SOLICITUD PARA PAGO POR CONCEPTO DE DEVOLUCIN DE APORTES

CIUDAD NEIVA FECHA 10/SEPTIEMBRE/2014

SEORES:
EPS SALUDCOOP Radicacin de SICSO

Atn. Coordinacin Nacional de Devolucin de Aportes
Bogot

REF: DEVOLUCION A APORTANTE Y/O TRANSFERENCIA DE APORTES ENTRE CUENTAS MAESTRAS
RECAUDADORAS DE LAS EPS

Muy cordialmente solicitamos a ustedes se realice la devolucin y/o transferencia de los siguientes aportes indicados a
continuacin:


TIPO Y # DOC
COTIZANTE O UPC
ADICIONAL

NOMBRES
COMPLETOS

FECHA DE
PAGO
DD/MM/AAAA

PERIODO
SOLICITADO
MM/AAAA

NMERO DE
PLANILLA
GIRO A
APOR
TANTE
(1)
TRANS
FEREN
CIA A
EPS (2)

NOMBRE DE LA EPS
(3)
Cc 93090524 Cristian Ramirez 09/06/2014 04/2014 8697810078 2 CAFESALUD
Cc 93090524 Cristian Ramirez 10/06/2014 05/2014 8697749431 2 CAFESALUD
Cc 93090524 Cristian Ramirez 08/07/2014 06/2014 8696979569 2 CAFESALUD
Cc 93090524 Cristian Ramirez 11/08/2014 07/2014 8696028602 2 CAFESALUD
Cc 93090524 Cristian Ramirez 05/09/2014 08/2014 8695488817

2 CAFESALUD

(1) Si la solicitud de devolucin es para aportante marcar con una X (en la columna GIRO A APORTANTE (1)) en cada registro y no se
debe llenar las casillas siguientes.
(2) Si la solicitud de devolucin es para EPS marcar con una X (en la columna TRANSFERENCIA A EPS (2)) en cada registro y se debe
diligenciar las casillas siguientes. Esta solicitud slo aplica para recaudos a partir de Octubre de 2013.
(3) Una vez realizadas las validaciones correspondientes a esta solicitud y de ser procedente la transferencia a otra EPS, dicha
transferencia se ejecutar a la EPS indicada por usted(es) en este formato.

Marque con una X su tipo de solicitud

TIPO DE SOLICITUD

Pago errado por el aportante (Traslados negados, seleccin errada de la EPS-EPC)
X

Cotizaciones corresponden a personas fallecidas


Mayor valor pagado


Intereses de mora de cotizaciones


Aporte sin estar obligado


UPC Adicional


Cotizaciones correspondientes a excedentes del Sistema General de Participaciones SGP


Documentos (copia) solicitados para Transferencia a otra EPS: Cmara de Comercio o RUT (aportante jurdico), Documento de identidad o
RUT (aportante natural). En el caso de giro a aportante se debe adicionar a los documentos anteriores la certificacin bancaria actualizada.

Datos del aportante

Razn Social COMPLEMENTOS NUTRICIONALES DEL SUR S.A.S

Tipo de identificacin NIT Nmero de identificacin 900.688.824-1

Direccin Actual Razn Social Cra. 18 No 9-38
Telfono Actual 8641180 Correo electrnico (4) complesursas2013@hotmail.com
Ciudad Neiva Departamento Huila
ontacto Nmina Tatiana Cruz Telfono 3142567467 Folios
Si la devolucin es solicitada para el aportante, favor anexar la siguiente informacin del Banco
Banco: Cuenta #: Tipo: Ahorros Corriente


Nombre, Identificacin: Huella de quien

Firma del Solicitante firma



VERIFIC FUNCIONARIO EPS (Nombre completo) Regional

(4) La notificacin de la respuesta a esta solicitud ser enviada al correo electrnico suministrado en PILA
INSTRUCTIVO DE DILIGENCIAMIENTO


1. Se debe diligenciar una (1) solicitud por cada aportante por el cual se solicita la devolucin o transferencia de
aportes.
2. Diligencie los nombres y apellidos completos del cotizante, junto con el tipo y nmero de identificacin.
3. Diligencie en su totalidad el recuadro.
4. En los datos del aportante se deben suministrar los datos actualizados de nombre, tipo de identificacin,
nmero de identificacin, direccin, telfono, ciudad, departamento y correo electrnico.
5. En el campo Folios indique el nmero de hojas o soportes que conforman el paquete de la solicitud.
6. En el campo Encargado favor indicar el nombre y telfono de la persona a contactar en caso de ser
requerido por parte de la EPS.
7. En el campo Huella de quien firma se debe estampar la huella digital del ndice derecho del responsable de
la cuenta de cobro.

INFORMACIN IMPORTANTE

En caso de existir diferencias en su razn social en nuestro sistema, favor acercarse primero a Lnea de Frente
donde deber solicitar la actualizacin de sus datos, anexando los documentos requeridos para tal fin junto con el
formulario de novedades correspondiente, as:

Personas Naturales: Copia del documento de identificacin CC, CE, TI
Personas Jurdicas: Certificado de Cmara y Comercio con vigencia menor a 30 das y/o copia del RUT en
el que conste el nmero de identificacin el cual deber ser coincidente con nuestros registros.

Las personas naturales no pueden corresponder nombres comerciales o mixtos, es decir, no pueden tener
nombres de personas y nombres de establecimientos comerciales a la vez. Ejemplo si su tipo de identificacin es
CC no puede tener como nombre en nuestra base de datos Panadera La Delicia o Camilo Daz y/o Panadera
La Delicia; debe quedar nicamente con el nombre de la persona, en este caso Camilo Daz.

As mismo se informa que las personas naturales deben radicar su solicitud de devolucin de aportes de forma
presencial y colocar su huella en la oficina de la EPS al momento de entregar su solicitud.

El pago al aportante se realizar mediante giro a la cuenta bancaria certificada, NICAMENTE a nombre de quin
figura como empleador en nuestro sistema; No se autorizan pagos a terceros.

La transferencia a una cuenta maestra recaudadora de otra EPS se realizar NICAMENTE a nombre de la EPS
indicada en el formato.

Cualquier inquietud ser atendida por nuestro personal de Lnea de Frente en nuestras oficinas o en nuestra
Lnea de Atencin al Usuario.