Universidad Alas Peruanas - Estomatologa

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ndice




I Introduccin 2

II- Consideraciones farmacodinmicas 3

III- Consideraciones farmacocinticas .4

IV- Consideraciones sobre los frmacos ms utilizados en
odontogeriatra .6
IV (1) Analgsicos 6
IV (2) Antiinflamatorios.6
IV (3) Antibiticos 6
IV (4) Anestsicos locales.7

V - Conclusin 8

VI Bibliografa .9





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Introduccin
En los ltimos aos se est produciendo en la poblacin mundial y especialmente
en la espaola un aumento progresivo de la proporcin y el nmero de personas
mayores de 65 aos. Ello es debido a la cada vez ms alta esperanza de vida. Ms
de la mitad del mercado mundial de medicamentos est destinado a este grupo
etario. La gran mayora de estas personas padecen a menudo algn tipo de
enfermedad crnica y a menudo consumen uno o varios frmacos para tratarlas o
disminuir sus sntomas .
Los problemas ocasionados por el uso de frmacos en los ancianos, estn
relacionados con las interacciones entre ellos, as como los aspectos fisiolgicos del
envejecimiento, las enfermedades sistmicas, la nutricin y los aspectos
psicolgicos .
Se define envejecimiento como las modificaciones tanto biolgicas, como
morfolgicas, bioqumicas y sociolgicas que aparecen como consecuencia del
tiempo en los seres vivos. Estas modificaciones, se desarrollan de manera distinta
entre unos individuos y otros y de manera distinta entre los rganos de un mismo
individuo. Esta variabilidad, influye en la farmacoterapia ya que no se debe utilizar
de forma sistemtica una posologa concreta que sera insuficiente para unos
pacientes y excesivos para otros .
Los ancianos presentan en general, una mayor incidencia de enfermedad, ms
cantidad de enfermedades simultneas, mayor tendencia a la cronificacin y/o
invalidez, mayor dificultad en el diagnstico de enfermedades (menor
sintomatologa), ms necesidad de tratamiento rehabilitador, ms cuidados
psquicos y/ o sociales, y como consecuencia de todo ello, mayor dificultad para
establecer la farmacoterapia adecuada por el uso de mltiples frmacos, errores en
su administracin, etc. .
Los profesionales de la Odontologa, como clnicos que atendemos a los ancianos,
debemos reducir los riesgos y aumentar los beneficios de la terapia farmacolgica,
comprendiendo los cambios farmacocinticos y farmacodinmicos relacionados con
la edad y las enfermedades ms frecuentes relacionadas con este grupo de
poblacin.
El objetivo de este artculo es estudiar los cambios que se producen en el
organismo durante la edad anciana y de que manera afectan a la farmacocintica y
farmacodinamia de los medicamentos ms utilizados en las consultas
odontolgicas.







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Consideraciones farmacodinmicas
Se define farmacodinamia, como el estudio de los efectos bioqumicos y fisiolgicos
de los frmacos as como su mecanismo de accin. Analiza la interaccin de la
molcula del frmaco con el receptor.
No disponemos de mucha literatura sobre las modificaciones farmacodinmicas en
el anciano, pero algunos estudios han demostrado que en la vejez, los receptores
sufren modificaciones tanto en su nmero como en su sensibilidad y la respuesta
celular, as como otras modificaciones en el sistema central, perifrico y autnomo
en algunas de las enfermedades que afectan a estas edades, modificndose la
respuesta a determinados medicamentos. As, Cook observ en 1984, que por
alteracin de los receptores, hay una mayor sensibilidad demostrada a frmacos
que actan sobre SNC como sedantes, benzodiacepinas y analgsicos potentes.
Segn Nolan y cols. , una menor cantidad de receptores beta-adrenrgicos y menor
sntesis de AMPc, provocan una menor respuesta a frmacos estimuladores y
bloqueantes de estos receptores y Feely estudi en 1990 las alteraciones en la
termorregulacin y estabilidad postural, que afectan a frmacos con efectos sobre
las mismas, como fenotiacinas, benzodiacepinas, antidepresivos tricclicos, etc.
Tambin se ha visto que la enfermedad degenerativa vascular en ancianos induce
una respuesta hemosttica menor, as como disminucin de factores de coagulacin
y aumento de fragilidad capilar, aumentando as el riesgo de hemorragia tras la
administracin de frmacos anticoagulantes.















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Consideraciones farmacocinticas
La farmacocintica es el estudio de la absorcin, distribucin, metabolismo y
excrecin de los medicamentos. Todos estos procesos estn alterados en mayor o
menor medida en el anciano. La farmacocintica sugiere que los cambios en la
respuesta a medicamentos con la edad se deben a estas alteraciones.
La absorcin enteral de un frmaco est determinada por su solubilidad, la dosis, el
flujo sanguneo, y la motilidad gastrointestinal.
A partir de los 65 aos, se producen cambios morfolgicos y fisiolgicos que pueden
modificar la absorcin de un medicamento, tales como: aumento del pH gstrico,
disminucin de la produccin de cido gstrico, disminucin de la velocidad de
vaciamiento gstrico, disminucin del flujo sanguneo esplcnico, disminucin de la
motilidad intestinal, y disminucin de la superficie de absorcin.
Sin embargo, la mayora de los frmacos utilizados en la prctica odontolgica, son
absorbidos por difusin pasiva durante el contacto con la superficie para la
absorcin del intestino delgado, por tanto los factores anteriores, no parecen
evidencia suficiente para explicar la disminucin en la absorcin.
Una posible causa sera la interaccin de los frmacos con la comida ya que la
ausencia de alimentos en el intestino mejora la absorcin de algunas drogas como
los antibiticos, pero es distinto con otras.
En el anciano, por accin de los medicamentos, hay una disminucin en la
salivacin que implica dificultad en la deglucin, y disminucin de la disolucin de
medicamentos administrados por va sublingual.
Con respecto a la administracin de frmacos por va intramuscular, debemos
considerar la menor proporcin de masa muscular y de flujo sanguneo en el
paciente anciano.
En relacin a la distribucin, una vez que el frmaco est absorbido se vehiculiza a
todo el organismo aprovechando la corriente sangunea. Este transporte del
frmaco por va sangunea desde el lugar de entrada lo lleva al lquido
extravascular, de modo reversible (distribucin) o irreversible (eliminacin).
Con el envejecimiento se producen cambios que afectan a la distribucin de los
frmacos como:
Modificaciones de la composicin corporal: aumento del tejido adiposo,
disminucin de la masa msculo esqueltico, disminucin del agua corporal total,
disminucin del agua extracelular.
Modificaciones en las protenas plasmticas e hsticas: disminucin de la
albmina, aumento de la alfa-glicoprotena.
Otras modificaciones corporales: disminucin del gasto cardaco, aumento de la
resistencia vascular perifrica, disminucin del gasto sanguneo heptico y renal y
aumento de la fraccin de eyeccin cardaca hacia la circulacin cerebral, la
coronaria y la de msculo esqueltico.
Factores como la disminucin del peso corporal, del agua, de la albmina, del riego
de los rganos, del rendimiento cardaco y aumento de los depsitos grasos,
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pueden dar lugar a que frmacos liposolubles como la lidocana y las
benzodiacepinas tengan un volumen de distribucin aumentado y se acumulen en
mayor proporcin en el tejido graso. Por el contrario frmacos hidrosolubles como
el paracetamol, tienen menor volumen de distribucin y alcanzan niveles
plasmticos que en el adulto joven, por lo que es importante ajustar las dosis de los
frmacos de acuerdo a las modificaciones en el volumen de distribucin de cada
principio activo.
El concepto de metabolismo o biotransformacin, se define como los cambios que
se producen en las molculas de los frmacos mediante la accin de sistemas
enzimticos que se encuentran localizados en distintos lugares del organismo,
principalmente el hgado.
En el anciano se producen una serie de cambios fisiolgicos que pueden modificar el
metabolismo farmacolgico, tales como: disminucin del flujo sanguneo heptico,
disminucin de la masa heptica (menos hepatocitos funcionantes) y disminucin
de la capacidad metablica heptica.
Esta disminucin es variable de un medicamento a otro y de un individuo a otro y
determina una mayor vida media de algunas drogas en el organismo, por
enlentecimiento de su metabolismo como se comprob con la lidocana.
El comportamiento de las drogas va a depender adems, del consumo de tabaco y
alcohol ya que afectan al metabolismo heptico.
Los cambios producidos por la edad pueden perjudicar a la fase I del metabolismo
(oxidacin, reduccin e hidrlisis); mientras que la fase II (glucoronizacin,
acetilacin y sulfacin) se ver menos afectada.
Con relacin a la excrecin, la va ms importante de eliminacin de los frmacos
es la renal. Greenblatt y cols. observaron en 1982 que es a este nivel donde se
producen los efectos ms notables de la edad sobre la farmacocintica de los
medicamentos. Las modificaciones fisiolgicas que se producen en los ancianos y
que podran afectar a la eliminacin renal de los frmacos , incluyen: disminucin
del flujo sanguneo renal, disminucin de la filtracin glomerular y disminucin de la
capacidad de secrecin tubular renal.
La funcin renal se evala con un "clearance" de creatinina srica que disminuye
1/3 entre los 20 y los 90 aos, aunque se ha visto que esto es muy variable de
unos individuos a otros.
La disminucin de la filtracin glomerular y la funcin tubular renales, es el
principal factor que modifica la semivida plasmtica de un gran nmero de
frmacos. Este hecho, no es tan importante en frmacos que presentan un margen
teraputico amplio como penicilinas y cefalosporinas, en las que valores
plasmticos elevados pueden carecer de importancia clnica en el anciano, pero es
de vital importancia en aquellos frmacos que se eliminan fundamentalmente por
va renal y que presentan un estrecho margen teraputico.
En casi todas las situaciones, puede ser conveniente usar el mtodo de ajuste por
intervalos: no cambiar la dosis, pero se ampla el periodo entre su administracin
en proporcin a la reduccin de la insuficiencia renal.
Por tanto, en el anciano debemos determinar la disminucin de la funcin renal
para evitar sobredosis relativas, excesiva acumulacin del frmaco, efecto
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Consideraciones sobre los frmacos ms utilizados en
odontogeriatra
1. Analgsicos
Opiceos: Son poco utilizados en odontologa debido a que podemos conseguir
una analgesia adecuada en la mayora de los casos con un analgsico no opiceo
evitando as efectos indeseables como convulsiones, depresin respiratoria y
colapso cardiovascular. En su caso utilizaremos siempre codena a bajas dosis
asociada a un AINE.
No opiceos: Ser el analgsico de eleccin pero debemos tener en cuenta que
pueden producir reacciones adversas especialmente en pacientes mayores de 65
aos sobre todo de tipo gstrico y hematolgico, sobre todo en al caso de el cido
acetilsaliclico que tambin pueden producir toxicidad renal, y algunos como el
paracetamol a elevadas dosis puede producir incluso necrosis heptica. Debemos
tener precaucin a la hora de combinarlos con frmacos como los anticoagulantes
ya que va a aumentar su efecto y los antihipertensivos y antidiurticos que lo van a
disminuir. Por sus pocos efectos adversos y su capacidad antipirtica y analgsica,
el Paracetamol es el analgsico de eleccin para pacientes mayores de 65 aos con
dolores de tipo leve o moderado.
2. Antiinflamatorios
No Esteroideos (AINE): cuando se administran de forma adecuada, adems de
tener actividad analgsica, actan como antiinflamatorios de efecto duradero.
Inhiben la ciclooxigenasa disminuyendo la inflamacin, ltimamente se prefieren los
inhibidores de la ciclooxigenasa-2, pero se ha estudiado que pueden agravar
problemas de tipo cardiovascular, por lo que debemos utilizarlos solo en pacientes
con riesgo de lcera o problemas gstricos y siempre y cuando tengamos claro que
no tienen patologas cardiovasculares . Son los ms utilizados y debemos tener en
cuenta consideraciones similares a las del caso de los analgsicos de tipo no
opiceo, pueden provocar nefritis en casos de insuficiencia renal, y son
antiagregantes plaquetarios, por lo que debemos tener precaucin en pacientes
mayores de 65 aos.
Corticoides: habitualmente, no son muy utilizados en la consulta odontolgica
(su uso est prcticamente restringido al campo de la ciruga), pero debemos tener
en cuenta que pueden producir HTA, osteoporosis, atrofia muscular y suprarrenal y
sndrome de Cushing y debemos evitar su uso en pacientes hipertensos,
anticoagulados, diabticos y con procesos infecciosos.
3. Antibiticos
Segn la ltima revisin de la GPT , se recomienda utilizar penicilinas como primera
opcin seguidos de imidazoles y quinolonas, en cualquier caso haremos un breve
repaso sobre todos los antibiticos ms utilizados.
Betalactmicos: Van a ser en general la primera eleccin debido a su buena
tolerancia y baja toxicidad pero deberemos recordar que su vida media plasmtica
se ve aumentada en pacientes con insuficiencia renal y pueden aumentar el tiempo
de trombina y protrombina.
Macrlidos: No se han descrito cambios farmacocinticos relacionados con la
edad, por lo que van a ser una buena alternativa a los betalactmicos.
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Quinolonas: Son tambin bastante seguras, debido a su amplio espectro
antimicrobiano, su buena absorcin en el tracto gastrointestinal, su excelente
distribucin en los tejidos y sus escasas reacciones adversas.
Clindamicina: Debemos tener en cuenta, sobre todo, el riesgo de producir colitis
pseudomembranosa en ancianos.
Tetraciclinas: Pueden agravar la insuficiencia renal.
Metronidazol: Se metaboliza en hgado y su excrecin es renal, por lo que sus
niveles sricos pueden aumentar considerablemente en ancianos y algunos autores
recomiendan reducir sus dosis hasta un 30-40 % .
4. Anestsicos locales
Debido a los cambios producidos en el organismo del paciente geritrico antes
comentados, van a disminuir su metabolismo y excrecin aumentado su vida media
por lo que debemos ajustar las dosis para reducir la toxicidad.
Lidocana: Es el anestsico local ms comnmente utilizado en la consulta
odontolgica, pero debido a su poder vasodilatador debemos asociarlo a un
vasoconstrictor y es ah donde pueden aparecer las complicaciones por lo que
debemos tener cuidado con pacientes cardipatas . No combinar con antiarrtmicos,
B-bloquentes, diurticos y miorrelajantes.
Mepivacana: Ser una buena eleccin en odontogeriatra debido a que por su
escaso poder vasodilatador, no ser necesario asociarlo a un VC. La tendencia a la
hemorragia aumenta en combinacin con AINES, y heparinas y aumenta los efectos
de los miorrelajantes.
Prilocana: Tambin ser una buena eleccin debido a la corta duracin de su
efecto y su baja toxicidad. Si bien debemos tener en cuenta que es el nico
anestsico local que combina un metabolismo heptico con un metabolismo
pulmonar por lo que debemos evitar su uso en pacientes con problemas a ese nivel
. Puede producir depresin miocrdica si interacciona con antiarrtmicos y en
combinacin con sulfamidas aumenta el riesgo de metahemoglobinemia.
Articana: Si bien es un anestsico muy utilizado en odontologa debemos
restringir su uso en pacientes > 65 aos debido a la larga duracin de su efecto y al
riesgo de metahemoglobinemia, su uso est contraindicado en insuficiencia cardaca
y/o renal.
Bupivacana: Tambin debemos evitar su uso por la muy larga duracin de su
efecto y el elevado riesgo de cardiotoxicidad . Aumentan el riego de depresin
cardaca con antiarrtmicos y B-bloqueantes.





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Conclusiones
Todos los procesos farmacocinticos estn modificados en mayor o menor medida
en el paciente mayor de 65 aos , por lo que debemos ser cautelosos a la hora de
prescribir cualquier medicamento teniendo en cuenta las posibles interacciones y
patologas para evitar reacciones adversas evaluando siempre el riesgo y el
beneficio de cada uno de ellos. En los ltimos aos se est produciendo un aumento
progresivo de la proporcin y el nmero de personas mayores de 65 aos. La gran
mayora de estas personas padecen a menudo algn tipo de enfermedad crnica y
a menudo consumen uno o varios frmacos para tratarlas o disminuir sus sntomas.
Por tanto debemos estudiar los cambios que se producen en el organismo durante
la edad anciana y de que manera afectan a la farmacocintica y farmacodinamia de
los medicamentos ms utilizados en las consultas odontolgicas.

Palabras clave: Gerodontologa, antibiticos, analgsicos, anestsicos locales,
antiinflamatorios, farmacocintica, farmacodinamia.

















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Bibliografa
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