Vol.

14 N1 Enero 2003
Mtodos de Evaluacin Auditiva
Dr. Marcos Goycoolea V., Josefina Ernst V., Viviana Orellana P., Pamela Torres U.
Departamento de Otorrinolaringologa, lnica !as ondes y "#dia
Evaluacin de la Audicin
La evaluacin auditiva se realiza a travs de una serie de exmenes que nos permiten determinar el grado
de prdida auditiva y la localizacin del problema. Esta evaluacin es hoy por hoy tan complea e importante
en otolog!a" que ha dado origen a una disciplina cient!#ica llamada audiolog!a.
$na minuciosa historia y examen cl!nico %incluyendo el uso de diapasones& son esenciales" y contribuyen a
tener una buena idea de la situacin antes de hacer las mediciones a describir. Estas se hacen utilizando
instrumentos electrnicos.
Evaluaciones
'. Audiometr!a clsica de tonos puros.
(. Evaluaciones especiales)
A. Audiometr!a de alta #recuencia.
*. +ruebas supraliminares.
,. Audiometr!a de uego y de re#orzamiento visual.
-. Logoaudiometr!a %audiometr!a verbal&.
.. Audiometr!a a campo libre.
A. /e uego y re#orzamiento visual.
*. ,on y sin aud!#onos.
0. Audiometr!a de potenciales evocados auditivos.
1. Audiometr!a de emisiones otoac2sticas.
3. 4nmitancia ac2stica 5 timpanometr!a.
1. Audiometra clsica de tonos puros (12!
Este es el examen #undamental para la medicin de audicin.
6e busca determinar el umbral %el est!mulo de menor intensidad que es capaz de percibir el o!do& para cada
una de las #recuencias.
Los tonos puros generados electrnicamente por un audimetro" se env!an a travs de #onos %conduccin
area& o de vibradores seos %conduccin sea&. El examen se hace en una cmara silente. Los umbrales
para distintas #recuencias se miden en decibeles %medida de intensidad&. Las #recuencias que se usan en
audiometr!a convencional para conduccin area son) (07 5 077 5 '777 5 (777 5 -777 5 .777 5 1777 5 8777
9ertz %ciclos por segundo&. Las #recuencias que se usan en audiometr!a convencional para conduccin sea
son) (07 5 '777 5 (777 5 .777 9ertz. El in#orme escrito se llama audiograma. 9ay distintas #ormas de
audiogramas" siendo el ms com2n el descrito en la :igura '. Las #recuencias %9ertz 9z& se colocan de
izquierda a derecha. La intensidad %/ecibeles d*& de arriba abao. El o!do izquierdo se marca de color azul %y
con cruces& y el derecho con color roo %y con c!rculos&. La conduccin area se escribe con l!nea continua y
la sea con l!nea punteada. Los s!mbolos usados deben estar descritos en el audiograma.
Figura 1. Audiograma standard
En caso que se requiera enmascarar; los umbrales derechos son tringulos roos y los umbrales izquierdos
son cubos azules para la v!a area. Los umbrales seos enmascarados son corchetes azules o roos seg2n
el lado" y tambin se unen con l!nea punteada. Es habitual que el gr#ico del audiograma lleve impresa una
zona sombreada llamada <banano del lenguae<. Esta zona corresponde a la zona 2til en #recuencia e
intensidad de audicin del lenguae %espectro conversacional aproximadamente a dos metros de distancia&.
Los audimetros estn calibrados en relacin a un standard de re#erencia" el cual tambin debe estar
descrito %E. A=64 '>1>&. El 7 del audimetro es un promedio y no un cero matemtico. La audicin normal es
entre 50 y (7 d*.
?+or qu el 7 del audimetro es un promedio y la audicin normal va de 50 a (7 d*@
Esto se debe a las unidades de intensidad o decibeles. Los decibeles son en realidad n2meros logar!tmicos.
6i se usaran medidas de intensidad propiamente tales) <dinas por cent!metro cuadrado<" el gr#ico de la
audiometr!a ser!a gigantesco; por ello se usan unidades logar!tmicas" es decir decibeles. ,omo no hay
entonces un cero matemtico" lo que se hizo #ue evaluar la audicin a un gran n2mero de personas
normales. El promedio de audicin de estas personas #ue el cero. /e all! la #luctuacin de 50 a (7 decibeles.
Esto lo hizo la institucin A=64 %American =ational 6peech and 9earing 4nstitute& en '>1>" y de acuerdo a
este standard se calibran los audimetros %de all! A=64 '>1>&. La mayor!a de los audimetros estn
calibrados de acuerdo a A=64 '>1>.
?Au se mide@
6e mide el umbral de audicin en todas las #recuencias. El umbral de audicin es la intensidad m!nima que
puede ser o!da por el paciente %para conduccin area y sea&. 6e obtienen curvas de conduccin area
%con #onos& y luego para conduccin sea %con vibrador seo& en cada o!do. =ormalmente" la conduccin
area y sea deben ser iguales %en realidad uno escucha meor por conduccin area" pero el audimetro
est regulado de tal modo que sean iguales& :igura (.
En prdidas conductivas" los umbrales de conduccin area estn aumentados y los de conduccin sea
estn normales. :igura (. Esta di#erencia se denomina Bgap< %espacio" di#erencia& %E) -7 d*& y da el grado de
prdida conductiva. Eemplo) l!quido en el o!do %otitis serosa& da un pequeCo gap en cambio una cadena
osicular rota da un gap mayor.
En prdidas neurosensoriales los umbrales de ambas curvas %area y sea& estn aumentados y las curvas
son iguales. :igura (. 6i un o!do tiene una prdida severa de audicin neurosensorial y se le pone un tono de
07 d*; 07 d* son lo su#icientemente intensos como para ser llevados por conduccin sea %por los huesos
del crneo& al o!do opuesto" teniendo el paciente la sensacin que escucha. Esto dar!a un audiograma
#alseado. +or lo tanto" se usa en estos casos sonido %en el o!do opuesto al que se est examinando& para
<enmascarar< este e#ecto. Esta tcnica se llama enmascaramiento y est descrita en detalle en las
re#erencias. 6e menciona aqu! como concepto que cuando exista una di#erencia de audicin %neurosensorial
o conductiva& entre ambos o!dos de .7 d* o ms debe usarse enmascaramiento.
En prdidas mixtas" los umbrales de ambas curvas estn aumentados" pero los de conduccin area estn
ms altos. :igura (.
Figura 2. Audiogramas. 1. Audicin normal 2. Prdida auditiva conductiva 3. Prdida auditiva
neurosensorial 4. Prdida auditiva mixta
Drados y porcentaes de prdida auditiva
/os preguntas muy repetidas son) '. ?Au porcentae de prdida auditiva tengo@ (. ?Es mi prdida severa o
pro#unda@
El porcentae de prdida auditiva se obtiene promediando respuestas a tonos puros de acuerdo a una
#rmula matemtica. Es usado para calcular porcentaes para compensacin por daCos adquiridos. La
#rmula no representa porcentae real de audicin propiamente tal.
Las prdidas auditivas pueden ser cali#icadas de la siguiente manera)
50 5 (7 d* audicin normal
(7 5 .7 d* hipoacusia leve
.7 5 37 d* hipoacusia moderada
37 5 >7 d* hipoacusia severa
>7 y ms hipoacusia pro#unda
2. Evaluaciones especiales
A. Audiometr!a de alta #ecuencia
+ara la audiometr!a clsica se usan #recuencias de hasta 8777 9ertz. En la de alta #recuencia se usan hasta
'(777 '1777 9ertz. Es 2til para deteccin precoz en pacientes tratados con medicamentos ototxicos" sin
embargo" para ello tambin son 2tiles las emisiones otoac2sticas %a describir&.
*. +ruebas supraliminares
4ncluye una serie de pruebas en las cuales se usan est!mulos sonoros superiores al umbral. 6on pruebas
que eval2an reclutamiento" #atiga auditiva y adaptacin" y que sirven para determinar lesiones cocleares o
retrococleares. 6u descripcin detallada va ms all del propsito de este cap!tulo. Eeclutamiento. ,onsiste
en la distorsin de la sonoridad" en la cual al aumentar la intensidad de un sonido se produce un aumento
desproporcionado de la sonoridad. 6e presenta en lesiones cocleares. Existen las pruebas de L/L" :oFier" y
6464" entre otras. :atiga auditiva y adaptacin. =ormalmente el nervio debe transmitir el impulso sonoro
mientras est presente" pero si el est!mulo es mantenido por un tiempo prolongado se produce una
declinacin dendose de percibir el est!mulo. Esto se denomina adaptacin o deterioro. En lesiones
retrococleares se produce un deterioro en un corto per!odo de tiempo. +ara ello existen las pruebas del
deterioro tonal de ,arhart y de 6tat" entre otros. Gambin existen pruebas que intentan medir el tinnitus
determinando el tono que ms se le asemea" la intensidad y la inhibicin residual %capacidad de enmascarar
el tinnitus&.
,. Audiometr!a de uego y de re#orzamiento visual
Esta tcnica se usa para niCos entre los 1 meses y ( aCos. 6e condiciona al niCo a girar la cabeza al
escuchar sonidos" re#orzando la respuesta visualmente. 6e escoge generalmente un uguete iluminado como
puede ser un animalito que se mueva y se ilumine unto con la presentacin del sonido.
Audiometr!a de uego. Esta tcnica se usa en niCos de ( a . aCos %cuando no se puede hacer una
audiometr!a standard&. 6e le enseCa al niCo a colocar un obeto %como un cubo en una caa& cuando escucha
un tono. A veces se requieren varias sesiones.
3. "o#oaudiometra (audiometra ver$al!
Los tonos puros eval2an umbrales %intensidad m!nima a la cual se escucha& y dan in#ormacin en cuanto al
tipo y grado de prdida auditiva.
Logoaudiometr!a eval2a audicin y comprensin del lenguae. 6e hace con conduccin area.
Gests) A. $mbral de recepcin de lenguae. *. Eeconocimiento de palabra %discriminacin&.
El propsito del test de umbral de recepcin de lenguae es determinar el umbral al cual una persona
identi#ica correctamente el 07H de una lista de palabras. Este test se correlaciona con los tono puros de 077
'777 y (777 9ertz y sirve para saber si el paciente escucha la palabras. $na vez determinado que si las
escucha" se hace el test de reconocimiento de palabras para ver si discrimina correctamente las palabras y
los sonidos de los cuales sta se compone. Las listas de palabras son standard" con palabras #amiliares para
el paciente y que posean una buena di#erenciacin #ontica %Eg. ,asa" vaso" perro" silla" etc&" es decir" que
sean #onticamente balanceadas y representen lo meor posible el espectro del lenguae. El resultado se
expresa en porcentae de palabras reconocidas correctamente.
4. Audiometra a campo li$re
6e hace una audiometr!a con tonos %o palabras& en una cmara silente" pero sin tonos. El sonido es
escuchado por ambos o!dos. Este tipo de examen se utiliza en niCos y adultos. +uede usarse en audiometr!a
con re#orzamiento visual y audiometr!a de uego en niCos que no aceptan el uso de tonos. Es tambin el
examen determinante para medir audicin con aud!#onos %medicin de la ganancia #uncional del aud!#ono o
del implante coclear&.
%. Audiometra de potenciales evocados auditivos (23!
,uando se da un est!mulo sonoro al o!do" las ondas atraviesan el o!do externo y medio y llegan ampli#icadas
al o!do interno. Las clulas ciliadas estimuladas env!an un est!mulo elctrico a la corteza a travs de una
serie de sinapsis en los n2cleos del tronco cerebral. $sando electrodos externos y un sistema computacional"
es posible hacer un registro de estas ondas elctricas evocadas %potenciales elctricos& que van de la cclea
a la corteza. Los registros de estos potenciales elctricos auditivos se obtienen luego de un tiempo %latencia&
de usado el est!mulo sonoro.
Los ms precoces son la electrocoeleogra#!a %E,D& con ' a 0 milisegundos de latencia" y los potenciales
evocados auditivos del tronco cerebral %+EAG,& con . a '> milisegundos de latencia. Estos son los ms
usados cl!nicamente.
Gambin existen los potenciales de latencias intermedias %zonas de proyeccin de la corteza& de 8 a 07 '77
milisegundos de latencia" y los tard!os %corteza cerebral& de '77 a -77 milisegundos. Los dos 2ltimos no se
usan habitualmente en la cl!nica.
Es importante mencionar que los potenciales evocados auditivos eval2an la integridad de la v!a nerviosa y su
sincron!a. =o se eval2a audicin %percepcin de audicin&. ,uando el examen est normal se estima que la
audicin es normal. +or otra parte" los potenciales evocados no eval2an la #uncin cortical. Es por lo tanto
posible que en un caso de daCo %eg. Epilepsia& bi temporal una persona no escuche y sus potenciales
evocados sean normales.
A. +otenciales evocados auditivos del tronco cerebral
Las respuestas evocadas auditivas ms usadas son las del <tronco cerebral<" es decir" hasta el cuerpo
geniculado medial.
,omo describimos anteriormente; para hacer este examen" se colocan electrodos en el crneo" los cuales
registran actividad neuronal de la v!a auditiva cuando el sonido %en #orma de clicIs& se le aplica al paciente
por conduccin area. ,ada o!do es examinado individualmente. /iez milisegundos despus de ser
presentado el sonido" se obtiene una respuesta que tiene la #orma de seis ondas positivas" las cuales son
registradas. Los componentes de estas ondas y su presunto origen son las siguientes) onda 4. =ervio
auditivo" onda 44. =2cleo coclear" onda 444. ,ompleo olivar superior" onda 4J. =2cleo ventral del lemnisco
lateral" onda J ,ol!culo in#erior" onda J4. ,uerpo geniculado medial. :igura -.
Figura 3. Potenciales evocados auditivos normales del tronco cerebral
Este examen se utiliza cl!nicamente para)
'. Estimacin de umbrales. Es 2til en recin nacidos" niCos" pacientes que no
cooperan" prdidas #uncionales" etc. Es de mencionar que este examen no
detecta respuestas a baas #recuencias y que una audiometr!a da ms y meor
in#ormacin en todo el rango de #recuencias. Es importante recordar que este
examen est basado en una normal conduccin del sonido por el o!do externo y
medio. Es esencial por lo tanto evaluarlos antes de hacer el examen. +or
eemplo; una otitis serosa %l!quido en el o!do& dar una mayor latencia de
ondas. +or ello" adems del examen cl!nico es necesario hacer siempre una
timpanometr!a previa. La sedacin %eg. 9idrato de cloral& no a#ecta el resultado
del examen.
(. +ropsitos diagnsticos. Latencias absolutas" latencias interondas" tiempo en
milisegundos de produccin de las ondas" pueden ser sugerentes de
en#ermedad. +or eemplo) ,uando la latencia de la onda J es 7.( milisegundos
mayor que en el o!do opuesto" se sospecha lesin retrococlear %Eg. =eurinoma
del nervio ac2stico&.
*. Electrococleogra#!a
Este examen registra el potencial de sumacin generado por las clulas ciliadas y el potencial de accin del
nervio auditivo al colocar un electrodo sobre el promontorio %a travs del t!mpano& o en el conducto auditivo
externo. Es 2til para determinar umbrales para todas las bandas de #recuencia" y eval2a directamente la
cclea y el nervio auditivo" pero es ms invasivo. Los parmetros que se usan habitualmente son la amplitud
y la relacin de amplitud de ambos potenciales. Gambin permite diagnosticar $drops enfolinf%tico %aumento
de l!quidos del o!do interno" eg. En#ermedad de MeniereKs&. En estos casos hay un aumento en el potencial
de sumacin y en el cuociente de potenciales de sumacin y accin %:igura .&.
Figura 4. Electrococleograma normal. Potencial de Sumacin (PS!
Potencial de Accin (PA. 1 " Am#litud de PS! 2 " Am#litud de PA. 3 "
$atencia.
,. Gelemetr!a de respuesta neural
As! como se pueden obtener potenciales evocados al aplicar est!mulos sonoros con una #uente externa
%potenciales evocados auditivos& o colocando un electrodo en el promontorio o en el conducto auditivo
externo %electrococleogra#!a&; tambin se pueden obtener potenciales evocados del nervio auditivo a travs
de estimulacin elctrica con los electrodos de un implante coclear. Estos potenciales evocados se
denominan telemetr!a de respuesta neural. 6e pueden hacer durante y despus de la operacin. En el
intraoperatorio con#irman el #uncionamiento del implante" la capacidad del nervio auditivo de ser estimulado"
y la indemnidad de las estructuras nerviosas que transmiten los est!mulos. En el postoperatorio ayudan
adems a optimizar la programacin" en especial en niCos de corta edad.
&. Audiometra de emisiones otoac'sticas
Las clulas ciliadas externas del o!do interno tienen actividad elctrica espontnea. Esta actividad puede ser
detectada espontneamente y tambin como respuesta a est!mulos sonoros. Este examen puede ser usado
en screening de recin nacidos" para con#irmar audicin normal en niCos y adultos" y para monitorizar e#ectos
de medicamentos ototxicos en el o!do interno. Este examen ser descrito en detalle en un cap!tulo especial.
(. )nmitancia Ac'stica * +impanometra (4%!
La timpanometr!a es un mtodo para evaluar #uncin de o!do medio. Es importante mencionar que no mide
audicin directamente. $n timpanograma normal puede coexistir con una prdida auditiva neurosensorial
severa" y un timpanograma anormal puede coexistir con una audicin normal.
,onceptos -sicos
,uando se aplica sonido al conducto auditivo externo" ste llega al t!mpano y es trans#erido al o!do interno
por la cadena de huesecillos. =o toda esta energ!a se transmite" ya que hay resistencia mecnica. La
oposicin o resistencia al paso de energ!a se denomina impedancia ac2stica.
La energ!a que pasa se denomina admitancia ac2stica. El trmino inmitancia ac2stica engloba la impedancia
y la admitancia.
Los instrumentos usados eval2an esta trans#erencia de energ!a" y al hacerlo" dan in#ormacin de la #uncin y
el estado del o!do medio.
Los instrumentos tienen una oliva de goma que se coloca hermticamente sellada en el conducto auditivo
externo. :igura 0. La oliva cubre tres tubos %aperturas&) '. ,onecta a una bomba de aire que introduce
cambios de presin %positivos y negativos& en relacin a la presin atmos#rica. (. Micr#ono que permite dar
tonos puros. -. Micr#ono que capta la energ!a re#leada y la env!a al monitor del aparato para ser medida. El
resultado de presurizar el conducto" introducir energ!a ac2stica %tonos puros& y captar la energ!a re#leada" es
un gr#ico llamado timpanograma.
Figura %. &nstrumento electroac'stico de inmitancia
El timpanograma es por lo tanto la representacin gr#ica de la inmitancia de la cadena de huesecillos y
t!mpano. :igura 1. /ebido a ello su con#iguracin var!a de acuerdo a distintas patolog!as que a#ectan al o!do
medio" lo que resulta de utilidad diagnostica. :igura 3. Las #recuencias que se usan habitualmente son de
((1 y 117 9z. 6e pueden usar m2ltiples #recuencias %timpanometr!a de multi#recuencia&" pero este mtodo no
se usa de rutina. Existen tambin diversas evaluaciones.
Figura (. )im#anograma
Figura *. )im#anogramas.
1.+ormal 2. En un o,do medio con otitis serosa. 3. En un
blo-ueo de trom#a de Eusta-uio 4. En .i/acin de la cadena
osicular. %. En ru#tura de la cadena osicular.
.e/le0o ac'stico (.e/le0o estapedial!
Este re#leo protege al o!do de sonidos intensos. Al ocurrir ello" el m2sculo estapedio se contrae y torna ms
r!gida a la cadena y al t!mpano. Estos cambios pueden ser detectados por el instrumento de inmitancia
%usualmente mal llamado impedancimetro&. La v!a a#erente es a travs del nervio auditivo" y la e#erente a
travs del nervio estapedial %rama del nervio #acial&. Aparece con intensidades de 37587 d* y es
consensuado %aparece en ambos o!dos&. +uede ser estimulado y detectado en el mismo lado %ipsilatetal& o
estimulado en un o!do y detectado en el otro %contralateral&.
$so prctico) 6i hay una prdida conductiva de ms de -7 d* no hay re#leos contralaterales a2n si la prdida
es unilateral. 6i la prdida es unilateral" se puede obtener re#leo ipsilateral en el lado sano. +or otra parte" si
hay re#leos ipsilaterales bilaterales pero no hay contralaterales" se sospecha una lesin a nivel del tronco
cerebral %eg. +laca de esclerosis m2ltiple&. Gambin se puede evaluar decaimiento y latencia para detectar
lesiones retrococleares" as! como tambin se puede usar para diagnosticar compromiso del nervio #acial %que
inerva al m2sculo estapedio& y como una #orma indirecta de determinar prdidas auditivas %la v!a a#erente del
re#leo va por el nervio auditivo&.
.e/le0o el1trico estapedial
En operaciones de implante coclear se puede comprobar el #uncionamiento del implante y la capacidad de
estimular el nervio auditivo" provocando un re#leo estapedial" estimulando elctricamente a travs de los
di#erentes electrodos. Esto se denomina re#leo elctrico estapedial.
2rue$a de /uncin tu$aria
Los cambios de presin que se pueden generar en el conducto auditivo externo" con el equipo de inmitancia"
permiten evaluar la #uncionalidad de la trompa de Eustaquio %#uncin tubaria&. En otras palabras" se somete a
la trompa a cambios de presin y se eval2a su capacidad de responder a ellos. Esto se hace a travs de
distintas pruebas tanto en pacientes con t!mpano indemne %eg. evaluacin de #uncin en buzos" pilotos" etc.&
como con t!mpano per#orado %eg. evaluacin previa a una operacin de timpanoplastia&.
Evaluacin de audicin de acuerdo a la edad (2!
Estas son slo normas generales" dado que hay mucha variacin de niCo a niCo en actitud y cooperacin.
+or lo tanto el examen variar de acuerdo a cada niCo y su situacin.
Eecin nacidos hasta 1 meses de edad) Emisiones otoac2sticas y audiometr!a de potenciales evocados.
%Estos exmenes se contin2an haciendo a toda edad&.
1 meses a ( aCos) audiometr!a de re#orzamiento visual. ( a . aCos) audiometr!a de uego. . aCos y ms)
audiometr!a standard. =ota) Es importante tener siempre la certeza de indemnidad del o!do medio" por lo que
en cualquiera de los exmenes anteriores que se haga es 2til hacer tambin una timpanometr!a.
Los conceptos principales son)
'. Exmenes lo su#icientemente con#iables como para decidir intervencin
temprana pueden y deben hacerse en niCos.
(. Los distintos exmenes dan di#erente in#ormacin" la cual debe ser integrada en
un conunto" para obtener un diagnstico adecuado.
-. El desarrollo de la produccin de sonidos y del lenguae depende directamente
de los primeros aCos de vida. Es esencial que las prdidas auditivas sean
detectadas tempranamente para poder hacer un diagnstico e intervencin
e#icientes.
-i$lio#ra/a
&. 'ess (). 'asic )earing Meas#rement. En !ass *J, Mc +eynolds !V, *ort$ern J!, et al. Eds )and,oo- of
.peec$ !ang#age Pat$ology and "#diology. ' Dec-er /nc. P$iladelp$ia &0112 &3045&66
6. G#7m%n ), Goycoolea M, Espino7a (. Eval#ation of t$e "#ditory .ystem. En De .o#7a , Goycoolea M,
+#a$ . Eds Te8t,oo- of t$e Ear *ose and T$roat. Orient !ongman !td. )yder,ad &0092 61549
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