creatinina y cido rico. No existe experiencia con la administracin de CoAprovel en pacientes recientemente sometidos a trasplante renal. CoAprovel
no debe utilizarse en pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina < 30 ml/min)
(ver seccin 3). En pacientes con deterioro de la funcin renal puede producirse uremia asociada a la utilizacin de diurticos tiazdicos. No es necesario realizar ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal cuyo aclaramiento de creatinina sea < 30
ml/min. Sin embargo, en pacientes con insuficiencia renal de leve a moderada (aclaramiento de creatinina ? 30 ml/min pero < 60 ml/min) esta combinacin a dosis fija se deber administrar con precaucin. Insuficiencia heptica: las tiazidas deben utilizarse
con precaucin en pacientes con deterioro de la funcin heptica o enfermedad heptica progresiva, ya que ligeras alteraciones del equilibrio hidroelectroltico podran precipitar un coma heptico. No existe experiencia clnica con CoAprovel en pacientes con
insuficiencia heptica. Estenosis valvular artica y mitral, cardiomiopata hipertrfica obstructiva: como sucede con otros vasodilatadores, se recomienda especial precaucin en pacientes con estenosis artica o mitral, o con cardiomiopata hipertrfica obstructiva.
Aldosteronismo primario: los pacientes con aldosteronismo primario generalmente no responden al tratamiento con medicamentos antihipertensivos que actan por inhibicin del sistema renina-angiotensina. Por tanto, no se recomienda el uso de CoAprovel.
Efectos metablicos y endocrinos: el tratamiento con tiazidas puede modificar la tolerancia a la glucosa. En pacientes diabticos pueden ser necesarios ajustes de la dosificacin de insulina o de agentes hipoglucemiantes. Durante la terapia con tiazidas puede
manifestarse una diabetes mellitas latente. Se ha asociado el tratamiento con diurticos tiazdicos con incrementos de los niveles de colesterol y triglicridos; sin embargo, a la dosis de 12,5 mg de hidroclorotiazida contenida en CoAprovel, estos efectos no
se han observado o han sido mnimos. En algunos pacientes en tratamiento con tiazidas puede producirse hiperuricemia o precipitarse un ataque de gota. Desequilibrio electroltico: al igual que sucede con cualquier paciente en tratamiento con diurticos,
deben realizarse determinaciones peridicas de electrolitos sricos a los intervalos adecuados. Las tiazidas, incluyendo hidroclorotiazida, pueden producir desequilibrio hdrico o electroltico (hipopotasemia, hiponatremia, y alcalosis hipoclormica). Son signos que
indican un desequilibrio hidroelectroltico: sequedad de boca, sed, debilidad, letargo, adormecimiento, inquietud, dolores musculares o calambres, fatiga muscular, hipotensin, oliguria, taquicardia y alteraciones gastrointestinales como nuseas o vmitos. Aunque
los diurticos tiazdicos pueden producir hipopotasemia, la terapia concomitante con irbesartn puede reducir la hipopotasemia inducida por diurticos. El riesgo de hipopotasemia es mayor en pacientes con cirrosis heptica, en pacientes con aumento de la
diuresis, en pacientes que reciben una ingesta oral inadecuada de electrolitos y en pacientes en tratamiento concomitante con corticosteroides o ACTH. Por el contrario, debido al componente de CoAprovel irbesartn puede aparecer hiperpotasemia, especialmente
en presencia de insuficiencia renal y/o fallo cardiaco, y diabetes mellitus. En pacientes con riesgo se recomienda monitorizar los niveles plasmticos de potasio. Debe realizarse con precaucin la administracin concomitante de CoAprovel y diurticos ahorradores
de potasio, suplementos de potasio o sustitutos de la sal que contengan potasio (ver seccin 5). No hay evidencia de que irbesartn reduzca o prevenga la hiponatremia inducida por diurticos. En general, el dficit de cloruros es leve y habitualmente no
requiere tratamiento. Las tiazidas pueden disminuir la excrecin urinaria de calcio y producir una elevacin leve y transitoria del calcio srico en ausencia de desequilibrios conocidos del metabolismo del calcio. Una marcada hipercalcemia puede ser indicativa
de hiperparatiroidismo subclnico. Antes de realizar las pruebas de funcin paratiroidea debe interrumpirse el tratamiento con tiazidas. Las tiazidas han demostrado incrementar la excrecin urinaria de magnesio, lo que puede dar lugar a hipomagnesemia.
Litio: no se recomienda la combinacin de litio y CoAprovel (ver seccin 5). Control del dopaje: la cantidad de hidroclorotiazida que contiene este medicamento puede ocasionar resultados positivos en el control del dopaje. Generales: en pacientes cuyo tono
vascular y funcin renal dependen principalmente de la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona (ej: pacientes con insuficiencia cardaca congestiva grave o enfermedad renal subyacente, incluyendo estenosis de la arteria renal), el tratamiento con
inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina o con antagonistas de los receptores de la angiotensina-II que afectan a este sistema se ha asociado con hipotensin aguda, uremia, oliguria o, en raras ocasiones con insuficiencia renal aguda. Como
sucede con todos los antihipertensivos, el descenso excesivo de la presin arterial en pacientes con cardiopata isqumica o enfermedad cardiovascular isqumica puede provocar un infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular. Pueden aparecer
reacciones de hipersensibilidad a hidroclorotiazida en pacientes con o sin antecedentes de alergia o asma bronquial, pero son ms probables en pacientes con estos antecedentes. Durante el tratamiento con diurticos tiazdicos, se han observado casos de
exacerbacin o activacin de lupus eritematoso sistmico. Se han notificado casos de reacciones de fotosensibilidad con los diurticos tiazdicos (ver seccin 8). Se recomienda interrumpir el tratamiento si se produce una reaccin de fotosensibilidad. Si se
considera necesario volver a administrar el diurtico, se recomienda proteger las reas expuestas al sol o a los rayos UVA artificiales. Embarazo: No se debe iniciar ningn tratamiento con Antagonistas de los Receptores de la Angiotensina II (ARA II) durante
el embarazo. Salvo que se considere esencial continuar el tratamiento con los ARAII, las pacientes que estn planeando quedarse embarazadas debern cambiar a un tratamiento antihipertensivo alternativo que tenga un perfil de seguridad conocido para su
uso durante el embarazo. Cuando se diagnostique un embarazo, deber interrumpirse inmediatamente el tratamiento con los ARAII, y si procede, iniciar un tratamiento alternativo (ver secciones 3 y 6). Lactosa: este medicamento contiene lactosa. Los pacientes
con intolerancia hereditaria a galactosa, de insuficiencia de lactasa Lapp o problemas de absorcin de glucosa o galactosa no deben tomar este medicamento. 5. Interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin Otros agentes antihipertensivos:
el efecto antihipertensivo de CoAprovel puede incrementarse con el uso concomitante de otros agentes antihipertensivos. Irbesartn e hidroclorotiazida (con dosis de hasta 300mg de irbesartn/25mg de hidroclorotiazida) han sido administrados de forma
segura con otros agentes antihipertensivos incluyendo calcio-antagonistas y bloqueantes beta-adrenrgicos. Al iniciar la terapia con irbesartn con o sin diurticos tiazdicos, el tratamiento previo con dosis elevadas de diurticos puede producir deplecin de
volumen y riesgo de hipotensin, a no ser que previamente se corrija la deplecin de volumen (ver seccin 4). Litio: durante la administracin concomitante de litio con inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina, se han detectado incrementos
reversibles de las concentraciones sricas de litio y de la toxicidad. Muy raramente se han descrito efectos similares con irbesartn. Adems, las tiazidas reducen el aclaramiento renal de litio, por lo que CoAprovel podra incrementar el riesgo de la toxicidad.
Por lo tanto, la combinacin de litio y CoAprovel
no est recomendada (ver seccin 4). Si la combinacin fuera necesaria, se recomienda monitorizar los niveles sricos de litio. Medicamentos que modifican el potasio: el efecto deplecionante de potasio de
la hidroclorotiazida es atenuado por el efecto ahorrador de potasio de irbesartn. Sin embargo, este efecto de la hidroclorotiazida sobre el potasio srico es posible que se potencie con otros medicamentos asociados con la prdida de potasio y la hipopotasemia
(ej: otros diurticos kaliurticos, laxantes, anfotericina, carbenoxolona, penicilina G sdica). Por el contrario, dada la experiencia con la utilizacin de otros medicamentos que bloquean el sistema renina-angiotensina, la utilizacin concomitante de diurticos
ahorradores de potasio, suplementos de potasio, sustitutos de la sal que contengan potasio u otros medicamentos susceptibles de incrementar los niveles sricos de potasio (ej: heparina sdica) pueden producir elevaciones del potasio srico. Se recomienda
la monitorizacin adecuada del potasio srico en pacientes de riesgo (ver seccin 4). Medicamentos afectados por alteraciones del potasio srico: cuando se administre CoAprovel con medicamentos que puedan verse afectados por alteraciones del potasio
srico (ej: glucsidos digitlicos, antiarrtmicos), se recomienda la monitorizacin peridica del potasio srico. Antiinflamatorios no esteroideos: cuando se administran antagonistas de angiotensina II simultneamente con medicamentos antiinflamatorios no
esteroideos (por ejemplo, inhibidores COX-2, cido acetil salicilico (> 3 g/dia) y AINEs no selectivos), podra ocurrir la atenuacin del efecto antihipertensivo. Como con los inhibidores de la ECA, la administracin concomitante de los antagonistas de la
angiotensina II y AINEs podra provocar un incremento del riesgo de empeoramiento de la funcin renal, incluyendo una posible insuficiencia renal aguda, y un aumento de potasio srico especialmente en pacientes con una pobre funcin renal previa. La
combinacin debe ser administrada con precaucin, especialmente en ancianos. Los pacientes deben estar adecuadamente hidratados y debe considerarse la monitorizacin de la funcin renal despus del comienzo de la terapia concomitante y peridicamente
despus. Informacin adicional sobre las interacciones con irbesartn: en estudios clnicos, la hidroclorotiazida no modifica la farmacocintica de irbesartn. Irbesartn se metaboliza principalmente por el CYP2C9 y en menor medida por glucuronizacin. No
se observaron interacciones farmacocinticas o farmacodinmicas significativas cuando se administr irbesartn junto con warfarina, un medicamento metabolizado por CYP2C9. No se han evaluado los efectos de los inductores del CYP2C9 como rifampicina
en la farmacocintica de irbesartn. La farmacocintica de digoxina no se modific por la coadministracin de irbesartn. Informacin adicional sobre las interacciones con hidroclorotiazida: los siguientes medicamentos pueden interaccionar con los diurticos
tiazdicos cuando se administran conjuntamente: Alcohol: pueden potenciar la hipotensin ortosttica; Medicamentos antidiabticos (frmacos orales e insulina): pueden ser necesarios ajustes de la dosis de los antidiabticos (ver seccin 4); Colestiramina y
colestipol: la absorcin de hidroclorotiazida puede verse modificada en presencia de resinas de intercambio aninico, CoAprovel deber tomarse por lo menos 1 hora antes 4 horas despus de estos medicamentos; Corticosteroides, ACTH: puede incrementarse
la deplecin de electrolitos, especialmente puede producirse hipopotasemia; Glucsidos digitlicos: la hipopotasemia o la hipomagnesemia inducida por tiazidas favorece la aparicin de arritmias cardiacas inducidas por digital (ver seccin 4). Antiinflamatorios
no esteroideos: en algunos pacientes la administracin de un frmaco antiinflamatorio no esteroideo puede reducir los efectos diurticos, natriurticos y antihipertensivos de los diurticos tiazdicos; Aminas presoras (ej: noradrenalina): se puede disminuir el
efecto de las aminas presoras, pero no lo suficiente como para no ser utilizadas; Relajantes no despolarizantes del msculo esqueltico (ej: tubocurarina): la hidroclorotiazida puede potenciar el efecto de los relajantes no despolarizantes del msculo esqueltico;
Medicamentos antigotosos: pueden ser necesarios ajustes de la dosis de los medicamentos antigotosos, ya que la hidroclorotiazida puede elevar el nivel del cido rico srico. Puede ser necesario un incremento en la dosificacin de probenecid o sulfinpirazona.
La administracin concomitante de diurticos tiazdicos puede incrementar la incidencia de reacciones de hipersensibilidad al alopurinol; Sales de calcio: los diurticos tiazdicos pueden incrementar los niveles sricos de calcio debido a la reduccin de la
excrecin. Deben monitorizarse los niveles de calcio srico y ajustar de forma adecuada la dosificacin de calcio, si se prescriben suplementos de calcio o medicamentos facilitadores de la absorcin de calcio (ej. tratamiento con vitamina D). Otras interacciones:
las tiazidas pueden aumentar el efecto hiperglucmico de los beta-bloqueantes y el diazxido. Los agentes anticolinrgicos (ej: atropina, beperideno) pueden incrementar la biodisponibilidad de los diurticos tipo tiazida disminuyendo la motilidad gastrointestinal
y la frecuencia del vaciamiento gstrico. Las tiazidas pueden incrementar el riesgo de efectos adversos causados por la amantadina. Las tiazidas pueden reducir la excrecin renal de los medicamentos citotxicos (ej: ciclofosfamida, metotrexato) y potenciar
su efecto mielosupresor. 6. Embarazo y lactancia Embarazo: No se recomienda el uso de los ARAII durante el primer trimestre del embarazo (ver seccin 4). Est contraindicado el uso de los ARAII durante el segundo y tercer trimestre del embarazo (ver
secciones 3 y 4). Lactancia Puesto que no existe informacin relativa a la utilizacin de este medicamento durante la lactancia, se recomienda no administrar CoAprovel durante este periodo. 7. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar mquinas
No se han realizado estudios sobre la capacidad para conducir y utilizar mquinas. Atendiendo a sus propiedades farmacodinmicas, es improbable que CoAprovel altere esta capacidad. Al conducir o utilizar maquinaria, debe tenerse en cuenta que, ocasionalmente,
durante el tratamiento de la hipertensin pueden aparecer mareos o fatiga. 8. Reacciones adversa Irbesartn/hidroclorotiazida en combinacin: De los 898 pacientes hipertensos que recibieron diferentes dosis de irbesartn/hidroclorotiazida en los ensayos
controlados con placebo (intervalo: 37,5mg/6,25mg a 300mg/25mg), el 29,5% de los pacientes experimentaron reacciones adversas. Las reacciones adversas informadas con ms frecuencia fueron mareos (5.6%), fatiga (4.9%), nausea/vmitos (1.8%), y miccin
anormal (1.4%). Adems, en los ensayos tambin se observaron con mucha frecuencia incrementos en el nitrgeno ureico en sangre (BUN) (2,3%), en la creatin kinasa (1,7%) y en la creatinina (1,1%). La Tabla 1 enumera las reacciones adversas observadas
en las notificaciones espontneas y en ensayos controlados frente a placebo. Las reacciones adversas mencionadas a continuacin se encuentran agrupadas, segn su frecuencia, en: Muy frecuentes (< 1/10); frecuentes (< 1/100 a < 1/10); poco frecuentes
(< 1/1.000 a < 1/100); raras (< 1/10.000 a < 1/1.000); muy raras (< 1/10.000). Las reacciones adversas se enumeran en orden decreciente de gravedad dentro de cada intervalo de frecuencia.
Tabla 1: Reacciones adversas en Ensayos clnicos controlados frente a placebo y Notificaciones espontneas*.
Exploraciones complementarias: Frecuentes: Incrementos del BUN (Nitrgeno ureico en sangre), creatinina y
creatina-cinasa. Poco frecuentes: Descenso de los niveles sricos de sodio y potasio. Trastornos cardacos: Poco
frecuentes: Sncope, hipotensin, taquicardia, edema. Trastornos del sistema nervioso: Frecuentes: Mareo. Poco frecuentes:
Mareo ortosttico. No conocida: Dolor de cabeza. Trastornos del odo y del laberinto: No conocida:Tinnitus. Trastornos
respiratorios, torcicos y mediastnicos: No conocida:Tos. Trastornos gastrointestinales: Frecuentes: Nuseas/ vmitos.
Poco frecuentes: Diarrea. No conocida: Dispepsia, disgeusia. Trastornos renales y urinarios: Frecuentes: Anomalas en la
miccin. No conocida: Insuficiencia renal incluyendo casos aislados de fallo renal en pacientes de riesgo (ver seccin
4.4). Trastornos musculoesquelticos y del tejido conjuntivo: Poco frecuentes: Inflamacin de las extremidades. No
conocida: Artralgia, mialgia. Trastornos del metabolismo y de la nutricin: No conocida: Hiperpotasemia. Trastornos
vasculares: Poco frecuentes: Rubor. Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administracin: Frecuentes: Fatiga.
Trastornos del sistema Inmunolgico: No conocida: Casos de reacciones de hipersensibilidad como angioedema,
erupcin cutnea y urticaria. Trastornos hepatobiliares. No conocida: Hepatitis, anomalas en la funcin heptica.
Trastornos del aparato reproductor y de la mama: Poco frecuentes: Disfuncin sexual, alteraciones de la lbido.
Tabla 2: Reacciones adversas notificadas con el uso de Irbesartn en monoterapia: Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administracin. Poco
frecuentes: Dolor torcico
Tabla 3: Reacciones adversas (independientemente de su relacin con el medicamento) notificadas con la utilizacin de hidroclorotiazida en monoterapia.
Exploraciones complementarias: No conocida: Desequilibrio electroltico (incluyendo hipopotasemia e hiponatremia, ver seccin 4.4), hiperuricemia, glucosuria,
hiperglicemia, incremento de los niveles de colesterol y triglicridos. Trastornos cardacos: No conocida: Arritmias cardacas. Trastornos de la sangre y del sistema
linftico: No conocida: Anemia aplsica, depresin de la mdula sea, neutropenia/agranulocitosis, anemia hemoltica, leucopenia, trombocitopenia. Trastornos del
sistema nervioso: No conocida: Vrtigo, parestesia, mareo, agitacin. Trastornos oculares: No conocida: Visin borrosa transitoria, xantopsia. Trastornos respiratorios,
torcicos y mediastnicos: No conocida: Insuficiencia respiratoria (incluyendo neumonitis y edema pulmonar). Trastornos gastrointestinales: No conocida:
Pancreatitis, anorexia, diarrea, estreimiento, irritacin gstrica, sialadenitis, prdida de apetito, Trastornos renales y urinarios: No conocida: Nefritis intersticial,
trastornos de la funcin renal. Trastornos de la piel y del tejido subcutneo: No conocida: Reacciones anafilcticas, necrolisis epidrmica txica, angeitis
necrotizante (vasculitis, vasculitis cutnea), reacciones cutneas del tipo lupus eritematoso, reactivacin del lupus eritematoso cutneo, reacciones de
fotosensibilidad, erupcin cutnea, urticaria. Trastornos musculoesqueltico y del tejido conjuntivo: No conocida: Debilidad, espasmos musculares. Trastornos
vasculares: No conocida: Hipotensin postural. Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administracin: No conocida: Fiebre. Trastornos hepatobiliares:
No conocida: Ictericia (ictericia colesttica intraheptica). Trastornos psiquitricos: No conocida: Depresin, trastornos del sueo.
CO APROVEL 150 mg / 12,5 mg: E-12376; CO APROVEL 300 mg / 12,5 mg: E-22515; CO APROVEL 300 mg / 25 mg: E-19083. REV. JUNIO 2011
1. DE LA REVISTA
La Revista Peruana de Cardiologa es el rgano ocial de la Sociedad
Peruana de Cardiologa, destinada a publicar trabajos cientcos de
sus asociados, profesionales no asociados nacionales y extranjeros,
as como informacin de ndole cientca, gremial, cultural o social
que concierna a los miembros de la sociedad, con la nalidad de
mantener el alto nivel cientco de ellos y establecer el intercambio
con las entidades correspondientes del pas y del extranjero.
2. DE LAS SECCIONES DE LA REVISTA
La Revista Peruana de Cardiologa cuenta con las siguientes secciones:
2.1. Editorial
Destinado a resaltar doctrinarios de la Cardiologa en el pas,
as como a temas que ataen al avance en el diagnstico,
tratamiento y prevencin de enfermedades cardiovasculares.
Esta seccin es de responsabilidad del comit editorial.
2.2. Trabajos originales
Comprende trabajos originales e inditos sobre aspectos mdicos
y quirrgicos de las enfermedades cardiovasculares. Para
considerar su publicacin debe reunir los siguientes requisitos:
Ttulo. Breve representativo del contenido del artculo.
Resumen. Se expondr en forma en forma precisa lo esencial
del trabajo, debiendo tener su respectiva traduccin al ingles. No
deber tener ms de 200 palabras. Al nal de cada resumen se
consignarn las palabras clave respectivas.
Introduccin. Incluir los objetivos del trabajo y una breve
referencia de la literatura pertinente.
Material y mtodos. Se describirn las caractersticas del
material estudiado o empleado en el trabajo y los mtodos
utilizados. Los detalles del mtodo sern indicados solo cuando
sean de caractersticas originales o poco conocidas.
Resultados. Debern ser de carcter objetivo, con el anlisis
estadstico en los casos pertinentes sin interpretacin personal
y estarn acompaados de las correspondientes tablas e
ilustraciones.
Discusin o comentario. Comprender la interpretacin
de los resultados, su concordancia o discordancia con trabajos
previos de otros autores sobre la misma materia y las sugerencias
o resultados pertinentes.
Referencias bibliogrcas. Se especicarn segn normas
del Index Medicus y ser presentada en hoja aparte, exactamente
en el orden que aparece en el texto entre parntesis. Se ponen
todos los autores si son cuatro o menos; si son ms de cuatro,
solo se pone los tres primeros y se aade: y col. (espaol) o et al.
(ingls) Las abreviaturas de las revistas sern las mismas usadas
por el Index Medicus.
2.3. Trabajos de Revisin
Comprender temas sobre epidemiologa, diagnstico y
tratamiento, que por su trascendencia o actualidad sean de
inters cardiolgico general. Se hacen por invitacin del Consejo
Editorial.
2.4. Casos Clnicos
Se consideran para su publicacin nicamente aquellos
casos que sean de inters diagnstico, anomalas de rara
observacin o evolucin, o de evidente inters por la
respuesta teraputica.
2.5. Revisiones Bibliogrfcas
Comprende una seleccin de resmenes de temas cientcos
cardiovasculares de las ms importantes revistas de la
especialidad, as como una breve resea y comentario de los
libros o tratados de cardiologa de reciente publicacin. Esta
seccin es de responsabilidad del Comit Editorial.
2.6. Crnicas
Se considera en esta seccin la informacin de las actividades de
la Sociedad Peruana de Cardiologa, de los eventos cientcos
nacionales y extranjeros realizados o por realizarse, as como todo
evento cultural o social que interese a los miembros de la Sociedad.
3. DE LAS TABLAS E ILUSTRACIONES
Se reere a las tablas, grcos, fotografas y documentos similares.
3.1. Todas las ilustraciones deben ser enviadas en pginas separadas,
indicando claramente su ubicacin y orientacin y el lugar del
texto donde deben ser ubicadas.
3.2. Las tablas y los grcos sern conformadas con los datos
estrictamente indispensables y se presentarn numerados con
guarismos arbigos y acompaados de una leyenda que exprese
claramente su contenido.
3.3. Los diseos, los grcos y las fotografas no debern sobrepasar
el rea de dos pginas. El empleo de mayor rea deber
consultarse al Comit Editorial.
4. NORMAS DE PUBLICACIN
4.1. Todo trabajo para su publicacin ser enviado al Editor
Responsable, o entregado en la Secretara de la Sociedad
Peruana de Cardiologa, Marconi 337, San Isidro, Lima, Per.
4.2. La Revista Peruana de Cardiologa aceptar la solicitud de
publicacin o de contribuciones nacionales y extranjeras
de tpicos cardiolgico o directamente relacionados que se
ajusten a los requerimientos del presente reglamento. El Editor
Responsable, en un plazo no mayor de quince das, acusar
recepcin del trabajo con indicacin precisa de la fecha de
recibo.
4.3. El Comit Editorial se reserva el derecho de aceptar trabajos
que se presenten y de solicitar las modicaciones que considere
necesarias para cumplir con las exigencias de la publicacin.
4.4. Los trabajos presentados son de exclusividad de la revista,
y sern reproducidos por terceros solo con la autorizacin
correspondiente.
4.5. Las opiniones vertidas en los artculos son de nica responsabilidad
de los autores.
4.6. Los trabajos debern presentarse impresos y en una fuente de
almacenamiento digital. Los trabajos originales no excedern
las 15 pginas. Los Resmenes de Revistas no excedern de
250 palabras y los Resmenes de Libros, de 500 palabras.
Las referencias bibliogrcas en los temas originales no debern
ser ms de 40 y en los temas de revisin, no ms de 100.
Evitar abreviaturas. Se puede usar los smbolos de las unidades
de medida y, en el caso de frmacos, se debe usar su nombre
genrico.
4.7. Al nal de todo trabajo, debe anotarse el nombre del autor
o autores, con sus respectivas direcciones, para efectos de
comunicacin con el Comit Editorial y de intercambio cientco.
4.8. Los trabajos no aceptados para su publicacin sern devueltos
al autor o autores, previa informacin del Editor.
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Revista Peruana de Cardiologa Enero-Abril 2012 1

Vol. XXXVIII Enero-Abril 2012 N. 1

, con una sensibilidad del 82,6%).

Composicin: Cajas x 28 comprimidos de 150 mg 300 mg de irbesartan. Mecanismo de accin: Aprovel

puede ser administrado con las comidas. Contraindicaciones:

no debe ser utilizado durante el embarazo, especialmente

150mg/12,5mg. No se recomienda administrar dosis superiores a 300mg de

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