) Asociacin Espaola de Psicologa Clnica y Psicopatologa (AEPCP) ISSN 1136-5420/04 PROTOCOLO DE TRATAMIENTO PSICOLGICO CRUPAL PARA ABORDAR SINTOMATOLOGA DE ANSIEDAD M. CARMEN BENEDITO, M. CARMEN CARRI, GEMA DEL VALLE y AGUSTN DOMINGO Unidad de Salud Mental, Centro de Especialidades de Burjassot, rea de Salud 05, Diputacin de Valencia (Aceptado en marzo de 2004) El presente trabajo propone un protocolo de terapia grupal para el tratamiento de los sntomas en lugar de los trastornos como estrategia para reducir la presin asistencial existente en las Unidades de Salud Mental. En concreto, se ofrece un protocolo para tratar sintomatologa de ansiedad a nivel grupal desde la perspectiva cognitivo-con- ductual. Se incluye la descripcin del contenido de cada sesin, un modelo explicati- vo de la ansiedad y un sistema de registro que contempla la psicopatologa y las estra- tegias de afrontamiento de la ansiedad. Palabras clave: Estudio terico, protocolo de tratamiento, sntomas de ansiedad, tera- pia de grupo. Psychological group therapy to manage anxiety symptomatology This work present a psychological group therapy protocol to manage symptoms inste- ad of mental disorders aimed at reducing assistance demand in Mental Health Units. The protocol consists of a group therapy program to manage anxiety symptoms from a cognitive-behavioural perspective. It includes a detailed description of the content of each session, as well as an explanatory model of anxiety and a complete checklist that considers the psychopathology and the anxiety coping strategies. Key words: Theoretical study, treatment protocol, anxiety symptoms, group therapy. INTRODUCCIN Los trastornos mentales constituyen ms del 10% del total de las enfermedades (National Institute of Mental Health, 2000) y su impacto social y econmico es creciente. Concretamente, en las ltimas dcadas, la prevalencia e investigacin en los trastornos de ansiedad ha aumen- tado a un ritmo mucho ms rpido que en cualquier otro trastorno (Norton et al, 1995). Segn el DSM-IV-TR, dentro de los trastornos de ansiedad se pueden distin- guir las siguientes categoras: trastorno de angustia, agorafobia, fobia especfica. Correspondencia: M. Carmen Benedito, c/ Beniferri s/n, Burjassot, 46100 Valencia. Telfono: 96 390 0730, Fax: 96 386 8150. Correo-e: benedito_mca@gva.es fobia social, trastorno obsesivo-compul- sivo, trastorno por estrs postraumtico, trastorno por estrs agudo, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de ansiedad debido a enfermedad mdica y trastorno de ansiedad inducido por sus- tancias. Para cada uno de ellos se han desarrollado tratamientos especficos (Barlow et al., 2002; Botella, 2001; Clark, 1999; Echebura, 1998; Hahlweg e al., 2001; Stanley et al., 2003; Otto, Pollack y Maki, 2000). Tambin existen programas polivalentes para distintos trastornos de ansiedad en poblacin infantil y adoles- cente (Barret e al, 1996; Kendall et al., 1997; Lumpkin et al., 2002). Sin embar- go, con poblacin adulta, el tema est muy poco desarrollado. Algunas aproxi- maciones al respecto son las contribucio- 222 M. Carmen Benedito, M. Carmen Garri, Gema del Valle y Agustn Domingo nes de Keen (1991) y Mitchell (1999) o los programas de autoayuda mediante computador de Marks et al. (2003). La propuesta aqu planteada incluye pacientes diagnosticados de trastorno de angustia, agorafobia, fobia especfica y trastorno de ansiedad generalizada. Se excluyen el trastorno obsesivo-compulsi- vo, el trastorno por estrs postraumtico, el trastorno por estrs agudo, la fobia social, el trastorno de ansiedad debido a enfermedades mdicas y el trastorno de ansiedad inducido por sustancias debido a la idiosincrasia de su sintomatologa y a la especificidad que requiere su trata- miento. Nuestra intencin es optimizar los recursos psicolgicos para dar respuesta a la demanda asistencial de las Unidades de Salud Mental de la red sanitaria pblica. En este sentido, nuestro proto- colo tiene como objetivo disminuir la creciente presin asistencial de las Uni- dades de Salud Mental (mediante el tra- tamiento grupal) y evitar el entrena- miento reiterado del mismo contenido teraputico en distintas patologas (tra- tando sntomas y no trastornos). Por tan- to, la peculiaridad y originalidad de nuestra iniciativa se centra en la formu- lacin de una estrategia teraputica comn para distintos trastornos de ansie- dad que requieren la utilizacin de tc- nicas idnticas. Para este propsito se han diseado dos sistemas de registro que permiten evaluar la intensidad de los sntomas, la adhesin al tratamiento psicolgico y los resultados obtenidos con las tcnicas utilizadas. Del mismo modo, se ha desarrollado un modelo explicativo que integra la psicopatologa de la ansiedad y las estrategias para su afrontamiento. DESCRIPCIN DEL PROGRAMA DE TRATAMIENTO Los instrumentos de evaluacin utiliza- dos son el Inventario de Ansiedad Esta- do/Rasgo (STAI-E/R) de Spielberger, Gor- such y Lushene (1970), la Escala de Adaptacin (EA) de Echebura y Corral (1991), las Escalas de Evitacin-Temor (EET) de Botella y Ballester (1997) y los auto-registros A/B que han sido disea- dos para este protocolo y se recogen en las Tablas 1 y 2. Tabla 1. Auto-Registro A Nombre: Desencadenante: Interno (pensamiento) Extemo (situacin) Fecha; Emocn(es) (miedo, rabia inquietud, tristeza, enfado, etc.) Intensidad (0 -10) Sensaciones coq)oraes (palpitaciones, ahogo, sudoracin, temblores) Intensidad (0 -10) Pensamiento 0 interpretacin negativa / errnea Intensidad (0 -10) Conducta(s): evitacin y temor Intensidad (0 -10) Tratamiento psicolgico grupal para la sintomatologa de ansiedad 223 Tabla 2. Auto-Registro B Nombre: Tcnicas utilizadas; Psicoeducacion Respir.-relajac. Distraccin Cognitivas Exposicin Emocinles) (miedo, inquietud, tristeza, enfado, rabia, etc.) Intensidad (0 -10) Sensaciones corporales (palpitaciones, ahogo, sudoracin, temblores) Intensidad (0 -10) Pensamiento 0 interpwtacin negativa 1 errnea Intensidad (0 -10) Qu conducta(s: evitacin y temor Intensidad (0 -10) Ant es de i ncl ui r a los paci ent es en el programa de terapia grupal se realiza una entrevista previa en la que se determina el diagnstico, se valora el problema, se establecen los objetivos teraputicos y la conveni enci a de part i ci par en el trata- miento grupal. El programa de tratamiento est estruc- t urado en un total de 12 sesiones sema- nales de aproxi madament e dos horas de duracin cada una de ellas: una sesin de presentacin del grupo y evaluacin pre- test, diez sesiones de tratamiento propia- ment e di cho y una sesi n final de eva- luacin postest. A cont i nuaci n aparece descrito el contenido de cada una de las sesiones. que teme y evita). Tambin se familiariza a los pacientes con la utilizacin del auto-registro A. Adems, el contenido de esta sesin se cen- tra en la presentacin de los miembros del gru- po, la identificacin de los pacientes en fun- cin de sus diagnsticos y en la valoracin de las ventajas de la terapia grupal (p.ej., apren- der de otros, percibir que no soy el nico, motivarme por la mejora de otros, com- prometerme pblicamente con el cambio, beneficiarme de una asistencia pblica en la que se optimizan los recursos...]. La tarea que se asigna a los pacientes es la cumplimentacin del auto-registro A (l- nea-base). 2. SESIN: Psicoeducacion 1.* SESIN: Presentacin y Pretest Constituye el pretest de la evaluacin. Es una sesin preliminar grupal con todos los componentes del grupo. En ella se realiza el primer pase del STAI-E/R (son dos escalas que miden la ansiedad estado y la ansiedad rasgo, respectivamente), de la EA (que evala el gra- do de interferencia del problema en distintas reas de la vida del paciente) y de la EET (don- de se evala el grado de evitacin y temor del paciente ante distintas conductas/situaciones Se realiza una sesin psicoeducativa cuyo objetivo es ofrecer a los pacientes infor- macin sobre distintos aspectos del concep- to de ansiedad y una explicacin razonable de lo que les sucede mediante la presentacin de la primera parte de nuestro modelo expli- cativo sobre la psicopatologa de la ansiedad que se ha diseado especficamente para este protocolo (Figura 1). En este mdulo educativo abordamos los siguientes aspectos: 224 M. Carmen Benedito, M. Carmen Carri, Gema del Valle y Agustn Domingo Situaciones de estrs Estmulo desencadenante Percepcin de amenaza CONDUCTA-EVITACIN PENSAMIENTOS (interpretaciones catastrficas, negativas, inadecuadas,...) EMOCIONES (aprensin, miedo, preocupacin...) Hiperventilacin -SENSACIONES CORPORALES (taquicardia, falta de aire, sudoracin...) Figura 1. Modelo explicativo cognitivo-conductual I Qu es la ansiedad. Valor adaptativo / desadaptativo de la ansiedad. Manifestaciones de la ansiedad: fisiol- gica con sensaciones corporales (falta de aire, taquicardia, sudoracin...); cogniti- va con pensamientos (voy a tener un ataque al corazn, va a ocurrir algo malo, tengo mucho temor a......) y conductual con comportamientos obser- vables (evitar, escapar, pedir ayuda tran- quilizadora, tomar medicacin...). Introduccin del modelo explicativo cognitivo-conductual I. Toda esta informacin se va introduciendo a partir de ejemplos concretos de los pacien- tes que reflejan su sintomatologa psicopato- lgica, en funcin de los distintos trastornos de ansiedad que presentan. La tarea que se le asigna a los pacientes es: Cumplimentar el auto-registro A, aplicar el modelo explicativo a su(s) problema(s) y hacer un resumen de la sesin. 3.* SESIN: Psicoeducacin En esta segunda sesin psicoeducativa se hace la presentacin de la segunda parte de nuestro modelo explicativo que incluye las estrategias teraputicas de afrontamiento (Figura 2). Mediante un estilo de intervencin socrtico se intenta que los pacientes vayan razonando y deduciendo cmo sera posible romper el crculo vicioso en el que se man- tiene su(s) problema(s). Asimismo, se les da informacin general sobre las distintas estra- tegias de afrontamiento que podran serles de utilidad para intentar modificar su situacin actual y disminuir el malestar emocional que les genera. Dichas estrategias son: entrena- miento en respiracin lenta-relajacin, tcni- cas de distraccin, reestructuracin de pen- samientos y ejercicios de exposicin. Al igual que en la sesin anterior, el contenido se va introduciendo a partir de las aportaciones y ejemplos concretos de los pacientes. La tarea que se le asigna a los pacientes es: Cumplimentar el auto-registro A, siguien- do el diagrama del modelo explicativo, apli- carlo a su(s) problema(s) y hacer un resumen de la sesin. 4.* - 5.* SESIN: Respiracin-relajacin Estas dos sesiones tienen como objetivo abordar las sensaciones corporales mediante Tratamiento psicolgico grupal para la sintomatologa de ansiedad 225 Situaciones de estrs Estmulo desencadenante Percepcin de amenaza PSICOEDUCACIN Conducta-Evitacin EXPOSICIN PENSAMIENTOS (interpretaciones catastrficas, negativas, inadecuadas,...) COGNITIVA EMOCIONES (aprensin, miedo, preocupacin...) Hiperventilacin RESPIRACIN-RELAJACIN ^SENSACIONES CORPORALES (taquicardia, falta de aire, sudoracin...) Figura 2. Modelo explicativo cognitivo-conductual II el entrenamiento en respiracin lenta-relaja- cin. En la primera de las sesiones se comien- za realizando la prueba de hi pervent i l aci n para evidenciar la importancia de la pauta de respiracin en el problema y la necesidad de aprender otro ritmo de respiracin. Seguida- mente, se ensean las tcnicas de respiracin lenta-relajacin y se practican con los pacien- tes en posicin horizontal (tumbados, senta- dos). En la segunda de las sesi ones, se les ent rena en posicin vertical (de pie, andan- do) de forma que los paci ent es apr endan a usar la tcnica en condiciones ms parecidas a la si t uaci n ansi gena. Los component es que incluimos en la tcnica respiracin lenta relajacin son: Respiracin abdomi nal , cuyo objetivo es lograr una mayor oxigenacin y rela- jacin. Respiracin asociada a relax: Pret ende condicionar la relajacin a un estmulo verbal repetitivo. En este caso, cada espi- racin se asocia con la palabra relax. Aut osugest i n: Se trata de asociar las inspiraciones con emociones positivas (tranquilidad, calma, bienestar,...) y las espi raci ones con la el i mi naci n de emociones negativas (nerviosismo, ten- sin, preocupacin, . . . ). Di st ensi n muscul ar: Consi st e en tra- bajar la relajacin de grupos muscul a- res. Las tareas que se asignan a los pacientes son: cumpl i ment ar los auto-registros A y B, practicar los ejercicios de respi raci n lenta- relajacin y utilizar esta estrategia teraputi- ca para afrontar su(s) problema(s) de ansi e- dad. 6. SESIN: Tcnicas de distraccin El entrenamiento en tcnicas de distrac- cin intenta ayudar a los pacientes a desviar la atencin que focalizan en sus sensaciones corporales y en los pensami ent os distorsio- nados que present an en las si t uaci ones de ansiedad. La mayor a de los paci ent es han ut i l i - zado al guna estrategia de di st r acci n para intentar combatir su(s) problema(s) de ansie- dad ant es de iniciar el t rat ami ent o. Tenien- do en cuenta sus propias experiencias y apo- yndonos en la realizacin de experi ment os compor t ament al es se l es expl i ca la i mpor- t anci a de la aut oat enci n como un pr edi s- ponent e o una consecuenci a de la ansi edad. A cont i nuaci n, se concret a el papel de la aut oat enci n en el desarrol l o y mant eni - 226 M. Carmen Benedito, M. Carmen Carri, Gema del Valle y Agustn Domingo miento del problema(s) de ansiedad de cada uno de los pacientes. Por ltimo, se les pro- pone aprender una serie de tcnicas de dis- traccin que pueden ayudarles a dejar de prestar atencin a los estmulos amenazan- tes (sensaciones corporales/pensamientos). Los tipos de tcnicas de distraccin que se trabajan son: Centrar la atencin en el entorno: Con- siste en que los pacientes describan con detalle cualquier objeto que est ubica- do cerca de ellos teniendo en cuenta su forma, color, composicin, tamao... (p.ej., describir un cuadro, contar coches...). Realizar actividades mentales incom- patibles: Se trata de que los pacientes desarrollen cualquier actividad mental que conlleve que centren su atencin y se distraigan de su propio cuerpo y/o pensamiento (p.ej., ejercicios de clcu- lo, confeccionar lista de la compra, repasar la agenda de la semana...). Cambiar de situacin y/o actividad: Se les propone a los pacientes la conve- niencia de cambiar de situacin o de hacer alguna actividad que les resulte suficientemente absorbente como para que dejen de centrarse en su ansiedad (p.ej., cambiar de lugar, llamar por tel- fono, baarse, hacer crucigramas...). La tarea que se le asigna a los pacientes es: Cumplimentar los auto-registro A y B, practicar los ejercicios de respiracin lenta- relajacin y de distraccin, y utilizar ambas estrategias teraputicas para afrontar sus pro- blemas de ansiedad. 7. - 8. SESIN: Tcnicas cognitivas En estas dos sesiones se trabajan los pensamientos distorsionados mediante la dis- cusin cognitiva, utilizando ejemplos de pen- samientos negativos de cada uno de los pacientes. Los contenidos que se abordan son: La influencia del pensamiento en la conducta y las emociones. Tipos de sesgos cognitivos (sobregene- ralizacin, error de evidencia, certeza vs. probabilidad, pensamiento todo- nada, pensamiento absolutista...). Identificacin de los pensamientos negativos. Detencin de pensamientos negativos (interrupcin del curso de pensamien- to ante la aparicin de pensamientos negativos). Reestructuracin de pensamientos negativos (analizar las evidencias a favor y en contra del contenido de pen- samiento, probabilidades de que ocurra lo temido, interpretaciones alternativas, desdramatizacin o descatastrozacin, y consecuencias del pensamiento nega- tivo. Autoinstrucciones: monlogo interno que facilita pensamientos, emociones y conductas adaptativas. Las tareas asignadas a los pacientes son: cumplimentar los auto-registros A y B, iden- tificar cada uno sus pensamientos negativos, utilizar las tcnicas de detencin de pensa- miento, buscar explicaciones alternativas a los pensamientos negativos y registrar las autoinstrucciones empleadas. 9.* -10.* SESIN: Tcnicas de exposicin Estas sesiones tienen como objetivo abordar la evitacin mediante la tcnica de exposicin. Se trata de que los pacientes se expongan a los estmulos que temen sin evi- tarlos ni escapar de ellos. Partiendo de las Escalas de Evitacin-Temor, se elabora una jerarqua de exposicin y se establecen los objetivos teraputicos para cada uno de los pacientes. Adems, se les informa de la corre- lacin positiva entre evitacin y temor (a ms evitacin mayor miedo), de cmo el aprendi- zaje del miedo est asociado a determinadas situaciones, y de la manifestacin del miedo y de la ansiedad a lo largo de la exposicin (termmetro del miedo y curva de ansiedad). Las tareas asignadas a los pacientes son: cumplimentar los auto-registros A y B y lle- var a cabo las tareas de exposicin pautadas. 11.* SESIN: Prevencin de recadas El objetivo de esta sesin consiste en la prevencin de recadas. Para ello, se analiza Tratamiento psicolgico grupal para la sintomatologa de ansiedad 227 la evolucin del problema, atribuyendo la mejora al tratamiento y al paciente. Adems, se ofrece una visin general del contenido de las sesiones y de las tcnicas aprendidas y se analizan los posibles problemas futuros y su afrontamiento. Las tareas asignadas a los pacientes son: cumplimentar los auto-registros A y B y seguir utilizando las tcnicas adquiridas 12.^ SESIN: Postest Constituye el postest de la evaluacin. En ella se realiza el pase del STAI-E/R, de la EA y de las EET. Adems, se informa a los pacientes de los seguimientos establecidos. La tarea que se asigna a los pacientes es: cumplimentar los auto-registros A y B y seguir utilizando las tcnicas adquiridas. SEGUIMIENTOS: Se establecen tres momentos de segui- miento: al mes, a los 3 meses y a los 6 meses de la finalizacin del tratamiento. En cada una de las tres fases de seguimiento se evala cul ha sido la evolucin de cada paciente durante el tiempo transcurrido desde la lti- ma sesin. Adems, los pacientes cumpli- mentan los mismos instrumentos utilizados en el pretest y postest (STAI-E/R, EA y EET). La tarea que se asigna a los pacientes es: cumplimentar los auto-registros A y B y seguir con la utilizacin de las tcnicas adquiridas. DISCUSIN Actualmente, en el mbito de la psicolo- ga clnica se observa un creciente inters por la determinacin de los tratamientos empricamente validados para sndromes clnicos especficos. Sin embargo, resul- ta escasa la informacin existente sobre la eficacia de los protocolos destinados al manejo de las manifestaciones psi copa- tolgicas concretas que pueden darse en los distintos trastornos. Existen est udi os que han demost rado la eficacia de las di st i nt as t cni cas de tratamiento aqu expuestas (Baker et al., 2002; Barl ow y Cerny, 1988; Clark y Hamsley, 1982; Clark et al., 1999; Ehlers et al., 2002; Margraft e al., 1999; Michelson y Marchi one, 1991). Del mis- mo modo, se conocen i nvest i gaci ones que evi denci an resultados satisfactorios obt eni dos con t r at ami ent os grupal es para trastornos especficos de ansi edad (Ballester y Botella, 1992; Dugas et al., 2003). Si n embargo, no se han encon- t rado est udi os que hayan i nt egrado en un mi smo pr ot ocol o de eval uaci n y t r at ami ent o el abordaj e gr upal de di s- tintos t rast ornos y procedi mi ent os tera- put i cos. Por otra part e, se t i ene const anci a de trabajos que han empl eado un model o explicativo de la ansi edad (Clark, 1988; 1999), pero no han i ncl ui do el compo- nent e de evitacin, ni tcnicas de expo- sicin, ni se han podi do aplicar indistin- t ament e a diferentes t rast ornos de ansi edad como se pret ende con nuestro modelo. Asi mi smo, es i mport ant e sealar que, con ant eri ori dad, se han di seado otros sistemas de registro (Botella y Ballester, 1997), pero no han cont empl ado el tri- ple sistema de respuest a de la ansi edad j unt o con l as est rat egi as t er aput i cas propuest as para los di st i nt os s nt omas. Con nuest ro di seo, en un mi smo regis- tro se puede eval uar la i nt ens i dad de los di ferent es s nt omas, la adhesi n al t r at ami ent o psi col gi co y la eficacia obt eni da con las di st i nt as t cni cas ut i - l i zadas. Creemos que con nuestra propuesta se ofrece un tratamiento psicolgico integral que recoge t odos los component es tera- puticos que han demostrado su eficacia en el t rat ami ent o de la ansi edad. El modelo explicativo y los registros de eva- luacin que hemos diseado sobre la psi- copatologa y tratamiento de la ansiedad 228 M. Carmen Benedito, M. Carmen Carri, Gema del Valle y Agustn Domingo permiten abordar la problemtica de dis- tintos trastornos con idnticos procedi- mientos de evaluacin e intervencin. En prximas publicaciones, se ofrecern los resultados obtenidos tras la finalizacin del tratamiento y en cada uno de los seguimientos establecidos. Pensamos que, dada la creciente pre- sin asistencial existente en los Servicios de Salud Mental, se deben disear e implementar programas para optimizar la utilizacin de los recursos existentes en nuestras unidades. Tal como seala Haa- ga (2000), creemos que la simplificacin que proporcionan los protocolos contri- buye al mejor aprovechamiento de los recursos teraputicos. Finalmente, haciendo una generaliza- cin tal vez arriesgada de nuestra pro- puesta de abordar sntomas y no trastor- nos, cabra preguntarnos si no son bsicamente similares el procedimiento teraputico aqu expuesto y los que utili- zamos para abordar la ansiedad de un psictico, de una bulmica, de un defi- ciente, de un trastorno de personalidad, de un drogodependiente, o de un depre- sivo, por mencionar algunos trastornos. Y un dato ms para la reflexin, no uti- lizan con eficacia nuestros compaeros psiquiatras los mismos ansiolticos para trastornos muy diversos? Esperamos que prximas investigaciones nos ayuden a desvelar interrogantes y nos permitan aproximarnos a la calidad ptima de la asistencia que deseamos. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Ameri can Psychi at ri c Associ at i on (APA) (2002). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4.* Ed. rev.) {DSM-IV- TR). Washington, DC: APA. Baker, S.L., Patterson, M.D., y Barlow, D.H. (2002). Panic disorder and agoraphobia. In M.M. Ant ony and D.H. Barlow (Eds.), Handbook of assessment and treatment planning for psychological disorders (pp. 67-112). New York: Guildford Press. Ballester, R., y Botella, C. (1992). Aplicacin del programa cognitivo-comportamental de Clark y Salkovskis en grupo: Una alternati- va para el tratamiento del pnico. Anlisis y Modificacin de Conducta, 58, 291-321. Barlow, D.H., y Cerny, J.A. (1988). Psycholo- gical treatment of panic. New York: Guil- ford Press. Barlow, D.H., Raffa, S.D., y Cohn, E.M. (2002). Psychosocial treatments for pani c disorders, phobias and generalizad anxiety disorder. En P.E. Nat han y J.M. Gorman (Eds.), A guide to treatments that work (2.* Ed.)(pp. 301-366). New York: Oxford Uni- versity Press. Barret, P.M., Duffy, A.L., Dadds, M.R., y Rapee, R.M. (1996). Fami l y t reat ment of childhood anxiety: A controUed trial. Jour- nal of Consulting and Clinical Psycbology, 64, 333-342. Botella, C. (2001). Tratamientos psicolgicos eficaces para el t rast orno de pni co. Psi- cothema, 13, 465-478. Botella, C. y Ballester (1997). Trastorno de pnico: Evaluacin y tratamiento. Barce- lona: Martnez Roca. Clark, D. (1988). A cognitive model of pani c at t acks. En S. Rachman y J.D. Maser (Comps.), Panic: Psychological perspecti- ves (pp. 41-47). Nueva Jersey: Lawrence Erlbaum Associates. Clark, D.M. (1999). Anxiety di sorders: Why t hey persist and how to treat t hem. Beha- viour Research and Therapy, 37, S5-S27. Clark, D.M., y Hemsley, D.R. (1982). The effects of hypervent i l at i on; i ndi vi dual variability and its relation to personality. Journal of Behavior Therapy and Experi- mental Psychiatry, 13, 41-47. Clark, D.M., Salkovskis, P.M., Hackmann, A., Wells, A., Ludgate, J., y Gelder, M. (1999). Brief cognitive therapy for panic disorder: a r andomi zed cont rol l ed trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 67, 583-589. Dugas, M.J., Ladouceur, R., Leger, E., Frees- ton, M.H., Langolis, F, Provencher, M.D., y Boisvert, J.M. (2003). Group cognitive- behavioral therapy for generalized anxiety di sorder: Treat ment out come and long- Tratamiento psicolgico grupal para la sintomatologa de ansiedad 229 term follow up. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71, 821-825. Echebura, E. (1998). Avances en el trata- miento de los trastornos de ansiedad. Madrid: Pirmide. Ehlers, A., Mayou, R.A., Sprigings, D., y Birk- head, J. (2000). Psychological and percep- t ual factors associated wi t h arrhyt hmi as and benign pal pi t at i ons. Psychosomatic Medicine, 62, 693-702. Haaga, D.A.F. (2000). Introduction to the spe- cial section on stepped care models in psy- chotherapy. Journal of Consulting and Cli- nical Psychology, 68, 547-548. Hahl weg, K., Fi egenbaum, W., Frank, M., Schroeder, B., y Von Witzleben, I. (2001). Short and long-term effectiveness of an empirically support ed t reat ment for ago- raphobia. Journal of Consulting and Clini- cal Psychology, 69, 375-382. Keen, J. (1991). A st ruct ured psychoeduca- tional group program for anxiety disorders. En P.A. Keller y S.R. Heyman (Eds.), Inno- vations in clinical practice: A source book (Vol. 10., pp. 459-468). Sarasota, FL: Pro- fessional Resource Press. Kendall, P.C, Flanery-Schroeder, E., Paniche- lli-Mendel, S.M., Southam-Gerow, M., Henin, A., y Warman, M. (1997). Therapy for youths with anxiety disorders: A second ran- domized clinical trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 65, 366-380. Lumpki n, P.W., Si l verman, W.K., Weems, C.F., Markham, M.R. y Kurt i nes, W.M. (2002). Treating a het erogeneous set of anxiety di sorders in yout hs wi t h group cognitive behavi oral t herapy: A part i al l y nonconcurrent ml t i pl e basel i ne evalua- tion. Behavior Therapy, 33, 163-177. Margraf, J., Barlow, D.H., Clark, D., y Telch, M. (1993). Psychological t reat ment of pani c: work in progress on outcome, acti- ve i ngredi ent s and follow up. Behaviour Research and Therapy, 24, 553-567. Mar ks, I.M., Mat ai x-Col s, D., Kenwri ght , M., Camer on, R., Hi r sh, S., y Gega, L. (2003). Pragmat i c eval uat i on of compu- t er-ai ded sel f-hel p for anxi et y and depressi on. British Journal of Psychiatry, 183, 57-65. Michelson, L.K., y Marchione, K. (1991). Beha- vioral, cognitive, and pharmacological tre- atments of panic disorder with agoraphobia: Critique and synthesis. Journal of Consul- ting and Clinical Psychology, 59, 100-114. Mi t chel l , C.G. (1999). Treating anxiety in a managed care setting: A controUed compa- rison of medi cat i on alone versus medica- tion pl us cognitive behavioral group t he- rapy. Research on Social Work Practice, 9, 188-200. National Institute of Mental Health (2000, July 6). Translating behavioral science into action: Repon ofthe National Advisory Men- tal Council Behavioral Science Workgroup. Available: http://www.nimh.nih.gov/bsws- summary.cfm. Norton, G., Cox, B., Asmundson, G., y Maser, J. (1995). The growt h of research on anxi et y dur i ng t he 1980s. Journal of Anxiety Disorders, 9, 75-85. Otto, M.W., PoUack, M.H., y Maki, K.M. (2000). Empirically support ed treatments for pani c di sorder: costs, benefits, and st epped care. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 556-563. Stanley, M.A., Beck, J.G., Novy, D.M., Averill, P.M., Swann, A.C., Diefenbach, G.J., y Hop- ko, D.R. (2003). Cognitive-behavioral treat- ment of late-life generalized anxiety disor- der. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71, 309-319.