Formato para un informe psicolgico

Si bien no existe un formato nico de acuerdo general, cada reporte debe integrar
informacin antigua as como proveer una nueva y nica perspectiva de la persona. La
informacin antigua debe incluir la identificacin (nombre, fecha de nacimiento, etc.),
motivo de consulta e historia relevante. La informacin nueva debe incluir los
resultados de la evaluacin, impresiones, resumen/conclusiones, y recomendaciones.
Al inicio de informe, los psiclogos deben indicar su naturaleza confidencial
escribiendo Evaluacin Psicolgica Confidencial. Un formato sugerido es este:
Nombre:
Fecha de Nacimiento:
Sexo:
Fecha del Informe:
Nombre del Evaluador:
Solicitado por:
I. Motivo de Remisin
II. Procedimientos de Evaluacin
III. Observaciones Comportamentales
IV. Antecedentes (Historia Relevante)
V. Resultados de Pruebas (si se aplicaron)
VI. Impresiones e Interpretaciones
VII. Resumen y Recomendaciones
Si bien este formato representa uno muy comn, existen muchas variaciones. Algunos
psiclogos prefieren incluir el estado civil y el estado laboral al comienzo del informe
junto con otra informacin demogrfica. Otros psiclogos prefieren excluir la seccin
de Resultados de Pruebas o incluir secciones adicionales como: diagnstico,
formulacin del caso o resumen. Tambin hay otros que prefieren incluir subttulos en
la seccin de Impresiones e Interpretaciones (funcionamiento cognitivo, estilo de
afrontamiento, control emocional/afectivo/estado de nimo). Algunas veces podra
ser ms apropiado eliminar todos o la mayora de los encabezados y escribir el reporte
directamente a la persona que lo solicit como si fuera una carta (Apreciado Dr.
Freud: ...). Los informes de ejemplo que veremos ms adelante se eligieron buscando
mostrar la variedad existente de diferentes formatos en diversos estilos y contextos.
Cada psiclogo necesita desarrollar tanto el formato como el estilo en la forma en que
satisfaga ms efectivamente las necesidades de la persona que lo solicit. A dems,
contextos de evaluacin diferentes requieren estilos y reas de focalizacin diferentes.
I. Motivo de Remisin
Esta seccin provee una breve descripcin del cliente as como la razn general para
llevar a cabo la evaluacin. En particular, esto debe incluir una breve descripcin de la
naturaleza del problema. Si esta seccin se completa adecuadamente, esta dar el
foco inicial al informe orientando al lector sobre lo que sigue y sobre los tipos de
asuntos abordados. Esta seccin debe comenzar con una frase breve y orientadora
que incluya informacin esencial sobre el cliente (El seor Bender tiene 35 aos, est
casado, es bachiller, y se presenta con quejas de depresin y ansiedad). Esta frase
debe introducir al cliente de una manera clara y sucinta. Un prerrequisito para esta
seccin es que el psiclogo haya desarrollado una clarificacin del Motivo de Remisin.
El propsito de la evaluacin deber establecerse de una forma precisa y orientada
hacia el problema. As, frases como el cliente fue remitido para una evaluacin
psicolgica o como requisito para un proyecto de clase no son adecuadas puesto
que les falta precisin y foco. Es til incluir tanto el propsito especfico de la
evaluacin como las decisiones concernientes a la fuente de remisin.
Ejemplos de posibles razones para la remisin incluyen:
Evaluacin intelectual: rutina, discapacidad intelectual, superdotado.
Diagnstico diferencial, tal como la presencia relativa de dificultades psicolgicas
(por ejemplo, problemas de memoria causados por depresin) versus problemas
orgnicos (por ejemplo, problemas de la memoria causados por las etapas
tempranas de la enfermedad de Alzheimer).
Evaluacin de la naturaleza y extensin de dao cerebral.
Evaluacin para orientacin vocacional.
Evaluacin con miras a recomendar una psicoterapia.
Insight personal sobre dificultades en las relaciones interpersonales.
Estas representan motivos de remisin generales que, en situaciones actuales
requeriran de una clarificacin posterior especialmente en lo concerniente a las
decisiones que interesan a la fuente de remisin. La clave es encontrar lo que la
persona que remite el caso realmente espera del reporte. Esto podra requerir leer
entre lneas el motivo de remisin as como descubrir motivos ocultos y colocar el
motivo de remisin en un contexto amplio. En algunos casos podra ser necesario
informar a la fuente de remisin sobre las fortalezas y debilidades de las pruebas
psicolgicas. Esto podra incluso llevar a recomendar que la persona no sea evaluada
con test.
Luego de que el motivo de remisin de haya clarificado, este podr abordarse a lo
largo del resto del informe. Usualmente es til reiterar y resumir las respuestas al
motivo de remisin al final del informe. Algunos psiclogos prefieren anotar
cuidadosamente cada uno de los motivos de remisin que se establecieron al
comienzo del informe para darles respuestas sucintas a cada uno en el resumen y las
recomendaciones. Tal procedimiento es amigable, provee respuestas especficas a las
preguntas, y permite un cierre adecuado al informe.
II. Procedimientos de Evaluacin
La seccin del informe que aborda los procedimientos de evaluacin simplemente
hace una lista de los test y otros procedimientos utilizados pero no incluye los
resultados. Usualmente, se escriben los nombres completos de los test. Para las
evaluaciones legales u otras ocasiones en las que se requieren detalles precisos de la
aplicacin de pruebas, es importante incluir la fecha en que cada test fue aplicado y la
cantidad de tiempo requerido para completarlos. Sin embargo, para la mayora de las
evaluaciones de rutina tanto detalle no se recomienda. Tambin puede ser importante
incluir si se realiz una entrevista clnica o un examen del estado mental y, en caso tal,
del tiempo requerido para la entrevista o examen. Los procedimientos de evaluacin
podran no restringirse a las pruebas y entrevistas con el cliente. Con frecuencia, la
evaluacin incluye una evaluacin de archivos relevante tales como informes mdicos,
archivos militares, archivos de polica, informes psicolgicos o psiquitricos previos, o
archivos de educacin. Material adicional podra prevenir de entrevistas con personas
tales como el cnyuge, los hijos, los padres, los amigos, los jefes, los mdicos, los
abogados, los trabajadores sociales o los profesores. Si alguna de estas fuentes es
utilizada debe incluirse las fechas y la persona. Esta seccin podra terminar con un
resumen del total de tiempo requerido para la evaluacin.
III. Observaciones Comportamentales
La descripcin de los comportamientos del cliente puede proveer insight sobre su
problema y ser una fuente significativa de datos para confirmar, modificar o cuestionar
la interpretacin de los test. Las observaciones pueden estar relacionadas con la
apariencia del cliente, observaciones generales del comportamiento, o sobre la
interaccin psiclogo cliente. Las descripciones deben estar limitadas a
comportamientos especficos y no deben representar las inferencias del psiclogo. Por
ejemplo, en vez de hacer la inferencia de que el cliente estaba deprimido, es
preferible decir que su manera de hablar era lenta y con frecuencia deca autocrticas
tales como saba que no podra hacer eso bien.
Observaciones relevantes del comportamiento realizadas durante la entrevista
incluyen la apariencia fsica, el comportamiento hacia la tarea y el psiclogo, y el grado
de cooperacin. La descripcin de la apariencia fsica del cliente debe enfocarse en
caractersticas poco usuales relacionadas con las expresiones faciales, vestimenta, tipo
corporal, gestos corporales y movimientos. Es especialmente importante detectar
contradicciones, tales como un adolescente de 14 aos que acta como un joven de 18
o una persona cuya apariencia es sucia y descuidada pero tiene un excelente
vocabulario. Los comportamientos del cliente con relacin a los test y al psiclogo con
frecuencia son fuente significativa de informacin. Estos podran incluir
comportamientos que reflejan el nivel de afecto de la persona, una ansiedad
manifiesta, la presencia de depresin o el grado de hostilidad. El rol del cliente puede
ser el de un participante activo o por el contrario pasivo y sumiso; podra estar muy
preocupado sobre su rendimiento o relativamente indiferente. La forma en que el
cliente resuelve los problemas es con frecuencia un rea crucial, y puede ir desde
cuidadoso y metdico hasta impulsivo y desorganizado. Es tambin importante
prestar atencin a verbalizaciones poco usuales que hace el cliente sobre los test. El
nivel de cooperacin debe ser un factor en la evaluacin de los resultados del test.
Esto es especialmente importante en los test de inteligencia y de habilidades, puesto
que un prerrequisito es que el cliente est alerta y atento, y pueda dar su mejor
esfuerzo. Tambin puede ser importante notar eventos antes de la prueba tales como
crisis situacionales, el sueo de la noche anterior o el uso de medicamentos. Si existen
factores situaciones que podran modificar o cuestionar la validez del test, deberan
anotarse con frases como: los resultados del test debe mirarse con precaucin puesto
que... o el grado de desadaptacin indicado en los resultados del test puede
representar una exageracin del nivel usual del funcionamiento del cliente debido a
condiciones que rodean la administracin del test. Con frecuencia, la forma ms
importante de determinar la validez del test en relacin con el cliente es a travs de
una mirada cuidadosa a los comportamientos del cliente con relacin a los test y su
situacin vital antes de la prueba.
La longitud relativa de esta seccin vara desde unas pocas frases hasta un texto
considerablemente extenso dependiendo de la cantidad de informacin relevante que
el psiclogo haya notado.
IV. Antecedentes
Debe incluir aspectos relacionados con la historia de la persona que sean relevantes al
problema que la persona afronta y a la interpretacin de los resultados de los test. La
historia junto con el motivo de remisin, deben colocar el problema y los resultados
del test en el contexto apropiado. Para cumplir estas metas el psiclogo no requiere
incluir una cronologa extensa con muchos detalles sino que debe ser tan sucinto como
sea posible. En general, el producto final debe incluir una buena historia del problema,
junto con reas tales como eventos vitales importantes, dinmica familiar, historia
laboral, intereses personales, actividades diarias, y relaciones interpersonales pasada y
presentes.
Cuando se describen los antecedentes del cliente es importante especificar de dnde
proviene la informacin (el cliente report que...). Esto de particular importancia
cuando est en cuestin la verdad de las afirmaciones del cliente o cuando la historia
se ha obtenido de mltiples fuentes.
Usualmente la historia comienza con un breve resumen de los antecedentes generales.
Luego siguen secciones que describen antecedentes familiares, historia personal,
historia mdica, historia del problema y situacin vital actual.
La historia personal del cliente puede incluir informacin sobre su infancia,
adolescencia y adultez. Cada etapa tiene reas tpicas de investigacin. La informacin
de la infancia usualmente son recuerdos vagos o informacin de segunda mano
proveniente de los padres o parientes. Por ende, podra estar sujeta a exageracin y
fabricacin. Cuando es posible podra ser til verificar los detalles con fuentes
adicionales, como los padres o el examen de la historia mdica. Las tareas ms
significativas durante la niez son el desarrollo de relaciones con los pares y la
adaptacin al colegio. Cul fue la calidad de las relaciones tempranas del cliente?
Cunto tiempo dedicaba el tiempo a compartir con otros? Existieron peleas o
actuaciones rebeldes? Fue el cliente un solitario o tena un gran nmero de amigos?
En el rea acadmica podra ser interesante notar las calificaciones usuales, las
materias mejores y peores y si se tuvieron que repetir aos. Durante los aos de la
adolescencia se debe hacer adaptaciones acadmicas, psicolgicas y sociales al
bachillerato. Son de particular importancia sus reacciones hacia la pubertad y a las
relaciones tempranas heterosexuales. Tuvo dificultades con la identidad de gnero,
abuso de drogas o alcohol, o rebelda contra las figuras de autoridad? El centro de los
aos de adultez gira en torno a la adaptacin laboral y el establecimiento de relaciones
maritales y familiares. Durante la adultez temprana, cules fueron las aspiraciones y
sentimientos del cliente hacia el matrimonio? Cules eran sus metas profesionales o
laborales? Pudo lograr una independencia efectiva de sus padres? Con la entrada en
la adultez se dieron cambios significativos en sus relaciones cercanas, empleo o
sexualidad? Qu actividades realiza en su tiempo libre?
Las historias personal y familiar usualmente revelan informacin relacionada con las
causad predisponentes de las dificultades del cliente, mientras que la historia del
problema con frecuencia provee el factor precipitante y los reforzadores. Para
completar el panorama el psiclogo debe desarrollar un sentido de los factores que
actualmente refuerzan el problema. Esto requiere de informacin relacionada con la
situacin vital del cliente. Las reas significativas pueden ser las tensiones de la vida,
incluyendo cambios que est afrontando.
V. Resultados de Pruebas
Para algunos reportes no es necesario colocar los resultados detallados de las pruebas.
Sin embargo, usualmente se recomienda cuando se trata de informes legales o cuando
el lector es otro profesional de la psicologa.
VI. Impresiones e Interpretaciones
Esta seccin puede considerarse el cuerpo principal del informe. Requiere que los
principales hallazgos de la evaluacin sean presentados en forma de hiptesis
integrada. Las reas discutidas y el estilo de presentacin veran de acuerdo con la
orientacin personal del psiclogo, el propsito del examen, el individuo examinado y
los tipos de test administrados. Como se enfatiz previamente, los datos de la
evaluacin deben organizarse de acuerdo con los diferentes temas integrados o
presentados como una narrativa cronolgica de la persona. Debe evitarse una
redaccin test por test.
Todas las inferencias realizadas en la seccin de Impresiones de Interpretaciones
deben estar basadas en la integracin de los datos de los test, las observaciones
comportamentales, la historia relevante y la informacin adicional disponible. Las
conclusiones y la discusin pueden relacionarse con reas tales como el
comportamiento del cliente, el autoconcepto, los antecedentes familiares, las
habilidades intelectuales, las dificultades emocionales, los desrdenes mdicos, los
problemas escolares o los conflictos interpersonales.
Algunos temas comunes e importantes son la psicopatologa del cliente, dependencia,
hostilidad, sexualidad, relaciones interpersonales, diagnstico y predicciones del
comportamiento. Usualmente los conflictos mayores se centran en dificultades
relacionadas con la dependencia, hostilidad y sexualidad. Adems es importante
discutir los patrones caractersticos y los roles que el cliente asume en las relaciones
interpersonales. Podra ser de importancia incluir descripciones de las metas
vocaciones y las aptitudes, especialmente en informes para el sector educativo.
Una consideracin frecuente es si las dificultades del cliente continuarn o si se piensa
que podr recaer en ellas. Si el pronstico del cliente es pobre, debe explicarse como
se lleg a esta conclusin. Por ejemplo, si el psiclogo dice que la respuesta a un
tratamiento ser pobre, deber explicar que esto es causado por factores tales como
una enorme necesidad de aparenta ser normal, poca capacidad de insight o un alto
nivel de defensas. Por otro lado, predicciones favorables debera incluir un resumen
de las fortalezas y recursos del cliente, tales como la motivacin para el cambio y el
apoyo social.
VII. Resumen y Recomendaciones
El propsito de esta seccin es reafirmar sucintamente las principales conclusiones y
hallazgos. Esto requiere que el psiclogo seleccione solo los aspectos principales para
no llenar al lector de detalles innecesarios.
El propsito prctico ltimo del informe est en las recomendaciones puesto que all
se sugiere qu pasos deben seguirse para resolver los problemas. Tales
recomendaciones deben ser claras, prcticas y obtenibles, y deben relacionarse
directamente con el propsito del informe. Para lograr esta meta el psiclogo debe
entender claramente el problema, las mejores alternativas para remediarlo y los
recursos disponibles en la comunidad.