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Eingangsstempel

BITTE STELLEN SIE IHREN ANTRAG


NUR BEIM BEZIRKLICHEN
JUGENDAMT AM WOHNSITZ DES
ELTERNTEILS 1!

Antrag auf Elterngeld nach dem Bundeselterngeld- und Elternzeitgesetz – BEEG


Elterngeld wird frühestens ab Geburt und rückwirkend höchstens für drei Lebensmonate vor der Antragstellung gezahlt.

Kind, für das Elterngeld beantragt wird


1 Bitte ORIGINAL- Geburtsbescheinigung mit Verwendungszweck „Elterngeld“ beifügen
(bei Mehrlingsgeburten für jedes Kind)

Nachname, Vorname(n)
Geburtsdatum bei Adoption/Adoptionspflege Datum der Haushaltsaufnahme:
Mehrlingsgeburt Zahl der Mehrlinge: Vorname(n):

2 Elternteil 1 Elternteil 2
Anrede ‰ Frau ‰ Herr ‰ Frau ‰ Herr
Nachname
Vorname(n)
Geburtsdatum
Straße/Hausnummer
PLZ/Wohnort
ausgeübter Beruf vor
Geburt des Kindes
Persönliche
Identitäts-Nummer
‰ nicht verheiratet ‰ nicht verheiratet
(oder verheiratet und getrennt lebend) (oder verheiratet und getrennt lebend)
‰ verheiratet und zusammen lebend ‰ verheiratet und zusammen lebend
Familienstand ‰ unverheiratetes Zusammenleben mit dem ‰ unverheiratetes Zusammenleben mit dem
anderen Elternteil anderen Elternteil
‰ in eingetragener (gleichgeschlechtlicher) ‰ in eingetragener (gleichgeschlechtlicher)
Lebenspartnerschaft zusammen lebend Lebenspartnerschaft zusammen lebend
Festlegung des Bezugszeitraums
3
Der Anspruch auf Elterngeld besteht längstens bis zum vollendeten 14. Lebensmonat des Kindes.
Elterngeld
‰ ein Elternteil alleine ‰ beide Elternteile ‰ anderer Elternteil entscheidet später
für
Bezugszeiträume
bestimmen Lebensmonate (LM) des Kindes Lebensmonate (LM) des Kindes
a) vom _________ LM bis _________ LM und a) vom _________ LM bis _________ LM und
ACHTUNG:
Lebensmonate des b) vom _________ LM bis _________ LM und b) vom _________ LM bis _________ LM und
Kindes, in denen c) vom _________ LM bis _________ LM c) vom _________ LM bis _________ LM
Anspruch auf Mutter-
schaftsgeld oder ver- Für Elternteile, die Elterngeld allein und für mehr als 12 Lebensmonate beanspruchen (insbes. Alleinerziehende):
gleichbare Leistungen 4Bitte Nachweis zum alleinigen Sorgerecht (Negativbescheinigung) beifügen3
besteht, gelten immer ‰ Mir steht die elterliche Sorge/das Aufenthaltsbestimmungsrecht alleine zu
als Monate, für die die UND das Kind und ich wohnen mit dem anderen Elternteil nicht in einer gemeinsamen Wohnung
Mutter Elterngeld UND es liegt eine Minderung des Erwerbseinkommens vor.
bezieht (s. Infoblatt)! ‰ Die Betreuung ist dem anderen Elternteil unmöglich oder gefährdet das Wohl des Kindes.
4 Antrag

‰ sofort ‰ sofort
h bitte weitere Angaben auf diesem Formular h bitte weitere Angaben auf diesem Formular
Antragstellung ‰ später; Anspruch wird vorerst nur angemeldet ‰ später; Anspruch wird vorerst nur angemeldet
h Antrag bitte rechtzeitig stellen h Antrag bitte rechtzeitig stellen
‰ kein Antrag ‰ kein Antrag

‰ Mindestbetrag ‰ Mindestbetrag
Leistungsart/ -höhe
‰ Elterngeld aus Erwerbseinkommen vor Geburt ‰ Elterngeld aus Erwerbseinkommen vor Geburt

Antrag Bundeselterngeld– BEEG - Seite 1 von 4 12/ 08


Elternteil 1 Elternteil 2
5 Wohnsitz/gewöhnlicher Aufenthalt/Staatsangehörigkeit
‰ in Deutschland seit ‰ meiner Geburt ‰ in Deutschland seit ‰ meiner Geburt
‰ __________________ ‰ _________________
(Tag/Monat/Jahr) (Tag/Monat/Jahr)
4Spätaussiedler: Vertriebenenausweis/Bescheinigung nach § 15 BVFG stets beifügen; sofern noch nicht
Wohnsitz /
ausgestellt: Registrierschein oder Aufnahmebescheid3
gewöhnlicher
Aufenthalt ‰ im Ausland seit ___________ bis __________ ‰ im Ausland seit ___________ bis __________
Grund (z.B. Entsendung): ________________ Grund (z.B. Entsendung): ________________
‰ im Ausland seit ___ , ich stehe ‰ im Ausland seit ___ , ich stehe
jedoch in einem inländischen Arbeitsverhältnis jedoch in einem inländischen Arbeitsverhältnis
‰ deutsch ‰ deutsch
‰ EU-/EWR-Staat/Schweiz: ‰ EU-/EWR-Staat/Schweiz:
____________________ (bitte hier eintragen) ____________________ (bitte hier eintragen)
Staatsangehörigkeit ‰ andere: _______________ ‰ andere: _______________
4EU-/EWR-Staat/Schweiz: Nachweis des inländischen Wohnsitzes/gewöhnlichen Aufenthaltes ist erforderlich (z.B.
Bescheinigung über die Freizügigkeit für EU-Staatsangehörige [§ 5 FreizügG/EU], EG-Ausweis oder Meldebescheinigung)3
4andere Staatsangehörige: Passkopie (einschl. Aufenthaltstitel) oder Bescheinigung der Ausländerbehörde (siehe
Anlage) ist immer erforderlich3
‰ nein ‰ ja, selbst ‰ nein ‰ ja, selbst
Ausländisches
Arbeitsverhältnis ‰ ja, mein Ehe-/Lebenspartner ‰ ja, mein Ehe-/Lebenspartner
Beschäftigungsland ______________ Beschäftigungsland ______________
NATO-Truppe oder
‰ nein ‰ ja, selbst ‰ nein ‰ ja, selbst
ziviles Gefolge (z.B. US-
Soldat), Diplomaten ‰ ja, mein Ehe-/Lebenspartner ‰ ja, mein Ehe-/Lebenspartner

6 Kindschaftsverhältnis
‰ leibliches Kind ‰ leibliches Kind
‰ in Adoptionspflege / Adoptivkind ‰ in Adoptionspflege / Adoptivkind
4Bitte Bestätigung des Jugendamtes bzw. der 4Bitte Bestätigung des Jugendamtes bzw. der
Adoptionsvermittlungsstelle bzw. Adoptionsvermittlungsstelle bzw.
Annahmebeschluss des Gerichts beifügen 3 Annahmebeschluss des Gerichts beifügen3
Kindschaftsverhältnis
‰ sonstiges Kindschaftsverhältnis: ‰ sonstiges Kindschaftsverhältnis:
___________________________________ ___________________________________
(z.B. Kind des Ehe-/Lebenspartners, Enkelkind) (z.B. Kind des Ehe-/Lebenspartners, Enkelkind)
4Bitte Meldebescheinigung für das Kind beifügen3 4Bitte Meldebescheinigung für das Kind beifügen3
‰ nicht sorgeberechtigter Elternteil ‰ nicht sorgeberechtigter Elternteil
7 Betreuung und Erziehung im eigenen Haushalt
Das Kind lebt mit mir
in einem Haushalt und ‰ ständig ab Geburt ‰ ständig ab Geburt
wird von mir selbst ‰ zeitweise von _________ bis __________ ‰ zeitweise von _________ bis __________
betreut und erzogen
8 Krankenversicherung
‰ ja, ‰ pflichtversichert ‰ ja, ‰ pflichtversichert
‰ freiwillig versichert ‰ freiwillig versichert
‰ als Familienangehöriger mitversichert bei ‰ als Familienangehöriger mitversichert bei
_____________________________________ _____________________________________
(z.B. Ehegatte, Eltern) (z.B. Ehegatte, Eltern)
Gesetzliche Kranken- _____________________________________________ _____________________________________________
versicherung (Bezeichnung und Anschrift der Krankenkasse) (Bezeichnung und Anschrift der Krankenkasse)
_____________________________________________ _____________________________________________
(Mitglieds-Nr.) (Mitglieds-Nr.)

‰ nein, ‰ privat versichert ‰ nein, ‰ privat versichert


‰ nicht in Deutschland versichert ‰ nicht in Deutschland versichert
Mutterschaftsgeld/Arbeitgeberzuschuss/
9
vergleichbare Leistungen
‰ kein Mutterschaftsgeld 4Negativbescheinigung der Krankenkasse
beifügen3
‰ Mutterschaftsgeld als laufende Zahlung 4Bescheinigung der Krankenkasse beifügen3
‰ gesetzlich ‰ privat
a) ‰ Arbeitgeberzuschuss zum Mutterschaftsgeld 4Bescheinigung des Arbeitgebers
(Verdienstbescheinigung) beifügen3
b) ‰ Dienst- oder Anwärterbezüge ab der Entbindung 4Bezügemitteilung beifügen3
Anspruch für die Zeit bis ________________
Beginn der Schutzfrist am ___________________
c) ‰ Zuschüsse nach beamtenrechtlichen Vorschriften 4Bezügemitteilung beifügen3
Zeitraum von ______________ bis ________________
in Höhe von ______________ Euro
d) ‰ ausländische Familienleistungen 4Bescheinigung (ggf. in deutscher Übersetzung)
beifügen3
‰ kein Anspruch auf die unter a) bis d) genannten Leistungen

Antrag Bundeselterngeld– BEEG - Seite 2 von 4 12/ 08


Elternteil 1 Elternteil 2
10 Zeitraum h V O R g der Geburt des Kindes
Einkommen aus Erwerbstätigkeit

‰ nein ‰ nein
Innerhalb des ‰ ja h Angaben dazu in der Erklärung zum Einkommen (Anlage) ‰ ja h Angaben dazu in der Erklärung zum Einkommen (Anlage)
Zwölfmonatszeit-
raums vor Geburt des ‰ nein, weil ich in Elternzeit beurlaubt war und/ oder ‰ nein, weil ich in Elternzeit beurlaubt war und/ oder
Kindes Elterngeld für ein älteres Kind bezogen habe Elterngeld für ein anderes Kind bezogen habe
bzw. vor Beginn der Bezug von sonstigen Leistungen
Mutterschaftsgeldzah- (z.B. Arbeitslosengeld -außer Arbeitslosengeld II-, Krankengeld, Renten und vergleichbare private Leistungen)
lung
‰ nein ‰ nein
‰ ja h Angaben dazu in der Erklärung zum Einkommen (Anlage) ‰ ja h Angaben dazu in der Erklärung zum Einkommen (Anlage)

Zeitraum h N A C H g der Geburt des Kindes


Erwerbstätigkeit im Bezugszeitraum

‰ kein Beschäftigungsverhältnis ‰ kein Beschäftigungsverhältnis


‰ Elternzeit ‰ Elternzeit
4Bitte Nachweis beifügen3 4Bitte Nachweis beifügen3
‰ ab/seit ____________ mit ____ Wochenstunden ‰ ab/seit ____________ mit ____ Wochenstunden
Erwerbstätigkeit im
h Angaben dazu in der Erklärung zum Einkommen (Anlage) h Angaben dazu in der Erklärung zum Einkommen (Anlage)
Bezugszeitraum, für
den Elterngeld ‰ Resturlaub: ___ Tage von ________ bis _________; ‰ Resturlaub: ___ Tage von ________ bis _________;
bezogen wird der Resturlaub resultiert aus einer der Resturlaub resultiert aus einer
Tätigkeit mit ___ Wochenstunden Tätigkeit mit ___ Wochenstunden
‰ Berufsbildung ‰ Berufsbildung
voraussichtliches Ende: _____________ voraussichtliches Ende: _____________
4Bitte Nachweis beifügen3 4Bitte Nachweis beifügen3
‰ Tagespflege; Anzahl der Kinder: _____ ‰ Tagespflege; Anzahl der Kinder: _____
4Bitte Nachweis beifügen (§ 23 SGB VIII)3 4Bitte Nachweis beifügen (§ 23 SGB VIII)3
Bezug von sonstigen Leistungen
(z.B. Arbeitslosengeld -außer Arbeitslosengeld II-, Krankengeld, Renten und vergleichbare private Leistungen)

Sonstige Leistungen ‰ nein ‰ nein


im Bezugszeitraum ‰ ja h Angaben dazu in der Erklärung zum Einkommen (Anlage) ‰ ja h Angaben dazu in der Erklärung zum Einkommen (Anlage)

11 weitere Kinder im Haushalt


Folgende Kinder leben in meinem/unserem Haushalt und werden von mir/uns betreut und erzogen:
Gewährung des
Geschwisterbonusses:
Nachname, Vorname(n) Geburts- Grad der Kindschaftsverhältnis zu
ein weiteres Kind bis Adoptionsdatum Behinderung Elternteil 1 Elternteil 2
zur Vollendung des
dritten Lebensjahres ________________________ _____________ _______ % ______________ _____________
oder
zwei weitere Kinder bis
zur Vollendung des ________________________ _____________ _______ % ______________ _____________
sechsten Lebensjahres

im Haushalt
Sollte bei einem Ihrer Kinder eine Behinderung vorliegen, beachten Sie bitte den Hinweis hierzu im Infoblatt.
Auszahlungsvariante
12
Bitte Punkt V. des Informationsblattes zum Bundeselterngeld beachten
‰ ganzer Monatsbetrag ‰ ganzer Monatsbetrag
Inanspruchnahme
‰ halber Monatsbetrag bei doppelter Laufzeit ‰ halber Monatsbetrag bei doppelter Laufzeit

Bankverbindung
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Das Elterngeld soll auf folgendes Konto überwiesen werden, über das ich verfügungsberechtigt bin:
genaue Bezeichnung
des Geldinstituts
Kontonummer
Bankleitzahl
(bitte unbedingt angeben)
Kontoinhaber
(nur, wenn nicht iden-
tisch mit Antragsteller)
Bei ausländischer Bankverbindung:
IBAN
BIC / SWIFT-Code

Antrag Bundeselterngeld– BEEG - Seite 3 von 4 12/ 08


Abschließende Erklärung
Bei Änderung der Verhältnisse werde ich die Elterngeldstelle unverzüglich unterrichten, insbesondere wenn
- eine – auch nur geringfügige – Erwerbstätigkeit aufgenommen wird,
- sich das Einkommen aus der Erwerbstätigkeit während des Elterngeldbezugs ändert,
- Einkommensersatzleistungen (z.B. Arbeitslosengeld, Krankengeld, Insolvenzgeld) oder Renten aus der gesetzlichen
Rentenversicherung oder vergleichbare private Leistungen beantragt oder bezogen werden,
- der Wohnsitz oder gewöhnliche Aufenthalt gewechselt wird,
- die Aufenthaltsgenehmigung geändert oder entzogen wurde bzw. der Aufenthaltstitel erlischt oder erloschen ist,
- die Zustimmung des sorgeberechtigten Elternteils entzogen wird,
- das Kind, für das Elterngeld bezogen wird, oder ein Geschwisterkind nicht mehr von mir betreut und erzogen wird oder nicht
mehr im gemeinsamen Haushalt lebt,
- eine Änderung der leistungsrelevanten familiären Verhältnisse eintritt (z.B. Geburt eines weiteren Kindes),
- Mutterschaftsgeld, Zuschuss zum Mutterschaftsgeld oder Dienstbezüge, Anwärterbezüge und Zuschüsse nach beamten- oder
soldatenrechtlichen Vorschriften für die Zeit der Beschäftigungsverbote vor der Geburt eines weiteren Kindes zustehen,
- sich die Voraussetzungen für den Geschwisterbonus ändern,
- die Anerkennung der Vertriebeneneigenschaft abgelehnt wird,
- in Adoptionspflegefällen die Annahme als Kind abgelehnt wird,
- sich die Höhe der Steuervorauszahlung ändert,
- eine sonstige Anspruchsvoraussetzung entfällt,
- der Partner im Ausland eine Erwerbstätigkeit aufnimmt.
Ich bin damit einverstanden, dass die Elterngeldstelle von meinem Arbeitgeber (Name, Anschrift, Tel. Nr.)

______________________________________________________________________________________________________
weitere Auskünfte einholt, soweit diese für die Entscheidung erforderlich sind. ‰ ja ‰ nein

Es wird versichert, dass


• die vorstehenden Angaben richtig und vollständig sind und
• für das Kind/die Kinder, für das/die mit diesem Antrag Elterngeld beantragt wird, kein weiterer Antrag auf Zahlung von
Elterngeld bei einer anderen Behörde für den gleichen Zeitraum gestellt wurde/wird.

Von den Mitteilungspflichten und den Ausführungen im Infoblatt zu diesem Antrag habe ich Kenntnis genommen.

Hinweise
- Die von Ihnen erbetenen Angaben sind für die Entscheidung über Ihren Antrag erforderlich. Die Daten werden gemäß
§ 67a Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) und den Vorschriften des Elterngeldgesetzes erhoben.
- Wer Sozialleistungen beantragt, muss nach § 60 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) alle für die Sachaufklärung
- erforderlichen Tatsachen angeben und die verlangten Nachweise vorlegen, andernfalls kann der Leistungsträger die
- Leistung nach § 66 SGB I ganz oder teilweise versagen.
- Das Elterngeld ist in Höhe des jeweiligen Mindestbetrages nicht pfändbar. Es ist steuerfrei, unterliegt aber dem
- Progressionsvorbehalt des § 32b EStG. Nach Ablauf des jeweiligen Kalenderjahres wird Ihnen dazu unaufgefordert eine
entsprechende Bescheinigung zur Vorlage beim Finanzamt zugesandt.
- Durch die bargeldlose Zahlung erhalten die Banken Kenntnis von der Tatsache, dass Sie Elterngeld erhalten. Dies dient
auch dem besonderen Pfändungsschutz des Elterngeldes.

Bitte überprüfen Sie nochmals, ob Ihre Angaben richtig und vollständig sind.

Für Rückfragen wären Sie telefonisch unter ____________________________________ zu erreichen.

Ist Elterngeld wegen unrichtiger, unvollständiger, unterlassener oder verspäteter Angaben bzw. Mitteilungen zu Unrecht
gewährt worden, wird der zu Unrecht erlangte Betrag zurückgefordert. Wahrheitswidrige Angaben bzw. das
Verschweigen von entscheidungserheblichen Tatsachen werden strafrechtlich verfolgt oder mit Bußgeld geahndet.

Mit Ihrer Unterschrift bestätigen Sie auch die Richtig- und Vollständigkeit Ihrer Erklärung zum Einkommen.

___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________


Ort, Datum Unterschrift des Elternteils 1 Unterschrift des Elternteils 2 Unterschrift des gesetzlichen Vertreters oder Pflegers

siehe Infoblatt Seite 2


Anlagen

‰ ORIGINAL- Geburtsbescheinigung für „Elterngeld“ Erklärung zum Einkommen (nichtselbstständig Beschäftigte)


‰ Kopien der Personalausweise beider Elternteile ‰ Kopien der monatlichen Lohn-/Gehaltsbescheinigungen
‰ Kopie des Reisepasses mit Aufenthaltstitel oder Freizügigkeits- ‰ Bestätigung Arbeitgeber über die Vereinbarung zur Elternzeit
bescheinigung (EU) und Meldebescheinigung ‰ Nachweis Arbeitgeberzuschuss zum Mutterschaftsgeld
‰ Bescheinigung der Krankenkasse über das Mutterschaftsgeld
Erklärung zum Einkommen (selbstständig Beschäftigte) nach Geburt des Kindes, ggf. Negativbescheinigung
‰ Einkommensteuerbescheid in Kopie
‰ Steuervorauszahlungsbescheid in Kopie ‰ Kopie(n) der Geburtsurkunden weiterer Kinder im Haushalt
‰ Nachweis Pflichtbeiträge zur Sozialversicherung (Geschwisterbonus)
‰ Einnahmen-Überschuss-Rechnung ‰ ___________________________________________

Antrag Bundeselterngeld– BEEG - Seite 4 von 4 12/ 08